Scopril Plus®

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO SKOPRYLplus® (SKOPRYLplus®)

Composición:

Principios activos: lisinopril (lisinopril) + hidroclorotiazida (hydrochlorothiazide);

1 tableta contiene lisinopril 20 mg (en forma de lisinopril dihidrato 21,780 mg) e hidroclorotiazida 12,5 mg;

Excipientes: manitol (E 421), estearato de magnesio, fosfato de calcio anhidro, almidón de maíz, almidón pregelatinizado, povidona, óxido de hierro marrón 75 (E 172).

Forma farmacéutica. Tabletas.

Principales propiedades físico-químicas: tabletas redondas, biconvexas, de color crema-violáceo, con una línea de división en un lado.

Grupo farmacoterapéutico. Preparados combinados de enzima convertidora de angiotensina (ECA). Inhibidores de la ECA y diuréticos. Lisinopril y diuréticos. Código ATC C09B A03.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica

• Lisinopril: es un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) que inhibe la formación de angiotensina II, provocando vasodilatación y reducción de la presión arterial (PA). Aunque el lisinopril es un fármaco antihipertensivo incluso en pacientes con hipertensión arterial y niveles bajos de renina, la administración concomitante con hidroclorotiazida produce una reducción más pronunciada de la PA.

El lisinopril reduce la pérdida de potasio provocada por la hidroclorotiazida.

• Hidroclorotiazida: es un diurético tiazídico con propiedades antihipertensivas. La administración de hidroclorotiazida en monoterapia provoca un aumento de la secreción de renina.

Según datos epidemiológicos disponibles, existe una relación acumulativa y dependiente de la dosis entre el uso de hidroclorotiazida y el cáncer de piel no melanoma. Un estudio incluyó a pacientes con 71 533 casos de carcinoma basocelular (CBC) y 8 629 casos de carcinoma de células escamosas (CCE), y 1 430 883 y 172 462 pacientes del grupo control, respectivamente. Un alto nivel de exposición a hidroclorotiazida (dosis acumulada ≥50 000 mg) se asoció con una razón de riesgo ajustada (RRa) de 1,29 (intervalo de confianza del 95 % [IC 95 %]: 1,23–1,35) para CBC y de 3,98 (IC 95 %: 3,68–4,31) para CCE. Se observó una clara relación dosis-respuesta tanto para CBC como para CCE. Otro estudio mostró una posible asociación entre el riesgo de cáncer del labio (CCE) y el uso de hidroclorotiazida: se identificaron 633 casos de cáncer del labio (CCE) entre 63 067 personas del grupo control. Se demostró una relación clara con la dosis acumulada para cada paciente, con una RRa de 2,1 (IC 95 %: 1,7–2,6), de 3,9 (3,0–4,9) para dosis acumuladas altas (al menos 25 000 mg) y de 7,7 (5,7–10,5) para la dosis acumulada más alta (al menos 100 000 mg) (véase la sección «Precauciones de uso»).

Farmacocinética

El lisinopril se absorbe lentamente y de forma incompleta tras la administración oral. La presencia de alimento en el tracto gastrointestinal no afecta a la absorción. La eliminación completa del fármaco es más lenta en pacientes de edad avanzada.

El tiempo para alcanzar la concentración máxima (Cmax) de lisinopril tras la administración se alcanza entre 6 y 8 horas.

El volumen de absorción del lisinopril es de aproximadamente el 25 %.

El lisinopril no se une a las proteínas plasmáticas.

En pacientes con insuficiencia renal, la distribución del lisinopril es similar a la de pacientes con función renal normal, incluso con una tasa de filtración glomerular de 30 ml/min o inferior.

El lisinopril penetra mínimamente a través de la barrera hematoencefálica.

El lisinopril no sufre un metabolismo significativo y se elimina principalmente por los riñones sin cambios. No hay datos sobre la excreción de lisinopril en la leche materna. Tras la administración repetida, la vida media de eliminación del lisinopril es de aproximadamente 12 horas.

Hidroclorotiazida: se absorbe rápidamente tras la administración oral. La hidroclorotiazida se une a las proteínas plasmáticas. Su distribución en el organismo está principalmente limitada al espacio extracelular y a los riñones. Penetra a través de la barrera placentaria, pero no a través de la barrera hematoencefálica.

La hidroclorotiazida prácticamente no se metaboliza. Según observaciones del nivel plasmático de hidroclorotiazida durante 24 horas, su vida media de eliminación oscila entre 5,6 y 14,8 horas.

No menos del 61 % de la dosis administrada de hidroclorotiazida se excreta por los riñones sin cambios en las primeras 24 horas. Penetra a través de la placenta y se excreta en la leche materna.

Características clínicas.

Indicaciones.

Hipertensión arterial leve y moderada que requiere terapia combinada.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a los principios activos, a los componentes del medicamento, a otros inhibidores de la ECA y a los derivados de las sulfonamidas.

Angioedema previo relacionado con el uso anterior de inhibidores de la ECA; angioedema hereditario o idiopático.

Anuria, estenosis aórtica o hiperpotasemia.

Estenosis de la válvula mitral o miocardiopatía hipertrófica con alteración hemodinámica.

Hiperuricemia sintomática (gota).

Shock cardiogénico.

Estado con hemodinamia inestable tras infarto agudo de miocardio.

Uso en pacientes sometidos a hemodiálisis con membranas de alto flujo (por ejemplo, AN 69).

Niveles séricos de creatinina > 220 µmol/l.

La administración concomitante de lisinopril con medicamentos que contienen aliskiren está contraindicada en pacientes con diabetes mellitus y en pacientes con enfermedad renal (velocidad de filtración glomerular <60 ml/min/1,73 m²).

La administración concomitante con sacubitrilo/valsartán (no se debe tomar lisinopril/hidroclorotiazida antes de 36 horas tras la última dosis de sacubitrilo/valsartán).

