INSTRUCCIONES para uso médico del medicamento TONORMA® (TONORMA)

Composición:

Principios activos: atenolol, clortalidona, nifedipino.

1 tableta contiene: atenolol 100 mg, clortalidona 25 mg, nifedipino 10 mg;

Sustancias auxiliares: carbonato de magnesio pesado, almidón de papa, hipromelosa, dióxido de silicio coloidal anhidro, laurilsulfato de sodio, carboximetilcelulosa sódica, celulosa microcristalina, estearato de magnesio, polietilenglicol, dióxido de titanio (E 171), amarillo vueste FCF (E 110).

Forma farmacéutica. Tabletas recubiertas con película.

Propiedades físico-químicas principales: tabletas recubiertas con película, de color amarillo anaranjado, forma redonda, con superficie biconvexa, con una ranura; en la superficie pueden observarse inclusiones de color blanco.

Grupo farmacoterapéutico. Bloqueadores selectivos de β1-adrenorreceptores en combinación con otros agentes antihipertensivos. Código ATC C07F B03.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

Tonorma® es un medicamento antihipertensivo combinado que contiene atenolol, nifedipino e hidroclorotiazida. El efecto antihipertensivo del medicamento se debe al mecanismo de acción de sus componentes, y principalmente del componente principal: el atenolol.

Atenolol: es un betabloqueador β1-cardioprotector selectivo. Produce efectos antihipertensivos, antianginosos y antiarrítmicos. No posee actividad simpaticomimética intrínseca ni efecto estabilizador de membrana. Bloquea principalmente los receptores β-adrenérgicos del corazón, reduciendo el estímulo sobre el corazón ejercido por el sistema nervioso simpático y por las catecolaminas circulantes en la sangre. Como consecuencia, disminuye la automática del nódulo sinusal, la frecuencia cardíaca, se ralentiza la conducción auriculoventricular, se reduce la contractilidad miocárdica y disminuye la demanda de oxígeno del miocardio.

Hidroclorotiazida: es un diurético de tipo tiazídico de acción prolongada. Inhibe la reabsorción de iones de sodio, cloro y, por consiguiente, de líquidos en los túbulos distales del nefrón. Aumenta la excreción de iones de potasio y magnesio desde el organismo. Retiene la excreción de iones de calcio y ácido úrico. Disminuye la presión arterial gracias a la reducción del volumen sanguíneo circulante, a la disminución del gasto cardíaco y también a la reducción de la resistencia periférica total con el uso prolongado.

Nifedipino: es un antagonista del calcio del tipo 1,4-dihidropiridínico. Inhibe el flujo transmembranal de iones de calcio a través de los canales lentos de calcio hacia el interior de la célula. Actúa sobre las células del miocardio y sobre la musculatura lisa de las arterias coronarias y de los vasos periféricos. En el corazón, el nifedipino dilata las arterias coronarias, especialmente los grandes vasos conductores, e incluso los segmentos intactos de las paredes de los vasos parcialmente estenóticos. Además, el nifedipino reduce el tono de la musculatura lisa de las arterias coronarias, lo que incrementa el flujo sanguíneo coronario y previene el espasmo vascular. Con su uso prolongado, previene el desarrollo de placas ateroscleróticas en la pared de los vasos. Disminuye la demanda de oxígeno del miocardio al reducir la postcarga. Reduce el tono de la musculatura lisa de las arteriolas, disminuyendo así la resistencia elevada de los vasos periféricos, lo que conduce a la reducción de la presión arterial. El nifedipino aumenta la excreción de sodio y líquidos del organismo. Su acción antihipertensiva es particularmente pronunciada en pacientes con hipertensión arterial.

Farmacocinética.

Los principios activos del medicamento no interactúan entre sí, por lo que el metabolismo de cada componente sigue su propia vía. Tras la administración oral, el componente principal, el atenolol, se absorbe en el tracto gastrointestinal en una cantidad del 50–60 %. Menos del 5 % del fármaco se une a las proteínas plasmáticas, y su volumen de distribución es de 0,7 l/kg. Penetra a través de la barrera placentaria y en la leche materna. El atenolol prácticamente no atraviesa la barrera hematoencefálica. El periodo de semivida (T½) es de 6–9 horas y puede prolongarse en caso de disfunción renal. Los efectos farmacológicos del atenolol persisten durante un período prolongado, hasta 24 horas. El 85 % de la dosis administrada se excreta por la orina sin cambios.

El nifedipino se absorbe rápidamente tras la administración oral. La concentración máxima en plasma se alcanza a los 30 minutos tras la ingestión. El periodo de semivida (T½) es de 3–4 horas. Aproximadamente el 80 % se excreta por los riñones en forma de metabolitos inactivos, y casi el 15 % se elimina por las heces.

