Cerucal®

ISTRUZIONE per l'uso medico del medicinale Cerucal® (Cerucal®)

Composizione:

principio attivo: cloridrato di metoclopramide;

1 compressa contiene cloridrato di metoclopramide (sotto forma di cloridrato di metoclopramide monoidrato) 10 mg;

eccipienti: amido di patata, monoidrato di lattosio, gelatina, biossido di silicio precipitato, magnesio stearato.

Forma farmaceutica. Compresse.

Proprietà fisico-chimiche principali: compresse bianche, rotonde, piatte, con faccia inclinata e linea di frattura su un lato, con bordi integri e aspetto esterno uniforme.

Gruppo farmacoterapeutico. Stimolanti della peristalsi (propulsivi). Metoclopramide. Codice ATC A03FA01.

Proprietà farmacodinamiche.

Farmacodinamica.

Metoclopramide è un antagonista dopaminergico centrale che esercita anche un'attività colinergica periferica.

Si osservano due effetti principali: effetto antiemetico ed effetto di accelerazione dello svuotamento gastrico e del transito intestinale.

L'effetto antiemetico è dovuto all'azione sul centro bulbare (zona attivatrice chemiorecettoriale del centro del vomito), probabilmente mediante inibizione dei neuroni dopaminergici. L'aumento della peristalsi è controllato in parte dai centri superiori, ma può essere coinvolto anche un meccanismo di azione periferica con attivazione dei recettori colinergici postgangliari e, possibilmente, inibizione dei recettori dopaminergici dello stomaco e dell'intestino tenue. Attraverso l'ipotalamo e il sistema nervoso parasimpatico regola e coordina l'attività motoria della parte superiore del tratto gastrointestinale. Aumenta il tono dello stomaco e dell'intestino, accelera lo svuotamento gastrico, riduce il gastrostasi, ostacola il reflusso pilorico ed esofageo, stimola la peristalsi intestinale. Normalizza l'escrezione della bile, riduce lo spasmo dello sfintere di Oddi senza alterarne il tono, elimina la discinesia della colecisti.

Gli effetti indesiderati si manifestano principalmente con sintomi extrapiramidali, dovuti al meccanismo di blocco dei recettori della dopamina sul sistema nervoso centrale.

Un trattamento prolungato con metoclopramide può causare un aumento della concentrazione di prolattina nel siero ematico, a causa della mancata inibizione dopaminergica della secrezione di prolattina. Nelle donne sono state descritte galattorrea e alterazioni del ciclo mestruale, negli uomini ginecomastia; tuttavia questi sintomi scompaiono dopo l'interruzione del trattamento.

Farmacocinetica.

Dopo somministrazione orale viene rapidamente e completamente assorbito. La concentrazione massima nel plasma ematico viene raggiunta entro 30-120 minuti, mediamente dopo 1 ora. L'inizio dell'azione sul tratto gastrointestinale si osserva entro 20-40 minuti dall'assunzione orale. La biodisponibilità orale del metoclopramide è mediamente del 60-80%. L'effetto antiemetico persiste per 12 ore. Il tempo di dimezzamento varia da 2,6 a 4,6 ore. Solo una piccola parte della dose assunta si lega alle proteine plasmatiche. Il volume di distribuzione varia da 2,2 a 3,4 l/kg. Viene metabolizzato nel fegato. Attraversa la barriera ematoencefalica e la barriera placentare, e penetra nel latte materno. Una parte della dose (circa il 20%) viene escreta in forma invariata, mentre il resto (circa l'80%) viene eliminato dai reni dopo trasformazioni metaboliche epatiche, sotto forma di coniugati con acido glucuronico o solforico.

Insufficienza renale.

Nei pazienti con grave insufficienza renale, il clearance del metoclopramide si riduce fino al 70% e il tempo di dimezzamento nel plasma ematico aumenta (circa 10 ore con un clearance della creatinina di 10-50 ml/min e 15 ore con clearance della creatinina <10 ml/min).

Insufficienza epatica.

