Tobradex®

Tobradex®
(Tobradex®)

Composizione:

Principi attivi: tobramicina, desametasone;

1 g di unguento contiene tobramicina 3 mg e desametasone 1 mg;

Eccipienti: clorobutanol anidro, olio minerale, paraffina bianca morbida.

Forma farmaceutica. Unguento oftalmico.

Principali proprietà fisico-chimiche: unguento omogeneo di colore bianco o quasi bianco.

Gruppo farmacoterapeutico. Agenti antiinfiammatori e antimicrobici in combinazione. Corticosteroidi e agenti antimicrobici in combinazione. Codice ATC S01C A01.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Desametasone

L'efficacia dei corticosteroidi nel trattamento delle condizioni infiammatorie dell'occhio è ben nota. I corticosteroidi esercitano il loro effetto antiinfiammatorio inibendo l'adesione delle molecole alle cellule endoteliali dei vasi sanguigni, la cicloossigenasi I o II e il rilascio di citochine. Di conseguenza, si riduce la formazione di mediatori dell'infiammazione e si inibisce l'adesione dei leucociti circolanti all'endotelio vascolare, prevenendo la loro penetrazione nei tessuti oculari infiammati. Il desametasone esercita un marcato effetto antiinfiammatorio con una ridotta attività mineralcorticoide rispetto ad altri steroidi ed è uno dei farmaci antiinfiammatori più potenti.

Tobramicina

La tobramicina è un antibiotico aminoglicosidico ad azione rapida e ad alto potere battericida, attivo sia contro i microrganismi Gram-positivi che Gram-negativi. Il suo meccanismo d'azione è legato all'inibizione del complesso peptidilico e della sintesi proteica nei ribosomi delle cellule batteriche.

In generale, l'attività della tobramicina è stata descritta in vitro mediante la determinazione della concentrazione minima inibitoria (MIC), che definisce l'attività dell'antibiotico contro ciascun ceppo batterico. Poiché la MIC della tobramicina è molto bassa contro la maggior parte dei patogeni oculari, essa è considerata un antibiotico ad ampio spettro. Sono stati stabiliti valori critici di MIC che definiscono la sensibilità o la resistenza di una coltura batterica a un determinato antibiotico. Il valore critico attuale per la tobramicina nei confronti di specifici ceppi batterici tiene conto della sensibilità intrinseca dei ceppi, della concentrazione massima e dei parametri farmacocinetici tempo/dipendenza dalla concentrazione, misurati nel plasma dopo somministrazione orale. La determinazione di questi valori critici, che suddividono i microrganismi in sensibili e resistenti, è stata utilizzata per stabilire l'efficacia clinica degli antibiotici somministrati per via sistemica. Tuttavia, con l'applicazione topica dell'antibiotico in alte concentrazioni direttamente sul sito dell'infezione, tali valori critici non sono stati determinati. La maggior parte dei microrganismi che potrebbero essere classificati come resistenti sulla base dei valori critici in caso di somministrazione sistemica, in realtà risponde bene al trattamento locale. Per prevenire la comparsa di tali microrganismi responsabili dell'infezione, è possibile interromperne lo sviluppo.

Nei test clinici, la soluzione di tobramicina applicata localmente si è dimostrata efficace contro molti ceppi esistenti di microrganismi patogeni per l'occhio nei pazienti coinvolti negli studi. Si ritiene che alcuni di questi microrganismi patogeni per l'occhio siano resistenti, sulla base della determinazione dei valori critici in caso di somministrazione sistemica. Negli studi clinici è stato dimostrato che la tobramicina è efficace nel trattamento delle infezioni superficiali dell'occhio causate dai seguenti microrganismi patogeni.

Batteri Gram-positivi:

Staphylococcus aureus (sensibile alla meticillina o resistente*)

Staphylococcus epidermidis (sensibile alla meticillina o resistente*)

Altri ceppi di Staphylococcus coagulasi-negativi

Streptococcus pneumoniae (sensibile alla penicillina o resistente*)

Altri ceppi di Streptococcus.

