Ipradual

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU Ipradual

Skład:

Substancje czynne: bromek ipratropium, fenoterolu hydrobromek;

1 dawka zawiera bromek ipratropium 21 µg, co odpowiada bezwodnemu bromkowi ipratropium

20 µg; fenoterolu hydrobromek 50 µg;

Substancje pomocnicze: kwas cytrynowy, monohydrat; etanol 96 %; nośnik HFC-134a.

Postać leku. AEROZOL DOZOWANY.

Główne właściwości fizykochemiczne: bezbarwny lub lekko żółtawy, lub lekko brązowy przezroczysty roztwór o zapachu etanolu, znajdujący się pod ciśnieniem w aluminiowym pojemniku monoblokowym z zaworem dozującym wyposażonym w dyszę do inhalacji z osłonką ochronną; lek po wyjściu z pojemnika rozpryskuje się w postaci strumienia aerozolowego.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki stosowane w obturacyjnych chorobach dróg oddechowych. Środki adrenergiczne w połączeniu z innymi środkami antycholinergicznymi. Fenoterol i bromek ipratropium.
Kod ATC R03AL01.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Ipradual zawiera dwa czynne składniki o działaniu broncholitycznym: bromek ipratropium o działaniu antycholinergicznym oraz bromek fenoterolu będący beta-adrenomimetykiem.

Bromek ipratropium jest związkiem amonowym czwartorzędowym o właściwościach antycholinergicznych (parasymplolitycznych). Hamuje odruchy nerwu błędnego poprzez antagonizm wobec acetylocholiny, mediatora przekazującego impuls nerwu błędnego. Środki antycholinergiczne zapobiegają wzrostowi stężenia Ca++ w komórkach mięśni gładkich, które powstaje w wyniku wiązania acetylocholiny z receptorami muskarynowymi. Uwalnianie Ca++ sprzyja działanie drugiego systemu mediatorów, składającego się z IP3 (trójfosforanu inozytolu) i DAG (diacyloglicerolu).

Rozszerzenie oskrzeli po inhalacji bromku ipratropium jest wynikiem głównie miejscowego, specyficznego działania leku, które nie ma charakteru systemowego.

Bromek fenoterolu jest bezpośrednim sympatomietykiem, który w zakresie dawek terapeutycznych selektywnie stymuluje receptory beta2-adrenergiczne. W wyższych dawkach stymuluje również receptory beta1-adrenergiczne (np. w celu zmniejszenia aktywności porodowej). Wiązanie się z receptorami beta2-adrenergicznymi prowadzi za pośrednictwem aktywującego białka Gs do aktywacji adenylocyklazy. Wzrost stężenia cyklicznego AMP prowadzi do aktywacji kinazy białkowej A oraz fosforylacji odpowiednich białek w komórkach mięśni gładkich, co powoduje fosforylację kinazy lekkiego łańcucha miozyny, blokowanie hydrolizy fosfoinozytydu oraz otwarcie dużych kanałów potasowych zależnych od wapnia.

Bromek fenoterolu powoduje rozkurcz oskrzelowy i naczyń krwionośnych oraz chroni przed czynnikami wywołującymi skurcz oskrzeli, takimi jak histamina, metacholina, zimne powietrze i alergeny (reakcje natychmiastowe). Po jednorazowym podaniu fenoterol blokuje uwalnianie mediatorów wywołujących skurcz oskrzeli i stan zapalny z komórek tucznych. Po podaniu fenoterolu w dawce 0,6 μg stwierdzono poprawę oczyszczania śluzowego.

W przypadku wyższych stężeń fenoterolu we krwi, które częściej osiąga się po podaniu doustnym lub nawet dożylnej, obserwuje się obniżenie kurczliwości macicy. Ponadto przy stosowaniu wysokich dawek możliwe są efekty metaboliczne: lipoliza, glikogenoliza, hiperglikemia i hipokaliemia; ostatnia wynika ze zwiększonego wychwytu K+, szczególnie w mięśniach szkieletowych. Oddziaływania beta-adrenergiczne fenoterolu na serce, w tym zwiększenie częstości rytmu serca i liczby skurczów serca, są związane z działaniem naczyniowym fenoterolu, stymulacją receptorów beta2-adrenergicznych serca oraz, przy dawkach supraterapeutycznych, stymulacją receptorów beta1-adrenergicznych. Jak przy innych środkach beta-adrenergicznych, obserwuje się wydłużenie interwału QTc. Dla fenoterolu w postaci aerozolu dawkowanego te efekty są umiarkowane i pojawiają się przy dawkach wyższych niż zalecane. Jednak działanie systemowe fenoterolu po podaniu za pomocą nebulizatora (roztwór do inhalacji) może być większe niż po stosowaniu zalecanych dawek aerozolu dawkowanego. Kliniczna istotność tego zjawiska nie została ustalona. Efektem niepożądany najczęściej obserwowanym przy stosowaniu beta-mimetyków jest drżenie. W przeciwieństwie do działania na mięśnie gładkie oskrzeli, efekty systemowe beta-mimetyków prowadzą do rozwoju tolerancji.

