ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE TonoRMA® (TONORMA)

Composizione:

Principi attivi: atenololo, clortalidone, nifedipino.

1 compressa contiene: atenololo 100 mg, clortalidone 25 mg, nifedipino 10 mg;

Eccipienti: carbonato di magnesio pesante, amido di patata, ipromellosa, biossido di silicio colloidale anidro, laurilsolfato sodico, croscarmellosa sodica, cellulosa microcristallina, stearato di magnesio, polietilenglicole, biossido di titanio (E 171), colorante giallo FCF (E 110).

Forma farmaceutica. Compresse rivestite.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse rivestite di colore giallo-arancione, forma rotonda, con superficie biconvessa, con linea di incisione; sulla superficie sono ammesse inclusioni di colore bianco.

Gruppo farmacoterapeutico. Bloccanti β1 selettivi in associazione con altri agenti antipertensivi. Codice ATC C07F B03.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

TonoRMA® è un medicinale antipertensivo combinato contenente atenololo, nifedipino e clortalidone. L'effetto antipertensivo del medicinale è determinato dal meccanismo d'azione dei suoi componenti, e in primo luogo del componente principale – l'atenololo.

Atenololo – beta-bloccante cardioselettivo di tipo β1. Esso esercita effetti antipertensivi, antianginosi e antiaritmici. Non possiede attività simpaticomimetica intrinseca né azione stabilizzante delle membrane. Blocca prevalentemente i recettori β-adrenergici del cuore e riduce l'effetto stimolante sul cuore da parte del sistema nervoso simpatico e delle catecolammine circolanti nel sangue. Di conseguenza, riduce l'automatismo del nodo senoatriale, la frequenza cardiaca, rallenta la conduzione atrioventricolare, diminuisce la contrattilità del miocardio e riduce il fabbisogno miocardico di ossigeno.

Clortalidone – diuretico di tipo tiazidico a lunga durata d'azione. Blocca il riassorbimento degli ioni sodio, cloro e, di conseguenza, del liquido nei tubuli distali del nefrone. Aumenta l'eliminazione dal corpo degli ioni potassio e magnesio. Riduce l'eliminazione degli ioni calcio e acido urico. Riduce la pressione arteriosa grazie alla diminuzione del volume ematico circolante, alla riduzione della gittata cardiaca e, con l'uso prolungato, anche alla riduzione della resistenza vascolare periferica totale.

Nifedipino – antagonista del calcio di tipo 1,4-didropiridinico. Inibisce il flusso transmembrana degli ioni calcio attraverso i canali lenti del calcio nella cellula. Agisce sulle cellule del miocardio e sulla muscolatura liscia delle arterie coronariche e dei vasi periferici. Nel cuore, il nifedipino dilata le arterie coronarie, in particolare i grandi vasi nutritizi e persino i segmenti intatti delle pareti dei vasi parzialmente stenotici. Inoltre, il nifedipino riduce il tono della muscolatura liscia delle arterie coronarie, aumentando così il flusso ematico coronarico e prevenendo lo spasmo vascolare. Con l'uso prolungato, previene lo sviluppo di placche aterosclerotiche nella parete dei vasi. Riduce il fabbisogno miocardico di ossigeno diminuendo il post-carico. Riduce il tono della muscolatura liscia delle arteriole, riducendo così la resistenza elevata dei vasi periferici, con conseguente abbassamento della pressione arteriosa. Il nifedipino aumenta l'eliminazione di sodio e liquidi dall'organismo. L'azione antipertensiva è particolarmente marcata nei pazienti con ipertensione arteriosa.

Farmacocinetica

I principi attivi costituenti del medicinale non interagiscono tra loro, pertanto il metabolismo di ciascun componente avviene secondo il proprio percorso. Dopo somministrazione orale, il componente principale, l'atenololo, viene assorbito nel tratto gastrointestinale in una quantità pari al 50–60%. Meno del 5% del medicinale si lega alle proteine plasmatiche; il volume di distribuzione è di 0,7 l/kg. Penetra attraverso la barriera placentare e nel latte materno. L'atenololo penetra praticamente impercettibilmente attraverso la barriera ematoencefalica. Il periodo di emivita (T½) è di 6–9 ore e può prolungarsi in caso di alterata funzionalità renale. Gli effetti farmacologici dell'atenololo persistono per un lungo periodo – fino a 24 ore. L'85% della dose assunta viene escreto nelle urine in forma invariata.

Il nifedipino viene rapidamente assorbito dopo somministrazione orale. La concentrazione massima nel plasma sanguigno si raggiunge entro 30 minuti dall'assunzione. Il periodo di emivita (T½) è di 3–4 ore. Circa l'80% viene eliminato dai reni sotto forma di metaboliti inattivi, quasi il 15% con le feci.

