Dicloberyl® Retard

INSTRUKCJA stosowania leku Dicloberyl® Retard

Skład:

substancja czynna: diklofenak;

1 dawkę opóźnionego uwalniania zawiera diklofenaku sodu 100 mg;

substancje pomocnicze:

jądro kapsułki: sacharoza, skrobia kukurydziana, talk, lak, amonowo-metakrylanowy kopolimer (typ A), wodorotlenek sodu;

otoczka kapsułki: żelatyna, dwutlenek tytanu (E 171).

Postać leku. Kapsułki twarde o przedłużonym działaniu.

Główne właściwości fizykochemiczne: twarde żelatynowe kapsułki od białej do kremowej barwy (zabarwienie nie intensywniejsze niż 9001 według RAL) (rozmiar kapsułek 2). Zawartość: kuliste granulki od białej do barwy kości słoniowej (zabarwienie nie intensywniejsze niż 1014 według RAL).

Grupa farmakoterapeutyczna. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne.

Kod ATX M01A B05.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Diklofenak – substancja czynna Dicloberyl® Retard – jest związkiem niesteroidowym o wyraźnych właściwościach przeciwreumatycznych, przeciwgorączkowych, przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Główne działanie farmakologiczne diklofenaku, ustalone w warunkach eksperymentalnych, polega na hamowaniu biosyntezy prostaglandyn. Prostaglandyny odgrywają ważną rolę w patogenezie stanu zapalnego, bólu i gorączki.

In vitro diklofenak sodowy w stężeniach równoważnych tym, które osiąga się w leczeniu pacjentów, nie hamuje biosyntezy proteoglikanów w tkance chrzęstnej.

W chorobach reumatycznych działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe Dicloberyl® Retard prowadzi do istotnego zmniejszenia nasilenia bólu (zarówno w spoczynku, jak i podczas ruchu), sztywności porannej, obrzęku stawów i tym samym do poprawy funkcji pacjenta.

W przypadku stanu zapalnego wywołanego urazem lub interwencją chirurgiczną Dicloberyl® Retard szybko likwiduje zarówno ból samoistny, jak i ból podczas ruchu, a także zmniejsza zapalne obrzęki tkanek i obrzęk w okolicy rany chirurgicznej. W połączeniu z opioidami stosowanymi w leczeniu bólu pourazowego Dicloberyl® Retard istotnie zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy.

W badaniach klinicznych stwierdzono, że diklofenak wykazuje również silne działanie przeciwbólowe w przypadku umiarkowanych i silnych bólowych uczuć pochodzenia nierewumatycznego.

Farmakokinetyka.

Analiza niezmienionego diklofenaku i jego metabolitów hydroksylowanych wydalanego z moczem wykazała, że ilość uwolnionej i wchłoniętej substancji czynnej jest taka sama jak po podaniu równoważnej dawki diklofenaku sodowego w postaci tablet z powłoką enteroszczelną. Jednak ogólna biodostępność systemiczna diklofenaku (uwolnionego z Dicloberyl® Retard) wynosi średnio 82% wartości po podaniu doustnym tabletu enteroszczelnego Dicloberyl® w tej samej dawce. Ze względu na powolne uwalnianie substancji czynnej z Dicloberyl® Retard maksymalne stężenia osiągane w osoczu są niższe niż po podaniu tabletów z powłoką enteroszczelną. Średnie stężenie szczytowe 0,4 μg/ml lub 0,5 μg/ml (1,25 lub 1,6 μmol/l) osiągane jest średnio po 5–6 godzinach po podaniu tabletki 75 mg lub 100 mg. Spożycie posiłku nie ma klinicznie istotnego wpływu na wchłanianie i ogólną biodostępność systemową Dicloberyl® Retard. Z drugiej strony, średnie stężenie w osoczu krwi wynoszące 13 ng/ml (40 nmol/l) może być obserwowane po 24 godzinach (16 godzin) po podaniu diklofenaku sodowego w formie przedłużonego uwalniania 75 mg. Ilość wchłoniętej substancji czynnej znajduje się w liniowej zależności od wielkości dawki leku. Ponieważ około połowa diklofenaku ulega metabolizmowi przy pierwszym przejściu przez wątrobę („efekt pierwszego przejścia”), pole pod krzywą stężenie/czas (AUC) po podaniu kapsułki Dicloberyl® Retard jest niemal dwukrotnie mniejsze niż po podaniu dożylnej równoważnej dawki leku. Po wielokrotnym podawaniu Dicloberyl® Retard parametry farmakokinetyczne nie ulegają zmianie. Przy zachowaniu zalecanych odstępów między dawkami nie występuje kumulacja. Odpowiednie stężenia wynoszą 22 ng/ml lub 25 ng/ml (70 nmol/l lub 80 nmol/l) przy podawaniu diklofenaku w formie przedłużonego uwalniania 75 mg dwa razy na dobę.