Hiperaldosteronismo primario.

Hipopotasemia resistente al tratamiento o hipercalcemia.

Hiponatremia refractaria.

Alteraciones graves de la función renal (clearance de creatinina ≤ 30 ml/min).

Estenosis de la arteria renal (bilateral o unilateral).

Embarazo o mujeres que planean quedar embarazadas (ver sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

Período de lactancia.

Edad pediátrica.

Alteraciones graves de la función hepática.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). El bloqueo dual del SRAA mediante la combinación de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de la angiotensina II y aliskiren se asocia con una mayor frecuencia de reacciones adversas, tales como hipotensión arterial, hiperpotasemia y disminución de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda), en comparación con el uso de un solo medicamento que actúa sobre el SRAA.

Medicamentos con litio. Se han notificado casos de aumento reversible de la concentración sérica de litio y toxicidad con la administración concomitante de litio e inhibidores de la ECA. Habitualmente, los medicamentos con litio no deben administrarse simultáneamente con diuréticos o inhibidores de la ECA. Los diuréticos e inhibidores de la ECA reducen la depuración renal del litio y aumentan el riesgo de intoxicación por litio. Si es absolutamente necesario utilizar esta combinación, se debe controlar cuidadosamente la concentración sérica de litio.

Suplementos dietéticos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio o sustitutos de la sal que contienen potasio. Aunque el nivel de potasio en suero generalmente permanece dentro de los límites normales, en algunos pacientes que reciben lisinopril/hidroclorotiazida puede observarse hiperpotasemia. La eliminación de potasio con los diuréticos tiazídicos generalmente se ve reducida por el efecto ahorrador de potasio del lisinopril. Los diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, triamtereno o amilorida), suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contienen potasio, especialmente en pacientes con alteraciones de la función renal o diabetes mellitus, pueden provocar un aumento significativo del potasio sérico. También se debe tener precaución al administrar simultáneamente lisinopril/hidroclorotiazida con otros medicamentos que aumentan el nivel de potasio en suero, como trimetoprim y cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol), ya que se sabe que el trimetoprim actúa como un diurético ahorrador de potasio, similar al amilorida. Por lo tanto, no se recomienda la combinación de lisinopril/hidroclorotiazida con los medicamentos mencionados anteriormente. Si es necesario el uso concomitante de lisinopril/hidroclorotiazida con cualquiera de estos medicamentos, se debe administrar con precaución y con monitoreo frecuente del potasio sérico.

Ciclosporina.

Puede producirse hiperpotasemia con la administración concomitante de inhibidores de la ECA y ciclosporina. Se recomienda el monitoreo del potasio sérico.

Heparina.

Puede producirse hiperpotasemia con la administración concomitante de inhibidores de la ECA y heparina. Se recomienda el monitoreo del potasio sérico.

Medicamentos que provocan taquicardia tipo torsades de pointes. Debido al riesgo de hiperpotasemia, se debe tener precaución al administrar hidroclorotiazida junto con medicamentos que puedan provocar taquicardia ventricular tipo torsades de pointes, incluyendo ciertos antiarrítmicos, antipsicóticos y otros fármacos.

Se recomienda monitoreo periódico del nivel de potasio sérico y electrocardiograma si se administra hidroclorotiazida simultáneamente con medicamentos que provocan taquicardia ventricular polimórfica tipo torsades de pointes (taquicardia ventricular), ya que la hipopotasemia es un factor predisponente para el desarrollo de esta taquicardia:

• antiarrítmicos de clase Ia (por ejemplo, quinidina, hidroquinidina, disopiramida);
• antiarrítmicos de clase III (por ejemplo, amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida);
• algunos neurolépticos (por ejemplo, tiotixeno, clorpromacina, levomepromacina, trifluperacina, ciamemacina, sulpirida, sulpirid, amisulprida, tiaprida, pimozida, haloperidol, droperidol);
• otros medicamentos (por ejemplo, bepridilo, cisaprida, difemanilo, eritromicina para administración intravenosa, halofantrina, mizolastina, pentamidina, terfenadina, vincaína para administración intravenosa).

Antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, anestésicos. La combinación con inhibidores de la ECA puede provocar hipotensión postural y también potenciar la pérdida de electrolitos, especialmente potasio, aumentando así la hipopotasemia provocada por la hidroclorotiazida.

Barbitúricos o narcóticos. Pueden provocar un aumento de la hipotensión ortostática.

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)/medicamentos antirreumáticos. La administración prolongada de AINE (incluyendo inhibidores selectivos de la COX-2) puede reducir el efecto hipotensor y diurético del inhibidor de la ECA y del diurético tiazídico. La administración concomitante de AINE e inhibidores de la ECA puede empeorar la función renal. Este efecto es generalmente reversible. En casos aislados, puede desarrollarse insuficiencia renal aguda, especialmente en pacientes con alteración de la función renal, como ocurre en personas de edad avanzada y en pacientes con deshidratación.

Oro. Las reacciones nitritoide (síntomas de vasodilatación, incluyendo hiperemia, náuseas, mareo e hipotensión arterial, que pueden manifestarse de forma grave) tras inyecciones de oro (por ejemplo, tiomalato sódico de oro) se observan con mayor frecuencia en pacientes que toman simultáneamente inhibidores de la ECA.

Simpatomiméticos. Pueden reducir el efecto antihipertensivo de los inhibidores de la ECA; los pacientes deben estar bajo observación cuidadosa para lograr el efecto deseado.

Otros medicamentos antihipertensivos. La administración concomitante de otros antihipertensivos puede aumentar el efecto hipotensor de lisinopril/hidroclorotiazida. La administración concomitante de nitroglicerina y otros nitratos o vasodilatadores puede reducir adicionalmente la presión arterial.

