Intuban®

INSTRUKCJA dot. stosowania leku INTUBAN® (INTUBAN)

Skład:

substancja czynna: atracuriumu besylat;

1 ml roztworu zawiera 10 mg atracuriumu besylatu;

substancje pomocnicze: kwas benzoesulfonowy, woda do wstrzykiwań.

Postać farmaceutyczna. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przezroczysta bezbarwna lub lekko żółta ciecz.

Grupa farmakoterapeutyczna. Środki nasilające relaksację mięśni. Inne związki amoniu czwartorzędowego. Kod ATC M03A C04.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Wysoko selektywny miorelaksant o działaniu obwodowym, typu niepolaryzującego konkurencyjnego, o średnim czasie działania. Blokuje receptory cholinergiczne na końcowych płytkach włókien mięśni szkieletowych i przeciwdziała działaniu depolaryzującemu acetylocholiny, w wyniku czego dochodzi do hamowania przekazywania nerwowo-mięśniowego na poziomie błony postsynaptycznej.

Dzieci

Opublikowano ograniczone dane dotyczące możliwych różnic w rozwoju i czasie działania atrakuriumu u noworodków (dzieci poniżej 1 miesiąca życia) w porównaniu z dziećmi w innych wiekach (patrz sekcja „Dzieci”).

Farmakokinetyka.

Po podaniu dożylnym atrakuriumu biezylanu ulega on spontanicznemu metabolizmowi poprzez eliminację Hofmanna (proces nielizymatyczny, zachodzący przy fizjologicznych wartościach pH i temperatury ciała), a także poprzez hydrolizę estrową z udziałem niespecyficznych esteraz osocza krwi. Eliminacja atrakuriumu biezylanu nie zależy od funkcji nerek ani wątroby. Produktami rozpadu atrakuriumu są laudanozyna i inne metabolity. Metabolity nie posiadają właściwości miorelaksacyjnych. Wiązanie atrakuriumu biezylanu z białkami osocza krwi wynosi około 82%, okres półwydalenia wynosi 20 minut. Metabolity wydzielane są z moczem i żółcią.

Stężenie metabolitów jest wyższe we krwi u pacjentów z oddziałów intensywnej terapii z zaburzeniami funkcji nerek i/lub wątroby (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”). Metabolity te nie uczestniczą w blokadzie przekazywania nerwowo-mięśniowego.

Właściwości kliniczne.

Wskazania.

Do relaksacji mięśniowej podczas zabiegów chirurgicznych i procedur diagnostycznych (w obecności środków umożliwiających intubację tchawiczą i sztuczne oddychanie).

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na atrakurium, cisatracurium lub kwas benzoesulfonowy.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Blokada nerwowo-mięśniowa wywołana atrakuriumu besylatem może być nasilana przez jednoczesne stosowanie środków znieczulenia inhalacyjnego, takich jak halotan, izofluran i enfluran.

Możliwe nasilenie intensywności i przedłużenie trwania blokady nerwowo-mięśniowej wywołanej przez miorelaksanty niepolarizujące, w tym lek Intuban®, przy jednoczesnym stosowaniu:

• antybiotyków, w tym aminoglikozydów, polimyksyn, spektynomycyny, tetracyklin, lincomycyny, klinidamycyny i wancomycyny;
• beta-blokerów: propranolol, oxprenolol;
• leków przeciwwstrząsowych: antagonistów wapnia, lidokainy, prokainamidu, chinidyny;
• diuretyków: furosemidu i ewentualnie manitolu, tiazydowych diuretyków, acetylozolamidu;
• siarczanu magnezu;
• ketaminy;
• soli litu;
• blokerów zwojów (trimetafan, heksametonium).

