Nopain-N

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE NOPAIN-N (NОPАІN-N)

Composizione:

Principio attivo: cloridrato di nalbufina;

1 ml di soluzione contiene 10 mg di cloridrato di nalbufina;

Eccipienti: citrato di sodio, acido citrico monoidrato, cloruro di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali proprietà fisico-chimiche: liquido trasparente incolore o quasi incolore.

Gruppo farmacoterapeutico. Analgesici. Oppioidi. Derivati del morfinano.

Codice ATC N02AF02.

Proprietà farmacodinamiche

Farmacodinamica

Il cloridrato di nalbufina è un analgesico potente. La sua efficacia analgesica è sostanzialmente equivalente a quella della morfina in rapporto milligrammi per milligrammi. Studi sui recettori hanno dimostrato che il cloridrato di nalbufina si lega ai recettori μ (mu), δ (delta) e κ (kappa), ma non ai recettori σ (sigma). Il cloridrato di nalbufina è un agonista dei recettori kappa e un antagonista dei recettori mu.

Il cloridrato di nalbufina può causare un grado di depressione respiratoria simile a quello indotto da una dose analgesica equivalente di morfina. Tuttavia, l'iniezione di cloridrato di nalbufina presenta un effetto "soffitto", ovvero un aumento della dose oltre i 30 mg non determina un'ulteriore depressione respiratoria in assenza di altri farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale (SNC) e che influenzano la respirazione.

Il cloridrato di nalbufina possiede di per sé una potente attività antagonista oppiacea in dosi pari o inferiori alla sua dose analgesica. L'attività antagonista oppiacea della nalbufina è quattro volte maggiore rispetto a quella della nalorfinina e dieci volte maggiore rispetto a quella della pentazocina.

Quando somministrato dopo o contemporaneamente ad agonisti μ-oppioidi (ad esempio morfina, ossimorfone, fentanil), il cloridrato di nalbufina può parzialmente modificare o bloccare la depressione respiratoria indotta dagli oppioidi e causata dagli analgesici agonisti μ. Le iniezioni di cloridrato di nalbufina possono accelerare il sindrome da astinenza in pazienti dipendenti da oppioidi. Le iniezioni di cloridrato di nalbufina devono essere somministrate con cautela ai pazienti che ricevono regolarmente analgesici μ-oppioidi.

Effetti sul sistema endocrino

L'assunzione cronica di oppioidi può influenzare l'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi, portando a un deficit di androgeni, che può manifestarsi con riduzione del desiderio sessuale, impotenza, disfunzione erettile, amenorrea o sterilità. Il ruolo causale degli oppioidi nel quadro clinico dell'ipoponadismo non è noto, poiché diversi fattori medici, fisici, di vita e psicologici di stress, che possono influenzare i livelli degli ormoni delle ghiandole sessuali, non sono stati adeguatamente controllati negli studi condotti fino ad oggi.

Farmacocinetica

L'effetto del cloridrato di nalbufina inizia entro 2-3 minuti dopo somministrazione endovenosa e in meno di 15 minuti dopo iniezione sottocutanea o intramuscolare. L'emivita di eliminazione della nalbufina dal plasma è di 5 ore, mentre negli studi clinici la durata dell'attività analgesica è risultata compresa tra 3 e 6 ore.

Caratteristiche cliniche

Indicazioni

Il medicinale Nopain-N è indicato per il trattamento del dolore di intensità sufficientemente elevata, che richiede l'uso di analgesici oppioidi e per il quale metodi alternativi di trattamento non sono adeguati. Nopain-N può essere utilizzato anche come farmaco aggiuntivo nell'anestesia bilanciata, per analgesia pre- e post-operatoria, nonché in ostetricia per il sollievo del dolore durante le doglie e il parto.

Avvertenze

A causa del rischio di dipendenza, abuso e uso improprio degli oppioidi, anche alle dosi raccomandate, il medicinale Nopain-N deve essere utilizzato nei pazienti per i quali metodi alternativi di trattamento (ad esempio analgesici non oppioidi):

• non garantiscono un adeguato sollievo dal dolore o si prevede che non lo garantiranno;
• sono mal tollerati o si prevede che lo saranno.

Controindicazioni

Il medicinale è controindicato nei pazienti con:

• marcata depressione respiratoria;
• asma bronchiale acuto o grave in assenza di monitoraggio o di attrezzature per la rianimazione;
• sospetta o nota ostruzione intestinale, inclusa l'ostruzione intestinale paralitica;
• ipersensibilità nota o sospetta al cloridrato di nalbufina o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

