Midazolam Calcex
Ucrania
Contenido
INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO MIDAZOLAM KALCEKS (MIDAZOLAM KALCEKS)
Composición:
Principio activo: midazolam;
1 ml de solución contiene 5 mg de midazolam;
Excipientes: ácido clorhídrico, cloruro de sodio, hidróxido de sodio, agua para inyección.
Forma farmacéutica. Solución inyectable.
Principales propiedades físico-químicas: solución transparente e incolora.
Grupo farmacoterapéutico.
Medicamentos sedantes e hipnóticos, derivados del benzodiazepina. Código ATC N05CD08.
Propiedades farmacodinámicas.
Farmacodinámica.
El midazolam es un derivado del grupo de las imidazobencodiazepinas. La base libre es una sustancia lipofílica y tiene baja solubilidad en agua.
El nitrógeno básico en la posición 2 del anillo imidazobencodiazepínico permite que el midazolam forme sales solubles en agua con ácidos, generando una solución estable y bien tolerada para inyección o infusión.
La acción farmacológica del midazolam se caracteriza por una duración corta debido a su rápida transformación metabólica en un breve período de tiempo. El midazolam posee un potente efecto sedante e hipnótico. Además, tiene efectos ansiolíticos, anticonvulsivantes y miorrelajantes. Tras la administración intramuscular o intravenosa, se produce una amnesia anterógrada transitoria (el paciente no recuerda los acontecimientos ocurridos durante el período de máxima acción de la sustancia activa).
Farmacocinética.
Absorción tras inyección intramuscular
El midazolam se absorbe rápidamente y completamente desde el tejido muscular. La concentración máxima en plasma (Cmax) se alcanza en aproximadamente 30 minutos. La biodisponibilidad absoluta tras la administración intramuscular es superior al 90 %.
Absorción tras administración rectal
El midazolam se absorbe rápidamente tras la administración rectal. La Cmax se alcanza en aproximadamente 30 minutos. La biodisponibilidad absoluta es aproximadamente del 50 %.
Distribución
Tras la administración intravenosa de midazolam, en la curva de concentración-tiempo en plasma sanguíneo (AUC) se observan una o dos fases de distribución distintas. El volumen de distribución en estado estacionario oscila entre 0,7 y 1,2 l/kg. El 96-98 % del midazolam se une a proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmina. El midazolam penetra lentamente y en pequeñas cantidades en el líquido cefalorraquídeo. Se ha demostrado que el midazolam atraviesa lentamente la barrera placentaria y alcanza la circulación fetal humana. El midazolam se ha detectado en pequeñas cantidades en la leche materna humana.
Biotransformación
El midazolam se elimina casi completamente mediante biotransformación. Se ha calculado que la fracción de la dosis metabolizada por el hígado oscila entre el 30 y el 60 %. El midazolam se hidroxila por la isoenzima 3A4 del citocromo P450. El principal metabolito en plasma y orina es el alfa-hidroximidazolam. La concentración de alfa-hidroximidazolam en plasma es del 12 % respecto al compuesto inicial. El alfa-hidroximidazolam es farmacológicamente activo, pero contribuye mínimamente (aproximadamente un 10 %) a los efectos del midazolam administrado intravenosamente.
Eliminación
En voluntarios sanos, el periodo de semieliminación del midazolam oscila entre 1,5 y 2,5 horas.
El aclaramiento plasmático oscila entre 300 y 500 ml/min. El midazolam se elimina principalmente por vía renal (60-80 % de la dosis administrada) en forma de alfa-hidroximidazolam conjugado con glucurónido. Menos del 1 % de la dosis se elimina en forma de sustancia activa inalterada en la orina. El periodo de semieliminación del alfa-hidroximidazolam es inferior a 1 hora. La cinética de eliminación del midazolam administrado como infusión intravenosa no difiere de la observada tras inyección en bolo.
Grupos especiales de pacientes
Pacientes de edad avanzada
En adultos de 60 años o más, el periodo de semieliminación puede aumentar hasta cuatro veces.