La hidroclorotiazida se absorbe bien tras la administración oral, y en la circulación sistémica se fija a la superficie de los eritrocitos, con una unión menor a las proteínas plasmáticas. El efecto diurético comienza entre 2 y 4 horas tras la ingestión y dura al menos 24 horas, a veces hasta 3 días. El periodo de semivida (T½) es prolongado, entre 30 y 40 horas. Se excreta por la orina (aproximadamente el 25 %) y por las heces (casi el 75 %). Una característica particular de la hidroclorotiazida es la relativa duración del efecto diurético, debido a su eliminación lenta por los riñones.

Características clínicas.

Indicaciones.

Hipertensión arterial, en casos en los que la terapia con uno o dos de los componentes del medicamento no es eficaz.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al atenolol, clortalidona, nifedipino, a otras dihidropiridinas y β-bloqueantes o a otros componentes del medicamento.

Infarto de miocardio y primer mes tras un infarto de miocardio sufrido.

Angina inestable.

Insuficiencia cardíaca aguda.

Insuficiencia cardíaca (NYHA III-IV).

Síndrome del nódulo sinusal.

Bradicardia sinusal (FC inferior a 50 por minuto).

Bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado.

Bloqueo sinoauricular.

Estenosis aórtica clínicamente significativa.

Hipotensión arterial (presión sistólica inferior a 90 mm Hg).

Shock cardiogénico.

Alteraciones periféricas graves de la circulación.

Asma bronquial, síndrome broncoobstructivo.

Acidosis metabólica.

Feocromocitoma no tratado.

Ileostomía, colostomía.

Porfiria.

Gota.

Insuficiencia hepática y/o renal grave (velocidad de filtración glomerular inferior a 30 ml/min), anuria.

Precoma asociado con enfermedad de Addison.

Hipokalemia, hiponatremia, hipercalcemia.

Intoxicación por digitálicos.

Uso concomitante con medicamentos de litio, inhibidores de la MAO (excepto inhibidores de la MAO-B), rifampicina.

Enfermedades inflamatorias intestinales o enfermedad de Crohn.

El medicamento está contraindicado en pacientes que han recibido verapamilo durante las últimas 48 horas.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

Cuando se administra conjuntamente con otros medicamentos, es posible:

con inhibidores no selectivos de la recaptación neuronal de monoaminas – disminución peligrosa de la presión arterial; potenciación del efecto de la clortalidona incluida en el medicamento; no debe usarse simultáneamente sin supervisión médica;

con antiarrítmicos, bloqueadores de los canales de calcio lentos, bloqueadores de los receptores β-adrenérgicos – potenciación del efecto negativo cronotrópico, inotrópico y dromotrópico. Esto puede provocar hipotensión arterial grave, bradicardia marcada e insuficiencia cardíaca. Los bloqueadores de los canales de calcio lentos no deben administrarse por vía intravenosa durante las 48 horas posteriores a la suspensión del β-bloqueante;

con agentes para anestesia inhalatoria (por ejemplo, halotano, metoxiflurano) aumenta el riesgo de depresión de la función miocárdica y desarrollo de hipotensión arterial, por lo que debe suspenderse la administración del medicamento varios días antes de la anestesia o elegir un agente anestésico con mínima acción inotrópica negativa;

con fentanilo – puede producirse hipotensión arterial. Al menos 36 horas antes de una cirugía programada con anestesia con fentanilo, debe suspenderse el uso de nifedipino;

con digitálicos – puede producirse taqui- o bradicardia, arritmias y también potenciación de la hipokalemia cuando se administra conjuntamente con preparados de digital, por lo que debe realizarse monitoreo de parámetros de laboratorio. Los preparados de digital y el atenolol disminuyen la frecuencia cardíaca y empeoran la conducción auriculoventricular. También debe tenerse precaución al prescribir el medicamento a pacientes que toman preparados de digital junto con una dieta inadecuada (que no cubre las necesidades de potasio del organismo) o que padecen enfermedades gastrointestinales;

con hidralazina y prazosina – se potencia el efecto antihipertensivo; su combinación provoca una mayor reducción de la presión arterial que cuando se toma un solo medicamento;

con dihidropiridinas (por ejemplo, nifedipino) – potenciación del efecto hipotensor, insuficiencia cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, alteraciones del ritmo cardíaco;

con reserpina, guanetidina, guanfacina, clonidina – aparición de bradicardia. Cuando se usan conjuntamente estos medicamentos, la suspensión del clonidina solo puede realizarse varios días después de dejar de tomar el medicamento. Los β1-bloqueantes pueden agravar la hipertensión «rebote» que puede aparecer tras la suspensión de clonidina. Cuando se usan conjuntamente con catecolaminas (por ejemplo, reserpina), durante los estudios se observaron hipotensión arterial y/o bradicardia, que pueden provocar mareo, síncope u hipotensión ortostática;

con metildopa – potenciación del efecto hipotensor y aparición de bradicardia;

con antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, ibuprofeno, indometacina), estrógenos, α- y β-adrenérgicos, aminofilina, teofilina – disminución del efecto del atenolol incluido en el medicamento;

