Cerucal®

INSTRUKCJA dotyczÄ cÄ leczniczego zastosowania leku Cerucal® (Cerucal®)

SkÅ ad:

substancja czynna: metoklopramidu hydrochloran;

1 tabletka zawiera metoklopramidu hydrochloran (w postaci metoklopramidu hydrochloranu monohydratu) 10 mg;

substancje pomocnicze: skrobiÄ ziemniaczanÄ, laktozÄ monohydrat, żelatynÄ, dwutlenek krzemu osadzony, stearynian magnezu.

PostaÄ leku. Tabletki.

GÅ owe fizykochemiczne wÅ aÅ ciwoÅ ci: biaÅ e, okrÄ gÅ e, pÅ askie tabletki z podÅ oÅ eniem, z Å ciankÄ zÅ amu z jednej strony, z nieuszkodzonymi krawÄ dziami i jednolitym wyglÄ dem zewnÄ cznym.

Grupa farmakoterapeutyczna. Stimulatory perystaltyki (propulsywy). Metoklopramid. Kod ATX A03F A01.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Metoklopramid jest centralnym antagonistą dopaminergicznym, który wykazuje również działanie cholinergiczne obwodowe.

Wyróżnia się dwa główne efekty: działanie przeciw wymiotne oraz działanie przyspieszające opróżnianie żołądka i przejście przez jelito cienkie.

Działanie przeciw wymiotne jest wynikiem wpływu na ośrodek w mózgowiu (chemoreceptorowa strefa wyzwalająca ośrodek wymiotny), prawdopodobnie poprzez hamowanie neuronów dopaminergicznych. Wzmożona perystaltyka jest częściowo kontrolowana przez wyższe ośrodki, ale może również być zaangażowany mechanizm działania obwodowego, w tym aktywacja postsynaptycznych receptorów cholinergicznych oraz prawdopodobnie hamowanie receptorów dopaminergicznych w żołądku i jelicie cienkim. Poprzez podwzgórze i układ nerwowy przywspółczulny reguluje i koordynuje aktywność ruchową górnego odcinka przewodu pokarmowego. Zwiększa napięcie żołądka i jelita, przyspiesza opróżnianie żołądka, zmniejsza gastroparezę, zapobiega refluksowi pilorycznemu i przełykowemu, stymuluje perystaltykę jelit. Normalizuje wydzielanie żółci, zmniejsza skurcz zwieracza Oddiego, nie zmienia jego napięcia, usuwa dyskinezę pęcherza żółciowego.

Niepożądane działania objawiają się głównie objawami pozapiramidowymi, których podstawą jest mechanizm blokowania receptorów dopaminergicznych w ośrodkowym układzie nerwowym.

Długotrwałe leczenie metoklopramidem może prowadzić do wzrostu stężenia prolaktyny w surowicy krwi w wyniku braku hamowania dopaminergicznego wydzielania prolaktyny. U kobiet opisywano galaktoresę i zaburzenia cyklu menstruacyjnego, u mężczyzn – ginekomację, jednak objawy te ustępowały po zakończeniu leczenia.

Farmakokinetyka.

Po podaniu doustnym szybko i całkowicie wchłania się. Maksymalne stężenie we krwi osiąga się w ciągu 30–120 minut, średnio po 1 godzinie. Początek działania na przewód pokarmowy występuje 20–40 minut po podaniu doustnym. Dostępność biologiczna metoklopramidu doustnego wynosi średnio 60–80%. Działanie przeciw wymiotne utrzymuje się przez 12 godzin. Okres półtrwania wynosi od 2,6 do 4,6 godziny. Z białkami osocza wiąże się jedynie niewielka część podanej dawki metoklopramidu. Objętość rozkładu waha się od 2,2 do 3,4 l/kg. Metabolizuje się w wątrobie. Przenika przez barierę krew–mózg i barierę łożyskową, przenika do mleka matki. Część dawki (około 20%) wydala się w formie niezmienionej, reszta (około 80%) po przemianach metabolicznych w wątrobie wydala się z moczem w postaci związków z kwasem glukuronowym lub siarkowym.

Niewydolność nerek.

U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek klirensem metoklopramidu obniża się o 70%, a okres półtrwania we krwi wzrasta (około 10 godzin przy klirensie kreatyniny 10–50 ml/min i 15 godzin przy klirensie kreatyniny <10 ml/min).

Niewydolność wątroby.