* Il fenotipo di resistenza ai beta-lattamici (cioè meticillina, penicillina) non è correlato al fenotipo di resistenza agli aminoglicosidi, e nessuno dei due è correlato alla virulenza e ai fenotipi dei microrganismi patogeni. Si è osservato che molti stafilococchi resistenti alla meticillina sono resistenti alla tobramicina (e ad altri antibiotici aminoglicosidici). Tuttavia, queste colture stafilococciche resistenti (definite dai valori critici di MIC) rispondono generalmente bene al trattamento con tobramicina applicata localmente.

Batteri Gram-negativi:

Acinetobacter spp.

Citrobacter spp.

Enterobacter spp.

Escherichia coli

Haemophilus influenzae

Klebsiella pneumoniae

Moraxella spp.

Morganella morganii

Proteus mirabilis

Pseudomonas aeruginosa

Serratia marcescens.

Studi di sensibilità batterica hanno dimostrato che in alcuni casi i microrganismi resistenti alla gentamicina rimangono sensibili alla tobramicina. Una grande parte della microflora non ha ancora sviluppato resistenza alla tobramicina, tuttavia la resistenza batterica può svilupparsi con l'uso prolungato.

Potrebbe verificarsi sensibilità crociata ad altri antibiotici della classe degli aminoglicosidi; in caso di comparsa di ipersensibilità durante il trattamento, il farmaco deve essere sospeso e deve essere avviata una terapia adeguata.

Farmacocinetica.

Desametasone

Non sono stati condotti studi clinici di farmacocinetica con l'unguento oftalmico Tobradex®. Tuttavia, studi condotti con le collirio Tobradex® hanno mostrato che l'effetto sistemico del desametasone dopo somministrazione oftalmica locale è basso. I livelli massimi nel plasma variano da 220 a 888 pg/ml (in media 555 ± 217 pg/ml) dopo l'applicazione di una goccia di Tobradex® in ciascun occhio quattro volte al giorno per due giorni consecutivi.

Il desametasone viene eliminato dall'organismo attraverso il metabolismo. Circa il 60% della dose viene escreto nelle urine sotto forma di 6-β-idrossidesametasone. Il desametasone inalterato nelle urine non è stato rilevato. Il tempo di dimezzamento dal plasma è relativamente breve, da 3 a 4 ore. Il desametasone si lega all'albumina plasmatica per circa il 77-84%. Il clearance varia da 0,111 a 0,225 l/ora/kg e il volume di distribuzione da 0,576 a 1,15 l/kg. La biodisponibilità dopo somministrazione orale è di circa il 70%.

Tobramicina

Non sono stati condotti studi clinici di farmacocinetica con l'unguento oftalmico Tobradex®. Tuttavia, studi condotti con le collirio Tobradex® hanno mostrato che l'effetto sistemico della tobramicina dopo somministrazione oftalmica locale è basso. I livelli di concentrazione di tobramicina nel plasma non sono stati quantificabili in 9 su 12 pazienti che hanno utilizzato le collirio Tobradex® con una goccia in ciascun occhio quattro volte al giorno per due giorni consecutivi. Il livello misurato più alto è stato di 0,25 µg/ml, che è 8 volte inferiore alla concentrazione di 2 µg/ml, nota per essere al di sotto della soglia di rischio di nefrotossicità.

La tobramicina viene escreta attivamente ed estesamente nelle urine attraverso la filtrazione glomerulare, principalmente in forma inalterata. Il tempo di dimezzamento dal plasma è di circa 2 ore con un clearance di 0,04 l/ora/kg e un volume di distribuzione di 0,26 l/kg. Il legame alle proteine plasmatiche della tobramicina è trascurabile, inferiore al 10%. La biodisponibilità dopo somministrazione orale della tobramicina è bassa (< 1%).

Dati preclinici di sicurezza

Dati di sicurezza

I dati sulla tossicità sistemica dei principi attivi sono ben noti. L'effetto sistemico della tobramicina a dosi tossiche, molto superiori alla dose utilizzata per applicazione locale nell'occhio, può essere associato a nefrotossicità e ototossicità. L'effetto sistemico del desametasone può essere associato a effetti legati a uno squilibrio glucocorticosteroideo. Studi sulla tossicità da dosi ripetute delle collirio Tobradex® nei conigli hanno evidenziato effetti sistemici legati ai corticosteroidi, ma anche a dosi significativamente superiori alla dose umana, questo effetto ha una rilevanza clinica trascurabile. Con l'uso di Tobradex® alle dosi raccomandate, la comparsa di tali effetti è improbabile.

