Glibomet®

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU Glibomet® (GLIBOMET®)

Skład:

Substancje czynne: chlorowodorek metforminy i glibenklamid;

1 tabletka powlekana zawiera chlorowodorku metforminy 400 mg i glibenklamidu 2,5 mg;

Substancje pomocnicze: krzemionka dwutlenek koloidalny bezwodny, makrogol 6000, powidon, sodowa sól kroskarbokymetylocelulozy, celuloza mikrokryształowa, gliceryna dibegenat, stearynian magnezu; powłoka Opadry White (hydroksypropyloceluloza, ditlenek tytanu (E 171), talk, makrogol 6000).

Postać leku. Tabletki powlekane.

Główne właściwości fizykochemiczne: Tabletki od białego do niemal białego koloru, okrągłe, dwuwypukłe, powlekane powłoką filmową, z rowkiem do podziału po jednej stronie. Po stronie bez rowka naniesione tłoczenie „2,5”, po półokrągłych połowach drugiej strony tłoczenie „B” i „1”.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki przeciwdiabetyczne. Kombinacja doustnych leków hipoglikemizujących.

Kod ATC A10B D02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Lek Glibomet® zawiera glibenklamid – pochodną sulfonylomoczniny drugiej generacji, która w niskich dawkach wpływa na kinetykę produkcji insuliny przez niezbyt długi okres czasu oraz ponownie po każdym przyjęciu, oraz metforminę – pochodną biguanidu, która stymuluje obwodową wrażliwość tkanek na działanie insuliny (wzrost wiązania insuliny z receptorami, wzmocnienie działania na poziomie postreceptorowym), reguluje wchłanianie glukozy w jelitach, hamuje glukoneogenezę i przywraca metabolizm lipidów, zmniejsza nadmiarową masę ciała u chorych na cukrzycę z nadmierną masą ciała, a także zmniejsza adhezyjność płytek krwi i wywiera działanie fibrynolityczne; wszystkie te efekty związane są z poprawioną tolerancją, prostotą stosowania oraz obniżonym ryzykiem wystąpienia kwasicy mlekowej w porównaniu z innymi biguanidami.

Wzajemnie wzmacniająca się aktywność dwóch substancji czynnych leku: stymulujące działanie pochodnej sulfonylomoczniny na produkcję endogennej insuliny (działanie trzustkowe) oraz bezpośrednie działanie biguanidu na tkankę mięśniową, prowadzące do znacznego zwiększenia zużycia glukozy (działanie pozatrzustkowe), oraz na tkankę wątrobę (obniżenie glukoneogenezy), pozwala przy odpowiednim doborze dawek zmniejszyć zawartość każdej substancji, co sprzyja zapobieganiu nadmiernemu pobudzeniu komórek β trzustki, a tym samym zmniejszeniu ryzyka dysfunkcji tego organu, a także zapewnia bezpieczeństwo i obniżenie częstości działań niepożądanych.

Farmakokinetyka.

Glibenklamid jest w 84 % wchłaniany w przewodzie pokarmowym i wydalany z kałem oraz moczem po jego przekształceniu w wątrobie do metabolitów nieaktywnych; okres półtrwania wynosi 5 godzin; stopień wiązania z białkami osocza – 97 %.

Metformina jest wchłaniany w przewodzie pokarmowym; szybko wydalany z kałem i moczem; nie wiąże się z białkami osocza, nie ulega metabolizmowi w organizmie; okres półtrwania w osoczu wynosi około dwóch godzin.

Dane przedkliniczne dotyczące bezpieczeństwa

Wyniki badań toksyczności ostrych przeprowadzonych na zwierzętach wykazały brak synergizmu toksyczności substancji czynnych. Podawanie doustne zwierzętom przez 26 tygodni nie prowadziło do zgonów, zmian stanu zdrowia, zmniejszenia spożycia wody lub pokarmu.

Zastosowanie nie wpływało na krzywą wzrostu, liczbę komórek krwi, funkcję wątroby, badania biochemiczne krwi, badania moczu, masę ciała oraz makro- i mikroskopowy wygląd narządów i układów.

Badania teratogenne nie wykazały toksycznego wpływu na ciążę i płód.

Dane kliniczne.

Wskazania.

Cukrzyca typu II (cukrzyca niezależna od insuliny – NIDDM) w przypadku niewystarczającej skuteczności leczenia dietetycznego lub leczenia dietetycznego w połączeniu z lekami z grupy sulfonylomoczników lub biguanidami.

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na substancje czynne (glibenyklamid, metformina), inne składniki leku lub inne leki z grupy sulfonylomoczników, sulfonamidy;
• całkowita nieskuteczność leczenia glibenyklamidem w cukrzycy typu II;
• cukrzyca ciężarnych;
• cukrzyca typu I (zależna od insuliny);
• każdy rodzaj ostrego kwasicy metabolicznej (np. kwasica mleczanowa, ketoza cukrzycowa);
• śpiączka cukrzycowa i stan przedśpiączkowy;
• cukrzyca z epizodami kwasicy mleczanowej w wywiadzie;
• pankreatektomia;
• niewydolność wątroby;
• ciężka niewydolność nerek (przepływ kłębuszkowy (GFR) < 30 ml/min);
• terapia łączona z diuretykami lub lekami przeciwhypertensyjnymi, które mogą powodować pogorszenie funkcji nerek; stosowanie w ciągu 48 godzin przed lub po wstrzyknięciu dożylnym środka kontrastowego zawierającego jod;
• ciężkie choroby układu sercowo-naczyniowego (niewydolność serca klasy I–IV wg klasyfikacji NYHA (New York Heart Association), szok kardiogenny lub toksyczny, niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego, niestabilna dławica piersiowa, zaburzenia krążenia obwodowego);
• niewydolność oddechowa;
• niedoczynność nadnerczy;
• ostra alkoholowa intoksykacja, przewlekłe alkoholizm;
• surowa niskokaloryczna dieta, szczególnie głodówka i/lub niedożywienie;
• ostre stany przebiegające z ryzykiem zaburzeń funkcji nerek: odwodnienie organizmu, ciężkie infekcje;
• ciężkie choroby dystroficzne;
• ciężkie ostre krwawienie;
• szok;
• gangrena;
• okres ciąży i karmienia piersią;
• jednoczesne leczenie bosentanem;
• stosowanie w ciągu 2 dni przed lub po zabiegu chirurgicznym;
• porfiria;
• terapia łączona z mikonazolem (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Kombinacje, których stosowanie jest przeciwwskazane.

