Ultravist 300

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL FARMACO ULRATRAVIST 300 (ULTRAVIST® 300) ULTRAVIST 370 (ULTRAVIST® 370)

Composizione:

Principio attivo: iopromide;

Ultravist 300: 1 ml contiene 0,623 g di iopromide, corrispondente a 300 mg di iodio;

Ultravist 370: 1 ml contiene 0,769 g di iopromide, corrispondente a 370 mg di iodio;

Eccipienti: edetato di calcio sodico, trometamolo, idrossido di sodio, acido cloridrico diluito, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione per iniezione e infusione.

Proprietà fisico-chimiche principali: soluzione limpida, priva di particelle.

Gruppo farmacoterapeutico.

Mezzi di contrasto radiologici contenenti iodio. Mezzi di contrasto radiologici idrosolubili, non ionici, iposmolari, nefrotropici. Iopromide.

CODICE ATC VO8AB05.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Il principio attivo di contrasto (iopromide) in tutte le forme farmaceutiche di Ultravist è un derivato non ionico idrosolubile dell’acido triiodoisoftalico con un peso molecolare di 791,12 g/mol, in cui lo iodio fortemente legato assorbe i raggi X.

Mammografia con potenziamento del contrasto. Nove studi su 1531 pazienti hanno valutato l’efficacia diagnostica in condizioni appropriate. Negli studi che hanno valutato lesioni sospette, la mammografia con potenziamento del contrasto ha dimostrato una sensibilità compresa tra il 96,9% e il 100% e una specificità compresa tra il 69,7% e l’87%, rispetto alla mammografia digitale con sensibilità del 96,9% e specificità del 42,0%.

Negli studi che hanno confrontato l’accuratezza della mammografia con potenziamento del contrasto con altri metodi diagnostici, la mammografia con potenziamento del contrasto ha mostrato una sensibilità del 100% e un valore predittivo negativo del 100%, rispetto alla risonanza magnetica (93% e 65%, p = 0,04 e p < 0,001 rispettivamente). Rispetto alla mammografia digitale a campo completo combinata con ecografia, la mammografia con potenziamento del contrasto ha mostrato una sensibilità del 92,3% contro l’89,8% (p < 0,05), un valore predittivo positivo del 93% contro l’88,7% (p < 0,01) e un’accuratezza del 90,2% contro l’87% (p < 0,05).

Nei pazienti con controindicazioni alla risonanza magnetica, sia la mammografia convenzionale che la mammografia con potenziamento del contrasto hanno mostrato una forte correlazione con la classificazione istopatologica. La mammografia con potenziamento del contrasto ha mostrato una sensibilità del 98,8% e una specificità del 54,55%, rispetto al 89,16% e al 36,36% della mammografia convenzionale.

Negli studi che hanno valutato la stadiazione e la valutazione preoperatoria del carcinoma mammario, la mammografia con potenziamento del contrasto ha mostrato sensibilità, specificità, valore predittivo positivo, valore predittivo negativo e accuratezza rispettivamente del 93%, 98%, 90%, 98% e 97%. La mammografia con potenziamento del contrasto ha modificato il piano chirurgico inizialmente previsto nel 18,4% dei casi.

Farmacocinetica

• Assorbimento e distribuzione

Dopo somministrazione endovenosa, la concentrazione plasmatica di iopromide diminuisce rapidamente a causa della distribuzione nello spazio extracellulare e successiva eliminazione. Il volume di distribuzione allo stato stazionario è di circa 16 l, corrispondente approssimativamente al volume dello spazio extracellulare.

Il legame alle proteine è trascurabile (circa l’1%). Non esistono dati che dimostrino il passaggio di iopromide attraverso la barriera emato-encefalica integra. Studi sperimentali sugli animali hanno dimostrato che una piccola quantità di iopromide può attraversare la barriera placentare (≤ 0,3% della dose somministrata nei feti di coniglio).

Dopo somministrazione nel dotto biliare e/o nel dotto pancreatico durante colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP), i mezzi di contrasto iodati vengono assorbiti sistematicamente e raggiungono il picco di concentrazione plasmatica entro 1-4 ore dalla somministrazione. La concentrazione massima di iodio nel siero dopo una dose media di circa 7,3 g di iodio è stata circa 40 volte inferiore rispetto alla concentrazione massima nel siero dopo somministrazione endovenosa corrispondente.

• Metabolismo

L’iopromide non viene metabolizzato.

• Eliminazione

L’emivita terminale di iopromide è di circa 2 ore, indipendentemente dalla dose. Nell’intervallo di dosi studiato, la clearance totale media di iopromide è di 106 ± 12 ml/min, equivalente a una clearance renale di 102 ± 15 ml/min. Ciò indica che l’iopromide viene eliminato esclusivamente attraverso i reni. Solo circa il 2% della dose somministrata viene escreto con le feci entro 3 giorni.

Dopo somministrazione endovenosa, circa il 60% della dose viene escreto nelle urine entro 3 ore (in media ≥ 93% della dose entro 12 ore). L’eliminazione è sostanzialmente completata entro 24 ore.

Dopo somministrazione nel dotto biliare e/o nel dotto pancreatico durante ERCP, la concentrazione di iodio nel siero ritorna al livello precedente (prima della somministrazione di iopromide) entro 7 giorni.

• Linearità/non linearità

I dati farmacocinetici di iopromide nell’uomo variano proporzionalmente alla dose (ad es. Cmax, AUC) o in funzione della dose (ad es. Vss, t½).