Rozkład.

99,7% diklofenaku wiąże się z białkami osocza, głównie z albuminą (99,4%). Objętość rozkładu wynosi 0,12–0,17 l/kg. Diklofenak przenika do płynu synowialnego, gdzie jego maksymalne stężenie osiąga się 2–4 godziny później niż w osoczu. Hipotetyczny okres półtrwania w płynie synowialnym wynosi 3–6 godzin. Dwa godziny po osiągnięciu maksymalnych stężeń w osoczu stężenie substancji czynnej w płynie synowialnym jest wyższe niż w osoczu i pozostaje na wyższym poziomie przez 12 godzin.

Biotransformacja.

Biotransformacja diklofenaku odbywa się częściowo przez glukuronidację niezmienionej cząsteczki, ale głównie poprzez jednokrotne i wielokrotne hydroksylowanie oraz metoksylocję, co prowadzi do powstania kilku metabolitów fenolowych (3’-hydroksy-, 4’-hydroksy-, 5’-hydroksy-, 4’,5-dihydroksy- oraz 3’-hydroksy-4’-metoksy-diklofenaku), z których większość ulega koniugacji z kwasem glukuronkowym. Dwa z tych metabolitów fenolowych są farmakologicznie aktywne, ale w znacznie mniejszym stopniu niż diklofenak.

Wydalanie.

Całkowity klirens systemowy diklofenaku z osocza wynosi 263+56 ml/min. Ostateczny okres półtrwania w osoczu wynosi 1–2 godziny. Okres półtrwania czterech metabolitów, w tym dwóch aktywnych farmakologicznie, jest również krótki i wynosi 1–3 godziny. Jeden z metabolitów – 3’-hydroksy-4’-metoksy-diklofenak – ma dłuższy okres półtrwania w osoczu. Ten metabolit jest jednak całkowicie nieaktywny farmakologicznie.

Około 60% podanej dawki leku wydala się z moczem w postaci koniugatów glukuronkowych niezmienionej cząsteczki substancji czynnej oraz w postaci metabolitów, z których większość również przekształca się w koniugaty glukuronowe. Mniej niż 1% diklofenaku wydala się w postaci niezmienionej. Reszta podanej dawki leku wydala się z żółcią wraz z kałem w postaci metabolitów.

Farmakokinetyka w określonych grupach chorych.

Wpływ wieku pacjenta na wchłanianie, metabolizm i wydalanie leku nie został ustalony.

U pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek, którzy otrzymywali dawki terapeutyczne, nie stwierdzono gromadzenia się niezmienionej substancji czynnej. U pacjentów z klirensem kreatyniny mniejszym niż 10 ml/min obliczone stężenia równowagowe metabolitów hydroksylowanych w osoczu były około cztery razy wyższe niż u zdrowych pacjentów. Ostatecznie jednak wszystkie metabolity wydalały się z żółcią.

U pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby lub z kompensowanym marskością wątroby parametry farmakokinetyczne oraz metabolizm diklofenaku są podobne do tych u pacjentów bez chorób wątroby.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Ułatwienie łagodzenia bólu i zmniejszenia stanu zapalnego różnego stopnia w różnych stanach, w tym:

• patologia stawów: reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie stawów kręgosłupa, osteoarthrytis, ostry atak dny;
• ostre choroby mięśniowo-szkieletowe, takie jak periartryt (np. periartryt barkowo-łopatkowy), zapalenie ścięgna, zapalenie pochwy ścięgna, zapalenie mazi, zapalenie bursy;
• inne stany patologiczne spowodowane urazami, w tym złamania, ból lędźwiowy, naciągnięcia, skręcenia, zabiegi ortopedyczne, stomatologiczne i inne niewielkie interwencje chirurgiczne.