Powiązane z glibenyklamidem.

Mikonazol (do stosowania ogólnoustrojowego, żel doustny) nasila działanie hipoglikemiczne z możliwym wystąpieniem objawów hipoglikemii lub nawet śpiączki (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Kombinacje, których stosowanie nie jest zalecane.

Powiązane z pochodnymi sulfonylomoczników.

Alkohol – efekt antyalkoholowy (niel tolerancji alkoholu), szczególnie przy stosowaniu chlorpropamidu, glibenyklamidu, glipizydu, tolbutamidu.

Wzmożenie działania hipoglikemicznego (przez hamowanie reakcji kompensacyjnych) może prowadzić do śpiączki hipoglikemicznej.

Podczas przyjmowania leku należy unikać spożycia alkoholu i stosowania leków zawierających alkohol.

Fenylobutazon (do stosowania ogólnoustrojowego) nasila działanie hipoglikemiczne pochodnych sulfonylomoczników (wypiera ich wiązanie z białkami osocza i/lub zmniejsza ich wydalanie). Zaleca się stosowanie innego leku przeciwzapalnego o mniejszej liczbie interakcji lub poinformowanie pacjenta o konieczności wzmocnienia samokontroli. W razie potrzeby dawkę leku należy skorygować podczas i po terapii lekiem przeciwzapalnym.

Leki przeciwbakteryjne. Jednoczesne stosowanie pochodnych sulfonylomoczników, w tym glibenyklamidu, z niektórymi lekami przeciwbakteryjnymi, takimi jak sulfonamidy (np. ko-trimoksazol), lewofloksacyna lub klarotromycyna, może zwiększać ryzyko ciężkiej hipoglikemii.

Cyklofosfamid. Jednoczesne stosowanie pochodnych sulfonylomoczników, w tym glibenyklamidu, i cyklofosfamidu może zwiększać ryzyko ciężkiej hipoglikemii.

Fenyramidol. Jednoczesne stosowanie pochodnych sulfonylomoczników, w tym glibenyklamidu, i fenyramidolu zwiększa ryzyko ciężkiej hipoglikemii.

Powiązane ze wszystkimi lekami przeciwcukrzycowymi.

Danazol. Jeśli ta kombinacja jest konieczna, należy poinformować pacjenta o konieczności wzmocnienia kontroli poziomu glukozy we krwi. W razie potrzeby dawkę leku przeciwcukrzycowego należy skorygować podczas i po terapii danazolem.

Powiązane z metforminą.

Alkohol. Zwiększone ryzyko kwasicy mleczanowej podczas ostrej alkoholowej intoksykacji, szczególnie przy:

• głodówce, niedożywieniu;
• niewydolności wątroby.

Należy unikać spożycia alkoholu i stosowania leków zawierających alkohol.

Środki kontrastowe zawierające jod. Stosowanie metforminy należy przerwać przed lub w trakcie badania rentgenowskiego i nie wznawiać wcześniej niż po 48 godzinach od jego zakończenia oraz dopiero po ponownej ocenie funkcji nerek i potwierdzeniu braku dalszego pogorszenia stanu nerek (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Kombinacje, które należy stosować z ostrożnością.

Interakcje ze wszystkimi lekami przeciwcukrzycowymi.

Chloropromazyna. Przyjmowanie w wysokich dawkach (100 mg chloropromazyny dziennie) zwiększa poziom glukozy we krwi (zmniejszenie produkcji insuliny). Należy poinformować pacjenta o konieczności wzmocnienia kontroli poziomu glukozy we krwi. W razie potrzeby dawkę leku obniżającego poziom cukru należy skorygować podczas i po terapii neuroleptykami.

Perheksylina. Stosowanie perheksyliny może prowadzić do rozwoju hipoglikemii. Przy jednoczesnym stosowaniu perheksyliny z lekami przeciwcukrzycowymi należy poinformować pacjenta o konieczności wzmocnienia kontroli poziomu glukozy we krwi.

Kortykosteroidy (glucokortykosteroidy) i tetrakosaktyd (działanie ogólnoustrojowe i miejscowe). Zwiększa się poziom glukozy we krwi, co czasem towarzyszy ketozie (zmniejszona tolerancja węglowodanów przy stosowaniu kortykosteroidów, względny deficyt insuliny). Należy poinformować pacjenta o konieczności wzmocnienia kontroli poziomu glukozy we krwi. W razie potrzeby dawkę leku przeciwcukrzycowego należy skorygować podczas i po terapii kortykosteroidami.

β2-agoniści. Zwiększa się poziom glukozy we krwi. Należy poinformować pacjenta o konieczności wzmocnienia kontroli poziomu glukozy we krwi, w razie potrzeby – przełożyć pacjenta na terapię insuliny.

