Nopain-N

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO NO-PAINE-N (NO-PAINE-N)

Composición:

Principio activo: clorhidrato de nalbufina;

1 ml de solución contiene 10 mg de clorhidrato de nalbufina;

Excipientes: citrato de sodio, ácido cítrico monohidratado, cloruro de sodio, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físicas y químicas principales: líquido transparente incoloro o casi incoloro.

Grupo farmacoterapéutico. Analgésicos. Opioides. Derivados del morfinano.

Código ATC N02AF02.

Propiedades farmacodinámicas

Farmacodinámica

El clorhidrato de nalbufina es un analgésico potente. Su potencia analgésica es esencialmente equivalente a la de la morfina, en términos de miligramos. Los estudios de receptores muestran que el clorhidrato de nalbufina se une a los receptores μ (mu), δ (delta) y κ (kappa), pero no a los receptores σ (sigma). El clorhidrato de nalbufina es un agonista de los receptores kappa y un antagonista de los receptores mu.

El clorhidrato de nalbufina puede provocar un grado de depresión respiratoria similar al de una dosis equianalgésica de morfina. Sin embargo, la inyección de clorhidrato de nalbufina presenta un efecto de "techo", es decir, el aumento de la dosis por encima de los 30 mg no provoca una mayor depresión respiratoria en ausencia de otros fármacos que actúen sobre el sistema nervioso central (SNC) y que afecten la respiración.

El clorhidrato de nalbufina tiene por sí mismo una potente actividad antagonista de opioides en dosis iguales o inferiores a su dosis analgésica. La actividad antagonista de opioides del clorhidrato de nalbufina es un 25 % mayor que la de la nalorfina y 10 veces mayor que la de la pentazocina.

Cuando se administra después o simultáneamente con agonistas μ de analgésicos opioides (por ejemplo, morfina, oximorfona, fentanilo), el clorhidrato de nalbufina puede modificar parcialmente o bloquear la depresión respiratoria inducida por opioides causada por los analgésicos agonistas μ. Las inyecciones de clorhidrato de nalbufina pueden acelerar el síndrome de abstinencia en pacientes dependientes de opioides. Las inyecciones de clorhidrato de nalbufina deben administrarse con precaución en pacientes que reciben regularmente analgésicos opioides agonistas μ.

Efecto sobre el sistema endocrino

El consumo crónico de opioides puede afectar al eje hipotálamo-hipófisis-gónadas, lo que conduce a un déficit de andrógenos que puede manifestarse como bajo deseo sexual, impotencia, disfunción eréctil, amenorrea o infertilidad. No se conoce con certeza el papel causal de los opioides en el síndrome clínico de hipogonadismo, ya que diversos factores médicos, físicos, vitales y psicológicos de estrés, que pueden influir en los niveles hormonales de las glándulas sexuales, no han sido adecuadamente controlados en los estudios realizados hasta la fecha.

Farmacocinética

La acción del clorhidrato de nalbufina comienza a los 2-3 minutos tras la administración intravenosa y en menos de 15 minutos tras la inyección subcutánea o intramuscular. El periodo de semivida de eliminación del clorhidrato de nalbufina en el plasma es de aproximadamente 5 horas, y en estudios clínicos la duración de la actividad analgésica osciló entre 3 y 6 horas.

Características clínicas

Indicaciones.

El medicamento Nopain-N está indicado para el tratamiento del dolor de intensidad suficientemente intensa que requiere el uso de analgésicos opioides y para el cual los métodos alternativos de tratamiento no son adecuados. Nopain-N también puede utilizarse como un agente complementario en la anestesia equilibrada, para analgesia pre- y postoperatoria, así como en obstetricia para aliviar el dolor durante los trabajos de parto y el parto.

Advertencias

Debido al riesgo de dependencia, abuso y uso inadecuado de opioides, incluso a las dosis recomendadas, el medicamento Nopain-N debe administrarse a pacientes para quienes los métodos alternativos de tratamiento (por ejemplo, analgésicos no opioides):

• no proporcionan un alivio del dolor adecuado o se espera que no lo proporcionen;
• son mal tolerados o se prevé que sean mal tolerados.

Contraindicaciones.