U pacjentów z marskością wątroby obserwowano kumulację metoklopramidu, towarzyszącą obniżeniu klirensu osocza krwi o 50%.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

U dorosłych metoklopramid wskazany jest w zapobieganiu nudnościom i wymiotom wywołanym radioterapią, opóźnionej nudności i wymiotom wywołanym chemioterapią, a także w leczeniu objawowym nudności i wymiotów, w tym związanych z migreną ostrą (w połączeniu z doustnymi lekami przeciwbólowymi w celu poprawy ich wchłaniania).

U dzieci metoklopramid należy stosować wyłącznie jako lek drugiej linii w zapobieganiu opóźnionej nudności i wymiotom wywołanym chemioterapią.

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na metoklopramid lub którykolwiek z pozostałych składników preparatu;
• krwawienie przewodu pokarmowego;
• mechaniczna niedrożność przewodu pokarmowego;
• perforacja przewodu pokarmowego;
• potwierdzona lub podejrzewana fochromocytoza ze względu na ryzyko ciężkich napadów nadciśnienia tętniczego;
• występowanie w wywiadzie opóźnionej dyskinezy wywołanej przez neuroleptyki lub metoklopramid;
• padaczka (zwiększona częstotliwość i nasilenie napadów);
• choroba Parkinsona;
• jednoczesne stosowanie z lewodopą lub agonistami dopaminergicznymi (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje oddziaływań”);
• wystąpienie metHb we wczesnym okresie po zastosowaniu metoklopramidu lub niedobór NADH-cytochrom-b5-reduktazy w wywiadzie;
• guzy zależne od prolaktyny;
• podwyższona skłonność do napadów drgawkowych (zaburzenia pozapiramidowe);
• wiek dziecięcy poniżej 1 roku życia ze względu na zwiększony ryzyko wystąpienia zaburzeń pozapiramidowych (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje oddziaływań.

Kombinacje przeciwwskazane.

Lewodopa oraz agonisty dopaminergiczne i metoklopramid wykazują wzajemny antagonizm.

Kombinacje, których należy unikać.

Alkohol nasila działanie sedyacyjne metoklopramidu.

Kombinacje, na które należy zwrócić uwagę.

Działanie prokinetyczne metoklopramidu może wpływać na wchłanianie niektórych leków.

Środki antycholinergiczne i pochodne morfiny: środki antycholinergiczne i pochodne morfiny wykazują wzajemny antagonizm z metoklopramidem w odniesieniu do wpływu na ruchomość przewodu pokarmowego.

Inhibitory układu nerwowego centralnego (pochodne morfiny, leki przeciwlękowe, sedytywne antyhistaminowe – blokery receptorów H1, sedytywne leki przeciwdepresyjne, barbiturany, klonidyna i pokrewne leki): inhibitory układu nerwowego centralnego nasilają działanie sedyacyjne metoklopramidu.

Neuroleptyki: przy stosowaniu metoklopramidu w połączeniu z innymi neuroleptykami możliwe jest działanie kumulatywne i zaburzenia pozapiramidowe.

Leki serotonergiczne: przyjmowanie metoklopramidu w połączeniu z lekami serotonergicznymi, np. selektywnymi inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), może zwiększyć ryzyko wystąpienia zespołu serotoniny.

Digoksyna: metoklopramid może zmniejszać biodostępność digoksyny. Konieczne jest staranne monitorowanie stężenia digoksyny w osoczu krwi.

Cyklosporyna: metoklopramid zwiększa biodostępność cyklosporyny (Cmax o 46% oraz wpływ o 22%). Konieczne jest staranne monitorowanie stężenia cyklosporyny w osoczu krwi. Kliniczne konsekwencje tego zjawiska nie są w pełni ustalone.

Miwakurium i sukcymetoniów: wstrzyknięcie metoklopramidu może wydłużyć czas trwania blokady nerwowo-mięśniowej (poprzez hamowanie cholinesterazy osocza krwi). Metoklopramid może wydłużyć działanie sukcynylcholiny.

Silne inhibitory CYP2D6: stężenia ekspozycji na metoklopramid zwiększają się przy jednoczesnym stosowaniu silnych inhibitorów CYP2D6, np. fluoksetyną i paroksetyną. Choć znaczenie kliniczne tego zjawiska jest nieznane, należy obserwować pacjentów pod kątem wystąpienia działań niepożądanych.

Metoklopramid może wpływać na proces wchłaniania innych substancji. Na przykład może spowalniać wchłanianie cyklosporyny, przyspieszać wchłanianie paracetamolu, różnych antybiotyków (w tym tetracykliny, pivampicyliny), litu. Jednoczesne przyjmowanie tabletek metoklopramidu i litu może prowadzić do podwyższenia stężenia litu w osoczu.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania.