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (np. kaptopril, enalapryl). Obniża się poziom glukozy we krwi. W razie potrzeby należy skorygować dawkę leku Glibomet® podczas i po zakończeniu przyjmowania inhibitorów ACE.

Powiązane z metforminą.

Transportery organicznych kationów OCT1 i OCT2.

Metformina jest substratem obu transporterów OCT1 i OCT2.

Jednoczesne stosowanie metforminy z:

• inhibitorami OCT1 (np. werapamilem) może zmniejszyć skuteczność metforminy;
• induktorami OCT1 (np. ryfampicyną) może zwiększyć wchłanianie jelitowe i skuteczność metforminy;

− inhibitorami OCT2 (np. cyklopryminą, dolutegravirowem, ranolazyną, trimetoprymem, wandetanibem, izawukonazolem) może zmniejszyć wydalanie metforminy z nerek, co prowadzi do wzrostu stężenia metforminy w osoczu krwi;

• inhibitorami obu transporterów OCT1 i OCT2 (np. kryzotynibem, olaparibem) może wpływać na skuteczność i wydalanie metforminy z nerek.

U pacjentów z cukrzycą typu II jednoczesne stosowanie metforminy (1000 mg dwa razy dziennie) i ranolazyny w dawce 500 mg i 1000 mg dwa razy dziennie powodowało wzrost ekspozycji metforminy w osoczu krwi odpowiednio o 1,4 i 1,8 raza.

W badaniu z udziałem 7 zdrowych ochotników cykloprymina w dawce 400 mg dwa razy dziennie zwiększała ekspozycję ogólnoustrojową (AUC) metforminy o 50% i Cmax o 81%.

Dlatego zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności przy jednoczesnym stosowaniu tych leków z metforminą, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, ponieważ stężenia metforminy w osoczu krwi mogą wzrosnąć. Należy rozważyć konieczność skorygowania dawki metforminy, ponieważ inhibitory/indukcje OCT mogą wpływać na skuteczność metforminy.

Inne interakcje.

Niektóre leki mogą negatywnie wpływać na funkcje nerek, co może zwiększyć ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej. Są to m.in. leki takie jak NLPZ, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy (COX-2), inhibitory ACE, antagoniści receptorów angiotensyny II oraz środki moczopędne, szczególnie pętlowe środki moczopędne. Na początku i w trakcie leczenia powyższymi lekami w połączeniu z metforminą konieczna jest staranna kontrola funkcji nerek.

Powiązane z glibenyklamidem.

β-blokery, klonidyna, rezerpina, guanetydyna i sympatykomimetyki.

Wszystkie β-blokery, klonidyna, rezerpina, guanetydyna i sympatykomimetyki maskują takie objawy hipoglikemii, jak kołatanie serca i tachykardia. Większość nieselektywnych β-blokerów zwiększa częstość występowania i nasila ciężkość epizodów hipoglikemii. Należy poinformować pacjenta i wzmocnić kontrolę poziomu glukozy we krwi, szczególnie na początku terapii.

Flukonazol. Wydłużenie okresu półtrwania pochodnych sulfonylomoczników z możliwym wystąpieniem objawów hipoglikemii. Należy poinformować pacjenta i wzmocnić kontrolę poziomu glukozy we krwi. W razie potrzeby dawkę leku należy skorygować podczas i po terapii flukonazolem.

Bosentan. Przy jednoczesnym przyjmowaniu zwiększa się ryzyko hepatotoksyczności, dlatego nie należy stosować tych leków łącznie. Istnieje ryzyko zmniejszenia działania hipoglikemicznego glibenyklamidu, ponieważ bosentan zmniejsza stężenie glibenyklamidu w osoczu krwi.

Inne interakcje, które należy uwzględnić.

Powiązane z glibenyklamidem.

Desmopresyna. Zmniejszenie działania przeciwzmarszczkowego.

Działanie hipoglikemiczne pochodnych sulfonylomoczników może wzrosnąć przy jednoczesnym stosowaniu z inhibitorami monoaminooksydazy, chloramfenikołem, probenyksem, salicylanami, sulfipirazolem; i odwrotnie – może się zmniejszyć pod wpływem doustnych środków antykoncepcyjnych, diuretyków tiazydowych i barbituranów.

Należy pamiętać, że biguanidy mogą nasilać działanie leków przeciwkrzepliwych.

Koleswelam. Przy jednoczesnym stosowaniu zmniejsza stężenie glibenyklamidu w osoczu krwi, co może prowadzić do zmniejszenia efektu hipoglikemicznego. Ten efekt nie był obserwowany, gdy glibenyklamid przyjmowano przed innymi lekami. Zaleca się przyjmowanie Glibomet® co najmniej 4 godziny przed przyjmowaniem koleswelamu.

Szczególne środki ostrożności.

Każda terapia, a w szczególności zmiana jednego środka hipoglikemicznego na inny, powinna być przepisana przez lekarza. Pacjent powinien ściśle przestrzegać zaleceń lekarza dotyczących dawkowania i sposobu stosowania leku, a także towarzyszącej diety i trybu aktywności fizycznej. Zaleca się regularne przeprowadzanie badań diagnostycznych (glikemia na czczo i po posiłku, HbA1c).

Ponieważ glibenklamid jest pochodną sulfonamidu, Glibomet® należy stosować wyłącznie u pacjentów z cukrzycą typu II, gdy dieta nie zapewnia wystarczającego efektu.

W przypadku wystąpienia objawów hipoglikemii (patrz sekcja „Działania niepożądane”) należy podać cukier (np. cukier w kostkach); w cięższych przypadkach, które mogą prowadzić do utraty przytomności, stosuje się powolne wlewanie dożylnie roztworu glukozy.

