INSTRUKCJA dot. stosowania leku BERODUAL® N (BERODUAL® N)

Skład:

substancje czynne: bromek ipratropium, fenoterolu bromek wodorku;

1 inhalacja zawiera monohydrat bromku ipratropium 21 µg, odpowiadający 20 µg bezwodnego bromku ipratropium; fenoterolu bromku wodorku 50 µg;

substancje pomocnicze: norfluran (napęd), kwas cytrynowy bezwodny, etanol bezwodny, woda oczyszczona.

Substancja pomocnicza o znanym działaniu: ten lek zawiera 14 mg alkoholu (etanolu) w jednej dawce.

Postać leku. Aaerozol dawkowany.

Główne właściwości fizyko-chemiczne: przejrzysta, bezbarwna lub nieco żółtawa, lub nieco brązowawa ciecz, wolna od zawiesin.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki stosowane w chorobach obturacyjnych dróg oddechowych. Środki adrenegryczne w połączeniu ze środkami przeciwbłoniaczkowymi. Fenoterol i bromek ipratropium. Kod ATC R03AL01.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika

Berodual® N zawiera dwa czynne składniki o działaniu broncholitycznym: bromek ipratropium o działaniu antycholinergicznym oraz bromek fenoterolu będący beta-adrenomimetykiem.

Bromek ipratropium jest czwartorzędową związką amonową o właściwościach antycholinergicznych (parasymplikolitycznych). W badaniach przedklinicznych hamuje on odruchy nerwu błędnego poprzez antagonistyczne oddziaływanie z acetylocholiną, substancją przekaźnikową odpowiedzialną za przekazywanie impulsów nerwu błędnego. Środki antycholinergiczne zapobiegają wzrostowi stężenia Ca++ w komórkach, który powstaje w wyniku oddziaływania acetylocholiny na mięśniach gładkich oskrzeli poprzez receptory muskarynowe. Uwalnianie Ca++ wspomagane jest przez drugi system przekaźników, składający się z IP3 (trójfosforanu inozytolu) i DAG (diacyloglicerolu). Rozszerzenie oskrzeli po inhalacji bromku ipratropiumu wynika głównie z miejscowego, specyficznego działania leku, które nie ma charakteru systemowego.

Bromek fenoterolu to bezpośrednio działający sympatykomimetyk, który w zakresie terapeutycznym selektywnie stymuluje receptory beta2-adrenergiczne. Stymulacja receptorów beta1-adrenergicznych zachodzi jedynie przy zastosowaniu wyższych dawek. Poprzez wiązanie się z białkiem Gs, aktywacja receptorów beta2-adrenergicznych prowadzi do aktywacji adenylacyjnej cyklazy. Wzrost stężenia cyklicznego AMP powoduje aktywację kinazy białkowej A oraz fosforylację białek docelowych w komórkach mięśni gładkich. W efekcie dochodzi do fosforylacji kinazy lekkiego łańcucha miozyny, blokady hydrolizy fosfoinozytydów oraz otwarcia specyficznych, zależnych od wapnia, kanałów potasowych.

Bromek fenoterolu powoduje rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli i naczyń krwionośnych oraz chroni przed czynnikami wywołującymi skurcz oskrzeli, takimi jak histamina, metacholina, zimne powietrze i alergeny (reakcje natychmiastowe). Po podaniu fenoterolu blokuje on uwalnianie mediatorów powodujących skurcz oskrzeli i stan zapalny z komórek tucznych. Po przyjęciu fenoterolu w dawce 0,6 μg stwierdzono zwiększenie klirensu mukocylindrycznego.

Przy wyższych stężeniach fenoterolu we krwi, które częściej osiąga się po podaniu doustnym lub jeszcze częściej po wstrzyknięciu dożylnym, obserwuje się obniżenie zdolności macicy do skurczu. Dodatkowo przy stosowaniu wysokich dawek występują następujące efekty metaboliczne: lipoliza, glikogenoliza, hiperglikemia oraz hipokaliemia, spowodowana zwiększoną absorpcją jonów K+, głównie w mięśniach szkieletowych. Oddziaływania beta-adrenergiczne fenoterolu na serce, takie jak zwiększenie częstości rytmu serca i liczby skurczów, wynikają z efektów naczyniowych fenoterolu, stymulacji receptorów beta2-adrenergicznych serca, a przy dawkach supraterapeutycznych – stymulacji receptorów beta1-adrenergicznych. Podobnie jak w przypadku innych leków beta-adrenergicznych, obserwuje się wydłużenie interwału QTc. Dla fenoterolu w formie aerozolu dawkowanego te efekty były nieznaczne i występowały przy dawkach przekraczających zalecane. Jednak wpływ systemowy fenoterolu po zastosowaniu za pomocą nebulizatora (roztwór do inhalacji) może być wyższy niż po zastosowaniu zalecanych dawek aerozolu dawkowanego. Kliniczna istotność tego zjawiska nie została ustalona. Drżenie – efekt działania beta-agonistów, który występuje najczęściej. W przeciwieństwie do wpływu na mięśnie gładkie oskrzeli, efekty systemowe beta-mimetyków na mięśnie szkieletowe prowadzą do rozwoju tolerancji.

