Combinyl® Duo

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE COMBINYL® DUO (KOMBINIL® DUO)

Composizione:

Principi attivi: ciprofloxacina cloridrato, desametasone;

1 ml contiene ciprofloxacina cloridrato, calcolato come ciprofloxacina, 3,0 mg, desametasone 1,0 mg;

Eccipienti: edetato disodico, cloruro di benzalconio, mannitolo (E 421), idrossipropil-beta-ciclodestrina, acido cloridrico, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Collirio/soluzione auricolare.

Proprietà fisico-chimiche principali: liquido limpido incolore o con leggera sfumatura gialla.

Gruppo farmacoterapeutico.

Preparati combinati contenenti corticosteroidi e agenti antimicrobici. Desametasone e agenti antimicrobici. Codice ATC S03C A01.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Citofloxacina. Il principio attivo, cloridrato di citofloxacina, appartiene alla classe dei chinoloni. L'azione battericida dei chinoloni, che agisce principalmente sull'inibizione della sintesi del DNA batterico, è rivolta verso l'inibizione della DNA-girasi.

La citofloxacina presenta un'elevata attività in vitro nei confronti della maggior parte dei microrganismi Gram-negativi, inclusi Pseudomonas aeruginosa. È inoltre efficace contro i microrganismi Gram-positivi aerobi, come stafilococchi e streptococchi.

La citofloxacina è attiva contro:

microrganismi aerobi Gram-positivi: Staphylococcus aureus (inclusi ceppi sensibili o resistenti alla meticillina), Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus spp., altre specie coagulasi-negative di Staphylococcus spp., inclusi S. haemolyticus e S. hominis, Corynebacterium spp., Streptococcus pneumoniae, Streptococcus gruppo Viridans;

microrganismi aerobi Gram-negativi: Acinetobacter spp., Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Moraxella spp. (inclusi M. catarrhalis).

La citofloxacina è attiva nei confronti dei microrganismi patogeni isolati da pazienti con otite media acuta trattata con tubi timpanostomici.

Grazie al suo meccanismo d'azione specifico, non esiste resistenza crociata tra la citofloxacina e altri agenti antibatterici con strutture chimiche diverse, come gli antibiotici beta-lattamici, gli aminoglicosidi, le tetracicline, i macrolidi e i peptidi, nonché i sulfonamidi, i derivati della trimetoprima e i nitrofurani. Pertanto, i microrganismi resistenti a questi farmaci possono comunque risultare sensibili alla citofloxacina.

Dexametasone. Il meccanismo generale d'azione antinfiammatoria dei corticosteroidi consiste nell'inibizione delle molecole di adesione vascolare delle cellule endoteliali, della cicloossigenasi I o II e della produzione di citochine. Di conseguenza, si riduce la formazione di mediatori dell'infiammazione e si inibisce l'adesione dei leucociti all'endotelio vascolare, impedendone così la migrazione nei tessuti oculari infiammati.

Farmacocinetica.

Citofloxacina. Dopo applicazione topica nell'occhio (occhi), la citofloxacina viene ben assorbita. L'assorbimento sistemico della citofloxacina dopo instillazione oculare è basso.

La citofloxacina si distribuisce rapidamente nei tessuti corporei, con concentrazioni tissutali generalmente superiori rispetto a quelle plasmatiche. Il volume di distribuzione allo stato stazionario è di 1,7–2,71 l/kg. Il legame con le proteine plasmatiche è compreso tra il 16% e il 43%. Il tempo di dimezzamento plasmatico della citofloxacina è di 3–5 ore. Il 15–50% della dose viene escreto nelle urine in forma immodificata e il 10–15% come metaboliti entro 24 ore. Circa il 20–40% della dose viene eliminato con le feci in forma immodificata e come metaboliti entro 5 giorni.

Dexametasone. Dopo instillazione nell'occhio, il farmaco penetra efficacemente nell'epitelio corneale e nelle cellule della congiuntiva. Dopo instillazione nella sacca congiuntivale si raggiungono concentrazioni terapeutiche nell'umore acqueo dell'occhio. La concentrazione massima di dexametasone nel liquido intraoculare è di circa 30 ng/ml, raggiunta entro 2 ore. Successivamente, la concentrazione diminuisce con un'emivita di eliminazione di 3 ore. Il dexametasone viene eliminato dall'organismo attraverso il metabolismo. Circa il 60% della dose viene escreto nelle urine come 6-β-idrossidexametasone. Il dexametasone immodificato non è stato rilevato nelle urine. L'emivita plasmatica è relativamente breve, pari a 3–4 ore. Il dexametasone si lega all'albumina plasmatica per il 77–84%. Il clearance varia da 0,111 a 0,225 l/ora/kg, mentre il volume di distribuzione varia da 0,576 a 1,15 l/kg.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Otitis esterna acuta, nonché otite media acuta con drenaggio attraverso tubo timpanostomico, causate da ceppi batterici sensibili alla ciprofloxacina.

Malattie infiammatorie degli occhi in pazienti in cui è indicato l’uso di corticosteroidi e in cui è presente un’infezione batterica superficiale causata da ceppi batterici sensibili alla ciprofloxacina.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità alla desametasone, alla ciprofloxacina, ad altri fluorochinoloni o a qualsiasi altro componente del medicinale;
• cheratite virale;
• infezione da herpes (cheratite dendritica, Herpes simplex);
• infezioni purulente della mucosa oculare e delle palpebre;
• coinvolgimento oculare o auricolare da tubercolosi;
• vaiolo, varicella e altre infezioni virali della congiuntiva e della cornea;
• vaccinazione;
• infezioni virali dell’orecchio;
• infezioni fungine dell’occhio;
• infezioni batteriche acute non trattate;
• infezioni micobatteriche dell’occhio.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Poiché il medicinale viene applicato localmente, è improbabile un’interazione con farmaci somministrati per via sistemica.