Población pediátrica
Aunque la velocidad de absorción del midazolam administrado por vía rectal es similar en niños y adultos, la biodisponibilidad en niños es menor (5-18 %). En comparación con los adultos, el periodo de semieliminación tras administración intravenosa y rectal es más corto (1-1,5 horas) en niños de 3 a 10 años. Esta diferencia corresponde a un aclaramiento metabólico aumentado en los niños.
Recién nacidos
En recién nacidos, el periodo de semieliminación es de aproximadamente 6-12 horas, probablemente debido a la inmadurez hepática y a una reducción del aclaramiento (ver sección «Instrucciones de uso»).
Pacientes con sobrepeso
El periodo medio de semieliminación en pacientes con sobrepeso es mayor que en pacientes con peso normal (5,9 frente a 2,3 horas). Esto se debe a un aumento del volumen de distribución de aproximadamente un 50 %, ajustado por el peso corporal total. El aclaramiento no difiere significativamente entre pacientes con peso normal y con sobrepeso.
Pacientes con insuficiencia hepática
El periodo de semieliminación en pacientes con cirrosis puede prolongarse y el aclaramiento reducirse en comparación con voluntarios sanos (ver sección «Instrucciones de uso»).
Pacientes con insuficiencia renal
El periodo de semieliminación en pacientes con insuficiencia renal crónica es similar al de voluntarios sanos.
Pacientes críticamente enfermos
El periodo de semieliminación del midazolam se prolonga hasta seis veces en pacientes en estado crítico.
Pacientes con insuficiencia cardíaca
El periodo de semieliminación en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva es más largo que en voluntarios sanos (ver sección «Instrucciones de uso»).
Indicaciones.
El midazolam es un hipnótico de acción corta con las siguientes indicaciones:
- Adultos:
- Sedación conservando la conciencia antes o durante procedimientos diagnósticos o terapéuticos, con o sin anestesia local.
- Anestesia (premedicación antes de la inducción anestésica, inducción anestésica, como componente sedante en el mantenimiento de la anestesia).
- Sedación en unidades de cuidados intensivos.
- Niños:
- Sedación conservando la conciencia antes o durante procedimientos diagnósticos o terapéuticos, con o sin anestesia local.
- Anestesia (premedicación antes de la inducción anestésica).
- Sedación en unidades de cuidados intensivos.
Contraindicaciones.
Hipersensibilidad al midazolam, a las benzodiazepinas o a cualquier excipiente del medicamento.
Sedación conservando la conciencia en pacientes con insuficiencia respiratoria grave o aguda.
Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.
Interacciones farmacocinéticas
El midazolam se metaboliza mediante CYP3A4. Los inhibidores e inductores de CYP3A pueden potencialmente aumentar o disminuir la concentración plasmática del fármaco y, por tanto, su efecto, lo que requiere una adecuada corrección de la dosis.
Las interacciones farmacocinéticas con inhibidores o inductores de CYP3A4 son más pronunciadas tras la administración oral que tras la administración intravenosa del midazolam, especialmente porque CYP3A4 también está presente en las partes superiores del tracto gastrointestinal. Esto se debe a que tras la administración oral se alterarán tanto el aclaramiento sistémico como la biodisponibilidad, mientras que tras la administración parenteral solo se modificará el aclaramiento sistémico. Tras una administración intravenosa única de midazolam, el cambio en el efecto clínico máximo debido a la inhibición de CYP3A4 será mínimo, aunque la duración del efecto puede aumentar. Sin embargo, tras la administración prolongada de midazolam, tanto la magnitud como la duración del efecto aumentarán con la inhibición de CYP3A4.
No hay estudios disponibles sobre el efecto de la modulación de CYP3A4 en la farmacocinética del midazolam tras administración rectal e intramuscular. Se espera que estas interacciones sean menos pronunciadas tras la administración rectal que tras la oral, ya que no se involucrará el tracto gastrointestinal, mientras que tras la administración intramuscular los efectos de la modulación de CYP3A4 no deberían diferir significativamente de los observados tras la administración intravenosa.
