Ipradual

ISTRUZIONE PER L'USO MEDICINALE DEL FARMACO IPRADUAL

Composizione:

sostanze attive: bromuro di ipratropio, fenoterolo idrobromuro;

1 dose contiene bromuro di ipratropio 21 µg, corrispondente a bromuro di ipratropio anidro 20 µg; fenoterolo idrobromuro 50 µg;

sostanze eccipienti: acido citrico monoidrato; etanolo 96%; propellente HFC-134a.

Forma farmaceutica. Aerosol dosato.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: soluzione trasparente incolore o leggermente giallastra o leggermente brunastra, con odore di etanolo, sotto pressione in un contenitore di alluminio monoblocco dotato di valvola dosatrice e di un inalatore con tappo protettivo; il prodotto all'uscita dal contenitore si sprigiona sotto forma di getto aerosolico.

Gruppo farmacoterapeutico.

Farmaci per il trattamento delle malattie ostruttive delle vie respiratorie. Simpaticomimetici in associazione con altri anticolinergici. Fenoterolo e bromuro di ipratropio.
Codice ATC R03AL01.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Ipradual contiene due principi attivi broncodilatatori: bromuro di ipratropio, dotato di effetto anticolinergico, e fenoterolo idrobromuro, un beta-adrenomimetico.

Il bromuro di ipratropio è un composto ammonio quaternario con proprietà anticolinergiche (parasimpaticolitiche). Esso inibisce i riflessi vagali grazie a un'interazione antagonista con l'acetilcolina, il mediatore responsabile della trasmissione dell'impulso del nervo vago. Gli agenti anticolinergici impediscono l'aumento della concentrazione intracellulare di Ca++, che si verifica in seguito all'interazione dell'acetilcolina con i recettori muscarinici del muscolo liscio. Il rilascio di Ca++ è favorito da un secondo sistema di mediatori costituito da IP3 (inositolo trifosfato) e DAG (diacilglicerolo).

Il rilassamento bronchiale dopo somministrazione inalatoria di bromuro di ipratropio è dovuto principalmente a un'azione locale e specifica del farmaco, non sistemica.

Il fenoterolo idrobromuro è un simpaticomimetico diretto che, nel range terapeutico, stimola selettivamente i recettori beta2-adrenergici. Con dosi più elevate si verifica una stimolazione dei recettori beta1-adrenergici (ad esempio, per ridurre l'attività contrattile uterina). Il legame con i recettori beta2-adrenergici induce, tramite una proteina G stimolante, l'attivazione dell'adenilato ciclasi. L'aumento del livello di AMP ciclico porta all'attivazione della proteina chinasi A e alla fosforilazione di specifiche proteine nelle cellule muscolari lisce, con conseguente fosforilazione della chinasi della catena leggera della miosina, inibizione dell'idrolisi del fosfoinositide e apertura dei canali del potassio di grandi dimensioni dipendenti dal calcio.

Il fenoterolo idrobromuro induce il rilassamento dei muscoli lisci bronchiali e vascolari e protegge dagli stimolatori della broncocostrizione, come l'istamina, il metacolina, l'aria fredda e gli allergeni (reazioni di tipo immediato). Dopo somministrazione singola, il fenoterolo inibisce il rilascio di mediatori broncocostrittori e pro-infiammatori dai mastociti. Successivamente, dopo somministrazione di fenoterolo alla dose di 0,6 mcg, si osserva un miglioramento del clearnace muco-ciliare.