Stosowanie dwóch czynnych rozkurczających oskrzela środków prowadzi do rozszerzenia oskrzeli poprzez realizację dwóch różnych mechanizmów farmakologicznych. Dwie substancje czynne wykazują skumulowane działanie rozkurczowe na mięśnie oskrzelowe, co pozwala na ich szerokie stosowanie w chorobach układu oddechowego związanych z zaburzeniem przepływu powietrza. Dla efektywnego działania kombinowanego wymagana jest bardzo mała ilość beta-mimetyku, co umożliwia indywidualne doboru dawki i zmniejszenie liczby działań niepożądanych.

Farmakokinetyka.

Efekt terapeutyczny kombinacji bromku ipratropium i bromku fenoterolu wynika z działania miejscowego na drogi oddechowe. Dlatego farmakokinetyka rozkurczu oskrzeli nie jest związana z farmakokinetyką substancji czynnych leku.

Po inhalacji około 10–39 % dawki leku osadza się w płucach, w zależności od postaci leku, techniki inhalacji i urządzenia, a reszta pozostaje na końcówce inhalatora, w jamie ustnej i górnych odcinkach dróg oddechowych (gardle i jamie ustnej).

Nie ma dowodów, że farmakokinetyka kombinacji obu składników różni się od farmakokinetyki substancji pojedynczych.

Bromek fenoterolu. Część leku połknięta jest głównie metabolizowana do koniugatów siarczanowych. Biodostępność po podaniu doustnym jest niska (około 1,5 %).

Po podaniu dożylnej część wolnego fenoterolu i fenoterolu w postaci koniugatu wydalana z moczem dobowym wynosi odpowiednio 15 % i 27 % dawki. Po inhalacji za pomocą dawkowanego aerozolu Ipradual około 1 % inhalowanej dawki wydala się w postaci wolnego fenoterolu z moczem dobowym. Na tej podstawie ustalono, że całkowita biodostępność systemowa inhalowanych dawek bromku fenoterolu wynosi 7 %.

Parametry kinetyczne charakteryzujące dystrybucję fenoterolu obliczono na podstawie stężenia fenoterolu we krwi po podaniu dożylnej. Po podaniu dożylnej krzywą „stężenie we krwi – czas” można opisać za pomocą modelu trójkomorowego, w którym okres półtrwania fazy terminalnej wynosi około 3 godziny. Zgodnie z tym modelem trójkomorowym przewidywany objętość rozkładu fenoterolu w stanie stacjonarnym (Vdss) wynosi około 189 l (≈ 2,7 l/kg).

Około 40 % leku wiąże się z białkami osocza. Badania przedkliniczne na zwierzętach wykazały, że fenoterol i jego metabolity przechodzą przez barierę krew-mózg. Całkowity klirens fenoterolu wynosi 1,8 l/min, a klirens nerkowy – 0,27 l/min.

W badaniu bilansu wydalania całkowity klirens nerkowy (2 dni) radioaktywnego leku (w tym substancji macierzystej i wszystkich metabolitów) wynosił 65 % dawki po podaniu dożylnej, a całkowity poziom radioaktywności w kale – 14,8 % dawki. Po podaniu doustnym całkowity poziom radioaktywności w moczu wynosił około 39 % dawki, a całkowity poziom radioaktywności w kale – 40,2 % dawki w ciągu 48 godzin.

Bromek ipratropium. Kumulacyjne wydalanie z moczem (0–24 godziny) ipratropium (substancji macierzystej) wynosiło około 46 % dawki po podaniu dożylnej, mniej niż 1 % po podaniu doustnym oraz około 3–13 % po stosowaniu inhalacyjnym za pomocą dawkowanego inhalatora Ipradual. Na podstawie tych danych można stwierdzić, że całkowita biodostępność systemowa po podaniu doustnym i inhalacyjnym bromku ipratropium szacowana jest odpowiednio na 2 % i 7–28 %. W związku z tym część dawki bromku ipratropium połknięta nie będzie miała istotnego wpływu na działanie systemowe.