Por tanto, se recomienda un seguimiento cuidadoso del efecto clínico y de los parámetros vitales durante el uso de midazolam, teniendo en cuenta que el efecto clínico del midazolam puede ser más intenso y durar más tras la administración concomitante de un inhibidor de CYP3A4, incluso si se administra solo una vez. En particular, la administración de altas dosis o infusiones prolongadas de midazolam a pacientes que reciben inhibidores potentes de CYP3A4 (por ejemplo, durante terapia intensiva) puede provocar un efecto hipnótico prolongado, retraso en la recuperación de la anestesia y depresión respiratoria, lo que requiere ajuste de la dosis.
En caso de inducción de CYP3A4, debe tenerse en cuenta que el proceso de inducción necesita varios días para alcanzar su efecto máximo, así como varios días para desaparecer. A diferencia del tratamiento con un inductor durante varios días, el tratamiento a corto plazo produce interacciones menos pronunciadas con el midazolam. Sin embargo, con inductores potentes no puede descartarse una inducción significativa incluso tras un tratamiento breve. Se sabe que el midazolam no altera la farmacocinética de otros medicamentos.
Medicamentos que inhiben CYP3A
Agentes antifúngicos del grupo de los azoles
- La ketoconazol aumenta la concentración plasmática del midazolam administrado por vía intravenosa en 5 veces, mientras que el periodo final de semieliminación aumenta aproximadamente 3 veces. Si se administra midazolam parenteral junto con un inhibidor potente de CYP3A como la ketoconazol, debe hacerse en una unidad de cuidados intensivos o condiciones similares para garantizar un monitoreo clínico cuidadoso y un tratamiento adecuado en caso de depresión respiratoria y/o efecto sedante prolongado. Debe considerarse la posibilidad de administrar la dosis por etapas o ajustar la dosis, especialmente si se administra más de una dosis intravenosa de midazolam. Esta recomendación puede aplicarse también a otros antifúngicos del grupo de los azoles (ver más adelante), ya que se ha informado de un aumento del efecto sedante del midazolam intravenoso, aunque en menor grado.
- La voriconazol aumenta la concentración plasmática del midazolam intravenoso en 3 veces, mientras que el periodo de semieliminación también aumenta aproximadamente 3 veces.
- La fluconazol e itraconazol aumentan la concentración plasmática del midazolam intravenoso en 2-3 veces, lo que se asocia con un aumento del periodo final de semieliminación en 2,4 veces para itraconazol y 1,5 veces para fluconazol.
- La posaconazol aumenta la concentración plasmática del midazolam intravenoso aproximadamente 2 veces.
Debe tenerse en cuenta que tras la administración oral de midazolam, su efecto será mucho mayor que el de los medicamentos mencionados anteriormente, especialmente con ketoconazol, itraconazol y voriconazol.
El midazolam en ampollas no está indicado para administración oral.
Antibióticos macrólidos
- La eritromicina aumenta la concentración plasmática del midazolam intravenoso aproximadamente 1,6-2 veces, lo que se asocia con un aumento del periodo final de semieliminación del midazolam entre 1,5 y 1,8 veces.
- La claritromicina aumenta la concentración del midazolam en plasma hasta 2,5 veces, y el periodo final de semieliminación se incrementa entre 1,5 y 2 veces.
Información adicional sobre la forma oral de midazolam
- Roxitromicina: aunque no hay datos sobre el efecto de la roxitromicina en el midazolam intravenoso, un efecto débil sobre el periodo final de semieliminación de la tableta oral de midazolam (aumento aproximado del 30 %) sugiere que es posible un efecto leve de la roxitromicina sobre el midazolam intravenoso.
Inhibidores de la proteasa del VIH
- Saquinavir y otros inhibidores de la proteasa del VIH: la administración conjunta con inhibidores de la proteasa puede provocar un aumento significativo de la concentración de midazolam. La administración conjunta de lopinavir potenciado con ritonavir aumenta la concentración plasmática del midazolam intravenoso en 5,4 veces, lo que se asocia con un aumento similar del periodo final de semieliminación. Si se administra midazolam parenteral junto con inhibidores de la proteasa del VIH, los parámetros de tratamiento deben ajustarse a lo descrito en el subapartado anterior para los antifúngicos del grupo de los azoles y la ketoconazol.
