Berodual® N

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO BERODUAL® N

Composición:

Principios activos: bromuro de ipatropio, hidrobromuro de fenoterol;

1 inhalación contiene bromuro de ipatropio monohidrato 21 mcg, equivalente a bromuro de ipatropio anhidro 20 mcg; hidrobromuro de fenoterol 50 mcg;

Excipientes: norflurano (propelente), ácido cítrico anhidro, etanol anhidro, agua purificada.

Excipiente con efecto conocido: este medicamento contiene 14 mg de alcohol (etanol) por inhalación.

Forma farmacéutica. Aerosol dosificado.

Propiedades físico-químicas principales: líquido transparente, incoloro o ligeramente amarillento o ligeramente marrón claro, libre de partículas en suspensión.

Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos para el tratamiento de enfermedades obstructivas de las vías respiratorias. Agentes adrenérgicos en combinación con agentes anticolinérgicos. Fenoterol y bromuro de ipatropio. Código ATC R03AL01.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica.

BERODUAL N contiene dos principios activos broncodilatadores: bromuro de ipratropio, con efecto anticolinérgico, y fenoterol hidrobromuro, que es un betamimético.

El bromuro de ipratropio es un compuesto amónico cuaternario con propiedades anticolinérgicas (parasimpaticolíticas). En estudios preclínicos, inhibe los reflejos vagales mediante una interacción antagonista con la acetilcolina, el mediador responsable de la transmisión del impulso del nervio vago. Los fármacos anticolinérgicos evitan el aumento de la concentración intracelular de Ca++, que se produce por la interacción de la acetilcolina con los receptores muscarínicos del músculo liso bronquial. La liberación de Ca++ está favorecida por un segundo sistema de mediadores compuesto por IP3 (trifosfato de inositol) y DAG (diacilglicerol). La dilatación bronquial tras la administración inhalada de bromuro de ipratropio se debe principalmente a un efecto local y específico del fármaco, no sistémico.

El fenoterol hidrobromuro es un simpaticomimético de acción directa que, en el rango terapéutico, estimula selectivamente los receptores beta2-adrenérgicos. La estimulación de los receptores beta1-adrenérgicos ocurre únicamente con dosis más altas. Mediante la proteína Gs estimuladora, la unión a los receptores beta2-adrenérgicos conduce a la activación de la adenilato ciclasa. Al aumentar el nivel de AMP cíclico, se activa la proteína quinasa A y se produce la fosforilación de proteínas diana en las células musculares lisas. A su vez, esto conduce a la fosforilación de la quinasa de la cadena ligera de miosina, bloquea la hidrólisis del fosfoinosítido y abre canales potásicos específicos dependientes del calcio.

El fenoterol hidrobromuro provoca relajación del músculo liso bronquial y vascular y protege frente a estímulos broncoconstrictores como la histamina, metacolina, aire frío y alérgenos (reacciones de tipo inmediato). Tras su administración, el fenoterol inhibe la liberación de mediadores broncoconstrictores y proinflamatorios de las células mastocitarias. Además, tras la administración de fenoterol en dosis de 0,6 mcg, se ha observado un aumento del aclaramiento mucociliar.

A concentraciones plasmáticas más elevadas de fenoterol, que se alcanzan más frecuentemente tras administración oral o incluso más a menudo tras administración intravenosa, se ha observado una disminución de la capacidad contráctil del útero. También con dosis altas se observan efectos metabólicos como lipólisis, glucogenólisis, hiperglucemia e hipopotasemia, esta última causada por un aumento en la captación de iones K+, principalmente en el músculo esquelético. Los efectos beta-adrenérgicos del fenoterol sobre el corazón, como el aumento de la frecuencia cardíaca y de la frecuencia de contracciones, son provocados por los efectos vasculares del fenoterol, estimulación de los receptores beta2-adrenérgicos del corazón y, con dosis supraterapéuticas, estimulación de los receptores beta1-adrenérgicos. Como con otros agentes beta-adrenérgicos, se observa alargamiento del intervalo QTc. Para el fenoterol en forma de aerosol dosificado, estos efectos han sido discretos y se han observado con dosis superiores a las recomendadas. Sin embargo, el impacto sistémico del fenoterol tras su administración mediante nebulizador (solución para inhalación) puede ser mayor que con las dosis recomendadas del aerosol dosificado. La relevancia clínica no está establecida. El temblor es el efecto beta-agonista más frecuente. A diferencia del efecto sobre el músculo liso bronquial, los efectos sistémicos de los beta-miméticos sobre el músculo esquelético son causa de desarrollo de tolerancia.