Ácido acetilsalicílico, trombolíticos, betabloqueantes, nitratos. El medicamento puede administrarse simultáneamente con ácido acetilsalicílico (en dosis cardiológicas), trombolíticos, betabloqueantes y/o nitratos bajo supervisión médica.

Medicamentos antidiabéticos. El lisinopril puede disminuir la resistencia a la insulina en pacientes con diabetes mellitus, y la hidroclorotiazida puede disminuir la eficacia de los medicamentos antidiabéticos orales y de la insulina, lo que puede conducir al riesgo de hiperglucemia por disminución de la glucosa en sangre. Es probable que este fenómeno ocurra durante las primeras semanas de tratamiento combinado en pacientes con insuficiencia renal.

Los estudios clínicos controlados a largo plazo con lisinopril no han confirmado estos resultados y no excluyen su uso en pacientes diabéticos. Sin embargo, se recomienda vigilar estrechamente a estos pacientes.

Medicamentos antigotosos (probenecid, sulfipirazona y alopurinol). La administración concomitante de inhibidores de la ECA y alopurinol aumenta el riesgo de daño renal y puede aumentar el riesgo de leucopenia.

Puede surgir la necesidad de ajustar la dosis de los fármacos uricosúricos, ya que la hidroclorotiazida puede aumentar el nivel sérico de ácido úrico. Es probable que sea necesario aumentar la dosis de probenecid o sulfipirazona. Con la administración concomitante de tiazidas, puede aumentar la frecuencia de reacciones de hipersensibilidad al alopurinol.

Anfotericina B (parenteral), carbenoxolona, glucocorticoides, hormona adrenocorticotrópica o laxantes estimulantes. La hidroclorotiazida puede agravar el desequilibrio hidroelectrolítico, especialmente la hipopotasemia.

Sales de calcio. Los diuréticos tiazídicos pueden aumentar el nivel de calcio sérico debido a una disminución de su excreción.

Glucósidos cardíacos. La toxicidad de la digital puede aumentar debido a la hipopotasemia provocada por los tiazidas.

Colestiramina y colestipol. La presencia de resinas de intercambio aniónico reduce la absorción de hidroclorotiazida. Dosis únicas de colestiramina o colestipol se unen a la hidroclorotiazida y reducen su absorción del tracto gastrointestinal. Por lo tanto, el medicamento Skopril plus® debe administrarse al menos 1 hora antes o 4-6 horas después de la administración de estos medicamentos.

Miorrelajantes no despolarizantes (por ejemplo, tubocurare). La hidroclorotiazida puede aumentar la sensibilidad a la tubocurare.

Trimetoprim. La administración concomitante de inhibidores de la ECA con trimetoprim aumenta el riesgo de hipopotasemia.

Cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol). En pacientes que toman cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol), existe un riesgo aumentado de hiperpotasemia (ver sección «Precauciones de uso»).

Sotalol. La administración concomitante con diuréticos puede provocar hipopotasemia.

Alopurinol. La administración concomitante de inhibidores de la ECA con alopurinol puede aumentar el riesgo de alteración de la función renal y provocar leucopenia.

Citostáticos o inmunosupresores o procaínamida. Pueden provocar un mayor riesgo de leucopenia cuando se administran concomitantemente con inhibidores de la ECA.

Aminas presoras, por ejemplo epinefrina (adrenalina). Se reduce la respuesta a las aminas presoras, pero esto no es suficiente para excluir su uso.

Alcohol. El alcohol aumenta el efecto hipotensor de cualquier medicamento antihipertensivo.

Antiácidos. Provocan una disminución de la biodisponibilidad de los inhibidores de la ECA.

Medicamentos anticolinérgicos (atropina, biperideno). Debido al debilitamiento de la motilidad gastrointestinal y a la disminución de la velocidad de evacuación gástrica, aumenta la biodisponibilidad de los diuréticos tiazídicos.

Medicamentos que aumentan el riesgo de angioedema. La administración concomitante de inhibidores de la ECA con sacubitrilo/valsartán está contraindicada, ya que aumenta el riesgo de angioedema.

La administración simultánea de inhibidores de la ECA con racécadotril, inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) y vildagliptina puede provocar un mayor riesgo de angioedema.

Efecto sobre los resultados de los análisis de laboratorio. Debido al efecto sobre el metabolismo del calcio, los tiazidas pueden influir en los resultados de la evaluación de la función de las glándulas paratiroides.

Carbamazepina. Debido al riesgo de hiponatremia sintomática, se requiere monitoreo clínico y biológico.

Medios de contraste yodados. En caso de deshidratación inducida por diuréticos, aumenta el riesgo de insuficiencia renal aguda, especialmente con la administración de altas dosis de medios de contraste yodados. Los pacientes requieren rehidratación antes de la administración de agentes yodados.

Amantadina. Los tiazidas, incluyendo la hidroclorotiazida, pueden aumentar el riesgo de efectos adversos provocados por la amantadina.

Otros medicamentos. La administración concomitante con indometacina reduce el efecto antihipertensivo del medicamento Skopril plus®. La administración concomitante con otros medicamentos que provocan hipotensión postural también puede potenciar el efecto antihipertensivo de Skopril plus®.

Activadores tisulares del plasminógeno

La administración concomitante con activadores tisulares del plasminógeno puede aumentar el riesgo de angioedema.

Lovastatina

La administración concomitante de inhibidores de la ECA y lovastatina aumenta el riesgo de hiperpotasemia.

Características de uso.

Hipotensión arterial sintomática. En algunos pacientes, durante el tratamiento antihipertensivo puede presentarse hipotensión sintomática. Rara vez se observa en pacientes con hipertensión arterial leve, especialmente en presencia de desequilibrio hidroelectrolítico (deshidratación, hiponatremia, alcalosis hipoclorémica, hipomagnesemia o hipopotasemia), terapia diurética previa, dieta sin sal, diálisis o diarrea, vómitos, o en pacientes con hipertensión grave dependiente de renina. En estos pacientes se debe realizar un control periódico de los niveles de electrolitos en el suero sanguíneo.