Benzodiazepine e altri farmaci depressori del SNC

Sebbene il cloridrato di nalbufina per iniezione possa bloccare l'effetto degli oppioidi, esistono dati che indicano come, in pazienti senza dipendenza da oppioidi, esso non blocchi l'azione di analgesici oppioidi somministrati immediatamente prima, contemporaneamente o subito dopo l'iniezione di cloridrato di nalbufina. Pertanto, a causa degli effetti farmacologici additivi, si deve evitare la somministrazione contemporanea di altri analgesici oppioidi, benzodiazepine o altri farmaci depressori del sistema nervoso centrale (SNC), come alcol, altri agenti sedativi/ipnotici, ansiolitici, tranquillanti, miorilassanti, anestetici generali, farmaci antipsicotici e altri oppioidi, poiché aumenta il rischio di depressione respiratoria, sedazione profonda, coma e morte. Tali farmaci possono essere utilizzati in associazione nei pazienti per i quali metodi alternativi di trattamento non sono sufficienti. In questi casi, le dosi e la durata del trattamento devono essere limitate al minimo necessario e i pazienti devono essere attentamente monitorati per rilevare segni di depressione respiratoria e sedazione.

Farmaci serotoninergici

La somministrazione contemporanea di oppioidi con altri medicinali che influenzano il sistema neurotrasmettitore serotoninergico, come inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI), inibitori selettivi del reuptake della serotonina e della noradrenalina (SNRI), antidepressivi triciclici (TCA), triptani, antagonisti dei recettori 5-HT3, farmaci che agiscono sul sistema neurotrasmettitore serotoninergico (ad esempio mirtazapina, trazodone, tramadolo) e inibitori della monoaminoossidasi (MAO) (per il trattamento di disturbi psichici, nonché altri come linezolid e blu di metilene somministrato per via endovenosa), ha portato allo sviluppo del sindrome serotoninergica (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Se la somministrazione concomitante è giustificata, i pazienti devono essere attentamente monitorati, in particolare all'inizio del trattamento e durante le modifiche della dose. In caso di sospetto di sindrome serotoninergica, l'iniezione di cloridrato di nalbufina deve essere interrotta.

Inibitori della monoaminoossidasi (MAO)

L'interazione tra inibitori della monoaminoossidasi (ad esempio fenelzina, tranilcipromina, linezolid) e oppioidi può manifestarsi come sindrome serotoninergica o tossicità da oppioidi (ad esempio depressione respiratoria, coma).

L'uso del medicinale Nopain-N non è raccomandato nei pazienti che assumono inibitori delle MAO e nei 14 giorni successivi all'interruzione del trattamento con questi farmaci.

Se è necessario somministrare un oppioide in modo urgente, si devono utilizzare dosi test con titolazione frequente di piccole dosi per il controllo del dolore, monitorando attentamente la pressione arteriosa e i segni e sintomi di depressione del SNC e del respiro.

Caratteristiche particolari di impiego

Depressione respiratoria potenzialmente letale

Sono stati riportati casi di depressione respiratoria grave, pericolosa per la vita e persino letale, associata all'assunzione di oppioidi, anche quando utilizzati secondo le raccomandazioni. Se non riconosciuta e trattata tempestivamente, la depressione respiratoria può portare all'arresto respiratorio e alla morte. Il trattamento della depressione respiratoria può includere un'attenta sorveglianza e l'uso di antagonisti degli oppioidi, in base alle condizioni cliniche del paziente (vedi sezione «Sovradosaggio»).

L'accumulo di anidride carbonica (CO2), causato dalla depressione respiratoria indotta dagli oppioidi, può accentuare il loro effetto sedativo. Sebbene una depressione respiratoria grave, potenzialmente letale o letale possa verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento con nalbufina cloridrato iniettabile, il rischio maggiore si verifica all'inizio della terapia e dopo un aumento della dose. I pazienti devono essere attentamente monitorati per segni di depressione respiratoria, specialmente nelle prime 24-72 ore dall'inizio del trattamento e dopo un aumento della dose di nalbufina cloridrato iniettabile.

Un'adeguata dose e titolazione della nalbufina cloridrato iniettabile sono fondamentali per ridurre il rischio di depressione respiratoria. L'eccesso di dose di nalbufina cloridrato nel passaggio da un altro farmaco oppioide può portare a un sovradosaggio fatale già con la prima dose somministrata.

Uso concomitante con benzodiazepine e altri farmaci depressori del SNC

Sedazione profonda, depressione respiratoria, coma e morte possono verificarsi con l'uso concomitante di nalbufina cloridrato iniettabile con benzodiazepine o altri farmaci depressori del sistema nervoso centrale (SNC) (ad esempio sedativi/ipnotici non benzodiazepinici, ansiolitici, tranquillanti, miorilassanti, anestetici generali, antipsicotici, altri oppioidi, alcol). A causa di questi rischi, l'uso concomitante di questi farmaci è riservato ai pazienti per i quali non sono disponibili alternative terapeutiche adeguate.

Studi osservazionali hanno dimostrato che l'uso concomitante di analgesici oppioidi e benzodiazepine aumenta il rischio di morte correlata all'assunzione di farmaci rispetto all'uso di soli analgesici oppioidi. A causa delle simili proprietà farmacologiche, un rischio analogo è atteso anche con l'uso concomitante di altri farmaci depressori del SNC con analgesici oppioidi.