Información adicional sobre la forma oral de midazolam
Basándose en datos de otros inhibidores de CYP3A4, se espera que la concentración plasmática de midazolam sea considerablemente mayor tras la administración oral. Por lo tanto, los inhibidores de la proteasa no deben administrarse simultáneamente con midazolam oral.
Bloqueadores de canales de calcio
- Diltiazem: la administración de una dosis única de diltiazem aumenta la concentración plasmática del midazolam intravenoso aproximadamente un 25 % y el periodo final de semieliminación en un 43 %.
Información adicional sobre la forma oral de midazolam
- Verapamilo/diltiazem aumentan la concentración plasmática del midazolam oral en 3 y 4 veces, respectivamente. El periodo final de semieliminación del midazolam se prolonga en un 41 % y un 49 %, respectivamente.
Otros medicamentos/fitoterápicos.
- La atorvastatina aumenta la concentración plasmática del midazolam intravenoso en 1,4 veces en comparación con el grupo control.
Información adicional sobre la forma oral de midazolam
- La nefazodona aumenta la concentración plasmática del midazolam oral en 4,6 veces y el periodo final de semieliminación en 1,6 veces.
- El aprepitant aumenta la concentración plasmática del midazolam dependiendo de la dosis (3,3 veces con una dosis de 80 mg/día) y el periodo final de semieliminación en 2 veces.
Medicamentos que inducen CYP3A
- La rifampicina disminuye la concentración plasmática del midazolam intravenoso en un 60 % tras 7 días de tratamiento con 600 mg/día. El periodo final de semieliminación se acorta aproximadamente un 50-60 %.
Información adicional sobre la forma oral de midazolam
- La rifampicina disminuye la concentración del midazolam oral en un 96 % en voluntarios sanos, y sus efectos psicomotores casi desaparecen por completo.
- Carbamazepina/fenitoína: con dosis repetidas de carbamazepina o fenitoína, la concentración plasmática del midazolam oral disminuye hasta en un 90 %, y el periodo final de semieliminación se acorta en un 60 %.
- Efavirenz: un aumento 5 veces en la relación alfa-hidroximidazolam (producido por CYP3A4) respecto al midazolam confirma su efecto inductor sobre CYP3A4.
Fitoterápicos y productos alimenticios
La hipéricum (Hierba de San Juan) disminuye la concentración plasmática del midazolam aproximadamente un 20-40 %, lo que se asocia con una reducción del periodo final de semieliminación aproximadamente un 15-17 %. Dependiendo del extracto específico de hipéricum, el efecto inductor sobre CYP3A4 puede variar.
Interacciones farmacodinámicas
La administración conjunta de midazolam con otros agentes sedantes/hipnóticos y con sustancias que deprimen el SNC (incluyendo alcohol) puede provocar un aumento de la sedación y de la depresión respiratoria. Entre ellos se incluyen derivados de opiáceos (cuando se toman como analgésicos, antitusígenos o terapia sustitutiva), antipsicóticos, otras benzodiazepinas utilizadas como ansiolíticos o hipnóticos, fenobarbital, propofol, ketamina, etomidato, antidepresivos con efecto sedante, antihistamínicos H1 y antihipertensivos de acción central.
El alcohol puede potenciar significativamente el efecto sedante del midazolam. Está prohibido consumir alcohol durante el tratamiento con midazolam (ver sección «Instrucciones de uso»).
El midazolam disminuye la concentración alveolar mínima de los anestésicos inhalatorios.
Características de aplicación.
El midazolam debe ser prescrito únicamente por médicos experimentados en condiciones completamente equipadas para el monitoreo y el soporte de la función respiratoria y cardiovascular, o por personal especialmente capacitado para reconocer y tratar reacciones adversas, incluyendo reanimación. En casos raros se han notificado reacciones adversas cardiorespiratorias graves, incluyendo depresión respiratoria, apnea, paro respiratorio y/o paro cardíaco. Tales complicaciones potencialmente mortales ocurren con mayor frecuencia cuando la inyección se administra muy rápidamente o cuando se utiliza una dosis alta (ver sección «Reacciones adversas»).