Los pacientes con riesgo de desarrollar hipotensión sintomática deben estar bajo observación cuidadosa al inicio del tratamiento y durante el ajuste de la dosis. Se debe prestar especial atención al tratamiento de pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedades cerebrovasculares, ya que una reducción excesiva de la presión arterial (PA) puede provocar infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

En caso de hipotensión arterial, el paciente debe permanecer en posición supina; si es necesario, se debe administrar solución fisiológica por vía intravenosa. Una reacción hipotensora transitoria no constituye una contraindicación para continuar el tratamiento. Para la recuperación posterior del volumen sanguíneo efectivo y de la presión arterial (PA), puede ser necesario reducir la dosis o pasar a monoterapia con uno de los principios activos del medicamento. Está contraindicado el uso de lisinopril en caso de infarto agudo de miocardio si el tratamiento con fármacos vasodilatadores puede empeorar el estado hemodinámico del paciente. En caso de hipotensión arterial persistente (presión sistólica inferior a 90 mm Hg durante más de 1 hora), se debe interrumpir el tratamiento con este medicamento.

En algunos pacientes con insuficiencia cardíaca y presión arterial normal o baja, el uso de lisinopril puede provocar una reducción adicional de la presión arterial. Este efecto es esperado y no constituye motivo para suspender el tratamiento. Si se produce hipotensión sintomática, puede ser necesario reducir la dosis o interrumpir el tratamiento con el medicamento.

Aortoestenosis/cardiomiopatía hipertrófica. Los inhibidores de la ECA deben administrarse con precaución a pacientes con obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Se debe prescribir con precaución a pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular, ya que una reducción marcada de la presión arterial puede provocar infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

Alteraciones de la función renal. Es posible que los tiazidas no sean diuréticos adecuados para su uso en pacientes con alteraciones renales, y son ineficaces cuando la depuración de creatinina es de 30 ml/min o inferior (insuficiencia renal moderada o grave).

No se debe administrar Scopril plus® a pacientes con insuficiencia renal (depuración de creatinina inferior a 80 ml/min) hasta que, mediante titulación de los componentes individuales, se haya determinado que el paciente necesita exactamente las dosis contenidas en la tableta combinada.

En pacientes con insuficiencia cardíaca, la hipotensión arterial que aparece tras iniciar el tratamiento con inhibidores de la ECA puede provocar alteraciones de la función renal. Se han notificado casos de insuficiencia renal aguda, generalmente reversibles en tales situaciones.

En algunos pacientes con estenosis renal unilateral o bilateral o estenosis de la arteria de un solo riñón, que recibieron tratamiento con inhibidores de la ECA, se observó un aumento de la concentración de urea en sangre y de creatinina en suero, generalmente reversible tras la interrupción del tratamiento. La probabilidad de desarrollar este estado es mayor en pacientes con insuficiencia renal. Si también existe hipertensión renovascular, existe un riesgo aumentado de hipotensión arterial grave e insuficiencia renal. Para estos pacientes, el tratamiento debe iniciarse con dosis bajas, bajo estricto control médico, y requiere una titulación cuidadosa de la dosis. Dado que el tratamiento con diuréticos puede provocar las situaciones descritas anteriormente, durante las primeras semanas de tratamiento con el medicamento se debe controlar la función renal.

En algunos pacientes con hipertensión arterial que no tienen antecedentes de enfermedad renal, el uso concomitante de lisinopril y diuréticos generalmente provocó un ligero aumento transitorio de la concentración de urea en sangre y creatinina en suero. La probabilidad de desarrollar este estado es mayor en pacientes con antecedentes de insuficiencia renal. Si esto ocurre durante el tratamiento con el medicamento, se debe interrumpir el uso del fármaco combinado. La reanudación del tratamiento puede realizarse con una dosis reducida o utilizando uno de los componentes por separado.

Tratamiento previo con diuréticos. Se debe interrumpir el tratamiento con diuréticos 2-3 días antes de iniciar la terapia con lisinopril/hidroclorotiazida. Si esto no es posible, el tratamiento debe iniciarse con monoterapia con lisinopril a una dosis de 5 mg.

Estado tras trasplante renal. Dado que no existen datos sobre el uso del medicamento en pacientes tras un trasplante renal, no se recomienda su uso en este grupo de pacientes.

Pacientes en hemodiálisis. Scopril plus® no se recomienda en pacientes con insuficiencia renal sometidos a hemodiálisis. Se han observado casos frecuentes de reacciones anafilácticas también en pacientes en hemodiálisis que utilizan membranas de alto flujo (por ejemplo, AN 69) y que toman simultáneamente inhibidores de la ECA. Para el tratamiento de este grupo de pacientes, se recomienda utilizar una membrana de otro tipo para la diálisis o un fármaco antihipertensivo diferente.

Reacciones anafilactoides durante aféresis de lipoproteínas de baja densidad (LDL). En pacientes en tratamiento con inhibidores de la ECA durante el procedimiento de aféresis de LDL mediante absorción con dextrano-sulfato, rara vez se han observado reacciones anafilactoides potencialmente mortales. Para evitar estas reacciones, se debe interrumpir temporalmente el uso de inhibidores de la ECA antes de cada procedimiento de aféresis.

Enfermedad hepática. Las tiazidas deben usarse con precaución en pacientes con alteraciones de la función hepática o enfermedad hepática progresiva, ya que pequeños cambios en el equilibrio hidrosalino y electrolítico pueden provocar coma hepático súbito. Muy raramente, el uso de inhibidores de la ECA se ha asociado con un síndrome que comienza con ictericia colestásica y progresa hasta necrosis fulminante y (a veces) resultado letal. El mecanismo de este síndrome no está claro. Los pacientes que desarrollen ictericia o presenten un aumento marcado de los niveles de enzimas hepáticas durante el tratamiento deben suspender el medicamento y permanecer bajo observación médica adecuada.