Parametry kinetyczne charakteryzujące dystrybucję ipratropium obliczono na podstawie jego stężenia po podaniu dożylnej. Obserwuje się szybkie dwufazowe zmniejszanie stężenia leku we krwi. Umiemnikowy objętość rozkładu w stanie stacjonarnym (Vdss) wynosi około 176 l (≈ 2,4 l/kg). Lek w niewielkim stopniu (mniej niż 20 %) wiąże się z białkami osocza. Badania przedkliniczne na zwierzętach wskazują, że czwartorzędowy amin ipratropium nie przechodzi przez barierę krew-mózg.

Okres półtrwania fazy eliminacji końcowej wynosi około 1,6 godziny. Całkowity klirens ipratropium wynosi 2,3 l/min, a klirens nerkowy – 0,9 l/min. Po podaniu dożylnej około 60 % dawki ulega metabolizmowi, prawdopodobnie głównie w wątrobie poprzez utlenienie.

W badaniu bilansu wydalania całkowity klirens nerkowy (6 dni) radioaktywnego leku (w tym substancji macierzystej i wszystkich metabolitów) wynosił 72,1 % dawki po podaniu dożylnej, 9,3 % – po podaniu doustnym oraz 3,2 % – po stosowaniu inhalacyjnym. Całkowity poziom radioaktywności w kale wynosił 6,3 % dawki po podaniu dożylnej, 88,5 % – po podaniu doustnym oraz 69,4 % – po stosowaniu inhalacyjnym. Główną drogą wydalania radioaktywnego leku po podaniu dożylnej są nerki. Okres półtrwania przy eliminacji radioaktywnego leku (substancji macierzystej i wszystkich metabolitów) wynosi 3,6 godziny. Wiązanie głównych metabolitów z receptorami muskarynowymi w moczu jest nieznaczne, a metabolity należy uznać za nieefektywne.

Właściwości kliniczne.

Wskazania.

Profilaktyka i leczenie objawowe przewlekłych obturacyjnych zaburzeń przepustowości dróg oddechowych: astma oskrzelowa alergiczna i niealergiczna (endogenna); astma wywołana wysiłkiem fizycznym oraz przewlekły obturacyjny zapalenie oskrzeli z emfizyłem lub bez emfizyłu; przygotowanie do „otwarcia płuc” oraz wspomaganie terapii aerozolowej kortykosteroidami, lekami mukolitycznymi, roztworem soli fizjologicznej, kwasem kromoglikowym i antybiotykami.

W przypadku długotrwałej terapii należy stosować towarzyszące leczenie przeciwzapalne.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na fenoterolu bromohydryd, substancje podobne do atropiny lub jakiekolwiek substancje pomocnicze tego leku.

Przykrwienie serca z obturacją hipertroficzną i tachyarytmia.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje oddziaływań.

Stosowanie Ipradualu równolegle z innymi lekami antycholinergicznymi nie było badane, dlatego nie zaleca się takiego postępowania.

Równoczesne stosowanie poniższych leków/klas leków może wpływać na działanie Ipradualu.

Wzmacnianie działania i/lub zwiększony ryzyko działań niepożądanych:

• inne leki beta-adrenergiczne (wszystkie drogi podania);
• inne leki antycholinergiczne (wszystkie drogi podania);
• pochodne ksantyny (np. teofilina);
• leki przeciwzapalne (kortykosteroidy);
• inhibitory monoaminooksydazy;
• trójcykliczne leki przeciwdrgawkowe;
• halogenowane węglowodory stosowane jako środki znieczulające (np. halotan, trójchloroetylen i enfluran). Szczególnie mogą one nasilać wpływ na układ sercowo-naczyniowy.

Osłabienie działania:

• równoczesne stosowanie blokerów beta.

Inne możliwe interakcje

Hipokaliemia związana z zastosowaniem beta-mimetyków może być nasilona przez równoczesne stosowanie pochodnych ksantyny, kortykosteroidów i diuretyków. Należy zwrócić szczególną uwagę na ten fakt podczas leczenia pacjentów z ciężkimi zaburzeniami przepustowości dróg oddechowych.