Jednoczesne stosowanie obu czynnych składników prowadzi do rozszerzenia oskrzeli poprzez realizację dwóch różnych mechanizmów farmakologicznych. Dzięki temu oba substancje czynne wykazują skojarzone działanie rozkurczowe na mięśnie oskrzeli, co pozwala na szerokie zastosowanie w chorobach układu oddechowego związanych z zaburzeniem przepływu powietrza przez dróg oddechowe. Dla skutecznego działania skojarzonego wystarcza bardzo mała ilość beta-mimetyku, co umożliwia indywidualne dobranie dawki dla każdego pacjenta przy jednoczesnym zmniejszeniu liczby działań niepożądanych.

Farmakokinetyka

Efekt terapeutyczny kombinacji bromku ipratropium i bromku fenoterolu przejawia się poprzez lokalne działanie na drogi oddechowe. Dlatego farmakodynamika rozszerzania oskrzeli nie jest związana z farmakokinetyką składników czynnych leku.

Po inhalacji około 10–39 % dawki leku osadza się w płucach, w zależności od postaci leku, techniki inhalacji i urządzenia, a reszta pozostaje w końcówce inhalatora, w jamie ustnej oraz w górnych odcinkach dróg oddechowych (gardle). Analogiczna ilość dawki osadza się w drogach oddechowych po wdychaniu aerozolu dawkowanego. W szczególności po inhalacji roztworu wodnego za pomocą inhalatora Respimat stwierdzono eksperymentalnie ponad dwukrotnie większą ilość leku osadzającego się w płucach w porównaniu z inhalatorem aerozolowym dawkowanym. W związku z tym ilość leku osadzającego się w gardle jest mniejsza i znacznie niższa dla inhalatora Respimat w porównaniu z inhalatorem aerozolowym dawkowanym. Część dawki osadzająca się w płucach szybko dociera do krwiobiegu (w ciągu kilku minut). Ilość substancji czynnej osadzająca się w gardle jest powoli połykana i przechodzi przez przewód pokarmowy. Dlatego ekspozycja systemowa zależy zarówno od biodostępności doustnej, jak i płucnej.

Nie ma dowodów, że farmakokinetyka kombinacji obu składników różni się od farmakokinetyki substancji pojedynczych.

Bromek fenoterolu. Część leku, która jest połykana, jest głównie metabolizowana do koniugatów siarczanowych. Biodostępność absolutna po podaniu doustnym jest niska (około 1,5 %).

Po wstrzyknięciu dożylnym frakcje wolnego fenoterolu i fenoterolu skoniugowanego osiągają odpowiednio 15 % i 27 % dawki w kumulacyjnej dobowej moczu. Po inhalacji za pomocą dawkowanego inhalatora aerozolowego Berodual® N około 1 % inhalowanej dawki wydala się w formie wolnego fenoterolu w dobowym moczu. W związku z tym ustalono, że całkowita biodostępność systemowa inhalowanych dawek bromku fenoterolu wynosi 7 %.

Parametry kinetyczne charakteryzujące dystrybucję fenoterolu obliczono na podstawie stężenia fenoterolu we krwi po podaniu dożylnym. Po wstrzyknięciu dożylnym profil stężenia fenoterolu we krwi w czasie można opisać trójkomorowym modelem farmakokinetycznym, w którym końcowy okres półtrwania wynosi około 3 godziny. Zgodnie z tym modelem trójkomorowym przewidywany objętość rozprowadzenia fenoterolu w stanie ustalonym (Vdss) wynosi około 189 l (≈ 2,7 l/kg).

Około 40 % leku wiąże się z białkami osocza. Badania przedkliniczne na szczurach wykazały, że fenoterol i jego metabolity nie przenikają przez barierę krew-mózg. Całkowity klirens fenoterolu wynosi 1,8 l/min, a klirens nerkowy – 0,27 l/min.

W badaniu bilansu wydalenia całkowity klirens nerkowy (2 dni) leku radioaktywnego (w tym substancji macierzystej i wszystkich metabolitów) wyniósł 65 % dawki po podaniu dożylnym, a całkowity poziom radioaktywności w kale wyniósł 14,8 % dawki. Po podaniu doustnym całkowity poziom radioaktywności w moczu wyniósł około 39 % dawki, a całkowity poziom radioaktywności w kale – 40,2 % dawki w ciągu 48 godzin.