Cirugía/Anestesia general. En pacientes sometidos a cirugía extensa o bajo anestesia con fármacos que provocan hipotensión arterial, el lisinopril puede bloquear adicionalmente la formación de angiotensina II debido a la liberación compensatoria de renina. Si se considera que el desarrollo de hipotensión arterial es consecuencia de este mecanismo, puede corregirse mediante la administración de grandes volúmenes de líquidos.

Efectos metabólicos y endocrinos. El tratamiento con tiazidas puede reducir la tolerancia a la glucosa. Puede ser necesario ajustar la dosis de los fármacos antidiabéticos, incluyendo la insulina. Las tiazidas pueden reducir la excreción urinaria de calcio y provocar un aumento leve e inestable del calcio sérico. La hipercalcemia puede indicar hipoparatiroidismo encubierto. Las tiazidas deben suspenderse antes de realizar pruebas funcionales de la glándula paratiroidea.

El aumento del colesterol y los triglicéridos puede estar relacionado con la terapia diurética tiazídica. El tratamiento con diuréticos tiazídicos puede acelerar la hiperuricemia y/o la gota en ciertos pacientes. Sin embargo, el lisinopril puede aumentar la excreción de ácido úrico y, por tanto, puede reducir el efecto hipercuricemiante de la hidroclorotiazida.

Desequilibrio hidroelectrolítico. En pacientes que reciben tratamiento con diuréticos, se debe realizar periódicamente la determinación de electrolitos en plasma sanguíneo. Las tiazidas, incluida la hidroclorotiazida, pueden provocar desequilibrio hidroelectrolítico (hipopotasemia, hiponatremia, alcalosis hipoclorémica). Los signos de advertencia de desequilibrio hidroelectrolítico incluyen sequedad bucal, sed, debilidad, letargo, somnolencia, dolor muscular o calambres, fatiga muscular, hipotensión arterial, oliguria, taquicardia y trastornos gastrointestinales como náuseas o vómitos. En temporada cálida, en pacientes con edemas puede desarrollarse hiponatremia por dilución sanguínea. La deficiencia de cloruros suele ser leve y no requiere tratamiento. Las tiazidas aumentan la excreción urinaria de magnesio, lo que puede provocar hipomagnesemia.

Hiperpotasemia. Los inhibidores de la ECA pueden provocar hiperpotasemia, ya que inhiben la liberación de aldosterona. En pacientes con función renal normal, el efecto suele ser leve, pero en pacientes con alteraciones de la función renal, diabetes mellitus, hiperaldosteronismo y/o en pacientes que toman suplementos alimenticios ricos en potasio (incluidos sustitutos salinos ricos en potasio), diuréticos ahorradores de potasio, heparina, trimetoprima o co-trimoxazol [trimetoprima + sulfametoxazol], especialmente antagonistas de la aldosterona o bloqueantes de los receptores de angiotensina, puede producirse hiperpotasemia. Los diuréticos ahorradores de potasio y los bloqueantes de los receptores de angiotensina deben usarse con precaución en pacientes que reciben inhibidores de la ECA, y también se debe controlar la función renal y el contenido de potasio en el suero sanguíneo. Si se considera adecuado el uso concomitante de estos medicamentos, se recomienda un monitoreo regular del potasio en suero sanguíneo.

Diabetes mellitus. En pacientes con diabetes mellitus que toman fármacos antidiabéticos orales o insulina, durante las primeras semanas de tratamiento con inhibidores de la ECA se debe controlar la concentración de glucosa en sangre.

Hipersensibilidad/edema angioneurótico. Edema angioneurótico de la cara, extremidades superiores e inferiores, labios, lengua, epiglotis y/o laringe se ha observado raramente en pacientes que toman inhibidores de la ECA, incluido el lisinopril. Esto puede ocurrir en cualquier momento; en tales casos, el uso del medicamento Scopril plus® debe interrumpirse inmediatamente y se debe iniciar un control adecuado hasta la desaparición completa de los síntomas.

Incluso cuando solo se presente edema de lengua sin trastornos respiratorios, puede ser necesario un seguimiento prolongado del paciente, ya que el tratamiento con antihistamínicos y corticosteroides puede no ser suficiente. El edema angioneurótico de la laringe puede ser fatal si se produce edema de lengua, hendidura vocal o laringe, lo que puede provocar obstrucción de las vías respiratorias, especialmente en pacientes con antecedentes de cirugía de las vías respiratorias. El tratamiento puede incluir la administración de epinefrina y/o el mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias del paciente. El paciente debe permanecer bajo estricta vigilancia médica hasta la desaparición completa y estable de los síntomas.

En casos muy raros, se han notificado casos de edema angioneurótico intestinal en pacientes que reciben inhibidores de la ECA. Se debe considerar la posibilidad de edema intestinal en el diagnóstico diferencial en pacientes que presentan dolor abdominal y que toman inhibidores de la ECA.

Los inhibidores de la ECA provocan con mayor frecuencia edema angioneurótico en pacientes de raza negra que en representantes de otras razas.

Los pacientes con antecedentes de edema angioneurótico no relacionado con el tratamiento con inhibidores de la ECA pueden pertenecer al grupo de riesgo para desarrollar edema angioneurótico al recibir un inhibidor de la ECA.

La administración concomitante de inhibidores de la ECA con sacubitrilo/valsartán está contraindicada debido al mayor riesgo de edema angioneurótico. No se debe iniciar el tratamiento con sacubitrilo/valsartán antes de 36 horas tras la última dosis de lisinopril/hidroclorotiazida. El tratamiento con lisinopril/hidroclorotiazida no debe iniciarse antes de 36 horas tras la última dosis de sacubitrilo/valsartán.

