Totema

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO TOT’HEMA

Composición:

Principios activos: hierro (en forma de gluconato de hierro hidratado); manganeso (en forma de gluconato de manganeso); cobre (en forma de gluconato de cobre);

1 ampolla (10 ml) contiene hierro (en forma de gluconato de hierro hidratado) 50 mg; manganeso (en forma de gluconato de manganeso) 1,33 mg; cobre (en forma de gluconato de cobre) 0,7 mg;

Excipientes: glicerina, solución de glucosa, sacarosa, ácido cítrico, citrato de sodio, benzoato de sodio (E 211), polisorbato 80, caramelo de amoniaco (E 150c)*, aroma «Tutti frutti»**, agua purificada.

*Composición del caramelo de amoniaco (E 150c)*: glucosa, hidróxido de amonio.

**Composición del aroma «Tutti frutti»: acetato de isoamilo, butirato de isoamilo, benzaldehído, glicidato de etilmetilfenil, gamma-undecalactona, etilvanilina, etanol, agua.

Forma farmacéutica. Solución oral.

Propiedades físico-químicas principales: líquido transparente de color marrón oscuro. Puede presentarse un sedimento fino.

Grupo farmacoterapéutico. Agentes antianémicos. Preparados de hierro, combinaciones diversas.

Código ATC B03AE10.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

Medicamento combinado que contiene los principales microelementos: hierro (II), cobre y manganeso, necesarios para mantener el proceso de formación de la sangre.

Mecanismo de acción

El hierro es un microelemento importante que desempeña un papel fundamental en muchos procesos fisiológicos, como el transporte de oxígeno, la producción de ATP, la síntesis de ADN y el transporte de electrones.

El hierro constituye el átomo central de los grupos hemo que forman parte de la estructura de la hemoglobina, por lo tanto es esencial para la eritropoyesis.

Los preparados de hierro permiten corregir el déficit de hierro en el organismo y prevenir su aparición en caso de necesidad aumentada de hierro o reservas insuficientes del mismo.

Farmacocinética.

Absorción

La absorción del hierro es un proceso activo que ocurre principalmente en el duodeno y en la porción proximal del intestino delgado. Cuando disminuyen las reservas de hierro en el organismo, la absorción aumenta.

El cobre puede influir positivamente en el transporte del hierro en los enterocitos. La absorción del hierro puede verse afectada por la ingestión simultánea de ciertos alimentos, bebidas o por la administración concomitante de ciertos medicamentos (ver secciones «Instrucciones de uso» e «Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones»).

Distribución

En el organismo, el hierro se almacena principalmente en la médula ósea (eritroblastos) y en los eritrocitos. El hierro en forma de ferritina se almacena en el hígado, bazo y médula ósea. El hierro es transportado por la sangre mediante la transferrina, principalmente hacia la médula ósea, desde donde pasa a la hemoglobina.

Metabolismo

El hierro, el cobre y el manganeso son iones metálicos que no son metabolizados por el hígado.

Excreción

La excreción media de hierro en personas sanas se estima en aproximadamente 1 mg/día.

Las vías principales de excreción son el tracto gastrointestinal (descamación de enterocitos, degradación del hemo tras la extravasación de eritrocitos), el tracto urinario y la piel.

La vía principal de excreción del manganeso y del cobre es mediante la bilis.

Características clínicas.

Indicaciones.

• Tratamiento de la anemia ferropriva en adultos, niños y lactantes.
• Prevención y tratamiento del déficit de hierro en mujeres embarazadas, lactantes prematuros, gemelos o niños nacidos de madres con déficit de hierro, cuando la dieta no contiene cantidades suficientes de hierro.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad a los principios activos o a cualquiera de los excipientes.
• Exceso de hierro en el organismo debido a una absorción aumentada en el intestino o a un trastorno del metabolismo del hierro (por ejemplo, hemocromatosis, talasemia, anemia refractaria, anemia aplásica, anemia sideroblástica) o debido a una administración parenteral excesiva (por ejemplo, transfusiones repetidas o prolongadas).
• Anemias no relacionadas con el déficit de hierro (por ejemplo, anemia hemolítica, anemia megaloblástica, anemia de la inflamación).
• Enfermedad de Wilson.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

Combinaciones no recomendadas

+ Hierro (sales) (administración inyectable):

Lipotimia (estado pre-síncope) o incluso shock debido a la rápida liberación del hierro de su complejo y saturación de la transferrina (siderofilina).