Hipokaliemia może zwiększać ryzyko wystąpienia arytmii u pacjentów przyjmujących doustnie doustny digoksynę. Ponadto hipoksja może nasilać negatywny wpływ hipokaliemii na rytm serca. W takich przypadkach zaleca się monitorowanie stężenia potasu we krwi.

Ryzyko ostrego napadu druzgu (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) zwiększa się, gdy do oczu dostanie się rozpylony ipratropium lub kombinacja ipratropium z agonistami beta2.

Leczenie Ipradual może również osłabiać działanie hipoglikemizujące leków przeciwcukrzycowych. Jednak tego efektu należy się spodziewać jedynie przy wysokich dawkach stosowanych ogólnie (tabletki lub wstrzykiwania/infuzje).

Jeśli planowane jest stosowanie znieczulenia wziewnego, należy wziąć pod uwagę, że należy przerwać stosowanie fenoterolu co najmniej 6 godzin przed rozpoczęciem znieczulenia.

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania.

W przypadku nagłego, szybko postępującego duszności należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.

Tak jak inne leki stosowane w formie inhalacji, Ipradual może powodować paradoksalny skurcz oskrzeli, który może zagrażać życiu. W przypadku wystąpienia paradoksalnego skurczu oskrzeli należy natychmiast przerwać stosowanie Ipradualu i zastąpić go inną terapią.

Ipradual należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka, szczególnie w przypadku dawek wyższych niż zalecane, w następujących sytuacjach:

• niedostatecznie kontrolowany przebieg cukrzycy;
• niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego;
• zapalenie mięśnia sercowego (miokardyt);
• ciężkie choroby organiczne serca lub naczyń (szczególnie w obecności tachykardii);
• nadczynność tarczycy;
• fiochromocytyczna;
• jednoczesne stosowanie glikozydów nasierdziowych;
• ciężka i nieleczona nadciśnienie;
• aneurysma.

Podczas stosowania leków sympatomietycznych, w tym Ipradualu, możliwe są niepożądane działanie na układ sercowo-naczyniowy. Dane z okresu pogwarancyjnego oraz publikacje naukowe donoszą o pojedynczych przypadkach niedokrwienia mięśnia sercowego związanego z działaniem agonistów beta. Pacjentów z ciężkimi chorobami serca (np. choroba niedokrwienna serca, zaburzenia rytmu serca lub ciężka niewydolność serca), którzy otrzymują Ipradual, należy poinstruować, aby w przypadku odczuwania bólu w klatce piersiowej lub innych objawów pogorszenia stanu serca skontaktowali się z lekarzem. Należy zwracać uwagę na objawy takie jak duszność i ból w klatce piersiowej, ponieważ mogą mieć one pochodzenie oddechowe lub sercowe.

Ipradual, podobnie jak inne leki antycholinergiczne, należy stosować z ostrożnością:

• u pacjentów z predyspozycją do rozwoju glaukomu kąta zamkniętego;
• u pacjentów z istniejącą obturacją dróg moczowych (np. z łagodnym przerostem gruczołu krokowego lub obturacją pęcherza moczowego);
• u pacjentów z niewydolnością nerek;
• u pacjentów z niewydolnością wątroby.

Istnieją doniesienia o pojedynczych przypadkach powikłań oka (takich jak midriaza, wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, glaukom kąta zamkniętego, ból oka), gdy do oka dostał się rozpylony ipratropium lub kombinacja z agonistami beta2.

Uwaga! Pacjentów należy dokładnie poinstruować o właściwym sposobie stosowania dawkowanego inhalatora aerozolowego Ipradual. Należy zachować ostrożność, aby uniknąć dostania się leku do oczu.

Objawy ostrego napadu glaukomu kąta zamkniętego obejmują:

• ból oka lub dyskomfort;
• nieostre widzenie;
• pojawienie się aureoli;
• pojawienie się kolorowych plam przed oczami;
• zaczerwienienie oka w postaci hiperemii spojówek lub rogówki.

W przypadku wystąpienia powyższych objawów w dowolnym połączeniu należy rozpocząć leczenie kroplami do oczu powodującymi zwężenie źrenicy oraz niezwłocznie skontaktować się z lekarzem specjalistą.

Pacjenci z mukowiscydozą mogą być bardziej skłonni do zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego podczas stosowania leków antycholinergiczych. Motoryka przewodu pokarmowego wraca do normy po zakończeniu leczenia.