A concentrazioni plasmatiche più elevate di fenoterolo, spesso raggiunte con somministrazione orale o addirittura con quella endovenosa, si osserva un effetto inibitorio sulla contrattilità uterina. Inoltre, con dosi elevate, possono manifestarsi effetti metabolici: lipolisi, glicogenolisi, iperglicemia e ipokaliemia; quest'ultima dovuta all'aumentato uptake di K+, soprattutto nel muscolo scheletrico. Gli effetti beta-adrenergici del fenoterolo sul cuore, inclusi l'aumento della frequenza cardiaca e della frequenza delle contrazioni cardiache, sono correlati agli effetti vascolari del fenoterolo, alla stimolazione dei recettori beta2-adrenergici cardiaci e, a dosi sopra-terapeutiche, alla stimolazione dei recettori beta1. Come con altri agenti beta-adrenergici, si osserva un allungamento del QTc. Per il fenoterolo in forma di aerosol dosato, tali effetti sono discreti e si manifestano a dosi superiori a quelle raccomandate. Tuttavia, l'effetto sistemico del fenoterolo dopo somministrazione mediante nebulizzatore (soluzione per inalazione) può essere maggiore rispetto a quello ottenuto con le dosi raccomandate di aerosol dosato. L'importanza clinica di questo fenomeno non è stata stabilita. L'effetto indesiderato più comune con i beta-mimetici è il tremore. A differenza dell'effetto sui muscoli lisci bronchiali, gli effetti sistemici dei beta-mimetici possono portare allo sviluppo di tolleranza.

Quando due broncodilatatori attivi vengono somministrati contemporaneamente, la dilatazione bronchiale avviene attraverso due meccanismi farmacologici diversi. Le due sostanze attive esercitano quindi un'azione spasmolitica combinata sui muscoli bronchiali, consentendone un ampio impiego nelle malattie dell'apparato broncopolmonare associate a ostruzione delle vie aeree. Per un'efficace azione combinata è necessaria una quantità molto ridotta di beta-mimetico, il che permette un'adeguata personalizzazione della dose e una riduzione degli effetti collaterali.

Farmacocinetica.

L'effetto terapeutico della combinazione di bromuro di ipratropio e fenoterolo idrobromuro si manifesta principalmente per azione locale sulle vie respiratorie. Pertanto, la farmacocinetica della broncodilatazione non è correlata alla farmacocinetica dei principi attivi del farmaco.

Dopo inalazione, circa il 10–39% della dose totale del farmaco si deposita nei polmoni, a seconda della formulazione, della tecnica di inalazione e del dispositivo utilizzato; il resto rimane nell'ugello dell'inalatore, nella bocca e nella parte superiore delle vie respiratorie (orofaringe).

Non esistono evidenze che la farmacocinetica della combinazione dei due principi attivi differisca da quella delle singole sostanze.

Fenoterolo idrobromuro. La parte del farmaco ingerita viene principalmente metabolizzata a coniugati solfati. La biodisponibilità assoluta dopo somministrazione orale è bassa (circa l'1,5%).

Dopo somministrazione endovenosa, le frazioni di fenoterolo libero e fenoterolo coniugato raggiungono rispettivamente il 15% e il 27% della dose somministrata nell'urina delle 24 ore. Dopo inalazione con aerosol dosato di Ipradual, circa l'1% della dose inalata viene escreta come fenoterolo libero nell'urina delle 24 ore. Di conseguenza, la biodisponibilità sistemica totale delle dosi inalate di fenoterolo idrobromuro è stimata intorno al 7%.

I parametri cinetici che caratterizzano la distribuzione del fenoterolo sono stati calcolati sulla base della concentrazione plasmatica dopo somministrazione endovenosa. Dopo somministrazione endovenosa, il profilo concentrazione plasmatica-tempo può essere descritto da un modello a tre compartimenti, con una semivita terminale di eliminazione di circa 3 ore. Secondo questo modello, il volume di distribuzione allo stato stazionario (Vdss) del fenoterolo è di circa 189 l (≈ 2,7 l/kg).

Circa il 40% del farmaco si lega alle proteine plasmatiche. Studi preclinici sugli animali hanno dimostrato che il fenoterolo e i suoi metaboliti attraversano la barriera emato-encefalica. L'eliminazione totale del fenoterolo è di 1,8 l/min, mentre l'eliminazione renale è di 0,27 l/min.

In uno studio sul bilancio escrezione, l'eliminazione renale cumulativa (2 giorni) del farmaco radioattivo (compresa la sostanza madre e tutti i metaboliti) è stata del 65% della dose dopo somministrazione endovenosa, mentre il livello totale di radioattività nelle feci è stato del 14,8% della dose. Dopo somministrazione orale, il livello totale di radioattività nell'urina è stato di circa il 39% della dose, e quello nelle feci del 40,2% della dose entro 48 ore.