Combinaciones que deben utilizarse con precaución

+ Bictegravir:

Reducción de la absorción del bictegravir en el tracto gastrointestinal en casi dos tercios al administrarse simultáneamente por vía oral o en ayunas.

El bictegravir debe administrarse al menos dos horas antes de la toma de sales de hierro o bien simultáneamente con alimentos.

+ Bisfosfonatos:

Reducción de la absorción de los bisfosfonatos en el tracto gastrointestinal.

Las sales de hierro y los bisfosfonatos deben tomarse por separado (con un intervalo de al menos 30 minutos hasta más de 2 horas, según sea posible, dependiendo del bisfosfonato).

+ Calcio:

Reducción de la absorción de las sales de hierro en el tracto gastrointestinal.

Las sales de hierro deben tomarse entre comidas, evitando la administración simultánea de calcio.

+ Carbidopa, levodopa:

Reducción de la absorción de carbidopa y levodopa en el tracto gastrointestinal.

Las sales de hierro y la carbidopa con levodopa deben tomarse por separado (si es posible, con un intervalo de más de 2 horas).

+ Colestiramina:

Reducción de la absorción de las sales de hierro en el tracto gastrointestinal.

Las sales de hierro deben tomarse 1-2 horas antes o 4 horas después de la colestiramina.

+ Ciclinas (tetraciclinas):

Reducción de la absorción de las ciclinas y del hierro en el tracto gastrointestinal.

Las sales de hierro y las ciclinas deben tomarse por separado (si es posible, con un intervalo de más de 2 horas).

+ Entacapona:

Reducción de la absorción de entacapona y del hierro en el tracto gastrointestinal debido a la quelación del hierro por la entacapona.

Las sales de hierro y la entacapona deben tomarse por separado (si es posible, con un intervalo de más de 2 horas).

+ Fluoroquinolonas:

Reducción de la absorción de las fluoroquinolonas en el tracto gastrointestinal.

Las sales de hierro y las fluoroquinolonas deben tomarse por separado (si es posible, con un intervalo de más de 2 horas).

+ Hormonas tiroideas:

Reducción de la absorción de las hormonas tiroideas en el tracto gastrointestinal.

Las sales de hierro y las hormonas tiroideas deben tomarse por separado (si es posible, con un intervalo de más de 2 horas).

+ Inhibidores de la integrasa (VIH):

Reducción de la absorción de los inhibidores de la integrasa en el tracto gastrointestinal.

Las sales de hierro y los medicamentos antirretrovirales deben tomarse por separado (si es posible, con un intervalo de más de 2 horas).

+ Metildopa:

Reducción de la absorción de metildopa en el tracto gastrointestinal (formación de complejos).

Las sales de hierro y la metildopa deben tomarse por separado (si es posible, con un intervalo de más de 2 horas).

+ Penicilamina:

Reducción de la absorción de penicilamina en el tracto gastrointestinal.

Las sales de hierro y la penicilamina deben tomarse por separado (si es posible, con un intervalo de más de 2 horas).

+ Roxadustat:

La administración de cationes divalentes de hierro puede reducir la absorción en el tracto gastrointestinal y la eficacia potencial del roxadustat cuando se administra simultáneamente.

Las sales de hierro y el roxadustat deben tomarse por separado (si es posible, con un intervalo de más de 1 hora).

+ Estroncio:

Reducción de la absorción de estroncio en el tracto gastrointestinal.

Las sales de hierro y el estroncio deben tomarse por separado (si es posible, con un intervalo de más de 2 horas).

+ Preparados locales para el tratamiento de enfermedades del tracto gastrointestinal, antiácidos y adsorbentes:

Reducción de la absorción de hierro en el tracto gastrointestinal.

Como medida preventiva, estos preparados locales o antiácidos deben tomarse separados de cualquier otro medicamento (si es posible, con un intervalo de más de 2 horas).

+ Trientina:

Disminución de los niveles séricos de hierro.

Las sales de hierro y la trientina deben tomarse por separado.

+ Zinc:

Reducción de la absorción de zinc en el tracto gastrointestinal.

Las sales de hierro y el zinc deben tomarse por separado (si es posible, con un intervalo de más de 2 horas).

