Nardin®
Ucrania
Contenido
INSTRUCCIÓN PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO NARDIN®
Composición:
Principio activo: enoxaparina sódica;
1 ml de solución contiene enoxaparina sódica con una actividad anti-Xa de 10000 UI, equivalente a 100 mg de enoxaparina sódica;
2000 UI anti-Xa/0,2 ml, equivalente a 20 mg de enoxaparina sódica;
4000 UI anti-Xa/0,4 ml, equivalente a 40 mg de enoxaparina sódica;
6000 UI anti-Xa/0,6 ml, equivalente a 60 mg de enoxaparina sódica;
8000 UI anti-Xa/0,8 ml, equivalente a 80 mg de enoxaparina sódica;
10000 UI anti-Xa/1,0 ml, equivalente a 100 mg de enoxaparina sódica;
Excipiente: agua para preparaciones inyectables.
Forma farmacéutica. Solución inyectable.
Propiedades físicas y químicas principales: solución incolora o ligeramente amarilla, transparente.
Grupo farmacoterapéutico.
Agentes antitrombóticos. Grupo de heparina. Enoxaparina.
Código ATC B01AB05.
Propiedades farmacodinámicas.
Farmacodinámica.
La enoxaparina es una heparina de bajo peso molecular (HBPM) cuya actividad antitrombótica y anticoagulante no están directamente relacionadas entre sí, a diferencia de la heparina estándar. Posee una actividad anti-Xa mayor que la actividad anti-IIa (o antitrombina), con una relación entre ambas de 3,6.
Cuando se administra en dosis profilácticas, la enoxaparina no tiene un efecto significativo sobre el TTPa (tiempo parcial de tromboplastina activado).
Cuando se utiliza en dosis terapéuticas, el TTPa puede prolongarse entre 1,5 y 2,2 veces el valor basal, alcanzando el tiempo máximo de actividad. Esta prolongación refleja la actividad residual antitrombina.
Tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST en combinación con un agente trombolítico, en pacientes que se someten a angioplastia coronaria posterior o en aquellos en quienes no se realiza este procedimiento.
En un amplio estudio clínico multicéntrico, 20479 pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, tras recibir terapia fibrinolítica, fueron aleatorizados para recibir bien enoxaparina mediante una inyección intravenosa en bolo de 3000 UI anti-Xa, seguida inmediatamente por una dosis subcutánea de 100 UI anti-Xa/kg, y posteriormente inyecciones subcutáneas de 100 UI anti-Xa/kg cada 12 horas, o bien heparina no fraccionada intravenosa mediante una inyección en bolo de 60 UI/kg (máximo 4000 UI) seguida de una infusión continua ajustada según el valor del tiempo parcial de tromboplastina activado. Las inyecciones subcutáneas de enoxaparina se administraron hasta el alta hospitalaria o durante un máximo de 8 días (en el 75 % de los casos, al menos 6 días). La mitad de los pacientes que recibieron heparina la continuaron durante al menos 48 horas (en el 89,5 % de los casos ≥ 36 horas). Todos los pacientes también recibieron ácido acetilsalicílico durante al menos 30 días. La dosis de enoxaparina se ajustó en pacientes de ≥ 75 años: 0,75 mg/kg (75 UI anti-Xa/kg) mediante inyección subcutánea cada 12 horas, sin inyección intravenosa en bolo inicial.
Durante el estudio, 4716 pacientes (23 %) se sometieron a angioplastia coronaria bajo terapia antitrombótica con los fármacos del estudio enmascarados. Los pacientes no recibieron dosis adicionales si habían transcurrido menos de 8 horas desde la última inyección subcutánea de enoxaparina hasta la dilatación del balón, o bien recibieron una inyección intravenosa en bolo de enoxaparina de 0,3 mg/kg (30 UI anti-Xa/kg) si habían transcurrido más de 8 horas desde la última inyección subcutánea.
La enoxaparina permitió reducir significativamente la frecuencia de eventos que correspondieron a los puntos finales primarios [punto final combinado que incluyó infarto de miocardio recurrente y mortalidad por cualquier causa durante el período de observación de 30 días tras la inclusión en el estudio: 9,9 % en el grupo de enoxaparina frente al 12 % en el grupo de heparina no fraccionada (reducción del riesgo relativo del 17 %; p < 0,001)]. La frecuencia de infarto de miocardio recurrente fue significativamente menor en el grupo de enoxaparina (3,4 % frente al 5 %, p < 0,001, reducción del riesgo relativo del 31 %). La mortalidad fue menor en el grupo de enoxaparina, aunque la diferencia entre grupos no fue estadísticamente significativa (6,9 % frente al 7,5 %, p = 0,11).
La ventaja de la enoxaparina respecto al punto final primario fue consistente independientemente del subgrupo (edad, sexo, localización del infarto de miocardio, diabetes o antecedente de infarto de miocardio, tipo de trombolítico utilizado y tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el inicio del tratamiento).
La enoxaparina demostró una ventaja significativa frente a la heparina no fraccionada respecto al criterio primario de eficacia tanto en pacientes que se sometieron a angioplastia coronaria durante el período de 30 días tras la inclusión en el estudio (10,8 % frente al 13,9 %, reducción del riesgo relativo del 23 %), como en aquellos a quienes no se realizó el procedimiento (9,7 % frente al 11,4 %, reducción del riesgo relativo del 15 %).
La frecuencia de hemorragias masivas hasta el día 30 fue significativamente mayor en el grupo de enoxaparina (2,1 %) que en el grupo de heparina (1,4 %). La frecuencia de hemorragias gastrointestinales fue mayor con enoxaparina (0,5 %) que con heparina (0,1 %), mientras que la frecuencia de hemorragias intracraneales fue similar en ambos grupos (0,8 % con enoxaparina frente al 0,7 % con heparina).
El análisis de criterios combinados para evaluar el beneficio clínico mostró una ventaja estadísticamente significativa (p < 0,0001) de la enoxaparina frente a la heparina no fraccionada: una reducción del riesgo relativo del 14 % a favor de la enoxaparina (11 % frente al 12,8 %) para el criterio combinado que incluyó muerte, infarto de miocardio recurrente y hemorragia grave (según criterios TIMI) hasta el día 30, y del 17 % (10,1 % frente al 12,2 %) para el criterio combinado que incluyó muerte, infarto de miocardio recurrente y hemorragia intracraneal hasta el día 30.
Farmacocinética.
Los parámetros farmacocinéticos del fármaco se evalúan según los cambios temporales en la actividad anti-Xa y anti-IIa en plasma, tras su administración en los rangos de dosis recomendados.
Biodisponibilidad. Tras la administración subcutánea, la enoxaparina se absorbe rápidamente y prácticamente por completo (casi 100 %). La actividad máxima en plasma se observa entre las 3 y 4 horas tras la inyección.
Esta actividad máxima (expresada en UI anti-Xa) es de 0,18±0,04 (tras 2000 UI anti-Xa), 0,43±0,11 (tras 4000 UI anti-Xa) y 1,01±0,14 (tras 10000 UI anti-Xa).
Tras una inyección intravenosa en bolo de 30 mg (0,3 ml; 3000 UI anti-Xa), seguida de inyecciones subcutáneas de 1 mg/kg (100 UI anti-Xa/kg) cada 12 horas, la concentración máxima inicial de anti-Xa es de 1,16 UI/ml (n = 16), y el valor medio del área bajo la curva farmacocinética corresponde al 88 % del estado de equilibrio. El estado de equilibrio se alcanza al segundo día de tratamiento.