Tuttavia, non si può escludere un’interazione della ciprofloxacina con i seguenti farmaci somministrati per via sistemica:

• Farmaci che prolungano l'intervallo QT: la ciprofloxacina, come altri fluorochinoloni, deve essere somministrata con cautela ai pazienti che ricevono farmaci che prolungano l'intervallo QT (ad esempio antiaritmici di classe IA e III, antidepressivi triciclici, macrolidi, antipsicotici) (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni d'impiego»).
• Formazione di complessi chelanti: quando la ciprofloxacina (per via orale) viene somministrata contemporaneamente a medicinali contenenti cationi polivalenti e integratori minerali (ad esempio calcio, magnesio, alluminio, ferro), polimeri leganti il fosfato (ad esempio sevelamer o carbonato di lantanio), sulfasalacidi o antiacidi, nonché farmaci con elevata capacità tampone (come le compresse di didanosina) contenenti magnesio, alluminio o calcio, l’assorbimento della ciprofloxacina si riduce. Pertanto, la ciprofloxacina deve essere assunta almeno 1-2 ore prima o almeno 4 ore dopo l’assunzione di questi farmaci. Tale restrizione non si applica agli antiacidi appartenenti alla classe dei bloccanti dei recettori H2.
• Alimenti e prodotti lattiero-caseari: il calcio contenuto negli alimenti influisce in modo trascurabile sull’assorbimento. Tuttavia, si deve evitare l’assunzione contemporanea di ciprofloxacina con latte o alimenti arricchiti di minerali (come latte, yogurt, succo d’arancia arricchito di calcio), poiché l’assorbimento della ciprofloxacina potrebbe ridursi.
• Probenecid: il probenecid influenza la secrezione renale della ciprofloxacina. La somministrazione contemporanea di probenecid e ciprofloxacina determina un aumento della concentrazione plasmatica della ciprofloxacina.
• Omeprazolo: la somministrazione contemporanea di ciprofloxacina e medicinali contenenti omeprazolo determina una lieve riduzione della Cmax e dell’AUC della ciprofloxacina.
• Teofillina: la somministrazione contemporanea con il farmaco può aumentare la concentrazione plasmatica di teofillina e prolungare il suo emivita, aumentando così il rischio di effetti indesiderati della teofillina. In singoli casi, tali reazioni avverse possono essere letali o mettere in pericolo la vita. Pertanto, quando si somministrano contemporaneamente ciprofloxacina e teofillina, si deve monitorare la concentrazione plasmatica di teofillina e, se necessario, ridurne il dosaggio.
• Caffeina, altri derivati della xantina: come tutti i chinoloni, la ciprofloxacina può ridurre la velocità di metabolismo della caffeina, aumentandone il chiarimento e prolungandone l’emivita. Dopo somministrazione contemporanea di ciprofloxacina e caffeina o pentoxifillina (ossipentifillina), sono state segnalate concentrazioni elevate di questi derivati xantinici nel plasma.
• Farmaci contenenti cationi polivalenti (magnesio, alluminio): gli antiacidi contenenti magnesio e alluminio, il sussallicilato di bismuto, il sulfasalacido, prodotti contenenti calcio, ferro o zinco riducono notevolmente il proprio assorbimento, con conseguente riduzione dei livelli plasmatici e urinari;
• Pirenzepina: ritarda, ma non riduce, l’assorbimento della ciprofloxacina;
• Fenitoina: di solito non interagisce con la ciprofloxacina, ma sono stati segnalati singoli casi di riduzione del suo livello in pazienti che assumevano ciprofloxacina;
• Sulfoniluree: possono occasionalmente causare ipoglicemia quando somministrate contemporaneamente;
• Metotrexato: l’uso concomitante può ridurre la velocità di escrezione renale del metotrexato, aumentando il rischio di tossicità;
• Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS): la somministrazione concomitante di alte dosi di FANS (escluso l’acido acetilsalicilico) con chinoloni può provocare convulsioni.
• Tizanidina: il farmaco non deve essere somministrato contemporaneamente alla ciprofloxacina (vedi sezione «Controindicazioni»). In uno studio clinico condotto su volontari sani, la somministrazione contemporanea di ciprofloxacina e tizanidina ha determinato un aumento della concentrazione plasmatica di tizanidina (incremento della Cmax di 7 volte, intervallo 4-21 volte; incremento dell’AUC di 10 volte, intervallo 6-24 volte). L’aumento della concentrazione plasmatica di tizanidina è associato a effetti indesiderati ipotensivi e sedativi.
• Ciclosporina: è stato osservato un aumento transitorio della creatinina plasmatica con la somministrazione concomitante di ciprofloxacina e medicinali contenenti ciclosporina. È pertanto necessario monitorare frequentemente (2 volte alla settimana) la concentrazione plasmatica di creatinina in questi pazienti.
• Antagonisti della vitamina K: la somministrazione contemporanea di ciprofloxacina e antagonisti della vitamina K può potenziare l’azione anticoagulante. Il grado di rischio può variare in base al tipo di infezione, all’età e alle condizioni generali del paziente, rendendo difficile valutare con precisione l’impatto della ciprofloxacina sull’aumento del Rapporto Normalizzato Internazionale (INR). Si raccomanda un monitoraggio frequente dell’INR durante e immediatamente dopo la somministrazione concomitante di ciprofloxacina e antagonisti della vitamina K (ad esempio warfarin, acenocumarolo, fenprocumone, fluindione).
• Duloxetina: studi clinici hanno dimostrato che la somministrazione concomitante di duloxetina con potenti inibitori del CYP450 1A2, come la fluvoxamina, può aumentare l’AUC e la Cmax della duloxetina. Nonostante l’assenza di dati clinici sull’interazione con la ciprofloxacina, si possono prevedere effetti simili con la somministrazione concomitante di questi farmaci.
• Ropinirolo: studi clinici hanno dimostrato che la somministrazione concomitante di ropinirolo con ciprofloxacina, un inibitore moderato dell’isoenzima CYP450 1A2, aumenta la Cmax e l’AUC del ropinirolo rispettivamente del 60% e dell’84%. Si raccomanda il monitoraggio degli effetti indesiderati del ropinirolo e un’appropriata correzione del dosaggio durante e immediatamente dopo la somministrazione concomitante con ciprofloxacina.
• Lidocaina: è stato dimostrato che in soggetti sani la somministrazione concomitante di ciprofloxacina, un inibitore moderato degli isoformi del citocromo P450 1A2, e medicinali contenenti lidocaina riduce il chiarimento della lidocaina endovenosa del 22%. Nonostante la normale tollerabilità del trattamento con lidocaina, è possibile un’interazione con la ciprofloxacina associata a reazioni avverse con la somministrazione concomitante.
• Clozapina: dopo somministrazione concomitante di 250 mg di ciprofloxacina con clozapina per 7 giorni, le concentrazioni plasmatiche di clozapina e N-desmetilclozapina sono aumentate rispettivamente del 29% e del 31%. Si raccomanda un monitoraggio clinico e un’appropriata correzione del dosaggio della clozapina durante e immediatamente dopo la somministrazione concomitante con ciprofloxacina.
• Sildenafil: la Cmax e l’AUC dello sildenafil sono aumentate di circa 2 volte in volontari sani dopo somministrazione orale concomitante di 50 mg di sildenafil e 500 mg di ciprofloxacina. Pertanto, si raccomanda cautela nella prescrizione concomitante di ciprofloxacina e sildenafil, considerando il rapporto rischio/beneficio.
• Antagonisti dei recettori H2: non influenzano la farmacocinetica della ciprofloxacina.
• Metoclopramide: non interagisce con la ciprofloxacina quando somministrato concomitantemente.

