ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL FARMACO BERODUAL® N (BERODUAL® N)

Composizione:

Principi attivi: bromuro di ipratropio, fenoterolo bromidrato;

1 inalazione contiene bromuro di ipratropio monoidrato 21 µg, corrispondente a bromuro di ipratropio anidro 20 µg; fenoterolo bromidrato 50 µg;

Eccipienti: norflurano (propellente), acido citrico anidro, etanolo anidro, acqua purificata.

Eccipiente con effetto noto: questo medicinale contiene 14 mg di alcol (etanolo) per inalazione.

Forma farmaceutica. Aerosol dosato.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: liquido limpido, incolore o leggermente giallastro o leggermente ambrato, privo di particelle sospese.

Gruppo farmacoterapeutico. Preparati per il trattamento delle malattie ostruttive delle vie respiratorie. Agenti adrenergici in associazione con agenti anticolinergici. Fenoterolo e bromuro di ipratropio. Codice ATC R03AL01.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Berodual® N contiene due principi attivi broncodilatatori: bromuro di ipratropio, dotato di effetto anticolinergico, e fenoterolo bromidrato, un beta-adrenomimetico.

Il bromuro di ipratropio è un composto ammonio quaternario con proprietà anticolinergiche (parasimpaticolitiche). Negli studi preclinici, inibisce i riflessi vagali grazie a un'interazione antagonista con l'acetilcolina, il mediatore responsabile della trasmissione degli impulsi del nervo vago. Gli agenti anticolinergici impediscono l'aumento della concentrazione intracellulare di Ca++, che si verifica in seguito all'interazione dell'acetilcolina con i recettori muscarinici del muscolo liscio bronchiale. Il rilascio di Ca++ è favorito da un secondo sistema di mediatori, costituito da IP3 (inositolo trifosfato) e DAG (diacilglicerolo). La dilatazione dei bronchi dopo somministrazione inalatoria di bromuro di ipratropio è dovuta principalmente all'azione locale e specifica del farmaco, non sistemica.

Il fenoterolo bromidrato è un simpaticomimetico ad azione diretta che, nel range terapeutico, stimola in modo selettivo i recettori beta2-adrenergici. La stimolazione dei recettori beta1-adrenergici si verifica solo con dosi più elevate. Attraverso il legame con la proteina Gs stimolatoria, l'attivazione dei recettori beta2 porta all'attivazione dell'adenilato ciclasi. L'aumento del livello di AMPc induce l'attivazione della proteina chinasi A e la fosforilazione di proteine bersaglio nelle cellule muscolari lisce. Questo porta, a sua volta, alla fosforilazione della chinasi della catena leggera della miosina, al blocco dell'idrolisi del fosfoinositide e all'apertura di canali del potassio specifici dipendenti dal calcio.

Il fenoterolo bromidrato induce il rilassamento del muscolo liscio bronchiale e vascolare e protegge da stimoli broncocostrittori come istamina, metacolina, aria fredda e allergeni (reazioni di tipo immediato). Dopo somministrazione, il fenoterolo inibisce il rilascio di mediatori broncocostrittori e pro-infiammatori dai mastociti. Successivamente, dopo assunzione di fenoterolo alla dose di 0,6 mcg, si osserva un aumento della clearance mucociliare.

A concentrazioni plasmatiche più elevate di fenoterolo, raggiunte più frequentemente con somministrazione orale o ancor più con quella endovenosa, si osserva una riduzione della capacità contrattile dell'utero. Inoltre, con dosi elevate si verificano effetti metabolici quali lipolisi, glicogenolisi, iperglicemia e ipokaliemia, quest'ultima dovuta all'aumentato assorbimento di ioni K+, soprattutto nel muscolo scheletrico. Gli effetti beta-adrenergici del fenoterolo sul cuore, come aumento della frequenza cardiaca e della frequenza degli impulsi cardiaci, sono dovuti agli effetti vascolari del fenoterolo, alla stimolazione dei recettori beta2-adrenergici cardiaci e, a dosi sopra-terapeutiche, alla stimolazione dei recettori beta1-adrenergici. Come con altri agenti beta-adrenergici, si osserva un prolungamento dell'intervallo QTc. Per il fenoterolo in forma di aerosol dosato, questi effetti sono stati discreti e osservati solo a dosi superiori a quelle raccomandate. Tuttavia, l'effetto sistemico del fenoterolo dopo somministrazione tramite nebulizzatore (soluzione per inalazione) può essere maggiore rispetto a quello ottenuto con le dosi raccomandate di aerosol dosato. L'importanza clinica di questo fenomeno non è stata stabilita. Il tremore è l'effetto beta-agonista più comunemente osservato. A differenza dell'effetto sui muscoli lisci bronchiali, gli effetti sistemici dei beta-mimetici sui muscoli scheletrici portano allo sviluppo di tolleranza.