El medicamento está contraindicado en pacientes con:

• depresión respiratoria marcada;
• asma bronquial aguda o grave en ausencia de monitorización o de equipos de reanimación;
• obstrucción intestinal conocida o sospechada, incluida la obstrucción intestinal paralítica;
• hipersensibilidad conocida al clorhidrato de nalbufina o a cualquiera de los componentes del medicamento.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

Benzodiazepinas y otros fármacos que deprimen el SNC

Aunque el clorhidrato de nalbufina para inyección bloquea los efectos de los opioides, existen datos que indican que en pacientes sin dependencia de opioides no bloqueará los efectos analgésicos de los opioides administrados inmediatamente antes, simultáneamente o justo después de la inyección de clorhidrato de nalbufina. Por lo tanto, debido a los efectos farmacológicos aditivos, debe evitarse la administración concomitante de otros analgésicos opioides, benzodiazepinas u otros fármacos que depriman el sistema nervioso central (SNC), como el alcohol, otros sedantes/hipnóticos, ansiolíticos, tranquilizantes, relajantes musculares, anestésicos generales, antipsicóticos y otros opioides, ya que aumenta el riesgo de depresión respiratoria, sedación profunda, coma y muerte. Deben estar disponibles los medicamentos indicados para su uso concomitante en pacientes para quienes los métodos alternativos de tratamiento son insuficientes. Se debe limitar la dosis y la duración del tratamiento al mínimo necesario y observar cuidadosamente al paciente en busca de signos de depresión respiratoria y sedación.

Fármacos serotoninérgicos

La administración concomitante de opioides con otros medicamentos que afectan al sistema neuromediador serotoninérgico, tales como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), antidepresivos tricíclicos (ATC), triptanes, antagonistas de los receptores 5-HT3, fármacos que afectan al sistema neuromediador serotoninérgico (por ejemplo, mirtazapina, trazodona, tramadol) e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) (para el tratamiento de trastornos psiquiátricos, así como otros como linezolid y azul de metileno administrado por vía intravenosa), ha provocado el desarrollo del síndrome serotoninérgico (ver sección «Precauciones de uso»).

Si la administración concomitante está justificada, debe observarse cuidadosamente al paciente, especialmente al inicio del tratamiento y durante el ajuste de la dosis. En caso de sospecha de síndrome serotoninérgico, debe suspenderse la inyección de clorhidrato de nalbufina.

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

La interacción entre inhibidores de la monoaminooxidasa (por ejemplo, fenelzina, tranilcipromina, linezolid) y los opioides puede manifestarse como síndrome serotoninérgico o toxicidad por opioides (por ejemplo, depresión respiratoria, coma).

No se recomienda el uso del medicamento Nopain-N en pacientes que estén tomando inhibidores de la MAO, ni durante los 14 días posteriores a la interrupción de su tratamiento.

Si es necesario administrar un opioide de forma urgente, deben administrarse dosis de prueba con titulación frecuente de pequeñas dosis para aliviar el dolor, controlando cuidadosamente la presión arterial, así como los signos y síntomas de depresión del SNC y depresión respiratoria.

Características de uso

Depresión respiratoria potencialmente mortal

Se han notificado casos de depresión respiratoria grave, potencialmente mortal e incluso fatal asociada con el uso de opioides, incluso cuando se administran según las recomendaciones. Si no se reconoce y trata a tiempo, la depresión respiratoria puede provocar paro respiratorio y muerte. El tratamiento de la depresión respiratoria puede incluir vigilancia estrecha y el uso de antagonistas de opioides, según el estado clínico del paciente (véase la sección «Sobredosis»).

La retención de dióxido de carbono (CO2) provocada por la depresión respiratoria inducida por opioides puede potenciar sus efectos sedantes. Aunque la depresión respiratoria grave, potencialmente mortal o fatal puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con nalbufina hidrocloruro inyectable, el mayor riesgo se presenta al inicio del tratamiento y tras el aumento de la dosis. Los pacientes deben vigilarse cuidadosamente para detectar signos de depresión respiratoria, especialmente durante las primeras 24-72 horas tras el inicio del tratamiento y tras cualquier aumento de la dosis de nalbufina hidrocloruro inyectable.

Una dosificación y titulación adecuadas de nalbufina hidrocloruro inyectable son fundamentales para reducir el riesgo de depresión respiratoria. El exceso de dosis de nalbufina hidrocloruro al cambiar pacientes de otro analgésico opioide puede provocar sobredosis fatal tras la administración de la primera dosis.

Uso concomitante con benzodiazepinas y otros fármacos que deprimen el SNC

La sedación profunda, depresión respiratoria, coma y muerte pueden ser consecuencia del uso concomitante de nalbufina hidrocloruro inyectable con benzodiazepinas u otros fármacos que deprimen el sistema nervioso central (SNC) (por ejemplo, sedantes/hipnóticos no benzodiazepínicos, ansiolíticos, tranquilizantes, relajantes musculares, anestésicos generales, antipsicóticos, otros opioides, alcohol). Debido a estos riesgos, el uso concomitante de estos fármacos debe reservarse para pacientes en quienes no son adecuados otros métodos de tratamiento.

Estudios observacionales han demostrado que el uso concomitante de analgésicos opioides y benzodiazepinas aumenta el riesgo de muerte relacionada con medicamentos en comparación con el uso exclusivo de analgésicos opioides. Debido a propiedades farmacológicas similares, se espera un riesgo comparable con el uso concomitante de otros fármacos que deprimen el SNC junto con analgésicos opioides.