Cuando ambos principios activos se administran conjuntamente, la dilatación bronquial se produce mediante dos mecanismos farmacológicos diferentes. Así, ambas sustancias activas ejercen un efecto espasmolítico combinado sobre los músculos bronquiales, lo que permite su amplio uso en enfermedades del aparato broncopulmonar asociadas con alteración de la permeabilidad de las vías respiratorias. Para lograr un efecto combinado eficaz, se requiere una cantidad muy pequeña de betamimético, lo que permite un ajuste individualizado de la dosis para cada paciente, reduciendo así la cantidad de efectos adversos.

Farmacocinética.

El efecto terapéutico de la combinación de bromuro de ipratropio y fenoterol hidrobromuro se manifiesta por acción local en las vías respiratorias. Por tanto, la farmacodinámica de la broncodilatación no está relacionada con la farmacocinética de los principios activos del fármaco.

Tras la inhalación, aproximadamente entre el 10 % y el 39 % de la dosis total se deposita en los pulmones, dependiendo de la forma farmacéutica, la técnica de inhalación y el dispositivo, mientras que el resto permanece en la boquilla del inhalador, en la boca y en la parte superior de las vías respiratorias (orofaringe). Una cantidad similar se deposita en las vías respiratorias tras la inhalación con aerosol dosificado. En particular, tras la inhalación de la solución acuosa mediante el inhalador Respimat, se observa experimentalmente más del doble de cantidad de fármaco depositado en los pulmones en comparación con el inhalador de aerosol dosificado. En consecuencia, la cantidad de fármaco depositado en la orofaringe disminuye y es significativamente menor con el inhalador Respimat que con el inhalador de aerosol dosificado. La parte de la dosis depositada en los pulmones alcanza rápidamente la circulación sistémica (en cuestión de minutos). La fracción depositada en la orofaringe se traga lentamente y pasa por el tracto gastrointestinal. Por lo tanto, la exposición sistémica depende tanto de la biodisponibilidad oral como pulmonar.

No hay evidencia de que la farmacocinética de la combinación de ambos ingredientes difiera de la farmacocinética de las sustancias individuales.

Fenoterol hidrobromuro. La fracción del fármaco ingerida se metaboliza principalmente a conjugados sulfato. La biodisponibilidad absoluta tras la administración oral es baja (aproximadamente 1,5 %).

Tras la administración intravenosa, las fracciones de fenoterol libre y fenoterol conjugado alcanzan aproximadamente el 15 % y el 27 % de la dosis administrada en la orina acumulada en 24 horas, respectivamente. Tras la inhalación con aerosol dosificado de BERODUAL N, aproximadamente el 1 % de la dosis inhalada se excreta en orina como fenoterol libre en 24 horas. Según esto, la biodisponibilidad sistémica total de las dosis inhaladas de fenoterol hidrobromuro es del 7 %.

Los parámetros cinéticos que caracterizan la distribución del fenoterol se calcularon según la concentración plasmática tras administración intravenosa. Tras la administración intravenosa, los datos de concentración plasmática frente al tiempo pueden describirse mediante un modelo tricompartmental, con una semivida terminal de eliminación de aproximadamente 3 horas. Según este modelo tricompartmental, el volumen de distribución en estado estacionario (Vdss) esperado del fenoterol es de aproximadamente 189 l (≈ 2,7 l/kg).

Aproximadamente el 40 % del fármaco se une a proteínas plasmáticas. Estudios preclínicos en ratas mostraron que el fenoterol y sus metabolitos no atraviesan la barrera hematoencefálica. El aclaramiento total del fenoterol es de 1,8 l/min, y el aclaramiento renal es de 0,27 l/min.

En un estudio de balance de excreción, el aclaramiento renal total (2 días) del fármaco radiactivo (incluyendo el compuesto madre y todos los metabolitos) fue del 65 % de la dosis tras administración intravenosa, y el nivel total de radiactividad en heces fue del 14,8 % de la dosis. Tras la administración oral, el nivel total de radiactividad en orina fue aproximadamente del 39 % de la dosis, y el nivel total en heces fue del 40,2 % de la dosis en 48 horas.