Nei pazienti con cirrosi epatica si è osservato un accumulo di metoclopramide, accompagnato da una riduzione del clearance plasmatico del 50%.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Negli adulti il metoclopramide è indicato per la prevenzione di nausea e vomito indotti dalla radioterapia, per la nausea e il vomito ritardati indotti dalla chemioterapia e per il trattamento sintomatico della nausea e del vomito, compresi quelli associati a emicrania acuta (in associazione ad analgesici orali per migliorarne l'assorbimento).

Nei bambini il metoclopramide deve essere utilizzato solo come farmaco di seconda linea per la prevenzione della nausea e del vomito ritardati indotti dalla chemioterapia.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità al metoclopramide o a uno qualsiasi degli altri componenti del medicinale;
• emorragia gastrointestinale;
• ostruzione intestinale meccanica;
• perforazione gastrointestinale;
• feocromocitoma confermato o sospettato, a causa del rischio di gravi episodi di ipertensione arteriosa;
• discinesia tardiva indotta da neurolettici o dal metoclopramide, in anamnesi;
• epilessia (aumento della frequenza e intensità delle crisi);
• malattia di Parkinson;
• somministrazione concomitante con levodopa o agonisti dopaminergici (vedere il paragrafo «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»);
• metemoglobinemia documentata in seguito all’uso di metoclopramide o deficit di NADH-citocromo-b5-reduttasi in anamnesi;
• tumori dipendenti dalla prolattina;
• predisposizione aumentata alle convulsioni (disturbi extrapiramidali);
• età pediatrica inferiore a 1 anno, a causa del rischio aumentato di disturbi extrapiramidali (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Combinazioni controindicati.

Levodopa o agonisti dopaminergici e metoclopramide si caratterizzano per un reciproco antagonismo.

Combinazioni da evitare.

L’alcol potenzia l’effetto sedativo del metoclopramide.

Combinazioni che richiedono attenzione.

L’azione procinetica del metoclopramide può influenzare l’assorbimento di alcuni medicinali.

Agenti anticolinergici e derivati della morfina: gli agenti anticolinergici e i derivati della morfina si caratterizzano per un reciproco antagonismo con il metoclopramide riguardo all’effetto sulla motilità gastrointestinale.

Inibitori del sistema nervoso centrale (derivati della morfina, ansiolitici, antistaminici sedativi – antagonisti dei recettori H1, antidepressivi sedativi, barbiturici, clonidina e medicinali correlati): gli inibitori del sistema nervoso centrale potenziano l’effetto sedativo del metoclopramide.

Neurolettici: l’uso del metoclopramide in combinazione con altri neurolettici può determinare effetto cumulativo e disturbi extrapiramidali.

Farmaci serotoninergici: l’assunzione di metoclopramide in combinazione con farmaci serotoninergici, ad esempio inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI), può aumentare il rischio di sviluppare il sindrome serotoninergico.

Digossina: il metoclopramide può ridurre la biodisponibilità della digossina. È necessario effettuare un rigoroso monitoraggio della concentrazione plasmatica di digossina.

Ciclosporina: il metoclopramide aumenta la biodisponibilità della ciclosporina (Cmax del 46% e area sotto la curva del 22%). È necessario effettuare un rigoroso monitoraggio della concentrazione plasmatica di ciclosporina. Le conseguenze cliniche di questo fenomeno non sono state completamente definite.

Mivacurio e succinilcolina: l’iniezione di metoclopramide può prolungare la durata del blocco neuromuscolare (a causa dell’inibizione della colinesterasi plasmatica). Il metoclopramide può prolungare l’effetto della succinilcolina.

Potenti inibitori del CYP2D6: i livelli di esposizione al metoclopramide aumentano con l’uso concomitante di forti inibitori del CYP2D6, ad esempio fluoxetina e paroxetina. Sebbene il significato clinico di questo aumento non sia noto, è necessario monitorare attentamente il paziente per la comparsa di reazioni avverse.

Il metoclopramide può influenzare il processo di assorbimento di altre sostanze. Ad esempio, può rallentare l’assorbimento del cimetidina, accelerare l’assorbimento del paracetamolo, di diversi antibiotici (in particolare tetraciclina, pivampicillina) e del litio. L’assunzione contemporanea di compresse di metoclopramide e litio può causare un aumento dei livelli plasmatici di litio.

Caratteristiche particolari di impiego.