Si se decide prescribir benzodiazepinas u otros fármacos que deprimen el SNC junto con un analgésico opioide, se deben utilizar las dosis más bajas eficaces y la duración mínima necesaria del tratamiento concomitante. A los pacientes que ya reciben un analgésio opioide se les debe administrar una dosis inicial más baja de benzodiazepinas u otros fármacos que deprimen el SNC que la recomendada en ausencia de opioides, y ajustar la dosis según la respuesta clínica. Si un paciente que ya recibe un fármaco que deprime el SNC comienza un analgésico opioide, se debe iniciar con una dosis más baja del analgésico opioide y ajustar según la respuesta clínica. Los pacientes deben vigilarse cuidadosamente para detectar signos y síntomas de depresión respiratoria y sedación.

En caso de uso de nalbufina hidrocloruro inyectable junto con benzodiazepinas u otros fármacos que deprimen el SNC (incluyendo alcohol y drogas ilegales), tanto al paciente como a los cuidadores se les debe informar sobre el riesgo de depresión respiratoria y sedación. No se recomienda que los pacientes conduzcan vehículos ni operen maquinaria hasta que se determine el efecto del fármaco en combinación con benzodiazepinas u otros fármacos que deprimen el SNC. Se debe evaluar a los pacientes por trastornos relacionados con el consumo de sustancias, incluyendo abuso y uso inadecuado de opioides, y advertirles sobre el riesgo de sobredosis y muerte asociado con el uso de fármacos adicionales que deprimen el SNC, incluyendo alcohol y drogas ilegales.

Depresión respiratoria potencialmente mortal en pacientes con enfermedad pulmonar crónica o en ancianos, caquécticos o debilitados

El uso de nalbufina hidrocloruro en pacientes con asma bronquial aguda o grave sin vigilancia adecuada o equipo de reanimación está contraindicado.

Pacientes con enfermedad pulmonar crónica

Los pacientes que reciben nalbufina hidrocloruro inyectable y que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave o cor pulmonale, así como aquellos con reserva respiratoria significativamente reducida, hipoxia, hipercapnia o antecedentes de depresión respiratoria, tienen un riesgo aumentado de depresión respiratoria, incluyendo apnea, incluso con dosis recomendadas.

Pacientes ancianos, caquécticos o debilitados

La depresión respiratoria potencialmente mortal ocurre con mayor frecuencia en pacientes ancianos, caquécticos o debilitados, ya que pueden tener alteraciones en la farmacocinética o aclaramiento en comparación con pacientes más jóvenes y sanos. Estos pacientes requieren vigilancia estrecha, especialmente al inicio y durante la titulación de la inyección de nalbufina hidrocloruro y cuando se administra concomitantemente con otros fármacos que deprimen la respiración. Como alternativa para estos pacientes, se debe considerar el uso de analgésicos no opioides.

Insuficiencia suprarrenal

Se han notificado casos de insuficiencia suprarrenal asociada con el uso de opioides, más frecuentemente tras el uso prolongado de más de 1 mes. La insuficiencia suprarrenal puede manifestarse con síntomas y signos inespecíficos, incluyendo náuseas, vómitos, anorexia, fatiga, debilidad, mareo y presión arterial baja. En caso de sospecha de insuficiencia suprarrenal, se debe establecer el diagnóstico lo antes posible. Si se confirma el diagnóstico, se debe administrar terapia sustitutiva fisiológica con corticosteroides y suspender el uso de opioides para recuperar la función suprarrenal. El tratamiento con corticosteroides debe continuar hasta que se recupere la función suprarrenal. Se puede considerar el uso de otros opioides, ya que se han descrito casos de uso de otros opioides sin recurrencia de insuficiencia suprarrenal. La información disponible no indica que algún opioide específico esté claramente asociado con el desarrollo de insuficiencia suprarrenal.

Uso en pacientes con presión intracraneal elevada o traumatismo craneoencefálico

Los efectos de la depresión respiratoria y la capacidad de los analgésicos para aumentar la presión del líquido intracraneal (debido a la vasodilatación tras la retención de CO2) pueden aumentar significativamente en presencia de traumatismo craneal, lesión intracraneal o antecedentes de presión intracraneal elevada. Además, los analgésicos potentes pueden provocar efectos que, a su vez, pueden enmascarar la sintomatología en pacientes con traumatismo craneal. Por tanto, la nalbufina hidrocloruro inyectable solo debe usarse en estas circunstancias si es absolutamente necesario y con especial precaución.

Dependencia, abuso y uso inadecuado

Abuso

La nalbufina tiene potencial de abuso, uso inadecuado, dependencia y uso ilegal.