Mutagenicità

Studi in vitro e in vivo su ciascun principio attivo non hanno evidenziato effetti mutageni.

Teratogenicità

La tobramicina attraversa la placenta e raggiunge la circolazione fetale e il liquido amniotico. Studi sugli animali con somministrazione sistemica di alte dosi di tobramicina a animali gravidi durante l'organogenesi hanno evidenziato tossicità renale e ototossicità fetale. Altri studi condotti su ratti e conigli con tobramicina a dosi superiori a 100 mg/kg/die per via parenterale (>400 volte la dose clinica massima) non hanno evidenziato alterazioni della fertilità né effetti dannosi sul feto.

È stato stabilito che nei test sugli animali i corticosteroidi hanno un effetto teratogeno. L'applicazione oculare di desametasone allo 0,1% in conigli gravidi ha portato ad un aumento dei casi di malformazioni fetali e ritardo dello sviluppo intrauterino. Ritardo dello sviluppo fetale e aumento della mortalità sono stati osservati nei ratti con terapia prolungata con desametasone.

Tobradex® deve essere utilizzato durante la gravidanza solo se il beneficio potenziale giustifica il rischio potenziale per il feto.

Non sono stati condotti studi per valutare l'effetto cancerogeno di Tobradex®.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Infiammazioni oculari in pazienti sensibili ai corticosteroidi in cui è indicato l'uso di corticosteroidi e in cui è presente un'infezione batterica superficiale o il rischio di sviluppare un'infezione batterica oculare. Queste condizioni infiammatorie possono insorgere dopo interventi chirurgici (rimozione della cataratta) o possono essere causate da infezioni, introduzione di corpi estranei nell'occhio o traumi oculari.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità ai principi attivi o a qualsiasi componente del farmaco.
• Ipersensibilità agli aminoglicosidi.
• Cheratite causata dal virus herpes simplex.
• Vaiolo, varicella e altre infezioni virali della cornea e della congiuntiva.
• Malattie fungine delle strutture oculari o infezioni parassitarie non trattate dell'occhio.
• Infezioni micobatteriche dell'occhio.
• Infezioni o traumi limitati all'epitelio superficiale della cornea.
• Tobradex® non deve essere utilizzato dopo la rimozione semplice di un corpo estraneo dalla cornea.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

La somministrazione contemporanea di steroidi per uso topico e di FANS (farmaci antiinfiammatori non steroidei) per uso topico può aumentare il rischio di complicanze nella guarigione delle ferite corneali. L'uso concomitante e/o successivo di antibiotici della classe degli aminoglicosidi (come la tobramicina) e di altri farmaci sistemici orali o per uso topico con effetto tossico (nocivo) sul sistema nervoso, sull'udito o sui reni, può portare a tossicità additiva; pertanto, se possibile, tale associazione deve essere evitata.

Nei pazienti che assumono ritonavir, la concentrazione plasmatica di desametasone può aumentare (vedi sezione «Avvertenze speciali»).

Se vengono applicati più farmaci oftalmici, l'intervallo tra le applicazioni deve essere di almeno 5 minuti. Gli unguenti oftalmici devono essere applicati per ultimi.

Gli inibitori del CYP3A4 (inclusi ritonavir e cobicistat) possono ridurre il clearance del desametasone, portando a effetti indesiderati più gravi e inibizione della funzione corticosurrenale con sindrome di Cushing. Tale associazione deve essere evitata, a meno che il beneficio non superi il rischio aumentato di effetti sistemici indesiderati dei corticosteroidi, e in tal caso devono essere monitorati gli effetti sistemici indesiderati dei corticosteroidi nei pazienti.

Avvertenze speciali.

Uso esclusivamente oftalmico.

• In alcuni pazienti è possibile un'ipersensibilità agli aminoglicosidi applicati localmente. La gravità delle reazioni di ipersensibilità può variare da effetti locali a reazioni generalizzate come eritema, prurito, orticaria, eruzioni cutanee, anafilassi, reazioni anafilattoidi o reazioni bollose. In caso di reazione di ipersensibilità, il farmaco deve essere sospeso.