Il medicinale non deve essere utilizzato per il trattamento di malattie croniche, come gastroparesi, dispepsia e malattia da reflusso gastroesofageo, né come terapia aggiuntiva durante procedure chirurgiche o radiologiche.

Disturbi neurologici.

Possono manifestarsi disturbi extrapiramidali, in particolare nei bambini e/o con l’uso di dosi elevate. Tali reazioni si verificano generalmente all’inizio del trattamento e possono insorgere anche dopo una singola dose. In caso di comparsa di sintomi extrapiramidali, il metoclopramide deve essere immediatamente sospeso. In generale, questi effetti scompaiono completamente dopo l’interruzione del trattamento, ma potrebbero richiedere un trattamento sintomatico (benzodiazepine – nei bambini e/o farmaci antiparkinsoniani anticolinergici – negli adulti).

Tra un’assunzione e l’altra di metoclopramide, anche in caso di vomito e rigetto della dose, per evitare un sovradosaggio è necessario rispettare un intervallo minimo di almeno 6 ore.

Un trattamento prolungato con metoclopramide può portare a discinesia tardiva, potenzialmente irreversibile, in particolare negli anziani. Il trattamento non deve superare i 3 mesi a causa del rischio di discinesia tardiva (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Il trattamento deve essere interrotto qualora compaiano segni clinici di discinesia tardiva.

È stato riportato lo sviluppo del sindrome neurolettico maligno con l’uso concomitante di metoclopramide e neurolettici, così come con la monoterapia di metoclopramide (vedi sezione «Effetti indesiderati»). In caso di comparsa di sintomi del sindrome neurolettico maligno, l’uso di metoclopramide deve essere immediatamente interrotto e deve essere avviato un trattamento appropriato.

È necessaria particolare cautela nei pazienti con patologie neurologiche concomitanti e nei pazienti in trattamento con altri medicinali che agiscono sul sistema nervoso centrale (vedi sezione «Controindicazioni»).

L’uso di metoclopramide può inoltre aggravare i sintomi della malattia di Parkinson.

Metemoglobinemia.

Sono stati riportati casi di metemoglobinemia, che possono essere associati a carenza di NADH-citocromo-b5-reduttasi. In tali casi, l’assunzione di metoclopramide deve essere immediatamente e definitivamente interrotta e devono essere adottate le misure opportune (ad esempio, somministrazione di blu di metilene).

Disturbi cardiaci.

Sono stati riportati gravi effetti indesiderati a carico del sistema cardiovascolare, inclusi casi di insufficienza vascolare acuta, grave bradicardia, arresto cardiaco e allungamento dell’intervallo QT, osservati dopo l’uso di metoclopramide in forma iniettabile, in particolare dopo somministrazione endovenosa (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Il metoclopramide deve essere usato con particolare cautela, specialmente quando somministrato per via endovenosa, nei pazienti anziani, nei pazienti con alterazioni della conduzione cardiaca (incluso allungamento dell’intervallo QT), nei pazienti con squilibrio elettrolitico, bradicardia e nei pazienti che assumono medicinali che prolungano l’intervallo QT.

Alterazioni della funzionalità renale ed epatica.

Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale o con grave compromissione della funzionalità epatica si raccomanda una riduzione della dose (vedi sezione «Modalità e posologia»).

Se un paziente presenta intolleranza a certi zuccheri, deve consultare il medico prima di assumere questo medicinale. Il medicinale contiene lattosio; pertanto, non deve essere somministrato a pazienti affetti da rari disturbi ereditari come intolleranza al galattosio, deficit di lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio. Cerucal® non deve essere somministrato a tali pazienti.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Gravidanza.

Un ampio numero di dati ottenuti da donne in gravidanza (oltre 1000 esiti di esposizione al medicinale) indica l’assenza di qualsiasi tossicità teratogena o fetotossica. Il metoclopramide può essere utilizzato durante la gravidanza se clinicamente necessario. A causa delle proprietà farmacologiche (come per altri neurolettici), l’uso di metoclopramide negli stadi finali della gravidanza non esclude la comparsa di sindrome extrapiramidale nel neonato. È opportuno evitare l’uso di metoclopramide negli stadi finali della gravidanza. È necessario monitorare il neonato in caso di trattamento con metoclopramide.

Allattamento.