con inhibidores del sistema del citocromo P450 3A4 (por ejemplo, antibióticos macrólidos, inhibidores de la proteasa del VIH, antifúngicos del grupo de los azoles, fluoxetina, nefazodona, cisaprida, ácido valproico, diltiazem, cimetidina, quinupristina/dalfopristina) – potenciación del efecto del nifedipino; al administrar conjuntamente estos medicamentos, debe controlarse el nivel de presión arterial; azitromicina, que es estructuralmente similar a los antibióticos macrólidos, no inhibe el citocromo P450 3A4. La cimetidina inhibe la actividad del isoenzima citocromo CYP3A4. En pacientes que ya toman cimetidina, el nifedipino debe administrarse con precaución y aumento gradual de la dosis. Al usar inhibidores de la proteasa del VIH conjuntamente con nifedipino, no puede descartarse un aumento significativo de su concentración plasmática debido a la reducción del metabolismo de primer paso y disminución de su eliminación;

con inductores del sistema del citocromo P450 3A4 (por ejemplo, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital) – disminución del efecto del nifedipino. La administración de nifedipino puede provocar un aumento de la concentración de carbamazepina y fenitoína en suero. Los pacientes que ya toman nifedipino y fenitoína o carbamazepina simultáneamente deben estar bajo supervisión médica constante. En caso de signos de toxicidad o aumento de la concentración de carbamazepina y fenitoína en suero, debe reducirse la dosis de estos medicamentos;

con antihipertensivos de diferentes grupos, inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores AT-1, diuréticos, vasodilatadores periféricos (inhibidores de la PDE-5), nitratos, antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos, barbitúricos, fenotiazinas, baclofeno – potenciación del efecto hipotensor;

con miorrelajantes no despolarizantes – potenciación del efecto de estos últimos;

con digoxina – puede aumentar la concentración de digoxina en plasma. Debe controlarse la concentración de digoxina en plasma y ajustarse las dosis al inicio del tratamiento con nifedipino, al aumentar la dosis y al suspender el tratamiento con nifedipino;

con sulfato de magnesio – el nifedipino puede potenciar el efecto tóxico del sulfato de magnesio, provocando bloqueo neuromuscular. La administración conjunta de nifedipino y sulfato de magnesio es peligrosa y puede poner en peligro la vida del paciente, por lo que no se recomienda su uso conjunto;

con amiodarona – existe riesgo de alteración de la función del nódulo sinusal o auriculoventricular, automatismo, conducción y capacidad contráctil del corazón;

con cimetidina – disminuye el aclaramiento del atenolol, lo que provoca un aumento de su nivel en plasma y potenciación del efecto terapéutico;

con propafenona – potenciación del efecto del atenolol incluido en el medicamento;

con nicotina – potenciación del efecto del atenolol debido a la disminución de su metabolismo y aumento del nivel del medicamento en sangre;

con preparados que contienen potasio – disminución del efecto de estos últimos;

con medicamentos que deprimen el sistema nervioso central – potenciación del efecto sedante;

con litio – potenciación del efecto de este último;

con analgésicos narcóticos – potenciación del efecto narcótico; depresión peligrosa;

con adrenalina, noradrenalina – potenciación del efecto de estas últimas, seguida de bradicardia;

con simpaticomiméticos – disminución de la actividad broncolítica;

con anticoagulantes tipo cumarina – se ha observado un aumento del tiempo de protrombina tras la administración de nifedipino. La relevancia clínica de esta interacción no ha sido completamente estudiada;

con anticoagulantes indirectos – potenciación del efecto de estos últimos;

con hipoglucemiantes orales, insulina – potenciación del efecto de estos últimos; al administrar conjuntamente estos medicamentos, debe controlarse el nivel de glucosa en plasma;

con anticolinesterásicos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (captopril, enalapril, lisinopril) – aumento del nivel de potasio en sangre;

con quinolonas, cimetidina – aumento de la biodisponibilidad del atenolol;

con lidocaína – disminución de su eliminación (aumento de la concentración en plasma) y aumento del riesgo de efecto tóxico;

con tacrolimus – aumento de la concentración en plasma, y con teofilina – puede aumentar, disminuir o permanecer sin cambios. Debe controlarse cuidadosamente su concentración en plasma y, si es necesario, ajustar la dosis;

con quinidina – disminución de la concentración de esta última en plasma, mientras que la quinidina puede aumentar la sensibilidad del paciente al efecto del nifedipino. Al administrar conjuntamente estos medicamentos, debe controlarse el nivel de presión arterial y prestar atención a los efectos adversos del nifedipino. Antes de iniciar el tratamiento y tras suspender el medicamento, debe controlarse cuidadosamente la concentración de quinidina y, si es necesario, ajustar su dosis. Si a un paciente que ya toma quinidina se inicia el tratamiento con nifedipino, debe prestarse atención a los efectos adversos del nifedipino;

con quinupristina, dalfopristina – puede aumentar el nivel plasmático del nifedipino;

Debe prescribirse con precaución un β1-bloqueante en combinación con antiarrítmicos de clase I (despiramida), ya que el efecto cardiodepresor puede sumarse.