• Potrebbe verificarsi ipersensibilità crociata ad altri aminoglicosidi. Si deve considerare la possibilità che pazienti con ipersensibilità alla tobramicina per uso topico possano essere sensibili anche ad altri aminoglicosidi somministrati per via topica o sistemica.

• Sono state segnalate gravi reazioni avverse, inclusa neurotossicità, ototossicità e nefrotossicità, in pazienti sottoposti a terapia sistemica con aminoglicosidi. Si raccomanda cautela nell'uso concomitante di aminoglicosidi sistemici.
• Si raccomanda cautela nell'uso di Tobradex in pazienti con sospetta patologia neuromuscolare, come miastenia o malattia di Parkinson. Gli aminoglicosidi possono aggravare la debolezza muscolare a causa del loro potenziale effetto sulla funzione neuromuscolare.
• Un trattamento prolungato con corticosteroidi per uso oftalmico locale può portare a ipertensione oculare e/o glaucoma con danno al nervo ottico, peggioramento dell'acuità visiva e del campo visivo, nonché alla formazione di cataratta subcapsulare posteriore. Nei pazienti sottoposti a terapia con corticosteroidi per uso oculare per un periodo prolungato, è necessario monitorare regolarmente e ripetutamente la pressione intraoculare. Ciò è particolarmente importante nei bambini di età superiore ai 6 anni, poiché il rischio di aumento della pressione intraoculare indotta dai corticosteroidi può essere maggiore nei bambini e manifestarsi prima rispetto agli adulti.

• Il rischio di aumento della pressione intraoculare indotta dai corticosteroidi e/o il rischio di formazione di cataratta indotta dai corticosteroidi aumenta nei pazienti predisposti (ad esempio nei pazienti con diabete).
• Con l'uso sistemico e locale di corticosteroidi è possibile l'insorgenza di disturbi visivi. Se il paziente presenta sintomi come visione offuscata o altri disturbi visivi, deve essere indirizzato a un oftalmologo per valutare possibili cause, tra cui cataratta, glaucoma o malattie rare come la corioretinopatia sierosa centrale, osservate dopo somministrazione di corticosteroidi sistemici e locali.

• La sindrome di Cushing e/o l'inibizione della funzione surrenale, legate all'assorbimento sistemico del desametasone oftalmico, possono manifestarsi dopo terapia intensiva o prolungata in pazienti predisposti, inclusi bambini e pazienti che assumono inibitori del CYP3A4 (inclusi ritonavir e cobicistat). In questi casi, il trattamento deve essere sospeso gradualmente.

• I corticosteroidi possono ridurre la resistenza a infezioni batteriche, virali, fungine o parassitarie e ostacolare il riconoscimento di tali infezioni, mascherando i segni clinici dell'infezione.
• In caso di ulcere corneali persistenti, si deve considerare la possibilità di un'infezione fungina. In caso di infezione fungina, la terapia con corticosteroidi deve essere sospesa.
• L'uso prolungato di antibiotici come la tobramicina può favorire la crescita eccessiva di microrganismi non sensibili, inclusi funghi. In caso di insorgenza di superinfezione, è necessario iniziare una terapia adeguata.
• I corticosteroidi per uso oftalmico possono rallentare la guarigione delle ferite corneali. È noto anche che i FANS per uso topico rallentano o ritardano la guarigione delle ferite. La somministrazione concomitante di FANS per uso topico e steroidi per uso topico può aumentare il rischio di complicanze nella guarigione delle ferite (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»).
• In presenza di malattie che portano all'assottigliamento della cornea o della sclera, l'uso locale di steroidi può causare perforazione.
• Non è raccomandato indossare lenti a contatto durante il trattamento di infiammazioni o infezioni oculari.
• Il farmaco può essere utilizzato nei bambini a partire dai 2 anni di età.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Funzione riproduttiva

Non sono stati condotti studi mirati a valutare l'effetto della tobramicina e del desametasone sulla funzione riproduttiva umana o animale. I dati clinici per valutare l'effetto del desametasone sulla funzione riproduttiva maschile o femminile sono limitati. Con l'uso di desametasone in ratti sensibilizzati all'ormone corionico gonadotropo, non sono stati osservati effetti indesiderati sul sistema riproduttivo.