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którykolwiek inny składnik leku.
• Ostra choroba wrzodowa żołądka lub jelit; krwawienie żołądkowo-jelitowe lub perforacja, krwawienie przewodu pokarmowego lub perforacja w wywiadzie po zastosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAID), ostra lub nawracająca choroba wrzodowa żołądka lub jelit w wywiadzie.
• Dicloberyl® Retard, jak i inne NSAID, jest przeciwwskazany u pacjentów, u których w odpowiedzi na zastosowanie kwasu acetylosalicylowego lub innych NSAID występują napady astmy oskrzelowej, pokrzywka, ostry katar.
• Choroby zapalne jelit (choroba Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego).
• Ciężka niewydolność wątroby (klasa C wg skali Childa-Pugha, marskość wątroby lub wodobrzusze).
• Ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min).
• Ostra niewydolność serca (NYHA II–IV).
• Leczenie bólu w okresie operacyjnym po aortokoronarnym by-passie (lub przy użyciu aparatu sztucznego krążenia).
• Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z chorobą wieńcową, którzy przebyli zawał mięśnia sercowego.
• Choroby mózgowo-naczyniowe u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu lub mają epizody przemijających ataków niedokrwiennych.
• Choroby naczyń obwodowych.
• Trzeci trymestr ciąży.

Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Poniżej opisane interakcje obserwowano przy stosowaniu tabletek diklofenaku pokrytych powłoką gastrorezystentną oraz/lub innych form farmaceutycznych diklofenaku.

*Lit. Dicloberyl® Retard może zwiększać stężenie litu w osoczu krwi przy jednoczesnym stosowaniu. Zaleca się kontrolowanie poziomu litu w osoczu krwi.

Digoksyna. Dicloberyl® Retard może zwiększać stężenie digoksyny w osoczu krwi przy jednoczesnym stosowaniu. Zaleca się kontrolowanie poziomu digoksyny w osoczu krwi.

Diuretyki i leki przeciwhypertywne. Jak i inne NSAID, Dicloberyl® Retard może osłabiać działanie przeciwhypertywne jednocześnienie stosowanych diuretyków lub leków przeciwhypertywnych (np. beta-blokerów, inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACE)) poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn rozszerzających naczynia. Dlatego taką kombinację należy stosować ostrożnie; u pacjentów, szczególnie starszych, należy regularnie kontrolować ciśnienie tętnicze. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednie nawodnienie, a także należy kontrolować funkcję nerek na początku terapii skojarzonej, a następnie regularnie, ze względu na zwiększone ryzyko nefrotoksyczności przy stosowaniu diuretyków i inhibitorów ACE.

Antykoagulancy i środki przeciwzakrzepowe. Zaleca się przepisywanie z ostrożnością, ponieważ jednoczesne stosowanie może zwiększać ryzyko wystąpienia krwawienia.

Chociaż w badaniach klinicznych nie udowodniono, że Dicloberyl® Retard wpływa na skuteczność antykoagulantów, istnieją dane o zwiększonego ryzyka krwawienia u pacjentów, którzy jednocześnienie stosowali diklofenak i antykoagulancy. Dlatego zaleca się staranne monitorowanie pacjentów, którzy jednocześnienie stosują diklofenak i antykoagulancy, a w razie potrzeby – korekcję dawkowania antykoagulantów. Jak i inne NSAID, diklofenak w wysokich dawkach może odwracalnie hamować agregację płytek krwi.

Inne NSAID, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2 i kortykosteroidy. Jednoczesne stosowanie diklofenaku i innych systemowych NSAID lub kortykosteroidów może zwiększyć ryzyko wystąpienia krwawienia żołądkowo-jelitowego lub wrzodów. Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NSAID. Jednoczesne stosowanie diklofenaku i kortykosteroidów może zwiększyć częstość działań niepożądanych.

Leki przeciwcukrzycowe. W badaniach klinicznych wykazano, że Dicloberyl® Retard można przepisywać razem z lekami przeciwcukrzycowymi doustnymi (np. pochodnymi sulfonamidów) bez wpływu na kliniczny efekt tych ostatnich. Jednak pojedyncze doniesienia opisują zarówno reakcje hipoglikemiczne, jak i hiperglikemiczne po zastosowaniu diklofenaku, co wymaga korekty dawki leków przeciwcukrzycowych. Z tego powodu zaleca się kontrolowanie poziomu glukozy we krwi – jako środka ostrożności w trakcie terapii skojarzonej.

Metotreksat. Diklofenak może hamować kanalikowy nerkowy klirens metotreksatu, co zwiększa poziom metotreksatu. Należy ostrożnie stosować NSAID, w tym diklofenak, jeśli podaje się mniej niż 24 godziny przed leczeniem metotreksatem, ponieważ poziomy metotreksatu we krwi mogą wzrosnąć, a toksyczność metotreksatu może się nasilić. Obserwowano przypadki ciężkiej toksyczności, gdy metotreksat i NSAID, w tym diklofenak, stosowano w odstępie krótszym niż 24 godziny. Ta interakcja jest pośredniona przez akumulację metotreksatu w wyniku zaburzonej wydzielania nerkowego w obecności NSAID.