• Popolazioni speciali

Pazienti anziani (65 anni e oltre)

Nei pazienti di età media (49-64 anni) e nei pazienti più anziani (65-70 anni) senza grave insufficienza renale, la clearance plasmatica totale è stata compresa tra 74 e 114 ml/min nei pazienti di età media (media 102 ml/min) e tra 72 e 110 ml/min nei pazienti più anziani (media 89 ml/min), risultando leggermente inferiore rispetto ai valori osservati in soggetti giovani praticamente sani (88-138 ml/min, media 106 ml/min). I valori individuali dell’emivita sono compresi tra 1,9-2,9 ore e 1,5-2,7 ore. L’emivita terminale è simile a quella osservata nei giovani volontari sani (intervallo 1,4-2,1 ore). Una lieve differenza può essere attribuita alla riduzione fisiologica del tasso di filtrazione glomerulare con l’età.

Bambini

Le proprietà farmacocinetiche di iopromide nei bambini non sono state studiate (vedere il paragrafo «Modalità e dosi di somministrazione»).

Pazienti con insufficienza renale

Nei pazienti con insufficienza renale, l’emivita di iopromide aumenta a causa della riduzione del tasso di filtrazione glomerulare.

Nei pazienti con insufficienza renale di grado lieve e moderato (clearance della creatinina 30-80 ml/min/1,73 m²), la clearance plasmatica si riduce a 49,4 ml/min/1,73 m² (CV = 53%), valore simile a quello osservato nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina 30-10 ml/min/1,73 m²). Nei pazienti in dialisi, è stato determinato un valore di 18,1 ml/min/1,73 m² (CV = 30%).

L’emivita media è di 6,1 ore (CV = 43%) nei pazienti con insufficienza renale lieve e moderata (clearance della creatinina 30-80 ml/min/1,73 m²) e di 11,6 ore (CV = 49%) nei pazienti con insufficienza renale grave.

La quantità di farmaco ritrovata nell’urina entro 6 ore dalla somministrazione è fino al 38% nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata e al 26% nei pazienti con insufficienza renale grave. Nei volontari sani, questo valore è dell’83%. Entro 24 ore dalla somministrazione di iopromide, nei pazienti con insufficienza renale lieve e moderata viene eliminato fino al 60% del farmaco, nei pazienti con insufficienza renale grave fino al 51%, mentre nei soggetti sani oltre il 95%.

L’iopromide viene eliminato mediante emodialisi. Durante una sessione di dialisi di 3 ore, può essere eliminato circa il 60% di iopromide.

Pazienti con disfunzione epatica

Nei pazienti con disfunzione epatica, l’eliminazione non è compromessa poiché l’iopromide non viene metabolizzato e solo il 2% della dose viene escreto con le feci.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Il medicinale è utilizzato esclusivamente a scopo diagnostico.

Ultravist 300 e Ultravist 370 sono indicati per la contrastografia in tomografia computerizzata (TC), angiografia, angiocardiografia, angiografia digitale con sottrazione (DSA), ureografia e studio delle cavità corporee (ad eccezione della mielografia, ventricolografia e cisternografia).

Ultravist 300 e Ultravist 370 sono indicati nelle donne adulte per la mammografia con mezzo di contrasto al fine di valutare e rilevare lesioni mammarie note o sospette, come integrazione alla mammografia (con o senza ecografia) o come alternativa alla risonanza magnetica (RM), qualora questa sia controindicata o non disponibile.

Controindicazioni.

Ipersensibilità (reazione allergica) alla sostanza attiva iopromide e/o a uno qualsiasi degli eccipienti.

Tireotossicosi non controllata.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Biguanidi (metformina). Nei pazienti con insufficienza renale acuta o malattia renale cronica grave, l'eliminazione delle biguanidi può risultare ridotta, portando al loro accumulo e allo sviluppo di acidosi lattica. Poiché l'uso di Ultravist può indurre o aggravare un'insufficienza renale, i pazienti in trattamento con metformina possono presentare un rischio aumentato di acidosi lattica, specialmente in caso di anamnesi di insufficienza renale (vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego. Somministrazione intravascolare – Danno renale acuto»). In base ai valori della funzionalità renale, si deve valutare attentamente la possibilità di sospendere la terapia con metformina.

Interleuchina-2. Un trattamento precedente con interleuchina-2 (per un periodo fino a diverse settimane) è stato associato a un aumento del rischio di reazioni tardive ad Ultravist.

Radioisotopi. Dopo somministrazione intravascolare, i mezzi di contrasto iodati possono ridurre la capacità delle cellule della tiroide di assorbire isotopi. Di conseguenza, la diagnosi e il trattamento delle patologie tiroidee mediante radioisotopi tireostatici possono risultare compromessi per alcune settimane, e in alcuni casi anche più a lungo, dopo la somministrazione di Ultravist.

Caratteristiche particolari di impiego.

Informazioni generali per tutte le indicazioni

• Reazioni allergiche o anafilattiche (reazioni di ipersensibilità)

L'impiego del medicinale Ultravist può essere associato a reazioni pseudoallergiche (allergoidi) dipendenti dalla dose / reazioni di ipersensibilità o altre reazioni di idiosincrasia, manifestate da sintomi cardiovascolari, respiratori e cutanei.