+ Alimentos:

Los ácidos fíticos (cereales integrales), verduras, polifenoles (té, café, vino tinto), calcio (leche, productos lácteos) y ciertas proteínas (huevos) tienen un fuerte efecto negativo sobre la absorción del hierro.

Si es posible, las sales de hierro y estos alimentos deben consumirse por separado (con un intervalo de más de 2 horas).

Combinaciones que deben tenerse en cuenta

+ Ácido acetohidroxámico:

Reducción de la absorción de ambos medicamentos en el tracto gastrointestinal debido a la quelación del hierro.

Características de uso.

Advertencias especiales

• Este medicamento no se recomienda para el tratamiento de la hiposideremia en síndromes inflamatorios.
• Siempre que sea posible, el tratamiento con hierro debe ir acompañado de la corrección de las causas de pérdida de hierro.
• La administración accidental de una dosis elevada de este medicamento, especialmente en niños, puede provocar intoxicación que podría tener consecuencias letales (ver sección «Sobredosis»).
• El medicamento Totema no está indicado para administración intravenosa.
• La entrada accidental del líquido de hierro en las vías respiratorias durante la administración oral del medicamento puede provocar el desarrollo de granulomas, lesiones o necrosis de la mucosa bronquial, lo que a su vez puede causar tos, hemoptisis y/o broncoestenosis (los síntomas pueden aparecer incluso varios días o meses después de la inhalación del líquido). Los pacientes de edad avanzada y aquellos con dificultades para tragar son especialmente susceptibles a este riesgo. En caso de sospecha de entrada del líquido de hierro en las vías respiratorias, el paciente debe consultar a un médico.
• Este medicamento está contraindicado en pacientes con enfermedades hereditarias raras como intolerancia a la fructosa, síndrome de malabsorción de glucosa-galactosa o deficiencia de sacarasa-isomaltasa.
• En caso de uso prolongado (al menos 2 semanas), la glucosa y la sacarosa pueden ser perjudiciales para el esmalte dental.
• Cada ampolla (10 ml) contiene 108 mg de etanol como componente del aromatizante. La cantidad de etanol en 10 ml de este medicamento es menor que en 3 ml de cerveza o 2 ml de vino. Esta pequeña cantidad de alcohol no tiene un efecto significativo.
• Cada ampolla (10 ml) contiene menos de 1 mmol de sodio (23 mg), por lo que puede considerarse prácticamente libre de sodio.
• Cada ampolla (10 ml) contiene 20 mg de benzoato de sodio. El benzoato de sodio puede agravar la ictericia (coloración amarillenta de la piel y de la esclerótica ocular) en recién nacidos (menores de 4 semanas). El medicamento se administra a niños a partir del primer mes de vida.
• Debe tenerse precaución al administrar el medicamento Totema a pacientes con alteraciones de la función hepática, especialmente con enfermedad hepática alcohólica, enfermedad hepática grasa no alcohólica y hepatitis vírica, así como a pacientes con enfermedades activas del tracto gastrointestinal, por ejemplo, enfermedades inflamatorias crónicas del intestino, estenosis intestinal, divertículos, gastritis, úlceras gástricas e intestinales.
• Los pacientes con insuficiencia renal pueden tener una necesidad aumentada de hierro y requerir suplementos adicionales de hierro para tratar la deficiencia de hierro o la anemia. A los pacientes con insuficiencia renal no dializados, especialmente con insuficiencia renal en estadios 2-3, se pueden administrar preparaciones orales de hierro si son bien toleradas (ver sección «Posología y forma de administración»). A los pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis (estadio 5D), así como potencialmente a pacientes con enfermedad en estadios 3-5, se debe administrar hierro por vía intravenosa. El medicamento Totema no está indicado para administración intravenosa.
• La ingesta simultánea de grandes cantidades de té o café empeora la absorción del hierro (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Precauciones

• La prevención de la deficiencia de hierro en niños durante el primer año de vida se basa en la introducción temprana de una dieta variada.
• Según datos de la literatura, la mucosa gástrica y del tracto gastrointestinal de los pacientes que toman preparaciones de hierro puede acumular pigmento, lo que podría interferir con intervenciones quirúrgicas en el tracto gastrointestinal (ver sección «Reacciones adversas»).