Nie należy stosować leku do leczenia przewlekłych chorób, takich jak gastropareza, dyspepsja i choroba refluksowa przełyku, ani jako środka wspomagającego podczas wykonywania zabiegów chirurgicznych lub radiologicznych.

Zaburzenia neurologiczne.

Może dochodzić do wystąpienia zaburzeń pozapiramidowych, szczególnie u dzieci i/lub przy stosowaniu wysokich dawek. Reakcje te zazwyczaj pojawiają się na początku leczenia i mogą wystąpić nawet po pojedynczym podaniu. W przypadku wystąpienia objawów pozapiramidowych należy natychmiast całkowicie odstawić metoklopramid. Ogólnie skutki te całkowicie ustępują po zakończeniu leczenia, jednak mogą wymagać leczenia objawowego (benzodiazepiny – u dzieci i/lub leki przeciwparkinsonowskie antycholinergiczne – u dorosłych).

Między dawkami metoklopramidu, nawet w przypadku wymiotów i odrzucenia dawki, w celu uniknięcia przedawkowania należy zachować co najmniej 6-godzinny odstęp.

Długotrwałe leczenie metoklopramidem może prowadzić do późnej dyskinezy, która potencjalnie może być nieodwracalna, szczególnie u osób starszych. Leczenie nie powinno trwać dłużej niż 3 miesiące z uwagi na ryzyko rozwoju późnej dyskinezy (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Leczenie należy przerwać, jeśli pojawią się objawy kliniczne późnej dyskinezy.

W przypadku stosowania metoklopramidu w połączeniu z neuroleptykami, a także przy monoterapii metoklopramidem, odnotowano rozwój złośliwego zespołu neuroleptycznego (patrz sekcja „Działania niepożądane”). W przypadku wystąpienia objawów złośliwego zespołu neuroleptycznego należy natychmiast przerwać stosowanie metoklopramidu i rozpocząć odpowiednie leczenie.

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z chorobami neurologicznymi współistniejącymi oraz u pacjentów leczonych innymi lekami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Stosowanie metoklopramidu może również nasilać objawy choroby Parkinsona.

Methemoglobinemia.

Zgłaszano przypadki methemoglobinemii, które mogą być związane z niedoborem NADH-cytochrom-b5-reduktazy. W takich przypadkach należy natychmiast całkowicie odstawić metoklopramid i podjąć odpowiednie działania (np. podanie błękitu metylenowego).

Zaburzenia serca.

Zgłaszano ciężkie działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego, w tym przypadki ostrej niewydolności naczyniowej, ciężkiej bradykardii, zatrzymania serca oraz wydłużenia interwału QT, które obserwowano po stosowaniu metoklopramidu w postaci wstrzykiwań, szczególnie po podaniu dożylnym (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Metoklopramid należy stosować z szczególną ostrożnością, szczególnie w przypadku podania dożylnego, u pacjentów w wieku podeszłym, u pacjentów z zaburzeniami przewodnictwa serca (w tym wydłużeniem interwału QT), u pacjentów z zaburzeniami równowagi elektrolitowej, bradykardią oraz u pacjentów przyjmujących leki wydłużające interwał QT.

Zaburzenia funkcji nerek i wątroby.

Pacjentom z zaburzeniami funkcji nerek lub ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby zaleca się zmniejszenie dawki (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Jeśli u pacjenta występuje nietolerancja niektórych cukrów, powinien on skonsultować się z lekarzem przed przyjmowaniem tego leku. Lek zawiera laktozę, dlatego nie należy przepisywać Cerucal® pacjentom cierpiącym na rzadkie, dziedziczne choroby, takie jak nietolerancja galaktozy, niedobór laktozy lub zaburzenia wchłaniania glukozy-galaktozy.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża.

Duża liczba danych uzyskanych od kobiet w ciąży (ponad 1000 wyników stosowania leku) wskazuje na brak jakiejkolwiek toksyczności prowadzącej do malformacji lub fetotoksyczności. Metoklopramid można stosować w czasie ciąży, jeśli istnieje potrzeba kliniczna. Z uwagi na właściwości farmakologiczne (podobnie jak u innych neuroleptyków) nie można wykluczyć wystąpienia zespołu pozapiramidowego u noworodka w przypadku stosowania metoklopramidu w końcowych stadiach ciąży. Należy unikać stosowania metoklopramidu w końcowych stadiach ciąży. Po zastosowaniu metoklopramidu należy obserwować noworodka.