Se si decide di prescrivere benzodiazepine o altri farmaci depressori del SNC insieme a un analgesico oppioide, si devono utilizzare le dosi efficaci più basse e la durata minima necessaria di trattamento concomitante. Ai pazienti già in trattamento con un analgesico oppioide, si deve prescrivere una dose iniziale più bassa di benzodiazepine o di altri farmaci depressori del SNC rispetto a quella indicata in assenza di oppioidi, e la dose deve essere titolata in base alla risposta clinica. Se un paziente già in trattamento con benzodiazepine o un altro depressore del SNC inizia un analgesico oppioide, si deve prescrivere una dose iniziale più bassa dell'analgesico oppioide e titolarla in base alla risposta clinica. I pazienti devono essere attentamente monitorati per segni e sintomi di depressione respiratoria e sedazione.

Nel caso di uso concomitante di nalbufina cloridrato iniettabile con benzodiazepine o altri farmaci depressori del SNC (inclusi alcol e sostanze stupefacenti illegali), sia i pazienti che i loro caregiver devono essere informati del rischio di depressione respiratoria e sedazione. Ai pazienti non si raccomanda di guidare veicoli o operare macchinari finché non si conoscono gli effetti dell'uso concomitante del medicinale con benzodiazepine o altri farmaci depressori del SNC. È necessario valutare i pazienti per disturbi correlati all'uso di sostanze psicoattive, inclusi abuso e uso improprio di oppioidi, e avvertirli del rischio di sovradosaggio e morte legati all'assunzione di ulteriori farmaci depressori del SNC, inclusi alcol e sostanze stupefacenti illegali.

Depressione respiratoria potenzialmente letale in pazienti con malattia polmonare cronica o in pazienti anziani, cachettici o debilitati

L'uso di nalbufina cloridrato in pazienti con asma acuto o grave in assenza di adeguata sorveglianza o di attrezzature di rianimazione è controindicato.

Pazienti con malattia polmonare cronica

I pazienti che ricevono nalbufina cloridrato iniettabile e che presentano una grave malattia polmonare ostruttiva cronica o cuore polmonare, nonché pazienti con riserva respiratoria significativamente ridotta, ipossia, ipercapnia o anamnesi di depressione respiratoria, hanno un rischio aumentato di depressione respiratoria, inclusa apnea, anche con dosi raccomandate.

Pazienti anziani, cachettici o debilitati

La depressione respiratoria pericolosa per la vita si verifica più frequentemente in pazienti anziani, cachettici o debilitati, poiché la farmacocinetica o il clearance possono essere alterati rispetto a pazienti più giovani e sani. Questi pazienti richiedono un'attenta sorveglianza, specialmente all'inizio e durante la titolazione della nalbufina cloridrato iniettabile e quando somministrata concomitantemente con altri farmaci depressori della respirazione. Per questi pazienti si può considerare come alternativa l'uso di analgesici non oppioidi.

Insufficienza surrenalica

Sono stati riportati casi di insufficienza surrenalica con l'uso di oppioidi, più spesso dopo un uso prolungato superiore a 1 mese. L'insufficienza surrenalica può manifestarsi con sintomi e segni aspecifici, inclusi nausea, vomito, anoressia, affaticamento, debolezza, capogiri e pressione arteriosa bassa. In caso di sospetto di insufficienza surrenalica, la diagnosi deve essere stabilita il più rapidamente possibile. Se l'insufficienza surrenalica viene confermata, si devono somministrare dosi fisiologiche sostitutive di corticosteroidi e interrompere l'uso di oppioidi per ripristinare la funzione surrenale. Il trattamento con corticosteroidi deve proseguire finché non si verifica il recupero della funzione surrenale. Si possono provare altri oppioidi, poiché sono stati riportati alcuni casi di uso di altri oppioidi senza recidiva di insufficienza surrenalica. Le informazioni disponibili non indicano che specifici oppioidi siano particolarmente associati all'insufficienza surrenalica.

Uso in pazienti con aumento della pressione intracranica e trauma cranico

Gli effetti della depressione respiratoria e la capacità degli analgesici di aumentare la pressione del liquido intracranico (a causa della dilatazione vascolare conseguente all'accumulo di CO2) possono aumentare significativamente in presenza di trauma cranico, lesioni intracraniche o aumento della pressione intracranica anamnestica. Inoltre, gli analgesici potenti possono indurre effetti che possono mascherare la sintomatologia nei pazienti con trauma cranico. Pertanto, la nalbufina cloridrato iniettabile può essere utilizzata in queste condizioni solo in caso di necessità critica e con particolare cautela.

Dipendenza, abuso e uso improprio

Abuso

La nalbufina ha potenziale di abuso, uso improprio, tolleranza e uso illegale.