Rzadko – przy jednoczesnym stosowaniu niektórych leków, które mogą nasilać objawy miastenii (również w przebiegu ukrytym) i wywoływać rozwój zespołu miastenijnego; w wyniku tego może dojść do zwiększonej wrażliwości na atrakuriumu besylan. Do takich leków należą różne antybiotyki, beta-blokery (propranolol, oxprenolol), leki przeciwwstrząsowe (prokainamid, chinidyna), leki przeciwrzutowe (chlorochina, D-penicillamina), trimetafan, chloropromazyna, sterydy, fenytoina i lit.

W przebiegu długotrwałego leczenia lekami przeciwdrgawkowymi możliwe są późniejszy początek i krótszy czas trwania blokady nerwowo-mięśniowej wywołanej atrakuriumu besylatem.

Jednoczesne stosowanie miorelaksantów niepolarizujących razem z atrakuriumu besylatem może powodować silniejszą blokadę nerwowo-mięśniową niż ta, która może wystąpić po podaniu równoważnej całkowitej dawki atrakuriumu besylanu. Efekt synergistyczny może się różnić w zależności od kombinacji tych leków.

Leków miorelaksacyjnych polarizujących (np. chlorku sukcynylcholiny) nie można stosować w celu przedłużenia blokady nerwowo-mięśniowej wywołanej przez miorelaksanty niepolarizujące, w tym atrakuriumu besylan, ponieważ istnieje możliwość rozwoju długotrwałej i złożonej głębokiej blokady, której nie można łatwo zlikwidować za pomocą środków antycholinesterazowych.

Stosowanie leków przeciwholinesterazowych, szeroko stosowanych w leczeniu choroby Alzheimera, np. donepezylu, może skracać czas trwania i zmniejszać nasilenie blokady nerwowo-mięśniowej wywołanej atrakuriumem.

Szczególne wskazania.

Tak jak wszystkie inne inhibitory przekazu nerwowo-mięśniowego, atrakurium powoduje porażenie mięśni oddechowych tak samo jak innych mięśni szkieletowych, ale nie wpływa na świadomość. Dlatego lek należy stosować wyłącznie w warunkach odpowiedniej znieczulenia ogólnego, wyłącznie pod ścisłym nadzorem doświadczonego anestezjologa oraz przy dostępności odpowiednich środków do intubacji endotrahealnej i sztucznej wentylacji płuc.

Zastosowanie atrakurium może spowodować uwalnianie histaminy. Należy zachować szczególną ostrożność przy leczeniu pacjentów z ciężkimi chorobami układu sercowo-naczyniowego, którzy mogą być bardziej wrażliwi na tymczasową hipotensję, a także pacjentów z nadwrażliwością na histaminę w wywiadzie (np. ciężkie reakcje nadwrażliwości na liczne antygeny oraz astma). Takim pacjentom zaleca się powolne dożylne podawanie podzielonych dawek.

Atrakurium należy stosować z ostrożnością u pacjentów znanym z nadwrażliwości na inne inhibitory przekazu nerwowo-mięśniowego, ponieważ istnieją doniesienia o wysokim poziomie (powyżej 50 %) nadwrażliwości krzyżowej między inhibitorami przekazu nerwowo-mięśniowego (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Dlatego przed zastosowaniem atrakurium, jeśli to możliwe, należy wykluczyć nadwrażliwość na inne inhibitory przekazu nerwowo-mięśniowego. Pacjentom podejrzewanym o nadwrażliwość należy stosować atrakurium wyłącznie w przypadku absolutnych wskazań. Pacjentom z reakcją nadwrażliwości podczas znieczulenia ogólnego w wywiadzie należy przeprowadzić testowanie nadwrażliwości na inne inhibitory przekazu nerwowo-mięśniowego.

Pacjentom z astmą, którzy otrzymują wysokie dawki kortykosteroidów i inhibitory przekazu nerwowo-mięśniowego w oddziale intensywnej terapii, zaleca się kontrolę serii wskaźników kreatynofosfokinazy.