W przypadku urazów, zabiegów chirurgicznych, chorób zakaźnych i stanów gorączkowych należy przejść na tymczasowe leczenie insuliną w celu dokładnej kontroli metabolizmu.

Należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia reakcji typu reakcji disulfiramowej po przyjęciu alkoholu etylowego.

Leczenie należy przerwać 48 godzin przed wykonaniem angiografii lub urografii i, jeśli to konieczne, wznowić 48 godzin po wykonaniu badania.

Wyniki niektórych badań epidemiologicznych wskazują, że stosowanie glibenklamidu wiąże się z zwiększone ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w porównaniu do leczenia gliklazydem. Zwiększone ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych obserwowano w szczególności u pacjentów z ostrym niedokrwieniem serca.

Zakwaszenie mlecznicze (kwasica mleczanowa) – rzadkie, ale bardzo poważne zaburzenie metabolizmu, najczęściej pojawiające się przy ostrym pogorszeniu funkcji nerek lub chorobach kardiopulmonalnych, lub sepsie. Kumulacja metforminy występuje przy ostrym pogorszeniu funkcji nerek i zwiększa ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej.

W przypadku odwodnienia (spowodowanego ciężką biegunką lub wymiotami, gorączką lub niedostatecznym spożyciem płynów) należy tymczasowo przerwać przyjmowanie metforminy, zaleca się skonsultować się z lekarzem. Leki mogące spowodować ostrą niewydolność nerek (takie jak leki przeciwhypertensyjne, diuretyki, NSAID [niesteroidowe leki przeciwzapalne]) należy stosować z ostrożnością u pacjentów przyjmujących metforminę. Innymi czynnikami ryzyka rozwoju kwasicy mleczanowej są nadużywanie alkoholu, niewydolność wątroby, nieadekwatnie kontrolowana cukrzyca, ketozę, długotrwałe głodzenie oraz wszelkie zaburzenia powodujące hipoksję, a także stosowanie leków, które mogą spowodować kwasicę mleczanową (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Pacjentów i/lub osoby opiekujące się nimi należy poinformować o ryzyku rozwoju kwasicy mleczanowej. Kwasica mleczanowa charakteryzuje się dusznością z towarzyszącym odczuciem kwasicy, bólem brzucha, skurczami mięśni, osłabieniem i obniżeniem temperatury ciała, a w dalszym ciągu może dojść do śpiączki. W przypadku podejrzenia kwasicy mleczanowej należy natychmiast przerwać przyjmowanie metforminy i niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. Diagnostycznymi wskaźnikami laboratoryjnymi są niski poziom pH krwi (< 7,35), zwiększony poziom mleczanu w osoczu krwi (> 5 mmol/l), zwiększenie przerwy anionowej oraz wzrost stosunku mleczan/pyruwan.

Diagnostyka.

Kwasica mleczanowa charakteryzuje się dusznością z towarzyszącym odczuciem kwasicy, bólem brzucha i hipotermią, a w dalszym ciągu może dojść do rozwoju śpiączki. Rozpoznanie kwasicy mleczanowej należy podejrzewać w przypadku wystąpienia niestosunkowych objawów, takich jak silne zmęczenie i niedyspozycja, wymioty, skurcze mięśni i zaburzenia ze strony układu trawiennego, np. ból brzucha i całkowita utrata apetytu. Diagnostycznymi wskaźnikami laboratoryjnymi są niski poziom pH krwi, zwiększony poziom mleczanu w osoczu krwi powyżej 5 mmol/l, zwiększenie przerwy anionowej oraz wzrost stosunku mleczan/pyruwan. W przypadku podejrzenia kwasicy metabolicznej należy natychmiast przerwać stosowanie leku i niezwłocznie hospitalizować pacjenta. Ryzyko kwasicy mleczanowej zależy od akumulacji metforminy w organizmie, która może wystąpić przy pogorszeniu funkcji nerek. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia i regularnie w trakcie terapii konieczna jest kontrola funkcji nerek. Pacjentom należy dostarczyć kompleksowe informacje dotyczące ryzyka kwasicy mleczanowej.

Funkcja nerek

Szybkość filtracji kłębuszkowej (eGFR) należy określić przed rozpoczęciem leczenia i regularnie w trakcie terapii, patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”. Metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z eGFR < 30 ml/min; przyjmowanie leku należy tymczasowo przerwać w przypadku rozwoju chorób, które mogą pogarszać funkcję nerek, patrz sekcja „Przeciwwskazania”.

Pogorszenie funkcji nerek u pacjentów w podeszłym wieku jest zjawiskiem powszechnym i nie towarzyszą mu objawy specyficzne. Wymagana jest szczególna ostrożność w przypadku ryzyka pogorszenia funkcji nerek, np. po rozpoczęciu stosowania leków przeciwhypertensyjnych lub diuretyków, a także po rozpoczęciu terapii niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NSAID).

Podawanie kontrastów jodowych

Wprowadzenie do naczyń kontrastów rentgenowskich zawierających jod może spowodować nefropatię wywołaną środkiem kontrastowym, co prowadzi do akumulacji metforminy i zwiększa ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej. Należy przerwać przyjmowanie metforminy przed wykonaniem takiego badania; ponowne przyjmowanie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach po procedurze, pod warunkiem sprawdzenia funkcji nerek i potwierdzenia stabilnego funkcjonowania nerek (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Zabiegi chirurgiczne

Należy przerwać przyjmowanie metforminy przed zabiegiem chirurgicznym wykonywanym pod znieczuleniem ogólnym, znieczuleniem podpajęczynówkowym lub zewnątrzopajęczynówkowym. Ponowne przyjmowanie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach po zakończeniu operacji lub odzyskaniu samodzielnego odżywiania, pod warunkiem sprawdzenia funkcji nerek i potwierdzenia stabilnego funkcjonowania nerek.