Quando questi due principi attivi vengono utilizzati contemporaneamente, la dilatazione bronchiale avviene attraverso due meccanismi farmacologici distinti. Le due sostanze attive esercitano quindi un'azione spasmolitica combinata sul muscolo bronchiale, consentendone un ampio impiego nelle malattie dell'apparato broncopolmonare associate a ostruzione delle vie respiratorie. Per un'efficace azione combinata è necessaria una quantità molto ridotta di beta-mimetico, permettendo un dosaggio individuale personalizzato e una riduzione degli effetti indesiderati.

Farmacocinetica

L'effetto terapeutico della combinazione di bromuro di ipratropio e fenoterolo bromidrato si manifesta attraverso l'azione locale sulle vie respiratorie. Pertanto, la farmacodinamica della broncodilatazione non è correlata alla farmacocinetica dei principi attivi del farmaco.

Dopo inalazione, circa il 10-39% della dose totale del farmaco si deposita nei polmoni, in base alla formulazione, alla tecnica di inalazione e al dispositivo utilizzato, mentre il resto rimane nell'ugello dell'inalatore, nella bocca e nella parte superiore delle vie respiratorie (orofaringe). Una quantità simile si deposita nelle vie respiratorie dopo l'inalazione con aerosol dosato. In particolare, dopo inalazione della soluzione acquosa tramite l'inalatore Respimat, si osserva sperimentalmente una quantità di farmaco depositata nei polmoni più del doppio rispetto all'aerosol dosato. Di conseguenza, la quantità depositata nell'orofaringe è ridotta ed è significativamente inferiore con l'inalatore Respimat rispetto all'aerosol dosato. La frazione depositata nei polmoni raggiunge rapidamente la circolazione sistemica (entro pochi minuti). La frazione depositata nell'orofaringe viene lentamente deglutita e attraversa il tratto gastrointestinale. L'esposizione sistemica è quindi funzione sia della biodisponibilità orale che polmonare.

Non ci sono evidenze che la farmacocinetica della combinazione dei due principi attivi differisca da quella delle singole sostanze.

Fenoterolo bromidrato. La frazione deglutita viene principalmente metabolizzata a coniugati solfati. La biodisponibilità assoluta dopo somministrazione orale è bassa (circa l'1,5%).

Dopo somministrazione endovenosa, le frazioni di fenoterolo libero e fenoterolo coniugato raggiungono rispettivamente il 15% e il 27% della dose somministrata nell'urina cumulativa giornaliera. Dopo inalazione con aerosol dosato di Berodual® N, circa l'1% della dose inalata viene escreto come fenoterolo libero nell'urina giornaliera. Di conseguenza, la biodisponibilità sistemica totale delle dosi inalate di fenoterolo bromidrato è stimata intorno al 7%.

I parametri cinetici che descrivono la distribuzione del fenoterolo sono stati calcolati sulla base della concentrazione plasmatica dopo somministrazione endovenosa. Dopo somministrazione endovenosa, il profilo concentrazione plasmatica-tempo può essere descritto con un modello a tre compartimenti, con una semivita terminale di circa 3 ore. Secondo questo modello, il volume di distribuzione allo stato stazionario (Vdss) del fenoterolo è di circa 189 l (≈ 2,7 l/kg).

Circa il 40% del farmaco è legato alle proteine plasmatiche. Studi preclinici su ratti hanno dimostrato che il fenoterolo e i suoi metaboliti non attraversano la barriera ematoencefalica. Il clearance totale del fenoterolo è di 1,8 l/min, mentre il clearance renale è di 0,27 l/min.

In uno studio di bilancio di escrezione, il clearance renale totale (2 giorni) del farmaco radioattivo (compresa la sostanza madre e tutti i metaboliti) è stato del 65% della dose dopo somministrazione endovenosa, mentre il livello totale di radioattività nelle feci è stato del 14,8% della dose. Dopo somministrazione orale, il livello totale di radioattività nell'urina è stato di circa il 39% della dose, e quello nelle feci del 40,2% della dose entro 48 ore.