W zalecanych dawkach atrakurium nie wykazuje istotnych właściwości przeciwwłókienkowych ani blokujących ganglia. Zatem atrakurium w zalecanych dawkach nie ma istotnego wpływu na częstość skurczów serca i nie zapobiega bradykardii, która może być spowodowana lekami stosowanymi podczas znieczulenia oraz stymulacją nerwu błędnego podczas operacji. W związku z tym podczas znieczulenia z zastosowaniem atrakurium bradykardia może występować częściej niż przy stosowaniu innych miorelaksantów.

Tak jak przy stosowaniu innych niepolaryzujących miorelaksantów, u chorych na miastenię pospolitą, inne choroby nerwowo-mięśniowe, z nowotworami lub z ciężkimi zaburzeniami kwasowo-zasadowymi i/lub zaburzeniami elektrolitowymi może wystąpić zwiększona wrażliwość na atrakurium.

Tak jak przy stosowaniu innych niepolaryzujących miorelaksantów, hipofosfatemie może wydłużyć czas odzyskiwania. Czas odzyskiwania można przyspieszyć. Pacjentom, którzy mogą być niezwykle wrażliwi na obniżenie ciśnienia tętniczego, np. z hipowolemia, atrakurium należy podawać przez co najmniej 60 sekund.

Atrakurium ulega inaktywacji przy wysokim pH roztworu, dlatego nie można go mieszać w jednej strzykawce z tiopentalem ani z żadnym innym roztworem o odczynie zasadowym.

Jeśli lek jest podawany przez punkcję małej żyły, po jego podaniu należy podać odpowiednią ilość 0,9 % roztworu chlorku sodu. W przypadku jednoczesnego stosowania z innymi lekami igłę lub kaniulę należy każdorazowo przemywać 0,9 % roztworem chlorku sodu.

Lek Intuban® jest roztworem hipotonicznym, dlatego nie można go stosować w jednym systemie infuzyjnym z preparatami krwi ani w jednym systemie infuzyjnym podczas przetaczania krwi. U pacjentów skłonnych do złośliwej hipertermii stwierdzono, że atrakurium nie wywołuje wystąpienia tego zespołu.

Gdy inne środki znieczulenia są podawane przez tę samą igłę lub kaniulę, co atrakurium, ważne jest, aby po podaniu każdego leku przemyć igłę lub kaniulę odpowiednią objętością wody sterylnej apyrogennej lub 0,9 % roztworu chlorku sodu.

Tak jak przy stosowaniu innych niepolaryzujących miorelaksantów, u chorych z oparzeniami może rozwinąć się oporność na atrakurium. Może istnieć konieczność zastosowania większych dawek leku u tych pacjentów w zależności od czasu, który upłynął od momentu oparzenia, oraz od wielkości oparzeń.

Pacjenci oddziału intensywnej terapii

Na podstawie badań klinicznych na zwierzętach, przy stosowaniu wysokich dawek leku, laudanosyna, metabolit atrakurium, może powodować odwracalną hipotensję oraz u niektórych osób – efekt pobudzenia mózgu. Chociaż drgawki obserwowano również u pacjentów oddziału intensywnej terapii leczonych besylatem atrakurium, przypadki te nie zostały uznane za spowodowane laudanozyną lub atrakurium, nawet gdy atrakurium stosowano w formie ciągłej infuzji przez dłuższy okres czasu (patrz sekcja „Efekty niepożądane”).

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Plodność

Dotychczas nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu na płodność.

Ciąża

Badania na zwierzętach wykazały, że besylan atrakurium nie ma istotnego wpływu na rozwój płodu. Tak jak wszystkie inhibitory przekazu nerwowo-mięśniowego, besylan atrakurium należy stosować w czasie ciąży wyłącznie wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla ciężarnej przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu.

Lek Intuban® można stosować podczas zabiegu chirurgicznego (cesarskiego cięcia), ponieważ lek nie przenika w klinicznie istotnej ilości przez barierę łożyskową. Należy jednak zawsze brać pod uwagę możliwość wystąpienia depresji oddechowej u noworodka.