Al administrar conjuntamente con eufilina o teofilina puede producirse una mutua inhibición de los efectos terapéuticos.

La administración conjunta de diuréticos (clortalidona incluida en el medicamento) con preparados de litio disminuye el aclaramiento renal del litio.

La administración conjunta con glucocorticoides, anfotericina, furosemida favorece el aumento de la excreción de potasio.

con rifampicina – puede acompañarse de disminución de la concentración de nifedipino en plasma y, como consecuencia, reducción de su efecto terapéutico. En caso de aparición de episodios de angina o aumento de la presión arterial durante la administración conjunta de nifedipino y rifampicina, debe aumentarse la dosis de nifedipino;

con vincristina – se observa disminución de la excreción de vincristina;

con cefalosporina – aumento del nivel de cefalosporina en plasma;

con ciclosporina, ritonavir o saquinavir – aumento de la c oncentración del efecto del nifedipino (estos medicamentos ralentizan la acción del isoenzima citocromo CYP3A4). En caso de aparición de efectos adversos del nifedipino, debe reducirse su dosis;

con metacolina – puede alterarse la respuesta bronquial a la metacolina. El tratamiento con nifedipino debe suspenderse antes de realizar una prueba broncoprovocadora no específica con metacolina (si es posible);

El jugo de pomelo inhibe el sistema del citocromo P450 3A4. La administración conjunta del medicamento con consumo de jugo de pomelo provoca un aumento de la concentración de nifedipino en plasma y prolongación de su efecto debido a la reducción del metabolismo. Esto puede provocar una potenciación del efecto hipotensor.

Otros tipos de interacciones.

La administración de nifedipino puede provocar valores espectrofotométricos falsamente elevados de ácido vanilmandélico en plasma. Sin embargo, al determinar mediante cromatografía líquida de alta eficacia no se observa este efecto.

El alcohol etílico potencia la acción del medicamento.

La abstinencia del tabaquismo aumenta el efecto terapéutico del atenolol debido a la disminución de su metabolismo y aumento del nivel del medicamento en sangre.

Características de aplicación.

El tratamiento con el medicamento debe realizarse bajo supervisión médica.

El medicamento debe administrarse con precaución en pacientes con alteraciones de la función hepática y renal, bloqueo auriculoventricular de grado I, insuficiencia cardíaca (NYHA II), alteraciones de la circulación periférica (síndrome de Raynaud, enfermedades oclusivas vasculares de las extremidades inferiores), angina de Prinzmetal, alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico, enfisema pulmonar, psoriasis, depresión, enfermedades del tracto digestivo, diabetes mellitus, hipoglucemia, así como en pacientes de edad avanzada.

Insuficiencia cardíaca.

El medicamento reduce la frecuencia cardíaca. En caso de ralentización del ritmo cardíaco, se debe realizar una corrección de la dosis.

Para mantener la función circulatoria en la insuficiencia cardíaca crónica, es necesaria la estimulación del sistema nervioso simpático. La bloqueo de los receptores β1 representa un peligro potencial de mayor supresión de la contractilidad miocárdica y puede provocar una insuficiencia cardíaca más grave.

Ante los primeros signos de descompensación de la insuficiencia cardíaca, se debe suspender el uso del medicamento y consultar al médico.

Debe administrarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica controlada con digitálicos y/o diuréticos, ya que los digitálicos y el atenolol ralentizan la conducción auriculoventricular.

Enfermedad coronaria.

El medicamento no debe administrarse si existe una probabilidad de relación entre su uso previo y el dolor isquémico.

La suspensión del medicamento debe realizarse de forma gradual, ya que con algunos β1-bloqueadores puede agravarse la angina de pecho en pacientes con enfermedad coronaria, e incluso, en algunos casos, acelerarse el desarrollo de infarto de miocardio (síndrome de retirada). Por ello, la interrupción del tratamiento con este medicamento en tales pacientes debe realizarse con precaución y únicamente bajo supervisión médica.

En pacientes con angina de pecho, los episodios pueden presentarse con mayor frecuencia, y su duración e intensidad pueden aumentar, especialmente al inicio del tratamiento. Está contraindicado en pacientes con episodios agudos de angina de pecho.

Incluso en ausencia de angina de pecho, la suspensión del medicamento debe realizarse gradualmente bajo supervisión médica, reduciendo la dosis durante 7–10 días y limitando al mínimo la actividad física.

Dado que la enfermedad coronaria puede ser generalizada y no diagnosticada, es conveniente no interrumpir bruscamente el tratamiento con el medicamento, incluso en pacientes tratados por hipertensión arterial.

En el tratamiento del espasmo anginoso coronario en el período postinfarto, el tratamiento debe iniciarse aproximadamente a las 3–4 semanas después del infarto de miocardio y solo si se ha estabilizado la circulación coronaria.