Bromuro di ipratropio. L'escrezione renale cumulativa (0–24 ore) di ipratropio (sostanza madre) è stata di circa il 46% della dose dopo somministrazione endovenosa, meno dell'1% dopo somministrazione orale e circa il 3–13% dopo somministrazione inalatoria con aerosol dosato Ipradual. Sulla base di questi dati, si può affermare che la biodisponibilità sistemica totale dopo somministrazione orale e inalatoria di bromuro di ipratropio è rispettivamente del 2% e del 7–28%. Pertanto, la frazione della dose di bromuro di ipratropio ingerita non ha un impatto significativo sull'effetto sistemico.

I parametri cinetici che caratterizzano la distribuzione dell'ipratropio sono stati calcolati sulla base della sua concentrazione plasmatica dopo somministrazione endovenosa. Si osserva una rapida riduzione bifasica della concentrazione plasmatica del farmaco. Il volume di distribuzione allo stato stazionario (Vdss) è di circa 176 l (≈ 2,4 l/kg). Il farmaco si lega in misura minima (< 20%) alle proteine plasmatiche. Studi preclinici sugli animali indicano che l'ammina quaternaria ipratropio non attraversa la barriera emato-encefalica.

La semivita della fase terminale di eliminazione è di circa 1,6 ore. L'eliminazione totale dell'ipratropio è di 2,3 l/min, quella renale di 0,9 l/min. Dopo somministrazione endovenosa, circa il 60% della dose viene metabolizzato, probabilmente principalmente nel fegato attraverso ossidazione.

Nello studio sul bilancio escrezione, l'eliminazione renale cumulativa (6 giorni) del farmaco radioattivo (compresa la sostanza madre e tutti i metaboliti) è stata del 72,1% della dose dopo somministrazione endovenosa, del 9,3% dopo somministrazione orale e del 3,2% dopo somministrazione inalatoria. Il livello totale di radioattività nelle feci è stato del 6,3% della dose dopo somministrazione endovenosa, dell'88,5% dopo somministrazione orale e del 69,4% dopo somministrazione inalatoria. La via principale di eliminazione del farmaco radioattivo dopo somministrazione endovenosa è renale. La semivita di eliminazione del farmaco radioattivo (sostanza madre e tutti i metaboliti) è di 3,6 ore. Il legame dei principali metaboliti urinari ai recettori muscarinici è trascurabile, pertanto i metaboliti possono essere considerati inefficaci.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Prevenzione e trattamento sintomatico delle alterazioni ostruttive croniche della pervietà delle vie aeree: asma bronchiale allergica e non allergica (endogena); asma indotta da sforzo fisico e bronchite cronica ostruttiva con o senza enfisema; preparazione all’"apertura del polmone" e supporto alla terapia aerosolica con corticosteroidi, mucolitici, soluzione salina, acido cromoglicico e antibiotici.

Nel trattamento a lungo termine è necessario associare una terapia antinfiammatoria concomitante.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al fenoterolo bromidrato o alle sostanze di tipo atropinico o a qualsiasi eccipiente del medicinale.

Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva e tachiaritmia.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

L’uso concomitante prolungato di Ipradual con altri farmaci anticolinergici non è stato studiato e pertanto non è raccomandato.

L’assunzione contemporanea dei seguenti medicinali/classi di medicinali può influenzare l’effetto di Ipradual.

Potenziamento dell’effetto e/o aumento del rischio di reazioni avverse:

• altri farmaci beta-adrenergici (tutte le vie di somministrazione);
• altri farmaci anticolinergici (tutte le vie di somministrazione);
• derivati delle xantine (ad esempio teofillina);
• farmaci antinfiammatori (corticosteroidi);
• inibitori della monoaminoossidasi;
• antidepressivi triciclici;
• anestetici alogenati (ad esempio alogenoformi come alogenoformio, tricloroetilene ed enflurano). In particolare, possono potenziare l’effetto sul sistema cardiovascolare.

Diminuzione dell’effetto:

• somministrazione contemporanea di beta-bloccanti.

Altre possibili interazioni

L’ipokaliemia associata all’uso di beta-mimetici può essere potenziata dalla somministrazione contemporanea di derivati delle xantine, corticosteroidi e diuretici. Questo aspetto deve essere particolarmente considerato nel trattamento di pazienti con gravi alterazioni della pervietà delle vie aeree.