Todos los pacientes que reciben opioides deben vigilarse cuidadosamente en busca de signos de abuso y dependencia, ya que el uso de analgésicos opioides conlleva riesgo de desarrollo de dependencia, incluso cuando se usan adecuadamente.

La nalbufina, como otros opioides, puede ser utilizada fuera de su uso médico en canales ilegales de distribución.

Las medidas para limitar el abuso de opioides incluyen evaluación adecuada del paciente, enfoque correcto en la prescripción y evaluación periódica del tratamiento.

Riesgos específicos asociados con el abuso de nalbufina hidrocloruro

El abuso de nalbufina hidrocloruro conlleva riesgo de sobredosis y muerte. El riesgo aumenta cuando se abusa de nalbufina hidrocloruro junto con alcohol u otros fármacos que deprimen el SNC.

El abuso de fármacos parenterales generalmente está asociado con la transmisión de enfermedades infecciosas, como hepatitis y VIH.

Dependencia

Con el tratamiento prolongado con analgésicos opioides puede desarrollarse tanto tolerancia como dependencia. La tolerancia es la necesidad de aumentar la dosis de analgésicos opioides para mantener un efecto determinado, como el alivio del dolor (sin progresión de la enfermedad ni otros factores externos). La tolerancia puede desarrollarse tanto a efectos deseados como a efectos adversos, y su desarrollo varía según el efecto.

La dependencia física conduce al desarrollo de síntomas de abstinencia tras la interrupción repentina del fármaco o una reducción significativa de la dosis. El síndrome de abstinencia puede aliviarse con fármacos que tienen actividad antagonista en los receptores opioides (por ejemplo, naloxona, nalmefeno), analgésicos agonista-antagonista de receptores opioides (pentazocina, butorfanol, nalbufina) o agonistas parciales (buprenorfina). Un grado clínicamente significativo de dependencia física puede manifestarse solo tras varios días o incluso semanas de uso continuo de analgésicos opioides.

No se recomienda la interrupción repentina del uso de nalbufina hidrocloruro (véase la sección «Modo de administración y dosis»). Si un paciente con dependencia física interrumpe repentinamente el uso de Nopain-N, puede desarrollar síndrome de abstinencia. Los síntomas de este síndrome pueden incluir inquietud, lagrimeo, rinorrea, bostezos, sudoración excesiva, escalofríos, dolor muscular y midriasis. También pueden desarrollarse otros signos y síntomas, incluyendo irritabilidad, ansiedad, dolor de espalda, dolor articular, debilidad, espasmos abdominales, insomnio, náuseas, anorexia, vómitos, diarrea o aumento de la presión arterial, frecuencia respiratoria o pulso.

Los niños nacidos de mujeres con dependencia física a analgésicos opioides también sufrirán dependencia física y pueden presentar complicaciones respiratorias y síntomas de abstinencia.

Abstinencia (síndrome de abstinencia)

El uso de nalbufina hidrocloruro, un agonista-antagonista mixto de receptores opioides, en pacientes que reciben agonistas de receptores opioides puede reducir el efecto analgésico y/o acelerar los síntomas de abstinencia. Se debe evitar el uso concomitante de nalbufina hidrocloruro con agonistas de receptores opioides.

La interrupción del uso de nalbufina hidrocloruro en pacientes dependientes debe realizarse mediante reducción gradual de la dosis (véase la sección «Modo de administración y dosis»). No se recomienda la interrupción repentina de nalbufina hidrocloruro en estos pacientes.

Alteración de la función renal o hepática

Dado que la nalbufina se metaboliza en el hígado y se excreta por los riñones, la nalbufina hidrocloruro inyectable debe usarse con precaución en pacientes con alteración de la función renal o hepática y administrarse en dosis más bajas.

Infarto de miocardio

Como todos los analgésicos potentes, la nalbufina hidrocloruro debe usarse con precaución en pacientes con infarto de miocardio y náuseas o vómitos.

Cirugía de las vías biliares

Como todos los analgésicos opioides, la nalbufina hidrocloruro debe usarse con precaución en pacientes programados para cirugía de las vías biliares, ya que puede provocar espasmo del esfínter de Oddi.

Sistema cardiovascular

Durante el uso de nalbufina hidrocloruro en anestesia, se ha observado una alta frecuencia de bradicardia en pacientes que no recibieron atropina antes de la cirugía.