La administración concomitante de inhibidores de la ECA con racécadotril, inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) y vildagliptina puede provocar un mayor riesgo de edema angioneurótico (por ejemplo, edema de las vías respiratorias o de la lengua, con o sin alteración respiratoria). Se debe tener precaución al iniciar el tratamiento con racécadotril, inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) y vildagliptina en pacientes que ya toman inhibidores de la ECA.

En pacientes que toman tiazidas, pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad (con o sin antecedentes de alergia o asma bronquial). El uso de tiazidas puede provocar empeoramiento o activación del lupus eritematoso sistémico.

Reacciones anafilactoides durante desensibilización a himenópteros (Hymenoptera Desensitisation). En pacientes que toman inhibidores de la ECA durante la desensibilización con veneno de himenópteros (por ejemplo, veneno de abeja o avispa), rara vez se han observado reacciones anafilactoides potencialmente mortales. Estas reacciones pueden evitarse interrumpiendo temporalmente el uso del inhibidor de la ECA antes de cada desensibilización.

Neutropenia/agranulocitosis. Se han notificado casos de neutropenia, agranulocitosis, trombocitopenia y anemia en pacientes que recibieron tratamiento con inhibidores de la ECA. En pacientes con función renal normal y sin otros factores complicantes, la neutropenia se desarrolla raramente. La neutropenia y la agranulocitosis desaparecen al interrumpir el uso de los inhibidores de la ECA. En pacientes con enfermedades sistémicas del tejido conectivo que reciben inmunosupresores, tratamiento con alopurinol o procaínamida, o con combinación de estos factores complicantes, especialmente con alteración preexistente de la función renal, el lisinopril debe usarse con extrema precaución. En algunos de estos pacientes se han desarrollado infecciones graves que, en varios casos, no respondieron a la terapia antibacteriana intensiva. En pacientes a quienes se prescribe lisinopril, se debe controlar regularmente el recuento de leucocitos y se debe recomendar al paciente que informe de cualquier signo de infección.

Raza. La frecuencia de desarrollo de edema angioneurótico durante el tratamiento con inhibidores de la ECA es mayor en pacientes afroamericanos en comparación con pacientes de otras razas. Al igual que con otros inhibidores de la ECA, el lisinopril puede ser menos eficaz para reducir la PA en pacientes afroamericanos en comparación con pacientes de otras razas, posiblemente como consecuencia de una mayor frecuencia de hipertensión de bajo renina en estos pacientes.

Tos. Una tos no productiva y persistente característica se observa con el uso de inhibidores de la ECA, que desaparece tras la interrupción del tratamiento. La tos provocada por inhibidores de la ECA debe diferenciarse de la tos debida a otras enfermedades.

Dieta sin sal. Se debe prescribir el medicamento con precaución a pacientes que siguen una dieta sin sal.

Fármacos de litio. Se debe evitar la combinación del uso de inhibidores de la ECA con fármacos de litio.

Bloqueo dual del SRAA. Existen evidencias de que el uso concomitante de inhibidores de la ECA, bloqueantes de los receptores de angiotensina II y aliskiren aumenta el riesgo de hipotensión arterial, hiperpotasemia y disminución de la función renal (incluida insuficiencia renal aguda). Por tanto, el bloqueo dual del SRAA mediante la combinación de inhibidores de la ECA, bloqueantes de los receptores de angiotensina II y aliskiren está contraindicado. Si se considera absolutamente necesario el uso de un bloqueo dual, esto debe hacerse únicamente bajo supervisión de un especialista y con monitoreo frecuente y cuidadoso de la función renal, electrolitos y presión arterial.

Los inhibidores de la ECA y los bloqueantes de los receptores de angiotensina II no deben usarse simultáneamente en pacientes con nefropatía diabética.

Exudado coroideo, miopía aguda y glaucoma de ángulo cerrado secundario.

Los medicamentos que contienen sulfonamidas o derivados de sulfonamidas pueden provocar una reacción idiosincrásica que causa exudado coroideo con defecto del campo visual, miopía transitoria y glaucoma de ángulo cerrado agudo. Los síntomas incluyen inicio agudo de disminución de la agudeza visual o dolor ocular, y generalmente aparecen en cuestión de horas o semanas tras iniciar el medicamento.

El glaucoma de ángulo cerrado agudo no tratado puede provocar pérdida permanente de la visión. El tratamiento principal consiste en interrumpir lo antes posible el uso del medicamento. Si la presión intraocular permanece sin control, puede ser necesario recurrir a métodos terapéuticos médicos o quirúrgicos. Los factores de riesgo para el desarrollo de glaucoma de ángulo cerrado agudo pueden incluir antecedentes de alergia a sulfonamidas o penicilina.

Cáncer de piel no melanoma

Un mayor riesgo de cáncer de piel no melanoma (BCC y SCC) con aumento de la dosis acumulativa de hidroclorotiazida se observó en dos estudios epidemiológicos. El mecanismo fotosensibilizante de la hidroclorotiazida podría ser un posible mecanismo en el desarrollo de estas patologías. Los pacientes que toman hidroclorotiazida sola o en combinación con otros medicamentos deben informarse sobre el riesgo de desarrollar cáncer de piel no melanoma y se les debe recomendar que examinen regularmente la piel en busca de nuevas lesiones o cambios en lesiones existentes y que informen inmediatamente de cualquier lesión sospechosa. Las lesiones sospechosas deben examinarse inmediatamente, incluyendo estudio histológico del material de biopsia. Se debe recomendar a los pacientes limitar la exposición a la luz solar y a la radiación ultravioleta, y usar protección adecuada durante la exposición a la luz solar o a rayos UV, para minimizar el riesgo de cáncer de piel. Además, se debe prescribir con precaución medicamentos que contengan hidroclorotiazida a pacientes con antecedentes de cáncer de piel (véase también la sección «Reacciones adversas»).