Tutti i pazienti in trattamento con oppioidi devono essere attentamente monitorati per segni di abuso e dipendenza, poiché l'uso di analgesici oppioidi comporta il rischio di sviluppare dipendenza, anche con uso medico appropriato.

La nalbufina, come altri oppioidi, può essere utilizzata per scopi non medici in canali di distribuzione illegali.

Le misure per limitare l'abuso di farmaci oppioidi includono una corretta valutazione del paziente, un approccio appropriato alla prescrizione e una valutazione periodica della terapia.

Rischi specifici associati all'abuso di nalbufina cloridrato

L'abuso di nalbufina cloridrato comporta il rischio di sovradosaggio e morte. Il rischio aumenta con l'abuso di nalbufina cloridrato insieme ad alcol o ad altri farmaci depressori del SNC.

L'abuso di farmaci parenterali è spesso associato alla trasmissione di malattie infettive, come epatite e HIV.

Dipendenza

Con un trattamento prolungato con analgesici oppioidi, possono svilupparsi tolleranza e dipendenza. La tolleranza è la necessità di aumentare la dose di analgesici oppioidi per mantenere un determinato effetto (ad esempio analgesia), in assenza di progressione della malattia o di altri fattori esterni. La tolleranza può svilupparsi per effetti desiderati e indesiderati, e il suo sviluppo varia a seconda dell'effetto.

La dipendenza fisica porta allo sviluppo di sintomi di astinenza dopo una brusca interruzione del trattamento o una riduzione significativa della dose. Il sindrome da astinenza può essere attenuato con farmaci dotati di attività antagonista sui recettori oppioidi (ad esempio naloxone, nalmedolo), analgesici appartenenti alla classe degli agonisti-antagonisti dei recettori oppioidi (pentazocina, butorfanolo, nalbufina) o agonisti parziali (buprenorfina). Un grado clinicamente significativo di dipendenza fisica può manifestarsi solo dopo giorni o settimane di assunzione continua di analgesici oppioidi.

Non si raccomanda l'interruzione improvvisa della nalbufina cloridrato (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Se un paziente con dipendenza fisica interrompe bruscamente il farmaco Nopain-N, può sviluppare il sindrome da astinenza. I sintomi di questo sindrome possono includere irrequietezza, lacrimazione, rinorrea, starnuti, sudorazione eccessiva, brividi, dolore muscolare e miosi. Possono inoltre svilupparsi altri segni e sintomi, tra cui irritabilità, ansia, dolore alla schiena, dolore alle articolazioni, debolezza, spasmi muscolari addominali, insonnia, nausea, anoressia, vomito, diarrea o aumento della pressione arteriosa, della frequenza respiratoria o del polso.

I neonati nati da donne con dipendenza fisica da analgesici oppioidi soffriranno anch'essi di dipendenza fisica e potrebbero presentare complicazioni respiratorie e sintomi di astinenza.

Astinenza (sindrome da astinenza)

L'uso di nalbufina cloridrato, un agonista-antagonista misto dei recettori oppioidi, in pazienti che ricevono agonisti dei recettori oppioidi, può ridurre l'effetto analgesico e/o accelerare i sintomi di astinenza. Si deve evitare l'uso concomitante di nalbufina cloridrato con agonisti dei recettori oppioidi.

L'interruzione del trattamento con nalbufina cloridrato in pazienti dipendenti deve avvenire attraverso una riduzione graduale della dose (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Non si raccomanda l'interruzione improvvisa della nalbufina cloridrato in questi pazienti.

Alterazioni della funzionalità renale o epatica

Poiché la nalbufina viene metabolizzata nel fegato ed eliminata dai reni, la nalbufina cloridrato iniettabile deve essere usata con cautela in pazienti con alterazioni della funzionalità renale o epatica e deve essere somministrata a dosi inferiori.

Infarto miocardico

Come tutti gli analgesici potenti, la nalbufina cloridrato deve essere usata con cautela in pazienti con infarto miocardico e con nausea o vomito.

Chirurgia delle vie biliari

Come tutti gli analgesici oppioidi, la nalbufina cloridrato deve essere usata con cautela in pazienti sottoposti a chirurgia delle vie biliari, poiché può causare spasmo dello sfintere di Oddi.

Sistema cardiovascolare

Durante l'uso di nalbufina cloridrato in anestesia, si è osservata un'alta frequenza di bradicardia in pazienti che non avevano ricevuto atropina prima dell'intervento.