Hipoglikemia

Ze względu na to, że lek zawiera pochodną sulfonamidu, jego stosowanie wiąże się z ryzykiem rozwoju hipoglikemii. Odpowiednie dostosowanie dawki po rozpoczęciu terapii pomaga zapobiegać rozwojowi hipoglikemii. Terapia jest wskazana wyłącznie dla pacjentów przestrzegających regularnego trybu odżywiania (w tym spożywania śniadania). Regularne spożywanie cukru jest ważne, ponieważ ryzyko hipoglikemii wzrasta przy zbyt późnym spożywaniu posiłków, niedostatecznym lub niezrównoważonym spożyciu cukrów. Prawdopodobieństwo rozwoju hipoglikemii wzrasta przy stosowaniu diety o niskiej kaloryczności, po intensywnym lub długotrwałym wysiłku fizycznym, przy spożyciu alkoholu lub przy stosowaniu w połączeniu z innymi lekami hipoglikemicznymi.

Pacjenci w podeszłym wieku

Wiek 65 lat i więcej jest uznawanym czynnikiem ryzyka rozwoju hipoglikemii u pacjentów przyjmujących leki z grupy sulfonamidów. Hipoglikemia może być trudna do rozpoznania u osób w podeszłym wieku. Na początku przyjmowania leku oraz w przypadku stosowania dawek utrzymujących, dawkę należy starannie dostosować w celu zmniejszenia ryzyka hipoglikemii (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Diagnostyka.

Objawy hipoglikemii obejmują: ból głowy, uczucie głodu, nudności, wymioty, silne zmęczenie, zaburzenia snu, niepokój, agresywność, trudności w koncentracji i zaburzenia reakcji, depresję, dezorientację, zaburzenia mowy, zaburzenia wzroku, drżenie, porażenie i parestezje, zawroty głowy, delirium, drgawki, senność, utratę przytomności, powierzchowne oddychanie i bradykardię. Możliwe są również nadmierne poty, uczucie strachu, tachykardia, nadciśnienie, przyspieszone bicie serca, dławica piersiowa i arytmia spowodowane mechanizmami przeciwregulacyjnymi wywołanymi przez hipoglikemię. Ostatnie objawy mogą być również nieobecne, jeśli hipoglikemia rozwija się powoli, przy obecności neuropatii autonomicznej, a także u pacjentów przyjmujących beta-blokery, klonidynę, rezerpinę, guanetydynę i inne sympatykomimetyki.

Leczenie hipoglikemii.

W przypadku objawów hipoglikemii o niskim stopniu ciężkości, bez zaburzeń przytomności lub objawów neurologicznych, konieczne jest natychmiastowe podanie cukru. Należy również dostosować dawkę i/lub dietę. W przypadku hipoglikemii o wysokim stopniu ciężkości z zaburzeniami przytomności możliwe są również śpiączka lub objawy neurologiczne, dlatego jeszcze przed pilną hospitalizacją pacjentowi należy udzielić natychmiastowej pomocy, wymagane jest natychmiastowe wlewanie dożylnie glukozy po potwierdzeniu diagnozy lub przy podejrzeniu takiej diagnozy. W przypadku podejrzenia hipoglikemii zawsze konieczna jest konsultacja specjalisty w warunkach szpitalnych.

Indywidualne ustalenie dawkowania, a także odpowiednie szkolenie pacjentów, są ważnymi czynnikami zmniejszającymi ryzyko epizodów hipoglikemii. Jeśli u pacjenta występują nawrotowe epizody hipoglikemii, ciężkie lub związane z nieprzewidywalnymi sytuacjami, należy rozważyć celowość zmiany terapii, przepisania innego leku przeciwcukrzycowego, innego niż Glibomet®.

Czynniki sprzyjające rozwojowi hipoglikemii:

• jednoczesne spożycie alkoholu, zwłaszcza w połączeniu z głodzeniem;
• brak współpracy lub (szczególnie dotyczy pacjentów w podeszłym wieku) niemożność pacjenta do współpracy;
• niedożywienie, nieregularne odżywianie, pomijanie posiłków, głodzenie lub zmiany diety;
• zaburzenie równowagi między aktywnością fizyczną a spożyciem cukrów;
• niewydolność nerek;
• ciężka niewydolność wątroby;
• przedawkowanie leku Glibomet®;
• niektóre zaburzenia endokrynologiczne: niedoczynność tarczycy, przytarczyc i rdzenia nadnerczy;
• jednoczesne stosowanie z niektórymi innymi lekami (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Niewydolność wątroby i nerek.

Możliwa jest zmiana właściwości farmakokinetycznych i/lub farmakodynamicznych podczas stosowania leku Glibomet® u pacjentów z niewydolnością wątroby lub ciężką niewydolnością nerek. W przypadku hipoglikemii u takich pacjentów może ona być trwała, dlatego wymagane jest odpowiednie leczenie.

Informacja dla pacjenta.

Pacjentowi i jego bliskim należy dostarczyć informacje dotyczące ryzyka hipoglikemii, objawów zaburzeń, odpowiedniego leczenia oraz czynników sprzyjających jej rozwojowi. Należy wziąć pod uwagę ryzyko kwasicy mleczanowej i dostarczyć odpowiednie informacje pacjentowi w przypadku pojawienia się niestosunkowych objawów, takich jak skurcze mięśni, związane z zaburzeniami ze strony układu trawiennego, ból brzucha i ciężkie osłabienie, duszność towarzyszącą kwasicy, obniżenie temperatury ciała i śpiączkę.