Okres karmienia piersią

Nie wiadomo, czy besylan atrakurium i jego metabolity przenikają do mleka matki.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Ostrzeżenie dotyczące wpływu na szybkość reakcji podczas prowadzenia pojazdów lub obsługi innych maszyn nie odpowiada wskazaniom do stosowania atrakurium. Ponieważ atrakurium stosuje się zawsze w połączeniu z lekami stosowanymi do przeprowadzenia znieczulenia ogólnego, należy uwzględnić wpływ znieczulenia ogólnego na koncentrację uwagi i szybkość reakcji.

Sposób stosowania i dawki.

Ścieżka podania

Wstrzyknięcie dożylnie lub długotrwała infuzja.

Lek Intuban® należy podawać powoli, aby uniknąć przemijającego hipotensji, która czasem może wystąpić po szybkim podaniu.

Dorośli

Podanie w formie wstrzyknięcia

Lek Intuban® stosuje się w formie wstrzyknięcia dożylnego. Dawkowanie dla dorosłych wynosi od 0,3 do 0,6 mg/kg masy ciała, w zależności od wymaganej długości pełnego blokady nerwowo-mięśniowej i zapewnia odpowiednią relaksację przez 15–35 minut.

Intubację tchawicy można przeprowadzić w ciągu pierwszych 90 sekund po wstrzyknięciu dożylnym leku w dawkach 0,5–0,6 mg/kg masy ciała.

W razie potrzeby przedłużenia działania blokującego, lek można podawać dodatkowo w dawkach 0,1–0,2 mg/kg masy ciała. Odpowiednie dawkowanie uzupełniające nie zwiększa efektu kumulacyjnego blokady nerwowo-mięśniowej.

Odzyskanie normalnej przewodności nerwowo-mięśniowej następuje po 35 minutach, przy czym stwierdzono odzyskanie odpowiedzi tetanicznej do 95% normalnej funkcji nerwowo-mięśniowej.

Blokadę nerwowo-mięśniową spowodowaną stosowaniem leku Intuban® można szybko zlikwidować przez zastosowanie standardowych dawek leków antycholinesterazowych (np. neostygminy) w połączeniu ze środkiem antycholinergicznym (np. atropiną).

Podanie w formie infuzji

Po początkowym podaniu dawki wstępnej leku w dawce 0,3–0,6 mg/kg masy ciała w formie wstrzyknięcia dożylnego, dalsze utrzymywanie blokady nerwowo-mięśniowej podczas długotrwałego zabiegu chirurgicznego przeprowadza się w formie długotrwałej infuzji dożylnych leku w tempie 0,005–0,01 mg/kg/min.

Lek można stosować w formie dożylnej infuzji podczas aortokoronarnej by-pass bezpieczności z powyższą szybkością infuzji. W razie potrzeby hipotermii ciała do temperatury 25–26 °C zmniejsza się poziom inaktywacji atrakuriumu, dlatego w tym przypadku szybkość podawania infuzji leku można zmniejszyć o połowę.

Zgodność z innymi roztworami do przeprowadzania infuzji/wstrzyknięć oraz okres stabilności leku podano poniżej:

Po rozcieńczeniu w powyższych roztworach i osiągnięciu stężenia bezylonianu atrakuriumu na poziomie 0,5–0,9 mg/ml lub wyższym, otrzymany roztwór zachowuje stabilność w podanym okresie czasu przy doświetleniu dziennym i temperaturze nie wyższej niż 30 °C.

Lek Intuban® można również rozcieńczać wodą do wstrzykiwań do stężenia 0,5–0,9 g/ml, jednak nie zaleca się tego w przypadku podawania za pomocą infuzji. Przy takim rozcieńczeniu roztwór zachowuje stabilność przez 8 godzin przy temperaturze nie wyższej niż 30 °C.