Informazioni per i pazienti

Sindrome serotoninergica

Gli oppioidi possono causare uno stato raro ma potenzialmente letale in caso di assunzione concomitante di farmaci serotoninergici. I pazienti devono essere avvertiti dei sintomi della sindrome serotoninergica e dell'importanza di cercare immediatamente assistenza medica in caso di comparsa di tali sintomi. I pazienti devono inoltre essere istruiti a informare il proprio medico se stanno assumendo o prevedono di assumere farmaci serotoninergici (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

• La nalbufina cloridrato è associata a sedazione e può influire sulle capacità fisiche e mentali necessarie durante attività potenzialmente pericolose, come la guida di autoveicoli o l'uso di macchinari.
• La nalbufina cloridrato deve essere usata solo su prescrizione medica. La dose e la frequenza di assunzione non devono essere aumentate senza consultare preventivamente il medico, poiché il farmaco può causare dipendenza psicologica o fisica.
• L'assunzione di nalbufina cloridrato insieme ad altri oppioidi e l'interruzione improvvisa del trattamento dopo un uso prolungato possono causare segni e sintomi di astinenza.

Test di laboratorio

La nalbufina cloridrato iniettabile può influire sui risultati dei test enzimatici per il rilevamento di oppioidi, a seconda della specificità/sensibilità del test. Si raccomanda di consultare il produttore del test per informazioni più dettagliate.

Pazienti anziani

I pazienti anziani (di età pari o superiore a 65 anni) possono avere una maggiore sensibilità alla nalbufina cloridrato iniettabile, dovuta a una maggiore frequenza di riduzione della funzionalità epatica, renale o cardiaca, nonché a malattie concomitanti o ad altre terapie farmacologiche. La scelta della dose nei pazienti anziani deve essere effettuata con cautela, iniziando dal limite inferiore della gamma di dosaggio.

La depressione respiratoria rappresenta il principale rischio per i pazienti anziani in trattamento con oppioidi, e si verifica dopo somministrazione di dosi iniziali elevate in pazienti non tolleranti agli oppioidi o quando gli oppioidi sono usati concomitantemente con altri farmaci depressori della respirazione. La dose di nalbufina cloridrato iniettabile deve essere titolata lentamente nei pazienti anziani.

Cancerogenesi

Studi a lungo termine sulla cancerogenesi sono stati condotti su ratti e topi con somministrazione orale fino a 200 mg/kg (1180 mg/m²) e 200 mg/kg (600 mg/m²) al giorno rispettivamente. Non sono state osservate evidenze di aumento di tumori negli animali studiati. La dose massima raccomandata per l'uomo è di 160 mg al giorno per via sottocutanea, intramuscolare o endovenosa, ovvero circa 100 mg/m²/giorno per un paziente di 60 kg.

Mutagenesi

La nalbufina cloridrato iniettabile non ha mostrato attività mutagena nel test AMES con quattro ceppi batterici, nel test HGPRT con ovaie di criceto cinese o nel test dello scambio cromatidico fratello. Tuttavia, la nalbufina cloridrato iniettabile ha indotto un aumento della frequenza di mutazioni nell'analisi della linfoma nei topi. Non è stata osservata attività clastogenica nel test dei micronuclei nei topi e nell'analisi della citogenicità del midollo osseo nei ratti.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento

Gravidanza

Effetti teratogeni: sono stati condotti studi riproduttivi su ratti con somministrazione sottocutanea di nalbufina fino a 100 mg/kg/giorno o 590 mg/m²/giorno, circa 6 volte la dose massima raccomandata per l'uomo (DMRU), e su conigli con somministrazione endovenosa di nalbufina fino a 32 mg/kg/giorno o 378 mg/m²/giorno, circa 4 volte la DMRU. I risultati non hanno evidenziato segni di tossicità dello sviluppo, compresa teratogenicità, o danni al feto. Tuttavia, non sono stati condotti studi adeguati e ben controllati su donne in gravidanza. Poiché gli studi riproduttivi sugli animali non sempre prevedono con precisione la risposta nell'uomo, il medicinale deve essere usato in gravidanza solo in caso di assoluta necessità.

Effetti non teratogeni: studi su ratti hanno mostrato che il peso corporeo dei neonati e la sopravvivenza sono ridotti alla nascita e nel periodo postnatale quando la nalbufina cloridrato è stata somministrata sottocutaneamente a ratti maschi e femmine prima dell'accoppiamento, durante la gestazione e l'allattamento, o a femmine gravide durante l'ultima terza parte della gestazione e l'allattamento, a dosi circa 4 volte superiori alla dose massima raccomandata per l'uomo.

Reazioni avverse nel feto/neonato

È stata riportata bradicardia grave nel feto con l'uso di nalbufina cloridrato durante il parto. Questi effetti possono essere reversibili con la somministrazione di naloxone. Non sono stati riportati casi di bradicardia fetale nei primi stadi della gravidanza, ma la possibilità di tale evento non può essere esclusa. Il medicinale deve essere usato in gravidanza solo se necessario, quando il beneficio potenziale per la madre supera i rischi per il feto, e con monitoraggio fetale per rilevare qualsiasi effetto avverso.