Pacjenta należy poinformować o ważności przestrzegania diety, regularnego wykonywania ćwiczeń fizycznych oraz regularnego sprawdzania poziomu glukozy.

Potencjalna dekompenzacja metaboliczna

W przypadku urazu, zabiegu chirurgicznego, choroby zakaźnej lub choroby towarzyszącej wysoką temperaturą ciała, lub innych potencjalnych przyczyn dekompenzacji cukrzycy, należy rozważyć celowość tymczasowego stosowania insuliny zamiast aktualnej terapii w celu zachowania odpowiedniej kontroli metabolicznej.

Objawami hiperglikemii są częste oddawanie moczu, silne pragnienie i suchość skóry.

Jednoczesne stosowanie glibenklamidu i innych leków

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania glibenklamidu z alkoholem, fenylbutazonem lub danazolem (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Inne ostrzeżenia

Wszyscy pacjenci powinni przestrzegać diety zapewniającej regularne spożycie cukrów w ciągu dnia. Pacjenci z nadmierną masą ciała powinni nadal przestrzegać diety o niskiej kaloryczności.

Regularna aktywność fizyczna jest równie ważna jak przyjmowanie leku Glibomet®.

Wymagane są regularne badania laboratoryjne (stężenie glukozy we krwi, HbA1c).

Może dojść do rozwoju anemii hemolitycznej u pacjentów z niedoborem enzymu G6PD (dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej) przy stosowaniu pochodnych sulfonamidów.

Ze względu na to, że glibenklamid należy do grupy pochodnych sulfonamidów, zaleca się ostrożność przy stosowaniu leku Glibomet® u pacjentów z niedoborem G6PD. Należy rozważyć możliwość leczenia takich pacjentów bez stosowania pochodnych sulfonamidów.

Metformina może obniżać poziom witaminy B12 w surowicy krwi. Ryzyko niskiego poziomu witaminy B12 wzrasta wraz ze wzrostem dawki metforminy, długością leczenia i/lub u pacjentów z czynnikami ryzyka, które znane są z powodowania niedoboru witaminy B12. W przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B12 (np. anemia lub neuropatia) należy kontrolować poziom witaminy B12 w surowicy krwi. Pacjentom z czynnikami ryzyka niedoboru witaminy B12 może być wymagany okresowy monitoring witaminy B12. Leczenie metforminą należy kontynuować tak długo, jak długo jest ono tolerowane i nie ma przeciwwskazań, a odpowiednie leczenie korygujące niedobór witaminy B12 należy dostarczyć zgodnie z obowiązującymi zaleceniami klinicznymi.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Lek jest przeciwwskazany w okresie ciąży i karmienia piersią.

Ciąża.

Brak danych klinicznych i przedklinicznych dotyczących stosowania leku Glibomet® w okresie ciąży.

Glibomet® nie powinien być stosowany do leczenia cukrzycy w okresie ciąży. W przypadku cukrzycy ciężarnych zaleca się przejście pacjentki z doustnych leków przeciwcukrzycowych na insulinę, gdy tylko zacznie planować ciążę lub gdy stanie się znane, że jest w ciąży, a także gdy tylko pacjentka zacznie karmić dziecko piersią.

Zaleca się kontrolować poziom glukozy we krwi noworodka. Badania na zwierzętach nie wykazały efektów teratogennych przy stosowaniu kombinacji substancji czynnych (patrz sekcja „Dane przedkliniczne dotyczące bezpieczeństwa”).

Ryzyko związane z cukrzycą.

Niekontrolowana cukrzyca w okresie ciąży (cukrzyca ciążowa lub inny typ cukrzycy) zwiększa ryzyko rozwoju wad wrodzonych i śmiertelności okołoporodowej. Konieczne jest kontrolowanie cukrzycy w okresie zapłodnienia w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju wad wrodzonych.

Ryzyko związane z metforminą (patrz sekcja „Dane przedkliniczne dotyczące bezpieczeństwa”).

Badania na zwierzętach nie wykazały żadnego działania teratogennego, dlatego u ludzi również nie można oczekiwać rozwoju wad płodu, ponieważ wszystkie dotychczas znane efekty teratogenne znanych substancji obserwowano w badaniach na zwierzętach. W badaniach klinicznych nie wykazano żadnych dowodów wad rozwojowych płodu związanych z przyjmowaniem metforminy (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Ryzyko związane z glibenklamidem (patrz sekcja „Dane przedkliniczne dotyczące bezpieczeństwa”).

Badania na zwierzętach nie wykazały żadnego działania teratogennego. W praktyce klinicznej brakuje odpowiednich danych, na podstawie których można by ocenić działanie teratogenne lub fetotoksyczne przy stosowaniu glibenklamidu w okresie ciąży.

Leczenie.

Odpowiednia kontrola poziomu glukozy we krwi sprzyja normalnemu przebiegowi ciąży u tej grupy pacjentów. Nie należy stosować leku Glibomet® do leczenia cukrzycy w okresie ciąży.

W przypadku niewystarczającej skuteczności leczenia dietą w celu pełnej kompensacji metabolizmu konieczne jest leczenie insuliną niezależnie od typu choroby (cukrzyca typu I lub II, cukrzyca ciążowa).

W przypadku cukrzycy ciążowej zaleca się zastąpienie doustnych leków przeciwcukrzycowych insuliną od momentu planowania ciąży lub natychmiast po zajściu w ciążę i stosowaniu tego leku. Zaleca się monitorowanie poziomu glukozy we krwi u noworodka.