En el rango de dosis recomendado, la farmacocinética de la enoxaparina es lineal. Las variaciones entre pacientes individuales y entre pacientes son relativamente pequeñas. Tras la administración subcutánea repetida de 40 mg (0,4 ml; 4000 UI anti-Xa) una vez al día a voluntarios sanos, el estado de equilibrio se alcanzó al segundo día, con una actividad media de enoxaparina aproximadamente un 15 % mayor que tras una dosis única. Los niveles estables de actividad de enoxaparina son bastante predecibles tras la administración de dosis únicas. Tras la administración subcutánea repetida de 1 mg/kg (100 UI anti-Xa/kg) dos veces al día, el estado de equilibrio se alcanzó entre el tercer y cuarto día, con un área bajo la curva (AUC) media un 65 % mayor que tras una dosis única, y con actividad anti-Xa máxima y mínima de 1,2 y 0,52 UI anti-Xa/ml, respectivamente. Dadas las características farmacocinéticas de la enoxaparina sódica, se espera que esta diferencia en el tiempo para alcanzar el estado de equilibrio también ocurra en el rango terapéutico de dosis.
La actividad anti-Xa en plasma tras la administración subcutánea es casi 10 veces menor que la actividad anti-IIa. La actividad anti-Xa máxima media se observa aproximadamente a las 3–4 horas tras la inyección subcutánea, alcanzando 0,13 UI anti-Xa/ml tras la administración repetida de 1 mg/kg (100 UI anti-Xa/kg) dos veces al día.
Distribución. El volumen de distribución de la enoxaparina sódica según la actividad anti-Xa es de aproximadamente 5 litros, casi equivalente al volumen de sangre circulante.
Metabolismo. El metabolismo de la enoxaparina ocurre principalmente en el hígado (mediante desulfatación y despolimerización).
Eliminación. Tras la inyección subcutánea, el periodo de semivida de las heparinas de bajo peso molecular según la actividad anti-Xa es más prolongado que el de las heparinas no fraccionadas.
La eliminación de la enoxaparina es monofásica, con un periodo de semivida de aproximadamente 4 horas tras una inyección subcutánea única, y de casi 7 horas tras dosis repetidas. Las heparinas de bajo peso molecular se caracterizan por una disminución más rápida de la actividad anti-IIa en plasma en comparación con la actividad anti-Xa.
La enoxaparina y sus metabolitos se excretan por orina (mecanismo no saturable) y también por bilis.
El aclaramiento renal de sustancias con actividad anti-Xa representa el 10 % de la dosis administrada, y la excreción renal total de metabolitos activos e inactivos es del 40 % de la dosis.
Grupos de riesgo elevado
Pacientes de edad avanzada. Dado que en esta categoría de edad existe una disminución fisiológica de la función renal, la eliminación es más lenta. Esto no requiere cambios en la dosis o el régimen de administración en el tratamiento profiláctico. Es muy importante realizar un control sistemático de la función renal en pacientes de 75 años o más mediante la fórmula de Cockcroft antes de iniciar el tratamiento con HBPM.
Pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina >30 ml/min).
En casos individuales, puede ser útil el monitoreo de la actividad anti-Xa para descartar posibles sobredosis cuando se utiliza enoxaparina en dosis terapéuticas.
Características clínicas.
Indicaciones.
El medicamento está indicado para uso en adultos:
- para la prevención de complicaciones tromboembólicas venosas en pacientes quirúrgicos con riesgo moderado o alto, especialmente en pacientes sometidos a intervenciones ortopédicas o intervenciones quirúrgicas generales, incluyendo procedimientos relacionados con enfermedades oncológicas;
- para la prevención de complicaciones tromboembólicas venosas en pacientes médicos con enfermedades agudas (como insuficiencia cardíaca aguda, insuficiencia respiratoria, infecciones graves o enfermedades reumáticas) y movilidad reducida, que presentan un riesgo aumentado de tromboembolismo venoso;
- para el tratamiento del trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), excepto en casos de EP donde pueda ser necesaria terapia trombolítica o intervención quirúrgica;
- para la prevención de formación de trombos en el circuito sanguíneo extracorpóreo durante la hemodiálisis;
- en el síndrome coronario agudo:
- para el tratamiento de la angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI), en combinación con la administración oral de ácido acetilsalicílico;
- para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), incluyendo pacientes a quienes se planee tratamiento farmacológico o intervención coronaria percutánea posterior (ICP).
Contraindicaciones.
El enoxaparina sódica está contraindicada en pacientes con las siguientes condiciones:
- hipersensibilidad al enoxaparina sódica, heparina o sus derivados, incluyendo otras heparinas de bajo peso molecular;
- antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina mediada inmunológicamente (HIT) en los últimos 100 días con presencia de anticuerpos circulantes (ver también la sección «Precauciones de uso»);
- hemorragia activa clínicamente significativa o condiciones con alto riesgo de hemorragia, incluyendo ictus hemorrágico reciente, úlcera gastrointestinal, presencia de neoplasia maligna con alto riesgo de hemorragia, cirugía reciente en cerebro, médula espinal u ojos, varices esofágicas conocidas o sospechadas, malformaciones arteriovenosas, aneurismas vasculares o graves malformaciones del desarrollo de vasos intrarraquídeos o intracerebrales;
- anestesia espinal o epidural o anestesia locorregional, si la enoxaparina sódica se ha utilizado para tratamiento en las últimas 24 horas (ver sección «Precauciones de uso»).
Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.
No se recomienda la administración concomitante con los medicamentos siguientes.
Medicamentos que afectan la hemostasia (ver sección «Precauciones de uso»). Algunos de estos medicamentos deben suspenderse antes de iniciar el tratamiento con enoxaparina sódica, salvo que su uso esté absolutamente indicado. Si se requiere tal combinación, la enoxaparina sódica debe administrarse con monitoreo clínico y de laboratorio cuidadoso.
Entre estos medicamentos se incluyen:
- salicilatos para uso sistémico, ácido acetilsalicílico en dosis antiinflamatorias y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluyendo ketorolaco;
- otros trombolíticos (por ejemplo, alteplasa, reteplasa, estreptoquinasa, tenecteplasa, uroquinasa) y anticoagulantes (ver sección «Vía y dosis de administración»).
Medicamentos que requieren precaución cuando se administran concomitantemente.
- Otros medicamentos que afectan la hemostasia, tales como:
- inhibidores de la agregación plaquetaria, incluyendo ácido acetilsalicílico en dosis antiagregante (protección cardiaca), clopidogrel, ticlopidina y antagonistas del glucoproteína IIb/IIIa indicados en el síndrome coronario agudo – riesgo de hemorragia;
- dextrano 40;
- glucocorticoides para uso sistémico.
- Medicamentos que aumentan los niveles séricos de potasio pueden administrarse concomitantemente con enoxaparina sódica bajo estricto monitoreo clínico y de laboratorio (ver secciones «Precauciones de uso» y «Reacciones adversas»).
Características de uso.
El enoxaparino sódico no debe administrarse como sustituto directo (unidad por unidad) de otras heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Estos medicamentos difieren en sus procesos de fabricación, pesos moleculares, actividades anti-Xa y anti-IIa específicas, unidades de actividad, dosificación y eficacia clínica y seguridad. Esto determina diferencias en farmacocinética y actividad biológica (por ejemplo, actividad antitrombínica, interacción con plaquetas).
Por este motivo, es necesario consultar y seguir las instrucciones de uso de cada medicamento.
Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) (> 100 días).
La administración de enoxaparino sódico está contraindicada en pacientes con antecedentes de TIH inmunomediada en los últimos 100 días si existen anticuerpos circulantes (ver sección «Contraindicaciones»). Los anticuerpos circulantes pueden persistir durante varios años.
El enoxaparino sódico debe administrarse con extrema precaución en pacientes con antecedentes de TIH inmunomediada (> 100 días) sin anticuerpos circulantes. La decisión de usar enoxaparino sódico debe tomarse únicamente tras una evaluación cuidadosa de la relación beneficio/riesgo y tras considerar la posibilidad de utilizar alternativas no heparínicas (por ejemplo, danaparoína sódica o lepirudina).