Gravidanza

I dati sull'uso di tobramicina o desametasone in donne in gravidanza sono assenti o limitati. Dopo somministrazione endovenosa a donne in gravidanza, la tobramicina attraversa la placenta fetale. L'esposizione in utero alla tobramicina non provoca ototossicità. L'uso prolungato o ripetuto di corticosteroidi durante la gravidanza è associato a un aumento del rischio di ritardo dello sviluppo intrauterino. È necessario monitorare attentamente i segni di ipoadrenalismo nei neonati le cui madri hanno ricevuto alte dosi di corticosteroidi durante la gravidanza. Studi sugli animali hanno dimostrato tossicità riproduttiva dopo applicazione locale di desametasone e somministrazione sistemica di desametasone e tobramicina.

Non è raccomandato l'uso del farmaco Tobradex® durante la gravidanza.

Allattamento

Dopo somministrazione sistemica, la tobramicina passa nel latte materno. Non sono disponibili dati sul passaggio del desametasone nel latte materno. Non è noto se tobramicina e desametasone passino nel latte materno con l'applicazione oftalmica locale. È improbabile che, dopo l'applicazione locale del farmaco, tobramicina e desametasone siano rilevabili nel latte materno o causino effetti clinici nei neonati. Tuttavia, non si può escludere un rischio per il lattante allattato al seno.

È necessario prendere una decisione sull'interruzione dell'allattamento o sull'interruzione/sospensione del trattamento, considerando il beneficio dell'allattamento per il bambino e il beneficio della terapia per la donna.

Considerando che molti farmaci passano nel latte materno, si deve considerare la possibilità di un'interruzione temporanea dell'allattamento durante l'uso di Tobradex®.

Capacità di influire sulla capacità di guidare veicoli a motore o di utilizzare macchinari.

Tobradex®, unguento oftalmico, non ha alcun effetto o ha un effetto trascurabile sulla capacità di guidare veicoli a motore o di utilizzare macchinari. Un offuscamento temporaneo della vista o altri disturbi visivi possono influire sulla capacità di guidare veicoli a motore o di utilizzare macchinari. Se si verifica offuscamento della vista durante il trattamento, il paziente deve attendere che la vista si schiarisca prima di guidare veicoli a motore o utilizzare macchinari.

Modalità di somministrazione e dosi.

Per uso oftalmico.

Uso negli adulti, inclusi pazienti anziani, e nei bambini di età compresa tra 12 e 18 anni.

Una piccola quantità di unguento (una striscia lunga circa 1,5 cm) deve essere applicata nella sacca congiuntivale(-i) dell'occhio (occhi) interessato fino a 3 o 4 volte al giorno. La frequenza di somministrazione deve essere ridotta gradualmente con il miglioramento dei segni clinici. Si raccomanda di essere cauti e di non interrompere prematuramente il trattamento.

L'unguento oftalmico può essere utilizzato di notte in combinazione con l'uso di collirio Tobradex® durante il giorno.

Dopo l'applicazione dell'unguento, si raccomanda di chiudere delicatamente le palpebre. Ciò riduce l'assorbimento sistemico del farmaco somministrato nell'occhio, diminuendo la probabilità di effetti indesiderati sistemici.

Si raccomanda un monitoraggio regolare della pressione intraoculare.

Uso nei bambini.

I dati disponibili confermano la sicurezza e l'efficacia del farmaco nei bambini a partire dai 2 anni di età, trattati per 7 giorni per il trattamento di infiammazioni superficiali oculari di origine batterica.

È possibile l'uso nei bambini che devono sottoporsi a intervento chirurgico per rimozione della cataratta.

Uso in caso di compromissione epatica o renale

Tobradex® non è stato studiato in questa categoria di pazienti. Tuttavia, a causa del basso assorbimento sistemico di tobramicina e desametasone dopo somministrazione locale, non è necessaria alcuna correzione della dose.

Modalità di somministrazione

Per prevenire la contaminazione della punta e del contenuto del tubo, è necessario fare attenzione a non toccare le palpebre, le aree adiacenti o altre superfici con la punta del tubo.

Mantenere il tubo ben chiuso.

Bambini

La sicurezza e l'efficacia del farmaco nei bambini di età inferiore ai 2 anni non sono state stabilite.

I dati disponibili confermano la sicurezza e l'efficacia del farmaco nei bambini a partire dai 2 anni di età.