È possibile lo sviluppo di reazioni di ipersensibilità simili ad allergie di varia gravità, fino a reazioni gravi, inclusi shock (vedere la sezione «Effetti indesiderati»). La maggior parte di queste reazioni si verifica entro 30 minuti dall'amministrazione del medicinale. Tuttavia, possono verificarsi reazioni ritardate (che si manifestano dopo alcune ore o giorni dall'amministrazione).

Il rischio di sviluppare reazioni di ipersensibilità è maggiore in presenza delle seguenti condizioni e malattie:

• reazioni a precedenti somministrazioni di agenti di contrasto;
• asma bronchiale o altra predisposizione a reazioni allergiche.

Prima di ogni somministrazione di un agente di contrasto, è necessario raccogliere attentamente l'anamnesi riguardo ai fattori di rischio sopra indicati.

È particolarmente necessario limitare la somministrazione di Ultravist ai pazienti con diatesi allergica, a causa del rischio aumentato di reazioni di ipersensibilità (inclusi eventi gravi).

Tuttavia, tali reazioni sono irregolari e imprevedibili per natura.

I pazienti che assumono beta-bloccanti possono manifestare reazioni di ipersensibilità più gravi (soprattutto in caso di asma bronchiale) e possono essere refrattari al trattamento con beta-agonisti standard.

Nei pazienti affetti da malattie cardiovascolari, è più probabile lo sviluppo di reazioni di ipersensibilità gravi o addirittura letali.

Nei pazienti a rischio elevato di reazioni simili ad allergie, nei pazienti con anamnesi di reazioni acute di grado moderato o grave, nei pazienti con asma o allergie, si deve considerare l'opportunità di una premédicazione con corticosteroidi prima di esami diagnostici con agenti di contrasto.

Preparazione per l'assistenza d'urgenza

Indipendentemente dalla quantità e dalla via di somministrazione dell'agente di contrasto, anche lievi sintomi simili ad allergici possono essere i primi segni di una grave reazione anafilattoide che richiede trattamento. Per questo motivo, i mezzi di contrasto iodati devono essere somministrati solo in un ambiente ospedaliero dove sia disponibile assistenza d'urgenza, con attrezzature e farmaci necessari, medici con esperienza clinica adeguata e personale sanitario esperto.

Il reparto deve essere in grado di avviare immediatamente le misure di emergenza per il trattamento di reazioni gravi e deve disporre di accesso diretto ai farmaci e ai kit chirurgici necessari per l'assistenza immediata.

I pazienti devono essere monitorati per almeno mezz'ora dopo la procedura, poiché l'esperienza dimostra che la maggior parte degli eventi gravi si verifica entro questo periodo.

• Reazioni cutanee gravi

Durante l'uso di iopromide sono stati riportati casi di reazioni cutanee gravi con frequenza «non nota», inclusi sindrome di Stevens-Johnson (SSJ), necrolisi epidermica tossica (TEN), reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (sindrome DRESS) ed esantema pustoloso generalizzato acuto (AGEP), che possono essere potenzialmente letali o fatali, e dermatite esfoliativa. I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di tali reazioni e deve essere effettuato un attento monitoraggio per la loro comparsa.

Nei bambini, l'esordio di eruzioni cutanee può essere erroneamente interpretato come infezione; pertanto, i medici devono considerare la possibilità di una reazione all'iopromide nei bambini che sviluppano eruzioni cutanee e febbre.

La maggior parte di queste reazioni si è verificata entro 8 settimane (AGEP da 1 a 12 giorni, DRESS da 2 a 8 settimane, SSJ/TEN da 5 giorni a 8 settimane).

Se un paziente sviluppa gravi reazioni cutanee durante il trattamento con iopromide, come SSJ, TEN, AGEP o sindrome DRESS, l'iopromide non deve mai essere riutilizzato in quel paziente.

• Disfunzione della tiroide

I mezzi di contrasto iodati influenzano la funzione tiroidea a causa della presenza di ioduri liberi nelle soluzioni e, inoltre, quantità aggiuntive di ioduri vengono rilasciate nell'organismo dopo la somministrazione a causa della deiodinazione.

Nei pazienti con ipertiroidismo, gozzo o sospetto di queste condizioni, è necessario effettuare un'analisi particolarmente accurata del rapporto rischio/beneficio prima della somministrazione di Ultravist, poiché i mezzi di contrasto iodati possono indurre ipertiroidismo e crisi tireotossica in tali pazienti. Per questo motivo, è necessario verificare la funzione tiroidea prima della somministrazione di Ultravist. La premédicazione tireostatica deve essere considerata nei pazienti con ipertiroidismo o sospetto di esso.

Sono stati riportati risultati di test sulla funzione tiroidea indicanti ipotiroidismo o soppressione transitoria della tiroide dopo somministrazione di mezzi di contrasto iodati in pazienti adulti e pediatrici. Prima dell'uso di mezzi di contrasto iodati, si deve considerare il rischio potenziale di ipotiroidismo nei pazienti con alterazioni note o sospette della funzione tiroidea.

Popolazione pediatrica. Dopo esposizione singola o ripetuta a mezzi di contrasto iodati, sono stati riportati casi di disfunzione tiroidea, caratterizzata da ipotiroidismo o soppressione temporanea della funzione tiroidea, in pazienti pediatrici di età inferiore a 3 anni. La frequenza di tali eventi varia dall'1 al 15%, a seconda dell'età del paziente pediatrico e della dose del mezzo di contrasto iodato, ed è più comune nei neonati e nei neonati prematuri. I neonati possono anche essere stati esposti in utero se le loro madri hanno ricevuto mezzi di contrasto iodati durante la gravidanza.