Monitorización de plaquetas.
El uso de HBPM también conlleva riesgo de desarrollar TIH mediada por anticuerpos, que generalmente aparece entre el día 5 y el 21 tras iniciar el tratamiento con enoxaparino sódico.
El riesgo de TIH es mayor en pacientes sometidos a cirugía, especialmente tras intervenciones cardioquirúrgicas y en pacientes con cáncer.
Por ello, se recomienda determinar el recuento de plaquetas antes de iniciar el tratamiento con enoxaparino sódico y periódicamente durante el mismo.
Si aparecen síntomas clínicos que puedan indicar TIH (cualquier episodio nuevo de tromboembolismo arterial y/o venoso, cualquier lesión cutánea dolorosa en el sitio de inyección, reacciones alérgicas o anafilactoides durante el tratamiento), debe determinarse el recuento de plaquetas. Los pacientes deben estar informados de que pueden presentar estos síntomas y deben notificarlos inmediatamente a su médico.
En la práctica clínica, ante una disminución confirmada significativa del recuento de plaquetas (30−50 % respecto al valor inicial), debe suspenderse inmediatamente el enoxaparino sódico y cambiarse a otro tratamiento alternativo no heparínico.
Manifestaciones hemorrágicas.
Como con otros anticoagulantes, puede ocurrir sangrado o hemorragia en cualquier localización. En caso de sangrado, debe investigarse su origen y comenzarse el tratamiento adecuado.
El enoxaparino sódico, como cualquier otro anticoagulante, debe usarse con precaución en condiciones que aumenten el riesgo de hemorragia, tales como:
- alteraciones de la hemostasia;
- antecedentes de úlcera péptica;
- accidente cerebrovascular isquémico reciente;
- hipertensión arterial grave;
- retinopatía diabética reciente;
- cirugía del sistema nervioso o de los ojos;
- uso concomitante de medicamentos que afectan la hemostasia (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Análisis de laboratorio.
El enoxaparino sódico en dosis profilácticas para tromboembolismo venoso no tiene un efecto significativo sobre el tiempo de sangrado, los parámetros generales de coagulación, ni afecta la agregación plaquetaria ni la unión del fibrinógeno a las plaquetas.
Con dosis más altas del medicamento, puede aumentar el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) y el tiempo de coagulación activado (TCA). Dado que no existe una relación lineal entre el aumento del TTPa y TCA y el incremento de la actividad antitrombótica del enoxaparino sódico, estos parámetros son poco fiables y no deben usarse para monitorear la actividad del enoxaparino sódico.
Uso del medicamento durante anestesia espinal/epidural o punción lumbar.
La anestesia espinal/epidural o la punción lumbar no deben realizarse dentro de las 24 horas posteriores a la administración de enoxaparino sódico en dosis terapéuticas (ver también sección «Contraindicaciones»).
Se han notificado casos de hematomas neuroaxiales con el uso concomitante de enoxaparino sódico y procedimientos de anestesia espinal/epidural o punción espinal, lo que ha provocado parálisis a largo plazo o irreversible. Estos casos son raros con el uso de enoxaparino sódico según el esquema de 4000 UI (40 mg) una vez al día o en dosis más bajas. El riesgo de estos eventos es mayor con el uso de catéteres epidurales continuos postoperatorios, con el uso concomitante de otros medicamentos que afectan la hemostasia (como AINEs), con procedimientos epidurales o espinales traumáticos o repetidos, o en pacientes con antecedentes de cirugía espinal o deformidades de la columna.
Para reducir el riesgo potencial de hemorragias asociadas al uso concomitante de enoxaparino sódico y procedimientos de anestesia/analgesia epidural o espinal o punción lumbar, debe considerarse el perfil farmacocinético del enoxaparino sódico (ver sección «Farmacocinética»). Es preferible colocar o retirar un catéter epidural o realizar una punción lumbar cuando el efecto anticoagulante del enoxaparino sódico sea bajo, aunque no se conoce con precisión el momento en que este efecto anticoagulante es suficientemente bajo en cada paciente. Debe tenerse en cuenta adicionalmente que la eliminación del enoxaparino sódico es más prolongada en pacientes con aclaramiento de creatinina de 15−30 ml/min (ver sección «Vía de administración y dosis»).
Si el médico decide usar terapia anticoagulante durante anestesia/analgesia epidural o espinal o punción lumbar, debe observarse cuidadosamente al paciente para detectar síntomas de trastornos neurológicos, como dolor en la línea media de la espalda, alteraciones sensoriales y motoras (entumecimiento o debilidad en las extremidades inferiores), o alteraciones de la función intestinal y/o vesical. Los pacientes deben ser instruidos para informar inmediatamente al médico si presentan cualquiera de estos síntomas. Si se sospecha la formación de un hematoma espinal, deben iniciarse inmediatamente las medidas diagnósticas y terapéuticas adecuadas, incluyendo la posibilidad de descompresión de la médula espinal, aunque este tratamiento podría no prevenir consecuencias neurológicas adversas.
Necrosis cutánea / vasculitis cutánea. Se han notificado casos de necrosis cutánea y vasculitis cutánea con el uso de heparinas de bajo peso molecular; en tales casos, el medicamento debe suspenderse inmediatamente.
Procedimientos de revascularización coronaria percutánea. Para minimizar el riesgo de sangrado tras procedimientos instrumentales vasculares en el tratamiento de angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) e infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), es esencial seguir estrictamente los intervalos recomendados entre las dosis de enoxaparino sódico. Es importante lograr hemostasia en el sitio de punción tras la intervención coronaria percutánea (ICP). Si se utiliza un dispositivo de cierre vascular, el introductor puede retirarse inmediatamente tras el procedimiento. Si se utiliza compresión manual, el introductor debe retirarse 6 horas después de la última inyección intravenosa o subcutánea de enoxaparino sódico. Si el tratamiento con enoxaparino debe continuar, la siguiente dosis programada debe administrarse no antes de 6−8 horas tras la retirada del introductor. Debe vigilarse el sitio de inserción del catéter para detectar precozmente signos de sangrado o formación de hematoma.
Endocarditis infecciosa aguda. El uso de heparina en pacientes con endocarditis infecciosa aguda generalmente no se recomienda debido al riesgo de hemorragia cerebral. Si su uso se considera absolutamente necesario, la decisión debe tomarse únicamente tras una evaluación individual cuidadosa de la relación beneficio/riesgo.
Válvulas cardíacas mecánicas artificiales. El uso de enoxaparino sódico para profilaxis de trombosis en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas artificiales no ha sido adecuadamente estudiado. Se han notificado casos aislados de trombosis de válvulas artificiales en pacientes con válvulas mecánicas que recibieron enoxaparino sódico para profilaxis. La presencia de factores que pueden aumentar el riesgo adicional, como enfermedad de base, y la insuficiencia de datos clínicos limitan la evaluación de estos casos. En algunos casos notificados en mujeres embarazadas, la trombosis condujo a la muerte materna y fetal.
Mujeres embarazadas con válvulas cardíacas mecánicas artificiales. El uso de enoxaparino sódico para profilaxis de trombosis en mujeres embarazadas con válvulas cardíacas mecánicas artificiales no ha sido adecuadamente estudiado. En un estudio clínico en el que mujeres embarazadas con válvulas mecánicas recibieron enoxaparino sódico (100 UI/kg (1 mg/kg) dos veces al día) para reducir el riesgo de tromboembolismo, se formaron coágulos en 2 de 8 mujeres, lo que provocó el bloqueo de la válvula y la muerte materna y fetal. En el período poscomercialización se han recibido informes aislados de trombosis de válvulas en mujeres embarazadas con válvulas mecánicas que recibieron enoxaparino sódico para profilaxis. En mujeres embarazadas con válvulas mecánicas puede existir un riesgo aumentado de tromboembolismo.