Se requiere especial precaución al realizar sedación con conciencia conservada en pacientes con alteraciones de la función respiratoria.
Los niños menores de 6 meses de edad son particularmente susceptibles al desarrollo de obstrucción de las vías respiratorias e hipoventilación, por lo que es fundamental ajustar la dosis mediante pequeños incrementos hasta alcanzar el efecto clínico deseado y controlar cuidadosamente la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno. Tras la administración de midazolam como premedicación, el paciente debe permanecer bajo observación estrecha, ya que la sensibilidad individual puede variar y podrían presentarse síntomas de sobredosis.
Se requiere especial precaución al administrar midazolam a pacientes con alto grado de riesgo:
- adultos mayores de 60 años;
- pacientes crónicamente enfermos o debilitados, por ejemplo:
- pacientes con insuficiencia respiratoria crónica;
- pacientes con insuficiencia renal crónica, alteraciones de la función hepática o cardíaca;
- pacientes pediátricos, especialmente aquellos con inestabilidad cardiovascular.
Se deben administrar dosis más bajas a los pacientes con alto grado de riesgo (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»), y se debe observar continuamente al paciente para detectar signos tempranos de alteraciones en las funciones vitales.
Como con cualquier medicamento que posea propiedades que deprimen el SNC y/o propiedades miorelajantes, debe tenerse especial cuidado al administrar midazolam a pacientes con miastenia gravis.
Tolerancia
Se ha informado cierta pérdida de eficacia tras el uso prolongado de midazolam para sedación en unidades de cuidados intensivos.
Dependencia
Cuando se utiliza midazolam para sedación prolongada en cuidados intensivos, debe considerarse la posibilidad de desarrollo de dependencia física. El riesgo de dependencia aumenta con la dosis y la duración del tratamiento; también es mayor en pacientes con antecedentes de abuso de alcohol y/o medicamentos (ver sección «Reacciones adversas»).
Síndrome de abstinencia
Puede desarrollarse dependencia física tras un tratamiento prolongado con midazolam en unidades de cuidados intensivos. Por tanto, la interrupción repentina del tratamiento puede provocar un síndrome de abstinencia. Pueden presentarse síntomas como cefalea, dolor muscular, ansiedad, tensión, preocupación, confusión, irritabilidad, insomnio rebote, cambios de humor, alucinaciones y convulsiones. Dado que el riesgo de presentar síntomas de abstinencia tras la interrupción repentina del tratamiento es mayor, se recomienda reducir gradualmente la dosis.
Amnesia
El midazolam provoca amnesia anterógrada (en algunas situaciones este efecto es muy deseable, especialmente antes y durante procedimientos quirúrgicos y diagnósticos), cuya duración está directamente relacionada con la dosis administrada. La amnesia prolongada puede generar problemas en pacientes ambulatorios que se planea dar de alta tras un procedimiento. Tras la administración parenteral de midazolam, los pacientes solo pueden ser dados de alta del hospital o trasladados a una sala de consulta si están acompañados por una persona responsable.
Reacciones paradójicas
Se han registrado reacciones paradójicas tras la administración de midazolam, tales como excitación, movimientos involuntarios (incluyendo convulsiones tónicas/clónicas y temblor muscular), hiperactividad, hostilidad, ataques de ira, agresividad, excitación paroxística y amenaza de violencia. Estas reacciones pueden ocurrir tras la administración de dosis altas y/o tras una administración rápida del fármaco. Son más frecuentes en niños y pacientes geriátricos.
Cambios en la eliminación del midazolam
La eliminación del midazolam puede verse alterada por compuestos que inhiben o inducen la isoenzima CYP3A4, por lo que puede ser necesario ajustar adecuadamente la dosis del midazolam (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacción»).
El tiempo de eliminación del midazolam también puede prolongarse en pacientes con disfunción hepática, bajo gasto cardíaco y en recién nacidos (ver sección «Farmacocinética»).