Karmienie piersią.

Ponieważ dane dotyczące przenikania metforminy i glibenklamidu do mleka matki są niewystarczające, a także ze względu na ryzyko rozwoju hipoglikemii u noworodka, lek jest przeciwwskazany w okresie karmienia piersią.

Wpływ na zdolność kierowania pojazdami i obsługiwanie maszyn.

Pacjenci powinni być poinformowani o objawach hipoglikemii. Wymagana jest szczególna ostrożność przy kierowaniu pojazdami lub pracy z innymi maszynami ze względu na ryzyko wystąpienia objawów hipoglikemii.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkowanie.

Dawkę ustala lekarz dla każdego pacjenta ściśle indywidualnie i zgodnie z wynikami badań laboratoryjnych (glikemia, HbA1c).

Zazwyczaj dawka początkowa wynosi 2 tabletki na dobę, które należy przyjmować podczas posiłku. W razie potrzeby dawkę można stopniowo zwiększać aż do osiągnięcia stanu kontroli poziomu glukozy we krwi. Dawkę leku Glibomet® można stopniowo zmniejszyć do minimalnej dawki, wystarczającej do utrzymania kontroli poziomu glukozy we krwi.

Maksymalna zalecana dawka dzienna leku Glibomet® wynosi 6 tabletek.

Dorośli z prawidłową funkcją nerek (eGFR ≥ 90 ml/min).

Zazwyczaj dawka początkowa wynosi 2 tabletki powlekane otoczką na dobę.
Schemat leczenia zależy od indywidualnej dawki dobowej, np.:
• 1 tabletka powlekana otoczką na dobę podczas śniadania, jeśli zalecana dawka dzienna wynosi 1 tabletę;
• 1–2 tabletki powlekane otoczką dwa razy na dobę, rano i wieczorem, jeśli zalecana dawka dzienna wynosi 2–4 tabletki;
• 1–2 tabletki powlekane otoczką trzy razy na dobę, rano, w południe i wieczorem, jeśli zalecana dawka dzienna wynosi 3–6 tabletek.

Niewydolność nerek.

Przed rozpoczęciem leczenia i nie rzadziej niż raz w roku po rozpoczęciu terapii lekami zawierającymi metforminę w składzie, należy określić szybkość filtracji kłębuszkowej (eGFR). U pacjentów z podwyższonym ryzykiem dalszego nasilenia niewydolności nerek, a także u pacjentów w podeszłym wieku, funkcję nerek należy kontrolować częściej, mianowicie co 3–6 miesięcy.

Zaleca się podzielenie maksymalnej dawki dobowej na 2–3 dawki dziennie. Przed rozpoczęciem leczenia lekiem Glibomet® należy przeanalizować czynniki mogące zwiększać ryzyko wystąpienia kwasicy mlekowej (patrz dział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania”) u pacjentów z eGFR <60 ml/min.

W przypadku braku leku Glibomet® należy stosować oddzielne leki jednoskładnikowe zamiast stałej kombinacji substancji czynnych.

Dla pacjentów z eGFR ≥ 60 i ≤ 89 ml/min dawka dzienna leku Glibomet® nie powinna przekraczać maksymalnej, tj. 6 tabletów powlekanych o powłoce filmowej.

Dla pacjentów z eGFR ≥ 45 i ≤ 59 ml/min maksymalna dawka dzienna leku Glibomet® nie powinna przekraczać 5 tabletów powlekanych o powłoce filmowej.

Dla pacjentów z eGFR ≥ 30 i < 44 ml/min dawka dzienna leku Glibomet® nie powinna przekraczać 2 tabletów powlekanych o powłoce filmowej.

Glibomet® jest przeciwwskazany u pacjentów z eGFR < 30 ml/min.

Pacjenci w wieku podeszłym.

U tej grupy pacjentów dawkowanie leku Glibomet® zależy od stanu funkcji nerek (na początku terapii – 1 tabletka Glibomet®); funkcję nerek należy regularnie kontrolować (patrz punkt «Szczególne wskazania dotyczące stosowania»).

Pacjenci w wieku 65 lat i starsi: dawkowanie początkowe i utrzymujące leku Glibomet® powinno być starannie skorygowane w celu zmniejszenia ryzyka hipoglikemii. Leczenie należy rozpocząć od najniższej możliwej dawki, którą w razie potrzeby stopniowo zwiększa się (patrz punkt «Szczególne wskazania dotyczące stosowania»).

Sposób stosowania.

Tabletki należy połykać całe podczas posiłku, nie żując, popijając odpowiednią ilością płynu. W celu zapobiegania rozwojowi hipoglikemii po przyjęciu leku zaleca się spożywanie posiłków zawierających odpowiednią ilość węglowodanów.

Terapia skojarzona z insuliną.

Brak danych klinicznych dotyczących stosowania tego leku w połączeniu z insuliną.

Dzieci.

Lek jest przeciwwskazany u dzieci.

Przedawkowanie.

Ze względu na zawartość metforminy w przypadku przedawkowania leku możliwe jest wystąpienie kwasicy mleczanowej (patrz punkt «Szczególne wskazania dotyczące stosowania»).

W przypadku rozwoju kwasicy mleczanowej pacjenta należy natychmiast hospitalizować i rozpocząć odpowiednią terapię. Najskuteczniejszą metodą usuwania mleczanu i metforminy z organizmu jest dializa krwi.

Ze względu na zawartość pochodnej sulfonamidu w przypadku przedawkowania leku może dojść do rozwoju hipoglikemii (patrz punkt «Szczególne wskazania dotyczące stosowania») oraz objawów ze strony przewodu pokarmowego.