Pacientes de edad avanzada. Con el uso del medicamento en el rango de dosis profilácticas, no se ha observado un aumento de la predisposición al sangrado en pacientes ancianos. Sin embargo, el riesgo de complicaciones hemorrágicas aumenta en pacientes ancianos (especialmente en aquellos de 80 años o más) con dosis terapéuticas. En pacientes mayores de 75 años que reciben tratamiento con el medicamento por infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), se recomienda un monitoreo clínico cuidadoso y puede ser conveniente reducir la dosis (ver secciones «Vía de administración y dosis» y «Farmacocinética»).
Alteración de la función renal. En pacientes con alteración de la función renal se observa un aumento en la exposición al enoxaparino sódico, lo que incrementa el riesgo de sangrado. Para estos pacientes se recomienda un monitoreo clínico cuidadoso y puede ser conveniente el monitoreo biológico mediante la determinación de la actividad anti-Xa (ver secciones «Vía de administración y dosis» y «Farmacocinética»).
El enoxaparino sódico no se recomienda en pacientes con enfermedad renal en estadio terminal (aclaramiento de creatinina < 15 ml/min) debido a la falta de datos adecuados en esta población, excepto para la profilaxis de trombosis en el circuito extracorpóreo durante hemodiálisis.
En pacientes con alteración renal grave (aclaramiento de creatinina 15−30 ml/min), debido al aumento significativo en la exposición al enoxaparino sódico, se recomienda ajustar la dosis tanto para uso terapéutico como profiláctico (ver sección «Vía de administración y dosis»).
No se requiere ajuste de dosis en pacientes con alteración renal leve (aclaramiento de creatinina 50−80 ml/min) o moderada (aclaramiento de creatinina 30−50 ml/min).
Alteración de la función hepática. El enoxaparino sódico debe usarse con precaución en pacientes con alteración de la función hepática debido al aumento del riesgo de sangrado. El ajuste de dosis basado en la monitorización de la actividad anti-Xa no es fiable en pacientes con cirrosis hepática y no se recomienda (ver sección «Farmacocinética»).
Bajo peso corporal. En mujeres con bajo peso corporal (< 45 kg) y hombres con bajo peso corporal (< 57 kg), se ha observado un aumento en la exposición al enoxaparino sódico cuando se administra en dosis profilácticas (sin ajuste por peso corporal), lo que incrementa el riesgo de sangrado. Por ello, se recomienda un monitoreo clínico cuidadoso en estos pacientes (ver sección «Farmacocinética»).
Pacientes con obesidad. En pacientes con obesidad existe un riesgo aumentado de tromboembolismo. La seguridad y eficacia de las dosis profilácticas del medicamento en pacientes con obesidad (IMC > 30 kg/m²) no han sido suficientemente estudiadas, y actualmente no existe consenso sobre la conveniencia de ajustar la dosis en esta población. Debe realizarse una observación cuidadosa para detectar posibles síntomas de tromboembolismo en estos pacientes.
Hiperkalemia. Las heparinas pueden suprimir la secreción de aldosterona en las glándulas suprarrenales, lo que puede provocar hiperkalemia (ver sección «Reacciones adversas»), especialmente en pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, acidosis metabólica preexistente y en aquellos que reciben medicamentos que pueden elevar los niveles de potasio (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). Es necesario controlar periódicamente los niveles de potasio en plasma, especialmente en pacientes con riesgo elevado de hiperkalemia.
Rastreabilidad. Las heparinas de bajo peso molecular son medicamentos biológicos. Con el fin de mejorar su rastreabilidad, se recomienda que los profesionales sanitarios registren el nombre comercial y el número de lote del medicamento administrado en la documentación del paciente.
Uso durante el embarazo o la lactancia.
Embarazo. No hay evidencia de que el enoxaparino atraviese la barrera placentaria en humanos durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Actualmente no hay información disponible sobre el primer trimestre.
En estudios en animales no se han observado signos de fetotoxicidad o teratogenicidad del medicamento. Los datos experimentales en animales indican que la penetración del enoxaparino a través de la placenta es mínima.
El enoxaparino sódico debe administrarse a mujeres embarazadas únicamente si el médico considera claramente necesario dicho tratamiento.
Las mujeres embarazadas que reciben enoxaparino sódico deben ser observadas cuidadosamente para detectar signos de sangrado o efecto anticoagulante excesivo, y deben informarse sobre el riesgo de eventos hemorrágicos. En general, los datos disponibles indican que no hay evidencia de un riesgo aumentado de hemorragia, trombocitopenia u osteoporosis en estas pacientes en comparación con mujeres no embarazadas, excepto el riesgo observado en embarazadas con válvulas cardíacas artificiales (ver sección «Características de uso»).
Si se planea una anestesia epidural, se recomienda suspender el tratamiento con enoxaparino sódico antes de su realización (ver sección «Características de uso»).
Lactancia. No se sabe si el enoxaparino se excreta en la leche materna en humanos. En ratas durante la lactancia, la penetración del enoxaparino o sus metabolitos en la leche es muy baja.
La absorción del enoxaparino sódico por vía oral es improbable, por lo que puede utilizarse durante la lactancia.
Fertilidad. Actualmente no hay datos clínicos sobre el efecto del enoxaparino sódico en la fertilidad. Los estudios en animales no han demostrado ningún efecto del medicamento sobre la fertilidad.
Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.
El enoxaparino sódico no tiene efecto o tiene un efecto insignificante sobre la capacidad para conducir vehículos o manejar maquinaria.
Vía de administración y dosis.
Dosificación.
Prevención de complicaciones tromboembólicas venosas en pacientes quirúrgicos con riesgo moderado y alto. El riesgo tromboembólico individual de los pacientes puede evaluarse mediante un modelo validado (escala) de estratificación de riesgos.
- Para pacientes con riesgo moderado de complicaciones tromboembólicas, la dosis recomendada de enoxaparina sódica es de 2000 UI (20 mg) una vez al día, administrada por vía subcutánea (s.c.). Se ha demostrado que la administración preoperatoria inicial (aproximadamente
2 horas antes del procedimiento quirúrgico) de enoxaparina sódica a una dosis de 2000 UI (20 mg) es eficaz y segura en intervenciones quirúrgicas con riesgo moderado.
En pacientes del grupo de riesgo moderado, el tratamiento profiláctico con enoxaparina sódica debe continuarse durante un período de al menos 7-10 días, independientemente del estado de recuperación (por ejemplo, movilidad). La profilaxis debe continuar hasta que el paciente ya no presente una movilidad significativamente reducida.
- Para pacientes con riesgo alto de complicaciones tromboembólicas, la dosis recomendada de enoxaparina sódica es de 4000 UI (40 mg) una vez al día, preferiblemente administrada por inyección subcutánea (s.c.) 12 horas antes del procedimiento quirúrgico. Si existe necesidad de iniciar la profilaxis con enoxaparina sódica más de 12 horas antes del procedimiento quirúrgico (por ejemplo, un paciente de alto riesgo que espera una cirugía ortopédica diferida), la última inyección debe administrarse no más tarde de 12 horas antes del procedimiento quirúrgico, y la profilaxis debe reiniciarse 12 horas después del procedimiento quirúrgico.
- En pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor, se recomienda una tromboprofilaxis prolongada — hasta 5 semanas.
- En pacientes con alto riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) sometidos a cirugía abdominal o pélvica por enfermedades oncológicas, se recomienda una tromboprofilaxis prolongada — hasta 4 semanas.