Inoltre, non si può escludere un’interazione della desametasone con i seguenti farmaci somministrati per via sistemica:

• Aminoglutetimide: come agente inductorizzante enzimatico, aumenta il metabolismo e il chiarimento degli steroidi nel fegato, potenziandone così l’effetto;
• Anfotericina B e altri farmaci che eliminano il potassio: l’uso concomitante può causare ipokaliemia, ristagno cardiaco e insufficienza cardiaca;
• Antibiotici macrolidi: causano una significativa riduzione del chiarimento dei corticosteroidi.
• Farmaci anticolinesterasici: la somministrazione concomitante di farmaci anticolinesterasici e corticosteroidi può causare grave debolezza muscolare in pazienti con miastenia. Se possibile, i farmaci anticolinesterasici devono essere sospesi almeno 24 ore prima dell’inizio della terapia con corticosteroidi.
• Anticoagulanti: l’uso concomitante di corticosteroidi con warfarin può ridurre l’attività del warfarin; pertanto è necessario monitorare l’azione anticoagulante;
• Farmaci ipoglicemizzanti: poiché i corticosteroidi possono aumentare la concentrazione di glucosio nel sangue, potrebbe essere necessario correggere il dosaggio dei farmaci antidiabetici.
• Colestiramina: può aumentare il chiarimento dei corticosteroidi;
• Ciclosporina: il potenziamento reciproco degli effetti può causare convulsioni;
• Glicosidi cardiaci: l’uso concomitante può provocare un’accentuazione delle aritmie e delle convulsioni;
• Efedrina: con la somministrazione concomitante con corticosteroidi, è possibile un aumento del metabolismo di questi ultimi, con conseguente riduzione della concentrazione ematica e dell’attività dei corticosteroidi;
• Estrogeni (inclusi contraccettivi orali): l’uso concomitante riduce il metabolismo epatico dei corticosteroidi, potenziandone così l’effetto;
• Induttori, inibitori e substrati degli enzimi epatici: barbiturici, fenitoina, carbamazepina, rifampicina e altre sostanze che potenziano gli enzimi epatici riducono i livelli di corticosteroidi nell’organismo;

il ketoconazolo, i macrolidi (eritromicina) potenziano l’effetto dei corticosteroidi;

la desametasone riduce l’attività del citocromo CYP3A4; pertanto, l’uso concomitante di farmaci metabolizzati tramite questo citocromo (indinavir, eritromicina) riduce la loro concentrazione plasmatica; gli inibitori del CYP3A4 (inclusi ritonavir e cobicistat) possono ridurre il chiarimento della desametasone e/o potenziare l’effetto di soppressione surrenalica/sindrome di Cushing. Tali combinazioni devono essere evitate, salvo nei casi in cui il beneficio supera il rischio di aumentare gli effetti sistemici indesiderati dei corticosteroidi; in tal caso, si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti sistemici dei corticosteroidi.

• Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS): l’uso concomitante aumenta il rischio di complicanze gastroenterologiche e di ipoprotrombinemia; i glucocorticoidi possono aumentare il fabbisogno di salicilati a causa dell’aumento del chiarimento plasmatico del salicilato. La somministrazione concomitante di steroidi per uso topico e FANS per uso topico aumenta il rischio di complicanze nella guarigione delle ferite corneali.

• Ketoconazolo: è noto che il ketoconazolo riduce fino al 60% il metabolismo di alcuni corticosteroidi, aumentando il rischio di effetti indesiderati da corticosteroidi. Inoltre, il ketoconazolo può inibire la sintesi dei corticosteroidi delle ghiandole surrenali e causare insufficienza surrenalica durante la sospensione dei corticosteroidi.

• Fenitoina: studi post-marketing riportano fluttuazioni del livello di fenitoina con l’uso concomitante di desametasone, riducendo l’efficacia del controllo delle convulsioni.

• Farmaci antitubercolari: la concentrazione plasmatica di isoniazide può essere ridotta; la rifampicina riduce i livelli di corticosteroidi nell’organismo;

• Test cutanei: i corticosteroidi possono inibire la reazione ai test cutanei;

• Talidomide: è richiesta cautela poiché con l’uso concomitante di talidomide sono stati segnalati casi di necrolisi epidermica tossica;

• Vaccini: i pazienti in terapia con corticosteroidi possono mostrare una risposta ridotta a tossoidi e vaccini vivi o inattivati a causa dell’inibizione della risposta anticorpale. I corticosteroidi possono inoltre potenziare la replicazione di alcuni organismi contenuti nei vaccini vivi attenuati. È necessaria estrema cautela nell’administrazione di un vaccino vivo attenuato a qualsiasi paziente in terapia steroidea.

• Farmaci anticolinergici: l’uso prolungato di desametasone con farmaci anticolinergici (soprattutto atropina e composti chimici con struttura simile) può aumentare la pressione intraoculare.