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

No hay suficientes datos sobre el uso de hierro durante el primer trimestre del embarazo para evaluar el riesgo de malformaciones.

Los datos de estudios clínicos no indican que la administración de hierro durante el embarazo influya en el peso al nacer, el parto prematuro o la mortalidad neonatal. En estudios realizados en animales no se observó toxicidad reproductiva. Por tanto, si es necesario, el medicamento Totema puede utilizarse durante el embarazo.

Lactancia

El hierro está presente en pequeñas cantidades en la leche materna. Su concentración no depende de la administración de suplementos de hierro por parte de la madre. Por lo tanto, no se esperan efectos adversos en recién nacidos/lactantes amamantados.

El medicamento Totema puede utilizarse durante la lactancia.

Fertilidad

Según los resultados de estudios en animales, puede suponerse que no existe efecto sobre la fertilidad de hombres y mujeres.

Capacidad para afectar la rapidez de reacción al conducir vehículos de motor o manejar maquinaria.

No afecta o tiene un efecto insignificante sobre la rapidez de reacción al conducir vehículos de motor o al manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

Dosificación

1 ampolla del medicamento contiene 50 mg de hierro elemental.

Tratamiento de la anemia ferropénica:

Niños desde 1 mes de edad: 3 mg de hierro elemental por kg de peso corporal al día, sin superar los 60 mg por día.

Adultos: 100–150 mg de hierro elemental por día, es decir, 2–3 ampollas por día en una o varias tomas.

Pacientes con insuficiencia renal

En pacientes con alteraciones de la función renal, normalmente no se requiere ajuste de la dosis (ver sección «Precauciones de uso»).

Pacientes con insuficiencia hepática

En pacientes con alteraciones de la función hepática, normalmente no se requiere ajuste de la dosis (ver sección «Precauciones de uso»).

Prevención y tratamiento de la deficiencia de hierro:

Mujeres embarazadas: 50 mg de hierro (1 ampolla) por día, durante los últimos 2 trimestres del embarazo (o a partir del 4.º mes).

Duración del tratamiento

El tratamiento debe prolongarse generalmente durante un tiempo suficiente para corregir la anemia (normalización del nivel de hemoglobina y del volumen corpuscular medio, MCV) y/o para reponer las reservas de hierro (nivel de ferritina sérica, coeficiente de saturación de la transferrina con hierro).

Anemia ferropénica: el nivel de hemoglobina debe controlarse a las 4 semanas desde el inicio del tratamiento. La frecuencia de controles posteriores depende de la evolución de la anemia. La duración del curso de tratamiento suele ser de 3–6 meses, dependiendo del grado de agotamiento de las reservas de hierro. Puede requerirse un tratamiento más prolongado si no se ha podido eliminar la causa de la anemia ferropénica. Tras la normalización del nivel de hemoglobina, debe continuarse la administración del medicamento con hierro durante otros 3 meses.

Vía de administración

De uso oral.

Antes de la ingestión, agitar bien la ampolla.

El contenido de la ampolla se vierte en un vaso con agua (edulcorada o no) o con zumo de naranja.

Arrancar la tira de cartón por la línea punteada indicada en el envase de cartón y doblarla por la mitad para romper la punta de la ampolla.

La apertura de los dos extremos de la ampolla puede provocar la formación de fragmentos de vidrio. Es importante no romper los extremos sobre el vaso que contiene el líquido.

1. Romper cuidadosamente el primer extremo de la ampolla alejado del vaso.
2. Dar la vuelta a la ampolla boca abajo y colocar el extremo abierto sobre el vaso. Mantener la ampolla inclinada para que el segundo extremo no quede sobre el vaso. Romper el segundo extremo.

Se recomienda tomar el medicamento Totema antes de las comidas, aunque el horario y la dosis pueden ajustarse según la tolerancia individual del paciente.

Niños. El medicamento puede administrarse a niños desde 1 mes de edad.

Sobredosis.