Długotrwałe stosowanie.

Pacjentom z astmą oskrzelową Ipradual należy stosować wyłącznie na pisany przepis lekarza. U pacjentów z łagodnymi postaciami POChP stosowanie „na żądanie” (leczenie objawowe) może być bardziej wskazane niż regularne stosowanie.

Należy pamiętać o konieczności stosowania lub wzmocnienia terapii przeciwzapalnej w celu kontrolowania stanu zapalnego dróg oddechowych oraz zapobiegania pogorszeniu kontroli choroby u pacjentów z astmą oskrzelową lub z postaciami POChP zależnymi od sterydów.

Regularne stosowanie zwiększonych dawek leku zawierającego agonisty beta2, takich jak Ipradual, w celu łagodzenia objawów obturacji oskrzeli może świadczyć o pogorszeniu kontroli nad chorobą.

W przypadku nasilającej się obturacji oskrzeli proste zwiększanie dawki agonistów beta2, w tym Ipradualu, przez dłuższy czas powyżej zalecanej dawki nie tylko nie jest uzasadnione, ale jest również niebezpieczne. Aby zapobiec pogorszeniu się stanu choroby zagrażającego życiu, należy rozważyć zmianę planu leczenia oraz odpowiednią terapię przeciwzapalną za pomocą inhalacyjnych kortykosteroidów.

Zgłaszano kilka przypadków zwiększonego ryzyka poważnych powikłań choroby podstawowej oraz przypadki śmiertelne podczas długotrwałego leczenia astmy oskrzelowej nadmiernie wysokimi dawkami inhalacyjnych beta2-sympatomietyków bez odpowiedniej terapii przeciwzapalnej. Związek przyczynowo-skutkowy nie został w pełni wyjaśniony. Jednak niewystarczająca terapia przeciwzapalna może mieć poważne konsekwencje.

Inne sympatomietyczne leki rozszerzające oskrzela należy stosować jednocześnie z Ipradual tylko pod nadzorem lekarskim (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Przez nadmierną terapię agonistami beta2 może wystąpić potencjalnie poważna hipokaliemia. W przypadku niskiego poziomu potasu na początku leczenia zaleca się kontrolowanie stężenia potasu we krwi. Możliwe jest wzrost stężenia glukozy we krwi. Dlatego u pacjentów z cukrzycą należy kontrolować poziom glukozy.

W rzadkich przypadkach bezpośrednio po podaniu Ipradualu mogą natychmiast pojawić się reakcje nadwrażliwościowe, takie jak pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, wysypka, skurcz oskrzeli, obrzęk gardła i gardła oraz reakcje anafilaktyczne.

Ten lek zawiera niewielką ilość etanolu (alkoholu), mniej niż 100 mg/ dawkę.

Uwaga dla sportowców. Stosowanie Ipradualu może skutkować pozytywnym wynikiem testu na doping.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. W trakcie badań przedklinicznych oraz klinicznego stosowania Ipradualu do chwili obecnej nie stwierdzono negatywnego wpływu fenoterolu i ipratropium na ciążę. Należy jednak zachować środki ostrożności związane ze stosowaniem leków w okresie ciąży.

Należy pamiętać o działaniu hamującym fenoterolu na czynność kurczową macicy. Stosowanie beta2-sympatomietyków na końcu ciąży lub w wysokich dawkach może negatywnie wpłynąć na noworodka (drżenie, tachykardia, wahania poziomu glukozy we krwi, hipokaliemia).

Karmienie piersią. Badania przedkliniczne wykazały, że fenoterol przenika do mleka matki. Brak danych dotyczących przenikania ipratropium do mleka matki. Mało prawdopodobne, szczególnie przy stosowaniu formy aerozolowej leku, że ipratropium będzie miało istotny wpływ na noworodka. Należy ostrożnie przepisywać Ipradual w okresie karmienia piersią.

Plodność. Brak danych klinicznych dotyczących wpływu na płodność zarówno dla kombinacji bromku ipratropium i fenoterolu bromku, jak i dla każdego składnika oddzielnie. Badania przedkliniczne oddzielnego wpływu bromku ipratropium i fenoterolu bromku wykazały brak niepożądanych skutków na płodność.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwanie maszyn.