Hipertensión e hipotensión arterial.

Puede producirse hipotensión postural al administrar el medicamento junto con otros agentes antihipertensivos. Se debe controlar el nivel de presión arterial en los pacientes.

El medicamento debe administrarse con especial precaución en pacientes con hipertensión maligna e hipovolemia sometidos a hemodiálisis, ya que puede observarse una disminución significativa de la presión arterial debido a la vasodilatación.

Está contraindicado administrar el medicamento en caso de presión arterial muy baja (hipotensión arterial grave con valores de presión sistólica inferior a 90 mm Hg), así como en casos de debilidad marcada del funcionamiento cardíaco (insuficiencia cardíaca descompensada).

Uso concomitante de bloqueadores de canales de calcio.

Puede provocar bradicardia, aumento de la presión diastólica (cuando los β1-bloqueadores se administran junto con verapamilo o diltiazem), bloqueo auriculoventricular o consecuencias letales. Los pacientes con alteraciones previas de la conducción intracardiaca o disfunción ventricular izquierda son especialmente sensibles al efecto del medicamento.

Insuficiencia renal y hepática.

En caso de alteración de la función hepática y/o renal, se debe controlar la evolución de su estado funcional, ya que el medicamento puede provocar azotemia. Dado que puede desarrollarse un efecto acumulativo en caso de insuficiencia renal reducida, si continúa el deterioro de la función renal, el tratamiento con el medicamento debe suspenderse.

Se debe determinar periódicamente el nivel de creatinina en pacientes con alteración de la función renal.

Debe administrarse con precaución en pacientes con alteración de la función hepática. En pacientes con alteración de la función hepática o enfermedad hepática progresiva, incluso un pequeño desequilibrio hidroelectrolítico puede provocar coma hepático.

Por lo tanto, este medicamento debe administrarse con precaución en tales pacientes.

Metabolismo y alteraciones endocrinas.

El medicamento debe administrarse con precaución en pacientes con diabetes mellitus debido a la posibilidad de enmascarar los síntomas de hipoglucemia (taquicardia, mareo, sudoración, etc.).

En las dosis recomendadas, el atenolol no potencia la hipoglucemia dependiente de insulina y, a diferencia de los β1-bloqueadores no selectivos, no retrasa la recuperación de los niveles de glucosa en sangre a valores normales.

La necesidad de insulina en pacientes con diabetes mellitus puede aumentar, disminuir o permanecer sin cambios.

La diabetes mellitus latente puede manifestarse durante el tratamiento con clortalidona.

El medicamento debe administrarse con precaución durante el ayuno prolongado y con grandes esfuerzos físicos (posible aparición de un estado hipoglucémico grave). Se debe controlar el nivel de glucosa en el plasma sanguíneo.

Debe evaluarse la posibilidad de suspender el tratamiento con el medicamento o realizar un monitoreo riguroso en pacientes con sospecha de desarrollo de tirotoxicosis, ya que los β-bloqueadores pueden enmascarar algunos síntomas clínicos de hipertiroidismo, como la taquicardia. La suspensión brusca del tratamiento con el medicamento puede provocar un empeoramiento de la enfermedad.

No debe administrarse el medicamento antes de realizar estudios de función de la glándula paratiroidea, ya que los tiazidas reducen la excreción de calcio.

Durante el tratamiento prolongado con tiazidas, se han observado cambios patológicos en la glándula paratiroidea con hipercalcemia e hipofosfatemia, sin embargo, no se han registrado complicaciones generales del hiperparatiroidismo, como litiasis renal, atrofia ósea, úlcera gástrica, etc.

Cualquier déficit de cloruro durante la terapia con tiazidas es generalmente leve y no requiere tratamiento específico, excepto en circunstancias excepcionales (por ejemplo, enfermedad hepática o renal).

En algunos pacientes que reciben tratamiento con tiazidas puede observarse hipouricemia o gota aguda. Los efectos antihipertensivos de las tiazidas pueden aumentar en pacientes con postsimpatectomía.

En caso de aparición de síndrome de abstinencia, el tratamiento con el medicamento debe reanudarse.

Feocromocitoma no tratado.

El medicamento no debe administrarse a pacientes con feocromocitoma no tratado. Al prescribir el medicamento a pacientes con feocromocitoma, se deben administrar previamente bloqueadores de receptores α-adrenérgicos para prevenir el desarrollo de una crisis hipertensiva.

Equilibrio hidroelectrolítico.

Se debe determinar periódicamente los niveles de electrolitos en el plasma sanguíneo y en la orina para detectar posibles desequilibrios electrolíticos (por ejemplo, hiponatremia, alcalosis hipoclorémica e hipokalemia), así como controlar el nivel de creatinina, especialmente en pacientes con vómitos incontrolados o que reciben líquidos parenterales. Los signos o síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico incluyen sequedad bucal, sed, debilidad, letargo, somnolencia, nerviosismo, dolor muscular o calambres, debilidad muscular, hipotensión arterial, oliguria, taquicardia y alteraciones gastrointestinales como náuseas y vómitos.