Prevención del tromboembolismo venoso en pacientes médicos. La dosis recomendada de enoxaparina sódica es de 4000 UI (40 mg) una vez al día, administrada por inyección s.c.
- El tratamiento profiláctico con enoxaparina sódica debe durar al menos 6-14 días, dependiendo del estado de recuperación (por ejemplo, movilidad). Actualmente, no se ha establecido el beneficio de un tratamiento más allá de los 14 días.
Tratamiento del trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP). La enoxaparina sódica debe administrarse por vía subcutánea en forma de inyección de 150 UI/kg (1,5 mg/kg) una vez al día o mediante inyecciones de 100 UI/kg (1 mg/kg) dos veces al día.
El esquema de dosificación debe ser elegido por el médico según la evaluación individual, que debe incluir la valoración del riesgo de complicaciones tromboembólicas y del riesgo de complicaciones hemorrágicas. El esquema de dosificación de 150 UI/kg (1,5 mg/kg) una vez al día debe utilizarse en pacientes sin complicaciones y con bajo riesgo de recurrencia de TEV. El esquema de dosificación de 100 UI/kg (1 mg/kg) dos veces al día debe prescribirse a todos los demás pacientes, como aquellos con obesidad, EP sintomática, enfermedades oncológicas, TEV recurrente o trombosis de venas proximales (vena ilíaca).
La enoxaparina sódica se utiliza generalmente durante un promedio de 10 días. Si es necesario, se debe iniciar el tratamiento con anticoagulantes orales (ver «Transición de enoxaparina sódica a anticoagulantes orales» al final de esta sección).
Prevención de la formación de trombos durante la hemodiálisis. La dosis recomendada de enoxaparina sódica es de 100 UI/kg (1 mg/kg). En pacientes con alto riesgo de complicaciones hemorrágicas, la dosis debe reducirse a 50 UI/kg (0,5 mg/kg) en caso de acceso vascular doble o a 75 UI/kg (0,75 mg/kg) con acceso vascular único.
Durante la hemodiálisis, la enoxaparina sódica debe administrarse en la parte arterial del circuito al inicio de la sesión de diálisis. Esta dosis generalmente es suficiente para una diálisis de
4 horas. Sin embargo, si aparecen anillos de fibrina, por ejemplo cuando la sesión dura más de lo habitual, puede administrarse una dosis adicional de entre 50 y 100 UI/kg (0,5 a 1 mg/kg).
No existen datos sobre el uso de enoxaparina sódica en pacientes para la prevención o tratamiento durante las sesiones de hemodiálisis.
Síndrome coronario agudo: tratamiento de la angina inestable y del infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) y del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI).
- Para el tratamiento de la angina inestable y del NSTEMI, la dosis recomendada de enoxaparina sódica es de 100 UI/kg (1 mg) cada 12 horas por inyección subcutánea, en combinación con terapia antiagregante plaquetaria. El tratamiento debe aplicarse durante al menos 2 días y continuar hasta la estabilización clínica del paciente. La duración habitual del tratamiento es de 2 a 8 días.
- En todos los pacientes sin complicaciones, se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico por vía oral con una dosis de carga inicial de 150-300 mg (en pacientes que aún no han recibido ácido acetilsalicílico) y una dosis de mantenimiento de
75-325 mg/día a largo plazo, independientemente de la estrategia de tratamiento. - Para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), la dosis recomendada de enoxaparina sódica es una administración única intravenosa (i.v.) en bolo de 3000 UI (30 mg) más una dosis de 100 UI/kg (1 mg/kg) s.c., seguida de dosis de 100 UI/kg (1 mg/kg) s.c. cada 12 horas (máximo 10000 UI (100 mg) para cada una de las dos primeras dosis administradas por vía s.c.). Debe administrarse simultáneamente terapia antiagregante plaquetaria adecuada, por ejemplo ácido acetilsalicílico por vía oral (75-325 mg una vez al día), salvo contraindicaciones. La duración recomendada del tratamiento es de 8 días o hasta el alta hospitalaria, lo que ocurra primero. Cuando se utiliza junto con terapia trombolítica (fibrin-específica o no fibrin-específica), la enoxaparina sódica debe administrarse entre 15 minutos antes y
30 minutos después del inicio de la terapia fibrinolítica. - Las características de dosificación en pacientes de edad ≥75 años se describen más adelante («Pacientes de edad avanzada»).
- En pacientes sometidos a angioplastia coronaria percutánea (PCIA), si la última dosis de enoxaparina sódica por vía s.c. se administró menos de 8 horas antes del inflado del balón, no se requieren dosis adicionales del fármaco. Si la última administración s.c. fue hace más de 8 horas antes del inflado del balón, debe administrarse un bolo i.v. de 30 UI/kg (0,3 mg/kg) de enoxaparina sódica.
Pacientes pediátricos. La seguridad y eficacia de la enoxaparina sódica en pacientes pediátricos aún no han sido establecidas.
Pacientes de edad avanzada. En todas las indicaciones, excepto en el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), no se requiere ajuste de dosis en pacientes de edad avanzada, salvo en casos de disfunción renal (ver más abajo «Disfunción renal» y la sección «Precauciones de uso»).
Para el tratamiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), en pacientes de edad avanzada (≥ 75 años) no debe administrarse el bolo inicial i.v. del fármaco. El tratamiento debe iniciarse con una dosis de 75 UI/kg (0,75 mg/kg) s.c. cada 12 horas (máximo 7500 UI (75 mg) para cada una de las dos primeras dosis s.c.), seguido de dosis de 75 UI/kg (0,75 mg/kg) s.c. para las dosis restantes). Las características de dosificación en pacientes ancianos con disfunción renal se describen más adelante en el apartado «Disfunción renal» y en la sección «Precauciones de uso».
Disfunción hepática. Actualmente solo existen datos limitados sobre el uso del fármaco en pacientes con disfunción hepática (ver secciones «Farmacodinamia» y «Farmacocinética»); por lo tanto, debe tenerse precaución con esta categoría de pacientes (ver sección «Precauciones de uso»).
Disfunción renal (ver secciones «Precauciones de uso» y «Farmacocinética»).
Disfunción renal grave. No se recomienda el uso de enoxaparina sódica en pacientes con enfermedad renal en estadio terminal (aclaramiento de creatinina < 15 ml/min) debido a la falta de datos adecuados en esta población, excepto para la prevención de la formación de trombos en el circuito extracorpóreo durante la hemodiálisis.
Tabla 1.
Dosificación en pacientes con disfunción renal grave (aclaramiento de creatinina
15-30 ml/min)
| Indicaciones |
Esquema de dosificación |
| Prevención de complicaciones tromboembólicas venosas |
2000 UI (20 mg) subcutáneo una vez al día |
| Tratamiento del TEP y la TVP |
100 UI/kg (1 mg/kg) de peso corporal subcutáneo una vez al día |
| Tratamiento de la angina inestable y del IAM sin elevación del segmento ST |
100 UI/kg (1 mg/kg) de peso corporal subcutáneo una vez al día |
| Tratamiento del IAM con elevación del segmento ST (en pacientes menores de 75 años) Tratamiento del IAM con elevación del segmento ST (en pacientes mayores de 75 años) |
1 × 3000 UI (30 mg) en bolo intravenoso más 100 UI/kg (1 mg/kg) de peso corporal subcutáneo y posteriormente 100 UI/kg (1 mg/kg) de peso corporal subcutáneo cada 24 horas Sin bolo intravenoso inicial: 100 UI/kg (1 mg/kg) de peso corporal subcutáneo y posteriormente 100 UI/kg (1 mg/kg) de peso corporal subcutáneo cada 24 horas |
La corrección posológica recomendada no se aplica al uso del medicamento para hemodiálisis.