Bromuro de ipratropio. La excreción renal acumulada (0-24 horas) del ipratropio (compuesto madre) fue aproximadamente del 46 % de la dosis administrada intravenosamente, menos del 1 % tras administración oral y aproximadamente entre el 3 % y el 13 % tras administración inhalatoria mediante el inhalador dosificado BERODUAL N. Basándose en estos datos, se puede afirmar que la biodisponibilidad sistémica total tras la administración oral e inhalatoria del bromuro de ipratropio es aproximadamente del 2 % y entre el 7 % y el 28 %, respectivamente. Por lo tanto, la fracción de la dosis de bromuro de ipratropio ingerida no contribuye significativamente al efecto sistémico.

Los parámetros cinéticos que caracterizan la distribución del ipratropio se calcularon a partir de su concentración tras administración intravenosa. Se observa una rápida disminución bifásica de la concentración del fármaco en plasma. El volumen de distribución en estado estacionario (Vdss) es de aproximadamente 176 l (≈ 2,4 l/kg). El fármaco se une mínimamente a proteínas plasmáticas (menos del 20 %). Estudios preclínicos en ratas y perros indican que el amonio cuaternario ipratropio no atraviesa la barrera hematoencefálica.

El período de semivida de la fase final de eliminación es de aproximadamente 1,6 horas. El aclaramiento total del ipratropio es de 2,3 l/min, y el aclaramiento renal es de 0,9 l/min. Tras la administración intravenosa, aproximadamente el 60 % de la dosis se metaboliza, probablemente principalmente en el hígado mediante oxidación.

En un estudio de balance de excreción, el aclaramiento renal total (6 días) del fármaco radiactivo (incluyendo el compuesto madre y todos los metabolitos) fue del 72,1 % de la dosis tras administración intravenosa, del 9,3 % tras administración oral y del 3,2 % tras administración inhalatoria. El nivel total de radiactividad en heces fue del 6,3 % de la dosis tras administración intravenosa, del 88,5 % tras administración oral y del 69,4 % tras administración inhalatoria. La vía principal de eliminación del fármaco radiactivo tras la administración intravenosa son los riñones. El período de semivida de eliminación del fármaco radiactivo (compuesto madre y todos los metabolitos) es de 3,6 horas. La unión de los principales metabolitos urinarios al receptor muscarínico es insignificante, por lo que deben considerarse inactivos.

Características clínicas.

Indicaciones.

Prevención y tratamiento sintomático de la disnea en enfermedades respiratorias obstructivas crónicas: asma bronquial alérgica y no alérgica (endógena), asma provocada por ejercicio físico y bronquitis obstructiva crónica con o sin enfisema; preparación para la «apertura pulmonar» y apoyo al tratamiento aerosol con corticosteroides, mucolíticos, soluciones salinas hipertónicas, ácido cromoglíquico y antibióticos.

Cuando sea necesario un tratamiento prolongado, éste siempre deberá ir acompañado de una terapia antiinflamatoria.

Contraindicaciones.

El medicamento BERODUAL N está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al fenoterol hidrobromuro y/o bromuro de ipratropio, sustancias de tipo atrópico o a cualquiera de los demás componentes del medicamento; en pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva y taquiarritmias.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

El uso crónico concomitante de BERODUAL N con otros medicamentos anticolinérgicos no ha sido estudiado y, por tanto, no se recomienda.

La administración simultánea de los siguientes medicamentos/clases de medicamentos puede influir en el efecto de BERODUAL N.

Potenciación del efecto y/o aumento del riesgo de reacciones adversas:

• otros agentes beta-adrenérgicos (todas las vías de administración);
• otros agentes anticolinérgicos (todas las vías de administración);
• derivados xantínicos (por ejemplo, teofilina);
• agentes antiinflamatorios (corticosteroides);
• inhibidores de la monoaminooxidasa;
• antidepresivos tricíclicos;
• anestésicos halogenados (por ejemplo, halotano, tricloroetileno y enflurano). En particular, pueden potenciar el efecto sobre el sistema cardiovascular.

Disminución del efecto:

• administración simultánea de betabloqueantes.