Il clortalidone viene ben assorbito dopo somministrazione orale, entra in circolo sistemico legandosi alla superficie degli eritrociti e si lega meno alle proteine plasmatiche. L'effetto diuretico inizia 2–4 ore dopo l'assunzione e dura per 1 giorno o più, talvolta fino a 3 giorni. Il periodo di emivita (T½) è lungo – 30–40 ore. Viene eliminato con le urine (circa il 25%) e con le feci (quasi il 75%). Una caratteristica particolare del clortalidone è la relativa durata dell'effetto diuretico, determinata dall'eliminazione renale lenta.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Ipertensione arteriosa, nei casi in cui la terapia con uno o due dei componenti del medicinale non risulti efficace.

Controindicazioni.

Ipersensibilità all’atenololo, clortalidone, nifedipino, ad altri diidropiridinici e β-bloccanti o ad altri componenti del medicinale.

Infarto miocardico e primo mese successivo a infarto miocardico.

Angina instabile.

Insufficienza cardiaca acuta.

Insufficienza cardiaca (NYHA III-IV).

Sindrome del seno.

Bradicardia sinusale (frequenza cardiaca inferiore a 50 battiti/min).

Blocco atrioventricolare di II e III grado.

Blocco sinoatriale.

Stenosi aortica clinicamente significativa.

Ipotensione arteriosa (pressione sistolica inferiore a 90 mmHg).

Shock cardiogeno.

Gravi disturbi della circolazione periferica.

Asma bronchiale, sindrome broncoostruttiva.

Acidosi metabolica.

Feocromocitoma non trattato.

Ileostomia, colostomia.

Porfiria.

Gotta.

Grave insufficienza epatica e/o renale (velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 30 ml/min), anuria.

Precoma associato alla malattia di Addison.

Ipokaliemia, iponatriemia, ipercalcemia.

Intossicazione da glicosidi cardiaci.

Somministrazione concomitante con farmaci a base di litio, inibitori della MAO (esclusi gli inibitori della MAO-B), rifampicina.

Malattie infiammatorie intestinali o morbo di Crohn.

Il medicinale è controindicato nei pazienti che abbiano ricevuto verapamil nelle ultime 48 ore.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Quando somministrato contemporaneamente ad altri medicinali, possono verificarsi:

con inibitori non selettivi della ricaptazione neuronale delle monoammine – pericolosa riduzione della pressione arteriosa; potenziamento dell’effetto del clortalidone contenuto nel medicinale; non utilizzare contemporaneamente senza supervisione medica;

con antiaritmici, bloccanti dei canali del calcio "lenti", bloccanti dei recettori β-adrenergici – potenziamento dell’effetto negativo cronotropo, inotropo e dromotropo. Ciò può causare ipotensione arteriosa grave, marcata bradicardia e insufficienza cardiaca. I bloccanti dei canali del calcio "lenti" non devono essere somministrati per via endovenosa entro 48 ore dalla sospensione dei β-bloccanti;

con agenti per anestesia inalatoria (ad esempio, alogeno, metossifluorano) aumenta il rischio di depressione della funzione miocardica e di sviluppo di ipotensione arteriosa; pertanto, alcuni giorni prima dell’anestesia, è necessario interrompere l’assunzione del medicinale oppure scegliere un agente anestetico con minima azione inotropa negativa;

con fentanil – può verificarsi ipotensione arteriosa. Almeno 36 ore prima di un intervento chirurgico programmato con anestesia a base di fentanil, è necessario interrompere l’assunzione di nifedipino;

con glicosidi cardiaci – possibile insorgenza di tachicardia o bradicardia, aritmie e potenziamento dell’ipokaliemia quando somministrati contemporaneamente a farmaci digitalici; pertanto è necessario effettuare un monitoraggio dei parametri di laboratorio. I farmaci digitalici e l’atenololo rallentano il ritmo cardiaco e peggiorano la conduzione atrioventricolare. È necessario prestare cautela quando si prescrive il medicinale a pazienti che assumono farmaci digitalici con una dieta inadeguata (che non soddisfi il fabbisogno corporeo di potassio) o che presentino patologie gastrointestinali;

con idralazina e prazosina – potenziamento dell’effetto antipertensivo; la loro combinazione determina una maggiore riduzione della pressione arteriosa rispetto all’assunzione di un singolo medicinale;

con diidropiridinici (ad esempio, nifedipino) – potenziamento dell’effetto ipotensivo, insufficienza cardiaca in pazienti con insufficienza cardiaca cronica, alterazioni del ritmo cardiaco;

con reserpina, guanetidina, guanfacina, clonidina – possibile insorgenza di bradicardia. Quando si somministrano contemporaneamente questi medicinali, l’assunzione di clonidina può essere interrotta solo alcuni giorni dopo la sospensione del medicinale. I β1-bloccanti possono aggravare l’ipertensione da rimbalzo che può insorgere dopo la sospensione della clonidina. Quando somministrati contemporaneamente a catecolammine (ad esempio, reserpina), sono stati osservati ipotensione arteriosa e/o bradicardia, che possono causare vertigini, sincope o ipotensione ortostatica;

con metildopa – potenziamento dell’effetto ipotensivo e insorgenza di bradicardia;

con farmaci antiinfiammatori non steroidei (ad esempio, ibuprofene, indometacina), estrogeni, α- e β-adrenomimetici, aminofillina, teofillina – riduzione dell’effetto dell’atenololo contenuto nel medicinale;