Bromek ipratropium. Kumulacyjne wydalanie z moczem (0–24 godziny) ipratropium (substancji macierzystej) wynosiło około 46 % dawki po podaniu dożylnym, mniej niż 1 % po podaniu doustnym oraz około 3–13 % po zastosowaniu inhalacyjnym za pomocą dawkowanego inhalatora Berodual® N. Na podstawie tych danych można stwierdzić, że całkowita biodostępność systemowa po podaniu doustnym i inhalacyjnym bromku ipratropiumu wynosi odpowiednio około 2 % i 7–28 %. W związku z tym część dawki bromku ipratropium połknięta nie ma istotnego wpływu na działanie systemowe.

Parametry kinetyczne charakteryzujące dystrybucję ipratropium obliczono na podstawie jego stężenia po podaniu dożylnym. Obserwuje się szybkie dwufazowe zmniejszanie stężenia leku we krwi. Określona objętość rozprowadzenia w stanie ustalonym (Vdss) wynosi około 176 l (≈ 2,4 l/kg). Lek w niewielkim stopniu (mniej niż 20 %) wiąże się z białkami osocza. Badania przedkliniczne na szczurach i psach wskazują, że czwartorzędowy amin ipratropium nie przenika przez barierę krew-mózg.

Okres półtrwania końcowej fazy eliminacji wynosi około 1,6 godziny. Całkowity klirens ipratropium wynosi 2,3 l/min, a klirens nerkowy – 0,9 l/min. Po podaniu dożylnym około 60 % dawki ulega metabolizmowi, najprawdopodobniej głównie w wątrobie poprzez utlenianie.

W badaniu bilansu wydalenia całkowity klirens nerkowy (6 dni) leku radioaktywnego (w tym substancji macierzystej i wszystkich metabolitów) wyniósł 72,1 % dawki po podaniu dożylnym, 9,3 % – po podaniu doustnym oraz 3,2 % – po zastosowaniu inhalacyjnym. Całkowity poziom radioaktywności w kale wyniósł 6,3 % dawki po podaniu dożylnym, 88,5 % – po podaniu doustnym oraz 69,4 % – po zastosowaniu inhalacyjnym. Główną drogą wydalania leku radioaktywnego po podaniu dożylnym są nerki. Okres półtrwania przy eliminacji leku radioaktywnego (substancji macierzystej i wszystkich metabolitów) wynosi 3,6 godziny. Wiązanie głównych metabolitów obecnych w moczu z receptorem muskarynowym jest nieznaczne, dlatego metabolity należy uznać za nieaktywne.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Profilaktyka i leczenie objawowe duszności przy przewlekłych chorobach obturacyjnych dróg oddechowych: astma oskrzelowa alergiczna i niealergiczna (endogenna), astma spowodowana wysiłkiem fizycznym oraz przewlekły bronchitis obturacyjny z emfizematą lub bez emfizematu; przygotowanie do „otwarcia płuc” oraz wspomaganie terapii aerozolowej steroidami, lekami mukolitycznymi, roztworami soli hipertonicznej, kwasem kromoglikowym i antybiotykami.

W przypadku potrzeby długotrwałego leczenia, zawsze powinno ono odbywać się w połączeniu z terapią przeciwzapalną.

Przeciwwskazania.

Preparat Berodual® N jest przeciwwskazany u pacjentów znanym podwyższonym wrażliwością na fenoterolu hydrobromek i/lub ipratropolu bromek, substancje podobne do atropiny lub do innych składników leku; u pacjentów z przerośniętą kardiomiopatią obturacyjną i tachyarytmią.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Długotrwałe jednoczesne stosowanie Berodualu N z innymi lekami antycholinergicznymi nie było badane i dlatego nie jest zalecane.

Jednoczesne stosowanie poniższych leków/klas leków może wpływać na działanie Berodualu N.

Wzmacnianie działania i/lub zwiększony ryzyko działań niepożądanych:

inne leki beta-adrenergiczne (wszystkie drogi podania);
inne leki antycholinergicze (wszystkie drogi podania);
pochodne ksantyny (np. teofilina);
leki przeciwzapalne (glikokortykosteroidy);
inhibitory monoaminooksydazy;
trójcykliczne leki przeciwdziałające depresji;
halogenowane węglowodory stosowane jako środki znieczulające (np. halotan, trichloroetylen, enfluran). W szczególności mogą one nasilać wpływ na układ sercowo-naczyniowy.

Osłabienie działania:

jednoczesne stosowanie blokerów beta.