L’ipokaliemia può aumentare il rischio di aritmie nei pazienti in trattamento con digossina. Inoltre, l’ipossia può accentuare l’effetto negativo dell’ipokaliemia sul ritmo cardiaco. In tali casi si raccomanda un monitoraggio del livello di potassio nel sangue.

Il rischio di crisi acute di glaucoma (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego») aumenta quando ipratropio e combinazioni con agonisti β2 vengono inalati e raggiungono accidentalmente gli occhi.

Inoltre, il trattamento con Ipradual può ridurre l’effetto ipoglicemizzante dei farmaci antidiabetici. Tuttavia, ciò è atteso solo con dosi elevate, generalmente utilizzate per somministrazione sistemica (compresse o iniezioni/infusioni).

Se prevista l’assunzione di anestetici inalatori, si deve considerare che l’uso di fenoterolo deve essere interrotto almeno 6 ore prima dell’inizio dell’anestesia.

Caratteristiche d'uso.

In caso di dispnea acuta (difficoltà respiratoria) in rapido peggioramento, è necessario rivolgersi immediatamente al medico.

Come altri medicinali per uso inalatorio, Ipradual può causare broncospasmo paradossale, potenzialmente pericoloso per la vita. In caso di insorgenza di broncospasmo paradossale, l'uso di Ipradual deve essere interrotto e deve essere iniziata una terapia alternativa.

Ipradual deve essere utilizzato solo dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio, specialmente se la dose supera quella raccomandata, nei seguenti casi:

• diabete mellito insufficientemente controllato;
• recente infarto del miocardio;
• miocardite;
• gravi malattie cardiache o vascolari organiche (in particolare in presenza di tachicardia);
• ipertiroidismo;
• feocromocitoma;
• contemporaneo uso di glicosidi cardiaci;
• grave ipertensione non trattata;
• aneurisma.

L'uso di farmaci simpaticomimetici, incluso Ipradual, può causare effetti indesiderati cardiovascolari. Sono disponibili segnalazioni provenienti da dati post-marketing e pubblicazioni scientifiche riguardo a casi isolati di ischemia miocardica associata ad agonisti beta. I pazienti affetti da gravi malattie cardiache (ad esempio cardiopatia ischemica, aritmia o grave insufficienza cardiaca) che assumono Ipradual devono essere avvertiti di rivolgersi immediatamente al medico in caso di dolore toracico o di altri sintomi di peggioramento della funzione cardiaca. È necessario prestare particolare attenzione alla valutazione di sintomi come dispnea e dolore toracico, poiché possono avere origine respiratoria o cardiaca.

Ipradual, come altri agenti anticolinergici, deve essere usato con cautela nei seguenti pazienti:

• con predisposizione allo sviluppo di glaucoma ad angolo stretto;
• con ostruzione delle vie urinarie (ad esempio iperplasia prostatica benigna o ostruzione intravesicale);
• con insufficienza renale;
• con insufficienza epatica.

Sono stati riportati casi isolati di complicanze a carico degli organi visivi (come midriasi, aumento della pressione intraoculare, glaucoma ad angolo stretto, dolore oculare) in seguito a contatto accidentale con gli occhi, sia dello ioprobropio inalato che di combinazioni con agonisti beta2.

Attenzione! I pazienti devono essere istruiti dettagliatamente sul corretto uso dell'inalatore a dose misurata di Ipradual. È necessario fare attenzione per evitare il contatto del farmaco con gli occhi.

I sintomi di un attacco acuto di glaucoma ad angolo stretto comprendono:

• dolore o fastidio oculare;
• visione offuscata;
• comparsa di aloni;
• comparsa di macchie colorate davanti agli occhi;
• arrossamento dell'occhio dovuto a iperemia congiuntivale o corneale.

In caso di comparsa di uno o più di questi sintomi, è necessario iniziare immediatamente il trattamento con colliri miosanti e rivolgersi senza indugio a cure mediche specialistiche.

I pazienti affetti da fibrosi cistica possono essere più suscettibili a disturbi della motilità gastrointestinale durante il trattamento con agenti anticolinergici. La motilità gastrointestinale si normalizza dopo l'interruzione della terapia.

Uso prolungato.