Karmienie piersią.

Metoklopramid w niewielkich ilościach przenika do mleka matki. Nie można wykluczyć wpływu metoklopramidu na niemowlę karmione piersią. Dlatego nie zaleca się stosowania metoklopramidu w czasie karmienia piersią. Należy rozważyć możliwość odstawienia metoklopramidu kobietom karmiącym piersią.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwanie maszyn.

Metoklopramid może powodować senność, zawroty głowy, dyskinezy i dystonie, które mogą wpływać na wzrok, a także na zdolność prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi automatyzowanymi systemami.

Sposób stosowania i dawki.

Podawać doustnie przed posiłkiem, nie żując, popijając odpowiednią ilością płynu.

Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony układu nerwowego oraz innych skutków niepożądanych, metoklopramid należy stosować wyłącznie w leczeniu krótkotrwałym (do 5 dni).

Dorośli.

Zwykła dawka terapeutyczna metoklopramidu wynosi 10 mg do 3 razy na dobę. Maksymalna dawka dzienna − 30 mg lub 0,5 mg/kg masy ciała. Maksymalny czas stosowania metoklopramidu wynosi 5 dni.

Dzieci.

Zalecana dawka metoklopramidu w celu zapobiegania opóźnionej nudności i wymiotom wywołanym chemioterapią wynosi 0,1–0,15 mg/kg masy ciała do 3 razy na dobę. Maksymalna dawka dzienna – 0,5 mg/kg masy ciała.

Schemat dawkowania:

Maksymalny okres stosowania metoklopramidu wynosi 5 dni.

Pacjenci w podeszłym wieku.

Należy rozważyć możliwość zmniejszenia dawki u pacjentów w podeszłym wieku ze względu na obniżoną czynność nerek i wątroby spowodowaną wiekiem.

Upośledzenie czynności nerek.

U pacjentów z nerek w stadium końcowym (klirens kreatyniny ≤15 ml/min) dawkę metoklopramidu należy zmniejszyć o 75%.

U pacjentów z umiarkowanym i ciężkim upośledzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 15–60 ml/min) dawkę metoklopramidu należy zmniejszyć o 50%.

Upośledzenie czynności wątroby.

U pacjentów z ciężkim upośledzeniem czynności wątroby należy stosować połowę dawki metoklopramidu.

• Dzieci. *

Metoklopramid jest przeciwwskazany u dzieci poniżej 1 roku życia ze względu na zwiększony ryzyko wystąpienia zaburzeń ekstrapiramidowych. Tabletek nie należy stosować w leczeniu dzieci o masie ciała mniejszej niż 30 kg. U dzieci o masie ciała <30 kg metoklopramid należy stosować w postaciach leku pozwalających na odpowiednie dozowanie.

Przedawkowanie.

Objawy: senność, stłumienie świadomości, dezorientacja, pobudzenie i nasilenie niepokoju, drgawki, zaburzenia ekstrapiramidowe, zaburzenia czynności układu sercowo-naczyniowego z objawami takimi jak bradykardia oraz podwyższenie lub obniżenie ciśnienia tętniczego, halucynacje, zatrzymanie oddychania i czynności serca.

Leczenie. W przypadku wystąpienia zaburzeń ekstrapiramidowych, niezależnie od ich związku z przedawkowaniem, stosuje się wyłącznie leczenie objawowe (benzodiazepiny – u dzieci i/lub antycholinergiczne leki przeciwparkinsoniczne – u dorosłych).

W zależności od stanu klinicznego należy przeprowadzać leczenie objawowe oraz ciągłą kontrolę czynności układu sercowo-naczyniowego i oddechowego.

Działania niepożądane.

Ze strony układu krwiotwórczego i chłonnego: metemoglobinemia, która może być związana z niedoborem reduktazy cytochromu b5 NADH, szczególnie u niemowląt, siarkohemoglobinemia, związaną głównie z jednoczesnym stosowaniem wysokich dawek leków wydzielających siarkę.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: bradykardia, szczególnie po podaniu dożylnym, krótkotrwałe zatrzymanie akcji serca bezpośrednio po wstrzyknięciu, które może być skutkiem bradykardii (patrz rozdział „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”), blokada przedsionkowo-komorowa, zatrzymanie węzła zatokowego, szczególnie po podaniu dożylnym, wydłużenie odcinka QT, komorowa tachykardia typu „torsade de pointes”, hipotensja tętnicza, szczególnie po podaniu dożylnym, wstrząs, omdlenia po podaniu parenteralnym, ostra hipertensja tętnicza u pacjentów z fochromocytomą (patrz rozdział „Przeciwwskazania”), przejściowe podwyższenie ciśnienia tętniczego.