Otras interacciones posibles:

La hipokalemia asociada al uso de agonistas beta2 puede verse acentuada por el tratamiento concomitante con derivados xantínicos, glucocorticosteroides y diuréticos. Este hecho debe tenerse especialmente en cuenta en el tratamiento de pacientes con alteraciones graves de la permeabilidad de las vías respiratorias.

La hipokalemia puede aumentar el riesgo de aparición de arritmias en pacientes que reciben digoxina. Además, la hipoxia puede agravar el efecto negativo de la hipokalemia sobre el ritmo cardíaco. En tales casos se recomienda realizar un monitoreo del nivel sérico de potasio.

El riesgo de un episodio agudo de glaucoma (véase la sección «Precauciones de uso») aumenta tanto por la exposición del ipratropio nebulizado al ojo como por su combinación con agonistas beta2.

Asimismo, el tratamiento con BERODUAL N puede reducir el efecto hipoglucemiante de los medicamentos antidiabéticos. Sin embargo, esto se espera únicamente con dosis altas, que normalmente se utilizan para administración sistémica (tabletas o inyecciones/infusiones).

Si se prevé el uso de anestésicos inhalatorios, debe tenerse en cuenta que se debe suspender el fenoterol al menos 6 horas antes del inicio de la anestesia.

Características de aplicación.

En caso de disnea aguda (dificultad respiratoria) que progrese rápidamente, se debe advertir al paciente sobre la necesidad de consultar inmediatamente al médico.

Como otros medicamentos inhalados, BERODUAL N puede provocar broncoespasmo paradójico, que puede ser potencialmente mortal. Si se produce broncoespasmo paradójico, se debe suspender inmediatamente el uso de BERODUAL N y sustituirlo por una terapia alternativa.

Situaciones en las que BERODUAL N debe administrarse solo tras una evaluación cuidadosa del balance riesgo/beneficio, especialmente si la dosis es superior a la recomendada:

• curso insuficientemente controlado de diabetes mellitus;
• infarto de miocardio reciente;
• miocarditis;
• enfermedades orgánicas graves del corazón o vasos sanguíneos (especialmente en presencia de taquicardia);
• hipertiroidismo;
• feocromocitoma;
• pacientes que toman glicósidos cardíacos;
• hipertensión grave y no tratada;
• aneurisma.

Al usar medicamentos simpaticomiméticos, incluyendo BERODUAL N, pueden observarse efectos cardiovasculares. Existen evidencias procedentes de datos postcomercialización y publicaciones científicas sobre casos aislados de isquemia miocárdica asociada con agonistas beta. Los pacientes con enfermedad de base grave del corazón (por ejemplo, cardiopatía isquémica, arritmia o insuficiencia cardíaca grave) que reciben BERODUAL N deben ser advertidos de que busquen atención médica si presentan dolor en el pecho u otros síntomas de empeoramiento cardíaco. Se debe prestar especial atención a la evaluación de síntomas como disnea y dolor torácico, ya que pueden tener origen respiratorio o cardíaco.

BERODUAL N, como otros medicamentos anticolinérgicos, debe usarse con precaución en:

• pacientes con predisposición al desarrollo de glaucoma de ángulo estrecho;
• pacientes con obstrucción urinaria existente (por ejemplo, con hiperplasia prostática benigna o obstrucción intravesical);
• pacientes con insuficiencia renal;
• pacientes con insuficiencia hepática.

Se han notificado casos aislados de complicaciones oculares (tales como midriasis, aumento de la presión intraocular, glaucoma de ángulo estrecho, dolor ocular) que ocurren como resultado del contacto accidental del aerosol de bromuro de ipratropio o de su combinación con agonistas beta2-adrenérgicos con los ojos.

¡Atención! Los pacientes deben recibir instrucciones detalladas sobre el correcto uso del inhalador dosificador BERODUAL N. Se debe tener cuidado para evitar el contacto del medicamento con los ojos.

Los síntomas de un ataque agudo de glaucoma de ángulo estrecho incluyen:

• dolor ocular o molestia;
• visión borrosa;
• sensación de ver halos;
• percepción de manchas de colores ante los ojos;
• enrojecimiento del ojo en forma de hiperemia conjuntival o corneal.

Si aparecen cualquiera de los síntomas anteriores, en cualquier combinación, se debe iniciar el tratamiento con colirios que produzcan miosis y se debe buscar inmediatamente atención médica especializada.