Età più giovane, bassissimo peso alla nascita, prematurità, malattie di base che influenzano la funzione tiroidea, ricovero in reparti di terapia intensiva neonatale o pediatrica e malformazioni cardiache congenite sono associati a un rischio aumentato di ipotiroidismo dopo esposizione a mezzi di contrasto iodati. I pazienti pediatrici con malformazioni cardiache congenite possono avere il rischio maggiore poiché spesso richiedono alte dosi di mezzo di contrasto durante procedure cardiologiche invasive. Una tiroide insufficientemente attiva in età precoce può influire negativamente sullo sviluppo cognitivo e neurologico e richiedere terapia ormonale sostitutiva. Dopo esposizione a mezzi di contrasto iodati, è necessario un monitoraggio individuale della funzione tiroidea basato sui fattori di rischio, specialmente nei neonati a termine e prematuri.

• Disturbi del sistema nervoso centrale (SNC)

I pazienti con disturbi del SNC possono avere un rischio aumentato di complicanze neurologiche in seguito alla somministrazione di iopromide. Le complicanze neurologiche si verificano più frequentemente durante angiografia cerebrale e procedure correlate.

Sono stati riportati casi di encefalopatia con l'uso di iopromide (vedere la sezione «Effetti indesiderati»). L'encefalopatia da contrasto può manifestarsi con sintomi e segni di disfunzione neurologica come cefalea, disturbi visivi, cecità corticale, confusione mentale, convulsioni, perdita di coordinazione, emiparesi, afasia, perdita di coscienza, coma e edema cerebrale. Generalmente i sintomi compaiono entro pochi minuti o ore dopo la somministrazione di iopromide e scompaiono entro alcuni giorni.

Fattori che aumentano la permeabilità della barriera ematoencefalica favoriscono il passaggio del mezzo di contrasto nel tessuto cerebrale, il che può portare a reazioni del SNC, ad esempio encefalopatia. In caso di sospetto di encefalopatia da contrasto, si deve iniziare un trattamento medico appropriato e non si deve riutilizzare iopromide.

• Idratazione

Prima della somministrazione endovascolare di Ultravist, tutti i pazienti devono essere adeguatamente idratati. Ciò vale in particolare per i pazienti con rischio aumentato di danno renale acuto indotto da mezzi di contrasto (vedere la sezione «Caratteristiche particolari di impiego. Somministrazione endovascolare – Danno renale acuto»), nonché per pazienti con poliuria, oliguria, neonati, lattanti, bambini piccoli e pazienti anziani.

Uno stato adeguato di idratazione può essere raggiunto nella maggior parte dei pazienti con somministrazione orale di liquidi, se necessario.

Si deve considerare la possibilità di idratazione endovenosa profilattica, specialmente nei pazienti con rischio aumentato di danno renale acuto indotto da mezzi di contrasto. La decisione su quali pazienti necessitino di idratazione endovenosa profilattica deve basarsi su raccomandazioni e prove cliniche consolidate, nonché sul rapporto individuale rischio/beneficio. Ciò deve includere la considerazione della dose somministrata (ad esempio, dose elevata), della via di somministrazione (effetto al primo passaggio) e dello stato della funzione renale (presenza di insufficienza renale grave). Si deve considerare la presenza di malattie concomitanti. In caso di malattie cardiache concomitanti (ad esempio, insufficienza cardiaca progressiva), l'idratazione endovenosa profilattica può portare a gravi complicanze cardiache (vedere anche le sezioni «Caratteristiche particolari di impiego» e «Effetti indesiderati»).

• Stato di ansia

Stati marcati di agitazione, ansia e dolore possono aumentare il rischio di effetti indesiderati e intensificare le reazioni correlate alla somministrazione del mezzo di contrasto. Per ridurre l'agitazione, tali pazienti devono essere sottoposti a procedure diagnostiche con particolare cautela.

• Test di tolleranza

Non è raccomandato eseguire un test di tolleranza con una piccola dose di mezzo di contrasto, poiché non ha valore predittivo. Inoltre, il test di tolleranza stesso può talvolta causare reazioni di ipersensibilità gravi, anche con esito letale.

Somministrazione endovascolare

• Malattie cardiovascolari

Nei pazienti con gravi malattie cardiache o grave cardiopatia ischemica, esiste un rischio aumentato di sviluppare cambiamenti emodinamici clinicamente significativi e aritmie.

Ciò si verifica principalmente dopo somministrazione intracoronarica, nel ventricolo sinistro e destro (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Sono particolarmente suscettibili a reazioni cardiache i pazienti con insufficienza cardiaca, grave cardiopatia ischemica, angina instabile, malattie valvolari cardiache, infarto miocardico recente, bypass coronarici e ipertensione polmonare.

La somministrazione endovascolare di Ultravist può causare edema polmonare in pazienti con insufficienza cardiaca.

• Danno renale acuto

Dopo somministrazione endovascolare di Ultravist, può verificarsi danno renale acuto indotto da mezzo di contrasto, sotto forma di alterazione transitoria della funzione renale. Talvolta può svilupparsi insufficienza renale acuta.