Cyklosporyna. Diklofenak, jak i inne NSAID, może nasilać nefrotoksyczność cyklosporyny poprzez wpływ na nerkowe prostaglandyny. Z tego powodu lek należy stosować w dawkach niższych niż u pacjentów, którzy nie przyjmują cyklosporyny.

Takrolimus. Możliwe jest zwiększenie ryzyka nefrotoksyczności, jeśli NSAID stosuje się jednocześnienie z takrolimusem. Może to być pośrednione poprzez mechanizm hamowania nerkowych prostaglandyn zarówno przez NSAID, jak i inhibitor kalcyneryny.

Antybiotyki z grupy chinolonów. Ze względu na interakcję antybiotyków z grupy chinolonów i NSAID możliwe jest wystąpienie drgawek. Może to występować zarówno u pacjentów z padaczką lub drgawkami w wywiadzie, jak i bez takiego wywiadu. Z tego powodu należy ostrożnie stosować antybiotyki z grupy chinolonów pacjentom, którzy już przyjmują NSAID.

Fenytoina. Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny i diklofenaku należy kontrolować stężenie fenytoiny w osoczu krwi, biorąc pod uwagę oczekiwane zwiększenie ekspozycji na fenytoinę.

Probenecyd. Leki zawierające probenecyd mogą hamować wydalanie diklofenaku sodowego.

Kolestypol i cholestyramina. Te leki mogą powodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku. Z tego powodu zaleca się stosowanie diklofenaku co najmniej godzinę przed lub 4–6 godzin po podaniu kolestypolu/chlestyraminy.

Glikozydy nasercowe. Jednoczesne stosowanie glikozydów nasercowych i NSAID u pacjentów może sprzyjać nasileniu niewydolności serca, obniżeniu szybkości filtracji kłębuszkowej (GFR) i zwiększeniu stężenia glikozydu w osoczu krwi.

Silne inhibitory CYP2C9. Zaleca się ostrożne przepisywanie diklofenaku jednocześnienie z silnymi inhibitorami CYP2C9 (np. sulfapirazolem i worykonazolem), ponieważ może to prowadzić do znacznego zwiększenia maksymalnego stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak z powodu hamowania metabolizmu diklofenaku.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI).

Jednoczesne stosowanie NSAID i SSRI może zwiększać ryzyko krwawienia żołądkowo-jelitowego.

Leki, których stosowanie może prowadzić do wystąpienia hiperkaliemii.

Leczenie skojarzone diuretykami zatrzymującymi potas, cyklosporyną, takrolimusem lub trimetoprimem może prowadzić do zwiększenia poziomu potasu surowicowego, którego poziom należy kontrolować.

Jednoczesne stosowanie z lekami przeciwbólowymi może zmniejszyć eliminację pemetreksedu, dlatego należy ostrożnie stosować wysokie dawki leków przeciwbólowych. Pacjentom z niewydolnością nerek łagodnego lub umiarkowanego stopnia (klirens kreatyniny od 45 do 79 ml/min) należy unikać jednoczesnego stosowania pemetreksedu z lekami przeciwbólowymi przez 2 dni przed i 2 dni po podaniu pemetreksedu.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania.

Należy unikać jednoczesnego stosowania leku Dicloberyl® Retard i doustnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, takich jak selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, ze względu na brak dowodów na synergistyczny efekt oraz potencjalne addytywne działania niepożądane.

Leczenie należy przepisywać z ostrożnością pacjentom powyżej 65. roku życia zgodnie z zaleceniami dla tej grupy pacjentów. W szczególności zaleca się stosowanie minimalnej skutecznej dawki u osłabionych pacjentów starszych lub u pacjentów o niskiej masie ciała.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, w tym diklofenaku, rzadko mogą występować reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidealne, które mogą wystąpić nawet przy pierwszym stosowaniu leku.

Tak jak inne NLPZ, diklofenak dzięki swoim właściwościom farmakodynamicznym może maskować objawy infekcji. W przypadku stosowania systemowych leków przeciwzapalnych niesteroidowych zgłaszano nasilenie stanów zapalnych związanych z infekcją (np. rozwój faszcytu nekrotycznego). Może to być spowodowane mechanizmem działania NLPZ.

Dicloberyl® Retard zawiera sacharozę, dlatego nie jest zalecany do stosowania u pacjentów z rzadką dziedziczną nietolerancją fruktozy, malabsorpcją glukozy-galaktozy lub niedostatecznością sacharazy-izomalatazy.