Prueba antidopaje. La hidroclorotiazida contenida en este medicamento puede provocar un resultado analítico positivo en la prueba antidopaje.

Toxicidad respiratoria aguda

Tras la ingestión de hidroclorotiazida, se han notificado casos muy raros de toxicidad respiratoria aguda, incluyendo el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). El edema pulmonar generalmente se desarrolla en cuestión de minutos u horas tras la ingestión de hidroclorotiazida. Al principio, los síntomas incluyen disnea, fiebre, empeoramiento del estado pulmonar e hipotensión. Si se sospecha SDRA, Scopril Plus debe suspenderse y se debe iniciar el tratamiento adecuado. No se debe administrar hidroclorotiazida a pacientes que previamente hayan tenido SDRA tras la ingestión de hidroclorotiazida.

Indicadores de laboratorio. El medicamento puede afectar los resultados de los siguientes análisis de laboratorio: el medicamento puede reducir el nivel de yodo ligado a proteínas en el plasma sanguíneo (el tratamiento con el medicamento debe interrumpirse antes de realizar un análisis de laboratorio para evaluar la función de la glándula paratiroidea) y aumentar la concentración de bilirrubina libre en suero sanguíneo.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

El medicamento está contraindicado en mujeres embarazadas o en aquellas que planean quedar embarazadas.

Lisinopril

Los datos disponibles sobre el riesgo teratogénico con el uso de inhibidores de la ECA durante el primer trimestre del embarazo no son concluyentes, aunque no puede descartarse un ligero aumento de este riesgo. Mientras continúe el tratamiento con inhibidores de la ECA, las pacientes que planean quedar embarazadas deben cambiarse a una terapia antihipertensiva alternativa que incluya medicamentos con un perfil de seguridad establecido durante el embarazo. Si se produce un embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA debe interrumpirse inmediatamente y, si es posible, debe iniciarse una terapia alternativa.

Se sabe que el uso de inhibidores de la ECA durante el segundo y tercer trimestre del embarazo provoca efectos fetotóxicos en humanos (disminución de la función renal, oligohidramnios, retraso en la osificación de los huesos del cráneo) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensión, hiperpotasemia). Si se usaron inhibidores de la ECA durante el tercer trimestre del embarazo, se recomienda el monitoreo ecográfico de los huesos del cráneo y la función renal. Los recién nacidos cuyas madres tomaron inhibidores de la ECA deben permanecer bajo estricta vigilancia debido al posible desarrollo de hipotensión arterial.

Hidroclorotiazida

La experiencia con el uso de hidroclorotiazida durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre, es limitada. Los datos obtenidos en estudios en animales son insuficientes.

La hidroclorotiazida atraviesa la placenta. El mecanismo farmacológico de acción de la hidroclorotiazida permite afirmar que su uso durante el segundo y tercer trimestre del embarazo puede alterar la perfusión fetoplacentaria y provocar reacciones fetales y neonatales, tales como ictericia, alteraciones del equilibrio electrolítico y trombocitopenia.

No se debe usar hidroclorotiazida para tratar edemas gestacionales, hipertensión arterial o preeclampsia en mujeres embarazadas, ya que en lugar de un efecto beneficioso sobre la evolución de la enfermedad, aumenta el riesgo de reducción del volumen plasmático y empeora la circulación materno-placentaria.

No se debe usar hidroclorotiazida para tratar la hipertensión esencial en mujeres embarazadas, excepto cuando no sea posible el uso de fármacos alternativos.

Lactancia

Dado que no existe información sobre el uso de lisinopril e hidroclorotiazida durante la lactancia, el uso de estos medicamentos está contraindicado. Durante este período, se prefiere el uso de medicamentos alternativos con un perfil de seguridad mejor establecido, especialmente durante la lactancia de recién nacidos y neonatos prematuros.

Hidroclorotiazida

La hidroclorotiazida atraviesa en pequeñas cantidades a la leche materna. Dosis altas de diuréticos tiazídicos pueden provocar un diuresis intensa, lo que puede conducir a una reducción en la cantidad de leche materna. El uso de lisinopril/hidroclorotiazida durante la lactancia está contraindicado.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar mecanismos.

Debido a la posibilidad de reacciones adversas como mareo y fatiga, especialmente al inicio del tratamiento o al cambiar la dosis del medicamento y dependiendo de la sensibilidad individual del paciente, el medicamento Scopril plus® puede afectar levemente o moderadamente la velocidad de reacción. Por lo tanto, se debe abstener de conducir vehículos y operar maquinaria. Este riesgo aumenta si el uso del medicamento Scopril plus® se combina con el consumo de alcohol.

Vía de administración y dosis.

La dosis debe prescribirse individualmente para cada paciente según su estado clínico. La dosis inicial recomendada de lisinopril para adultos es de 5 a 10 mg al día. El ajuste posterior de la dosis depende del efecto clínico alcanzado; generalmente, se observa un efecto terapéutico estable tras 2-4 semanas de tratamiento. La dosis de mantenimiento recomendada es de 1 comprimido de Skopril Plus® una vez al día. La dosis máxima es de 2 comprimidos una vez al día. Se debe administrar por vía oral independientemente de la ingestión de alimentos.

Esta dosis (1 comprimido de Skopril Plus®, que contiene 20 mg de lisinopril) no es adecuada para las fases iniciales de ajuste de dosis (de 5 mg), ya que no está diseñada para dividirse en 4 partes iguales con una distribución adecuada del principio activo en cada una de ellas.

En insuficiencia renal: Debido a que los tiazidas pueden ser diuréticos inadecuados en pacientes con alteraciones renales y un aclaramiento de creatinina de 30 ml/min o inferior (insuficiencia renal moderada o grave), Skopril Plus® no debe utilizarse como tratamiento inicial en este grupo de pacientes.