con inibitori del sistema del citocromo P450 3A4 (in particolare antibiotici macrolidi, inibitori della proteasi dell’HIV, antimicotici della classe degli azoli, fluoxetina, nefazodone, cisapride, acido valproico, diltiazem, cimetidina, chinupristina/dalfopristina) – potenziamento dell’effetto del nifedipino; quando si somministrano contemporaneamente questi medicinali, è necessario monitorare la pressione arteriosa; l’azitromicina, strutturalmente simile ai macrolidi, non inibisce il citocromo P450 3A4. La cimetidina inibisce l’attività dell’isoenzima del citocromo CYP3A4. Nei pazienti che assumono già cimetidina, il nifedipino deve essere somministrato con cautela e con un aumento graduale della dose. Quando si somministrano inibitori della proteasi dell’HIV contemporaneamente al nifedipino, non si può escludere un aumento significativo della sua concentrazione plasmatica dovuto alla riduzione del metabolismo al primo passaggio e alla riduzione dell’eliminazione;

con induttori del sistema del citocromo P450 3A4 (in particolare fenitoina, carbamazepina, fenobarbital) – riduzione dell’effetto del nifedipino. L’assunzione di nifedipino può causare un aumento della concentrazione di carbamazepina e fenitoina nel siero. I pazienti che assumono contemporaneamente nifedipino, fenitoina o carbamazepina devono essere sottoposti a monitoraggio medico costante. In caso di segni di tossicità o aumento della concentrazione di carbamazepina e fenitoina nel siero, è necessario ridurre la dose di questi medicinali;

con agenti antipertensivi di diverse classi, inibitori dell’ACE, antagonisti dei recettori dell’AT-1, diuretici, vasodilatatori periferici (inibitori della PDE-5), nitrati, antidepressivi triciclici, farmaci antiepilettici, barbiturici, fenotiazine, baclofene – potenziamento dell’effetto ipotensivo;

con miorilassanti depolarizzanti – potenziamento dell’effetto di questi ultimi;

con digossina – possibile aumento della concentrazione di digossina nel plasma. È necessario monitorare i livelli di digossina nel plasma e regolare le dosi all’inizio del trattamento con nifedipino, in caso di aumento della dose e alla sospensione del trattamento con nifedipino;

con solfato di magnesio – il nifedipino può potenziare l’azione tossica del solfato di magnesio, causando blocco neuromuscolare. La somministrazione contemporanea di nifedipino e solfato di magnesio è pericolosa e può mettere in pericolo la vita del paziente; pertanto non è raccomandata;

con amiodarone – rischio di alterazione della funzione del nodo del seno o atrioventricolare, dell’automatismo, della conduzione e della capacità contrattile del cuore;

con cimetidina – riduzione del clearance dell’atenololo, con conseguente aumento del suo livello nel plasma e potenziamento dell’effetto terapeutico;

con propafenone – potenziamento dell’effetto dell’atenololo contenuto nel medicinale;

con nicotina – potenziamento dell’effetto dell’atenololo dovuto alla riduzione del suo metabolismo e all’aumento del livello del medicinale nel sangue;

con farmaci contenenti potassio – riduzione dell’effetto di questi ultimi;

con farmaci che deprimono il sistema nervoso centrale – potenziamento dell’effetto sedativo;

con litio – potenziamento dell’effetto di quest’ultimo;

con analgesici narcotici – potenziamento dell’effetto narcotico; pericolosa depressione;

con adrenalina, noradrenalina – potenziamento dell’effetto di questi ultimi, seguito da bradicardia;

con agenti simpaticomimetici – riduzione dell’attività broncolitica;

con anticoagulanti tipo cumarina – è stato osservato un aumento del tempo di protrombina dopo somministrazione di nifedipino. L’importanza clinica di questa interazione non è stata completamente chiarita;

con anticoagulanti indiretti – potenziamento dell’effetto di questi ultimi;

con ipoglicemizzanti orali, insulina – potenziamento dell’effetto di questi ultimi; quando si somministrano contemporaneamente questi medicinali, è necessario monitorare il livello di glucosio nel plasma;

con agenti anticolinesterasici, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (captopril, enalapril, lisinopril) – aumento del livello di potassio nel sangue;

con chinoloni, cimetidina – aumento della biodisponibilità dell’atenololo;

con lidocaina – riduzione della sua eliminazione (aumento della concentrazione nel plasma) e aumento del rischio di effetti tossici;

con tacrolimus – aumento della concentrazione nel plasma, e con teofillina – la concentrazione può aumentare, diminuire o rimanere invariata. È necessario monitorare attentamente la loro concentrazione nel plasma e, se necessario, regolare la dose;

con chinidina – riduzione della concentrazione di quest’ultima nel plasma, mentre la chinidina può aumentare la sensibilità del paziente all’azione del nifedipino. Quando si somministrano contemporaneamente questi medicinali, è necessario monitorare la pressione arteriosa e prestare attenzione agli effetti indesiderati del nifedipino. Prima dell’inizio e dopo la sospensione del trattamento con il medicinale, è necessario monitorare attentamente la concentrazione di chinidina e, se necessario, regolarne la dose. Se a un paziente già in trattamento con chinidina viene iniziato il trattamento con nifedipino, è necessario prestare attenzione agli effetti indesiderati del nifedipino;

con chinupristina, dalfopristina – possibile aumento del livello plasmatico di nifedipino;

È necessario prescrivere con cautela un β1-bloccante in combinazione con antiaritmici di classe I (desipiramide), poiché l’effetto cardiodepressivo può sommarsi.