Recién nacidos pretérmino y a término
Debido al mayor riesgo de apnea, debe tenerse precaución al realizar sedación en recién nacidos pretérmino y ex-prematuros. Se debe monitorear cuidadosamente la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno. En recién nacidos debe evitarse la inyección rápida. Los recién nacidos presentan órganos inmaduros y/o función orgánica reducida, por lo que son más sensibles a los efectos pronunciados y/o prolongados del midazolam sobre la función respiratoria. Se han registrado reacciones hemodinámicas adversas en niños con inestabilidad cardiovascular; en tales pacientes debe evitarse la administración intravenosa rápida.
Pacientes pediátricos menores de 6 meses
El midazolam está indicado para sedación en estos pacientes únicamente en unidades de cuidados intensivos. Los niños menores de 6 meses son particularmente susceptibles a la obstrucción de las vías respiratorias e hipoventilación. Por tanto, es necesario ajustar la dosis mediante pequeños incrementos hasta alcanzar el efecto clínico deseado y realizar un control riguroso de la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno (ver también el subapartado «Recién nacidos pretérmino y a término» anterior).
Consumo concomitante de alcohol o sustancias que deprimen el SNC
Debe evitarse la administración simultánea de midazolam con alcohol y/o sustancias que deprimen el SNC. La administración concomitante puede potenciar el efecto clínico del midazolam, provocando un efecto sedante marcado o una depresión respiratoria clínicamente significativa (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacción»).
Antecedentes de abuso de alcohol o de medicamentos
Debe evitarse el uso de midazolam, así como de otros benzodiazepínicos, en pacientes con antecedentes de abuso de alcohol o medicamentos.
Criterios de alta
Tras la administración de midazolam, los pacientes solo pueden ser dados de alta del hospital o trasladados a una sala de consulta bajo recomendación médica y siempre que estén acompañados por una persona responsable. El paciente no debe permanecer sin supervisión tras el alta.
Uso durante el embarazo o la lactancia.
Embarazo.
No existen suficientes datos para evaluar la seguridad del midazolam durante el embarazo.
Los estudios en animales no indican efecto teratogénico, pero con otros benzodiazepínicos se ha observado fetotoxicidad. No hay datos sobre el uso del medicamento durante los dos primeros trimestres del embarazo.
Se ha informado que la administración de dosis altas de midazolam en el último trimestre del embarazo, durante el parto o como agente de inducción de anestesia en cesárea puede provocar efectos adversos desfavorables en la madre o el feto (riesgo de aspiración en la madre, alteraciones del ritmo cardíaco fetal, hipotonía, alteraciones en la succión, hipotermia y depresión respiratoria en el recién nacido).
Además, en niños nacidos de madres que recibieron benzodiazepínicos de forma regular durante el último trimestre del embarazo, puede desarrollarse dependencia física con posible riesgo de síntomas de abstinencia en el período posnatal.
Por tanto, el midazolam no debe administrarse durante el embarazo a menos que sea estrictamente necesario. Se recomienda evitar su uso en cesárea.
Debe considerarse el riesgo para el recién nacido en caso de administrar midazolam para cualquier cirugía realizada cercana al momento del parto.
Lactancia.
El midazolam se excreta en pequeñas cantidades en la leche materna. Se recomienda a las madres lactantes que suspendan la lactancia durante 24 horas tras la administración de midazolam.
Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir o manejar maquinaria.
La sedación, la amnesia, la alteración de la atención y la función muscular pueden afectar negativamente la capacidad para conducir vehículos o manejar maquinaria. Antes de administrar midazolam, debe advertirse al paciente que se abstenga de conducir o manejar maquinaria hasta que el efecto del medicamento haya cesado completamente. El médico debe determinar cuándo estas actividades pueden reanudarse. Se recomienda garantizar que el paciente sea acompañado al regresar a casa tras el alta.
Vía de administración y dosis.
Se administra por vía intramuscular, intravenosa o rectal.
Las instrucciones para la dilución del medicamento antes de su administración se indican más abajo en «Instrucciones de uso».