Nei pazienti affetti da asma bronchiale, Ipradual deve essere usato esclusivamente su prescrizione medica. Nei pazienti con forme lievi di BPCO, l'uso "secondo necessità" (trattamento sintomatico) può essere più appropriato rispetto a un uso regolare.

È necessario ricordare l'importanza di iniziare o intensificare una terapia antinfiammatoria per controllare il processo infiammatorio delle vie respiratorie e prevenire il peggioramento del controllo della malattia nei pazienti affetti da asma bronchiale o con forme di BPCO dipendenti da corticosteroidi.

L'uso regolare di dosi elevate di farmaci contenenti agonisti beta2, come Ipradual, per il controllo dei sintomi di ostruzione bronchiale può indicare un peggioramento del controllo della malattia.

In caso di peggioramento dell'ostensione bronchiale, un semplice aumento prolungato della dose di agonisti beta2, incluso Ipradual, oltre quanto raccomandato non è solo inefficace, ma anche pericoloso. Per prevenire un peggioramento della malattia potenzialmente letale, è necessario rivedere il piano terapeutico e considerare un'adeguata terapia antinfiammatoria con corticosteroidi inalatori.

Sono stati riportati alcuni casi di aumento del rischio di complicanze gravi della malattia di base, nonché decessi, in seguito a un trattamento prolungato dell'asma bronchiale con dosi eccessive di beta2-simpaticomimetici inalatori, senza una terapia antinfiammatoria adeguata. Il rapporto di causalità non è stato completamente chiarito. Tuttavia, una terapia antinfiammatoria inadeguata può avere conseguenze gravi.

Altri broncodilatatori simpaticomimetici devono essere usati contemporaneamente a Ipradual solo sotto controllo medico (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

L'uso eccessivo di agonisti beta2 può causare una potenzialmente grave ipokaliemia. In caso di livelli bassi di potassio all'inizio del trattamento, si raccomanda il monitoraggio dei livelli ematici di potassio. È possibile un aumento dei livelli ematici di glucosio. Pertanto, nei pazienti diabetici è necessario monitorare i livelli di glucosio.

In rari casi, subito dopo l'assunzione di Ipradual, possono manifestarsi reazioni di ipersensibilità come orticaria, edema angioneurotico, eruzioni cutanee, broncospasmo, edema orofaringeo e reazioni anafilattiche.

Questo medicinale contiene una piccola quantità di etanolo (alcol), inferiore a 100 mg/dose.

Nota per gli atleti. L'uso di Ipradual può dare esito positivo nei test antidoping.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza. Studi preclinici e l'esperienza clinica con Ipradual non hanno finora evidenziato effetti negativi di fenoterolo e ioprobropio sulla gravidanza. Tuttavia, è necessario adottare precauzioni legate all'uso di medicinali durante la gravidanza.

È necessario ricordare l'effetto inibitorio del fenoterolo sulla funzione contrattile dell'utero. L'uso di simpaticomimetici beta2 alla fine della gravidanza o in dosi elevate può avere effetti negativi sul neonato (tremore, tachicardia, fluttuazioni dei livelli ematici di glucosio, ipokaliemia).

Allattamento. Studi preclinici hanno dimostrato che il fenoterolo passa nel latte materno. Non ci sono dati riguardo al passaggio dello ioprobropio nel latte materno. È improbabile, specialmente con l'uso della forma in aerosol, che lo ioprobropio abbia un effetto significativo sul neonato. Ipradual deve essere somministrato con cautela durante l'allattamento.

Fertilità. Non sono disponibili dati clinici sull'effetto sulla fertilità né per la combinazione di bromuro di ioprobropio e fenoterolo bromidrato né per ciascun componente singolarmente. Studi preclinici sull'uso separato di bromuro di ioprobropio e fenoterolo bromidrato non hanno evidenziato effetti indesiderati sulla fertilità.

Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Non sono stati condotti studi sull'effetto del medicinale sulla capacità di guidare veicoli o manovrare macchinari. Tuttavia, i pazienti devono essere avvertiti della possibile insorgenza di effetti indesiderati come capogiri, tremore, disturbi dell'accomodazione, midriasi e visione offuscata durante il trattamento con Ipradual. Pertanto, si deve prestare cautela nella guida di veicoli o nell'uso di macchinari. In caso di comparsa di tali effetti, i pazienti devono evitare attività potenzialmente pericolose, come guidare veicoli o lavorare con macchinari.