Quando somministrato contemporaneamente a eufillina o teofillina, è possibile un’inibizione reciproca degli effetti terapeutici.

La somministrazione contemporanea di diuretici (clortalidone, contenuto nel medicinale) con farmaci a base di litio riduce il clearance renale del litio.

La somministrazione contemporanea con glucocorticosteroidi, anfotericina, furosemide favorisce l’aumento dell’eliminazione del potassio.

con rifampicina – può accompagnarsi a riduzione della concentrazione di nifedipino nel plasma e, di conseguenza, a riduzione del suo effetto terapeutico. In caso di comparsa di attacchi di angina o aumento della pressione arteriosa durante la somministrazione contemporanea di nifedipino e rifampicina, è necessario aumentare la dose di nifedipino;

con vincristina – si osserva riduzione dell’eliminazione della vincristina;

con cefalosporina – aumento del livello di cefalosporina nel plasma;

con ciclosporina, ritonavir o saquinavir – aumento della c oncentrazione di nifedipino (questi medicinali rallentano l’attività dell’isoenzima del citocromo CYP3A4). In caso di comparsa di effetti indesiderati del nifedipino, è necessario ridurne la dose;

con metacolina – può alterarsi la risposta bronchiale alla metacolina. Il trattamento con nifedipino dovrebbe essere interrotto prima di effettuare un test broncoprovocatorio non specifico con metacolina (se possibile);

Il succo di pompelmo inibisce il sistema del citocromo P450 3A4. La somministrazione contemporanea del medicinale con succo di pompelmo determina un aumento della concentrazione di nifedipino nel plasma e una prolungata durata del suo effetto, a causa della riduzione del metabolismo. Ciò può portare a un potenziamento dell’azione ipotensiva.

Altre forme di interazione.

L’assunzione di nifedipino può causare valori spettrofotometrici falsamente elevati dell’acido vanilmandelico nel plasma. Tuttavia, con il metodo della cromatografia liquida ad alte prestazioni, tale effetto non si verifica.

L’alcol etilico potenzia l’azione del medicinale.

L’astensione dal fumo aumenta l’effetto terapeutico dell’atenololo a causa della riduzione del suo metabolismo e dell’aumento del livello del medicinale nel sangue.

Caratteristiche particolari di utilizzo.

Il trattamento con il medicinale deve essere effettuato sotto controllo medico.

Il medicinale deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con alterazioni della funzionalità epatica e renale, blocco atrioventricolare di I grado, insufficienza cardiaca (NYHA II), circolazione periferica compromessa (sindrome di Raynaud, malattie vascolari ostruttive degli arti inferiori), angina di Prinzmetal, squilibrio idroelettrolitico, enfisema polmonare, psoriasi, depressione, malattie del tratto gastrointestinale, diabete mellito, ipoglicemia; nei pazienti di età avanzata.

Insufficienza cardiaca.

Il medicinale riduce la frequenza cardiaca. In caso di rallentamento del ritmo cardiaco, è necessario correggere la dose.

Per il mantenimento della funzione circolatoria nell'insufficienza cardiaca cronica è necessaria la stimolazione del sistema nervoso simpatico. Il blocco dei recettori β1 rappresenta un potenziale rischio di ulteriore depressione della contrattilità miocardica e può portare a un'insufficienza cardiaca più grave.

In caso di primi segni di scompenso cardiaco, si deve interrompere l'assunzione del medicinale e consultare immediatamente il medico.

Utilizzare con cautela nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica controllata con digitale e/o diuretici, poiché i preparati a base di digitale e l'atenololo rallentano la conduzione atrioventricolare.

Malattia coronarica.

Il medicinale non deve essere utilizzato se esiste la possibilità di un legame tra l'uso precedente e il dolore ischemico.

La sospensione del medicinale deve essere effettuata gradualmente, poiché con alcuni β1-bloccanti, nei pazienti con malattia coronarica, può verificarsi un peggioramento dell'angina e, in alcuni casi, un aumento del rischio di infarto miocardico (sindrome da sospensione). Pertanto, la terapia con questo medicinale deve essere interrotta con cautela e solo sotto supervisione medica.

Nei pazienti con angina, gli episodi possono verificarsi più frequentemente e la loro durata e intensità possono aumentare, specialmente all'inizio del trattamento. È controindicato nei pazienti con attacco acuto di angina.

Anche in assenza di angina manifesta, la sospensione del medicinale deve essere effettuata gradualmente sotto controllo medico, riducendo la dose nell'arco di 7–10 giorni e limitando al minimo lo sforzo fisico.

