Intuban®

INSTRUCCIONES para uso médico del medicamento INTUBAN® (INTUBAN)

Composición:

Principio activo: atracurio besilato;

1 ml de solución contiene 10 mg de atracurio besilato;

Excipientes: ácido bencenosulfónico, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físicas y químicas principales: líquido transparente incoloro o ligeramente amarillento.

Grupo farmacoterapéutico. Relajantes musculares de acción periférica. Otras sustancias compuestas de amonio cuaternario. Código ATC M03A C04.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

Miorrelajante periférico altamente selectivo, de tipo competitivo no depolarizante, con duración media de acción. Bloquea los receptores colinérgicos nicotínicos de las placas terminales de las fibras musculares esqueléticas e interfiere con el efecto despolarizante de la acetilcolina, lo que resulta en la inhibición de la transmisión neuromuscular a nivel de la membrana postsináptica.

Niños

Existen datos limitados publicados sobre la posible variabilidad en el inicio y la duración de la acción del atracurio en recién nacidos (niños menores de 1 mes de edad) en comparación con niños de otras edades (ver sección «Niños»).

Farmacocinética.

Tras la administración intravenosa, el atracurio besilato se metaboliza espontáneamente mediante dos vías: la eliminación de Hofmann (proceso no enzimático que ocurre a valores fisiológicos de pH y temperatura corporal) y la hidrólisis éster mediada por esterasas plasmáticas no específicas. La eliminación del atracurio no depende de la función renal ni hepática. Los productos de degradación del atracurio son la laudanosina y otros metabolitos. Los metabolitos carecen de propiedades miorrelajantes. La unión del atracurio besilato a las proteínas plasmáticas es de aproximadamente el 82 %, y su semivida de eliminación es de 20 minutos. Los metabolitos se excretan por orina y bilis.

La concentración de metabolitos es mayor en sangre en pacientes de unidades de cuidados intensivos con alteraciones de la función renal y/o hepática (ver sección «Instrucciones especiales»). Estos metabolitos no participan en el bloqueo de la transmisión neuromuscular.

Características clínicas.

Indicaciones.

Para miorrelajación durante intervenciones quirúrgicas y procedimientos diagnósticos (siempre que se disponga de medios para realizar intubación endotraqueal y ventilación artificial).

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al atracurio, al cisatracurio o al ácido bencenosulfónico.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

La bloqueo neuromuscular provocado por el atracurio puede intensificarse con el uso concomitante de anestésicos inhalatorios, tales como halotano, isoflurano y enflurano.

Puede producirse un aumento en la intensidad y duración del bloqueo neuromuscular provocado por miorrelajantes no depolarizantes, incluyendo el medicamento Intuban®, cuando se administra simultáneamente con:

• antibióticos, incluyendo aminoglucósidos, polimixinas, espectinomicina, tetraciclinas, lincomicina, clindamicina y vancomicina;
• betabloqueantes: propranolol, oxprenolol;
• medicamentos antiarrítmicos: antagonistas del calcio, lidocaína, procainamida, quinidina;
• diuréticos: furosemida y, posiblemente, manitol, diuréticos tiazídicos, acetazolamida;
• sulfato de magnesio;
• ketamina;
• sales de litio;
• gangliopléjicos (trimetafano, hexametonio).

Raramente, al administrarse conjuntamente con ciertos medicamentos que pueden agravar las manifestaciones de miastenia (incluso en formas latentes) y provocar el desarrollo de un síndrome miasténico, puede aumentarse la sensibilidad al atracurio besilato. Entre estos medicamentos se incluyen varios antibióticos, betabloqueantes (propranolol, oxprenolol), antiarrítmicos (procainamida, quinidina), medicamentos antirreumáticos (cloroquina, D-penicilamina), trimetafano, clorpromacina, esteroides, fenitoína y litio.

Durante el tratamiento prolongado con medicamentos anticonvulsivantes, puede observarse un inicio más tardío y una duración menor del bloqueo neuromuscular provocado por el atracurio besilato.