Nie przeprowadzono badań wpływu leku na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwanie maszyn. Należy jednak uprzedzić pacjentów o możliwym wystąpieniu takich niepożądanych działań jak zawroty głowy, drżenie, zaburzenia akomodacji, midriaza i nieostre widzenie podczas leczenia Ipradual. Dlatego należy zachować ostrożność podczas prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi urządzeniami. W przypadku wystąpienia powyższych skutków pacjenci powinni unikać potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie pojazdów lub praca z innymi urządzeniami technicznymi.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkowanie należy dostosować indywidualnie, w zależności od etiologii i ciężkości choroby. Dla dorosłych oraz dzieci w wieku od 6 lat zaleca się następujące dawki.

W celu złagodzenia ostrego napadu astmy oskrzelowej oraz napadu duszności zaleca się inhalację dawki 100 µg fenoterolu bromohydrydu oraz 40 µg ipratropium bromku (2 inhalacje). Ogólnie w ostrym napadzie duszności wystarczy 1 inhalacja w celu szybkiego złagodzenia objawów. Jeśli w ciągu 5 minut po zastosowaniu 1–2 inhalacji nie stwierdza się istotnej poprawy oddychania, można wykonać dodatkowo 1–2 inhalacje. Jeśli po wykonaniu 4 inhalacji nie wystąpi efekt, może zaistnieć konieczność podjęcia dodatkowych działań. W takich przypadkach pacjent powinien niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.

Jeśli uznano za konieczne stosowanie Ipradual w długotrwałym leczeniu, zalecana dawka wynosi 1–2 inhalacje 3–4 razy na dobę. W leczeniu astmy aerozol dawkujący Ipradual należy stosować wyłącznie na receptę lekarza. Ogólnie czas i dawkę każdej inhalacji należy dostosować do objawów. Przerwa między inhalacjami powinna wynosić co najmniej 3 godziny. Całkowita dzienna dawka nie powinna przekraczać 12 inhalacji, ponieważ wyższe dawki nie przynoszą większych korzyści terapeutycznych, a mogą zwiększyć ryzyko wystąpienia potencjalnie ciężkich działań niepożądanych.

W celu zapobiegania napadowi astmy spowodowanemu obciążeniem fizycznym lub przewidywanym kontaktem z alergenem należy zastosować 2 inhalacje, jeśli to możliwe, 10–15 minut przed wydarzeniem.

Pacjentów należy poinstruować o poprawnym stosowaniu aerozolu dawkującego w celu zapewnienia skutecznego leczenia (patrz: Sposób stosowania).

Sposób stosowania.

Poprawne stosowanie aerozolu dawkującego jest istotne dla skutecznego leczenia. Pacjentów należy poinstruować o właściwym sposobie stosowania aerozolu dawkującego. Podczas inhalacji strzałka na pojemniku wskazuje prosto w górę, a ustnik – w dół, niezależnie od pozycji ciała podczas inhalacji. Należy stosować, jeśli to możliwe, w pozycji siedzącej lub stojącej.

Przed pierwszym użyciem aerozolu dawkującego należy zdjąć ochronny kaptur i dwukrotnie nacisnąć na zawór.

Przed każdym zastosowaniem aerozolu dawkującego należy:

1. Zdjąć ochronny kaptur (rys. 1).

Jeśli aerozol dawkujący nie był używany przez więcej niż 3 dni, przed zastosowaniem należy raz nacisnąć na zawór, aż pojawi się aerozol.

Rys. 1 Rys. 2

1. Powoli wydać powietrze.

2. Trzymając inhalator, jak pokazano na rys. 2, obejmując ustnik ustami.

3. Wciągnąć jak najgłębiej, jednocześnie naciskając na dno pojemnika, aby uwolnić 1 dawkę. Zatrzymać oddech na kilka sekund, następnie wyjąć ustnik z ust i powoli wydać powietrze.

4. Po zastosowaniu założyć ochronny kaptur.

Pacjentów należy poinstruować o poprawnym stosowaniu aerozolu dawkującego. Należy unikać dostania się leku do oczu. Dzieciom aerozol dawkujący Ipradual należy stosować wyłącznie na zalecenie lekarza i pod nadzorem dorosłych.

Inhalator należy czyścić co najmniej raz w tygodniu. Ważne jest, aby utrzymywać ustnik inhalatora w czystości, aby zapewnić, że lek nie zgęstnieje i nic nie przeszkadzało wypływowi aerozolu. Aby wyczyścić inhalator, należy najpierw zdjąć ochronny kaptur i odłączyć pojemnik od inhalatora. Następnie należy przemyć inhalator wodą, aż do całkowitego usunięcia zgęstniałego leku i/lub brudu (rys. 3).