Poiché la malattia coronarica è comune e può passare inosservata, è opportuno non interrompere bruscamente la terapia con il medicinale anche nei pazienti trattati per ipotensione arteriosa.

Nel trattamento dell'angiospasmo coronarico nel periodo post-infartuale, la terapia deve essere iniziata circa 3–4 settimane dopo l'infarto miocardico e solo a condizione che la circolazione coronarica sia stabilizzata.

Iper- e ipotensione arteriosa.

L'uso del medicinale in combinazione con altri agenti antipertensivi può causare ipotensione ortostatica. È necessario monitorare il livello della pressione arteriosa nei pazienti.

Il medicinale deve essere utilizzato con particolare cautela nei pazienti con ipertensione maligna e ipovolemia sottoposti a emodialisi, poiché può verificarsi un marcato abbassamento della pressione arteriosa a causa della vasodilatazione.

È controindicato somministrare il medicinale in caso di pressione arteriosa molto bassa (grave ipotensione arteriosa con valori della pressione sistolica inferiori a 90 mmHg), nonché in caso di grave debolezza della funzione cardiaca (insufficienza cardiaca scompensata).

Uso concomitante di bloccanti dei canali del calcio.

Può causare bradicardia, aumento della pressione diastolica (quando i β1-bloccanti sono somministrati con verapamil o diltiazem), blocco atrioventricolare e esito fatale. I pazienti con preesistenti alterazioni della conduzione intratriale o disfunzione ventricolare sinistra sono particolarmente sensibili all'azione del medicinale.

Insufficienza renale ed epatica.

In caso di alterazione della funzionalità epatica e/o renale, è necessario monitorare l'andamento dello stato funzionale, poiché il medicinale può provocare azotemia. Considerando che un effetto cumulativo può svilupparsi in caso di ridotta funzionalità renale e, se persiste un peggioramento della funzione renale, il trattamento con il medicinale deve essere interrotto.

È necessario determinare periodicamente il livello di creatinina nei pazienti con alterata funzionalità renale.

Utilizzare con cautela nei pazienti con alterata funzionalità epatica. Nei pazienti con alterata funzionalità epatica o malattia epatica progressiva, anche un lieve squilibrio idroelettrolitico può portare al coma epatico.

Pertanto, questo medicinale deve essere prescritto con cautela a tali pazienti.

Metabolismo e alterazioni endocrine.

Il medicinale deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con diabete mellito a causa della possibile mascheratura dei sintomi di ipoglicemia (tachicardia, capogiri, sudorazione, ecc.).

Nelle dosi raccomandate, l'atenololo non potenzia l'ipoglicemia dipendente dall'insulina e, a differenza dei β1-bloccanti non selettivi, non ritarda il ripristino della glicemia a livelli normali.

Il fabbisogno di insulina nei pazienti con diabete mellito può aumentare, diminuire o rimanere invariato.

Il diabete latente può manifestarsi durante il trattamento con clortalidone.

Il medicinale deve essere utilizzato con cautela in caso di digiuno prolungato e di intenso sforzo fisico (possibile insorgenza di uno stato ipoglicemico grave). È necessario monitorare il livello di glucosio nel plasma sanguigno.

È necessario valutare se interrompere il trattamento con il medicinale o effettuare un rigoroso monitoraggio nei pazienti sospettati di sviluppare tireotossicosi, poiché i β-bloccanti possono mascherare alcuni sintomi clinici di ipertiroidismo, come la tachicardia. L'interruzione brusca della terapia con il medicinale può provocare un peggioramento della malattia.

Il medicinale non deve essere utilizzato prima di esami della funzionalità della paratiroide, poiché i tiazidici riducono l'escrezione di calcio.

Con un trattamento prolungato con tiazidici, nei pazienti sono state osservate alterazioni patologiche della paratiroide con ipercalcemia e ipofosfatemia, tuttavia non sono stati osservati complicanze generali da iperparatiroidismo, come nefrolitiasi, atrofia ossea o ulcera gastrica.

Qualsiasi carenza di cloruro durante la terapia con tiazidici è generalmente lieve e non richiede trattamento specifico, tranne in circostanze eccezionali (ad esempio, malattia epatica o renale).

In alcuni pazienti in trattamento con tiazidici può verificarsi iperuricemia o gotta acuta. Gli effetti antipertensivi dei tiazidici possono essere aumentati nei pazienti con simpatectomia.

In caso di insorgenza di sindrome da astinenza, il trattamento con il medicinale deve essere ripreso.

Feocromocitoma non trattato.

Il medicinale non può essere somministrato ai pazienti con feocromocitoma non trattato. Nella prescrizione del medicinale ai pazienti con feocromocitoma è necessario prescrivere preventivamente bloccanti dei recettori α-adrenergici per prevenire lo sviluppo di crisi ipertensiva.

Bilancio idroelettrolitico.