Bromuro di ipratropio. L'escrezione renale cumulativa (0-24 ore) di ipratropio (sostanza madre) è stata di circa il 46% della dose somministrata endovenosamente, meno dell'1% dopo somministrazione orale e circa il 3-13% dopo somministrazione inalatoria con aerosol dosato di Berodual® N. Sulla base di questi dati, si può stimare che la biodisponibilità sistemica totale dopo somministrazione orale e inalatoria di bromuro di ipratropio sia rispettivamente del 2% e del 7-28%. Pertanto, la frazione deglutita di bromuro di ipratropio ha un impatto trascurabile sull'effetto sistemico.

I parametri cinetici che descrivono la distribuzione dell'ipratropio sono stati calcolati sulla base della sua concentrazione plasmatica dopo somministrazione endovenosa. Si osserva una rapida riduzione bifasica della concentrazione plasmatica del farmaco. Il volume di distribuzione allo stato stazionario (Vdss) è di circa 176 l (≈ 2,4 l/kg). Il farmaco si lega minimamente alle proteine plasmatiche (meno del 20%). Studi preclinici su ratti e cani indicano che l'ammonio quaternario ipratropio non attraversa la barriera ematoencefalica.

La semivita della fase terminale di eliminazione è di circa 1,6 ore. Il clearance totale dell'ipratropio è di 2,3 l/min, mentre il clearance renale è di 0,9 l/min. Dopo somministrazione endovenosa, circa il 60% della dose viene metabolizzato, probabilmente principalmente nel fegato attraverso ossidazione.

Nello studio di bilancio di escrezione, il clearance renale totale (6 giorni) del farmaco radioattivo (inclusa la sostanza madre e tutti i metaboliti) è stato del 72,1% della dose dopo somministrazione endovenosa, del 9,3% dopo somministrazione orale e del 3,2% dopo somministrazione inalatoria. Il livello totale di radioattività nelle feci è stato del 6,3% della dose dopo somministrazione endovenosa, dell'88,5% dopo somministrazione orale e del 69,4% dopo somministrazione inalatoria. La via principale di eliminazione del farmaco radioattivo dopo somministrazione endovenosa è renale. La semivita di eliminazione del farmaco radioattivo (sostanza madre e tutti i metaboliti) è di 3,6 ore. Il legame dei principali metaboliti urinari con il recettore muscarinico è trascurabile, e i metaboliti possono essere considerati inefficaci.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Prevenzione e trattamento sintomatico della dispnea nelle malattie croniche ostruttive delle vie respiratorie: asma bronchiale allergica e non allergica (endogena), asma indotta da sforzo fisico e bronchite cronica ostruttiva con o senza enfisema; preparazione alla "dilatazione polmonare" e supporto alla terapia aerosolica con corticosteroidi, mucolitici, soluzioni saline ipertoniche, acido cromoglicico e antibiotici.

Nel caso di un trattamento a lungo termine, questo deve sempre essere accompagnato da una terapia antinfiammatoria.

Controindicazioni.

Il medicinale Berodual® N è controindicato nei pazienti con nota ipersensibilità al fenoterolo bromidrato e/o all’ipratropio bromuro, alle sostanze di tipo atropinico o ad altri componenti del medicinale; nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva e tachiaritmia.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

L’uso cronico concomitante di Berodual® N con altri farmaci anticolinergici non è stato studiato e pertanto non è raccomandato.

La somministrazione contemporanea dei seguenti medicinali/classi di medicinali può influenzare l’effetto di Berodual® N.

Aumento dell’effetto e/o aumento del rischio di reazioni avverse:

altri farmaci beta-adrenergici (tutte le vie di somministrazione);
altri farmaci anticolinergici (tutte le vie di somministrazione);
derivati delle xantine (ad esempio teofillina);
farmaci antinfiammatori (corticosteroidi);
inibitori della monoaminoossidasi;
antidepressivi triciclici;
anestetici alogenati (ad esempio alogeno-carburi come alogenoetilene, enflurano). In particolare, questi possono potenziare l’effetto sul sistema cardiovascolare.

Diminuzione dell’effetto:

somministrazione contemporanea di beta-bloccanti.