La administración conjunta de miorrelajantes no depolarizantes junto con atracurio besilato puede provocar un bloqueo neuromuscular más intenso que el que podría ocurrir con una dosis total equivalente de atracurio besilato. El efecto sinérgico puede variar según la combinación específica de estos medicamentos.

No deben emplearse miorrelajantes depolarizantes (por ejemplo, cloruro de succinilcolina) para prolongar el bloqueo neuromuscular provocado por miorrelajantes no depolarizantes, incluyendo el atracurio besilato, ya que podría desarrollarse un bloqueo profundo prolongado y complejo, difícil de revertir mediante el uso de agentes anticolinesterásicos.

La administración de medicamentos anticolinesterásicos ampliamente utilizados en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, como la donepecilo, puede reducir la duración y la intensidad del bloqueo neuromuscular provocado por el atracurio.

Características de uso.

Al igual que otros bloqueadores neuromusculares, el atracurio provoca parálisis de los músculos respiratorios al igual que de otros músculos esqueléticos, pero no afecta la conciencia. Por lo tanto, el medicamento debe administrarse únicamente bajo anestesia general adecuada, bajo estricta supervisión de un anestesiólogo experimentado y con disponibilidad inmediata de medios adecuados para la intubación endotraqueal y ventilación artificial.

La administración de atracurio puede provocar la liberación de histamina. Se debe tener especial precaución al tratar pacientes con enfermedades cardiovasculares graves, que pueden ser más sensibles a la hipotensión transitoria, así como pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a la histamina (por ejemplo, reacciones graves de hipersensibilidad a múltiples antígenos o asma). En tales pacientes se recomienda la administración lenta intravenosa en dosis fraccionadas.

Debe usarse el atracurio con precaución en pacientes con hipersensibilidad conocida a otros bloqueadores neuromusculares, ya que existen informes sobre un alto nivel (más del 50 %) de sensibilidad cruzada entre los bloqueadores neuromusculares (ver sección «Contraindicaciones»). Por lo tanto, antes de prescribir atracurio, siempre que sea posible, se debe descartar la hipersensibilidad a otros bloqueadores neuromusculares. El atracurio debe administrarse a pacientes con sospecha de hipersensibilidad únicamente bajo indicaciones absolutas. A los pacientes con antecedentes de reacción de hipersensibilidad durante anestesia general se les debe realizar prueba de hipersensibilidad a otros bloqueadores neuromusculares.

En pacientes con asma que reciben altas dosis de corticosteroides y bloqueadores neuromusculares en la unidad de cuidados intensivos, se recomienda realizar un control seriado de los niveles de creatinfosfocinasa.

Cuando se administra en las dosis recomendadas, el atracurio no presenta propiedades vagolíticas ni gangliopléjicas significativas. Por lo tanto, en las dosis recomendadas, el atracurio no tiene un efecto significativo sobre la frecuencia cardíaca y no previene la bradicardia que puede ser provocada por agentes anestésicos o por la estimulación del nervio vago durante la cirugía. Por consiguiente, durante la anestesia con atracurio, la bradicardia puede ocurrir con mayor frecuencia que con otros miorrelajantes.

Como con otros miorrelajantes no despolarizantes, en pacientes con miastenia grave, otras enfermedades neuromusculares, carcinomatosis o con trastornos ácido-base y/o electrolíticos graves, puede presentarse una sensibilidad aumentada al atracurio.

Como con otros miorrelajantes no despolarizantes, la hipofosfatemia puede prolongar el tiempo de recuperación. El tiempo de recuperación puede acelerarse. El atracurio debe administrarse durante un período no inferior a 60 segundos en pacientes que puedan ser inusualmente sensibles a la disminución de la presión arterial, por ejemplo, en casos de hipovolemia.

El atracurio se inactiva a pH elevado de la solución, por lo que no debe mezclarse en la misma jeringa con tiopental o con cualquier otra solución alcalina.

Si el medicamento se administra mediante punción de una vena pequeña, tras su inyección debe administrarse una cantidad suficiente de solución de cloruro de sodio al 0,9 %. Cuando se administre conjuntamente con otros medicamentos, la aguja o catéter debe lavarse cada vez con solución de cloruro de sodio al 0,9 %.