Se debe determinar periódicamente el nivel de potasio, especialmente en pacientes de edad avanzada, en aquellos que toman digitálicos para tratar la insuficiencia cardíaca, en pacientes con dieta desequilibrada o con quejas de alteraciones gastrointestinales.

La hipokalemia puede desarrollarse especialmente en pacientes con diuresis acelerada, en presencia de cirrosis grave o durante el uso concomitante de corticosteroides o de la hormona adrenocorticotrópica.

La administración de electrolitos por vía oral también puede favorecer el desarrollo de hipokalemia. La hipokalemia puede aumentar la sensibilidad o intensificar la reacción del corazón al efecto tóxico de los digitálicos (por ejemplo, aumentar la sensibilidad de los ventrículos).

La hipokalemia puede corregirse o tratarse mediante el uso de suplementos de potasio o alimentos ricos en potasio.

La hiponatremia dilucional puede ocurrir en pacientes con edemas en climas cálidos. El tratamiento adecuado consiste en limitar más bien los líquidos que la sal, excepto en casos raros en que la hiponatremia amenace la vida.

Anestesia e intervención quirúrgica.

Antes de una intervención quirúrgica con anestesia general, puede ser necesario suspender la administración del medicamento. En tales casos, deben transcurrir 48 horas entre la última dosis del medicamento y la anestesia. Si el tratamiento continúa, se debe tener precaución al usar agentes anestésicos: se debe elegir un agente para anestesia general con el mínimo efecto inotrópico negativo. Si aparece dominancia vagal, puede corregirse con atropina (1–2 mg por vía intravenosa).

Sin embargo, el medicamento debe administrarse con precaución en combinación con agentes anestésicos debido a la supresión de la taquicardia refleja y al aumento del riesgo de hipotensión arterial.

Se debe evitar el uso de agentes analgésicos que causen depresión miocárdica.

Los β1-bloqueadores son inhibidores competitivos de los agonistas de los receptores β1, y sus efectos sobre el corazón pueden alterarse completamente al administrar agentes como dopamina o isoproterenol.

Síndrome broncoobstructivo.

El medicamento no debe administrarse a pacientes con síndrome broncoobstructivo, otras enfermedades broncoespásticas o episodios agudos de angina de pecho estable.

Sin embargo, dado que el medicamento es un β1-bloqueador selectivo, puede administrarse con precaución a pacientes con síndrome broncoobstructivo si no hay respuesta o tolerancia a otros tratamientos antihipertensivos. Dado que la selectividad de los β1-bloqueadores no es absoluta, el medicamento debe administrarse en las dosis más bajas posibles y con posibilidad de uso de β2-agonistas. Si es necesario aumentar la dosis, se debe fraccionar la dosis para alcanzar niveles plasmáticos más bajos del medicamento.

En pacientes con antecedentes de asma bronquial que reciben tiazidas, puede ocurrir reacciones de hipersensibilidad.

Reacciones alérgicas.

El medicamento debe administrarse con especial precaución en pacientes con antecedentes de reacciones graves de hipersensibilidad y en aquellos que reciben terapia de desensibilización para reducir la respuesta adrenérgica.

Tracto gastrointestinal.

El medicamento debe administrarse con precaución en pacientes con estenosis gastrointestinal severa presente, debido al riesgo de síntomas obstructivos. Pueden formarse bezoares, que podrían requerir intervención quirúrgica.

En casos aislados se han descrito síntomas obstructivos en ausencia de antecedentes de alteraciones gastrointestinales.

No debe administrarse a pacientes con reservorio ileal (ileoestomía tras proctocolectomía).

Alteraciones generales.

Algunos experimentos in vitro han revelado una relación entre el uso de antagonistas del calcio, especialmente nifedipino, y cambios bioquímicos reversibles en los espermatozoides que afectan negativamente su capacidad de fecundación.

La administración del medicamento puede provocar resultados falsos positivos en estudios radiológicos con contraste de bario (por ejemplo, defectos de relleno interpretados como pólipos) y en la determinación espectrofotométrica de la concentración de ácido vanililmandélico en orina (sin embargo, este efecto no se observa al usar el método de cromatografía líquida de alta eficacia).

Durante el uso del medicamento, es posible obtener una reacción positiva en pruebas antidopaje.

Se han notificado casos de empeoramiento del lupus sistémico.

Durante el tratamiento con atenolol, pueden producirse cambios en los resultados de algunos análisis de laboratorio: aumento de los niveles de lipoproteínas, colesterol y potasio en suero sanguíneo, así como de catecolaminas y sus metabolitos en orina y sangre.

Aunque no se ha establecido una relación directa entre el atenolol y la depresión, el medicamento debe usarse con precaución en estos pacientes.