Wpływ na przewód pokarmowy

Krwawienie przewodu pokarmowego (hematemesis, melaena), owrzodzenie lub perforacja, które mogą być śmiertelne, odnotowano podczas stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, w tym diklofenaku, i mogą one wystąpić w dowolnym czasie trwania leczenia, z lub bez objawów wskazujących na to, czy z poważnymi chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie. U pacjentów starszych takie powikłania mają zazwyczaj poważniejsze skutki. W przypadku wystąpienia krwawienia przewodu pokarmowego lub owrzodzenia u pacjentów leczonych diklofenakiem, lek ten należy odstawić.

Tak jak przy stosowaniu wszystkich NLPZ, wymagana jest staranna opieka medyczna i szczególna ostrożność przy przepisywaniu diklofenaku pacjentom z objawami wskazującymi na zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego lub z podejrzeniem owrzodzenia, krwawienia lub perforacji żołądka lub jelita w wywiadzie. Ryzyko wystąpienia krwawienia, owrzodzenia lub perforacji przewodu pokarmowego wzrasta wraz ze zwiększaniem dawek NLPZ, w tym diklofenaku, a także u pacjentów z owrzodzeniem w wywiadzie, szczególnie skomplikowanym krwawieniem lub perforacją.

U pacjentów starszych obserwuje się zwiększoną częstość działań niepożądanych NLPZ, szczególnie krwawień przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne.

NLPZ, w tym diklofenak, mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia krwawień przewodu pokarmowego. Zaleca się ścisłą kontrolę i ostrożność przy stosowaniu diklofenaku po operacjach przewodu pokarmowego.

W celu zmniejszenia ryzyka toksyczności przewodu pokarmowego leczenie pacjentów z owrzodzeniem w wywiadzie, szczególnie z krwawieniem lub perforacją, oraz pacjentów starszych należy prowadzić w najniższej skutecznej dawce.

Należy rozważyć możliwość stosowania terapii skojarzonej z lekami ochronnymi (np. misoprostolem lub inhibitorami pompy protonowej) u tych pacjentów, a także u pacjentów wymagających jednoczesnego stosowania leków zawierających niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA)/aspiryny lub innych leków, które mogą zwiększać ryzyko ze strony przewodu pokarmowego.

Pacjenci z toksycznością przewodu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie starsi, wymagają obserwacji pod kątem nietypowych objawów brzusznych (szczególnie krwawienia przewodu pokarmowego).

Należy zachować ostrożność u pacjentów otrzymujących jednoczesne leczenie lekami, które mogą zwiększać ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takimi jak kortykosteroidy systemowe, leki przeciwkrzepliwe, np. warfaryna, selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) lub leki przeciwpłytkowe, takie jak kwas acetylosalicylowy.

Szczególna opieka medyczna i ostrożność są wymagane u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego lub chorobą Leśniowskiego-Crohna, ponieważ stan ten może się nasilić.

Efekty hepatobilinarne

Wymagana jest staranna opieka medyczna w przypadku przepisywania leku Dicloberyl® Retard pacjentom z zaburzeniem funkcji wątroby, ponieważ ich stan może się nasilić.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, może wzrosnąć poziom jednego lub więcej enzymów wątrobowych. W przypadku długotrwałego leczenia diklofenakiem zalecane jest regularne monitorowanie funkcji wątroby jako środek zapobiegawczy. Jeśli zmiany wskaźników funkcji wątroby utrzymują się lub pogarszają, pojawiają się objawy kliniczne choroby wątroby lub inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), należy przerwać stosowanie leku Dicloberyl® Retard. Zapalenie wątroby może się rozwinąć podczas przyjmowania diklofenaku bez objawów prodromalnych. Stosowanie diklofenaku u pacjentów z porfirią wątrobową wymaga szczególnej ostrożności, ponieważ może ono spowodować nasilenie choroby.

Wpływ na nerki

Ze względu na zatrzymanie płynów i obrzęki obserwowane podczas stosowania NLPZ, w tym diklofenaku, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zaburzeniem funkcji serca lub nerek, nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie, pacjentów starszych, pacjentów otrzymujących jednoczesne leczenie diuretykami lub lekami, które mogą znacząco wpływać na funkcję nerek, a także u pacjentów z istotnym zmniejszeniem objętości płynów pozakomórkowych z dowolnej przyczyny, np. przed lub po rozległym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach zaleca się monitorowanie funkcji nerek jako środek zapobiegawczy podczas stosowania diklofenaku. Po zakończeniu leczenia stan pacjentów zazwyczaj wraca do stanu sprzed leczenia.