I fattori di rischio includono:

• insufficienza renale preesistente (vedere anche la sezione «Modalità di somministrazione e dosi» per i pazienti con insufficienza renale),
• disidratazione (vedere anche la sezione «Caratteristiche particolari di impiego», Informazioni generali per tutte le indicazioni – Idratazione),
• diabete mellito,
• mieloma multiplo/paraproteinemia,
• somministrazione di dosi ripetute e/o elevate di Ultravist.

I pazienti con insufficienza renale da moderata a grave (eGFR 44–30 ml/min/1,73 m²) hanno un rischio aumentato di danno renale acuto indotto da mezzi di contrasto in caso di somministrazione intraarteriosa del mezzo di contrasto e esposizione renale al «primo passaggio» (ad esempio, somministrazione del mezzo di contrasto nell'arteria renale, aorta toracica e addominale soprarenale).

I pazienti con insufficienza renale grave (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²) hanno un rischio aumentato di danno renale acuto indotto da mezzi di contrasto in caso di somministrazione endovenosa o intraarteriosa del mezzo di contrasto con esposizione renale al «secondo passaggio» (ad esempio, dopo iniezione nel cuore destro, arteria polmonare, arteria carotidea, arteria sottoclavia, arteria coronaria, arteria mesenterica o arteria infrarenale) (vedere anche la sezione «Caratteristiche particolari di impiego», Informazioni generali per tutte le indicazioni – Idratazione).

I pazienti in dialisi (anche con grave insufficienza renale senza funzione residua renale) possono ricevere mezzi di contrasto per procedure radiologiche, poiché le sostanze iodate vengono eliminate durante la dialisi. L'emodialisi deve essere eseguita immediatamente dopo l'esame radiologico.

In caso di grave insufficienza renale, qualsiasi grave alterazione aggiuntiva della funzione epatica può causare un significativo ritardo nell'eliminazione del mezzo di contrasto, che può richiedere emodialisi.

• Diabete mellito

Per prevenire l'acidosi lattica nei pazienti con diabete mellito in trattamento con metformina, si deve determinare il livello di creatinina sierica prima della somministrazione endovascolare di mezzi di contrasto iodati (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Sulla base dei parametri di funzionalità renale, si deve considerare l'interruzione del trattamento con metformina.

In caso di assistenza d'urgenza e con funzionalità renale limitata o sconosciuta, il medico deve attentamente valutare i rischi/benefici dell'esame con mezzi di contrasto e adottare le necessarie misure preventive interrompendo la terapia con metformina, idratando il paziente, monitorando i parametri di funzionalità renale, il lattato sierico e il pH, nonché controllando attentamente lo stato del paziente per rilevare eventuali sintomi clinici di acidosi lattica.

• Fenomeni tromboembolici

Una delle caratteristiche dei mezzi di contrasto non ionici è il loro minimo impatto sulle normali funzioni fisiologiche dell'organismo. Di conseguenza, i mezzi di contrasto non ionici hanno un'attività anticoagulante minore in vitro rispetto ai mezzi ionici. Oltre al mezzo di contrasto, numerosi fattori possono favorire lo sviluppo di fenomeni tromboembolici, tra cui durata della procedura, numero di iniezioni, materiale del catetere e della siringa, stato della malattia di base e terapia concomitante.

Per questo motivo, durante una procedura di cateterizzazione vascolare, si deve prestare attenzione alla tecnica angiografica, lavare frequentemente il catetere con soluzione fisiologica (se possibile, con aggiunta di eparina) e ridurre la durata della procedura per minimizzare il rischio di trombosi ed embolia legate alla procedura.

• Disturbi del SNC

Si deve procedere con cautela nella somministrazione endovascolare a pazienti con ictus acuto o emorragia intracranica acuta, pazienti con malattie che possono danneggiare la barriera ematoencefalica e pazienti con edema cerebrale o demielinizzazione acuta. Dopo somministrazione di mezzi di contrasto, può aumentare l'incidenza di convulsioni di origine centrale nei pazienti con tumori intracranici, metastasi o epilessia. I sintomi neurologici derivanti da malattie cerebrovascolari, tumori intracranici o metastasi, processi degenerativi o infiammatori possono peggiorare a seguito di somministrazione intraarteriosa di mezzi di contrasto. L'iniezione intraarteriosa di mezzi di contrasto può causare vasospasmo con conseguente fenomeno di ischemia cerebrale. I pazienti con sintomi di disturbi cerebrovascolari, ictus recente o frequenti attacchi ischemici transitori hanno un rischio aumentato di complicanze neurologiche indotte da mezzi di contrasto.

Farmaci anticonvulsivanti devono essere disponibili in caso di necessità per l'assistenza d'urgenza.

• Altri fattori di rischio

I pazienti con feocromocitoma possono avere un rischio aumentato di crisi ipertensiva dopo somministrazione endovascolare di mezzi di contrasto.

La somministrazione di Ultravist può aggravare i sintomi della miastenia grave.

Somministrazione in cavità corporee

Nei pazienti con pancreatite acuta e colangite acuta non si deve eseguire colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con Ultravist senza una valutazione accurata del rapporto rischio/beneficio. La procedura deve essere rinviata fino alla scomparsa di qualsiasi sintomo acuto (3-4 settimane), salvo necessità di interventi terapeutici immediati come rimozione di calcoli che causano ostruzione o derivazione di stenosi.