Travaglio e parto

Gli effetti collaterali riportati nel feto e nel neonato dopo somministrazione di nalbufina alla madre durante il parto includono bradicardia fetale, depressione respiratoria alla nascita, apnea, cianosi e ipotensione. Alcuni di questi effetti sono stati potenzialmente letali. La somministrazione di naloxone alla madre durante il parto ha talvolta invertito questi effetti. È stata riportata bradicardia fetale grave e prolungata. Sono stati segnalati casi di danno neurologico persistente associato alla bradicardia fetale. È stata osservata una lesione neurologica permanente legata alla bradicardia fetale. È stata inoltre riportata una modalità sinusoidale del ritmo cardiaco fetale associata all'uso di nalbufina cloridrato. Il medicinale deve essere usato durante il travaglio e il parto solo se necessario e solo quando il beneficio potenziale supera i rischi per il neonato. In caso di somministrazione di nalbufina cloridrato, i neonati devono essere monitorati per depressione respiratoria, apnea, bradicardia e aritmie.

Gli oppioidi attraversano la placenta e possono causare depressione respiratoria ed effetti psicofisici nei neonati. L'attraversamento della placenta da parte della nalbufina cloridrato è significativo, rapido e variabile, con rapporti madre-feto da 1:0,37 a 1:6. Per invertire la depressione respiratoria indotta da oppioidi nel neonato, è necessario l'uso di un antagonista oppioide, il naloxone. In presenza di alternative terapeutiche, la nalbufina cloridrato non è raccomandata per le donne in gravidanza durante o immediatamente prima del parto. Gli analgesici oppioidi, inclusa la nalbufina cloridrato, possono prolungare il travaglio poiché temporaneamente riducono forza, durata e frequenza delle contrazioni uterine. Tuttavia, questo effetto non è costante e può essere compensato da un aumento della velocità di dilatazione cervicale, riducendo così la durata del travaglio. I neonati esposti ad analgesici oppioidi durante il travaglio devono essere monitorati per segni di eccessiva sedazione e depressione respiratoria.

Allattamento

Alcuni dati indicano che la nalbufina cloridrato è escreta nel latte materno, ma solo in piccole quantità (meno dell'1% della dose somministrata) e con effetto clinicamente irrilevante.

I neonati esposti alla nalbufina cloridrato attraverso il latte materno devono essere monitorati per eccessiva sedazione e depressione respiratoria. I sintomi di astinenza possono manifestarsi nei neonati allattati al seno quando la madre interrompe l'analgesico oppioide o l'allattamento.

Fertilità

Negli studi sugli animali con somministrazione sottocutanea fino a 56 mg/kg/giorno o 330 mg/m²/giorno, non sono stati osservati effetti avversi sulla fertilità maschile e femminile.

Capacità di influire sulla velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.
Il medicinale può compromettere le capacità mentali o fisiche necessarie durante attività potenzialmente pericolose; pertanto, durante il trattamento, ai pazienti ambulatoriali si raccomanda di astenersi dalla guida di autoveicoli e dall'uso di macchinari.

Dopo l'intervento medico di emergenza, i pazienti devono rimanere sotto osservazione fino alla completa scomparsa degli effetti dell'assunzione di nalbufina cloridrato che potrebbero influire sulla capacità di guidare o operare macchinari.

Modalità e dosi di somministrazione

Indicazioni importanti riguardo al dosaggio e alla modalità di somministrazione

Il medicinale deve essere somministrato esclusivamente da personale sanitario che abbia seguito un corso specifico sull'uso degli anestetici endovenosi e sulla gestione degli effetti respiratori degli oppioidi potenti. È necessario disporre prontamente di naloxone, di attrezzature per la rianimazione e l'intubazione e di ossigeno.

Il dosaggio deve essere individualizzato per ogni paziente, tenendo conto della gravità del dolore, della risposta del paziente al farmaco, dell'esperienza pregressa con terapie analgesiche e dei fattori di rischio di dipendenza, abuso e uso improprio.

Il dosaggio dipende dal peso del paziente. È necessario prestare attenzione per evitare errori di dosaggio dovuti alla confusione tra milligrammi (mg) e millilitri (ml), che potrebbe portare a un sovradosaggio accidentale (vedere il dosaggio nella Tabella 1 riportata di seguito).

È fondamentale monitorare attentamente i pazienti per rilevare segni di depressione respiratoria, specialmente nelle prime 24-72 ore dopo l'inizio della terapia e dopo un aumento della dose, e regolare di conseguenza il dosaggio.

Prima della somministrazione, le fiale devono essere ispezionate visivamente per verificare la presenza di particelle solide e un eventuale cambiamento di colore della soluzione.

Dosaggio iniziale

La dose raccomandata abituale per adulti è di 10-20 mg di nalbufina cloridrato per pazienti con un peso corporeo di 70 kg, corrispondente a 0,1-0,3 mg/kg di peso corporeo, da somministrare per via sottocutanea, intramuscolare o endovenosa; se necessario, questa dose può essere ripetuta ogni 3-6 ore. Il dosaggio deve essere aggiustato in base all'intensità del dolore, alle condizioni fisiche del paziente e all'eventuale uso concomitante di altri farmaci (vedere la sezione «Informazioni importanti sull'uso del medicinale»). Per i pazienti che non hanno tolleranza alla nalbufina cloridrato, la dose massima raccomandata per singola somministrazione non deve superare i 20 mg e la dose massima giornaliera totale non deve superare i 160 mg.