È necessario determinare periodicamente i livelli di elettroliti nel plasma e nelle urine per rilevare un possibile squilibrio elettrolitico (ad esempio, iponatriemia, alcalosi ipocloremica e ipokaliemia) e monitorare il livello di creatinina – particolarmente importante nei pazienti con vomito incontrollato o in trattamento con liquidi parenterali. I segni o sintomi di squilibrio idroelettrolitico includono secchezza della bocca, sete, debolezza, letargia, sonnolenza, irrequietezza, dolore muscolare o crampi, debolezza muscolare, ipotensione arteriosa, oliguria, tachicardia e disturbi gastrointestinali come nausea e vomito.

È necessario determinare periodicamente il livello di potassio, specialmente nei pazienti anziani, nei pazienti in trattamento con digitale per insufficienza cardiaca, nei pazienti con dieta non equilibrata o con disturbi gastrointestinali.

L'ipokaliemia può svilupparsi soprattutto nei pazienti con diuresi accelerata, in presenza di cirrosi epatica grave o durante l'uso concomitante di corticosteroidi o ormone adrenocorticotropo.

L'assunzione di elettroliti per via orale può anche favorire lo sviluppo di ipokaliemia. L'ipokaliemia può aumentare la sensibilità o intensificare la reazione cardiaca agli effetti tossici dei preparati di digitale (ad esempio, aumentare la sensibilità dei ventricoli).

L'ipokaliemia può essere corretta o trattata con integratori di potassio o alimenti ricchi di potassio.

Qualsiasi carenza di cloruro durante la terapia con tiazidici è generalmente lieve e non richiede trattamento specifico, tranne in circostanze eccezionali (ad esempio, malattia epatica o renale).

L'iponatriemia diluizionale può verificarsi nei pazienti con edema in condizioni di caldo. La terapia appropriata consiste nel limitare l'assunzione di liquidi piuttosto che di sale, tranne nei rari casi in cui l'iponatriemia minaccia la vita.

Anestesia e intervento chirurgico.

Prima di un intervento chirurgico con anestesia generale, può rendersi necessaria l'interruzione dell'assunzione del medicinale. In tali casi, devono trascorrere 48 ore tra l'ultima dose del medicinale e l'anestesia. Se il trattamento prosegue, si deve prestare cautela nell'uso di anestetici – scegliere un agente anestetico per anestesia generale con minimo effetto inotropo negativo. In caso di dominanza vagale, questa può essere corretta con atropina (1–2 mg endovena).

Tuttavia, il medicinale deve essere utilizzato con cautela in combinazione con agenti anestetici a causa dell'indebolimento della tachicardia riflessa e dell'aumentato rischio di ipotensione arteriosa.

È meglio evitare analgesici che causano depressione miocardica.

I β1-bloccanti sono inibitori competitivi degli agonisti dei recettori β1 e i loro effetti sul cuore possono essere completamente modificati con l'uso di agenti come dobutamina o isoprenalina.

Sindrome broncocostrittiva.

Il medicinale non deve essere utilizzato nei pazienti con sindrome broncocostrittiva, altre malattie broncospastiche e attacchi acuti di angina stabile.

Tuttavia, poiché il medicinale è un β1-bloccante selettivo, può essere utilizzato con cautela nei pazienti con sindrome broncocostrittiva in assenza di risposta o tollerabilità ad altre terapie antipertensive. Poiché la selettività dei β1-bloccanti non è assoluta, il medicinale deve essere utilizzato alle dosi più basse possibili e con la possibilità di utilizzare β2-agonisti. Se è necessario aumentare la dose, si deve frazionare la dose per raggiungere livelli plasmatici più bassi.

Nei pazienti con anamnesi di asma bronchiale e in trattamento con tiazidici, è possibile l'insorgenza di reazioni di ipersensibilità.

Reazioni allergiche.

Il medicinale deve essere utilizzato con particolare cautela nei pazienti con gravi reazioni di ipersensibilità in anamnesi e nei pazienti sottoposti a terapia desensibilizzante per ridurre la risposta adrenergica.

Tratto gastrointestinale.

Il medicinale deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con grave stenosi del tratto gastrointestinale a causa della possibile insorgenza di sintomi ostruttivi. Possono formarsi bezoari, che potrebbero richiedere intervento chirurgico.

In singoli casi sono stati descritti sintomi ostruttivi in assenza di anamnesi di disturbi gastrointestinali.

Non deve essere utilizzato nei pazienti con stomia intestinale (ileo dopo proctocolectomia).

Disturbi generali.

Singoli studi in vitro hanno evidenziato una correlazione tra l'uso di antagonisti del calcio, in particolare nifedipina, e alterazioni biochimiche reversibili degli spermatozoi che compromettono la loro capacità fecondante.

L'uso del medicinale può portare a risultati falsamente positivi nell'esame radiologico con mezzo di contrasto al bario (ad esempio, difetti di riempimento interpretati come polipi) e nella determinazione spettrofotometrica della concentrazione di acido vanillilmandelico nelle urine (tuttavia, con l'uso della cromatografia liquida ad alte prestazioni questo effetto non si verifica).

Durante l'uso del medicinale è possibile una reazione positiva al test antidoping.

Sono stati riportati casi di peggioramento del lupus eritematoso sistemico.