• Farmaci antiglaucomatosi: non si devono associare desametasone e medicinali usati nel glaucoma, specialmente per periodi prolungati e in dosi elevate, poiché ciò può causare un aumento della pressione intraoculare.

• Farmaci che influenzano l’accomodazione: la somministrazione concomitante di desametasone con agenti che influenzano l’accomodazione o dilatano la pupilla aumenta il rischio di aumento della pressione intraoculare (soprattutto in pazienti predisposti all’angolo chiuso).

• Lenti a contatto: l’uso di lenti a contatto aumenta il rischio di infezioni.

• Fosfati: con l’uso concomitante di medicinali oftalmici contenenti fosfati aumenta il rischio di depositi corneali o opacità, specialmente in pazienti con cornea compromessa.

Se è necessario somministrare contemporaneamente più medicinali per uso topico oculare, si deve attendere almeno 5 minuti tra un’applicazione e l’altra. Le pomate oftalmiche devono essere applicate per ultime.

Caratteristiche d'uso.

In caso di infezioni oculari acute purulente, i corticosteroidi possono mascherare i processi infettivi o aggravarli.

Caratteristiche d'uso relative alla ciprofloxacina.

Sensibilità aumentata al farmaco.

Poiché una certa quantità del farmaco può entrare in circolo sistemico dopo l'applicazione, vi è il rischio di sviluppare reazioni di ipersensibilità gravi (reazioni anafilattiche) in pazienti che hanno precedentemente assunto chinoloni, anche dopo la prima dose.

Alcune reazioni si sono accompagnate a collasso cardiovascolare, perdita di coscienza, formicolio, gonfiore della gola o del viso, dispnea, orticaria e prurito. Le reazioni anafilattiche gravi richiedono un trattamento immediato con epinefrina e altre misure di rianimazione, compresa terapia con ossigeno, somministrazione endovenosa di antistaminici, corticosteroidi, ammine vasocostrittrici, ventilazione artificiale, secondo le indicazioni cliniche.

Fotosensibilità.

È noto che i farmaci della classe delle chinoloni possono causare fotosensibilizzazione e fototossicità da moderata a grave, manifestandosi come ustioni solari gravi in pazienti esposti alla luce solare diretta. Poiché una certa quantità del farmaco può entrare in circolo sistemico e causare effetti analoghi, si deve evitare un'esposizione eccessiva alla radiazione solare. In caso di comparsa di fototossicità, l'uso del farmaco deve essere interrotto.

Superinfezione.

L'uso prolungato della ciprofloxacina, come di qualsiasi altro agente antibatterico, può portare allo sviluppo di superinfezioni. Si deve considerare il rischio di penetrazione del farmaco nella faringe, che potrebbe favorire l'insorgenza e la diffusione della resistenza batterica.

Durante l'applicazione nell'orecchio, è necessario un monitoraggio medico per permettere tempestive misure terapeutiche aggiuntive.

Se si usano contemporaneamente altri farmaci oftalmici, si deve rispettare un intervallo minimo di 5 minuti tra un'applicazione e l'altra. Dopo l'instillazione si raccomanda di chiudere delicatamente le palpebre o praticare un'occlusione nasolacrimale per ridurre l'assorbimento sistemico del farmaco instillato nell'occhio, riducendo così il rischio di effetti collaterali sistemici.

Alcol.

L'uso contemporaneo del farmaco con alcol determina un aumento degli effetti collaterali.

L'uso della ciprofloxacina deve essere interrotto alla comparsa dei primi segni di eruzioni cutanee o di qualsiasi altra manifestazione di ipersensibilità.

Sistema muscoloscheletrico.

In generale, la ciprofloxacina non deve essere somministrata a pazienti con malattie dei tendini o disturbi correlati all'uso di chinoloni in anamnesi. Infiammazione e rottura dei tendini sono possibili con la terapia sistemica con fluorochinoloni, inclusa la ciprofloxacina, specialmente in pazienti anziani e in quelli trattati contemporaneamente con corticosteroidi. In caso di comparsa di segni di tendinite (ad es. gonfiore doloroso, infiammazione), il trattamento con colliri/gocce auricolari deve essere interrotto. Si deve garantire riposo al distretto interessato.

La ciprofloxacina deve essere usata con cautela in pazienti con miastenia grave, poiché potrebbe aggravare i sintomi di questa malattia (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Sistema nervoso centrale.

È noto che la ciprofloxacina, come altri chinoloni, può causare convulsioni o ridurre la soglia convulsiva. Sono stati riportati casi di stato epilettico. La ciprofloxacina deve essere usata con cautela in pazienti con disturbi del sistema nervoso centrale che potrebbero favorire l'insorgenza di convulsioni. In caso di comparsa di convulsioni, l'assunzione di ciprofloxacina deve essere interrotta (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Anche dopo la prima applicazione, possono insorgere reazioni psicotiche. In casi isolati, depressione o psicosi possono evolvere in pensieri o comportamenti suicidi, inclusi tentativi di suicidio. In tali casi, l'uso della ciprofloxacina deve essere interrotto.

In pazienti trattati con ciprofloxacina sono stati riportati casi di polineuropatia (sulla base di sintomi neurologici come dolore, sensazione di bruciore, disturbi sensoriali o debolezza muscolare, singolarmente o in combinazione). L'uso della ciprofloxacina deve essere interrotto in pazienti che presentano sintomi di neuropatia, in particolare dolore, bruciore, formicolio, intorpidimento e/o debolezza, al fine di prevenire lo sviluppo di condizioni irreversibili (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Disturbi cardiaci.

I fluorochinoloni, inclusa la ciprofloxacina, devono essere usati con cautela in pazienti con noti fattori di rischio di allungamento dell'intervallo QT, in particolare:

• in caso di sindrome congenita di allungamento dell'intervallo QT;
• in caso di trattamento concomitante con farmaci che possono allungare l'intervallo QT (ad es. antiaritmici di classe IA e III, antidepressivi triciclici, macrolidi, neurolettici);
• in caso di squilibrio elettrolitico non corretto (ad es. ipokaliemia, ipomagnesiemia);
• in caso di patologie cardiache (ad es. insufficienza cardiaca, infarto miocardico, bradicardia).