Pacjenci w wieku podeszłym

Zaleca się stosowanie w dawce standardowej, jednak należy zastosować najniższą dawkę początkową i podawać lek powoli.

Pacjenci z niewydolnością nerek i wątroby

Lek należy stosować w dawkach standardowych niezależnie od stopnia niewydolności nerek lub wątroby, włącznie z etapami końcowymi.

Pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego

U pacjentów z klinicznie istotnymi objawami chorób układu sercowo-naczyniowego dawkę początkową należy podawać powoli przez okres nie krótszy niż 60 sekund.

Pacjenci przebywający w oddziałach intensywnej terapii

Po podaniu odpowiedniej dawki początkowej w zakresie od 0,3 do 0,6 mg/kg masy ciała, dalsze utrzymywanie blokady nerwowo-mięśniowej zapewnia się przez ciągłe wlewanie dożylnie leku z prędkością od 11 do 13 µg/kg/min (0,65–0,78 mg/kg/godz.). Istnieje jednak duża indywidualna zmienność w dawkowaniu leku, które może również zmieniać się w czasie. Niektórzy pacjenci mogą wymagać niższej prędkości podawania, np. 4,5 µg/kg/min (0,27 mg/kg/godz.), podczas gdy inni mogą wymagać wyższej, np. 29,5 µg/kg/min (1,77 mg/kg/godz.). Dane wskazują, że może występować konieczność zwiększenia dawki bezylonianu atrakuriumu podczas długotrwałego stosowania u pacjentów oddziałów intensywnej terapii, co częściej obserwuje się u pacjentów z obrzękami obwodowymi.

Szybkość odzyskiwania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego u pacjentów nie zależy od czasu stosowania leku. Wyniki badań klinicznych wskazują, że spontaniczne odzyskanie następuje średnio po około 60 minutach, w zakresie od 32 do 108 minut.

Monitorowanie

W celu indywidualizacji dawkowania zaleca się monitorowanie funkcji przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, podobnie jak w przypadku stosowania innych leków blokujących to przewodnictwo.

Dzieci

Lek Intuban® stosuje się dzieciom od 1 miesiąca życia w takich samych schematach dawkowania, jakie stosuje się u dorosłych, przy czym dawkę należy obliczać według masy ciała dziecka. Stosowanie u dzieci poniżej 1 miesiąca życia nie jest zalecane ze względu na ograniczoną liczbę danych (patrz punkt „Farmakokinetyka”).

Przedawkowanie

Objawy

Przedłużony paraliż mięśni szkieletowych oraz jego konsekwencje są głównymi objawami przedawkowania.

Leczenie

Należy zapewnić niezaburzony dostęp powietrza oraz sztuczną wentylację płuc aż do wystąpienia spontanicznego, wystarczającego oddychania.

Ponieważ świadomość pacjentów nie jest zaburzona, może być konieczna pełna sedacja.

Wskazane jest stosowanie leków antycholinesterazowych w połączeniu z atropiną lub glikopirynolem, natychmiast gdy pojawią się oznaki spontanicznego odzyskiwania funkcji.

Niepożądane działania.

Najczęściej zgłaszane niepożądane działania to: hipotensja tętnicza (łagodna, przemijająca) oraz zaczerwienienie skóry. O te reakcje związane są z uwalnianiem histaminy. Bardzo rzadko opisywano ciężkie reakcje anafilaktyczne lub anafilaktydopodobne u pacjentów stosujących atrakurium równocześnie z jednym lub kilkoma lekami zastosowanymi w celach znieczulenia.

