Totema

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE TOT’HEMA (TOTEMA)

Composizione:

Principi attivi: ferro (come gluconato di ferro idrato); manganese (come gluconato di manganese); rame (come gluconato di rame);

1 fiala (10 ml) contiene ferro (come gluconato di ferro idrato) 50 mg; manganese (come gluconato di manganese) 1,33 mg; rame (come gluconato di rame) 0,7 mg;

Eccipienti: glicerina, soluzione di glucosio, saccarosio, acido citrico, citrato di sodio, benzoato di sodio (E 211), polisorbato 80, caramello ammoniacale (E 150c)*, aroma «Tutti frutti»**, acqua depurata.

*Composizione del caramello ammoniacale (E 150c)*: glucosio, idrossido di ammonio.

**Composizione dell'aroma «Tutti frutti»: acetato di isoamile, butirrato di isoamile, benzaldeide, glicidato etilmetilfenil, gamma-undecalactone, vanillina etilica, etanolo, acqua.

Forma farmaceutica. Soluzione orale.

Principali proprietà fisico-chimiche: liquido limpido di colore marrone scuro. Può essere presente un leggero sedimento.

Gruppo farmacoterapeutico. Agenti antianemici. Preparati a base di ferro, varie combinazioni.

Codice ATC B03A E10.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Medicinale combinato contenente i principali microelementi – ferro (II), rame e manganese – necessari per sostenere il processo di emopoiesi.

Mecanismo d'azione

Il ferro è un microelemento essenziale che svolge un ruolo centrale in numerosi processi fisiologici, come il trasporto dell'ossigeno, la produzione di ATP, la sintesi del DNA e il trasporto di elettroni.

Il ferro costituisce l'atomo centrale dei gruppi eme, componenti strutturali dell'emoglobina, ed è pertanto necessario per l'eritropoiesi.

I preparati a base di ferro permettono di correggere la carenza di ferro nell'organismo e di prevenirne lo sviluppo in caso di aumentato fabbisogno oppure di scorte insufficienti.

Farmacocinetica

Assorbimento

L'assorbimento del ferro è un processo attivo che avviene principalmente nel duodeno e nella porzione prossimale dell'intestino tenue. Quando le scorte di ferro nell'organismo sono ridotte, l'assorbimento aumenta.

Il rame può influenzare positivamente il trasporto del ferro negli enterociti. L'assorbimento del ferro può essere influenzato dall'assunzione contemporanea di determinati alimenti, bevande o di altri medicinali (vedere le sezioni «Precauzioni di impiego» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Distribuzione

Nell'organismo il ferro è principalmente immagazzinato nel midollo osseo (eritroblasti) e negli eritrociti. Il ferro sotto forma di ferritina è immagazzinato nel fegato, nella milza e nel midollo osseo. Nel circolo ematico il ferro viene trasportato tramite la transferrina, principalmente al midollo osseo, da cui passa nell'emoglobina.

Metabolismo

Il ferro, il rame e il manganese sono ioni metallici che non vengono metabolizzati dal fegato.

Eliminazione

Il tasso medio di escrezione del ferro nei soggetti sani è stimato intorno a 1 mg/giorno.

Le principali vie di eliminazione sono il tratto gastrointestinale (desquamazione degli enterociti, degradazione dell'eme a seguito di extravasazione degli eritrociti), il tratto urinario e la cute.

La principale via di escrezione del manganese e del rame è la bile.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

• Trattamento dell’anemia da carenza di ferro negli adulti, nei bambini e nei neonati.
• Prevenzione e trattamento della carenza di ferro in donne in gravidanza, neonati prematuri, gemelli o bambini nati da madri con carenza di ferro, quando la dieta non fornisce quantità sufficienti di ferro.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità alle sostanze attive o a uno qualsiasi degli eccipienti.
• Eccedenza di ferro nell’organismo dovuta ad aumentato assorbimento intestinale o alterato metabolismo del ferro (ad esempio emocromatosi, talassemia, anemia refrattaria, anemia aplastica, anemia sideroblastica) oppure dovuta a somministrazione parenterale eccessiva (ad esempio trasfusioni ripetute o prolungate).
• Anemie non correlate alla carenza di ferro (ad esempio anemia emolitica, anemia megaloblastica, anemia da infiammazione).
• Malattia di Wilson.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Combinazioni sconsigliate

+ Ferro (sali) (somministrazione per via iniettabile):

Lipotimia (stato pre-sincopale) o addirittura shock dovuti al rapido rilascio del ferro dal suo complesso e al saturamento della transferrina (siderofilina).