El medicamento Intuban® es una solución hipotónica, por lo que no debe administrarse en el mismo sistema de infusión con productos sanguíneos ni durante transfusiones sanguíneas. En pacientes predispuestos a la hipertermia maligna, se ha demostrado que el atracurio no provoca este síndrome.

Cuando otros agentes anestésicos se administren a través de la misma aguja o catéter que el atracurio, es importante lavar la aguja o catéter con un volumen suficiente de agua estéril apirógena o solución de cloruro de sodio al 0,9 % tras la administración de cada medicamento.

Como con otros miorrelajantes no despolarizantes, en pacientes con quemaduras puede desarrollarse resistencia al atracurio. Puede ser necesaria la administración de dosis más altas del medicamento en estos pacientes, dependiendo del tiempo transcurrido desde la quemadura y del tamaño de la lesión.

Pacientes en la unidad de cuidados intensivos

Según datos de estudios clínicos en animales, cuando se administran altas dosis del medicamento, laudanosina, un metabolito del atracurio, puede provocar hipotensión reversible y, en algunas personas, efectos de excitación cerebral. Aunque se han observado convulsiones en pacientes de la unidad de cuidados intensivos tratados con atracurio besilato, estos casos no se han identificado como causados por laudanosina o atracurio, incluso cuando el atracurio se administró mediante infusión continua durante períodos prolongados (ver sección «Reacciones adversas»).

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Fertilidad

Hasta la fecha no se han realizado estudios sobre el efecto sobre la fertilidad.

Embarazo

Estudios en animales han demostrado que el atracurio besilato no tiene un efecto significativo sobre el desarrollo fetal. Como todos los bloqueadores neuromusculares, el atracurio besilato debe usarse durante el embarazo únicamente cuando el beneficio esperado para la madre supere el riesgo potencial para el feto.

El medicamento Intuban® puede utilizarse durante intervenciones quirúrgicas (por ejemplo, cesárea), ya que el medicamento no atraviesa la barrera placentaria en cantidades clínicamente significativas. Sin embargo, siempre debe considerarse la posibilidad de depresión respiratoria en el recién nacido.

Período de lactancia

No se sabe si el atracurio besilato y sus metabolitos pasan a la leche materna.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

No existen advertencias específicas sobre el efecto sobre la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria, ya que los usos indicados para el atracurio no lo requieren. Dado que el atracurio siempre se administra en combinación con agentes anestésicos generales, debe considerarse el efecto de los anestésicos generales sobre la concentración y la velocidad de reacción.

Vía de administración y dosis.

Vía de administración

Inyección intravenosa o infusión prolongada.

El medicamento Intuban® debe administrarse lentamente para evitar la hipotensión transitoria que en ocasiones puede presentarse tras una administración rápida.

Adultos

Administración mediante inyección

El medicamento Intuban® se administra mediante inyección intravenosa. La dosis recomendada para adultos oscila entre 0,3 y 0,6 mg/kg de peso corporal, según la duración deseada del bloqueo neuromuscular completo, y proporciona una relajación adecuada durante 15-35 minutos.

La intubación endotraqueal puede realizarse dentro de los primeros 90 segundos tras la administración intravenosa del fármaco en dosis de 0,5-0,6 mg/kg de peso corporal.

Si es necesario prolongar el efecto bloqueante, se puede administrar el fármaco adicionalmente en dosis de 0,1-0,2 mg/kg de peso corporal. Una administración adicional adecuada no incrementa el efecto acumulativo del bloqueo neuromuscular.

La recuperación de la transmisión neuromuscular normal se produce a los 35 minutos, habiéndose observado la recuperación de la respuesta tetánica hasta el 95 % de la función neuromuscular normal.

El bloqueo neuromuscular provocado por la administración de Intuban® puede revertirse rápidamente mediante la administración de dosis estándar de agentes anticolinesterásicos (por ejemplo, neostigmina) en combinación con un agente anticolinérgico (por ejemplo, atropina).