Inne możliwe interakcje:

Hipokaliemia związana ze stosowaniem agonistów β2 może być nasilana przez jednoczesne leczenie pochodnymi ksantyn, glikokortykosteroidami i diuretykami. Należy zwrócić szczególną uwagę na ten fakt podczas leczenia pacjentów z ciężkimi zaburzeniami przepływu powietrza w drogach oddechowych.

Hipokaliemia może zwiększać ryzyko wystąpienia arytmii u pacjentów otrzymujących doustny digoksynę. Ponadto hipoksja może nasilać negatywny wpływ hipokaliemii na rytm serca. W takich przypadkach zaleca się monitorowanie stężenia potasu we krwi.

Ryzyko nagłego napadu jaskry (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) zwiększa się zarówno przy przedostaniu się rozpylonego ipratropolu do oczu, jak i przy jednoczesnym stosowaniu z agonistami β2.

Leczenie Berodual N może również osłabiać działanie hipoglikemizujące leków przeciwcukrzycowych. Jednakże dotyczy to tylko wysokich dawek, które zazwyczaj stosuje się do podania systemowego (tabletki lub wstrzyknięcia/infuzje).

Jeśli planowane jest stosowanie znieczuleń inhalacyjnych, należy wziąć pod uwagę, że stosowanie fenoterolu należy przerwać co najmniej 6 godzin przed rozpoczęciem znieczulenia.

Особliwości stosowania.

W przypadku ostrego duszności (trudności w oddychaniu), która szybko postępuje, pacjentów należy uprzedzić o konieczności natychmiastowego skontaktowania się z lekarzem.

Tak jak inne leki do inhalacji, BERODUAL® N może powodować paradoksalny skurcz oskrzeli, który może zagrozić życiu. W przypadku wystąpienia paradoksalnego skurczu oskrzeli należy natychmiast przerwać stosowanie BERODUALu N i zastąpić terapię alternatywną.

Stanów, w których BERODUAL N należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku ryzyka do korzyści, szczególnie przy dawkach wyższych niż zalecane:

niedostatecznie kontrolowany przebieg cukrzycy;
niedawny zawał mięśnia sercowego;
zapalenie mięśnia sercowego (miokardyt);
ciężkie choroby serca lub naczyń (szczególnie w obecności tachykardii);
nadczynność tarczycy;
feochromocytoma;
pacjenci stosujący glikozydy nasercowe;
ciężka i nieleczona nadciśnienie tętnicze;
aneurysma.

Podczas stosowania leków sympatomietycznych, w tym BERODUAL N, mogą wystąpić efekty kardiologiczne. Dane z okresu po wprowadzeniu na rynek oraz publikacje naukowe zawierają doniesienia o pojedynczych przypadkach niedokrwienia mięśnia sercowego związanego z agonistami beta. Pacjentów z ciężkimi chorobami serca (np. choroba niedokrwienna serca, arytmia lub ciężka niewydolność serca), którzy otrzymują BERODUAL N, należy uprzedzić, aby w przypadku bólu w klatce piersiowej lub innych objawów pogorszenia stanu serca natychmiast skontaktowali się z lekarzem. Należy zwrócić szczególną uwagę na ocenę takich objawów jak duszność i ból w klatce piersiowej, ponieważ mogą mieć one pochodzenie oddechowe lub sercowe.

BERODUAL N, tak jak inne leki antycholinergiczne, należy stosować z ostrożnością:

u pacjentów z predyspozycją do rozwoju glaukomu kątowego zamkniętego;
u pacjentów z istniejącą obturacją dróg moczowych (np. z łagodnym przerostem gruczołu krokowego lub obturacją pęcherza moczowego);
u pacjentów z niewydolnością nerek;
u pacjentów z niewydolnością wątroby.

Istnieją doniesienia o pojedynczych przypadkach powikłań ze strony narządu wzroku (takich jak midryaza, wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, glaukom kątowy zamknięty, ból oka), które wystąpiły w wyniku przedostania się aerozolu bromku ipratropium lub jego kombinacji z beta2-agonistami adrenergicznymi do oczu.

Uwaga! Pacjentów należy dokładnie poinstruować o właściwym sposobie stosowania dawkowanego inhalatora aerozolowego BERODUAL N. Należy zachować ostrożność, aby uniknąć przedostania się leku do oczu.

Objawy ostrego napadu glaukomu kątowego zamkniętego obejmują:

ból oka lub dyskomfort;
nieostre widzenie;
uczucie pojawienia się aureoli;
widzenie kolorowych plam przed oczami;
zaczerwienienie oka w postaci hiperemii spojówek lub rogówki.

W przypadku wystąpienia powyższych objawów w dowolnym połączeniu należy rozpocząć leczenie kroplami do oczu powodującymi zwężenie źrenicy oraz natychmiast skontaktować się o pomoc medyczną specjalistyczną.