I pazienti anziani e le donne possono mostrare una maggiore sensibilità ai farmaci che allungano l'intervallo QTc. Pertanto, i fluorochinoloni, inclusa la ciprofloxacina, devono essere usati con cautela in queste categorie di pazienti (vedi sezioni «Modalità di somministrazione e dosi», «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione», «Effetti indesiderati», «Sovradosaggio»).

Ipopoglicemia.

Come con altri chinoloni, l'ipoglicemia si è verificata più frequentemente in pazienti diabetici, soprattutto anziani. Si raccomanda un attento monitoraggio della glicemia in tutti i pazienti diabetici (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Apparato gastrointestinale.

L'insorgenza di diarrea grave e persistente durante o dopo il trattamento può indicare lo sviluppo di colite associata ad antibiotici (potenzialmente letale) e richiede un trattamento immediato (vedi sezione «Effetti indesiderati»). In tali casi, l'uso della ciprofloxacina deve essere interrotto e deve essere iniziata una terapia appropriata. I farmaci che inibiscono la peristalsi sono controindicati in questa situazione clinica.

Renale e apparato urinario.

Sono stati riportati casi di cristalluria associata all'uso di ciprofloxacina (vedi sezione «Effetti indesiderati»). I pazienti che assumono ciprofloxacina devono ricevere un'adeguata assunzione di liquidi. Si deve evitare un'eccessiva alcalinizzazione dell'urina.

Alterazioni della funzionalità renale.

Poiché la ciprofloxacina viene eliminata principalmente in forma immodificata attraverso i reni, in pazienti con compromissione della funzionalità renale è necessario un aggiustamento della dose come indicato nella sezione «Modalità di somministrazione e dosi», per evitare un aumento della frequenza di effetti collaterali dovuti all'accumulo di ciprofloxacina.

Sistema epatobiliare.

Sono stati riportati casi di necrosi epatica e insufficienza epatica potenzialmente letale con l'uso di ciprofloxacina (vedi sezione «Effetti indesiderati»). In caso di comparsa di segni o sintomi di malattia epatica (ad es. anoressia, ittero, urine scure, prurito o distensione della parete addominale), il trattamento deve essere interrotto.

Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi.

Sono state riportate reazioni emolitiche in pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi in seguito all'uso di ciprofloxacina. L'uso di ciprofloxacina in questi pazienti deve essere evitato, salvo nei casi in cui il beneficio potenziale superi il rischio potenziale. In tal caso, si deve monitorare la possibile comparsa di emolisi.

Resistenza.

Durante o dopo un ciclo di trattamento con ciprofloxacina, possono essere isolati batteri resistenti, con o senza superinfezione clinicamente evidente. Esiste un certo rischio di isolamento di batteri resistenti alla ciprofloxacina durante cicli prolungati di trattamento e nel trattamento di infezioni nosocomiali e/o infezioni causate da ceppi di Staphylococcus e Pseudomonas.

Citocromo P450.

La ciprofloxacina inibisce il CYP1A2 e può quindi causare un aumento della concentrazione plasmatica di sostanze somministrate contemporaneamente e metabolizzate da questo enzima (ad es. teofillina, clozapina, olanzapina, ropinirolo, tizanidina, dulossina). Pertanto, i pazienti che assumono contemporaneamente queste sostanze con ciprofloxacina devono essere attentamente monitorati per possibili segni clinici di sovradosaggio. Potrebbe essere necessario determinare le concentrazioni plasmatiche (ad es. della teofillina) (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Effetto sui risultati degli esami di laboratorio.

La ciprofloxacina in vitro può influenzare i risultati della coltura per Mycobacterium tuberculosis inibendo la crescita della coltura di micobatteri, portando a risultati falsi negativi nei pazienti in trattamento con ciprofloxacina.

Caratteristiche d'uso relative al desametasone.

• Per prevenire un'eventuale assorbimento sistemico dopo l'instillazione del farmaco, si raccomanda di premere con un dito sui canali lacrimali per 2-3 minuti.
• Un trattamento prolungato con corticosteroidi per uso oftalmico locale può causare ipertensione oculare e/o glaucoma con conseguente danno al nervo ottico, riduzione dell'acuità visiva e formazione di cataratta subcapsulare posteriore. Durante un trattamento prolungato (10 giorni o più) con corticosteroidi oftalmici, la pressione intraoculare deve essere controllata regolarmente e frequentemente (soprattutto in pazienti con precedente aumento della pressione intraoculare indotta da steroidi, in pazienti con pressione intraoculare elevata prima dell'inizio del trattamento con steroidi e in pazienti con glaucoma). Ciò è particolarmente importante nei bambini, poiché il rischio di ipertensione oculare indotta da corticosteroidi è maggiore nei bambini. Il rischio di aumento della pressione intraoculare indotto da corticosteroidi e/o di formazione di cataratta indotta da corticosteroidi aumenta nei pazienti predisposti (ad es. pazienti con diabete mellito).
• L'uso di corticosteroidi locali non deve superare una settimana, salvo in caso di stretto monitoraggio e misurazione della pressione intraoculare.
• Considerando la possibile assorbimento sistemico del desametasone, potrebbe verificarsi la sindrome di Cushing e/o soppressione della funzione surrenalica, specialmente dopo un uso prolungato e continuativo di colliri a base di desametasone in pazienti predisposti, inclusi bambini e pazienti che assumono inibitori del CYP3A4 (tra cui ritonavir e cobicistat). In questi casi, il trattamento deve essere interrotto gradualmente.
• I corticosteroidi possono ridurre la resistenza a infezioni batteriche, virali o fungine e mascherare i segni clinici di infezione, ostacolando la rilevazione dell'inefficacia degli antibiotici. Le infezioni fungine della cornea si sviluppano particolarmente in modo aggressivo con l'uso prolungato di steroidi. In caso di ulcere corneali persistenti, si deve escludere la presenza di infezione fungina in pazienti trattati o precedentemente trattati con corticosteroidi. Il trattamento deve essere interrotto in caso di infezione fungina.
• I corticosteroidi applicati localmente nell'occhio possono rallentare la guarigione delle ferite corneali. L'uso concomitante di FANS locali e corticosteroidi può favorire problemi di guarigione (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).
• È noto che, in presenza di malattie che causano assottigliamento della cornea o della sclera, l'applicazione locale di corticosteroidi può causare perforazioni.
• Possono verificarsi disturbi visivi in seguito all'uso sistemico e locale di corticosteroidi. In caso di offuscamento della vista o altri disturbi visivi, si deve consultare un oftalmologo per identificare possibili cause, tra cui cataratta, glaucoma o altre malattie rare come la corioretinopatia sierosa centrale, osservata dopo l'uso sistemico di corticosteroidi.
• Il farmaco deve essere usato con particolare cautela e solo in combinazione con terapia antivirale nel trattamento di cheratite stromale o uveite causate da herpes simplex. In pazienti sottoposti a terapia sistemica o locale con corticosteroidi per altre malattie, si sono verificati casi di herpes simplex oculare. L'uso di corticosteroidi nel trattamento di herpes simplex, ad eccezione del cheratite epiteliale causata da herpes simplex (in cui i corticosteroidi sono controindicati), richiede particolare cautela; è necessario un esame biomicroscopico periodico con lampada a fessura.
• Inoltre, il farmaco contiene come conservante cloruro di benzalconio, che può causare irritazione e decolorazione delle lenti a contatto morbide.
• Il cloruro di benzalconio può causare irritazione oculare, specialmente in caso di sintomi di secchezza oculare o malattie della cornea (strato trasparente anteriore dell'occhio).
• Il trattamento non deve essere interrotto prematuramente, poiché una sospensione improvvisa della terapia locale con alte dosi di steroidi può causare una recidiva dell'infiammazione oculare.
• In caso di infezioni oculari acute purulente, i corticosteroidi possono mascherare le infezioni o favorire la diffusione di infezioni preesistenti. Se il trattamento dura più di 10 giorni, si deve controllare la pressione intraoculare.
• Durante un trattamento prolungato con desametasone, si deve esaminare lo stato della cornea con test alla fluoresceina e controllare la pressione intraoculare. In caso di test alla fluoresceina positivo o aumento della pressione intraoculare, il trattamento con il farmaco deve essere interrotto.
• Sono stati riportati casi di calcificazione della cornea, che ha richiesto trapianto corneale per il recupero della vista in pazienti trattati con farmaci oftalmici contenenti fosfati. Alla comparsa dei primi segni di calcificazione corneale, si deve interrompere l'uso del prodotto e proseguire il trattamento con farmaci non contenenti fosfati.