Administración mediante infusión

Tras la administración inicial de una dosis de 0,3-0,6 mg/kg de peso corporal mediante inyección intravenosa, el mantenimiento del bloqueo neuromuscular durante intervenciones quirúrgicas prolongadas se realiza mediante infusión intravenosa continua del fármaco a una velocidad de 0,005-0,01 mg/kg/min.

El fármaco puede utilizarse mediante infusión intravenosa durante derivaciones aortocoronarias, con la velocidad de infusión indicada anteriormente. En caso de hipotermia corporal necesaria hasta temperaturas de 25-26 °C, la inactivación del atracurio se reduce, por lo que en este caso la velocidad de infusión del fármaco puede reducirse a la mitad.

La compatibilidad con otras soluciones para infusión/inyección y el período de estabilidad del fármaco se indican a continuación:

Al diluirse en las soluciones indicadas anteriormente y alcanzar una concentración de besilato de atracurio de 0,5-0,9 mg/ml o superior, la solución obtenida mantendrá su estabilidad a la luz diurna durante el período indicado a una temperatura no superior a 30 °C.

El medicamento Intuban® también puede diluirse con agua para inyecciones hasta una concentración de 0,5-0,9 g/ml, sin embargo, esto no se recomienda para la administración mediante infusión. En este caso, la solución mantiene su estabilidad durante 8 horas a una temperatura no superior a 30 °C.

Pacientes de edad avanzada

Administrar en dosis estándar, sin embargo, se recomienda utilizar la dosis inicial más baja posible y administrar el medicamento más lentamente.

Pacientes con insuficiencia renal o hepática

El medicamento debe administrarse en dosis estándar en cualquier grado de insuficiencia renal o hepática, incluyendo las etapas terminales.

Pacientes con enfermedades cardiovasculares

En pacientes con manifestaciones clínicamente significativas de enfermedades cardiovasculares, la dosis inicial debe administrarse lentamente durante un período no inferior a 60 segundos.

Pacientes en unidades de cuidados intensivos

Después de la administración de la dosis inicial necesaria del medicamento, entre 0,3 y 0,6 mg/kg de peso corporal, el mantenimiento del bloqueo neuromuscular se consigue mediante una infusión intravenosa continua del medicamento a una velocidad de 11 a 13 µg/kg/min (0,65-0,78 mg/kg/hora). Sin embargo, existe una amplia variabilidad individual en el régimen de dosificación, que también puede cambiar con el tiempo. Algunos pacientes pueden requerir una velocidad de administración más baja, por ejemplo, 4,5 µg/kg/min (0,27 mg/kg/hora), mientras que otros pueden necesitar una velocidad más alta, por ejemplo, 29,5 µg/kg/min (1,77 mg/kg/hora). Los datos disponibles indican que puede surgir la necesidad de aumentar la dosis de besilato de atracurio durante su uso prolongado en pacientes de unidades de cuidados intensivos, lo cual se observa con mayor frecuencia en pacientes con edemas periféricos.

La velocidad de recuperación de la transmisión neuromuscular en los pacientes no depende de la duración del tratamiento. Según los datos de estudios clínicos, la recuperación espontánea ocurre aproximadamente a los 60 minutos, con un rango entre 32 y 108 minutos.

Monitorización

Con el fin de individualizar el régimen de dosificación, se recomienda monitorizar la función de la transmisión neuromuscular, como ocurre con otros medicamentos que la bloquean.

Niños

El medicamento Intuban® puede administrarse a niños a partir de 1 mes de edad en los mismos regímenes de dosificación que en adultos, calculando la dosis según el peso corporal del niño. No se recomienda su uso en niños menores de 1 mes debido a la limitada disponibilidad de datos (ver sección «Farmacocinética»).

Sobredosificación

Síntomas

La parálisis prolongada de la musculatura esquelética y sus consecuencias son las principales manifestaciones de la sobredosificación.

Tratamiento

Debe mantenerse una vía aérea libre, junto con ventilación artificial hasta que se restablezca una respiración espontánea adecuada.

Dado que la conciencia del paciente no se ve afectada, puede ser necesaria una sedación completa.

Es conveniente el uso de agentes anticolinesterásicos junto con atropina o glicopirrolato, tan pronto como aparezcan signos de recuperación espontánea.