Combinazioni da utilizzare con cautela

+ Bictegravir:

Riduzione dell’assorbimento del bictegravir nel tratto gastrointestinale di quasi due terzi quando assunto contemporaneamente o a digiuno.

Il bictegravir deve essere assunto almeno 2 ore prima della somministrazione dei sali di ferro oppure contemporaneamente ai pasti.

+ Bisfosfonati:

Riduzione dell’assorbimento dei bisfosfonati nel tratto gastrointestinale.

I sali di ferro e i bisfosfonati devono essere assunti separatamente (con un intervallo di almeno 30 minuti fino a oltre 2 ore, se possibile, a seconda del bisfosfonato).

+ Calcio:

Riduzione dell’assorbimento dei sali di ferro nel tratto gastrointestinale.

I sali di ferro devono essere assunti tra i pasti, evitando l’assunzione contemporanea di calcio.

+ Carbidopa, levodopa:

Riduzione dell’assorbimento di carbidopa e levodopa nel tratto gastrointestiniale.

I sali di ferro e carbidopa/levodopa devono essere assunti separatamente (se possibile con un intervallo superiore a 2 ore).

+ Colestiramina:

Riduzione dell’assorbimento dei sali di ferro nel tratto gastrointestinale.

I sali di ferro devono essere assunti da 1 a 2 ore prima o almeno 4 ore dopo l’assunzione di colestiramina.

+ Cicline (tetracicline):

Riduzione dell’assorbimento delle cicline e del ferro nel tratto gastrointestinale.

I sali di ferro e le cicline devono essere assunti separatamente (se possibile con un intervallo superiore a 2 ore).

+ Entacapone:

Ridotto assorbimento di entacapone e ferro nel tratto gastrointestinale dovuto alla chelazione dell’entacapone con il ferro.

I sali di ferro e l’entacapone devono essere assunti separatamente (se possibile con un intervallo superiore a 2 ore).

+ Fluorochinoloni:

Riduzione dell’assorbimento dei fluorochinoloni nel tratto gastrointestinale.

I sali di ferro e i fluorochinoloni devono essere assunti separatamente (se possibile con un intervallo superiore a 2 ore).

+ Ormoni tiroidei:

Riduzione dell’assorbimento degli ormoni tiroidei nel tratto gastrointestinale.

I sali di ferro e gli ormoni tiroidei devono essere assunti separatamente (se possibile con un intervallo superiore a 2 ore).

+ Inibitori dell’integrasi (HIV):

Riduzione dell’assorbimento degli inibitori dell’integrasi nel tratto gastrointestinale.

I sali di ferro e i farmaci antiretrovirali devono essere assunti separatamente (se possibile con un intervallo superiore a 2 ore).

+ Metildopa:

Riduzione dell’assorbimento della metildopa nel tratto gastrointestinale (formazione di complessi).

I sali di ferro e la metildopa devono essere assunti separatamente (se possibile con un intervallo superiore a 2 ore).

+ Penicillamina:

Riduzione dell’assorbimento della penicillamina nel tratto gastrointestinale.

I sali di ferro e la penicillamina devono essere assunti separatamente (se possibile con un intervallo superiore a 2 ore).

+ Roxadustat:

L’assunzione di cationi bivalenti di ferro può ridurre l’assorbimento gastrointestinale e l’efficacia potenziale del roxadustat assunto contemporaneamente.

I sali di ferro e il roxadustat devono essere assunti separatamente (se possibile con un intervallo superiore a 1 ora).

+ Stronzio:

Riduzione dell’assorbimento dello stronzio nel tratto gastrointestinale.

I sali di ferro e lo stronzio devono essere assunti separatamente (se possibile con un intervallo superiore a 2 ore).

+ Preparati locali per il trattamento delle malattie del tratto gastrointestinale, antiacidi e adsorbenti:

Riduzione dell’assorbimento del ferro nel tratto gastrointestinale.

Come misura precauzionale, questi preparati locali o antiacidi devono essere assunti separatamente da qualsiasi altro farmaco (se possibile con un intervallo superiore a 2 ore).

+ Trientina:

Riduzione dei livelli sierici di ferro.

I sali di ferro e la trientina devono essere assunti separatamente.

+ Zinco:

Riduzione dell’assorbimento dello zinco nel tratto gastrointestinale.