Ze strony układu endokrynnego*: amenoroea, hiperprolaktynemia, galaktofora, ginekomastia, zaburzenia cyklu menstruacyjnego.

Ze strony przewodu pokarmowego: nudności, suchość w ustach, zaparcia, biegunka.

Ze strony układu immunologicznego: nadwrażliwość, reakcje anafilaktyczne (w tym wstrząs anafilaktyczny), głównie po podaniu dożylnym.

Ze strony układu nerwowego: zespół dyskinetyczny, głównie u dzieci (niekontrolowane skurcze spastyczne, szczególnie w okolicy głowy, szyi i barków, toniczny blefarospazm, skurcze mięśni twarzy i żucia, odchylenie języka, skurcze mięśni gardła i języka, nieprawidłowa postawa głowy i szyi, nadmierne napięcie kręgosłupa, spastyczne zginanie rąk, spastyczne prostowanie nóg), ból głowy, zawroty głowy, senność, zaburzenia ekstrapiramidowe (mogą wystąpić nawet po podaniu jednej dawki, głównie u dzieci i nastolatków oraz/lub przy przekroczeniu zalecanej dawki) (patrz rozdział „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”), parkinsonizm (drżenie, sztywność mięśni, akinezja), akatyzja, dystonia (w tym zaburzenia widzenia i kryz okulogyrowy), dyskinezja, zahamowanie świadomości, późna dyskinezja (może być trwała podczas lub po długotrwałym leczeniu, szczególnie u pacjentów w wieku podeszłym), zespół neuroleptyczny złoczyńczy (charakterystyczne objawy: gorączka, sztywność mięśni, utrata świadomości, wahania ciśnienia tętniczego, drgawki (głównie u pacjentów z padaczką)).

Ze strony skóry: wysypka, pokrzywka, zaczerwienienie i swędzenie skóry, obrzęk naczynioruchowy.

Zaburzenia psychiczne: depresja, halucynacje, dezorientacja, niepokój, lęk.

Badania laboratoryjne: podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych.

Ogólne zaburzenia: osłabienie, zwiększone zmęczenie.

* Zaburzenia endokrynologiczne podczas długotrwałego leczenia związane z hiperprolaktynemią (amenoroea, galaktofora, ginekomastia). W takich przypadkach należy przerwać stosowanie leku.

U nastolatków oraz u pacjentów z ciężkim zaburzeniem funkcji nerek (niewydolność nerek), wskutek której wydalenie metoklopramidu jest osłabione, należy szczególnie uważnie obserwować rozwój działań niepożądanych. W przypadku ich wystąpienia należy natychmiast przerwać stosowanie leku.

Zgłaszano rozwój ciężkich działań sercowo-naczyniowych spowodowanych podaniem dożylnym metoklopramidu (arytmia, np. w postaci ekstrasystolii nadkomorowej, ekstrasystolii komorowej, tachykardii, od bradykardii aż po zatrzymanie akcji serca).

Istnieje większe ryzyko wystąpienia ostrych (krótkotrwałych) zaburzeń neurologicznych u dzieci oraz późnej dyskinezy u pacjentów w wieku podeszłym. Ryzyko rozwoju działań niepożądanych ze strony układu nerwowego wzrasta przy stosowaniu leku w wysokich dawkach oraz przy długotrwałym leczeniu.

Przy stosowaniu wysokich dawek częściej (czasem jednocześnie) występują następujące reakcje:

− objawy ekstrapiramidowe: ostra dystonia i dyskinezja, zespół parkinsonizmu, akatyzja, nawet po podaniu pojedynczej dawki leku, szczególnie u dzieci i nastolatków;

− senność, zahamowanie świadomości, dezorientacja, halucynacje.

Okres ważności. 5 lat.

Zabrania się stosowania leku po upływie okresu ważności.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu, w miejscu niedostępnym dla dzieci, chronionym przed światłem, w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Opakowanie. 50 tabletek w butelce. 1 butelka w pudełku.

Kategoria receptury. Na receptę.

Producent. PLIVA Hrvatska d.o.o.

Miejsce produkcji i adres siedziby przedsiębiorstwa.

Prilaz baruna Filipovića 25, 10000 Zagrzeb, Chorwacja.