Wpływ na skórę

Zgłoszono poważne reakcje skórne, niektóre śmiertelne, w tym dermatyt egfoliatywny, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny nekroza epidermy, które bardzo rzadko występowały podczas stosowania NLPZ, w tym Dicloberyl® Retard. Najwyższe ryzyko wystąpienia tych reakcji istnieje na początku terapii, a ich rozwój występuje w większości przypadków w pierwszym miesiącu leczenia. Należy przerwać przyjmowanie leku Dicloberyl® Retard przy pierwszych objawach wysypki skórnej, owrzodzeń błon śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Zespół stwardnienia systematycznego (SLE) i mieszane choroby tkanki łącznej

U pacjentów z zespołem stwardnienia systematycznego (SLE) i mieszanymi chorobami tkanki łącznej istnieje możliwość zwiększonego ryzyka wystąpienia opon mózgowo-rdzeniowych bezobjawowych.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe

Diklofenak można przepisywać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń kardiowaskularnych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) tylko po dokładnej ocenie klinicznej. Ze względu na to, że ryzyko kardiowaskularne diklofenaku może wzrastać wraz ze zwiększaniem dawki i długością leczenia, należy stosować go przez jak najkrótszy możliwy czas i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzebę stosowania diklofenaku u pacjenta w celu złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię.

Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i/lub niewydolnością serca lekkiego lub umiarkowanego stopnia w wywiadzie wymagają odpowiedniej opieki medycznej i konsultacji, ponieważ podczas stosowania NLPZ, w tym diklofenaku, obserwowano zatrzymanie płynów i obrzęki.

Wyniki badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg na dobę) i przy długotrwałym leczeniu, może być związane z niewielkim wzrostem ryzyka zakrzepicy tętniczej (np. zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu).

Leczenie lekiem Dicloberyl® Retard jest przeciwwskazane u pacjentów z istniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego (niewydolność serca (NYHA II–IV), rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych) lub niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. W razie potrzeby Dicloberyl® Retard może być stosowany u pacjentów z istniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego, niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym lub istotnymi czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca i palenie tytoniu) tylko po dokładnym rozważeniu i tylko w dawkach dobowych ≤ 100 mg, jeśli leczenie trwa dłużej niż 4 tygodnie.

Pacjenci wymagający leczenia objawowego powinni być okresowo badani, szczególnie przy leczeniu dłuższym niż 4 tygodnie.

Pacjenci powinni być poinformowani o objawach poważnych zdarzeń arteriotrombotycznych (np. ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy), które mogą pojawić się nagle.

Objawy hematologiczne

Podczas długotrwałego leczenia diklofenakiem, tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, zalecane są kontrolne badania krwi w celu określenia liczby elementów morfotycznych.

Dicloberyl® Retard może odwracalnie hamować agregację płytek krwi. Pacjenci z zaburzeniami hemostazy, diatezą krwotoczną lub zaburzeniami hematologicznymi wymagają starannej kontroli.

Efekty oddechowe (przy obecności astmy)

U pacjentów z astmą, sezonowym alergicznym nieżytą nosa, obrzękiem błony śluzowej nosa (tzw. polipami nosowymi), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie przy obecności objawów podobnych do nieżytu alergicznego) reakcje na NLPZ, podobne do nasilenia astmy (tzw. astma aspirynowa z nietolerancją analgetyków), obrzęk Quinckego i pokrzywka występują częściej niż u innych pacjentów. W związku z tym tym pacjentom zaleca się szczególne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach). Dotyczy to również pacjentów z reakcjami alergicznymi na inne substancje, np. wysypką, świądem lub pokrzywką.

Ogólne ostrzeżenia.

Ostre reakcje nadwrażliwości (np. szok anafilaktyczny) występują rzadko. Przy pierwszych objawach reakcji nadwrażliwości po zastosowaniu Dicloberyl® Retard leczenie należy przerwać.

Reakcje nadwrażliwości mogą również postępować do zespołu Kounisa, ciężkiej reakcji alergicznej, która może spowodować zawał mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej pojawiający się w połączeniu z reakcją alergiczną na diklofenak.

Przy długotrwałym stosowaniu środków przeciwbólowych może wystąpić ból głowy, który nie powinien być leczony przez zwiększenie dawki leku.

Podczas jednoczesnego spożywania alkoholu działania niepożądane NLPZ, szczególnie ze strony przewodu pokarmowego lub ośrodkowego układu nerwowego (OUN), mogą się nasilać.

Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na 1 kapsułkę, co oznacza, że jest praktycznie pozbawiony sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie diklofenaku może powodować oligohydramnios w wyniku zaburzenia funkcji nerek płodu. To zaburzenie może wystąpić krótko po rozpoczęciu leczenia i zazwyczaj jest odwracalne po jego przerwaniu. Ponadto istnieją doniesienia o zwężeniu przewodu tętniczego u płodu po leczeniu NLPZ w II trymestrze ciąży, które w większości przypadków ustępuje po przerwaniu leczenia. Dlatego w I i II trymestrze ciąży Dicloberyl® Retard można przepisywać tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla ciężarnej przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu, i to w najniższej skutecznej dawce oraz przez możliwie najkrótszy okres. Może być wskazane monitorowanie okołoporodowe w kierunku oligohydramniosu i zwężenia przewodu tętniczego, jeśli miało miejsce narażenie na diklofenak przez kilka dni od 20. tygodnia ciąży. Stosowanie diklofenaku należy przerwać, jeśli stwierdzono oligohydramnios lub zwężenie przewodu tętniczego.

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionalny/fetalny. Dane badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko poronienia i/lub wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitorów syntezy prostaglandyn we wczesnych stadiach ciąży. Bezwzględne ryzyko wad sercowo-naczyniowych wzrastało z mniej niż 1% do około 1,5%.

Uważa się, że ryzyko wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i długością terapii. U zwierząt podawanie inhibitorów syntezy prostaglandyn prowadziło do zwiększenia przed- i poimplantacyjnej śmierci zarodka i śmiertelności embrionalno-fetalnej.

Ponadto u zwierząt, którym podawano inhibitory syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, zwiększyła się częstość występowania różnych wad rozwojowych, w tym układu sercowo-naczyniowego. Jeśli Dicloberyl® Retard jest przepisywany kobietom planującym ciążę lub w I trymestrze ciąży, dawka powinna być jak najniższa, a długość leczenia jak najkrótsza.

W III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą wpływać na płód w następujący sposób:

• toksyczność sercowo-płucna (przedwczesne zwężenie/zamknięcie przewodu tętniczego i nadciśnienie płucne);
• zaburzenia funkcji nerek (patrz wyżej);

wpływ na matkę na końcu ciąży i noworodka:

• możliwe wydłużenie czasu krwawienia, efekt przeciwkrzepliwy, który może występować nawet przy bardzo niskich dawkach;
• hamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub wydłużenia porodu.

W związku z tym Dicloberyl® Retard jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Karmienie piersią

Tak jak inne NLPZ, diklofenak w niewielkich ilościach przenika do mleka matki. Dlatego w celu zapobiegania rozwojowi działań niepożądanych u niemowląt lek ten jest przeciwwskazany w okresie karmienia piersią.

Niepłodność kobiet

Tak jak inne NLPZ, diklofenak może wpływać na niepłodność kobiet i dlatego nie jest zalecany kobietom planującym ciążę. Należy rozważyć możliwość odstawienia diklofenaku kobietom, które nie mogą zajść w ciążę, oraz kobietom poddawanym badaniom w kierunku niepłodności.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Pacjentom, u których podczas przyjmowania leku Dicloberyl® Retard występuje zawroty głowy lub inne niepożądane efekty ze strony OUN, w tym zaburzenia wzroku, nie zaleca się prowadzenia pojazdów lub obsługiwanie maszyn.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkę należy dobrać indywidualnie, rozpoczynając od najniższej skutecznej dawki, i stosować przez najkrótszy możliwy czas.

Zalecana dawka początkowa diklofenaku dla dorosłych wynosi 75–150 mg na dobę (1 kapsuła Dicloberyl® Retard 100 mg), w zależności od nasilenia objawów choroby. W przypadku długotrwałej terapii zazwyczaj wystarczające jest stosowanie 1 kapsuły Dicloberyl® Retard 100 mg na dobę. Jeżeli objawy choroby są szczególnie nasilone w nocy lub rano, Dicloberyl® Retard należy stosować wieczorem. Dawka dzienna leku nie powinna przekraczać 150 mg. Kapsułki należy połykać całkowicie, nie żując, popijając płynem, najlepiej podczas posiłku.