I sali di ferro e lo zinco devono essere assunti separatamente (se possibile con un intervallo superiore a 2 ore).

+ Alimenti:

Gli acidi fitici (cereali integrali), le verdure, i polifenoli (tè, caffè, vino rosso), il calcio (latte, prodotti lattiero-caseari) e alcune proteine (uova) esercitano un forte effetto negativo sull’assimilazione del ferro.

Se possibile, i sali di ferro e questi alimenti devono essere assunti separatamente (con un intervallo superiore a 2 ore).

Combinazioni da prendere in considerazione

+ Acido acetohydroxamico:

Riduzione dell’assorbimento di questi due medicinali nel tratto gastrointestinale dovuta alla chelazione del ferro.

Caratteristiche particolari di impiego.

Avvertenze particolari

• Questo medicinale non è raccomandato per il trattamento dell'iposideremia in caso di sindromi infiammatorie.
• Ove possibile, il trattamento con farmaci a base di ferro deve essere associato all'eliminazione delle cause della perdita di ferro.
• L'assunzione accidentale di una dose elevata di questo medicinale, in particolare nei bambini, può provocare intossicazione con possibile esito letale (vedere la sezione «Sovradosaggio»).
• Il medicinale Totema non è destinato all'uso endovenoso.
• L'ingresso accidentale della soluzione di ferro nelle vie respiratorie durante l'assunzione orale del medicinale può causare lo sviluppo di granulomi, lesioni o necrosi della mucosa bronchiale, con conseguente tosse, emottisi e/o broncostenosi (i sintomi possono manifestarsi anche dopo alcuni giorni o mesi dall'inalazione della soluzione). I pazienti a maggior rischio di questo evento sono quelli anziani e coloro che presentano difficoltà di deglutizione. In caso di sospetto ingresso della soluzione di ferro nelle vie respiratorie, il paziente deve rivolgersi immediatamente al medico.
• Questo medicinale è controindicato nei pazienti affetti da rari disturbi ereditari come l'intolleranza al fruttosio, il sindrome da malassorbimento glucosio-galattosio o la deficienza di saccharasi-isomaltasi.
• In caso di utilizzo prolungato (almeno 2 settimane), il glucosio e il saccarosio possono risultare dannosi per lo smalto dentale.
• In 1 fiala (10 ml) è contenuto 108 mg di etanolo, presente come componente dell'aroma. La quantità di etanolo in 10 ml di questo medicinale è inferiore a quella presente in 3 ml di birra o 2 ml di vino. Una piccola quantità di alcol non ha effetti significativi.
• In 1 fiala (10 ml) è contenuto meno di 1 mmol di sodio (23 mg), pertanto può essere considerato praticamente privo di sodio.
• In 1 fiala (10 ml) è contenuto 20 mg di benzoato di sodio. Il benzoato di sodio può aggravare la jaundice (colorazione gialla della pelle e della sclera degli occhi) nei neonati (fino a 4 settimane di età). Il medicinale è indicato nei bambini a partire dal primo mese di vita.
• Il medicinale Totema deve essere somministrato con cautela ai pazienti con alterazioni della funzionalità epatica, in particolare con epatopatia alcolica, steatosi epatica non alcolica ed epatite virale, nonché ai pazienti con malattie attive dell'apparato gastrointestinale, come malattie infiammatorie croniche intestinali, stenosi intestinale, diverticoli, gastrite, ulcere gastriche e intestinali.
• I pazienti con insufficienza renale possono avere un aumento del fabbisogno di ferro e richiedere un trattamento aggiuntivo con farmaci a base di ferro per il trattamento della carenza di ferro o dell'anemia. Nei pazienti con insufficienza renale non in dialisi, in particolare con insufficienza renale di stadio 2-3, i farmaci a base di ferro per uso orale possono essere prescritti se ben tollerati (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Nei pazienti con insufficienza renale cronica in dialisi (stadio 5D) e potenzialmente in quelli con malattia renale allo stadio 3-5, i farmaci a base di ferro devono essere somministrati per via endovenosa. Il medicinale Totema non è indicato per somministrazione endovenosa.
• L'assunzione contemporanea di grandi quantità di tè o caffè riduce l'assorbimento del ferro (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Misure precauzionali

• La prevenzione della carenza di ferro nei bambini durante il primo anno di vita si basa sull'introduzione precoce di un'alimentazione varia.
• Secondo dati riportati in letteratura, la mucosa gastrica e dell'apparato gastrointestinale di pazienti che assumono farmaci a base di ferro può accumulare pigmento, il che potrebbe interferire con interventi chirurgici sull'apparato gastrointestinale (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza

I dati sull'uso del ferro durante il primo trimestre di gravidanza non sono sufficienti per valutare il rischio di malformazioni congenite.