Rys. 3 Rys. 4

Po oczyszczeniu należy wstrząsnąć inhalatorem i pozostawić go do wyschnięcia na powietrzu (rys. 3). Gdy ustnik wyschnie, należy ponownie dołączyć pojemnik i ochronny kaptur, jak pokazano na rys. 4.

OSTRZEŻENIE: plastikowy ustnik przeznaczony jest specjalnie dla aerozolu dawkującego Ipradual i służy do dokładnego dawkowania leku. Nie należy używać tego ustnika z żadnymi innymi aerozolami dawkującymi. Zawartość pojemnika znajduje się pod ciśnieniem. Nie wolno otwierać pojemnika siłą.

Pojemnik jest nieprzezroczysty, dlatego nie można zobaczyć, kiedy się opróżnia. Aerozolowy pojemnik powinien zapewnić 200 dawek. Gdy wszystkie dawki zostaną wykorzystane, w pojemniku może pozostać niewielka ilość płynu. Jednak pojemnik ten należy wymienić, ponieważ inaczej nie będzie możliwe uzyskanie dokładnej dawki leku.

Ilość leku w aerozolowym pojemniku można sprawdzić w następujący sposób:

• wstrząsnąć pojemnik i sprawdzić obecność płynu;
• odłączyć plastikowy ustnik od pojemnika i umieścić pojemnik w naczyniu z wodą. Zawartość aerozolowego pojemnika można ocenić na podstawie jego położenia w wodzie (patrz rys. 5).

Rys. 5.

Dzieci.

Stosować u dzieci w wieku od 6 lat na zalecenie lekarza i pod nadzorem dorosłych.

Przedawkowanie.

Objawy.

W zależności od czasu trwania przedawkowania mogą wystąpić działania niepożądane typowe dla leków beta2-adrenolitycznych: uczucie ciepła, lekkie zawroty głowy, ból głowy, tachykardia, przyspieszone bicie serca, arytmia, hipotensja lub nawet wstrząs, nadciśnienie tętnicze, niepokój, ból w klatce piersiowej, pobudzenie, możliwe wystąpienie ekstrasystolii oraz silny drżenie palców i całego ciała. Może rozwinąć się hiperglikemia.

Możliwe są zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, w tym nudności i wymioty, szczególnie po doustnym przedawkowaniu.

Przy stosowaniu fenoterolu w dawkach wyższych niż zalecane wskazania dla Ipradual, obserwowano kwasicę metaboliczną i hipokaliemię.

Objawy przedawkowania ipratropium bromku (uczucie suchości w ustach, zaburzenia akomodacji wzroku) są słabe ze względu na bardzo niską dostępność ogólnoustrojową wdychanego ipratropium.

Terapia. Leczenie Ipradual należy przerwać. Należy uwzględnić równowagę kwasowo-zasadową oraz monitorowanie stanu elektrolitów.

Podanie środków uspokajających, środków uspokajających, w ciężkich przypadkach – intensywna terapia, w tym hospitalizacja. Jako specyficzne antydoty wobec fenoterolu można stosować blokery receptorów beta-adrenergicznych (najlepiej selektywne beta1); należy jednak wziąć pod uwagę możliwość nasilenia obturacji oskrzeli pod wpływem beta-blokerów i bardzo starannie dobrać dawkę u pacjentów z astmą oskrzelową lub POChP ze względu na ryzyko wystąpienia ostrego skurczu oskrzeli, który może być śmiertelny.

Zaleca się kontrolę czynności serca, w szczególności EKG.

Działania niepożądane.

Tak jak wszystkie leki, Ipradual może powodować działania niepożądane.

Większość niżej wymienionych niepożądanych skutków można wyjaśnić działaniem antycholinergicznym i beta-adrenergicznym Ipradualu.

Działania niepożądane związane z lekiem zostały ustalone na podstawie danych uzyskanych podczas badań klinicznych oraz nadzoru farmakologicznego po rejestracji leku.

Częstość występowania zgodnie z MedDRA:

bardzo często ≥ 1/10;

często ≥ 1/100, < 1/10;

rzadko ≥ 1/1000, < 1/100;

pojedyncze ≥ 1/10000, < 1/1000;

rzadkie <1/10000;

nieznane – nie można określić na podstawie dostępnych danych.