Nei pazienti con ipersensibilità, la pressione intraoculare può aumentare anche dopo l'uso di dosi normali. Non si devono superare le durate di trattamento raccomandate, salvo nei casi in cui il beneficio terapeutico atteso superi il rischio; la pressione intraoculare deve essere monitorata costantemente.

I corticosteroidi non devono essere usati dopo la rimozione semplice di un corpo estraneo dall'occhio o in presenza di infezione o trauma limitato all'epitelio superficiale della cornea.

Pazienti con malattie renali o epatiche.

L'uso del farmaco in oftalmologia/otorinolaringoiatria in pazienti con alterazioni della funzionalità epatica o renale non è stato studiato, ma poiché il desametasone ha un basso assorbimento sistemico, non è necessario aggiustare la dose con l'uso di colliri/gocce auricolari.

Per prevenire contaminazioni del bordo del contagocce e del farmaco, si deve fare attenzione a non toccare le palpebre, le aree circostanti o altre superfici con il bordo del flacone contagocce.

Pediatria.

A causa della mancanza di dati sulla sicurezza, il farmaco non deve essere usato nei bambini.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Non somministrare durante la gravidanza o l'allattamento.

Non è noto se ciprofloxacina e desametasone penetrino nel latte materno dopo applicazione topica; pertanto, in caso di necessità di trattamento con il farmaco, l'allattamento al seno deve essere interrotto.

Fertilità.

Studi sulla funzione riproduttiva condotti su ratti e topi con ciprofloxacina a dosi 6 volte superiori alla dose orale giornaliera umana abituale non hanno evidenziato alterazioni della fertilità o danni al feto. Nei conigli, la ciprofloxacina, come la maggior parte degli agenti antimicrobici, ha causato disturbi gastrointestinali con perdita di peso materno e aumento dell'abortività alle dosi orali di 30 e 100 mg/kg/giorno. Studi sugli animali hanno evidenziato effetti sul sistema riproduttivo maschile. Non esistono studi adeguati e ben controllati in donne in gravidanza.

Non ci sono dati sull'effetto dell'uso topico di ciprofloxacina e desametasone sulla funzione riproduttiva femminile.

Non ci sono dati sugli effetti dell'applicazione topica della combinazione ciprofloxacina/desametasone sulla contraccezione in uomini e donne.

Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Durante l'uso del farmaco possono verificarsi disturbi visivi transitori (perdita di nitidezza, offuscamento), pertanto la guida di autoveicoli e l'uso di macchinari sono possibili solo dopo il recupero della nitidezza visiva.

Modalità e dosaggio di somministrazione.

Il farmaco deve essere utilizzato sotto forma di instillazioni negli adulti.

In oftalmologia: 1–2 gocce nel sacco congiuntivale di uno o di entrambi gli occhi ogni 6 ore. Dopo 1–2 giorni di trattamento, se necessario, la dose può essere aumentata a 1–2 gocce ogni 2 ore. Dopo aver raggiunto l'effetto terapeutico, ridurre progressivamente la dose e la frequenza di somministrazione. La durata del trattamento è generalmente di 7 giorni.

In otorinolaringoiatria: 4 gocce nell'orecchio affetto due volte al giorno. La dose giornaliera è di 8 gocce per canale uditivo, pari a 8 mg di desametasone e 24 mg di ciprofloxacina. La durata del trattamento è generalmente di 7 giorni.

È necessario pulire accuratamente il condotto uditivo esterno. Per evitare stimolazione vestibolare, si raccomanda di instillare la soluzione a temperatura ambiente o a temperatura corporea.

Il paziente deve trovarsi in posizione supina sul lato opposto rispetto all'orecchio colpito. È consigliabile mantenere questa posizione per 5–10 minuti. Dopo la pulizia locale, nel condotto uditivo può essere inserito un tampone di garza o di ovatta igroscopica imbevuto per 1–2 giorni, che dovrà essere ricaricato con il farmaco 2 volte al giorno.