Pacjenci z mukowiscydozą mogą być bardziej skłonni do rozwoju zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego podczas stosowania leków antycholinergicznych do inhalacji. Objawy ustępują po przerwaniu leczenia.

Stosowanie długoterminowe.

Pacjentom z astmą oskrzelową BERODUAL N należy stosować wyłącznie w razie potrzeby. U pacjentów z łagodnymi postaciami POChP leczenie „w razie potrzeby” (leczenie objawowe) może być bardziej wskazane niż regularne stosowanie, o ile pozwala na to stan pacjenta.
Należy pamiętać o konieczności stosowania lub wzmocnienia terapii przeciwzapalnej w celu kontrolowania stanu zapalnego dróg oddechowych oraz zapobiegania pogorszeniu kontroli objawów u pacjentów z astmą oskrzelową lub z formami POChP zależnymi od sterydów.

Regularne stosowanie zwiększonych dawek leku zawierającego beta2-agonisty, takiego jak BERODUAL N, w celu łagodzenia objawów obturacji oskrzeli u pacjentów z astmą oskrzelową może prowadzić do pogorszenia kontroli przebiegu choroby.

W przypadku nasilającej się obturacji oskrzeli proste zwiększanie dawki beta2-agonistów, w tym BERODUALu N, przez dłuższy czas powyżej zalecanej dawki nie tylko nie jest uzasadnione, ale jest również niebezpieczne. W takiej sytuacji, aby zapobiec potencjalnie zagrażającemu życiu pogorszeniu przebiegu choroby, należy rozważyć przeanalizowanie planu leczenia pacjenta, w szczególności adekwatność terapii przeciwzapalnej za pomocą glikokortykosteroidów do inhalacji, lub dostosować dawkę istniejącej terapii przeciwzapalnej lub rozważyć dodatkowe leki.

Zgłaszano kilka przypadków zwiększonego ryzyka poważnych powikłań choroby podstawowej oraz przypadki śmiertelne przy długotrwałym leczeniu astmy oskrzelowej wysokimi i nadmiernie wysokimi dawkami inhalacyjnych beta2-sympatomietyków bez odpowiedniej terapii przeciwzapalnej. Związek przyczynowo-skutkowy nie został w pełni wyjaśniony. Jednak niedostateczna terapia przeciwzapalna ma istotne znaczenie.

Inne leki sympatomietyczne rozszerzające oskrzela należy stosować jednocześnie z BERODUALem N wyłącznie pod nadzorem lekarskim (patrz dział „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Przez nadmierną terapię beta2-agonistami może wystąpić potencjalnie poważna hipokaliemia (patrz dział „Przedawkowanie”). Przy niskim początkowym stężeniu potasu zaleca się kontrolowanie stężenia potasu we krwi. Może wystąpić wzrost stężenia glukozy we krwi. Dlatego należy kontrolować poziom glukozy u pacjentów z cukrzycą.

W rzadkich przypadkach po podaniu BERODUALu N mogą natychmiast pojawić się reakcje nadwrażliwości, takie jak pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, wysypka, skurcz oskrzeli, obrzęk gardła i gardła oraz reakcje anafilaktyczne.

Lek zawiera 14 mg alkoholu (etanolu) w każdej inhalacji. Ilość alkoholu w każdej inhalacji odpowiada mniejszej ilości niż w 1 ml piwa lub w 1 ml wina. Niewielka ilość alkoholu w tym leku nie ma istotnych skutków.

Uwaga dla sportowców. Stosowanie BERODUALu N może dać pozytywne wyniki testu na dopingu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Dane przedkliniczne, w połączeniu z doświadczeniem u ludzi, nie wskazują na negatywny wpływ fenoterolu i ipratropium na ciążę. Należy jednak zachować ostrożność związaną ze stosowaniem leków w czasie ciąży.

Należy pamiętać o hamującym działaniu fenoterolu na czynność skurczową macicy. Stosowanie beta2-sympatomietyków na końcu ciąży lub w wysokich dawkach może negatywnie wpłynąć na noworodka (drżenie, tachykardia, zaburzenia poziomu glukozy we krwi, hipokaliemia).

Karmienie piersią. Badania przedkliniczne wykazały, że fenoterol przenika do mleka matki. Brak danych dotyczących przenikania ipratropium do mleka matki. Mało prawdopodobne, szczególnie przy stosowaniu formy aerozolowej leku, że ipratropium będzie istotnie wpływać na noworodka. BERODUAL N należy przepisywać z ostrożnością w okresie karmienia piersią.

Plodność. Brak danych klinicznych dotyczących wpływu na płodność zarówno dla kombinacji bromku ipratropium i fenoterolu hydrobromku, jak i dla każdego składnika oddzielnie. Badania przedkliniczne oddzielnego stosowania bromku ipratropium i fenoterolu hydrobromku nie wykazały niepożądanych skutków na płodność.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów.