Modalità e dosaggio.

La dose deve essere adattata individualmente in base all'eziologia e alla gravità della malattia. Per adulti e bambini a partire dai 6 anni si raccomandano i seguenti regimi posologici.

Per il trattamento di attacchi acuti di asma bronchiale e di dispnea, si raccomanda l'inalazione di una dose di 100 mcg di fenoterolo bromidrato e 40 mcg di ipratropio bromuro (2 inalazioni). Generalmente, per alleviare rapidamente la difficoltà respiratoria durante un attacco acuto, è sufficiente 1 inalazione. Se dopo l'applicazione di 1–2 inalazioni, entro 5 minuti non si verifica un miglioramento significativo della respirazione, si possono effettuare altre 1–2 inalazioni aggiuntive. Se non si ottiene alcun effetto dopo 4 inalazioni, potrebbe rendersi necessario adottare ulteriori misure. In tali casi, il paziente deve rivolgersi immediatamente al medico.

Se si ritiene necessario utilizzare Ipradual per un trattamento prolungato, la dose raccomandata è di 1–2 inalazioni da 3 a 4 volte al giorno. Il farmaco in aerosol dosato Ipradual deve essere utilizzato per il trattamento dell'asma soltanto su prescrizione medica. In generale, il momento e la dose di ogni inalazione devono essere determinati in base ai sintomi. L'intervallo tra le inalazioni deve essere di almeno 3 ore. La dose giornaliera totale non deve superare le 12 inalazioni, poiché dosi più elevate non offrono vantaggi terapeutici aggiuntivi nel complesso, ma possono aumentare la probabilità di effetti indesiderati potenzialmente gravi.

Per prevenire attacchi d'asma causati da sforzo fisico o dal previsto contatto con un allergene, si raccomanda di effettuare 2 inalazioni, se possibile, 10–15 minuti prima dell'evento.

I pazienti devono essere istruiti sull'uso corretto dell'aerosol dosato per garantire un trattamento efficace (vedi Modalità d'uso).

Modalità d'uso.

L'uso corretto dell'aerosol dosato è fondamentale per garantire un trattamento efficace. I pazienti devono essere istruiti sull'uso corretto dell'aerosol dosato. Durante l'inalazione, la freccia sul contenitore indica verso l'alto e l'ugello verso il basso, indipendentemente dalla posizione assunta durante l'inalazione. Si raccomanda di utilizzare il dispositivo, se possibile, in posizione seduta o eretta.

Prima della prima applicazione dell'aerosol dosato, rimuovere il cappuccio protettivo e premere due volte sulla valvola.

Prima di ogni applicazione dell'aerosol dosato, procedere come segue:

1. Rimuovere il cappuccio protettivo (fig.1).

Se l'aerosol dosato non è stato utilizzato per più di 3 giorni, prima dell'uso premere una volta sulla valvola fino a quando esce l'aerosol.

Fig.1 Fig.2

1. Espirare lentamente.

2. Tenendo l'inalatore come mostrato in fig. 2, inserire l'ugello in bocca e chiudere le labbra intorno ad esso.

3. Inspirare il più profondamente possibile, premendo contemporaneamente sul fondo del contenitore per rilasciare 1 dose misurata. Trattenere il respiro per alcuni secondi, quindi rimuovere l'ugello dalla bocca ed espirare lentamente.

4. Dopo l'uso, riposizionare il cappuccio protettivo.

I pazienti devono essere istruiti sull'uso corretto dell'aerosol dosato. È necessario evitare il contatto del farmaco con gli occhi. L'aerosol dosato Ipradual deve essere utilizzato nei bambini soltanto su raccomandazione medica e sotto la supervisione di un adulto.

Pulire l'inalatore almeno una volta alla settimana. È importante mantenere l'ugello dell'inalatore pulito per assicurare che il farmaco non si addensi e che nulla ostacoli l'erogazione dell'aerosol. Per pulire l'inalatore, rimuovere innanzitutto il cappuccio protettivo e staccare il contenitore dall'inalatore. Lavare l'inalatore con acqua fino a quando il farmaco addensato e/o lo sporco sono completamente rimossi (fig. 3).