• Mammografia con mezzo di contrasto

La mammografia con mezzo di contrasto comporta un'esposizione maggiore alle radiazioni ionizzanti rispetto alla mammografia standard. La dose di radiazione dipende dallo spessore delle ghiandole mammarie, dal tipo di sistema mammografico e dalle impostazioni del sistema. La dose totale di radiazione durante mammografia con mezzo di contrasto rimane inferiore al limite stabilito dalle raccomandazioni internazionali per la mammografia (inferiore a 3 mGy).

Avvertenze importanti riguardo a singoli eccipienti

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per dose (calcolato sulla quantità media per un individuo di 70 kg), cioè praticamente privo di sodio.

Il medicinale non utilizzato e/o i suoi rifiuti devono essere smaltiti secondo le raccomandazioni nazionali.

Ultravist deve essere riscaldato alla temperatura corporea prima dell'uso.

Ultravist è fornito come soluzione pronta all'uso, limpida, incolore o leggermente giallastra.

I mezzi di contrasto devono essere ispezionati visivamente prima dell'uso. Poiché Ultravist è una soluzione altamente concentrata del principio attivo, può raramente verificarsi cristallizzazione (aspetto torbido-latteo della soluzione e/o precipitato sul fondo o cristalli in sospensione). I mezzi di contrasto non devono essere utilizzati se si osserva un cambiamento di colore, la presenza di particelle meccaniche (inclusi cristalli) o danni al contenitore.

La soluzione del mezzo di contrasto deve essere aspirata in una siringa o in un flacone per infusione collegato a un set di infusione solo immediatamente prima dell'inizio dell'esame.

Il tappo in gomma del flacone deve essere perforato una sola volta per prevenire l'introduzione di grandi quantità di micro-particelle dal tappo nella soluzione. Per perforare il tappo in gomma e aspirare il mezzo di contrasto, si raccomandano cannule con lunghe punte e diametro non superiore a 18 G (le cannule speciali con foro laterale tipo Nocore-Admix sono le più adatte).

Le soluzioni iniettabili o per infusione di mezzi di contrasto sono destinate all'uso monouso. La soluzione di mezzo di contrasto non utilizzata in un'unica procedura deve essere eliminata.

Se si utilizza un sistema automatico per la somministrazione del medicinale, il produttore del medicinale deve fornire prove di idoneità per tale uso. È necessario seguire le istruzioni del produttore per l'uso del dispositivo.

È vietato l'uso di sistemi automatici di somministrazione nei neonati, lattanti e bambini piccoli.

Uso durante gravidanza o allattamento.

Non sono stati condotti studi adeguati e ben controllati sull'uso del medicinale in donne in gravidanza. La sicurezza d'uso dei mezzi di contrasto non ionici in gravidanza non è stata sufficientemente dimostrata. Poiché durante la gravidanza si deve evitare ogni esposizione alle radiazioni, se possibile, il beneficio derivante da un esame radiologico – con o senza mezzo di contrasto – deve essere attentamente valutato. Studi sugli animali non hanno evidenziato effetti dannosi sulla gravidanza, lo sviluppo embrionale e fetale, il parto o lo sviluppo postnatale dopo somministrazione di iopromide per procedure diagnostiche nell'uomo. Nella valutazione del rapporto rischio/beneficio dall'uso di mezzi di contrasto iodati, si deve considerare anche la sensibilità alla tiroide del feto.

La sicurezza d'uso di Ultravist nei neonati non è stata studiata. I mezzi di contrasto iodati sono escreti in quantità molto ridotte nel latte materno. Non si prevede un danno ai neonati (vedere la sezione «Caratteristiche particolari di impiego»).

Gli ioduri liberi presenti nella soluzione del mezzo di contrasto e quelli ulteriormente rilasciati nell'organismo tramite deiodinazione si accumulano nel latte materno in alte concentrazioni. Per proteggere il lattante dall'eccesso di ioduri (rischio di blocco della sintesi ormonale tiroidea), per motivi di sicurezza si raccomanda di sospendere l'allattamento al seno per 2 giorni dopo la somministrazione del medicinale alla madre nei bambini di età inferiore a 4 mesi, e di esprimere e gettare il latte materno.

Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Non è stato osservato alcun effetto sulla capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Modalità e dosi di somministrazione.

Informazioni generali

Il dosaggio deve essere adattato in base all'età, al peso corporeo, alla funzionalità cardiaca e renale, alle condizioni generali del paziente, agli obiettivi clinici, alla tecnica di esame e alla regione corporea da esaminare.

Il medico stabilisce in modo individuale la concentrazione di iodio appropriata e il volume necessario. I volumi raccomandati delle soluzioni di iopromide a diverse concentrazioni per ciascuna regione corporea sono riportati nella tabella 1.

Non deve essere superata la dose di 1,5 g di iodio/kg di peso corporeo in qualsiasi giorno dell'esame. Per il prodotto Ultravist 300, ciò corrisponde a un volume di 5 ml/kg di peso corporeo, mentre per Ultravist 370 corrisponde a un volume di circa 4 ml/kg di peso corporeo.

Tabella 1. Utilizzo delle soluzioni di iopromide a diverse concentrazioni per iniezione e infusione in diagnostica radiologica (le concentrazioni raccomandate delle soluzioni sono evidenziate in grassetto)

In generale, il paziente a cui viene somministrato un mezzo di contrasto per via intravascolare deve essere mantenuto in posizione semiseduta durante la procedura.