Neonati e bambini .

A causa della mancanza di dati sulla sicurezza, il farmaco non deve essere utilizzato nei bambini.

Sovradosaggio .

Manifestazioni. Potenziamento dei sintomi degli effetti collaterali (cheratite, eritema, edema delle palpebre, lacrimazione).

Trattamento. Sospendere immediatamente l'uso del farmaco. La terapia è sintomatica: in caso di applicazione negli occhi, risciacquare abbondantemente con acqua tiepida; in caso di applicazione nell'orecchio, il paziente deve inclinare la testa di lato e attendere che l'eccesso di farmaco fuoriesca dall'orecchio.

Effetti indesiderati.

Poiché questo medicinale è a due componenti, possono verificarsi effetti indesiderati tipici di entrambe le sostanze attive.

Effetti indesiderati causati dalla ciprofloxacina.

Infezioni e infestazioni: orzaiolo, rinite, esacerbazione di infezioni corneali, riattivazione o peggioramento dell'infezione da herpes simplex, moniliasi orale, candidosi, superinfezioni micotiche.

Disturbi del sistema emolinfopoietico e linfatico: eosinofilia, leucopenia, anemia, neutropenia, leucocitosi, trombocitopenia, trombocitemia, anemia emolitica, agranulocitosi, pancitopenia (potenzialmente letale), soppressione del midollo osseo (potenzialmente letale) (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Sistema immunitario: ipersensibilità, reazioni allergiche, edema allergico/angioedema, reazioni anafilattiche, shock anafilattico (potenzialmente letale) (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), reazioni simili alla malattia da siero.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione: riduzione dell'appetito, iperglicemia, ipoglicemia (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Disturbi psichici: eccitazione psicomotoria/ansia, confusione mentale e disorientamento, agitazione, sogni patologici, depressione (con possibili idee/ pensieri suicidi o tentativi/atti di autolesionismo) (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), allucinazioni, reazioni psicotiche (con possibili idee/pensieri suicidi o tentativi/atti di autolesionismo) (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Sistema nervoso: disgeusia, cefalea, pianto, vertigini, parestesie (formicolio) e disestesie, ipoestesia, tremore, convulsioni (incluso lo stato epilettico, vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), capogiri, disturbi del sonno, emicrania, alterazioni della coordinazione, disturbi della deambulazione, alterazioni dell'olfatto, ipertensione intracranica e pseudotumore cerebri, neuropatia periferica e polineuropatia (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Organo della vista: sensazione transitoria di bruciore all'occhio, depositi sulla cornea, sensazione di disagio all'occhio, iperemia oculare, cheratopatia, infiltrati corneali, colorazione della cornea, fotofobia, riduzione dell'acuità visiva, edema delle palpebre, annebbiamento della vista, dolore all'occhio, secchezza oculare, gonfiore degli occhi, prurito oculare, sensazione di corpo estraneo nell'occhio, lacrimazione eccessiva, secrezioni oculari, formazione di squame ai margini delle palpebre, desquamazione delle palpebre, edema della congiuntiva, eritema delle palpebre, effetto tossico sull'occhio, cheratite puntiforme, cheratite, congiuntivite, alterazioni della funzione corneale, difetto dell'epitelio corneale, diplopia, ipoestesia oculare, astenopia, irritazione oculare, infiammazione oculare, iperemia congiuntivale, alterazioni della percezione dei colori.

Organo dell'udito: dolore all'orecchio, sensazione di orecchio tappato, otorea, prurito all'orecchio, acufene, ostruzione del tubo timpanostomatico, riduzione dell'acuità uditiva, perdita dell'udito/alterazioni dell'udito.

Cuore: tachicardia, aritmia ventricolare e tachicardia torsione di punta (torsades de pointes) (osservata principalmente in pazienti con fattori di rischio per allungamento dell'intervallo QT), allungamento dell'intervallo QT (vedere i paragrafi «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego», «Sovradosaggio»).

Vasi: vasodilatazione, ipotensione arteriosa, sincope, vasculite.

Apparato respiratorio, torace e mediastino: ipersecrezione dei seni paranasali, dispnea (inclusi stati asmatici).

Apparato gastrointestinale: nausea, diarrea, dolore addominale, in singoli casi colite associata ad antibiotici (molto raramente con esito letale) (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), dolore epigastrico e addominale, dispepsia, flatulenza (meteorismo), pancreatite.

Sistema epato-biliare: aumento dei livelli di transaminasi e bilirubina, alterazioni della funzione epatica, ittero colestatico, epatite, necrosi epatica (in rari casi progredisce a insufficienza epatica potenzialmente letale) (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Pelle e tessuto sottocutaneo: eruzioni cutanee, prurito, orticaria, dermatite, reazioni di fotosensibilità (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), petecchie, eritema multiforme, eritema nodoso, sindrome di Stevens-Johnson (potenzialmente letale), necrolisi epidermica tossica (potenzialmente letale), pustolosi esantematica generalizzata acuta (PEG).

Apparato muscolo-scheletrico e tessuto connettivo: dolore muscolo-scheletrico (ad esempio dolore agli arti, alla schiena, al torace), mialgie, artrite, aumento del tono muscolare e crampi muscolari, debolezza muscolare, tendinite, rottura dei tendini (principalmente del tendine d'Achille) (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), esacerbazione dei sintomi di miastenia grave (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), artralgie.

Renale e apparato urinario: alterazioni della funzione renale, insufficienza renale, ematuria, cristalluria (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), nefrite tubulo-interstiziale.

Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione: ipertermia, astenia, febbre, intolleranza al farmaco, edemi, sudorazione eccessiva (iperidrosi).

Esami di laboratorio: alterazioni dei risultati degli esami ematici, aumento dell'attività della fosfatasi alcalina e dell'amilasi nel sangue, aumento del tempo di protrombina (INR) (in pazienti che assumono contemporaneamente antagonisti della vitamina K).

Con l'applicazione topica di fluorochinoloni sono state riportate molto raramente reazioni come eruzioni cutanee (generalizzate), necrolisi epidermica tossica, dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e orticaria.