Altre possibili interazioni:

L’ipokaliemia associata all’uso di beta2-agonisti può essere potenziata da un trattamento concomitante con derivati delle xantine, glucocorticosteroidi e diuretici. Questo aspetto deve essere particolarmente considerato nel trattamento di pazienti con gravi disturbi della permeabilità delle vie respiratorie.

L’ipokaliemia può aumentare il rischio di aritmie nei pazienti che assumono digossina. Inoltre, l’ipossia può accentuare l’effetto negativo dell’ipokaliemia sul ritmo cardiaco. In tali casi si raccomanda un monitoraggio del livello ematico di potassio.

Il rischio di un attacco acuto di glaucoma (vedi sezione «Avvertenze particolari») aumenta sia per l’inalazione accidentale di ipratropio negli occhi, sia in combinazione con beta2-agonisti.

Inoltre, il trattamento con Berodual® N può ridurre l’effetto ipoglicemizzante dei farmaci antidiabetici. Tuttavia, questo effetto è atteso solo con dosi elevate, generalmente utilizzate per somministrazione sistemica (compresse o iniezioni/infusioni).

Se prevista l’uso di anestetici inalatori, si deve considerare che l’uso di fenoterolo deve essere sospeso almeno 6 ore prima dell’inizio dell’anestesia.

Caratteristiche particolari di impiego.

In caso di dispnea acuta (difficoltà respiratoria) in rapido peggioramento, i pazienti devono essere avvertiti della necessità di consultare immediatamente un medico.

Come altri medicinali per uso inalatorio, Berodual® N può causare broncospasmo paradossale, potenzialmente pericoloso per la vita. In caso di insorgenza di broncospasmo paradossale, l'uso di Berodual® N deve essere interrotto e sostituito con un’altra terapia alternativa.

Condizioni in cui Berodual® N deve essere utilizzato solo dopo accurata valutazione del rapporto rischio/beneficio, specialmente se la dose supera quella raccomandata:

diabete mellito insufficientemente controllato;
recente infarto del miocardio;
miocardite;
gravi malattie cardiache o vascolari organiche (soprattutto in presenza di tachicardia);
ipertiroidismo;
feocromocitoma;
pazienti in trattamento con glicosidi cardiaci;
ipertensione grave e non trattata;
aneurisma.

Nell’uso di farmaci simpaticomimetici, inclusi Berodual® N, possono manifestarsi effetti cardiovascolari. Esistono segnalazioni, provenienti da dati post-marketing e pubblicazioni scientifiche, di singoli casi di ischemia miocardica associata ad agonisti beta. I pazienti con patologie cardiache gravi (ad esempio cardiopatia ischemica, aritmia o grave insufficienza cardiaca) in trattamento con Berodual® N devono essere avvertiti di ricorrere immediatamente a cure mediche in caso di dolore toracico o di altri sintomi di peggioramento della funzionalità cardiaca. È necessario prestare particolare attenzione alla valutazione di sintomi come dispnea e dolore toracico, poiché possono avere origine respiratoria o cardiaca.

Berodual® N, come altri agenti anticolinergici, deve essere usato con cautela:

nei pazienti predisposti allo sviluppo di glaucoma ad angolo chiuso;
nei pazienti con ostruzione delle vie urinarie (ad esempio iperplasia prostatica benigna o ostruzione intravesicale);
nei pazienti con insufficienza renale;
nei pazienti con insufficienza epatica.

Sono stati riportati singoli casi di complicanze a carico degli organi della vista (come midriasi, aumento della pressione intraoculare, glaucoma ad angolo chiuso, dolore oculare), causati dall’inalazione accidentale di aerosol di bromuro di ipratropio o della sua combinazione con agonisti beta2-adrenergici.

Attenzione! I pazienti devono essere istruiti dettagliatamente sulle modalità corrette di utilizzo dell’inalatore Berodual® N. È necessario prestare attenzione per evitare il contatto del medicinale con gli occhi.

I sintomi di un attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso comprendono:

dolore o fastidio oculare;
visione offuscata;
percezione di aloni;
percezione di macchie colorate davanti agli occhi;
arrossamento oculare dovuto a iperemia congiuntivale o corneale.

In caso di comparsa di uno o più dei sintomi sopra elencati, si deve iniziare immediatamente il trattamento con colliri che inducono la miosi e si deve ricorrere immediatamente a cure mediche specialistiche.