Información para el paciente

Síndrome serotoninérgico

Los opioides pueden provocar un estado raro pero potencialmente mortal cuando se usan junto con fármacos serotoninérgicos. Los pacientes deben advertirse sobre los síntomas del síndrome serotoninérgico y la necesidad de buscar ayuda médica inmediata si aparecen tales síntomas. También deben instruirse para informar a su médico si están tomando o planean tomar fármacos serotoninérgicos (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

• La nalbufina hidrocloruro está asociada con sedación y puede afectar las habilidades físicas y mentales necesarias durante actividades potencialmente peligrosas, como conducir o trabajar con maquinaria.
• La nalbufina hidrocloruro debe usarse únicamente bajo prescripción médica. La dosis y frecuencia no deben aumentarse sin consultar previamente al médico, ya que el fármaco puede provocar dependencia psicológica o física.
• El uso de nalbufina hidrocloruro junto con otros opioides y la interrupción repentina del tratamiento tras uso prolongado pueden provocar signos y síntomas de abstinencia.

Pruebas de laboratorio

La nalbufina hidrocloruro inyectable puede afectar los resultados de los métodos enzimáticos para detectar opioides, dependiendo de la especificidad/sensibilidad de la prueba. Se recomienda consultar al fabricante de la prueba para obtener información más detallada.

Pacientes de edad avanzada

Los pacientes de edad avanzada (≥65 años) pueden tener mayor sensibilidad a la nalbufina hidrocloruro inyectable debido a la mayor frecuencia de disminución de la función hepática, renal o cardíaca, enfermedades concomitantes o terapia medicamentosa adicional. La selección de la dosis debe hacerse con precaución, comenzando por el extremo inferior del rango de dosificación.

La depresión respiratoria es el principal riesgo en pacientes de edad avanzada tratados con opioides, y ocurre tras la administración de dosis iniciales altas en pacientes sin tolerancia a opioides o cuando los opioides se usan junto con otros fármacos que deprimen la respiración. La dosis de nalbufina hidrocloruro inyectable debe titularse lentamente en pacientes ancianos.

Carcinogénesis

Se realizaron estudios a largo plazo de carcinogénesis en ratas y ratones con administración oral a dosis de hasta 200 mg/kg (1180 mg/m²) y 200 mg/kg (600 mg/m²) por día, respectivamente. No se encontraron pruebas de aumento de tumores en los animales estudiados. La dosis máxima recomendada para humanos es de 160 mg por vía subcutánea, intramuscular o intravenosa al día, o aproximadamente 100 mg/m²/día para un paciente de 60 kg.

Genotoxicidad

La nalbufina hidrocloruro inyectable no mostró actividad mutagénica en la prueba de Ames con cuatro cepas bacterianas, en la prueba HGPRT en ovarios de hámster chino o en la prueba de intercambio de cromátidas hermanas. Sin embargo, la inyección de nalbufina hidrocloruro indujo una frecuencia aumentada de mutaciones en el análisis de linfoma de ratón. No se observó actividad clastogénica en la prueba de micronúcleos en ratones ni en el análisis de citogenética de médula ósea en ratas.

Uso durante el embarazo o la lactancia

Embarazo

Efectos teratogénicos: se realizaron estudios reproductivos en ratas mediante administración subcutánea de nalbufina hasta 100 mg/kg/día o 590 mg/m²/día, aproximadamente 6 veces la dosis máxima recomendada para humanos (DMRH), y en conejos mediante administración intravenosa de nalbufina hasta 32 mg/kg/día o 378 mg/m²/día, aproximadamente 4 veces la DMRH. Los resultados no mostraron evidencia de toxicidad para el desarrollo, incluyendo teratogenicidad, o daño fetal. Sin embargo, no se han realizado estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Dado que los estudios reproductivos en animales no siempre predicen la respuesta en humanos, el medicamento debe usarse durante el embarazo solo si es absolutamente necesario.

Efectos no teratogénicos: estudios en ratas mostraron que el peso corporal de los recién nacidos y su supervivencia fueron reducidos al nacer y durante el período posnatal cuando se administró nalbufina hidrocloruro subcutáneamente a machos y hembras de ratas antes del apareamiento, durante la gestación y lactancia, o a hembras preñadas durante el último tercio de la gestación y durante la lactancia, en dosis aproximadamente 4 veces superiores a la dosis máxima recomendada para humanos.

Reacciones adversas en el feto/recién nacido

Se han notificado casos de bradicardia fetal grave tras el uso de nalbufina hidrocloruro durante el parto. Estos efectos pueden revertirse con naloxona. No hay informes de bradicardia fetal en etapas tempranas del embarazo, pero no se puede descartar su posibilidad. El medicamento debe usarse durante el embarazo solo si es necesario, cuando el beneficio potencial para la madre supere los riesgos para el feto, y con vigilancia fetal para detectar cualquier efecto adverso.