Los pacientes con fibrosis quística pueden ser más propensos a desarrollar trastornos de la motilidad gastrointestinal al usar anticolinérgicos inhalados. Los síntomas desaparecerán tras la suspensión del tratamiento.

Uso prolongado.

• En pacientes con asma bronquial, BERODUAL N debe usarse únicamente según sea necesario. En pacientes con EPOC leve, el tratamiento "según necesidad" (tratamiento sintomático) puede ser más adecuado que la administración regular, si las circunstancias lo permiten.
• Se debe recordar la necesidad de iniciar o intensificar la terapia antiinflamatoria para controlar el proceso inflamatorio en las vías respiratorias y prevenir el empeoramiento del control de los síntomas en pacientes con asma bronquial o con formas de EPOC dependientes de esteroides.

La administración regular de dosis aumentadas de medicamentos que contienen agonistas beta2, como BERODUAL N, para aliviar los síntomas de obstrucción bronquial en pacientes con asma bronquial puede provocar un empeoramiento del control de la enfermedad.

En caso de empeoramiento de la obstrucción bronquial, aumentar simplemente y durante un período prolongado la dosis de agonistas beta2, incluyendo BERODUAL N, más allá de lo recomendado, no solo es injustificado, sino también peligroso. En tales casos, para prevenir un deterioro potencialmente mortal del curso de la enfermedad, se debe considerar la revisión del plan terapéutico del paciente, en particular la adecuación de la terapia antiinflamatoria con corticosteroides inhalados, o ajustar la dosis de la terapia antiinflamatoria existente o añadir nuevos medicamentos.

Se han notificado varios casos de aumento del riesgo de complicaciones graves de la enfermedad subyacente, así como casos fatales, durante el tratamiento prolongado del asma bronquial con dosis altas y excesivamente altas de agonistas beta2 inhalados sin una terapia antiinflamatoria adecuada. No se ha establecido completamente el vínculo causal. Sin embargo, la terapia antiinflamatoria inadecuada es de importancia vital.

Otros broncodilatadores simpaticomiméticos deben usarse conjuntamente con BERODUAL N solo bajo supervisión médica (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

El tratamiento excesivo con agonistas beta2 puede provocar una hipokalemia potencialmente grave (véase la sección «Sobredosis»). En caso de niveles iniciales bajos de potasio, se recomienda controlar los niveles séricos de potasio. Puede observarse un aumento de la glucosa en sangre. Por lo tanto, se debe controlar el nivel de glucosa en pacientes diabéticos.

En casos raros, tras la administración de BERODUAL N, pueden desarrollarse inmediatamente reacciones de hipersensibilidad como urticaria, angioedema, erupción cutánea, broncoespasmo, edema orofaríngeo y reacciones anafilácticas.

El medicamento contiene 14 mg de alcohol (etanol) por cada inhalación. La cantidad de alcohol en cada inhalación equivale a una cantidad menor que la contenida en 1 ml de cerveza o en 1 ml de vino. La pequeña cantidad de alcohol en este medicamento no tendrá consecuencias notables.

Nota para deportistas. El uso de BERODUAL N puede dar resultados positivos en los análisis de dopaje.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo. Los datos preclínicos, combinados con la experiencia en humanos, no indican efectos negativos del fenoterol y del ipratropio sobre el embarazo. Sin embargo, se deben tomar precauciones relacionadas con el uso de medicamentos durante el embarazo.

Debe tenerse en cuenta el efecto inhibitorio del fenoterol sobre la contractilidad uterina. El uso de simpaticomiméticos beta2 al final del embarazo o en dosis altas puede afectar negativamente al neonato (temblores, taquicardia, alteraciones del nivel de glucosa en sangre, hipokalemia).

Lactancia. Estudios preclínicos han demostrado que el fenoterol atraviesa la leche materna. No hay datos sobre la excreción del ipratropio en la leche materna. Es poco probable, especialmente con la forma en aerosol del medicamento, que el ipratropio tenga un efecto significativo sobre el lactante. BERODUAL N debe administrarse con precaución durante la lactancia.