En pacientes de edad avanzada, el atenolol debe administrarse en dosis más bajas, especialmente si hay alteraciones de la función renal.

Durante el tratamiento, debe suspenderse el consumo de alcohol.

Sustancias auxiliares.

Este medicamento contiene compuestos de sodio. Se debe tener precaución al administrarlo a pacientes que siguen una dieta controlada en sodio.

Este medicamento contiene propilenglicol, que puede provocar síntomas similares a los provocados por el consumo de alcohol.

Este medicamento contiene amarillo ocaso FCF (E 110), que puede causar reacciones alérgicas.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

El medicamento está contraindicado durante el embarazo o la lactancia.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manipular maquinaria.

Durante el tratamiento, se debe tener precaución al conducir vehículos automotores o al trabajar con maquinaria compleja, y en caso de mareo, abstenerse de actividades potencialmente peligrosas que requieran alta concentración y rapidez de reacciones psicomotoras.

Vía de administración y dosis.

El medicamento debe administrarse por vía oral a adultos durante o después de las comidas, sin masticar, preferiblemente siempre a la misma hora. La dosis del medicamento y la duración del tratamiento se establecen individualmente por el médico. La dosis media para adultos es de 1–2 comprimidos al día.

Niños.

El medicamento no debe administrarse a niños.

Sobredosis.

Síntomas: el cuadro clínico depende del grado de intoxicación y se manifiesta principalmente por alteraciones del sistema cardiovascular y del sistema nervioso central.
La sobredosis puede provocar somnolencia excesiva, mareo, náuseas, hipotensión arterial, taquicardia o bradicardia, insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico. En casos graves, pueden presentarse alteraciones respiratorias, broncoespasmo, vómitos, alteraciones de la conciencia hasta coma, hipovolemia, trastornos electrolíticos con arritmias cardíacas y espasmos musculares, arritmias, bloqueo auriculoventricular (AV) de grado II-III, insuficiencia cardíaca aguda, hiperglucemia, hipoglucemia, acidosis metabólica, hipoxia, colapso con pérdida de conciencia y shock cardiogénico acompañado de edema pulmonar, taquicardia; muy raramente, convulsiones generalizadas.

Tratamiento: en caso de sobredosis o amenaza de disminución peligrosa de la frecuencia cardíaca y/o de la presión arterial, se debe suspender el tratamiento con el medicamento. En unidades de cuidados intensivos, se debe realizar un monitoreo cuidadoso de los parámetros vitales y corregirlos según sea necesario. Es imprescindible mantener un control continuo de la función cardiovascular y respiratoria, los niveles de glucosa y electrolitos (potasio, calcio) en plasma sanguíneo, el diuresis diaria y el volumen sanguíneo circulante.

Además del lavado gástrico y la administración de agentes adsorbentes, si es necesario se pueden indicar:

atropina (0,5–2 mg por vía intravenosa en forma de bolo);
glucagón: dosis inicial de 1–10 mg por vía intravenosa (en bolo), seguido de 2–2,5 mg/hora en forma de infusión continua;
simpaticomiméticos según el peso corporal y el efecto deseado (dopamina, dobutamina, isoproterenol, oxiprenalina o adrenalina).

Si el tratamiento medicamentoso de la bradicardia no es eficaz, puede considerarse la estimulación cardíaca eléctrica.

En caso de hipotensión arterial, administrar plasma o sustitutos del plasma.

La dobutamina, debido a su acción inotrópica positiva, también puede utilizarse para tratar la hipotensión arterial y la insuficiencia cardíaca aguda. Es probable que las dosis indicadas no sean suficientes para controlar los síntomas cardíacos relacionados con el bloqueo β-adrenérgico en casos de sobredosis significativa. Por lo tanto, si es necesario, la dosis de dobutamina puede aumentarse hasta alcanzar la respuesta deseada, según el estado clínico del paciente.

En caso de broncoespasmo, administrar β2-simpaticomiméticos en forma de aerosol (y, si el efecto es insuficiente, también por vía intravenosa) o aminofilina por vía intravenosa.

En caso de convulsiones generalizadas, administrar lentamente por vía intravenosa diazepam.

En caso de diuresis significativa, se debe mantener un equilibrio normal de líquidos y electrolitos en el organismo.

Dado que el nifedipino se caracteriza por un alto grado de unión a las proteínas plasmáticas y un volumen de distribución relativamente pequeño, la hemodiálisis no es eficaz; sin embargo, se recomienda la realización de plasmaféresis.

Reacciones adversas.

Trastornos oculares: alteraciones visuales (incluyendo ceguera temporal en la concentración máxima de nifedipino en suero), isquemia retiniana temporal, disminución de la agudeza visual, disminución o aumento de la secreción lagrimal, conjuntivitis, sequedad ocular, sensación de dolor en los ojos, xantopsia.

Trastornos del oído y del laberinto: acúfenos, alteraciones del equilibrio.