I pazienti affetti da fibrosi cistica possono essere più predisposti a sviluppare disturbi della motilità gastrointestinale durante il trattamento con anticolinergici inalatori. I sintomi scompaiono dopo l’interruzione del trattamento.

Uso prolungato.

Nei pazienti affetti da asma bronchiale, Berodual® N deve essere utilizzato solo su richiesta. Nei pazienti con forme lievi di BPCO, un trattamento "su richiesta" (trattamento sintomatico) può essere più appropriato rispetto a un uso regolare, se le condizioni lo permettono.
Va ricordata l’importanza di iniziare o intensificare una terapia antinfiammatoria al fine di controllare il processo infiammatorio delle vie respiratorie e prevenire il peggioramento del controllo dei sintomi nei pazienti affetti da asma bronchiale o con forme di BPCO dipendenti da corticosteroidi.

L’uso regolare di dosi elevate di farmaci contenenti agonisti beta2, come Berodual® N, per il controllo dei sintomi di ostruzione bronchiale nei pazienti con asma bronchiale, può portare a un peggioramento del controllo della malattia.

In caso di peggioramento dell’ostruzione bronchiale, l’aumento prolungato della dose di agonisti beta2, inclusi Berodual® N, oltre i limiti raccomandati, non è solo ingiustificato, ma anche pericoloso. In tali casi, al fine di prevenire un potenziale peggioramento pericoloso per la vita, si deve riconsiderare il piano terapeutico del paziente, in particolare l’adeguatezza della terapia antinfiammatoria con corticosteroidi inalatori, oppure si deve regolare la dose della terapia antinfiammatoria esistente o aggiungere ulteriori farmaci.

Sono stati riportati alcuni casi di aumento del rischio di gravi complicanze della malattia di base, nonché casi letali, in pazienti con asma bronchiale trattati a lungo termine con dosi elevate o eccessivamente elevate di simpaticomimetici inalatori beta2, senza un’adeguata terapia antinfiammatoria. Il nesso causale non è stato completamente chiarito. Tuttavia, una terapia antinfiammatoria inadeguata riveste un’importanza vitale.

Altri broncodilatatori simpaticomimetici devono essere usati contemporaneamente a Berodual® N solo sotto controllo medico (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

A causa di un eccesso di terapia con agonisti beta2, può insorgere una potenzialmente grave ipokaliemia (vedi sezione «Sovradosaggio»). Nei pazienti con livelli iniziali bassi di potassio si raccomanda il monitoraggio dei livelli ematici di potassio. Può verificarsi un aumento della glicemia. Pertanto, nei pazienti diabetici si deve monitorare il livello di glucosio nel sangue.

In rari casi, subito dopo l’assunzione di Berodual® N, possono manifestarsi reazioni di ipersensibilità come orticaria, edema angioneurotico, eruzioni cutanee, broncospasmo, edema orofaringeo e reazioni anafilattiche.

Il medicinale contiene 14 mg di alcol (etanolo) per ogni inalazione. La quantità di alcol in ogni inalazione è equivalente a una quantità inferiore a quella presente in 1 ml di birra o in 1 ml di vino. La piccola quantità di alcol presente in questo medicinale non ha conseguenze significative.

Nota per gli atleti. L’uso di Berodual® N può dare esito positivo nei test antidoping.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Gravidanza. I dati preclinici, uniti all’esperienza umana disponibile, non indicano effetti negativi di fenoterolo e ipratropio sulla gravidanza. Tuttavia, è necessario adottare precauzioni nell’uso di medicinali durante la gravidanza.

Va ricordato l’effetto inibitorio del fenoterolo sulla contrattilità uterina. L’uso di simpaticomimetici beta2 alla fine della gravidanza o in dosi elevate può avere effetti negativi sul neonato (tremore, tachicardia, fluttuazioni della glicemia, ipokaliemia).

Allattamento. Studi preclinici hanno dimostrato che il fenoterolo passa nel latte materno. Non sono disponibili dati sull’escrezione di ipratropio nel latte materno. È improbabile, specialmente con l’uso della formulazione in aerosol, che ipratropio influenzi in modo significativo il neonato. Berodual® N deve essere somministrato con cautela durante l’allattamento.

Fertilità. Non esistono dati clinici sull’effetto sulla fertilità né per la combinazione di bromuro di ipratropio e fenoterolo bromidrato né per ciascun componente singolarmente. Studi preclinici sull’uso separato di bromuro di ipratropio e fenoterolo bromidrato non hanno evidenziato effetti indesiderati sulla fertilità.