I dati degli studi clinici non indicano effetti dell'assunzione di farmaci a base di ferro durante la gravidanza sul peso alla nascita, la nascita pretermine o la mortalità neonatale. Negli studi sugli animali non è stata osservata tossicità riproduttiva. Pertanto, se necessario, il medicinale Totema può essere utilizzato durante la gravidanza.

Allattamento

Il ferro è presente in piccole quantità nel latte materno. La sua concentrazione non dipende dall'assunzione da parte della madre di farmaci a base di ferro. Di conseguenza, non sono previsti effetti indesiderati nei neonati/lattanti allattati al seno.

Il medicinale Totema può essere utilizzato durante l'allattamento.

Fertilità

Sulla base degli studi sugli animali, si può presumere l'assenza di effetti sulla fertilità negli uomini e nelle donne.

Capacità di influenzare la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Non ha alcun effetto o ha un effetto trascurabile sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Modalità e posologia

Posologia

1 fiala di medicinale contiene 50 mg di ferro elementare.

Trattamento dell'anemia da carenza di ferro:

Negli bambini a partire da 1 mese di età: 3 mg di ferro elementare per kg di peso corporeo al giorno, con un massimo di 60 mg al giorno.

Adulti: 100–150 mg di ferro elementare al giorno, ovvero 2–3 fiale al giorno, in una o più somministrazioni.

Pazienti con insufficienza renale

Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale, la correzione della posologia non è generalmente necessaria (vedere il paragrafo «Speciali avvertenze»).

Pazienti con insufficienza epatica

Nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica, la correzione della posologia non è generalmente necessaria (vedere il paragrafo «Speciali avvertenze»).

Prevenzione e trattamento della carenza di ferro:

Donne in gravidanza: 50 mg di ferro (1 fiala) al giorno, durante gli ultimi 2 trimestri di gravidanza (oppure a partire dal 4° mese).

Durata del trattamento

Il trattamento deve generalmente protrarre un tempo sufficiente per correggere l'anemia (ripristino dei livelli di emoglobina e del volume corpuscolare medio MCV) e/o per ripristinare le scorte di ferro (livelli sierici di ferritina, coefficiente di saturazione della transferrina con ferro).

Anemia da carenza di ferro: il livello di emoglobina deve essere controllato dopo 4 settimane dall'inizio della terapia. La frequenza dei successivi controlli dipende dall'andamento dell'anemia. La durata del trattamento è generalmente compresa tra 3 e 6 mesi, a seconda del grado di esaurimento delle scorte di ferro. Un trattamento più prolungato può essere necessario se la causa dell'anemia da carenza di ferro non è stata eliminata. Dopo la normalizzazione dei livelli di emoglobina, l'assunzione del preparato a base di ferro deve essere proseguita per ulteriori 3 mesi.

Modalità di somministrazione

Da assumersi per via orale.

Agitare la fiala prima dell'assunzione.

Il contenuto della fiala deve essere versato in un bicchiere d'acqua (addolcita o meno) o in succo d'arancia.

Staccare un pezzo di cartone lungo la linea tratteggiata indicata sulla confezione di cartone e piegarlo a metà per rompere la punta della fiala.

L'apertura di entrambe le estremità della fiala potrebbe causare la formazione di frammenti di vetro. È importante non rompere le estremità sopra il bicchiere contenente il liquido.

1. Rompere con attenzione la prima estremità della fiala lontano dal bicchiere.
2. Capovolgere la fiala e posizionare l'estremità aperta sopra il bicchiere. Tenere la fiala inclinata in modo che la seconda estremità non sia sopra il bicchiere. Rompere la seconda estremità.

Il medicinale Totema va assunto preferibilmente prima dei pasti, ma l'orario e la dose possono essere adattati in base alla tollerabilità individuale.

Bambini. Il medicinale può essere somministrato a bambini a partire da 1 mese di età.

Sovradosaggio.