Trabajo de parto y parto

Los efectos adversos notificados en el feto y recién nacido tras la administración de nalbufina a la madre durante el parto incluyen bradicardia fetal, depresión respiratoria al nacer, apnea, cianosis e hipotensión. Algunos de estos efectos han sido potencialmente mortales. La administración de naloxona a la madre durante el parto a veces revierte estos efectos. Se han notificado casos de bradicardia fetal grave y prolongada. Se han producido casos de daño neurológico persistente asociado con bradicardia fetal. También se ha notificado un patrón sinusoidal del ritmo cardíaco fetal asociado con el uso de nalbufina hidrocloruro. El medicamento debe usarse durante el trabajo de parto y parto solo si es necesario y cuando el beneficio potencial supere los riesgos para el niño. Tras el uso de nalbufina hidrocloruro, se debe vigilar al recién nacido para detectar depresión respiratoria, apnea, bradicardia y arritmias.

Los opioides atraviesan la placenta y pueden provocar depresión respiratoria y efectos psicofisiológicos en recién nacidos. La penetración de nalbufina hidrocloruro a través de la placenta es significativa, rápida y variable, con una relación madre-feto de 1:0,37 a 1:6. Para revertir la depresión respiratoria inducida por opioides en el recién nacido, se requiere el uso de un antagonista de opioides como la naloxona. Cuando existan alternativas, no se recomienda el uso de nalbufina hidrocloruro en embarazadas durante o inmediatamente antes del parto. Los analgésicos opioides, incluyendo nalbufina hidrocloruro, pueden prolongar el parto, ya que temporalmente reducen la fuerza, duración y frecuencia de las contracciones uterinas. Sin embargo, este efecto no es consistente y puede compensarse con un aumento en la velocidad de dilatación cervical, acortando así la duración del parto. Se debe vigilar a los recién nacidos expuestos a analgésicos opioides durante el parto para detectar signos de sedación excesiva y depresión respiratoria.

Lactancia

Algunos datos indican que la nalbufina hidrocloruro se excreta en la leche materna, pero solo en cantidades pequeñas (menos del 1 % de la dosis administrada) y con efecto clínicamente insignificante.

Los lactantes expuestos a nalbufina hidrocloruro a través de la leche materna deben vigilarse para detectar sedación excesiva y depresión respiratoria. Pueden aparecer síntomas de abstinencia en lactantes amamantados cuando la madre interrumpe el uso de analgésicos opioides o deja de amamantar.

Fertilidad

En estudios en animales con administración subcutánea de hasta 56 mg/kg/día o 330 mg/m²/día, no se observaron efectos adversos sobre la fertilidad masculina o femenina.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir o usar maquinaria.
El medicamento puede deteriorar las habilidades mentales o físicas necesarias durante actividades potencialmente peligrosas; por tanto, durante el tratamiento, se recomienda a los pacientes ambulatorios abstenerse de conducir vehículos o trabajar con maquinaria.

Tras la atención médica de emergencia, los pacientes deben mantenerse bajo vigilancia hasta que desaparezcan completamente los efectos del uso de nalbufina hidrocloruro que puedan afectar la capacidad de conducir o trabajar con maquinaria.

Vía de administración y dosis

Indicaciones importantes sobre la dosificación y la vía de administración

El medicamento debe ser administrado únicamente por personal médico capacitado que haya recibido formación específica en el uso de anestésicos intravenosos y en las estrategias para el manejo de los efectos respiratorios de los opioides potentes. Debe disponerse de naloxona, equipo adecuado de reanimación y de intubación, así como de oxígeno, fácilmente accesibles en todo momento.

La dosificación debe individualizarse para cada paciente, teniendo en cuenta la gravedad del síndrome doloroso, la respuesta del paciente al medicamento, la experiencia previa con tratamientos analgésicos y los factores de riesgo de dependencia, abuso y uso inadecuado.

La dosificación depende del peso del paciente. Extremar la precaución para evitar errores en la dosificación debidos a la confusión entre miligramos (mg) y mililitros (ml), lo cual podría provocar una sobredosis accidental (ver dosificación en la Tabla 1 a continuación).

Es necesario vigilar cuidadosamente a los pacientes en busca de signos de depresión respiratoria, especialmente durante las primeras 24-72 horas tras el inicio del tratamiento y tras cualquier aumento de la dosis, y ajustar adecuadamente la dosificación.

Antes de la administración, se debe inspeccionar visualmente el contenido de los viales en busca de partículas en suspensión y de cualquier cambio en el color de la solución.

Dosis inicial

La dosis recomendada habitual para adultos es de 10-20 mg de hidrocloruro de nalbufina para pacientes con un peso corporal de 70 kg, lo que equivale a 0,1-0,3 mg/kg de peso corporal, administrados por vía subcutánea, intramuscular o intravenosa; si es necesario, esta dosis puede repetirse cada 3-6 horas. La dosis debe ajustarse según la intensidad del dolor, el estado físico del paciente y la administración concomitante de otros medicamentos (ver sección «Precauciones de uso»). En pacientes sin tolerancia previa al hidrocloruro de nalbufina, la dosis máxima recomendada por toma no debe exceder los 20 mg, y la dosis total diaria máxima no debe superar los 160 mg.