Fertilidad. No existen datos clínicos sobre el efecto sobre la fertilidad ni para la combinación de bromuro de ipratropio y fenoterol hidrobromuro ni para cada componente por separado. Los estudios preclínicos sobre el uso individual de bromuro de ipratropio y fenoterol hidrobromuro no mostraron efectos adversos sobre la fertilidad.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

No se han realizado estudios sobre el efecto del medicamento sobre la capacidad para conducir vehículos o manejar maquinaria. Sin embargo, se debe advertir a los pacientes sobre la posibilidad de reacciones adversas como mareo, temblor, alteraciones de la acomodación, midriasis y visión borrosa durante el tratamiento con BERODUAL N. Por lo tanto, se debe tener precaución al conducir vehículos o trabajar con maquinaria. Si aparecen tales reacciones adversas, los pacientes deben evitar actividades potencialmente peligrosas, como conducir vehículos o trabajar con equipos técnicos.

Vía de administración y dosis.

La dosis debe ajustarse según la naturaleza y gravedad de la enfermedad. Para adultos y niños a partir de 6 años se recomiendan los siguientes regímenes de dosificación:

Para el alivio del espasmo bronquial agudo y del episodio de disnea, se recomienda la inhalación de una dosis de 100 mcg de fenoterol hidrobromuro y 40 mcg de bromuro de ipratropio (2 inhalaciones). En general, para aliviar rápidamente la dificultad respiratoria durante un episodio agudo de disnea, es suficiente 1 inhalación. Si a los 5 minutos no se produce una mejora significativa de la respiración tras la administración de 1-2 inhalaciones, se pueden realizar 1-2 inhalaciones adicionales. Si no se observa efecto tras la administración de 4 inhalaciones, podría ser necesario adoptar medidas adicionales. En tales casos, el paciente debe consultar inmediatamente a un médico.

Si se considera necesario utilizar BEROHAL N para el tratamiento prolongado, la dosis recomendada es de 1-2 inhalaciones 3-4 veces al día. Para el tratamiento del asma, el aerosol dosificado BEROHAL N debe usarse únicamente según sea necesario. En general, el momento y la dosis de cada inhalación deben determinarse según los síntomas. Entre inhalaciones debe haber un intervalo de al menos 3 horas. La dosis diaria total no debe exceder las 12 inhalaciones, ya que una dosis más alta no aporta ventajas terapéuticas adicionales, pero podría aumentar la probabilidad de reacciones adversas potencialmente graves.

Para prevenir un ataque de asma provocado por ejercicio físico o por exposición prevista a un alérgeno, se recomienda administrar 2 inhalaciones, si es posible, 10-15 minutos antes del evento.

Los pacientes deben recibir instrucciones sobre el uso correcto del aerosol dosificado para asegurar un tratamiento eficaz (véase Instrucciones de uso).

Instrucciones de uso.

El uso adecuado del aerosol dosificado es fundamental para garantizar un tratamiento eficaz. Los pacientes deben recibir instrucciones sobre el uso correcto del aerosol dosificado. Durante la inhalación, la flecha en el envase debe apuntar hacia arriba y la boquilla hacia abajo, independientemente de la posición para la inhalación. Se recomienda usarlo, siempre que sea posible, sentado o de pie.

Antes de la primera utilización del aerosol dosificado se debe: retirar la tapa de protección y pulsar dos veces sobre la válvula.

Antes de cada utilización del aerosol dosificado se debe:

1. Retirar la tapa de protección (fig.1).

Si el envase de aerosol dosificado no se ha utilizado durante más de 3 días, antes de la administración se debe pulsar una vez sobre la válvula.

Fig.1 Fig.2

1. Exhalar profundamente.
2. Sosteniendo el inhalador como se muestra en la fig. 2, colocar la boquilla en la boca y cerrarla con los labios. La flecha en el envase debe estar orientada hacia arriba y la boquilla hacia abajo.
3. Inspirar lo más profundamente posible e, inhalando, pulsar simultáneamente sobre la base del envase para liberar 1 (una) dosis medida. Mantener la respiración durante unos segundos, luego retirar la boquilla de la boca y exhalar lentamente.
4. Tras su uso, colocar la tapa de protección.

Los pacientes deben recibir instrucciones sobre el uso correcto del aerosol dosificado. Si el envase de aerosol dosificado no se ha utilizado durante más de 3 días, antes de la administración se debe pulsar una vez sobre la válvula. Se debe evitar el contacto del aerosol con los ojos. El aerosol dosificado BEROHAL N debe administrarse a los niños únicamente bajo indicación médica y bajo supervisión de un adulto.