Nie przeprowadzono badań wpływu leku na zdolność prowadzenia samochodu lub obsługi mechanizmów. Pacjentów należy jednak uprzedzić o możliwości wystąpienia takich działań niepożądanych jak zawroty głowy, drżenie, zaburzenia akomodacji, midryaza i nieostre widzenie podczas leczenia BERODUALem N. Dlatego należy zachować ostrożność podczas prowadzenia pojazdów lub pracy z urządzeniami mechanicznymi. W przypadku wystąpienia takich działań niepożądanych pacjenci powinni unikać potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie pojazdów lub praca z urządzeniami technicznymi.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkę należy dobrać w zależności od rodzaju i ciężkości choroby. Dla dorosłych oraz dzieci w wieku od 6 lat zaleca się następujące schematy dawkowania:

W celu przełamywania ostrych napadów oskrzelowego skurczu i duszności zalecana jest inhalacja dawki 100 µg fenoterolu hydrobromku oraz 40 µg ipratropiumu bromku (2 inhalacje). Ogólnie po 1 inhalacji w ostrym napadzie duszności następuje szybkie złagodzenie objawów. Jeśli w ciągu 5 minut po zastosowaniu 1–2 inhalacji nie ma istotnej poprawy oddychania, można wykonać dodatkowo 1–2 inhalacje. Jeśli po wykonaniu 4 inhalacji nie wystąpi efekt, może być konieczne podjęcie dodatkowych działań. W takich przypadkach pacjent powinien niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.

Jeśli uznano za konieczne stosowanie Berodualu® N w długotrwałym leczeniu, zalecana dawka to 1–2 inhalacje 3–4 razy na dobę. W leczeniu astmy dawkowany aerozol Berodual N należy stosować wyłącznie w razie potrzeby. Ogólnie czas i dawkę każdej inhalacji należy dobierać zgodnie z objawami. Między inhalacjami powinien być odstęp co najmniej 3 godziny. Całkowita dzienna dawka nie powinna przekraczać 12 inhalacji, ponieważ wyższe dawki nie przynoszą większych korzyści terapeutycznych, mogą natomiast zwiększyć ryzyko wystąpienia potencjalnie ciężkich działań niepożądanych.

W celu zapobiegania napadom astmy wywołanym obciążeniem fizycznym lub oczekiwanym kontaktem z alergenem stosuje się 2 inhalacje, jeśli to możliwe, 10–15 minut przed incydentem.

Pacjentów należy poinstruować o poprawnym stosowaniu dawkowanego aerozolu w celu zapewnienia skutecznego leczenia (patrz: Sposób stosowania).

Sposób stosowania.

Poprawne stosowanie dawkowanego aerozolu jest istotne dla skutecznego leczenia. Pacjentów należy poinstruować o właściwym sposobie stosowania dawkowanego aerozolu. Podczas inhalacji strzałka na pojemniku powinna być skierowana w górę, a ustnik w dół, niezależnie od pozycji ciała podczas inhalacji. Należy stosować, jeśli to możliwe, w pozycji siedzącej lub stojącej.

Przed pierwszym użyciem dawkowanego aerozolu należy: zdjąć ochronny kaptur i dwukrotnie nacisnąć na zawór.

Przed każdym użyciem dawkowanego aerozolu należy:

Zdjąć ochronny kaptur (rys. 1).

Jeśli pojemnik z dawkowanym aerozolem nie był używany przez więcej niż 3 dni, przed zastosowaniem należy jednokrotnie nacisnąć na zawór.

Rys.1 Rys.2

Głęboko wydychnąć.
Trzymając inhalator, jak pokazano na rys. 2, obejmij ustnik wargami. Strzałka na pojemniku powinna być skierowana do góry, a ustnik do dołu.
Wdychać jak najgłębiej, jednocześnie naciskając na dno pojemnika, aby uwolnić 1 (jedną) dawkę. Przytrzymać oddech na kilka sekund, następnie wyjąć ustnik z ust i powoli wydychnąć.
Po zastosowaniu założyć ochronny kaptur.

Pacjentów należy poinstruować o poprawnym stosowaniu dawkowanego aerozolu. Jeśli pojemnik z dawkowanym aerozolem nie był używany przez więcej niż 3 dni, przed zastosowaniem należy jednokrotnie nacisnąć na zawór. Należy unikać dostania się rozpylanego leku do oczu. Dzieciom dawkowany aerozol Berodual N należy stosować wyłącznie na polecenie lekarza i pod nadzorem dorosłych.