Durante il trattamento con atenololo possono verificarsi alterazioni nei risultati di alcuni esami di laboratorio: aumento dei livelli di lipoproteine, colesterolo e potassio nel siero, livelli di catecolammine e dei loro metaboliti nelle urine e nel sangue.

Sebbene non sia stata stabilita una correlazione tra atenololo e depressione, il medicinale deve essere utilizzato con cautela in questi pazienti.

L'atenololo deve essere prescritto a dosi inferiori nei pazienti anziani, specialmente in caso di alterata funzionalità renale.

Durante il trattamento si deve interrompere l'assunzione di alcol.

Sostanze ausiliarie.

Questo medicinale contiene composti di sodio. Si deve prestare cautela nell'uso nei pazienti che seguono una dieta controllata nel contenuto di sodio.

Questo medicinale contiene propilenglicole – può causare sintomi simili a quelli provocati dall'assunzione di alcol.

Questo medicinale contiene giallo FCF (E 110) – può causare reazioni allergiche.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Il medicinale è controindicato durante la gravidanza o l'allattamento.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

Durante il trattamento si deve prestare cautela nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari complessi e, in caso di capogiri, si deve astenersi da attività potenzialmente pericolose che richiedono elevata concentrazione e rapidità delle reazioni psicomotorie.

Modalità e posologia.

Il medicinale deve essere assunto dagli adulti per via orale durante o dopo i pasti, senza masticare, preferibilmente sempre alla stessa ora. Il dosaggio e la durata del trattamento sono stabiliti dal medico in modo individuale. La dose media per gli adulti è di 1–2 compresse al giorno.

Neonati e bambini.

Il medicinale non deve essere somministrato ai bambini.

Sovradosaggio.

Sintomi: la sintomatologia dipende dal grado di intossicazione e si manifesta principalmente con alterazioni del sistema cardiovascolare e del sistema nervoso centrale.

Il sovradosaggio può causare sonnolenza eccessiva, capogiri, nausea, ipotensione arteriosa, tachicardia o bradicardia, insufficienza cardiaca e shock cardiogeno. Nei casi gravi si possono osservare disturbi della respirazione, broncospasmo, vomito, alterazioni della coscienza fino al coma, ipovolemia, squilibri elettrolitici con aritmie cardiache e spasmi muscolari, aritmie, blocco AV di II-III grado, insufficienza cardiaca acuta, iperglicemia, ipoglicemia, acidosi metabolica, ipossia, collasso con perdita di coscienza e shock cardiogeno associato a edema polmonare, tachicardia; molto raramente, crisi convulsive generalizzate.

Trattamento: in caso di sovradosaggio o di riduzione pericolosa della frequenza cardiaca e/o della pressione arteriosa, il trattamento con il medicinale deve essere interrotto. Nei reparti di terapia intensiva è necessario un rigoroso monitoraggio dei parametri vitali e, se necessario, la loro correzione. È indispensabile un controllo costante della funzione cardiovascolare e respiratoria, dei livelli glicemici ed elettrolitici (potassio, calcio) nel plasma sanguigno, della diuresi giornaliera e del volume ematico circolante.

Oltre allo svuotamento gastrico e all’uso di adsorbenti, se necessario si possono somministrare:

atropina (0,5–2 mg per via endovenosa in bolo);
glucagone: dose iniziale di 1–10 mg per via endovenosa (in bolo), successivamente 2–2,5 mg/ora come infusione prolungata;
simpaticomimetici in base al peso corporeo e all’effetto desiderato (dopamina, dobutamina, isoprenalina, oxiprenalina o adrenalina).

Se il trattamento farmacologico della bradicardia risulta inefficace, può essere effettuata una stimolazione cardiaca elettrica.

In caso di ipotensione arteriosa, somministrare plasma o sostituti del plasma.

La dobutamina, grazie al suo effetto inotropo positivo, può essere utilizzata anche per trattare l’ipotensione arteriosa e l’insufficienza cardiaca acuta. Tuttavia, le dosi indicate potrebbero non essere sufficienti per controllare i sintomi cardiaci legati al blocco β-adrenergico in caso di grave sovradosaggio. Pertanto, se necessario, la dose di dobutamina può essere aumentata fino al raggiungimento della risposta desiderata, in base allo stato clinico del paziente.

In caso di broncospasmo, somministrare β2-simpaticomimetici sotto forma di aerosol (e, se l’effetto è insufficiente, anche per via endovenosa) oppure aminofillina per via endovenosa.

In caso di crisi convulsive generalizzate, somministrare lentamente per via endovenosa diazepam.

In caso di diuresi marcata, è necessario mantenere un equilibrio idrico ed elettrolitico normale nell’organismo.

Poiché il nifedipino è caratterizzato da un elevato grado di legame con le proteine plasmatiche e da un volume di distribuzione relativamente ridotto, l’emodialisi risulta inefficace; tuttavia, si raccomanda la plasmaferesi.

Effetti indesiderati.

Organi della vista: disturbi visivi (inclusa cecità temporanea alla massima concentrazione plasmatica di nifedipina), ischemia temporanea della retina, riduzione dell'acutezza visiva, riduzione o aumento della secrezione lacrimale, congiuntivite, secchezza oculare, sensazione di dolore agli occhi, xantopsia.