Il metoclopramide passa in minima quantità nel latte materno. Non può essere escluso un effetto del metoclopramide sul neonato allattato al seno. Pertanto, non è raccomandato l’uso di metoclopramide durante l’allattamento. Si deve considerare la possibilità di interrompere il trattamento con metoclopramide nelle donne che allattano.

Capacità di guidare veicoli a motore o di usare macchinari.

Il metoclopramide può causare sonnolenza, capogiri, discinesia e distonie, che possono influire sulla vista e sulla capacità di guidare veicoli a motore o di lavorare con altri sistemi automatizzati.

Modalità e posologia.

Assumere per via orale prima dei pasti, senza masticare, accompagnando con un'adeguata quantità di liquido.

Al fine di ridurre al minimo il rischio di reazioni avverse a carico del sistema nervoso e di altri effetti indesiderati, il metoclopramide deve essere somministrato solo per un trattamento di breve durata (fino a 5 giorni).

Adulti.

La dose terapeutica abituale di metoclopramide è di 10 mg fino a 3 volte al giorno. La dose massima giornaliera è di 30 mg oppure 0,5 mg/kg di peso corporeo. La durata massima del trattamento con metoclopramide è di 5 giorni.

Bambini.

La dose raccomandata di metoclopramide per la prevenzione di nausea e vomito ritardati indotti dalla chemioterapia è di 0,1-0,15 mg/kg di peso corporeo fino a 3 volte al giorno. La dose massima giornaliera è di 0,5 mg/kg di peso corporeo.

Schema posologico:

La durata massima di utilizzo della metoclopramide è di 5 giorni.

Pazienti di età avanzata.

Deve essere presa in considerazione la possibilità di ridurre il dosaggio nei pazienti anziani a causa del declino dell'attività renale ed epatica correlato all'età.

Alterazione della funzionalità renale.

Nei pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale (clearance della creatinina ≤15 ml/min) la dose di metoclopramide deve essere ridotta del 75%.

Nei pazienti con insufficienza renale moderata o grave (clearance della creatinina 15-60 ml/min) la dose di metoclopramide deve essere ridotta del 50%.

Alterazione della funzionalità epatica.

Nei pazienti con grave insufficienza epatica deve essere somministrata metà della dose di metoclopramide.

Pediatria.

La metoclopramide è controindicata nei bambini di età inferiore a 1 anno a causa del rischio aumentato di sviluppare disturbi extrapiramidali. Le compresse non devono essere utilizzate per il trattamento di bambini con peso corporeo inferiore a 30 kg. Nei bambini con peso corporeo <30 kg, la metoclopramide deve essere somministrata in forme farmaceutiche che consentano un dosaggio appropriato.

Sovradosaggio.

Sintomi: sonnolenza, depressione del livello di coscienza, confusione mentale, irritabilità, agitazione e sua intensificazione, convulsioni, disturbi extrapiramidali, alterazioni della funzione cardiovascolare con bradicardia e aumento o diminuzione della pressione arteriosa, allucinazioni, arresto respiratorio e arresto cardiaco.

Trattamento. In caso di comparsa di sintomi extrapiramidali, correlati o meno a un sovradosaggio, viene effettuato solo un trattamento sintomatico (benzodiazepine – nei bambini e/o farmaci anticolinergici antiparkinsoniani – negli adulti).

In base alle condizioni cliniche del paziente, è necessario effettuare un trattamento sintomatico e un monitoraggio continuo delle funzioni cardiovascolari e respiratorie.

Effetti indesiderati.

Dal punto di vista del sistema emolinfopoietico: metemoglobinemia, che può essere associata alla carenza di NADH-citocromo-b5-reduttasi, specialmente nei neonati; sulfemoglobinemia, principalmente associata all'uso concomitante di dosi elevate di farmaci che liberano zolfo.

Dal punto di vista del sistema cardiovascolare: bradicardia, specialmente in caso di somministrazione endovenosa; arresto cardiaco di breve durata dopo l'iniezione, che può essere conseguenza della bradicardia (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»); blocco atrioventricolare; arresto del nodo del seno, specialmente in caso di somministrazione endovenosa; allungamento dell'intervallo QT; tachicardia ventricolare di tipo «torsades de pointes»; ipotensione arteriosa, specialmente in caso di somministrazione endovenosa; shock; sincope in caso di somministrazione parenterale; ipertensione arteriosa acuta in pazienti con feocromocitoma (vedere la sezione «Controindicazioni»); aumento transitorio della pressione arteriosa.