Poniżej wymienione niepożądane działania sklasyfikowano według narządów i układów oraz częstości występowania. Częstość występowania niepożądanych działań: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100 i < 1/10); rzadko (≥ 1/1000 i < 1/100); bardzo rzadko (≥ 1/10 000 i < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000). Dane dotyczące kategorii „bardzo często”, „często” i „rzadko” pochodzą z badań klinicznych. Dane dotyczące kategorii „bardzo rzadko” i „rzadko” pochodzą zwykle z obserwacji spontanicznych. Określenie „częstość nieznana” dotyczy działań niepożądanych, których częstość nie można ustalić na podstawie dostępnych źródeł. Działanie niepożądane spowodowane uwalnianiem histaminy oznaczono gwiazdką*.

Dane pochodzące z badań klinicznych

Z układu krążenia

Często: hipotensja tętnicza (łagodna, przemijająca)*, zaczerwienienie skóry.

Z układu oddechowego i narządów klatki piersiowej

Rzadko: skurcz oskrzeli*.

Dane pochodzące z okresu po rejestracji

Z układu odpornościowego

Bardzo rzadko: reakcja anafilaktyczna, reakcja anafilaktydopodobna, w tym wstrząs, niewydolność krążenia oraz zatrzymanie krążenia.

Podczas stosowania atrakuriumu besylanu w połączeniu z innymi lekami zastosowanymi w celach znieczulenia odnotowano pojedyncze przypadki wystąpienia ciężkich reakcji anafilaktydopodobnych lub anafilaktycznych (we wszystkich zgłoszonych przypadkach natychmiastowe działania resuscytacyjne przyniosły pozytywny efekt).

Z układu nerwowego

Częstość nieznana: drgawki.

Zgłaszano pojedyncze przypadki wystąpienia drgawek u pacjentów leczonych intensywnie podczas stosowania atrakuriumu besylanu w połączeniu z innymi lekami. Pacjenci ci mieli zazwyczaj jeden lub więcej czynników predysponujących do wystąpienia drgawek (uraz głowy, obrzęk mózgu, wirusowe zapalenie mózgu, encefalopatia hipoksjna, uremia). Nie stwierdzono związku przyczynowego z terapią atrakuriumem. Dane z badań klinicznych nie wykazały korelacji między stężeniem laudanozyny we krwi a wystąpieniem drgawek.

Z powłok skórnych i tkanki podskórnej

Rzadko: pokrzywka.

Z układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej

Częstość nieznana: miopatia, osłabienie mięśni.

Podczas długotrwałego stosowania leków rozkurczających mięśnie u ciężko chorych pacjentów leczonych na oddziałach intensywnej terapii zgłaszano przypadki wystąpienia osłabienia mięśni i/lub miopatii. Większość z tych pacjentów otrzymywała terapię towarzyszącą kortykosteroidami. Takie doniesienia były rzadkie, a związek przyczynowy ze stosowaniem atrakuriumu besylanu nie został potwierdzony.

Zgłaszanie podejrzewanych niepożądanych działań

Zgłaszanie podejrzewanych niepożądanych działań po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia ono ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego ze stosowaniem danego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich upoważnieni przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych niepożądanych działań oraz braku skuteczności leku za pośrednictwem Zautomatyzowanego Systemu Informacyjnego do Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze od 2 °C do 8 °C. Nie zamarzać. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność.

Lek Intuban® jest roztworem hipotonicznym, dlatego nie należy go stosować w tym samym systemie infuzyjnym z preparatami krwi ani podczas przetaczania krwi. Atrakurium nie należy mieszać z tiopentalem ani z żadnym roztworem o odczynie zasadowym, ponieważ ulega on inaktywacji przy wysokim pH.

Opakowanie.

Po 2,5 ml lub 5 ml w ampułkach ze szkła przezroczystego. Po 5 ampułek w blisterze. Po 1 blisterze w opakowaniu kartonowym.

Kategoria sprzedaży. Na receptę.

Producent. AT „Farmak”.

Miejsce produkcji i adres siedziby przedsiębiorstwa.

Ukraina, 04080, miasto Kijów, ul. Kirylivska 74.