La boquilla del inhalador debe limpiarse al menos una vez por semana. Es importante mantener la boquilla limpia para asegurar que el medicamento no se obstruya y que nada interfiera con la salida del aerosol. Para limpiar el inhalador, primero retire la tapa protectora y separe el envase del inhalador. Lave el inhalador con agua hasta eliminar completamente cualquier residuo de medicamento o suciedad (fig. 3).

Fig. 3 Fig. 4

Tras la limpieza, sacuda el inhalador y déjelo secar al aire, sin utilizar ningún sistema de calor. Una vez seca la boquilla, vuelva a colocar el envase y la tapa protectora (fig. 4).

ADVERTENCIA: la boquilla está diseñada específicamente para el aerosol dosificado BEROHAL N.

La boquilla no debe utilizarse con ningún otro aerosol dosificado. Solo se permite usar BEROHAL N con la boquilla especialmente diseñada. El contenido del envase está bajo presión. No debe abrirse el envase mediante fuerza.

El envase es opaco, por lo que no es posible ver cuándo se vacía. El envase en aerosol proporciona 200 dosis. Cuando se hayan administrado todas las dosis, puede quedar algo de líquido en el envase. Sin embargo, el envase debe reemplazarse en ese momento, ya que de lo contrario no se podrá obtener la cantidad exacta del medicamento.

La cantidad aproximada de medicamento restante en el envase de aerosol puede comprobarse de la siguiente manera:

• Agitando el envase, compruebe la presencia de líquido.
• Separe la boquilla de plástico del envase e introdúzcalo en un recipiente con agua. El contenido del envase de aerosol puede evaluarse según su posición en el agua (véase fig. 5).

Fig. 5.

Cualquier producto no utilizado o residuos deben eliminarse adecuadamente.

Niños.

Uso en niños a partir de 6 años bajo prescripción médica y bajo supervisión de un adulto.

Sobredosis.

Síntomas.

Dependiendo de la duración de la sobredosis, pueden aparecer reacciones adversas típicas de los agentes beta2-adrenérgicos: sofocos, mareo, dolor de cabeza, taquicardia, palpitaciones, arritmia, hipotensión o incluso shock, hipertensión arterial, inquietud, dolor torácico, excitación, posibles extrasístoles y temblor intenso en los dedos y en todo el cuerpo. Puede desarrollarse hiperglucemia.

Pueden presentarse trastornos gastrointestinales, incluyendo náuseas y vómitos, especialmente tras sobredosis oral.

Al utilizar fenoterol en dosis superiores a las recomendadas para las indicaciones de BEROHAL N, se ha observado acidosis metabólica e hipokalemia.

Los síntomas de sobredosis de bromuro de ipratropio (sensación de sequedad bucal, alteraciones en la acomodación visual) son leves debido a la muy baja biodisponibilidad sistémica del ipratropio inhalado.

Tratamiento. El tratamiento con BEROHAL N debe suspenderse. Se debe considerar el equilibrio ácido-base y el monitoreo electrolítico.

Se recomienda la administración de sedantes, tranquilizantes y, en casos graves, terapia de soporte intensivo, que podría incluir hospitalización. Como antídotos específicos para el fenoterol pueden utilizarse betabloqueantes (preferiblemente betabloqueantes beta1-selectivos); sin embargo, debe tenerse en cuenta el posible aumento de la obstrucción bronquial provocado por los betabloqueantes, y la dosis debe ajustarse cuidadosamente en pacientes con asma bronquial o EPOC debido al riesgo de desarrollar un broncoespasmo agudo que podría ser letal.

Se recomienda el control de la actividad cardíaca, específicamente un ECG.

Reacciones adversas.

Durante el uso de BERO DUAL N, al igual que con todos los medicamentos, pueden presentarse reacciones adversas.

La mayoría de los efectos adversos indicados a continuación pueden explicarse por las propiedades anticolinérgicas y beta-adrenérgicas de BERO DUAL N.

Las reacciones adversas al medicamento se han identificado a partir de datos obtenidos durante estudios clínicos y farmacovigilancia tras la comercialización del producto.