Tabla 1: Tabla de dosificación para pacientes adultos:

La utilización del medicamento Nopain-N como fármaco adicional para la anestesia equilibrada requiere dosis más altas de las recomendadas para el alivio del dolor. Las dosis de inducción de hidrocloruro de nalbufina oscilan entre 0,3 mg/kg y 3 mg/kg por vía intravenosa, que deben administrarse durante 10-15 minutos, y las dosis de mantenimiento son de 0,25-0,5 mg/kg como dosis única intravenosa según sea necesario. La administración de hidrocloruro de nalbufina puede ir acompañada de depresión respiratoria, que puede revertirse con el antagonista de opioides hidrocloruro de naloxona.

Aumento progresivo de la dosis y terapia de mantenimiento

El aumento progresivo de la dosis de hidrocloruro de nalbufina debe realizarse individualmente hasta alcanzar la dosis que proporcione una analgesia adecuada y minimice las reacciones adversas. Es necesario realizar un control constante de los pacientes que reciben hidroclor mucido de nalbufina con el fin de evaluar la intensidad del dolor y la frecuencia relativa de reacciones adversas, así como para monitorear el desarrollo de dependencia, abuso o uso inadecuado. Es fundamental mantener una comunicación frecuente entre el médico, otros profesionales sanitarios, el paciente y la persona cuidadora durante los períodos de cambio en la necesidad de dosis del analgésico, incluyendo el ajuste inicial.

Si tras la estabilización de la dosis aumenta la intensidad del dolor, debe determinarse la causa del dolor antes de incrementar la dosis de hidrocloruro de nalbufina. Si se presentan reacciones adversas desfavorables relacionadas con opioides, debe considerarse la posibilidad de reducir la dosis. Es necesario ajustar la dosificación con el fin de lograr una relación adecuada entre el tratamiento del dolor y los efectos adversos relacionados con opioides.

Interrupción del tratamiento con el medicamento Nopain-N

Cuando un paciente que ha estado tomando hidrocloruro de nalbufina regularmente y que presenta dependencia física ya no requiere la terapia con hidrocloruro de nalbufina, se recomienda reducir gradualmente la dosis del fármaco en un 25-50 % cada 2-4 días, observando cuidadosamente al paciente en busca de signos y síntomas de abstinencia. Si el paciente presenta estos signos o síntomas, inicialmente debe aumentarse la dosis al nivel previo y luego reducirse progresivamente aumentando el intervalo entre las administraciones, disminuyendo la cantidad de la dosis o mediante ambas estrategias. No debe interrumpirse bruscamente el tratamiento con hidrocloruro de nalbufina en pacientes físicamente dependientes (ver sección «Precauciones de uso»).

Niños. La seguridad y eficacia en pacientes pediátricos (menores de 18 años) no han sido establecidas.

Sobredosis

Manifestaciones clínicas

Una sobredosis aguda del medicamento puede manifestarse mediante depresión respiratoria y disforia.

Una sobredosis aguda al administrar conjuntamente hidrocloruro de nalbufina con otros opioides o con fármacos que deprimen el SNC puede manifestarse mediante depresión respiratoria, somnolencia que progresa a estupor o coma, debilidad muscular esquelética, piel fría y pegajosa, pupilas contraídas, y en algunos casos, edema pulmonar, bradicardia, hipotensión arterial, obstrucción parcial o completa de las vías respiratorias, ronquidos atípicos y muerte. En casos de sobredosis con hipoxia, puede observarse marcada midriasis en lugar de miosis.

Tratamiento de la sobredosis

En caso de sobredosis, las medidas prioritarias consisten en restablecer la permeabilidad y proteger las vías respiratorias, así como realizar ventilación asistida o controlada si es necesario. Para tratar el shock circulatorio y el edema pulmonar, se deben aplicar otras medidas de soporte (incluyendo oxígeno y vasopresores) según indicación. La parada cardíaca o las arritmias requieren métodos avanzados de soporte vital.

Los antagonistas de opioides, naloxona o nalmelefeno, son antídotos específicos contra la depresión respiratoria provocada por sobredosis de opioides. En caso de depresión respiratoria o circulatoria clínicamente significativa causada por sobredosis de hidrocloruro de nalbufina, debe administrarse un antagonista de opioides. No deben administrarse antagonistas de opioides en ausencia de depresión respiratoria o circulatoria clínicamente significativa debida a sobredosis de hidrocloruro de nalbufina.

Dado que se espera que la duración de la reversión provocada por los antagonistas sea menor que la duración de acción de la nalbufina, debe vigilarse cuidadosamente al paciente hasta que se restablezca la respiración espontánea. Si la respuesta al antagonista de opioides es subóptima o de corta duración, debe administrarse un antagonista adicional según las instrucciones para uso médico del producto.