Reacciones adversas.

Las reacciones adversas más frecuentemente notificadas fueron: hipotensión arterial (leve, transitoria) e hiperemia cutánea. Estas reacciones están relacionadas con la liberación de histamina. Muy raramente se han notificado reacciones anafilactoides o anafilácticas graves en pacientes que recibieron atracurio simultáneamente con uno o varios fármacos para anestesia.

Las reacciones adversas que se indican a continuación se clasifican por órganos y sistemas y por frecuencia de aparición. La frecuencia de aparición de reacciones adversas: muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100 y < 1/10); poco frecuentes (≥ 1/1000 y < 1/100); raras (≥ 1/10 000 y < 1/1000); muy raras (< 1/10000). Los datos sobre «muy frecuentes», «frecuentes» y «poco frecuentes» proceden de estudios clínicos. Los datos sobre «raras» y «muy raras» se obtuvieron generalmente mediante notificaciones espontáneas. El término «frecuencia desconocida» se refiere a aquellas reacciones adversas cuya frecuencia no puede determinarse a partir de las fuentes disponibles. La reacción adversa provocada por la liberación de histamina se indica con un asterisco*.

Datos obtenidos de estudios clínicos

Del sistema vascular

Frecuentes: hipotensión arterial (leve, transitoria)*, sofocos.

Del sistema respiratorio y órganos torácicos

Poco frecuentes: broncoespasmo*.

Datos obtenidos del uso poscomercialización

Del sistema inmunitario

Muy raras: reacción anafiláctica, reacción anafilactoide, incluyendo shock, insuficiencia circulatoria y parada cardíaca.

Existen casos aislados notificados sobre la aparición de reacciones anafilactoides o anafilácticas graves cuando se administra atracurio besilato junto con otros fármacos anestésicos. En todos los casos notificados, la respuesta inmediata a las medidas de reanimación fue positiva.

Del sistema nervioso

Frecuencia desconocida: convulsiones.

Existen notificaciones aisladas de aparición de convulsiones en pacientes sometidos a tratamiento intensivo con atracurio besilato junto con otros fármacos. Estos pacientes solían tener uno o más factores predisponentes a convulsiones (traumatismo craneal, edema cerebral, encefalitis vírica, encefalopatía hipóxica, uremia). No se ha establecido una relación causal con el tratamiento con atracurio. Según los datos de estudios clínicos, no se ha demostrado correlación entre los niveles plasmáticos de laudanosina y la aparición de convulsiones.

De la piel y tejido subcutáneo

Raras: urticaria.

Del sistema musculoesquelético y tejido conectivo

Frecuencia desconocida: miopatía, debilidad muscular.

Se han notificado casos de debilidad muscular y/o miopatía en pacientes graves sometidos a tratamiento prolongado con miorrelajantes en unidades de cuidados intensivos. La mayoría de estos pacientes recibían tratamiento concomitante con corticosteroides. Estos casos han sido infrecuentes y no se ha establecido una relación causal con el uso de atracurio besilato.

Notificación de reacciones adversas sospechosas

La notificación de reacciones adversas tras la autorización del medicamento es de gran importancia. Permite realizar el seguimiento continuo de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben notificar cualquier caso sospechoso de reacción adversa o falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua.

Período de validez. 2 años.

Condiciones de conservación.

Conservar a una temperatura entre 2 °C y 8 °C. No congelar. Conservar en el envase original para protegerlo de la luz. Mantener en un lugar fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidades.

El medicamento Intuban® es una solución hipotónica, por lo que no debe administrarse en el mismo sistema de infusión que los productos sanguíneos ni durante la transfusión de sangre. El atracurio no debe mezclarse con tiopental ni con ninguna solución alcalina, ya que se inactiva a pH elevado.

Envase.

2,5 ml o 5 ml en ampollas de vidrio transparente. 5 ampollas por blíster. 1 blíster por envase.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante. S.A. «Farmak».

Dirección del fabricante y lugar de ejercicio de su actividad.

Ucrania, 04080, Kiev, calle Kirilovska, 74.