- Trastorno renal de grado leve y moderado. Aunque no se requiere ajuste posológico en pacientes con alteración renal de grado moderado (clearance de creatinina 30−50 ml/min) y leve (clearance de creatinina 50−80 ml/min), es necesario realizar una estrecha vigilancia clínica de su estado.
Vía de administración. El medicamento Nardín® no debe administrarse por vía intramuscular.
Para la prevención de complicaciones tromboembólicas venosas tras intervenciones quirúrgicas, tratamiento de la TVP y la ETEP, tratamiento de la angina inestable y el NSTEMI, el enoxaparina sódica debe administrarse mediante inyección subcutánea.
- Para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), la administración del medicamento debe iniciarse con una inyección intravenosa en bolo única, seguida inmediatamente por administración subcutánea.
- Para la prevención de la formación de trombos en el circuito extracorpóreo durante la hemodiálisis, el medicamento se administra en la línea arterial del circuito de diálisis.
Técnica de administración de la inyección subcutánea.
Se recomienda administrar el medicamento con el paciente en posición supina. La enoxaparina sódica se administra mediante inyección subcutánea profunda.
Con el fin de evitar pérdidas del medicamento al utilizar jeringas precargadas, no debe eliminarse la burbuja de aire presente en la jeringa antes de la inyección. Si es necesario ajustar la cantidad del medicamento indicada para la administración, según el peso corporal del paciente, deben utilizarse jeringas precargadas graduadas que permitan obtener el volumen necesario eliminando el exceso antes de la inyección. Debe tenerse en cuenta que, en algunos casos, no es posible obtener la dosis exacta debido a la graduación de la jeringa, por lo que la dosis debe redondearse al valor de graduación más cercano.
La administración del medicamento debe realizarse alternativamente en la pared abdominal anterior-lateral izquierda y derecha o posterior-lateral.
La aguja debe introducirse completamente en posición vertical dentro de un pliegue de piel que se sostiene suavemente entre el pulgar y el índice. El pliegue de piel debe mantenerse hasta que finalice la inyección. No debe masajearse el lugar de inyección tras la administración del medicamento.
El sistema de seguridad de las jeringas precargadas con sistema protector de aguja se activa al finalizar la inyección.
Si el paciente se autoadministra el medicamento, se le debe aconsejar que siga las instrucciones sobre la autoadministración del medicamento Nardín® en jeringa precargada.
Inyección intravenosa (en bolo) [únicamente en el uso del medicamento indicado para el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI)].
Para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), la administración del medicamento debe iniciarse con una inyección intravenosa en bolo única, seguida inmediatamente por administración subcutánea.
Para la inyección intravenosa puede utilizarse un frasco multidosis o una jeringa precargada.
La enoxaparina sódica debe administrarse a través de un sistema de infusión intravenosa. No debe mezclarse ni administrarse simultáneamente con otros medicamentos. Para evitar cualquier posible mezcla de la enoxaparina sódica con otros medicamentos, el acceso intravenoso seleccionado debe lavarse con una cantidad suficiente de solución fisiológica de cloruro de sodio o de glucosa antes y después de la administración del bolo intravenoso de enoxaparina sódica, con el fin de limpiar el puerto de administración de otros medicamentos. La enoxaparina sódica puede administrarse de forma segura junto con solución fisiológica de cloruro de sodio (0,9 %) o con solución de glucosa al 5 %.
Bolo inicial 3000 UI (30 mg). Para administrar el bolo inicial de 3000 UI (30 mg) utilizando una jeringa precargada graduada, debe eliminarse el volumen excedente de la jeringa hasta que queden únicamente 3000 UI (30 mg). A continuación, la dosis de 3000 UI (30 mg) puede administrarse directamente por vía intravenosa.
Bolo adicional para pacientes sometidos a angioplastia coronaria percutánea (PCI). Es necesario administrar un bolo intravenoso adicional de 30 UI/kg (0,3 mg/kg) si la última administración subcutánea del medicamento se realizó más de 8 horas antes del inflado del balón.
Para garantizar la precisión en la administración de un volumen tan pequeño, se recomienda diluir el medicamento hasta una concentración de 300 UI/ml (3 mg/ml).
Aspirar el volumen necesario del medicamento diluido en una jeringa para su administración en el sistema de infusión intravenosa.
Tras la dilución, el volumen a administrar puede calcularse mediante la siguiente fórmula: [Volumen del medicamento diluido (ml) = Peso corporal del paciente (kg) × 0,1] — o utilizando la tabla 2. Se recomienda realizar la dilución inmediatamente antes de la administración del medicamento.
Tabla 2.
Volumen que debe administrarse a través del sistema de infusión intravenosa tras diluir el medicamento hasta una concentración de 300 UI (3 mg)/ml.
| Masa corporal |
Dosis necesaria |
Volumen que debe administrarse tras diluir el medicamento hasta una concentración final de 300 UI (3 mg)/ml |
|
| kg |
UI |
mg |
ml |
| 45 |
1350 |
13,5 |
4,5 |
| 50 |
1500 |
15 |
5 |
| 55 |
1650 |
16,5 |
5,5 |
| 60 |
1800 |
18 |
6 |
| 65 |
1950 |
19,5 |
6,5 |
| 70 |
2100 |
21 |
7 |
| 75 |
2250 |
22,5 |
7,5 |
| 80 |
2400 |
24 |
8 |
| 85 |
2550 |
25,5 |
8,5 |
| 90 |
2700 |
27 |
9 |
| 95 |
2850 |
28,5 |
9,5 |
| 100 |
3000 |
30 |
10 |
| 105 |
3150 |
31,5 |
10,5 |
| 110 |
3300 |
33 |
11 |
| 115 |
3450 |
34,5 |
11,5 |
| 120 |
3600 |
36 |
12 |
| 125 |
3750 |
37,5 |
12,5 |
| 130 |
3900 |
39 |
13 |
| 135 |
4050 |
40,5 |
13,5 |
| 140 |
4200 |
42 |
14 |
| 145 |
4350 |
43,5 |
14,5 |
| 150 |
4500 |
45 |
15 |
Administración en la parte arterial del circuito de diálisis. El medicamento se administra en la línea arterial del circuito de diálisis con el fin de prevenir la formación de trombos en la circulación extracorpórea durante la hemodiálisis.
Cambio de enoxaparina sódica a anticoagulantes orales.
Cambio de enoxaparina sódica a antagonistas de la vitamina K (AVK). Se debe intensificar el monitoreo clínico y el control de los parámetros de laboratorio [tiempo de protrombina, expresado como razón normalizada internacional (INR)] para monitorear el efecto de los AVK.
Dado que se necesita cierto tiempo para que los AVK alcancen su efecto máximo, se debe continuar la administración de enoxaparina sódica en dosis constante durante el tiempo necesario para mantener el INR dentro del rango terapéutico objetivo para la indicación correspondiente, según los resultados de dos análisis consecutivos.
En los pacientes que actualmente reciben AVK, se debe suspender el AVK y administrar la primera dosis de enoxaparina sódica cuando el INR disminuya a un nivel inferior al rango terapéutico.
Cambio de enoxaparina sódica a anticoagulantes orales directos (AOD) y viceversa. En los pacientes que actualmente reciben enoxaparina sódica, se debe suspender la enoxaparina sódica e iniciar el tratamiento con AOD entre 0 y 2 horas (según las instrucciones para uso médico de cada AOD) antes del momento en que deba administrarse la siguiente dosis programada de enoxaparina sódica.
En los pacientes que actualmente reciben AOD, la primera dosis de enoxaparina sódica debe administrarse en el momento en que deba administrarse la siguiente dosis de AOD.
Uso del medicamento durante anestesia espinal/epidural o punción lumbar. Si el médico considera necesario el uso de anticoagulantes durante anestesia/analgesia espinal/epidural o punción lumbar, se recomienda una estrecha vigilancia neurológica debido al riesgo de hematoma neuroaxial (ver sección «Precauciones de uso»).