Pacjenci w wieku podeszłym: nie zaobserwowano klinicznie istotnych zmian w farmakokinetyce przy stosowaniu Dicloberyl® Retard u pacjentów w wieku podeszłym. Jednak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów w wieku podeszłym, ponieważ są oni bardziej narażeni na działania niepożądane. Zaleca się stosowanie najniższej skutecznej dawki u pacjentów w wieku podeszłym lub u pacjentów o niskiej masie ciała, a także u pacjentów wymagających stałego monitorowania w celu wykrycia możliwego krwawienia przewodu pokarmowego podczas stosowania NLPZ.

Obecne choroby układu sercowo-naczyniowego lub istotne czynniki ryzyka.

Leczenie lekiem Dicloberyl® Retard jest zazwyczaj przeciwwskazane u pacjentów z obecnymi chorobami układu sercowo-naczyniowego lub niekontrolowaną nadciśnieniem tętniczym. W razie konieczności Dicloberyl® Retard można stosować u pacjentów z obecnymi chorobami układu sercowo-naczyniowego, niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym lub istotnymi czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego tylko po dokładnym rozważeniu i wyłącznie w dawkach dziennych ≤100 mg, jeśli leczenie trwa dłużej niż 4 tygodnie.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek.

Nie przeprowadzono specjalnych badań u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek, nie ma zaleceń dotyczących korekty dawki. Dicloberyl® Retard należy przepisywać z ostrożnością pacjentom z umiarkowanym lub ciężkim stopniem zaburzenia funkcji nerek.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji wątroby.

Nie przeprowadzono specyficznych badań u pacjentów z zaburzeniem funkcji wątroby, nie ma zaleceń dotyczących korekty dawki. Dicloberyl® Retard należy przepisywać z ostrożnością pacjentom z umiarkowanym lub ciężkim stopniem zaburzenia funkcji wątroby.

Dzieci.

Dicloberyl® Retard jest przeciwwskazany w leczeniu dzieci ze względu na wysoką zawartość substancji czynnej.

Przedawkowanie.

Objawy.

Nie istnieje typowa kliniczna obrazowość charakterystyczna dla przedawkowania diklofenaku. Przedawkowanie może powodować takie objawy jak ból głowy, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunka, zawroty głowy, dezorientacja, pobudzenie, śpiączka, senność, szum w uszach lub drgawki. Ostra niewydolność nerek i uszkodzenia wątroby mogą wystąpić w przypadku ciężkiego zatrucia.

Leczenie.

Leczenie ostrego zatrucia NLPZ, w tym diklofenaku, polega na prowadzeniu terapii wspomagającej i objawowej. Dotyczy to leczenia takich objawów jak nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia przewodu pokarmowego, depresja oddychania. Mało prawdopodobne jest, że takie specyficzne działania lecznicze jak wymuszone moczowanie, dializa lub hemoperfuzja będą skuteczne w eliminacji NLPZ, w tym diklofenaku, ponieważ substancje czynne tych leków w znacznym stopniu wiążą się z białkami osocza i ulegają intensywnemu metabolizmowi. Po zastosowaniu potencjalnie toksycznych dawek można podać węgiel aktywowany, a po zastosowaniu dawek potencjalnie zagrażających życiu – przeprowadzić dezynfekcję żołądka (np. wywołanie wymiotów, przemywanie żołądka).

Niepożądane działania.

Kategoria częstości występowania niepożądanych zdarzeń jest definiowana następująco: bardzo często (> 1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); rzadko (≥ 1/1000, < 1/100); często (≥ 1/10000, < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000), nieznane, w tym pojedyncze doniesienia.

Następujące niepożądane efekty obejmują zjawiska związane z podawaniem w warunkach krótkotrwałego i długotrwałego stosowania.

Dane z badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu) związanego z zastosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) oraz przy długotrwałym stosowaniu.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku odgrywa ważną rolę. Pozwala to na kontynuowanie nadzoru nad stosunkiem korzyści do ryzyka danego leku. Personel medyczny i farmaceutyczny, a także pacjenci lub ich uprawnieni przedstawiciele, powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua

Termin ważności. 3 lata.

Nie stosować leku po upływie terminu ważności podanego na opakowaniu.

Warunki przechowywania. Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Po 10 kapsułek twardych w blisterze; 1 lub 2, lub 5 blisterów w tekturowym pudełku.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent.

BERLIN-CHEMIE AG.

Miejsce pochodzenia producenta oraz adres miejsca wykonywania działalności.

Glinkiker Weg 125, 12489 Berlin, Niemcy.

Właściciel pozwolenia.

BERLIN-CHEMIE AG.

Miejsce pochodzenia właściciela pozwolenia.

Glinkiker Weg 125, 12489 Berlin, Niemcy.