Ze strony układu odpornościowego:

pojedyncze – reakcje anafilaktyczne*, nadwrażliwość*;

nieznane – purpura.

Ze strony metabolizmu i odżywiania:

pojedyncze – hipokaliemia*;

rzadkie – podwyższenie stężenia glukozy we krwi.

Ze strony psychiki:

rzadko – pobudzenie nerwowe;

pojedyncze – pobudzenie, zaburzenia psychiczne.

Zaburzenia psychiczne objawiają się zwiększonym pobudzeniem, nadaktywnym zachowaniem, zaburzeniami snu oraz halucynacjami. Obserwowano to głównie u dzieci w wieku do 12 lat.

Ze strony układu nerwowego:

rzadko – ból głowy, drżenie, zawroty głowy;

nieznane – nadaktywność.

Ze strony narządów wzroku:

pojedyncze – jaskra*, podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe*, zaburzenia akomodacji*, midriaza*, nieostre widzenie*, ból oczu*, obrzęk rogówki*, zaczerwienienie spojówek*, pojawienie się aureoli przed oczami*.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego:

rzadko – tachykardia, przyspieszone bicie serca;

pojedyncze – arytmię, migotanie przedsionków, nadkomorową tachykardię*, niedokrwienie mięśnia sercowego*;

nieznane – ból dławicowy, ekstrasystolia komorowa.

Ze strony układu oddechowego, organów klatki piersiowej i jamy międzybłoniastej:

często – kaszel;

rzadko – zapalenie gardła, dysfonię;

pojedyncze – skurcz oskrzeli, podrażnienie gardła, obrzęk gardła, skurcz krtani*, paradoksalny skurcz oskrzeli (spowodowany inhalacją)*, suchość w gardle*;

nieznane – miejscowe podrażnienie.

Ze strony przewodu pokarmowego:

rzadko – nudności, wymioty, suchość w ustach;

pojedyncze – zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie języka, zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego**, biegunkę, zaparcia*, obrzęk jamy ustnej*, pieczenie w żołądku.

Ze strony skóry i tkanek podskórnych:

pojedyncze – pokrzywkę, wysypkę, świąd, obrzęk naczynioruchowy*, plamki posocznicze, nadpotliwość*.

Ze strony układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej:

pojedyncze – osłabienie mięśni, skurcze mięśni, ból mięśni.

Ze strony nerek i układu moczowego:

pojedyncze – zatrzymanie moczu.

Badania:

rzadko – podwyższenie ciśnienia tętniczego skurczowego;

pojedyncze – obniżenie ciśnienia tętniczego rozkurczowego, trombocytopenię.

* Działania niepożądane, których nie zaobserwowano w żadnym z badań klinicznych. Częstość wskazana jako górna granica 95 % przedziału ufności, obliczona na podstawie całkowitej liczby pacjentów poddanych leczeniu, zgodnie z wytycznymi UE dotyczącymi sporządzania ulotki do leku (3/4968 = 0,00060, co oznacza „zdarzenia pojedyncze”).

** Osoby chore na mukowiscydozę mogą być szczególnie narażone na rozwój zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego podczas stosowania leków antycholinergicznych w formie inhalacyjnej (zawartych w Ipradualu).

Tak jak w przypadku innej terapii inhalacyjnej, Ipradual może powodować miejscowe podrażnienie. Najczęstsze działania niepożądane obserwowane podczas badań klinicznych to kaszel, uczucie suchości w ustach, ból głowy, drżenie, zapalenie gardła, nudności, zawroty głowy, dysfonia, tachykardia, przyspieszone bicie serca, wymioty, podwyższenie ciśnienia tętniczego skurczowego oraz pobudzenie nerwowe.

Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich prawni przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: http://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 2 lata.

Nie stosować leku po upływie terminu ważności podanego na opakowaniu.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie przekraczającej 25 °C. Nie zamarzać. Chronić przed bezpośrednim działaniem promieni słonecznych. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

200 dawek w aluminiowych pojemnikach, szczelnie zamkniętych zaworem dawkującym i wyposażonych w dyszę inhalacyjną z osłonką ochronną. Jeden pojemnik umieszczony w kartoniku.

Kategoria wydawania.

Na receptę.

Producent.

Sp. z o.o. „Multispray”.

Miejsce produkcji i adres działalności.

Ukraina, 61052, obwód charkowski, miasto Charków, ul. Walerija Petrosowa 24, litera „A-2”.