Dal punto di vista del sistema endocrino*: amenorrea; iperprolattinemia; galattorrea; ginecomastia; alterazioni del ciclo mestruale.

Dal punto di vista dell'apparato gastrointestinale: nausea; secchezza della bocca; stitichezza; diarrea.

Dal punto di vista del sistema immunitario: ipersensibilità; reazioni anafilattiche (incluso shock anafilattico), prevalentemente in seguito a somministrazione endovenosa.

Dal punto di vista del sistema nervoso: sindrome discinetica, soprattutto nei bambini (movimenti spasmodici involontari, specialmente a livello della testa, del collo e delle spalle; blefarospasmo tonico; spasmo dei muscoli facciali e masticatori; deviazione della lingua; spasmo dei muscoli faringei e della lingua; posizione scorretta della testa e del collo; tensione della colonna vertebrale; flessione spasmodica delle braccia; estensione spasmodica delle gambe); cefalea; vertigini; sonnolenza; disturbi extrapiramidali (che possono manifestarsi anche dopo una singola dose, soprattutto nei bambini e negli adolescenti e/o in caso di superamento della dose raccomandata) (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»); parkinsonismo (tremore, rigidità muscolare, akinèsia); acatisia; distonia (inclusi disturbi visivi e crisi oculogira); discinesia; depressione del livello di coscienza; discinesia tardiva (che può essere permanente durante o dopo un trattamento prolungato, specialmente negli anziani); sindrome neurolettica maligna (sintomi caratteristici: febbre, rigidità muscolare, perdita di coscienza, fluttuazioni della pressione arteriosa, convulsioni (soprattutto nei pazienti con epilessia)).

Dal punto di vista della cute: eruzioni cutanee; orticaria; iperemia e prurito della cute; edema angioneurotico.

Disturbi psichici: depressione; allucinazioni; confusione mentale; ansia; agitazione.

Esami di laboratorio: aumento dei livelli degli enzimi epatici.

Disturbi generali: astenia; affaticamento eccessivo.

* I disturbi endocrini durante un trattamento prolungato sono associati all'iperprolattinemia (amenorrea, galattorrea, ginecomastia). In tali casi, il trattamento deve essere interrotto.

Negli adolescenti e nei pazienti con grave compromissione della funzionalità renale (insufficienza renale), a causa della quale l'eliminazione della metoclopramide è ridotta, è necessario monitorare attentamente l'insorgenza di effetti indesiderati. In caso di comparsa di tali effetti, il trattamento deve essere immediatamente interrotto.

Sono stati segnalati gravi effetti cardiovascolari conseguenti alla somministrazione endovenosa di metoclopramide (aritmie, ad esempio extrasistolia sopraventricolare, extrasistolia ventricolare, tachicardia, da bradicardia fino all'arresto cardiaco).

Esiste un rischio maggiore di disturbi neurologici acuti (a breve termine) nei bambini e di discinesia tardiva negli anziani. Il rischio di effetti indesiderati a carico del sistema nervoso aumenta con l'uso di dosi elevate e con un trattamento prolungato.

Con l'uso di dosi elevate, le seguenti reazioni si verificano più frequentemente (talvolta contemporaneamente):

− sintomi extrapiramidali: distonia acuta e discinesia, sindrome parkinsoniana, acatisia, anche dopo una singola dose del farmaco, specialmente nei bambini e negli adolescenti;

− sonnolenza, depressione del livello di coscienza, confusione mentale, allucinazioni.

Periodo di validità. 5 anni.

È vietato utilizzare il medicinale dopo la data di scadenza indicata.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell’imballaggio originale al riparo dalla luce, a una temperatura non superiore ai 25 °C, in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezione. 50 compresse in un flacone. 1 flacone in una scatola.

Categoria di vendita. Medicinale soggetto a prescrizione medica.

Produttore. PLIVA Hrvatska d.o.o.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell’attività.

Prilaz baruna Filipovića 25, 10000 Zagabria, Croazia.