Dosificación habitual
El midazolam es un medicamento sedante potente que requiere una administración lenta y una selección individualizada de la dosis. Se recomienda encarecidamente el titulamiento de la dosis para alcanzar un nivel seguro de sedación de acuerdo con las necesidades clínicas, el estado físico, la edad y la terapia concomitante. En pacientes de 60 años o más, pacientes debilitados, pacientes con enfermedad crónica y en niños, el medicamento debe administrarse con precaución, y los factores de riesgo de cada paciente deben evaluarse individualmente. La dosificación habitual se indica en la tabla siguiente. Información adicional se proporciona en el texto posterior a la tabla.
| Indicación |
Adultos <60 años |
Adultos ≥60 años/ pacientes debilitados o con enfermedad crónica |
Niños |
| Sedación conservando la conciencia |
iv Dosis inicial: 2–2,5 mg Paso de titulación: 1 mg Dosis total: 3,5–7,5 mg |
iv Dosis inicial: 0,5–1 mg Paso de titulación: 0,5–1 mg Dosis total: <3,5 mg |
iv en niños de 6 meses a 5 años Dosis inicial: 0,05–0,1 mg/kg Dosis total: < 6 mg iv en niños de 6 a 12 años Dosis inicial: 0,025–0,05 mg/kg Dosis total: <10 mg por vía rectal en niños >6 meses 0,3–0,5 mg/kg im en niños de 1 a 15 años 0,05–0,15 mg/kg |
| Premedicación antes de la inducción anestésica |
iv 1–2 mg repetidamente im 0,07–0,1 mg/kg |
iv Dosis inicial: 0,5 mg Aumento lento por titulación si es necesario im 0,025–0,05 mg/kg |
por vía rectal en niños >6 meses 0,3–0,5 mg/kg im en niños de 1 a 15 años 0,08–0,2 mg/kg |
| Inducción de la anestesia |
iv 0,15–0,2 mg/kg (0,3–0,35 mg/kg sin premedicación) |
iv 0,05–0,15 mg/kg (0,15–0,3 mg/kg sin premedicación) |
|
| Componente sedante en el mantenimiento de la anestesia |
iv dosis intermitentes 0,03–0,1 mg/kg o infusión continua 0,03–0,1 mg/kg/hora |
iv dosis más bajas que las recomendadas para adultos <60 años |
|
| Sedación en la unidad de cuidados intensivos (UCI) |
iv Dosis de carga: 0,03–0,3 mg/kg con incrementos de 1–2,5 mg Dosis de mantenimiento: 0,03–0,2 mg/kg/hora |
iv en recién nacidos < 32 semanas de edad gestacional 0,03 mg/kg/hora iv en recién nacidos >32 semanas de edad gestacional y lactantes menores de 6 meses 0,06 mg/kg/hora iv en niños >6 meses Dosis de carga: 0,05–0,2 mg/kg Dosis de mantenimiento: 0,06–0,12 mg/kg/hora |
|
Dosificación para sedación con mantenimiento de la conciencia
Para sedación necesaria en procedimientos diagnósticos y quirúrgicos, el midazolam se administra por vía intravenosa. La dosis adecuada debe individualizarse. El medicamento no debe administrarse rápidamente ni en forma de inyección en bolo, sino únicamente mediante titulación de la dosis. La aparición del efecto sedante puede variar individualmente, dependiendo del estado físico del paciente y del régimen de dosificación empleado (por ejemplo, velocidad de administración, magnitud de la dosis). Si es necesario, pueden administrarse dosis adicionales según las necesidades individuales. El efecto comienza aproximadamente a los 2 minutos tras la inyección. El efecto máximo se alcanza aproximadamente entre 5 y 10 minutos.
Adultos
El midazolam debe administrarse lentamente por vía intravenosa a una velocidad de aproximadamente 1 mg cada 30 segundos. En adultos menores de 60 años, la dosis inicial es de 2 a 2,5 mg, administrada entre 5 y 10 minutos antes del procedimiento. La dosis inicial puede ir seguida de dosis adicionales de 1 mg según sea necesario. La dosis total media oscila entre 3,5 y 7,5 mg. Generalmente no se requiere una dosis total superior a 5 mg.