Capacità di influire sulla capacità di guidare veicoli o sull’uso di macchinari.

Non sono stati condotti studi sull’effetto del medicinale sulla capacità di guidare veicoli o usare macchinari. Tuttavia, i pazienti devono essere avvertiti della possibilità di effetti indesiderati come capogiri, tremore, disturbi dell’accomodazione, midriasi e visione offuscata durante il trattamento con Berodual® N. Pertanto, si deve prestare cautela nella guida di veicoli o nell’uso di macchinari. In caso di comparsa di tali effetti indesiderati, i pazienti devono evitare attività potenzialmente pericolose, come la guida di veicoli o il lavoro con macchinari.

Modalità e dosaggio.

La dose deve essere adattata in base alla natura e alla gravità della malattia. Per adulti e bambini a partire dai 6 anni si raccomandano i seguenti regimi posologici:

Per il trattamento di emergenza di un attacco acuto di broncospasmo e di dispnea, si raccomanda l'inalazione di una dose di 100 mcg di fenoterolo bromidrato e 40 mcg di bromuro di ipratropio (2 inalazioni). Generalmente, per alleviare rapidamente la difficoltà respiratoria durante un attacco acuto di dispnea, è sufficiente 1 inalazione. Se entro 5 minuti la respirazione non migliora significativamente dopo l'assunzione di 1-2 inalazioni, si possono effettuare altre 1-2 inalazioni aggiuntive. Se non si ottiene alcun effetto dopo 4 inalazioni, potrebbe rendersi necessario procedere con ulteriori interventi. In tali casi, il paziente deve rivolgersi immediatamente al medico.

Se si ritiene necessario utilizzare Berodual® N per un trattamento prolungato, la dose raccomandata è di 1-2 inalazioni da 3 a 4 volte al giorno. Per il trattamento dell'asma, l'aerosol dosato Berodual® N deve essere utilizzato solo se necessario. In generale, il momento e la dose di ogni inalazione devono essere determinati in base ai sintomi. Tra un'inalazione e l'altra deve intercorrere un intervallo minimo di 3 ore. Il dosaggio giornaliero totale non deve superare le 12 inalazioni, poiché una dose più elevata non aggiunge vantaggi terapeutici complessivi, ma può aumentare la probabilità di reazioni avverse potenzialmente gravi.

Per prevenire un attacco d'asma provocato da sforzo fisico o da un contatto previsto con un allergene, si raccomandano 2 inalazioni, se possibile, 10-15 minuti prima dell'evento.

I pazienti devono essere istruiti sull'uso corretto dell'aerosol dosato per garantire un trattamento efficace (vedi Modalità d'uso).

Modalità d'uso.

L'uso corretto dell'aerosol dosato è importante per garantire un trattamento efficace. I pazienti devono essere istruiti sull'uso corretto dell'aerosol dosato. Durante l'inalazione, la freccia sul contenitore indica verso l'alto e l'erogatore verso il basso, indipendentemente dalla posizione di inalazione. L'uso deve essere effettuato, se possibile, in posizione seduta o in piedi.

Prima dell'uso iniziale dell'aerosol dosato si deve: rimuovere il cappuccio protettivo e premere due volte sulla valvola.

Prima di ogni utilizzo dell'aerosol dosato si deve:

Rimuovere il cappuccio protettivo (fig.1).

Se l'aerosol dosato non è stato utilizzato per più di 3 giorni, prima dell'uso si deve premere una volta sulla valvola.

Fig.1 Fig.2

Espirare profondamente.
Tenendo l'inalatore come mostrato in fig. 2, inserire l'erogatore in bocca con le labbra. La freccia sul contenitore deve essere rivolta verso l'alto e l'erogatore verso il basso.
Inspirare il più profondamente possibile, premendo contemporaneamente sul fondo del contenitore per rilasciare 1 (una) dose misurata. Trattenere il respiro per alcuni secondi, quindi rimuovere l'erogatore dalla bocca ed espirare lentamente.
Dopo l'uso, riposizionare il cappuccio protettivo.

I pazienti devono essere istruiti sull'uso corretto dell'aerosol dosato. Se l'aerosol dosato non è stato utilizzato per più di 3 giorni, prima dell'uso si deve premere una volta sulla valvola. È necessario evitare il contatto del farmaco nebulizzato con gli occhi. L'aerosol dosato Berodual® N deve essere utilizzato nei bambini solo su indicazione del medico e sotto supervisione di un adulto.