Ustnik inhalatora należy czyścić co najmniej raz w tygodniu. Ważne jest, aby utrzymywać ustnik inhalatora w czystości, aby zagwarantować, że lek nie zatkaje się i nic nie przeszkadza w wydostawaniu się aerozolu. Aby wyczyścić inhalator, należy najpierw zdjąć ochronny kaptur i odłączyć pojemnik od inhalatora. Następnie należy przemyć inhalator wodą, aż do całkowitego usunięcia zagęszczonego leku i/lub brudu (rys. 3).

Rys. 3 Rys. 4

Po wyczyszczeniu należy wstrząsnąć inhalatorem i pozostawić do wyschnięcia w powietrzu, bez stosowania żadnych urządzeń grzewczych. Gdy ustnik wyschnie, ponownie dołączyć pojemnik i założyć ochronny kaptur (rys. 4).

OSTRZEŻENIE: ustnik przeznaczony specjalnie dla dawkowanego aerozolu Berodual N.

Ustnika nie należy stosować z żadnymi innymi dawkowanymi aerozolami. Ustnik przeznaczony specjalnie dla Berodualu N może być używany wyłącznie z tym lekiem. Zawartość pojemnika znajduje się pod ciśnieniem. Nie wolno otwierać pojemnika siłą.

Pojemnik jest nieprzezroczysty. Nie można więc zobaczyć, kiedy się opróżnia. Pojemnik aerozolowy powinien zapewnić 200 dawek. Gdy wszystkie dawki zostaną wykorzystane, w pojemniku może pozostać niewielka ilość płynu. Jednak pojemnik ten należy wymienić, ponieważ inaczej nie można uzyskać dokładnej dawki leku.

Przybliżoną ilość leku w pojemniku aerozolowym można sprawdzić w następujący sposób:

wstrząsnąć pojemnikiem i sprawdzić obecność płynu;
odłączyć od pojemnika plastikowy ustnik i umieścić pojemnik w naczyniu z wodą. Zawartość pojemnika aerozolowego można oszacować na podstawie jego położenia w wodzie (patrz rys. 5).

Rys. 5.

Wszystkie nieużywane produkty lub odpady należy utylizować.

Dzieci.

Zaleca się stosowanie dzieciom w wieku od 6 lat na polecenie lekarza i pod nadzorem dorosłych.

Przedawkowanie.

Objawy.

W zależności od czasu trwania przedawkowania mogą wystąpić działania niepożądane typowe dla leków beta2-adrenolitycznych: uczucie ciepła, zawroty głowy, ból głowy, tachykardia, przyspieszone bicie serca, arytmię, hipotensję lub nawet szok, nadciśnienie tętnicze, niepokój, ból w klatce piersiowej, pobudzenie, możliwe ekstrasystolie oraz silne drżenie palców i całego ciała. Może rozwinąć się hiperglikemia.

Może wystąpić zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, w tym nudności i wymioty, szczególnie po przedawkowaniu doustnym.

Przy stosowaniu fenoterolu w dawkach wyższych niż zalecane w wskazaniach do Berodualu N obserwowano kwasicę metaboliczną i hipokaliemię.

Objawy przedawkowania ipratropiumu bromku (uczucie suchości w ustach, zaburzenia akomodacji wzroku) są słabe ze względu na bardzo niską dostępność ogólnoustrojową wdychanego ipratropiumu.

Terapia. Leczenie Berodual N należy przerwać. Należy uwzględnić równowagę kwasowo-zasadową oraz monitorowanie elektrolitów.

Wskazane jest podawanie środków uspokajających, środków uspokajających w ciężkich przypadkach – intensywna terapia wspomagająca, która może obejmować hospitalizację. Jako specyficzne środki przeciwdziałające fenoterolowi można stosować blokery receptorów beta-adrenergicznych (najlepiej beta1-selektywne); należy jednak wziąć pod uwagę możliwość nasilenia się obturacji oskrzeli pod wpływem beta-blokerów oraz starannie dobrać dawkę u pacjentów z astmą oskrzelową lub POChP ze względu na ryzyko wystąpienia ostrego skurczu oskrzeli, który może być śmiertelny.

Zaleca się kontrolę czynności serca, w szczególności EKG.

Niepożądane działania.

Podczas stosowania Berodual® N, podobnie jak przy innych lekach, mogą wystąpić działania niepożądane.

Większość niżej wymienionych niepożądanych skutków można wyjaśnić działaniem antycholinergicznym i beta-adrenergicznym Berodual® N.

Działania niepożądane zaobserwowane w wyniku stosowania leku zostały ustalone na podstawie danych uzyskanych podczas badań klinicznych oraz farmakonadzoru w okresie po rejestracji produktu leczniczego.