Fig. 3 Fig. 4

Dopo la pulizia, scuotere l'inalatore e lasciarlo asciugare all'aria (fig. 3). Una volta asciutto l'ugello, reinserire il contenitore e il cappuccio protettivo come mostrato in fig. 4.

AVVERTENZA: l'ugello in plastica è specificamente progettato per l'aerosol dosato Ipradual e garantisce un dosaggio preciso del farmaco. L'erogatore non deve essere utilizzato con altri aerosol dosati. Il contenitore è sotto pressione. Non tentare di aprire il contenitore con la forza.

Il contenitore è opaco, pertanto non è possibile vedere quando si svuota. Il contenitore aerosol deve erogare 200 dosi. Una volta utilizzate tutte queste dosi, nel contenitore potrebbe rimanere una piccola quantità di liquido. Tuttavia, il contenitore deve essere sostituito, altrimenti non sarà possibile ottenere la quantità esatta di farmaco.

La presenza del farmaco nel contenitore aerosol può essere verificata come segue:

• scuotendo il contenitore, verificare la presenza di liquido;
• staccare l'ugello in plastica dal contenitore e immergere il contenitore in un recipiente con acqua. Il contenuto del contenitore aerosol può essere stimato in base alla sua posizione nell'acqua (vedi fig. 5).

Fig. 5.

Bambini.

Utilizzare nei bambini a partire dai 6 anni su prescrizione medica e sotto la supervisione di un adulto.

Sovradosaggio.

Sintomi.

A seconda della durata del sovradosaggio, possono manifestarsi reazioni avverse tipiche degli agenti beta2-agonisti: vampate di calore, lievi capogiri, cefalea, tachicardia, battito cardiaco accelerato, aritmia, ipotensione o addirittura shock, ipertensione arteriosa, agitazione, dolore toracico, eccitazione, possibili extrasistoli e forte tremore alle dita o all'intero corpo. Può svilupparsi iperglicemia.

Possono verificarsi disturbi gastrointestinali, inclusi nausea e vomito, specialmente dopo un sovradosaggio per via orale.

Con l'uso di fenoterolo a dosi superiori a quelle raccomandate per le indicazioni di Ipradual, sono stati osservati acidosi metabolica e ipokaliemia.

I sintomi da sovradosaggio di ipratropio bromuro (sensazione di bocca secca, disturbi della visione accomodativa) sono lievi a causa della bassissima biodisponibilità sistemica dell'ipratropio inalato.

Trattamento. Il trattamento con Ipradual deve essere interrotto. È necessario considerare il bilancio acido-base e monitorare gli elettroliti.

Somministrare sedativi e tranquillanti; nei casi gravi, terapia intensiva con ricovero ospedaliero. Come antidoti specifici per il fenoterolo possono essere utilizzati i beta-bloccanti (preferibilmente beta1-selettivi); tuttavia, si deve considerare attentamente il rischio di aumento dell'ostruzione bronchiale indotto dai beta-bloccanti e scegliere con cura il dosaggio nei pazienti affetti da asma bronchiale o BPCO, a causa del rischio di broncospasmo acuto potenzialmente letale.

Si raccomanda il monitoraggio dell'attività cardiaca, in particolare l'ECG.

Effetti indesiderati

Come tutti i medicinali, Ipradual può causare effetti indesiderati.

La maggior parte degli effetti indesiderati riportati di seguito può essere spiegata dalle proprietà anticolinergiche e beta-adrenergiche di Ipradual.

Gli effetti indesiderati sono stati rilevati in base ai dati ottenuti durante studi clinici e la sorveglianza post-marketing dopo l'immissione in commercio del medicinale.

Frequenza degli eventi secondo MedDRA:

molto comune ≥ 1/10;

comune ≥ 1/100, < 1/10;

non comune ≥ 1/1000, < 1/100;

rari ≥ 1/10000, < 1/1000;

molto rari <1/10000;

non nota: non può essere determinata dai dati disponibili.

Dal sistema immunitario:

rari – reazioni anafilattiche*, ipersensibilità*;

non nota – porpora.