En personas físicamente dependientes de opioides, la administración de la dosis habitual recomendada de un antagonista acelera el desarrollo del síndrome de abstinencia agudo. La gravedad de los síntomas de abstinencia dependerá del grado de dependencia física y de la dosis del antagonista administrado. Si se decide tratar una insuficiencia respiratoria grave en un paciente físicamente dependiente, la administración del antagonista debe iniciarse con precaución y mediante titulación con dosis menores de lo habitual.

Reacciones adversas

La reacción adversa más frecuente en pacientes que recibieron tratamiento en estudios clínicos con nalbufina hidrocloruro en inyecciones fue la sedación (36 %).

Las reacciones menos frecuentes fueron: sudoración/excèsiva humedad (9 %), náuseas/vómitos (6 %), mareo/vertigo (5 %), sequedad de boca (4 %) y cefalea (3 %).

Otras reacciones adversas que ocurrieron con una frecuencia del 1 % o menos fueron las siguientes:

Del sistema nervioso: nerviosismo, depresión, inquietud, llanto, euforia, aturdimiento, hostilidad, sueños inusuales, confusión, pérdida de conciencia, alucinaciones, disforia, sensación de pesadez, entumecimiento, hormigueo, sensación de irrealidad. La frecuencia de efectos psicomiméticos, tales como sensación de irrealidad, despersonalización, delirios, disforia y alucinaciones, fue menor que con la pentazocina.

Del sistema cardiovascular: hipertensión, hipotensión, bradicardia, taquicardia.

Del sistema respiratorio, órganos torácicos y mediastino: depresión respiratoria, disnea, asma.

Del tracto gastrointestinal: espasmos abdominales, sabor amargo en la boca, dispepsia.

De la piel y tejido celular subcutáneo: picazón, escozor, urticaria.

Del sistema inmunitario: reacciones anafilácticas/anafilactoides y otras reacciones graves de hipersensibilidad que pueden requerir tratamiento médico de soporte inmediato. Estas reacciones pueden incluir shock, síndrome de dificultad respiratoria, paro respiratorio, bradicardia, paro cardíaco, hipotensión, edema de glotis. Algunas de estas reacciones alérgicas pueden ser potencialmente mortales. Otros informes sobre reacciones de tipo alérgico incluyen estridor, broncoespasmo, sibilancias, edemas, erupciones cutáneas, picazón, náuseas, vómitos, sudoración excesiva, debilidad y temblores.

Otros: dificultad para hablar, imperiosidad urinaria, visión borrosa, enrojecimiento, sensación de calor.

Experiencia tras la comercialización

Debido al carácter y limitaciones de los informes espontáneos, no se ha establecido una relación causal para los siguientes eventos adversos observados con el uso de inyecciones de nalbufina hidrocloruro: dolor abdominal, fiebre, depresión o pérdida de conciencia, somnolencia, temblor, ansiedad, edema pulmonar, excitación, convulsiones y reacciones en el sitio de inyección, tales como dolor, edema, enrojecimiento, escozor y sensación de calor. Se han notificado casos fatales debidos a reacciones alérgicas graves tras la administración de inyecciones de nalbufina hidrocloruro.

Se han descrito casos de muerte fetal cuando las madres recibieron inyecciones de nalbufina hidrocloruro durante el parto.

Síndrome serotoninérgico: se han notificado casos de síndrome serotoninérgico, un estado potencialmente mortal, con la administración concomitante de opioides y fármacos serotoninérgicos.

Insuficiencia suprarrenal: se han notificado casos de insuficiencia suprarrenal con el uso de opioides, más frecuentemente tras más de un mes de tratamiento.

Notificación de reacciones adversas sospechosas

La notificación de reacciones adversas tras la autorización del medicamento es importante. Permite continuar monitorizando la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales sanitarios y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar de todos los casos sospechosos de reacciones adversas y de falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el siguiente enlace: https://aisf.dec.gov.ua.

Período de validez. 2 años.

No utilizar el medicamento después de la fecha de caducidad indicada en el envase.

Condiciones de conservación. Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 ºC.

Conservar en un lugar fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidades. No se debe mezclar el medicamento con otras soluciones inyectables en la misma jeringa.

Envase.

1 ml en ampolla de polietileno. Caja de cartón con 10 ampollas.

2 ml en ampolla de polietileno. Caja de cartón con 5 o 10 ampollas.

Categoría de dispensación. Medicamento sujeto a receta médica.

Fabricante. S.A. «FARMASEL».

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Ucrania, 07408, región de Kiev, distrito de Brovary, pueblo de Kvitneve, calle Prorizna, 3.