Tabella 1: Tabella dei dosaggi per adulti:

L'uso del medicinale Nopain-N come farmaco aggiuntivo per l'anestesia bilanciata richiede dosi superiori rispetto a quelle raccomandate per l'analgesia. Le dosi di induzione di nalbufina cloridrato vanno da 0,3 mg/kg a 3 mg/kg per via endovenosa, da somministrare nell'arco di 10-15 minuti; le dosi di mantenimento sono di 0,25-0,5 mg/kg come singola somministrazione endovenosa, se necessario. L'uso di nalbufina cloridrato può essere accompagnato da depressione respiratoria, che può essere contrastata con l'antagonista degli oppioidi naloxone cloridrato.

Aumento graduale della dose e terapia di mantenimento

L'aumento graduale della dose di nalbufina cloridrato deve essere effettuato individualmente fino al raggiungimento di una dose che garantisca un'adeguata analgesia e minimizzi le reazioni avverse. È necessario monitorare costantemente i pazienti in trattamento con nalbufina cloridrato al fine di valutare l'intensità del dolore e la frequenza relativa delle reazioni avverse, nonché per monitorare lo sviluppo di dipendenza, abuso o uso improprio. È fondamentale un frequente scambio di informazioni tra il medico, altri operatori sanitari, il paziente e la persona che si prende cura di lui, specialmente durante i periodi di variazione del fabbisogno di analgesico, inclusa la titolazione iniziale.

Se, dopo la stabilizzazione della dose, l'intensità del dolore aumenta, è necessario identificare la causa del dolore prima di aumentare la dose di nalbufina cloridrato. Se si verificano reazioni avverse indesiderate correlate agli oppioidi, si deve considerare la possibilità di ridurre la dose. È necessario aggiustare il dosaggio al fine di ottenere un rapporto appropriato tra il trattamento del dolore e gli effetti collaterali legati agli oppioidi.

Sospensione del medicinale Nopain-N

Quando un paziente che ha assunto regolarmente nalbufina cloridrato e che presenta dipendenza fisica non necessita più del trattamento con nalbufina cloridrato, si raccomanda di ridurre gradualmente la dose del farmaco del 25-50% ogni 2-4 giorni, monitorando attentamente il paziente per segni e sintomi di astinenza. Se il paziente manifesta tali segni o sintomi, la dose deve inizialmente essere aumentata al livello precedente, per poi essere ridotta gradualmente aumentando l'intervallo tra le somministrazioni o riducendo la quantità della dose, o entrambe le strategie. Non si deve interrompere bruscamente l'uso di nalbufina cloridrato nei pazienti fisicamente dipendenti (vedere la sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Pediatria. La sicurezza ed efficacia nei pazienti pediatrici (di età inferiore a 18 anni) non sono state stabilite.

Sovradosaggio

Quadro clinico

Uno svradosaggio acuto del medicinale può manifestarsi con depressione respiratoria e disforia.

Uno svradosaggio acuto in seguito all'uso concomitante di nalbufina cloridrato con altri oppioidi o farmaci depressivi del SNC può manifestarsi con depressione respiratoria, sonnolenza che progredisce fino allo stordimento o al coma, debolezza muscolare scheletrica, cute fredda e appiccicosa, miosi, e in alcuni casi edema polmonare, bradicardia, ipotensione arteriosa, ostruzione parziale o totale delle vie aeree, rantoli atipici e morte. In caso di sovradosaggio con ipossia, può osservarsi marcato midriasi anziché miosi.

Trattamento dello svradosaggio

In caso di sovradosaggio, le misure primarie consistono nel ripristinare la pervietà e proteggere le vie aeree e, se necessario, effettuare ventilazione assistita o controllata. Altre misure di supporto (incluso l'uso di ossigeno e vasopressori) devono essere applicate in base alle indicazioni per il trattamento dello shock circolatorio e dell'edema polmonare. L'arresto cardiaco o le aritmie richiedono metodi avanzati di supporto vitale.

Gli antagonisti degli oppioidi, naloxone o nalmefene, sono antidoti specifici per la depressione respiratoria causata dal sovradosaggio di oppioidi. In caso di depressione respiratoria o circolatoria clinicamente significativa causata dal sovradosaggio di nalbufina cloridrato, è necessario somministrare un antagonista degli oppioidi. Gli antagonisti degli oppioidi non devono essere somministrati in assenza di depressione respiratoria o circolatoria clinicamente significativa causata dal sovradosaggio di nalbufina cloridrato.