Frecuencia según MedDRA:

muy frecuentes (≥ 1/10)

frecuentes (≥ 1/100, < 1/10)

poco frecuentes (≥ 1/1.000, < 1/100)

raras (≥ 1/10.000, < 1/1.000)

muy raras (< 1/10.000)

no conocidas (no puede determinarse con los datos disponibles)

Alteraciones del sistema inmunitario:

raras – reacciones anafilácticas*, hipersensibilidad*;

no conocidas – púrpura.

Alteraciones del metabolismo y de la nutrición:

raras – hipokalemia*;

muy raras – aumento del nivel de glucosa en sangre.

Trastornos psiquiátricos:

poco frecuentes – nerviosismo;

raras – excitación, trastornos psíquicos.

Los trastornos psíquicos se manifiestan mediante hiperexcitabilidad, conducta hiperactiva, alteraciones del sueño y alucinaciones. Esto se ha observado principalmente en niños menores de 12 años.

Alteraciones del sistema nervioso:

poco frecuentes – cefalea, temblor, mareo;

no conocidas – hiperactividad.

Alteraciones oculares:

raras – glaucoma*, aumento de la presión intraocular*, trastornos de la acomodación*, midriasis*, visión borrosa*, dolor ocular*, edema corneal*, hiperemia de la conjuntiva*, aparición de halos alrededor de las luces*.

Alteraciones del sistema cardiocirculatorio:

poco frecuentes – taquicardia, palpitaciones;

raras – arritmia, fibrilación auricular, taquicardia supraventricular*, isquemia miocárdica*;

no conocidas – dolor anginoso, extrasístoles ventriculares.

Alteraciones del aparato respiratorio, del tórax y del mediastino:

frecuentes – tos;

poco frecuentes – faringitis, disfonía;

raras – broncoespasmo, irritación de la garganta, edema de la faringe, laringoespasmo*, broncoespasmo paradójico (provocado por la inhalación)*, sequedad de garganta*;

no conocidas – irritación local.

Alteraciones gastrointestinales:

poco frecuentes – vómitos, náuseas, sequedad de boca;

raras – estomatitis, glossitis, trastornos de la motilidad gastrointestinal**, diarrea, estreñimiento*, edema de la cavidad oral*, acidez gástrica.

Alteraciones de la piel y del tejido subcutáneo:

raras – urticaria, erupción cutánea, prurito, angioedema*, petequias, hiperhidrosis*.

Alteraciones del sistema musculoesquelético y del tejido conjuntivo:

raras – debilidad muscular, espasmos musculares, mialgia.

Alteraciones renales y del aparato urinario:

raras – retención urinaria.

Estudios:

poco frecuentes – aumento de la presión arterial sistólica;

raras – disminución de la presión arterial diastólica, trombocitopenia.

* Reacciones adversas no observadas en ningún estudio clínico. La frecuencia se indica según el límite superior del intervalo de confianza del 95 %, calculado a partir del número total de pacientes tratados, de acuerdo con las directrices de la UE para la elaboración del resumen de características del producto (3/4968 = 0,0006, lo que indica reacciones "raras").

** En particular, los pacientes con fibrosis quística pueden ser más propensos a desarrollar trastornos de la motilidad gastrointestinal durante el tratamiento con medicamentos anticolinérgicos inhalados (contenidos en BERO DUAL N).

Como con cualquier otra terapia inhalada, BERO DUAL N puede provocar síntomas de irritación local. Las reacciones adversas más frecuentes observadas durante los estudios clínicos fueron tos, sensación de sequedad en la boca, cefalea, temblor, faringitis, náuseas, mareo, disfonía, taquicardia, palpitaciones, vómitos, aumento de la presión arterial sistólica y nerviosismo.

Notificación de reacciones adversas sospechosas

La notificación de reacciones adversas sospechosas tras la autorización del medicamento es importante. Permite realizar un seguimiento continuo de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar de todos los casos de reacciones adversas sospechosas y de falta de eficacia del medicamento a través del sistema automatizado de información en farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua

Periodo de validez. 3 años.

Condiciones de conservación. Conservar a una temperatura no superior a 25 °C, en un lugar fuera del alcance de los niños. Proteger del sol directo, del calor y del frío.

Envase. 10 ml (200 inhalaciones) en un envase metálico con válvula dosificadora.

Un envase por caja de cartón.

Categoría de dispensación. Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante. Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Alemania.

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

Binger Strasse 173, 55216 Ingelheim am Rhein, Alemania.