Clirensem plazmatycznym glibenklamidu może być przedłużony u pacjentów z chorobami wątroby.

Ze względu na silne wiązanie z białkami glibenklamid nie jest usuwany podczas dializy krwi.

Reakcje niepożądane.

Najczęstsze reakcje niepożądane na początku leczenia to objawy ze strony przewodu pokarmowego, takie jak nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha, brak apetytu. W większości przypadków objawy te osłabiają się w trakcie kontynuowania leczenia. Stopniowe zwiększanie dawki poprawia tolerancję leku ze strony przewodu pokarmowego.

Możliwe wystąpienie krótkotrwałych zaburzeń wzroku na początku leczenia, spowodowanych hipoglikemią.

Rozwój grożącego życiu lub nawet śmiertelnego kwasicy mleczanowej jest możliwy podczas leczenia metforminą, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka, w szczególności z niewydolnością nerek i szokiem kardiogennym. W takich ciężkich przypadkach należy natychmiast przerwać leczenie metforminą i podjąć odpowiednie działania.

Zgłaszano podwyższenie stężenia kwasu mlekowego we krwi, podwyższenie stosunku lakcytu do pirogronianu, obniżenie pH krwi oraz hiperazotemię, które miały wyłączne niekorzystne przebiegi.

Używanie alkoholu w czasie leczenia sprzyja rozwojowi kwasicy mleczanowej (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

W trakcie leczenia lekiem Glibomet® mogą wystąpić reakcje niepożądane. Do oceny częstości występowania reakcji niepożądanych stosowana jest następująca klasyfikacja:

bardzo często >1/10; często >1/100, <1/10; rzadko >1/1000, <1/100; bardzo rzadko >1/10000, <1/1000; bardzo rzadko <1/10000.

Ze strony krwi i układu limfatycznego.

Rzadko: leukopenia, trombocytopenia.

Bardzo rzadko: agranulocytoza, anemia hemolityczna, aplazja szpiku kostnego, pancytopenia, ostra hemoliza u pacjentów z niedoborem glukozo-6-fosforanodehydrogenazy.

Wymienione reakcje mają odwracalny charakter i ustępują po przerwaniu leczenia.

Ze strony przemiany materii i odżywiania.

Często: obniżenie/stan niedoboru witaminy B12 (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Rzadko: ostra porfiria wątrobowo-śledzionowa, porfiria skóry.

Rzadko: hipoglikemia.

Bardzo rzadko: kwasica mleczanowa, obniżenie stężenia witaminy B12 w wyniku zmniejszenia jej wchłaniania. Taką etiologię zaleca się uwzględniać u pacjentów z anemią megaloblastyczną.

Reakcja podobna do reakcji z disulfiramem po spożyciu alkoholu.

Ze strony narządów wzroku.

Często: zaburzenia wzroku (tymczasowe).

Ze strony układu nerwowego.

Często: ból głowy, zaburzenia wrażliwości smakowej.

Ze strony przewodu pokarmowego.

Bardzo często: nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha, utrata apetytu. Najczęściej te działania niepożądane pojawiają się na początku leczenia i zazwyczaj ustępują spontanicznie. Aby zapobiec występowaniu działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego, zaleca się powolne zwiększanie dawki oraz stosowanie leku Glibomet® 2–3 razy dziennie.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego.

Bardzo rzadko: zapalenie wątroby (należy natychmiast przerwać leczenie); odchylenia od normy wyników badań czynności wątroby.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej.

Możliwy rozwój krzyżowej nadwrażliwości na sulfonamidy i ich pochodne.

Rzadko: świąd, pokrzywka, wysypka makulopapularna.

Bardzo rzadko: alergiczny gruźliczy zapalenie naczyń, wielopostaciowa rumień, odłuszczeniowe zapalenie skóry, reakcje nadwrażliwościowe na światło, pokrzywka, aż do rozwoju szoku.

Dodatkowe badania.

Rzadko: podwyższenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy krwi od średniego do wyraźnego stopnia.

Bardzo rzadko: hiponatremia.

Pacjenci w wieku podeszłym.

Możliwe wystąpienie objawów hipoglikemii, szczególnie u osłabionych pacjentów w wieku podeszłym, w przypadku nietypowego obciążenia fizycznego, nieregularnego odżywiania się lub spożycia alkoholu, a także przy zaburzeniach funkcji nerek i/lub wątroby (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku odgrywa ważną rolę. Umożliwia to kontynuowanie monitorowania stosunku korzyści do ryzyka stosowania leku. Osoby pracujące w ochronie zdrowia powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane.

Okres ważności. 3 lata.

Nie stosować leku po upływie okresu ważności.

Warunki przechowywania.

Nie wymagane są specjalne warunki przechowywania. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

20 tabletów powlekanych powłoką, w blisterze; 2 lub 5 blisterów w pudełku kartonowym.

Kategoria wydania.

Na receptę.

Właściciel pozwolenia na dopuszczenie do obrotu.

Laboratorie HIDOTTE S.p.A.

Adres siedziby właściciela pozwolenia na dopuszczenie do obrotu.

Via Livornese, 897, 56122 La Vettola (Piza), Włochy.

Producent.

BERLIN-CHEMI AG.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Glinkiker Weg 125, 12489 Berlin, Niemcy.

Producent.

A. Menarini Manufacturing Logistics and Services S.r.l.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Via Campo di Pile, 67100 L’Aquila (AQ), Włochy.

Producent.

Menarini - von Heyden GmbH.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Leipziger Strasse 7-13, 01097 Dreźno, Niemcy.