Dal metabolismo e dalla nutrizione:

rari – ipokaliemia*;

molto rari – aumento della glicemia.

Dalla sfera psichica:

non comune – nervosismo;

rari – eccitazione, disturbi psichici.

I disturbi psichici si manifestano con ipereccitabilità, comportamento iperattivo, disturbi del sonno e allucinazioni. Tali effetti sono stati osservati principalmente in bambini di età inferiore ai 12 anni.

Dall'apparato nervoso:

non comune – cefalea, tremore, capogiri;

non nota – iperattività.

Dall'occhio:

rari – glaucoma*, aumento della pressione intraoculare*, disturbi dell'accomodazione*, midriasi*, vista offuscata*, dolore oculare*, edema corneale*, iperemia congiuntivale*, comparsa di aloni visivi*.

Dall'apparato cardiaco:

non comune – tachicardia, palpitazioni;

rari – aritmia, fibrillazione atriale, tachicardia sopraventricolare*, ischemia miocardica*;

non nota – angina, extrasistoli ventricolari.

Dall'apparato respiratorio, torace e mediastino:

comune – tosse;

non comune – faringite, disfonia;

rari – broncospasmo, irritazione alla gola, edema della faringe, laringospasmo*, broncospasmo paradossale (indotto dall'inalazione)*, secchezza della gola*;

non nota – irritazione locale.

Dall'apparato gastrointestinale:

non comune – nausea, vomito, secchezza della bocca;

rari – stomatite, glossite, disturbi della motilità gastrointestinale**, diarrea, stitichezza*, edema della cavità orale*, pirosi.

Dalla cute e tessuto sottocutaneo:

rari – orticaria, eruzioni cutanee, prurito, angioedema*, petecchie, iperidrosi*.

Dall'apparato muscoloscheletrico e tessuto connettivo:

rari – debolezza muscolare, crampi muscolari, mialgia.

Dai reni e apparato urinario:

rari – ritenzione urinaria.

Esami di laboratorio:

non comune – aumento della pressione arteriosa sistolica;

rari – diminuzione della pressione arteriosa diastolica, trombocitopenia.

* Effetti indesiderati non osservati in nessuno studio clinico. La frequenza è indicata come limite superiore dell'intervallo di confidenza al 95%, calcolato sul numero totale di pazienti trattati, secondo le indicazioni dell'Unione Europea per la redazione del riassunto delle caratteristiche del prodotto (3/4968 = 0,00060, corrispondente a "eventi rari").

** In particolare, i pazienti affetti da fibrosi cistica possono essere più suscettibili allo sviluppo di disturbi della motilità gastrointestinale durante il trattamento con farmaci anticolinergici inalatori (contenuti in Ipradual).

Come per altre terapie inalatorie, Ipradual può causare irritazione locale. Gli effetti indesiderati più comuni osservati negli studi clinici sono stati tosse, sensazione di bocca secca, cefalea, tremore, faringite, nausea, capogiri, disfonia, tachicardia, palpitazioni, vomito, aumento della pressione arteriosa sistolica e nervosismo.

La segnalazione delle reazioni avverse dopo l'autorizzazione del medicinale è di grande importanza. Permette di monitorare continuamente il rapporto beneficio/rischio del medicinale. Operatori sanitari, farmacisti, pazienti o i loro rappresentanti legali devono segnalare tutti i sospetti effetti indesiderati e la mancata efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informatizzato Automatico di Farmacovigilanza al seguente indirizzo: http://aisf.dec.gov.ua.

Durata della conservazione. 2 anni.

Non utilizzare il medicinale dopo la data di scadenza indicata sulla confezione.

Condizioni di conservazione.

Conservare a temperatura non superiore a 25 °C. Non congelare. Proteggere dall'esposizione diretta alla luce solare. Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Confezione.

200 dosi in bombolette di alluminio, sigillate con valvola dosatrice e dotate di inalatore con tappo protettivo. Una bomboletta è inserita in un astuccio di cartone.

Categoria di rilascio.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Società a responsabilità limitata «Multispray».

Indirizzo del produttore e sede dell'attività produttiva.

Ucraina, 61052, regione di Kharkiv, città di Kharkiv, via Valeriy Petrosov, 24, lettera A-2.