Organi dell'udito e dell'orecchio interno: acufene, alterazione dell'equilibrio.

Sistema respiratorio, organi del torace e mediastino: emorragie nasali, congestione nasale, tosse, dispnea, stridore, dispnea, sintomi di ostruzione bronchiale; broncospasmo in pazienti con anamnesi di asma bronchiale, infezioni delle vie respiratorie superiori, tosse e congestione nasale.

Apparato gastrointestinale: disturbi gastrointestinali, costipazione, diarrea, dolore addominale, nausea, eruttazione; evacuazioni di colore nero, pirosi, alterazione del gusto, dispepsia, meteorismo, secchezza della bocca, anoressia, iperplasia gengivale, vomito, insufficiente funzione dello sfintere gastroesofageo, disfagia, bezoar, ostruzione intestinale, ulcera intestinale, irritazione gastrica, spasmi, trombosi dei vasi arteriosi mesenterici, coliti ischemiche.

Fegato e vie biliari: epatotossicità, inclusa epatite, colestasi intraepatica, aumento transitorio dell'attività degli enzimi epatici, ittero, pancreatite (soprattutto nelle donne), alterazione della funzionalità epatica.

Renali e apparato urinario: poliuria, disuria, nicturia, ematuria, difficoltà nella minzione, nefrite interstiziale.

Metabolismo e disturbi nutrizionali: ipoglicemia o iperglicemia (soprattutto nei pazienti con diabete mellito), alterazione della tolleranza ai carboidrati, gotta, aumento di peso, bezoar.

Sistema nervoso: cefalea, vertigini, emicrania, capogiri, disturbo della coordinazione motoria, letargia, tremore, sincope, parestesie/disestesie, ipoestesie, sonnolenza, perdita di memoria transitoria, perdita di coscienza.

Psichiatrici: disturbi del sonno (insonnia, sonnolenza, sonno agitato), ansia, alterazioni dell'umore (inclusa depressione), incubi notturni, confusione mentale, psicosi, eccitazione, aggressività, allucinazioni, difficoltà di concentrazione, disorientamento, sindrome paranoide.

Cardiovascolari: bradicardia, tachicardia, palpitazioni, peggioramento dell'insufficienza cardiaca, disturbi della conduzione atrioventricolare, angina pectoris, vampate di calore, edemi, sindrome del nodo del seno debole, aritmia, episodi di ischemia miocardica asintomatica, aggravamento dell'ischemia miocardica preesistente.

Vascolari: freddo agli arti, edema del piede, della caviglia o della gamba, vasodilatazione, ipotensione arteriosa, ipotensione ortostatica, stato sincope, peggioramento della claudicazione intermittente in pazienti con sindrome di Raynaud, vasculite necrotizzante, sindrome lupus-like. Nei pazienti con ipertensione maligna e ipovolemia sottoposti a emodialisi, può verificarsi un marcato abbassamento della pressione arteriosa a causa della vasodilatazione.

Sangue e sistema linfatico: alterazioni degli indici ematici, trombocitopenia, agranulocitosi, leucopenia, porpora, neutropenia, pancitopenia, anemia, anemia aplastica, eosinofilia.

Sistema immunitario: reazioni di ipersensibilità, inclusi edemi allergici (anche edema della laringe), reazioni allergiche, reazioni anafilattiche/anafilattoidi.

Pelle e tessuto sottocutaneo: iperemia, prurito, eruzioni cutanee, eruzioni eritematose, eritema, orticaria, edema di Quincke, dermatite; alopecia, reazioni cutanee tipo psoriasi, peggioramento della psoriasi, fotosensibilità, porpora, necrolisi epidermica tossica, dermatite esfoliativa, sindrome di Lyell, sindrome di Stevens-Johnson, lupus eritematoso.

Apparato muscoloscheletrico e tessuto connettivo: dolore alla schiena, debolezza muscolare, crampi muscolari, edema articolare, artralgia, artrite con presenza di anticorpi antinucleari positivi, gotta, mialgia.

Sistema riproduttivo e funzione delle ghiandole mammarie: alterazione della libido, disfunzione erettile, impotenza, ginecomastia, malattia di Peyronie.

Esami di laboratorio: iperuricemia, iponatriemia, ipokaliemia, ipomagnesemia, alcalosi ipocloremica, iperglicemia, glucosuria, alterazione della tolleranza al glucosio, aumento dei livelli sierici delle transaminasi, della bilirubina, ipercalcemia, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, aumento degli anticorpi antinucleari.

Disturbi generali: debolezza generale, facile affaticabilità, malessere, dolore non specifico, brividi, sudorazione eccessiva, febbre accompagnata da dolore e infiammazione della gola.

Scadenza. 2 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini, nell'imballaggio originale, a una temperatura non superiore a 25 °C.

Confezione.

10 compresse in blister; 1 o 3 blister in una confezione.

Categoria di vendita. Sotto prescrizione medica.

Produttore. PrJSC «Farmaceutica Darnytsia».

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Ucraina, 02093, Kiev, via Borispiльska, 13.