Częstość przypadków zgodnie z MedDRA:

bardzo często (≥ 1/10)

często (≥ 1/100, < 1/10)

nieczęsto (≥ 1/1000, < 1/100)

rzadko (≥ 1/10000, < 1/1 000)

bardzo rzadko (<1/10000)

nieznane (nie można określić na podstawie dostępnych danych)

Zaburzenia układu odpornościowego:

rzadko – reakcje anafilaktyczne*, nadwrażliwość*;

nieznane – purpura.

Zaburzenia przemiany materii i odżywiania:

rzadko – hipokaliemia*;

bardzo rzadko – podwyższenie stężenia glukozy we krwi.

Zaburzenia psychiczne:

nieczęsto – pobudzenie nerwowe;

rzadko – pobudzenie, zaburzenia psychiczne.

Zaburzenia psychiczne objawiają się zwiększonym pobudzeniem, zachowaniem hiperaktywnym, zaburzeniami snu oraz halucynacjami. Obserwowano to głównie u dzieci w wieku do 12 lat.

Zaburzenia układu nerwowego:

nieczęsto – ból głowy, drżenie, zawroty głowy;

nieznane – hiperaktywność.

Zaburzenia narządu wzroku:

rzadko – jaskra*, podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe*, zaburzenia akomodacji*, midryaza*, nieostre widzenie*, ból oka*, obrzęk rogówki*, zaczerwienienie spojówek*, pojawianie się aureoli przed oczami*.

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego:

nieczęsto – tachykardia, przyspieszone bicie serca;

rzadko – arytmię, migotanie przedsionków, tachykardię nadkomorową*, niedokrwienie mięśnia sercowego;*

nieznane – ból dławicowy, ekstrasystolia komorowa.

Zaburzenia układu oddechowego, narządów klatki piersiowej i jamy opłucnowej:

często – kaszel;

nieczęsto – zapalenie gardła, dysfonia;

rzadko – skurcz oskrzeli, podrażnienie gardła, obrzęk gardła, skurcz krtani*, paradoksalny skurcz oskrzeli (spowodowany przez inhalację)*, suchość w gardle;*

nieznane – miejscowe podrażnienie.

Zaburzenia układu pokarmowego:

nieczęsto – wymioty, nudności, suchość w ustach;

rzadko – stomatytę, glosytę, zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego**, biegunkę, zaparcia*, obrzęk jamy ustnej*, pieczenie w jamie ustnej.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej:

rzadko – pokrzywkę, wysypkę, swędzenie, obrzęk naczynioruchowy*, plamki krwawicze, nadpotliwość*.

Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej:

rzadko – osłabienie mięśni, skurcze mięśni, ból mięśni.

Zaburzenia nerek i układu moczowego:

rzadko – zatrzymanie moczu.

Badania:

nieczęsto – podwyższenie ciśnienia tętniczego skurczowego;

rzadko – obniżenie ciśnienia tętniczego rozkurczowego, trombocytopenia.

* Działania niepożądane, których nie zaobserwowano w żadnym z badań klinicznych. Częstość wskazano jako górna granica 95% przedziału ufności, obliczona od ogólnej liczby pacjentów, którzy otrzymali leczenie, zgodnie z instrukcją UE dotyczącą sporządzania charakterystyki produktu leczniczego (3/4968 = 0,0006, co oznacza „rzadkie” reakcje).

** Pacjenci z zespołem mukowiscydozą mogą być szczególnie narażeni na rozwój zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego podczas stosowania leków przeciwdziałających działaniu acetylocholiny stosowanych w formie inhalacyjnej (zawartych w Berodual® N).

Podobnie jak w przypadku innej terapii inhalacyjnej, Berodual® N może powodować objawy miejscowego podrażnienia. Najczęściej obserwowanymi działaniami niepożądanymi podczas badań klinicznych były: kaszel, uczucie suchości w ustach, ból głowy, drżenie, zapalenie gardła, nudności, zawroty głowy, dysfonia, tachykardia, przyspieszone bicie serca, wymioty, podwyższenie ciśnienia tętniczego skurczowego oraz pobudzenie nerwowe.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji produktu leczniczego ma istotne znaczenie. Pozwala to na monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w trakcie stosowania tego leku. Osoby pracujące w zawodach medycznych i farmaceutycznych, jak również pacjenci lub ich ustawowe przedstawiciele, powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez zautomatyzowany system informacyjny farmakonadzoru pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C, w miejscu niedostępnym dla dzieci. Chronić przed bezpośrednim działaniem promieni słonecznych, ciepła i mrozu.

Opakowanie. 10 ml (200 inhalacji) w aluminiowym pojemniku z zaworem dawkującym.

1 pojemnik w tekturowym pudełku.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent. Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Niemcy.

Miejsce produkcji oraz adres siedziby producenta.

Binger Strasse 173, 55216 Ingelheim am Rhein, Niemcy.