Il mezzo di contrasto, riscaldato alla temperatura corporea prima dell’uso, è meglio tollerato e più facilmente iniettabile per via endovenosa grazie alla minore viscosità.

I preparati Ultravist 300 e Ultravist 370 sono destinati alla somministrazione intravascolare, in cavità corporee o per via orale.

Di seguito sono riportate informazioni relative ai singoli tipi di esame.

Urografia endovenosa

È importante ricordare che la fisiologica bassa capacità di concentrazione dei nefroni immaturi nei reni pediatrici richiede dosi relativamente elevate di mezzo di contrasto.

Mammografia con mezzo di contrasto

Ultravist deve essere somministrato per via endovenosa, preferibilmente mediante iniettore. L’acquisizione delle immagini inizia circa 2 minuti dopo la somministrazione del mezzo di contrasto.

Adulti. Ultravist 300 e Ultravist 370 – 1,5 ml/kg di peso corporeo.

Tomografia computerizzata (TC)

Se possibile, Ultravist 300 deve essere somministrato mediante iniezione endovenosa in bolo, preferibilmente tramite sistema di iniezione (iniettore). Solo per scanner lenti, al fine di ottenere livelli relativamente costanti nel sangue, circa metà della dose totale deve essere somministrata in bolo e il resto nell’arco di 2–6 minuti, per garantire una concentrazione relativamente stabile, sebbene non massima, nel sangue. L’acquisizione delle immagini inizia al termine della fase iniziale di somministrazione.

La TC spiralizzata, e in particolare la TC multistrato, permette di acquisire rapidamente un ampio volume di dati durante un unico blocco respiratorio. Per ottimizzare l’effetto del mezzo di contrasto iniettato in bolo endovenoso nella regione da esaminare (l’assorbimento ottimale si verifica in tempi diversi nei diversi tessuti patologici), si raccomanda fortemente l’uso di un sistema automatico di iniezione (iniettore) e il controllo del bolo.

Le dosi di mezzo di contrasto e la velocità di somministrazione necessarie nella tomografia computerizzata dipendono dagli organi esaminati, dall’obiettivo diagnostico e, in particolare, dal tempo di scansione e dalla modalità di acquisizione dell’immagine dello scanner utilizzato. Per scanner lenti si raccomanda l’infusione, per scanner veloci l’iniezione in bolo.

Angiografia digitale con sottrazione d’immagine (DSA)

Nella maggior parte dei casi, la DSA intra-arteriosa consente di ottenere immagini ad alta definizione dei grossi vasi e delle arterie del collo, dei reni e degli arti, anche quando la concentrazione della soluzione di iopromide (Ultravist 300 o Ultravist 370) utilizzata potrebbe essere insufficiente per l’angiografia convenzionale. Questo metodo è pertanto raccomandato per pazienti con funzionalità renale compromessa.

Nell’esecuzione dell’arteriografia degli arti inferiori, talvolta può essere necessaria una quantità maggiore di mezzo di contrasto (200 ml), ad esempio durante l’esame di entrambe le gambe (vedere tabella 1).

Visualizzazione delle cavità corporee

Nell’esecuzione di artrografia, isterosalpingografia ed ERCP, il mezzo di contrasto deve essere somministrato sotto controllo radiologico.

Informazioni aggiuntive per specifici gruppi di pazienti

Neonati e lattanti

I lattanti (età < 1 anno) e in particolare i neonati sono sensibili a squilibri elettrolitici e a modificazioni emodinamiche. È necessario prestare particolare attenzione nella scelta della dose di mezzo di contrasto, nella tecnica dell’esame radiologico e nello stato del paziente.

Pazienti con insufficienza renale

Poiché lo iopromide viene escreto quasi completamente immodificato attraverso i reni, l’eliminazione dello iopromide è prolungata nei pazienti con insufficienza renale. Per ridurre il rischio di nefropatia indotta da mezzi di contrasto, nei pazienti con insufficienza renale preesistente deve essere utilizzata la dose minima possibile del farmaco (vedere anche le sezioni «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso» e «Farmacocinetica»). In questi pazienti si raccomanda inoltre un monitoraggio della funzionalità renale per almeno 3 giorni dopo l’esame.

Pediatria.

Neonati e bambini di età inferiore a 1 anno sono particolarmente sensibili a squilibri elettrolitici e a modificazioni emodinamiche. È necessario prestare attenzione alla dose di mezzo di contrasto da somministrare, alla tecnica esecutiva della procedura radiologica e allo stato del paziente.

Sovradosaggio.

I sintomi di sovradosaggio possono includere squilibrio idroelettrolitico, insufficienza renale, complicanze cardiovascolari e polmonari. In caso di sovradosaggio accidentale per via intravascolare, si raccomanda il monitoraggio dei parametri idroelettrolitici e dei valori di laboratorio della funzionalità renale. Il trattamento del sovradosaggio deve essere diretto al mantenimento delle funzioni vitali e all’inizio immediato di una terapia sintomatica, se indicata.

Ultravist può essere rimosso dall’organismo mediante dialisi.

Reazioni avverse

Il profilo generale di sicurezza del medicinale Ultravist si basa sui dati ottenuti durante studi pre-marketing coinvolti 3900 pazienti, osservazioni post-marketing in oltre 74000 pazienti, nonché su dati bibliografici e segnalazioni isolate. Le reazioni avverse più comuni (≥ 4%), osservate nei pazienti trattati con Ultravist, sono cefalea, nausea e vasodilatazione.