Pulire l'erogatore dell'inalatore almeno una volta alla settimana. È importante mantenere l'erogatore pulito per assicurare che il farmaco non si blocchi e che nulla ostacoli l'uscita dell'aerosol. Per pulire l'inalatore, rimuovere innanzitutto il cappuccio protettivo e staccare il contenitore dall'inalatore. Sciacquare l'inalatore con acqua fino alla completa rimozione del farmaco solidificato e/o dello sporco (fig. 3).

Fig. 3 Fig. 4

Dopo la pulizia, scuotere l'inalatore e lasciarlo asciugare all'aria senza utilizzare alcun sistema di riscaldamento. Quando l'erogatore è asciutto, riattaccare il contenitore e il cappuccio protettivo (fig. 4).

AVVERTENZA: l'erogatore è specificamente progettato per l'aerosol dosato Berodual® N.

L'erogatore non deve essere utilizzato con nessun altro aerosol dosato. Solo Berodual® N può essere utilizzato con l'erogatore appositamente previsto. Il contenitore è sotto pressione. Non aprire il contenitore con forza.

Il contenitore è opaco. Pertanto non è possibile vedere quando si svuota. Il contenitore aerosol deve fornire 200 dosi. Quando tutte queste dosi sono state utilizzate, nel contenitore può rimanere una piccola quantità di liquido. Tuttavia, il contenitore deve essere sostituito, altrimenti non è possibile ottenere la quantità esatta di farmaco.

La quantità approssimativa di farmaco nel contenitore aerosol può essere verificata nel seguente modo:

scuotendo il contenitore, verificare la presenza di liquido;
staccare l'erogatore in plastica dal contenitore e immergere il contenitore in un recipiente con acqua. Il contenuto del contenitore aerosol può essere stimato in base alla sua posizione nell'acqua (vedi fig. 5).

Fig. 5.

Qualsiasi prodotto non utilizzato o rifiuti devono essere smaltiti correttamente.

Bambini.

Utilizzare nei bambini a partire dai 6 anni su prescrizione medica e sotto la supervisione di un adulto.

Sovradosaggio.

Manifestazioni.

A seconda della durata del sovradosaggio, possono verificarsi effetti indesiderati tipici dei farmaci beta2-agonisti: vampate di calore, capogiri, cefalea, tachicardia, accelerazione del battito cardiaco, aritmia, ipotensione o addirittura shock, ipertensione arteriosa, irrequietezza, dolore toracico, eccitazione, possibili extrasistoli e forte tremore alle dita o in tutto il corpo. Può svilupparsi iperglicemia.

Possono verificarsi disturbi gastrointestinali, inclusi nausea e vomito, specialmente dopo un sovradosaggio per via orale.

Quando il fenoterolo è stato somministrato a dosi superiori a quelle raccomandate per le indicazioni di Berodual® N, sono stati osservati acidosi metabolica e ipokaliemia.

I sintomi da sovradosaggio di bromuro di ipratropio (sensazione di bocca secca, disturbi della visione da vicino) sono deboli a causa della bassissima biodisponibilità sistemica dell'ipratropio inalato.

Terapia. Il trattamento con Berodual® N deve essere interrotto. Si deve considerare il bilancio acido-base e il monitoraggio elettrolitico.

Somministrare farmaci sedativi, tranquillanti; nei casi gravi, terapia intensiva di supporto, che può includere il ricovero ospedaliero. Come antidoti specifici per il fenoterolo possono essere utilizzati i beta-bloccanti (preferibilmente beta1-selettivi); tuttavia, si deve considerare il possibile aumento dell'ostruzione bronchiale indotto dai beta-bloccanti e si deve scegliere con attenzione il dosaggio nei pazienti affetti da asma bronchiale o BPCO, a causa del rischio di sviluppare un broncospasmo acuto, potenzialmente letale.

Si raccomanda il monitoraggio cardiaco, in particolare l'ECG.

Effetti indesiderati.

Durante l'uso di Berodual® N, come per tutti i medicinali, possono verificarsi effetti indesiderati.

La maggior parte degli effetti indesiderati elencati di seguito può essere spiegata dalle proprietà anticolinergiche e beta-adrenergiche di Berodual® N.