In singoli casi, con l'uso oftalmico della ciprofloxacina, sono state osservate tracce residue del farmaco.

Sono stati riportati casi gravi, e in alcuni casi letali (anafilattici), di reazioni di ipersensibilità, talvolta dopo la prima dose, in pazienti in trattamento con chinoloni sistemici. Alcune reazioni sono state accompagnate da collasso cardiovascolare, perdita di coscienza, formicolio, edema della gola o del viso, dispnea, orticaria e prurito.

In pazienti che assumevano fluorochinoloni per via sistemica sono state osservate rotture dei tendini della spalla, della mano, del tendine d'Achille o di altri tendini, che hanno richiesto intervento chirurgico o hanno causato invalidità prolungata. Studi clinici ed esperienza post-marketing con fluorochinoloni sistemici indicano che il rischio di tali rotture aumenta nei pazienti che assumono corticosteroidi, specialmente negli anziani e in presenza di elevato stress sui tendini, incluso il tendine d'Achille. Attualmente, i dati clinici e post-marketing non hanno dimostrato un chiaro legame tra l'uso del farmaco e gli effetti indesiderati a carico del tessuto muscolo-scheletrico e connettivo.

In pazienti con ulcera corneale, con l'uso frequente del farmaco è stato osservato un precipitato bianco nell'occhio (residuo del farmaco), che scompare con l'ulteriore uso.

La presenza di precipitato non richiede l'interruzione del trattamento e non ha effetti negativi sulla prognosi clinica.

Effetti indesiderati causati dal desametasone.

Possono verificarsi i seguenti effetti indesiderati legati al trattamento: ipertensione oculare, glaucoma con danno al nervo ottico, alterazioni dell'acuità visiva e riduzione del campo visivo, formazione di cataratta subcapsulare posteriore, infezione oculare secondaria legata all'inibizione della risposta dell'organismo all'infezione, perforazione del bulbo oculare, assottigliamento della cornea e/o perforazione, ritardo nella guarigione delle ferite, irritazione locale e reazioni allergiche, disagio oculare (soprattutto con uso prolungato) (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

L'effetto indesiderato più comune osservato negli studi clinici è stato il disagio oculare.

Infezioni e infestazioni: infezioni opportuniste, infezione oculare (esacerbazione o insorgenza di infezione secondaria).

Sistema immunitario: ipersensibilità, reazioni allergiche.

Sistema nervoso: disgeusia, vertigini, cefalea.

Sistema endocrino: sindrome di Cushing, soppressione della funzione surrenale (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Organo della vista: disagio oculare, bruciore, formicolio, cheratite, congiuntivite, cheratocongiuntivite secca, colorazione della cornea, fotofobia, annebbiamento della vista, prurito oculare, sensazione di corpo estraneo negli occhi, lacrimazione eccessiva, sensazione insolita negli occhi, formazione di squame ai margini delle palpebre, irritazione oculare, iperemia oculare, ritardo nella guarigione delle ferite corneali, aumento della pressione intraoculare, riduzione dell'acuità visiva, erosione corneale, ptosi palpebrale, dolore oculare, midriasi, assottigliamento della cornea, perforazione della cornea, alterazioni del nervo ottico, cataratta subcapsulare posteriore indotta da corticosteroidi, alterazioni dell'acuità visiva e riduzione dei campi visivi (visione offuscata, perdita della vista), uveite indotta da corticosteroidi; calcificazione corneale, cheratopatia cristallina.

Descrizione di alcuni effetti indesiderati.

Può verificarsi un aumento della pressione intraoculare, glaucoma e cataratta. L'uso prolungato di corticosteroidi può portare a ipertensione oculare / glaucoma (in particolare in pazienti con aumento pregresso della pressione intraoculare dopo somministrazione di steroidi, in pazienti con pressione intraoculare elevata prima dell'uso di steroidi e in pazienti con glaucoma), nonché allo sviluppo di cataratta. I bambini e gli anziani sono particolarmente sensibili all'aumento della pressione intraoculare indotto dagli steroidi.

L'aumento della pressione intraoculare con il trattamento topico a base di corticosteroidi si verifica di solito entro 2 settimane di terapia.

I pazienti con diabete mellito sono predisposti allo sviluppo di cataratta subcapsulare con l'uso topico di steroidi.

Immediatamente dopo l'applicazione del farmaco possono verificarsi disagio, irritazione, bruciore, formicolio, prurito e visione offuscata. Tali sintomi sono generalmente lievi e di breve durata e non hanno conseguenze.

In condizioni che causano un assottigliamento della cornea, l'uso topico di steroidi può in alcuni casi portare alla perforazione.

Con instillazioni frequenti può verificarsi un assorbimento sistemico e conseguente soppressione della funzione corticosurrenale. Sono stati riportati casi isolati di calcificazione corneale con l'uso di colliri contenenti fosfati in pazienti con gravi lesioni corneali.

Durata della conservazione. 3 anni.

Durata della conservazione dopo l'apertura del flacone: 45 giorni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura compresa tra 15 °C e 25 °C, in un luogo protetto dalla luce.

Conservare fuori dalla portata dei bambini. Non congelare!

Confezione.

5 ml in flacone contagocce di polietilene con tappo-scarificatore; 1 flacone contagocce in confezione di cartone.

5 ml in flacone di polietilene con tappo contagocce e chiusura; 1 flacone in confezione di cartone.

Categoria di prescrizione. Sotto prescrizione medica.

Produttore.

SENТISS PHARMA PVT. LTD. / SENTISS PHARMA PVT. LTD.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Village Khera Nihla, Tehsil Nalagarh, Distt. Solan, Himachal Pradesh, 174 101, India / Village Khera Nihla, Tehsil Nalagarh, Distt. Solan, Himachal Pradesh, 174 101, India.

Richiedente.

SENТISS PHARMA PVT. LTD., India / SENTISS PHARMA PVT. LTD.

Indirizzo del richiedente.

212/D-1, Ashirwad Commercial Complex, Green Park, New Delhi, 110016, India / 212/D-1, Ashirwad Commercial Complex, Green Park, New Delhi, 110016, India.