Le reazioni avverse più gravi osservate nei pazienti trattati con Ultravist sono state shock anafilattoide, arresto respiratorio, broncospasmo, edema della laringe, edema della faringe, asma, coma, infarto cerebrale, ictus, edema cerebrale, crisi cerebrali/convulsioni, aritmia, arresto cardiaco, ischemia miocardica, infarto miocardico, insufficienza cardiaca, bradicardia, cianosi, ipotensione arteriosa, shock, dispnea, edema polmonare, insufficienza respiratoria e aspirazione.

Durante l'uso di agenti di contrasto contenenti iodio possono verificarsi diversi tipi di reazioni avverse. È necessario distinguere tra reazioni pseudoallergiche imprevedibili (vedi sezione «Proprietà farmacodinamiche») e reazioni organotossiche spiegate dalle proprietà farmacologiche e quindi prevedibili. Le reazioni pseudoallergiche e quelle organotossiche possono verificarsi contemporaneamente, pertanto non sempre è possibile classificare con precisione la natura del fenomeno.

Le reazioni avverse osservate con l'uso del medicinale Ultravist sono riportate nella tabella 2, classificate per sistemi e organi. I termini MedDRA corrispondenti vengono utilizzati per descrivere una specifica reazione e le condizioni ad essa correlate.

Le reazioni avverse riportate di seguito, osservate durante studi clinici, sono classificate per frequenza secondo la seguente scala: comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1000, <1/100), raro (da ≥1/10000 a <1/1000), frequenza sconosciuta (non stimabile sulla base dei dati disponibili). La frequenza delle reazioni avverse identificate soltanto durante le osservazioni post-marketing, per le quali non è possibile stimare la frequenza, è indicata come «frequenza sconosciuta».

Tabella 2. Reazioni avverse osservate durante studi clinici o durante le osservazioni post-marketing in pazienti trattati con Ultravist

*Sono stati segnalati casi potenzialmente letali e/o letali.

aOsservati solo dopo somministrazione intravascolare.

§Rilevati solo durante la sorveglianza post-commercializzazione (frequenza sconosciuta).

Somministrazione intravascolare

Le reazioni avverse associate alla somministrazione intravascolare di agenti di contrasto contenenti iodio sono generalmente di lieve o moderata gravità e di natura transitoria. Tuttavia, possono verificarsi reazioni gravi e talvolta potenzialmente letali, che richiedono un trattamento tempestivo ed efficace.

Le reazioni agli agenti di contrasto dopo somministrazione intravascolare si verificano più frequentemente e con maggiore gravità rispetto alla somministrazione in cavità corporee (intraduttale, intracavitaria e per via orale).

Somministrazione in cavità corporee

Poiché piccole quantità di mezzo di contrasto possono penetrare nei vasi sanguigni dopo somministrazione intraduttale o intracavitaria, sono possibili reazioni di tipo allergico simili a quelle osservate con la somministrazione intravascolare di mezzi di contrasto.

I sintomi osservati durante l'esame delle cavità corporee variano a seconda della sede esaminata e sono generalmente determinati dalla tecnica utilizzata. La maggior parte delle reazioni avverse si verifica entro poche ore dall'esame della cavità corporea.

Il riempimento di una cavità corporea con il mezzo di contrasto può causare dolore dovuto alla distensione della stessa.

Oltre alle reazioni avverse sopra menzionate, sono state segnalate anche reazioni avverse durante l'utilizzo per CPRE, come aumento dei livelli degli enzimi pancreatici e pancreatite, inclusa pancreatite necrotizzante (frequenza sconosciuta). Tali reazioni possono verificarsi a causa dell'aumento della pressione nei dotti ristretti del pancreas causato dal sovraffollamento da parte del prodotto Ultravist.

Dopo somministrazione orale sono state osservate complicanze gastrointestinali.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l'autorizzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti sanitari e farmaceutici, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare qualsiasi caso sospetto di reazione avversa o mancanza di efficacia del medicinale attraverso il sistema informativo automatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Durata della validità.

3 anni.

La stabilità chimica e fisica del medicinale pronto all'uso (soluzione per iniezione o infusione) è stata dimostrata alla temperatura di 36–38°C per un periodo di 10 ore. Dal punto di vista microbiologico, il medicinale pronto all'uso deve essere somministrato immediatamente, salvo nei casi in cui il contenitore sia stato aperto in condizioni che escludono il rischio di contaminazione.

Se il medicinale pronto all'uso non viene somministrato immediatamente, l'utilizzatore deve assicurarsi che la soluzione conservata venga utilizzata entro il tempo previsto e nelle condizioni appropriate.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 30°C, al riparo dalla luce e dai raggi X, in luogo inaccessibile ai bambini.

Incompatibilità.

A causa del rischio di incompatibilità, il medicinale Ultravist non deve essere miscelato con altri medicinali.

Confezione.

Ultravist 300: 100 ml in flacone, 1 flacone in confezione di cartone.

Ultravist 370: 50 ml o 100 ml in flacone, 1 flacone in confezione di cartone; 500 ml in flacone, 8 flaconi in confezione di cartone.

Categoria di prescrizione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Bayer AG.

Berlirmed, S.A.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.

13353, Berlino, Müllerstraße 178, Germania.

Polígono Industrial Santa Rosa, calle Francisco Alonso 7, Alcalá de Henares, 28806 Madrid, Spagna.