Gli effetti indesiderati del medicinale sono stati rilevati sulla base dei dati ottenuti durante gli studi clinici e la farmacovigilanza nel periodo successivo all'immissione in commercio del prodotto.

Frequenza degli eventi secondo MedDRA:

molto comune (≥ 1/10)

comune (≥ 1/100, < 1/10)

non comune (≥ 1/1000, < 1/100)

raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000)

molto raro (< 1/10.000)

non noto (non può essere stimato sulla base dei dati disponibili)

Disturbi del sistema immunitario:

raro – reazioni anafilattiche*, ipersensibilità*;

non noto – porpora.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione:

raro – ipokaliemia*;

molto raro – aumento della glicemia.

Disturbi psichiatrici:

non comune – nervosismo;

raro – eccitazione, disturbi psichici.

I disturbi psichici si manifestano con ipereccitabilità, comportamento iperattivo, disturbi del sonno e allucinazioni. Questi effetti sono stati osservati principalmente in bambini di età inferiore ai 12 anni.

Disturbi del sistema nervoso:

non comune – cefalea, tremore, capogiri;

non noto – iperattività.

Disturbi della vista:

raro – glaucoma*, aumento della pressione intraoculare*, disturbi dell'accomodazione*, midriasi*, visione offuscata*, dolore oculare*, edema corneale*, iperemia congiuntivale*, comparsa di aloni visivi*.

Disturbi del sistema cardiaco:

non comune – tachicardia, palpitazioni;

raro – aritmia, fibrillazione atriale, tachicardia sopraventricolare*, ischemia miocardica*;

non noto – dolore anginoso, extrasistole ventricolari.

Disturbi del sistema respiratorio, toracico e mediastinico:

comune – tosse;

non comune – faringite, disfonia;

raro – broncospasmo, irritazione della gola, edema della faringe, laringospasmo*, broncospasmo paradossale (indotto dall'inalazione)*, secchezza della gola*;

non noto – irritazione locale.

Disturbi gastrointestinali:

non comune – vomito, nausea, secchezza della bocca;

raro – stomatite, glossite, disturbi della motilità gastrointestinale**, diarrea, stitichezza*, edema della cavità orale*, pirosi.

Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo:

raro – orticaria, eruzioni cutanee, prurito, angioedema*, petecchie, iperidrosi*.

Disturbi del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo:

raro – debolezza muscolare, crampi muscolari, mialgia.

Disturbi renali e urinari:

raro – ritenzione urinaria.

Esami diagnostici:

non comune – aumento della pressione arteriosa sistolica;

raro – diminuzione della pressione arteriosa diastolica, trombocitopenia.

* Effetti indesiderati non osservati in alcuno studio clinico. La frequenza indicata corrisponde al limite superiore dell'intervallo di confidenza al 95%, calcolato sul totale dei pazienti trattati, secondo le indicazioni dell'Unione Europea per la redazione del riassunto delle caratteristiche del prodotto (3/4968 = 0,0006, che indica effetti "rari").

** In particolare, i pazienti affetti da fibrosi cistica possono essere più suscettibili allo sviluppo di disturbi della motilità gastrointestinale durante il trattamento con farmaci anticolinergici per inalazione (contenuti in Berodual® N).

Come per altre terapie inalatorie, Berodual® N può causare sintomi di irritazione locale. Gli effetti indesiderati più comuni osservati negli studi clinici sono stati tosse, sensazione di secchezza orale, cefalea, tremore, faringite, nausea, capogiri, disfonia, tachicardia, palpitazioni, vomito, aumento della pressione arteriosa sistolica e nervosismo.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l'autorizzazione del medicinale è di grande importanza. Permette di monitorare continuamente il rapporto beneficio/rischio del medicinale. Il personale medico e farmaceutico, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e l'eventuale mancanza di efficacia del medicinale attraverso il sistema informativo automatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua

Durata della conservazione. 3 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare a temperatura non superiore a 25 °C in un luogo inaccessibile ai bambini. Proteggere dalla luce diretta del sole, dal calore e dal gelo.

Confezione. 10 ml (200 inalazioni) in un flacone metallico con valvola dosatrice.

1 flacone per scatola di cartone.

Categoria di prescrivibilità. Su prescrizione medica.

Produttore. Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Germania.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Binger Strasse 173, 55216 Ingelheim am Rhein, Germania.