Uso de dosis profilácticas. Debe respetarse un intervalo libre de punciones de al menos 12 horas entre la última inyección de enoxaparina sódica en dosis profiláctica y la inserción de la aguja o catéter.
En procedimientos con acceso prolongado, debe respetarse un intervalo similar de al menos 12 horas antes de la extracción del catéter.
En pacientes con aclaramiento de creatinina de 15-30 ml/min, puede ser conveniente duplicar el tiempo hasta la realización de la punción / colocación o extracción del catéter a al menos 24 horas.
La administración inicial de enoxaparina sódica de 2000 UI (20 mg) dos horas antes de la intervención quirúrgica no se aplica cuando se realiza anestesia neuroaxial.
Uso de dosis terapéuticas. Debe respetarse un intervalo libre de punciones de al menos 24 horas entre la última inyección de enoxaparina sódica en dosis terapéutica y la inserción de la aguja o catéter (ver también sección «Contraindicaciones»).
En procedimientos con acceso prolongado, debe respetarse un intervalo similar de al menos 24 horas antes de la extracción del catéter.
En pacientes con aclaramiento de creatinina de 15-30 ml/min, puede ser conveniente duplicar el tiempo hasta la realización de la punción / colocación o extracción del catéter a al menos 48 horas.
Los pacientes que reciben el medicamento según un esquema de administración dos veces al día (es decir, 75 UI/kg (0,75 mg/kg) dos veces al día o 100 UI/kg (1 mg/kg) dos veces al día) deben omitir la segunda dosis de enoxaparina sódica para asegurar un intervalo de tiempo adecuado antes de la colocación o extracción del catéter.
En estos momentos aún se detectan niveles de actividad anti-Xa del medicamento, y el cumplimiento de estos intervalos no garantiza la prevención de hematoma neuroaxial.
Por tanto, no se debe administrar enoxaparina sódica durante al menos 4 horas después de una punción espinal/epidural ni tras la extracción del catéter. Este intervalo debe basarse en una evaluación del balance beneficio/riesgo que considere tanto el riesgo de trombosis como el riesgo de hemorragia para este procedimiento, teniendo en cuenta los factores de riesgo presentes en el paciente.
Instrucciones para la autoadministración del medicamento Nardín® en jeringas precargadas
- Lávese las manos con agua y jabón. Séquelas.
- Elija un área en el lado derecho o izquierdo del abdomen. Esta área debe estar alejada del ombligo al menos 5 centímetros hacia los costados. Debe alternar el sitio de inyección, administrándola alternativamente en el lado derecho e izquierdo del abdomen, según el lado en que se haya realizado la inyección anterior.
- Limpie el sitio de inyección con una torunda de alcohol.
- Retire cuidadosamente la capucha de la aguja unida a la jeringa con el medicamento Nardín®. Deseche esta capucha. La jeringa está precargada y lista para usar. NO presione el émbolo antes de la inyección para eliminar burbujas de aire. Esto podría provocar pérdida del medicamento. Tras retirar la capucha, evite que la aguja entre en contacto con cualquier superficie, para garantizar su limpieza (esterilidad).
- Sujete la jeringa como si fuera un lápiz al escribir. Con el dedo índice y el pulgar de la otra mano, tire suavemente de la zona limpia del abdomen para formar un pliegue cutáneo. Es obligatorio mantener el pliegue cutáneo durante toda la inyección.
- Mantenga la jeringa de modo que la aguja quede orientada hacia abajo (verticalmente, en ángulo de 90°). Introduzca la aguja completamente a través del pliegue cutáneo.
- Presione el émbolo de la jeringa con un dedo. Es obligatorio mantener el pliegue cutáneo durante toda la inyección.
- Retire la aguja extrayéndola directamente en sentido inverso. Ahora puede soltar el pliegue de piel. Deseche inmediatamente la jeringa en el contenedor más cercano para objetos punzantes.
Para evitar la aparición de moretones, no friccione el sitio de inyección tras la administración del medicamento.
Niños.
La seguridad y eficacia del uso de enoxaparina sódica en pacientes pediátricos aún no han sido establecidas.
Sobredosis.
Síntomas. Una sobredosis accidental de enoxaparina sódica por vía intravenosa, extracorpórea o subcutánea puede provocar complicaciones hemorrágicas. Tras la ingestión oral, incluso de dosis bastante altas, la absorción de enoxaparina sódica es poco probable.
Tratamiento. Los efectos anticoagulantes del medicamento pueden neutralizarse en gran medida mediante la administración lenta por vía intravenosa de protamina. La dosis de protamina depende de la dosis de enoxaparina sódica administrada:
- 1 mg de protamina neutraliza el efecto anticoagulante de 100 UI (1 mg) de enoxaparina sódica, si esta fue administrada en las últimas 8 horas.
- Puede utilizarse una infusión de protamina a dosis de 0,5 mg por cada 100 UI (1 mg) de enoxaparina sódica, si esta fue administrada más de 8 horas antes de la administración de protamina o si se determina la necesidad de una segunda dosis de protamina.
- Doce horas después de la administración de enoxaparina sódica, la administración de protamina puede no ser necesaria.
Sin embargo, incluso con dosis altas de protamina, la actividad anti-Xa de la enoxaparina sódica nunca se neutraliza completamente (máximo aproximadamente un 60 %) (ver instrucciones para uso médico de las sales de protamina).
Reacciones adversas.
El efecto del enoxaparina sódica se estudió en ensayos clínicos en más de 15 000 pacientes. Entre ellos, 1776 pacientes con riesgo elevado de complicaciones tromboembólicas recibieron el medicamento para la profilaxis del tromboembolismo venoso profundo tras intervenciones quirúrgicas ortopédicas o intervenciones quirúrgicas abdominales, 1169 pacientes con enfermedades agudas médicas y movilidad muy limitada a quienes se administró el medicamento para la profilaxis del tromboembolismo venoso profundo, 559 pacientes a quienes se administró el medicamento para el tratamiento del tromboembolismo venoso profundo con o sin embolia pulmonar, 1578 pacientes para el tratamiento de la angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q, y 10 176 pacientes para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Los esquemas de administración de enoxaparina sódica en estos ensayos clínicos variaron según la indicación. La dosis de enoxaparina sódica para la profilaxis del tromboembolismo venoso profundo tras intervenciones quirúrgicas o para pacientes con enfermedades agudas médicas y movilidad muy limitada fue de 4000 UI (40 mg) subcutánea una vez al día. Para el tratamiento del tromboembolismo venoso profundo con o sin embolia pulmonar, los pacientes recibieron enoxaparina sódica bien a una dosis de 100 UI/kg (1 mg/kg) subcutánea cada 12 horas, bien a una dosis de 150 UI/kg (1,5 mg/kg) subcutánea una vez al día. En los ensayos clínicos en los que el medicamento se utilizó para el tratamiento de la angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q, las dosis fueron de 100 UI/kg (1 mg/kg) subcutánea cada 12 horas, y en el ensayo clínico en el que el medicamento se utilizó para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, el esquema de administración de enoxaparina sódica incluyó una administración intravenosa en bolo de 3000 UI (30 mg), seguida de la administración del medicamento a una dosis de 100 UI/kg (1 mg/kg) subcutánea cada 12 horas.
En los ensayos clínicos, las reacciones adversas más frecuentemente notificadas fueron fenómenos hemorrágicos, trombocitopenia y trombocitosis (véase la sección «Precauciones de uso» y «Descripción de reacciones adversas específicas» más adelante).
Otras reacciones adversas observadas en ensayos clínicos y notificadas durante el periodo poscomercialización (* indica reacciones adversas notificadas durante el periodo poscomercialización) se describen detalladamente a continuación.