Sono stati riportati casi di sovradosaggio accidentale di sali di ferro, in particolare nei bambini piccoli. L'assunzione orale di 20 mg di ferro elementare per kg di peso corporeo può causare sintomi di intossicazione. Un'assunzione superiore a 60 mg/kg può causare tossicità grave. Un equivalente di 200–250 mg di ferro elementare per kg di peso corporeo è considerato una dose potenzialmente letale. L'intossicazione acuta da ferro può manifestarsi in quattro fasi:

• La prima fase si verifica entro 6 ore dall'assunzione orale del medicinale e si caratterizza principalmente per segni di tossicità gastrointestinale, come vomito e diarrea. Altre reazioni possono includere disturbi cardiovascolari, ad esempio ipotensione, alterazioni del metabolismo, inclusa acidosi e iperglicemia, e segni di depressione del sistema nervoso centrale (da letargia fino al coma). Dopo questa prima fase, lo stato dei pazienti con intossicazione di lieve o media gravità di solito non peggiora.
• La seconda fase, che non si verifica sempre, può manifestarsi tra 6 e 24 ore dopo l'assunzione del medicinale ed è caratterizzata da una temporanea remissione o stabilizzazione clinica dello stato.
• Durante la terza fase (tra 12 e 48 ore dopo l'assunzione del medicinale) i segni di tossicità gastrointestinale ricompaiono tutti insieme e possono essere accompagnati da reazioni come shock, acidosi metabolica, grave letargia o coma, necrosi epatica e ittero, ipoglicemia, alterazioni della coagulazione, oliguria o insufficienza renale, e possibilmente disfunzione miocardica.
• La quarta fase può manifestarsi dopo alcune settimane dall'assunzione del medicinale ed è caratterizzata da ostruzione gastrointestinale e possibili danni epatici ritardati.

Il trattamento del sovradosaggio deve essere iniziato il più rapidamente possibile. A seconda della concentrazione di ferro nel siero, si raccomanda l'uso di un agente chelante (cioè deferoxamina).

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati osservati durante gli studi clinici del medicinale Totema e quelli registrati nel periodo di sorveglianza post-commercializzazione sono stati classificati secondo le classi sistemo-organiche del dizionario MedDRA e in base alla frequenza nelle seguenti categorie: molto frequenti (≥ 1/10); frequenti (da ≥ 1/100 a < 1/10); non frequenti (da ≥ 1/1 000 a < 1/100); rari (da ≥ 1/10 000 a < 1/1 000); molto rari (< 1/10 000); frequenza non nota (non può essere stabilita sulla base dei dati disponibili).

Classe sistemico-organica MedDRA	Comune	Frequenza non nota (impossibile stabilire sulla base dei dati disponibili)
Disturbi del sistema immunitario		Ipersensibilità, reazione anafilattica
Disturbi del sistema gastrointestinale	Stipsi, diarrea, pirosi, nausea, vomito, colorazione nera delle feci, meteorismo, dolore addominale	Irritazione del tratto gastrointestinale, gastrite, melanosi pseudomembranosa della mucosa gastrointestinale* Cambiamento del colore dei denti**
Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo		Eruzione cutanea, prurito, orticaria, angioedema, dermatite allergica

* Secondo dati riportati in letteratura, la mucosa gastrica e dell'apparato gastrointestinale di pazienti che assumono farmaci contenenti ferro può accumulare pigmento, il che potrebbe ostacolare interventi chirurgici sull'apparato gastrointestinale.

** Le macchie marroni o nere sui denti scompaiono dopo l'interruzione della terapia.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo la registrazione del medicinale è importante. Permette di monitorare il rapporto beneficio/rischio nell'uso di questo medicinale. I professionisti sanitari e farmaceutici, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e di mancata efficacia del medicinale attraverso il Sistema informatizzato automatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Periodo di validità. 2 anni. Non utilizzare il medicinale dopo la data di scadenza indicata sull’imballaggio.

Condizioni di conservazione. Conservare a una temperatura non superiore a 25 °C, in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezionamento. 10 ml di soluzione in una fiala di vetro, 10 fiale in blister, 2 blister in una scatola di cartone.

Categoria di vendita. Da banco.

Produttore.

Innothera Chouzy, Francia/Innothera Chouzy, France.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Rue Rene Chantereau, Chouzy-sur-Cisse, Valloire-sur-Cisse, 41150, Francia/Rue Rene Chantereau, Chouzy-sur-Cisse, Valloire-sur-Cisse, 41150, France.

Titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio.

Laboratoire Innotech International, Francia/Laboratoire Innotech International, France.

Indirizzo del titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio.

22 avenue Aristide Briand, 94110 Arcueil, Francia/22 avenue Aristide Briand, 94110 Arcueil, France.