Skopril Plus® puede administrarse en pacientes con un aclaramiento de creatinina de 30–80 ml/min solo cuando las dosis necesarias de lisinopril e hidroclorotiazida puedan alcanzarse con los comprimidos de Skopril Plus®. La dosis recomendada de lisinopril cuando se utiliza como monoterapia en casos de insuficiencia renal leve es de 5–10 mg.

Terapia diurética previa: Tras la administración de la dosis inicial del medicamento, puede aparecer hipotensión arterial sintomática. Esto se observa en pacientes con desequilibrio hidroelectrolítico debido a una terapia diurética previa. Siempre que sea posible, debe suspenderse la terapia diurética 2-3 días antes de iniciar el tratamiento con lisinopril. Si esto no es posible, el tratamiento debe comenzar con monoterapia de lisinopril a una dosis de 5 mg.

Pacientes de edad avanzada: La eficacia del lisinopril fue similar cuando se administró en pacientes de edad avanzada (65 años o más) que en pacientes más jóvenes con hipertensión arterial. En pacientes de edad avanzada con hipertensión arterial, la monoterapia con lisinopril fue tan eficaz en la reducción de la presión arterial diastólica como la monoterapia con hidroclorotiazida o atenolol. En estudios clínicos, la edad no influyó sobre la tolerabilidad del lisinopril.

Niños:

No existen datos sobre la seguridad y eficacia del medicamento en niños; por lo tanto, Skopril Plus® está contraindicado en esta categoría de pacientes.

Sobredosis.

Lisinopril

Síntomas: Hipotensión arterial, shock circulatorio, alteraciones electrolíticas, insuficiencia renal, hiperventilación, taquicardia, palpitaciones, bradicardia, mareo, ansiedad, tos.

Hidroclorotiazida

Síntomas provocados por sobredosis de hidroclorotiazida: diuresis excesiva, depresión del nivel de conciencia (incluyendo coma), convulsiones, parálisis, arritmia, insuficiencia renal.

Síntomas: Taquicardia, hipotensión arterial, shock, debilidad, confusión mental, mareo, calambres musculares, parestesia, agotamiento, alteraciones del estado de conciencia, náuseas, vómitos, sed, poliuria, oliguria, anuria, hipokalemia, hiponatremia, hipocloremia, alcalosis, aumento de la urea sanguínea (principalmente por insuficiencia renal). Si se administran simultáneamente digitálicos, puede desarrollarse hipokalemia, lo que aumenta el riesgo de arritmias.

Tratamiento: Se recomienda la administración intravenosa de solución fisiológica. En caso de hipotensión arterial, el paciente debe colocarse en posición supina con las piernas elevadas. Puede administrarse infusión de angiotensina II y administración intravenosa de catecolaminas. Si el medicamento fue ingerido recientemente, deben tomarse medidas dirigidas a la eliminación del lisinopril (estimulación del vómito, lavado gástrico, administración de adsorbentes y sulfato de sodio). El lisinopril puede eliminarse del organismo mediante hemodiálisis. La terapia con estimulantes cardíacos está indicada en caso de bradicardia. Si aparece bradicardia resistente al tratamiento, está indicado el implante de un marcapasos artificial. La hipokalemia puede agravar las arritmias en pacientes que reciben digoxina. Deben monitorizarse constantemente los parámetros vitales, el equilibrio electrolítico del plasma sanguíneo y las concentraciones de creatinina. La bradicardia o reacciones vagales pueden corregirse con la administración de atropina.

Efectos adversos.

Las reacciones adversas que se enumeran a continuación, registradas durante el tratamiento con lisinopril y (o) hidroclorotiazida, se clasifican según su frecuencia de aparición de la siguiente manera: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (de ≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (de ≥1/1000 a <1/100), raras (de ≥1/10000 a <1/1000), muy raras (<1/10000) y frecuencia desconocida (no puede determinarse a partir de los datos disponibles).

Entre los efectos adversos, los más frecuentes fueron tos, mareo, hipotensión arterial y cefalea (ocurrieron en el 1-10 % de los pacientes). Según los datos de los estudios clínicos, las reacciones adversas fueron generalmente leves, de carácter transitorio y en la mayoría de los casos no requirieron la interrupción del tratamiento.

Efectos adversos provocados por el lisinopril y otros inhibidores de la ECA.

*Muy rara vez se han notificado casos de pacientes en los que la aparición de hepatitis condujo a insuficiencia hepática. En los pacientes que desarrollen ictericia o un aumento significativo de la actividad de las enzimas hepáticas durante la terapia, se debe interrumpir el uso del medicamento y realizar el correspondiente examen médico.

**El conjunto de síntomas puede incluir uno o más de los siguientes signos: fiebre, vasculitis, mialgia, artralgia/artritis, anticuerpos antinucleares positivos (AAN), aumento de la velocidad de sedimentación eritrocítica (VSG), eosinofilia y leucocitosis, erupción cutánea, fotosensibilidad u otras manifestaciones dermatológicas.

Efectos adversos atribuibles a la hidroclorotiazida.

* Cáncer de piel no melanoma: basándose en datos epidemiológicos, se ha observado una relación acumulativa dependiente de la dosis entre el uso de hidroclorotiazida y la aparición de cáncer de piel no melanoma (ver sección «Precauciones de uso»).

Fecha de caducidad.

3 años. No utilizar después de la fecha de caducidad indicada en el envase.

Condiciones de conservación.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.

Conservar en un lugar fuera del alcance de los niños.

Envase.

10 comprimidos por blíster, 3 blísteres por caja de cartón.

Categoría de dispensación.

Bajo receta médica.

Fabricante.

ALKALOID AD Skopje.

Dirección del fabricante y lugar de ejercicio de su actividad.

Bulevar Aleksandar Makedonski, 12, Skopje, 1000, República de Macedonia del Norte.