La frecuencia se define de la siguiente manera: muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (de ≥ 1/100 a < 1/10); poco frecuentes (de ≥ 1/1000 a < 1/100); raras (de ≥ 1/10000 a < 1/1000); muy raras (< 1/10000); frecuencia desconocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Dentro de cada sistema orgánico, las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad.
Alteraciones del sistema sanguíneo y linfático.
Frecuentes: fenómenos hemorrágicos, anemia hemorrágica*, trombocitopenia, trombocitosis.
Raras: eosinofilia*.
Raras: casos de trombocitopenia inmunoalérgica con trombosis; en algunos de estos casos, la trombosis se complicó con infarto de órganos o isquemia de extremidades (véase la sección «Precauciones de uso»).
Alteraciones del sistema inmunitario.
Frecuentes: reacción alérgica.
Raras: reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluyendo shock*.
Alteraciones del sistema nervioso.
Frecuentes: cefalea*.
Alteraciones vasculares.
Raras: hematoma espinal* (o hematoma neuroaxial). Estas reacciones provocaron trastornos neurológicos de diversa gravedad, incluyendo parálisis prolongada o irreversible (véase la sección «Precauciones de uso»).
Alteraciones hepatobiliares.
Muy frecuentes: aumento de los niveles de enzimas hepáticas (principalmente niveles de transaminasas más de 3 veces superiores al límite superior normal).
Poco frecuentes: lesión hepática hepatocelular*.
Raras: lesión hepática colestásica*.
Alteraciones de la piel y del tejido subcutáneo.
Frecuentes: urticaria, prurito, eritema.
Poco frecuentes: dermatitis ampollar.
Raras: alopecia*, vasculitis cutánea*, necrosis cutánea*, que generalmente ocurre en el lugar de la inyección (estos fenómenos suelen precederse de púrpura o placas eritematosas, infiltradas y dolorosas). Nódulos en el lugar de inyección* (nódulos inflamatorios que representan «bolsas» no quísticas de enoxaparina). Estos nódulos desaparecen en varios días y no requieren suspensión del medicamento.
Alteraciones del sistema músculo-esquelético, tejido conectivo y huesos.
Raras: osteoporosis* tras tratamiento prolongado (más de 3 meses).
Alteraciones generales y reacciones en el lugar de administración.
Frecuentes: hematoma en el lugar de inyección, dolor en el lugar de inyección, otra reacción en el lugar de inyección (por ejemplo, hinchazón, equimosis, hipersensibilidad, inflamación, formación de masa, dolor u otras reacciones).
Poco frecuentes: irritación local, necrosis cutánea en el lugar de inyección.
Alteraciones en los resultados de pruebas.
Raras: hiperaldosteronemia* (véanse las secciones «Precauciones de uso» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Descripción de reacciones adversas específicas.
Fenómenos hemorrágicos. Se observaron fenómenos hemorrágicos graves, registrados en no más del 4,2 % de los pacientes (pacientes quirúrgicos). Algunos de estos casos fueron letales. En pacientes quirúrgicos, las complicaciones hemorrágicas se consideraron graves cuando el fenómeno hemorrágico provocaba un evento clínico significativo o cuando se asociaba a una disminución del nivel de hemoglobina ≥ 2 g/dl o requería la transfusión de 2 o más unidades estándar de productos sanguíneos. Las hemorragias retroperitoneales e intracraneales siempre se consideraron graves.
Como con otros anticoagulantes, pueden ocurrir fenómenos hemorrágicos en presencia de factores de riesgo concomitantes, tales como: lesiones orgánicas con riesgo de hemorragia, procedimientos invasivos o uso concomitante de medicamentos que afectan la hemostasia (véanse las secciones «Precauciones de uso» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Tabla 3.
| Sistema de órganos |
Prevención en pacientes quirúrgicos |
Prevención en pacientes médicos |
Tratamiento en pacientes con TEP, con o sin ETE |
Tratamiento en pacientes con angina inestable e IAM (infarto de miocardio) sin onda Q |
Tratamiento en pacientes con IAM agudo con elevación del segmento ST |
| Alteraciones del sistema sanguíneo y linfático |
Muy frecuentes: manifestaciones hemorrágicasα Raras: hemorragia retroperitoneal |
Frecuentes: manifestaciones hemorrágicasα |
Muy frecuentes: manifestaciones hemorrágicasα Infrecuentes: hemorragia intracraneal, hemorragia retroperitoneal |
Frecuentes: manifestaciones hemorrágicasα Raras: hemorragia retroperitoneal |
Frecuentes: manifestaciones hemorrágicasα Infrecuentes: hemorragia intracraneal, hemorragia retroperitoneal |
α Como hematoma, equimosis (excepto la observada en el lugar de inyección), hematoma de la herida, hematuria, epistaxis y hemorragia gastrointestinal.
Tabla 4.
Trombocitopenia y trombocitosis
| Sistema de órganos |
Prevención en pacientes quirúrgicos |
Prevención en pacientes médicos |
Tratamiento en pacientes con TEP con o sin ETV |
Tratamiento en pacientes con angina inestable e IM (infarto de miocardio) sin onda Q |
Tratamiento en pacientes con IAM agudo con elevación del segmento ST |
| Alteraciones de la sangre y del sistema linfático |
Muy frecuentes: trombocitosisβ Frecuentes: trombocitopenia |
Infrecuentes: trombocitopenia |
Muy frecuentes: trombocitosisβ Frecuentes: trombocitopenia |
Infrecuentes: trombocitopenia |
Frecuentes: trombocitosisβ, trombocitopenia Muy raramente: trombocitopenia inmunoalérgica |
β Aumento del contenido de plaquetas > 400 G/l.
Pacientes pediátricos. La seguridad y eficacia del uso de enoxaparina sódica en niños aún no han sido establecidas (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»).
Notificación de reacciones adversas sospechosas. La notificación de reacciones adversas sospechosas tras la autorización del medicamento es un procedimiento importante. Permite continuar supervisando la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales sanitarios deben informar sobre cualquier reacción adversa sospechosa a través del sistema nacional de farmacovigilancia.
Duración de la validez. 3 años (a partir de la fecha de fabricación del producto en forma in bulk).
Condiciones de almacenamiento.
Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C. Guardar en un lugar inaccesible para los niños. No congelar.
Incompatibilidades.
Administración por inyección subcutánea. No mezclar con otros medicamentos.
Administración por inyección intravenosa (en bolo) (exclusivamente para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST). La enoxaparina sódica puede administrarse conjuntamente de forma segura con solución fisiológica de cloruro sódico (0,9 %) o con solución de glucosa al 5 % (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»).
Envase.
Solución inyectable de 0,2 ml (20 mg), o de 0,4 ml (40 mg), o de 0,6 ml (60 mg), o de 0,8 ml (80 mg), o de 1,0 ml (100 mg) en jeringa precargada. 2 jeringas por blíster.
Para 0,2 ml (20 mg) y 0,4 ml (40 mg): 1, 5 ó 25 blísteres en un estuche de cartón.
Para 0,6 ml (60 mg) y 0,8 ml (80 mg): 1 ó 5 blísteres en un estuche de cartón.
Para 1,0 ml (100 mg): 1 blíster por estuche de cartón.
Categoría de dispensación. Bajo receta médica.
Fabricante.
S.A. «Yuria-Pharm» (envasado a partir del producto en forma in bulk fabricado por la empresa Shenzhen Techdow Pharmaceutical Co. Ltd, China).
Dirección del fabricante y lugar de actividad.
Ucrania, 18030, región de Cherkasy, ciudad de Cherkasy, calle Kobzarska, 108.
Tel.: (044) 281-01-01.
www.uf.ua