Tobradex® può essere utilizzato nei bambini a partire dai 2 anni di età.

Sovradosaggio.

Considerate le caratteristiche di questo farmaco destinato all'uso topico, non ci si aspetta alcun effetto tossico né con l'uso oftalmico alle dosi raccomandate né in caso di ingestione accidentale del contenuto del tubo. In caso di sovradosaggio con Tobradex® per uso topico, lavare l'eccesso di farmaco dall'occhio (occhi) con acqua tiepida.

I possibili segni e sintomi clinici di sovradosaggio (cheratite puntata, eritema, lacrimazione eccessiva, gonfiore e prurito delle palpebre) possono essere simili agli effetti indesiderati osservati in alcuni pazienti.

Effetti indesiderati.

Nei test clinici, le reazioni avverse più comuni sono state dolore oculare, aumento della pressione intraoculare, irritazione oculare e prurito oculare, che si sono verificati in meno dell'1% dei pazienti.

Nei test clinici con l'unguento oftalmico Tobradex® sono stati segnalati i seguenti effetti indesiderati, valutati secondo la seguente frequenza: molto frequenti (≥ 1/10); frequenti (≥ 1/100 – < 1/10); non frequenti (≥ 1/1000 – < 1/100); rari (≥ 1/10 000 – < 1/1 000); molto rari (< 1/10 000). All'interno di ciascun gruppo, gli effetti indesiderati sono elencati in ordine decrescente di gravità.

Tabella 1

In base ai dati degli studi post-marketing, sono state osservate le seguenti reazioni avverse.

Sulla base dei dati disponibili, non è possibile calcolare la frequenza della loro comparsa.

Tabella 2

Descrizione di alcune reazioni avverse

L’uso prolungato di corticosteroidi applicati localmente all’occhio può portare ad un aumento della pressione intraoculare con conseguente danno al nervo ottico, riduzione dell’acuità visiva, alterazione del campo visivo, nonché alla formazione di cataratta subcapsulare posteriore e ritardo nella guarigione delle ferite (vedere il paragrafo «Proprietà particolari di impiego»).

Essendo il medicinale contenente un corticosteroide, nei pazienti affetti da patologie che determinano un assottigliamento della cornea o della sclera, aumenta il rischio di perforazione, specialmente dopo un uso prolungato (vedere il paragrafo «Proprietà particolari di impiego»).

È possibile lo sviluppo di infezioni secondarie dopo l’uso di combinazioni contenenti corticosteroidi e sostanze antimicrobiche. Le infezioni fungine della cornea si sviluppano particolarmente in modo marcato con l’uso prolungato di steroidi (vedere il paragrafo «Proprietà particolari di impiego»).

Nei pazienti sottoposti a terapia sistemica con tobramicina si sono verificate gravi reazioni avverse, comprese neurotossicità, ototossicità e nefrotossicità.

Alcune reazioni avverse come abrasione della cornea, riduzione dell’acuità visiva, edema della congiuntiva, disturbi palpebrali, secrezione oculare, prurito palpebrale, orticaria, dermatite, madarosi, leucoderma e secchezza cutanea sono state osservate durante la terapia con tobramicina.

Reazioni avverse come cheratocongiuntivite, colorazione della cornea, fotofobia, formazione di squame ai margini palpebrali, riduzione dell’acuità visiva, erosione della cornea e ptosi palpebrale sono state osservate durante la terapia con desametasone.

In alcuni pazienti è possibile una reazione di ipersensibilità agli aminoglicosidi con l’applicazione locale (vedere il paragrafo «Proprietà particolari di impiego»).

Periodo di validità.

2 anni. Periodo di validità dopo la prima apertura del tubo: 1 mese.

Condizioni di conservazione.

Conservare a temperatura non superiore a 25 °C.

Non congelare.

Conservare in luogo inaccessibile ai bambini. Tenere il tubo ben chiuso.

Confezione.

3,5 g in un tubo; 1 tubo in una scatola di cartone.

Categoria di vendita.

Medicinale soggetto a prescrizione medica.

Produttore.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell’attività.

Rijksweg 14, Puurs-Sint-Amands, 2870, Belgio / Rijksweg 14, Puurs-Sint-Amands, 2870, Belgium.