Se han notificado casos de sobredosis accidental con sales de hierro, especialmente en niños pequeños. La ingestión oral de más de 20 mg de hierro elemental por kg de peso corporal puede provocar síntomas de intoxicación. La ingestión de más de 60 mg/kg puede causar toxicidad grave. Una dosis equivalente a 200–250 mg de hierro elemental por kg de peso se considera potencialmente letal. La intoxicación aguda por hierro puede desarrollarse en cuatro fases:

• La primera fase se produce en las primeras 6 horas tras la ingestión oral del medicamento y predomina la toxicidad gastrointestinal, especialmente vómitos y diarrea. Otras reacciones pueden incluir alteraciones cardiovasculares, como hipotensión, alteraciones metabólicas, incluyendo acidosis e hiperglucemia, y signos de depresión del sistema nervioso central (desde letargo hasta coma). Tras esta primera fase, el estado de los pacientes con intoxicación leve o moderada generalmente no empeora.
• La segunda fase, que no siempre se presenta, puede ocurrir entre 6 y 24 horas tras la ingestión del medicamento y se caracteriza por una remisión temporal o estabilización clínica del estado.
• Durante la tercera fase (entre 12 y 48 horas tras la ingestión del medicamento), reaparecen los síntomas de toxicidad gastrointestinal y pueden presentarse reacciones como shock, acidosis metabólica, letargo grave o coma, necrosis hepática e ictericia, hipoglucemia, alteraciones de la coagulación sanguínea, oliguria o insuficiencia renal, y posiblemente disfunción miocárdica.
• La cuarta fase puede presentarse semanas después de la ingestión del medicamento. Se caracteriza por obstrucción gastrointestinal y posiblemente por daño hepático retardado.

El tratamiento de la sobredosis debe iniciarse lo antes posible. Dependiendo de la concentración de hierro en suero, se recomienda el uso de un agente quelante (es decir, deferoxamina).

Reacciones adversas.

Las reacciones adversas observadas durante los estudios clínicos del medicamento Totema, así como las registradas durante el período de vigilancia poscomercialización, se han clasificado por clases de sistema-orgánico del diccionario MedDRA y por frecuencia en las siguientes categorías: muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (de ≥ 1/100 a < 1/10); poco frecuentes (de ≥ 1/1 000 a < 1/100); raras (de ≥ 1/10 000 a < 1/1 000); muy raras (< 1/10 000); frecuencia desconocida (no puede determinarse con los datos disponibles).

Clase de sistema-orgán MedDRA	Frecuente	Frecuencia desconocida (no es posible estimarla a partir de los datos disponibles)
Trastornos del sistema inmunitario		Hipersensibilidad, reacción anafiláctica
Trastornos del aparato gastrointestinal	Estreñimiento, diarrea, acidez gástrica, náuseas, vómitos, heces de color negro, distensión abdominal, dolor abdominal	Irritación del tracto gastrointestinal, gastritis, pseudomelanosis de la mucosa gastrointestinal* Cambios en el color de los dientes**
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo		Erupción cutánea, prurito, urticaria, angioedema, dermatitis alérgica

* Según datos de la literatura, la mucosa gástrica y del tracto gastrointestinal de los pacientes que toman medicamentos de hierro puede acumular un pigmento que podría interferir con procedimientos quirúrgicos en el tracto gastrointestinal.

** Las manchas marrones o negras en los dientes desaparecen tras la interrupción del tratamiento.

Notificación de reacciones adversas sospechosas

La notificación de reacciones adversas tras la comercialización del medicamento es importante. Permite continuar con el seguimiento de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben notificar cualquier caso sospechoso de reacción adversa o falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua.

Duración de la validez. 2 años. No utilizar el medicamento después de la fecha de caducidad indicada en el envase.

Condiciones de conservación. Conservar a una temperatura no superior a 25 °C, en un lugar fuera del alcance de los niños.

Envase. 10 ml de solución en ampolla de vidrio, 10 ampollas en envases blíster, 2 envases blíster en caja de cartón.

Categoría de dispensación. Sin receta médica.

Fabricante.

Innothera Chouzy, Francia/Innothera Chouzy, France.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Rue Rene Chantereau, Chouzy-sur-Cisse, Valloire-sur-Cisse, 41150, Francia/Rue Rene Chantereau, Chouzy-sur-Cisse, Valloire-sur-Cisse, 41150, France.

Titular del registro.

Laboratoire Innotech International, Francia/Laboratoire Innotech International, France.

Dirección del titular del registro.

22 avenue Aristide Briand, 94110 Arcueil, Francia/22 avenue Aristide Briand, 94110 Arcueil, France.