Trastornos del sistema respiratorio, del tórax y del mediastino: epistaxis, congestión nasal, tos, disnea, estridor, disnea, síntomas de obstrucción bronquial; broncoespasmo en pacientes con antecedentes de asma bronquial, infecciones de las vías respiratorias superiores, tos y congestión nasal.

Trastornos gastrointestinales: trastornos gastrointestinales, estreñimiento, diarrea, dolor abdominal, náuseas, eructos; evacuaciones de color negro, acidez, alteraciones del gusto, dispepsia, meteorismo, sequedad bucal, anorexia, hiperplasia gingival, vómitos, insuficiencia del esfínter gastroesofágico, disfagia, bezoares, obstrucción intestinal, úlcera intestinal, irritación gástrica, espasmos, trombosis de las arterias mesentéricas, colitis isquémica.

Trastornos hepáticos y de la vía biliar: hepatotoxicidad, incluyendo hepatitis, colestasis intrahepática, aumento transitorio de la actividad de las enzimas hepáticas, ictericia, pancreatitis (principalmente en mujeres), alteraciones de la función hepática.

Trastornos renales y del sistema urinario: poliuria, disuria, nicturia, hematuria, dificultad para la micción, nefritis intersticial.

Trastornos del metabolismo y de la nutrición: hipoglucemia o hiperglucemia (especialmente en pacientes con diabetes mellitus), alteración de la tolerancia a los carbohidratos, gota, aumento de peso, bezoares.

Trastornos del sistema nervioso: cefalea, vértigo, migraña, mareo, alteración de la coordinación motora, letargo, temblor, síncope, parastesias/disestesias, hipestesia, somnolencia, pérdida breve de la memoria, pérdida de conciencia.

Trastornos psiquiátricos: alteraciones del sueño (insomnio, somnolencia, sueño inquieto), ansiedad, cambios del estado de ánimo (incluyendo depresión), pesadillas, confusión mental, psicosis, excitación, agresividad, alucinaciones, dificultad para concentrarse, desorientación, síndrome paranoide.

Trastornos cardíacos: bradicardia, taquicardia, palpitaciones, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, alteraciones de la conducción auriculoventricular, angina de pecho, sofocos, edemas, síndrome del nódulo sinusal débil, arritmias, episodios de isquemia miocárdica asintomática, exacerbación de isquemia miocárdica preexistente.

Trastornos vasculares: enfriamiento de las extremidades, edema del pie, tobillo o espinilla, vasodilatación, hipotensión arterial, hipotensión ortostática, estado síncope, empeoramiento de la claudicación intermitente en pacientes con síndrome de Raynaud, vasculitis necrotizante, síndrome lúpico.

En pacientes con hipertensión maligna e hipovolemia sometidos a hemodiálisis, puede observarse una disminución significativa de la presión arterial como consecuencia de la vasodilatación.

Trastornos de la sangre y del sistema linfático: alteraciones en los parámetros del hemograma, trombocitopenia, agranulocitosis, leucopenia, púrpura, neutropenia, pancitopenia, anemia, anemia aplásica, eosinofilia.

Trastornos del sistema inmunitario: reacciones de hipersensibilidad, incluyendo edema alérgico (incluyendo edema de glotis), reacciones alérgicas, reacciones anafilácticas/anafilactoides.

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: hiperemia, prurito, erupción cutánea, erupciones eritematosas, eritema, urticaria, angioedema de Quincke, dermatitis; alopecia, reacciones cutáneas tipo psoriasis, empeoramiento de la psoriasis, fotosensibilidad, púrpura, necrólisis epidérmica tóxica, dermatitis exfoliativa, síndrome de Lyell, síndrome de Stevens-Johnson, lupus eritematoso.

Trastornos del sistema musculoesquelético y del tejido conjuntivo: dolor de espalda, debilidad muscular, calambres musculares, edema articular, artralgia, artritis con presencia de anticuerpos antinucleares positivos, gota, mialgia.

Trastornos del sistema reproductor y de las glándulas mamarias: alteración de la libido, disfunción eréctil, impotencia, ginecomastia, enfermedad de Peyronie.

Pruebas de laboratorio: hiperuricemia, hiponatremia, hipokalemia, hipomagnesemia, alcalosis hipoclorémica, hiperglucemia, glucosuria, alteración de la tolerancia a la glucosa, aumento de los niveles séricos de transaminasas, bilirrubina, hipercalcemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, aumento de los niveles de anticuerpos antinucleares.

Trastornos generales: debilidad generalizada, fatiga excesiva, malestar general, dolor inespecífico, escalofríos, sudoración excesiva, fiebre acompañada de dolor e inflamación de garganta.

Período de validez. 2 años.

Condiciones de almacenamiento.

Conservar en un lugar inaccesible para los niños, en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.

Envase.

10 comprimidos en blíster; 1 o 3 blísteres por caja.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante. S.A. «Empresa farmacéutica «Darnitsa».

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Ucrania, 02093, Kiev, calle Borispol'ska, 13.

Tonomra®