Poiché ci si aspetta che la durata dell'effetto degli antagonisti sia inferiore alla durata d'azione della nalbufina, è necessario monitorare attentamente il paziente fino al ripristino della respirazione spontanea. Se la risposta all'antagonista degli oppioidi è subottimale o di breve durata, è necessario somministrare un ulteriore antagonista secondo le istruzioni per l'uso medico del prodotto.

Nei soggetti fisicamente dipendenti da oppioidi, la somministrazione della dose raccomandata abituale di antagonista accelera lo sviluppo del sindrome da astinenza acuta. La gravità dei sintomi di astinenza dipenderà dal grado di dipendenza fisica e dalla dose di antagonista somministrata. Se si decide di trattare una grave insufficienza respiratoria in un paziente fisicamente dipendente, la somministrazione dell'antagonista deve essere iniziata con cautela e titolata con dosi inferiori rispetto al solito.

Effetti indesiderati

L'effetto indesiderato più comune nei pazienti trattati con nalbufina cloridrato iniettabile negli studi clinici è stata la sedazione (36%).

Gli effetti meno frequenti sono stati: sudorazione/viscosità (9%), nausea/vomito (6%), capogiri/vertigini (5%), secchezza della bocca (4%) e cefalea (3%).

Altri effetti indesiderati osservati con una frequenza pari o inferiore all'1% erano i seguenti.

Sistema nervoso: irrequietezza, depressione, agitazione, pianto, euforia, offuscamento della coscienza, ostilità, sogni insoliti, confusione mentale, perdita di coscienza, allucinazioni, disforia, sensazione di pesantezza, intorpidimento, formicolio, sensazione di irrealtà. La frequenza di effetti psicotomimetici come sensazione di irrealtà, depersonalizzazione, delirio, disforia e allucinazioni era inferiore rispetto a quella osservata con il pentazocina.

Sistema cardiocircolatorio: ipertensione, ipotensione, bradicardia, tachicardia.

Sistema respiratorio, torace e mediastino: depressione respiratoria, dispnea, asma.

Apparato gastrointestinale: crampi addominali, sapore amaro in bocca, dispepsia.

Pelle e tessuto sottocutaneo: prurito, bruciore, orticaria.

Sistema immunitario: reazioni anafilattiche/anafilattoidi e altre gravi reazioni di ipersensibilità che possono richiedere un trattamento medico immediato di supporto. Tali reazioni possono includere shock, sindrome da distress respiratorio, arresto respiratorio, bradicardia, arresto cardiaco, ipotensione, edema della laringe. Alcune di queste reazioni allergiche possono essere potenzialmente letali. Altri casi riportati di reazioni allergiche comprendono stridore, broncospasmo, sibili, edemi, eruzioni cutanee, prurito, nausea, vomito, sudorazione eccessiva, debolezza e tremori.

Altri: difficoltà di linguaggio, impulsi urinari imperativi, visione offuscata, arrossamento, sensazione di calore.

Esperienza post-marketing

A causa della natura e delle limitazioni delle segnalazioni spontanee, non è stato stabilito un rapporto di causalità per i seguenti eventi avversi osservati con l'uso di iniezioni di nalbufina cloridrato: dolore addominale, piressia, depressione o perdita di coscienza, sonnolenza, tremore, ansia, edema polmonare, eccitazione, convulsioni e reazioni nel sito di iniezione come dolore, edema, arrossamento, bruciore e sensazione di calore. Sono stati riportati casi fatali dovuti a gravi reazioni allergiche a seguito di iniezioni di nalbufina cloridrato.

Sono stati riportati casi di morte fetale quando la madre aveva ricevuto iniezioni di nalbufina cloridrato durante il parto.

Sindrome serotoninergica: sono stati riportati casi di sindrome serotoninergica, una condizione potenzialmente letale, in seguito all'uso concomitante di oppioidi e farmaci serotoninergici.

Insufficienza surrenalica: sono stati riportati casi di insufficienza surrenalica con l'uso di oppioidi, più frequentemente dopo un impiego superiore a 1 mese.

Segnalazione di sospette reazioni avverse

La segnalazione delle reazioni avverse dopo l'immissione in commercio del medicinale è di fondamentale importanza. Permette di monitorare continuamente il rapporto beneficio/rischio del farmaco. I professionisti sanitari e farmaceutici, nonché i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e di mancata efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informativo Automatizzato di Farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Durata della conservazione. 2 anni.

Non utilizzare il medicinale dopo la data di scadenza indicata sull’imballaggio.

Condizioni di conservazione. Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 25 ºC.

Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Incompatibilità. Non mescolare il medicinale con altre soluzioni iniettabili nello stesso siringa.

Confezione.

1 ml in ampolle di polietilene. 10 ampolle per confezione di cartone.

2 ml in ampolle di polietilene. 5 o 10 ampolle per confezione di cartone.

Categoria di rilascio. Su prescrizione medica.

Produttore. S.R.L. «FARMASEL».

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Ucraina, 07408, Regione di Kiev, distretto di Brovary, villaggio di Kvіtneve, via Prorizna, 3.