La dosis inicial para pacientes mayores de 60 años, pacientes debilitados o con enfermedades crónicas es de 0,5 a 1 mg, administrada entre 5 y 10 minutos antes del procedimiento. Si es necesario, pueden administrarse dosis adicionales de 0,5 a 1 mg de midazolam. En estos pacientes puede requerirse más tiempo para alcanzar el efecto máximo, por lo que las dosis adicionales de midazolam deben titularse muy lentamente y con precaución. Generalmente no se requiere una dosis total superior a 3,5 mg.
Población pediátrica
Administración intravenosa: las dosis de midazolam se titulan lentamente hasta alcanzar el efecto clínico deseado. La dosis inicial se administra durante 2 a 3 minutos. Para evaluar completamente el efecto sedante, se debe esperar entre 2 y 5 minutos antes de comenzar el procedimiento o repetir la dosis. Si es necesario potenciar el efecto sedante, se deben continuar administrando dosis adicionales bajas hasta alcanzar el nivel deseado de sedación. En lactantes y niños menores de 5 años pueden requerirse dosis significativamente más altas (mg/kg) en comparación con niños mayores y adolescentes.
- Niños menores de 6 meses: estos pacientes son particularmente susceptibles a la obstrucción de las vías respiratorias e hipoventilación, por lo que no se recomienda la sedación con mantenimiento de la conciencia.
- Niños de 6 meses a 5 años: la dosis inicial es de 0,05 a 0,1 mg/kg. Puede requerirse una dosis total de hasta 0,6 mg/kg para lograr el efecto deseado, aunque la dosis total no debe exceder los 6 mg. Dosis más altas pueden provocar un efecto sedante prolongado y riesgo de hipoventilación.
- Niños de 6 a 12 años: la dosis inicial es de 0,025 a 0,05 mg/kg. Puede requerirse una dosis total de 0,4 mg/kg (dosis máxima: 10 mg). Dosis más altas pueden provocar un efecto sedante prolongado y riesgo de hipoventilación.
- Niños de 12 a 16 años: aplicar las dosis recomendadas para adultos.
Administración rectal: la dosis total de midazolam generalmente oscila entre 0,3 y 0,5 mg/kg. La solución contenida en la ampolla se administra por vía rectal mediante un aplicador plástico acoplado a una jeringa. Si el volumen a administrar es demasiado pequeño, puede añadirse agua hasta alcanzar un volumen total de 10 ml. Toda la dosis debe administrarse inmediatamente. Evitar la administración rectal repetida. No se recomienda la administración rectal en niños menores de 6 meses debido a la escasez de datos en este grupo de edad.
Administración intramuscular: las dosis varían entre 0,05 y 0,15 mg/kg. Generalmente no se requiere una dosis total superior a 10,0 mg. La administración intramuscular solo es posible en casos excepcionales. Se debe preferir la administración rectal, ya que la inyección intramuscular es dolorosa.
En niños con peso corporal inferior a 15 kg, no se recomienda el uso de soluciones de midazolam con concentración superior a 1 mg/ml. Las concentraciones más altas deben diluirse hasta 1 mg/ml.
Dosificación para premedicación
La administración de midazolam inmediatamente antes del procedimiento produce un efecto sedante (efecto hipnótico o anestésico y disminución del nivel de conciencia) y amnesia preoperatoria. El midazolam también puede administrarse junto con agentes anticolinérgicos. En tal caso, el midazolam se administra por vía intravenosa o intramuscular (profundamente en el músculo, entre 20 y 60 minutos antes de la inducción de la anestesia), mientras que en niños se recomienda preferentemente la administración rectal (ver más abajo). Tras la premedicación, el paciente debe mantenerse bajo control constante y riguroso, ya que la sensibilidad individual al medicamento varía y pueden aparecer síntomas de sobredosis.
Adultos
La dosis recomendada para sedación preoperatoria y amnesia de eventos preoperatorios en pacientes clasificados como ASA I y II, así como en pacientes menores de 60 años, es de 1 a 2 mg por vía intravenosa (la dosis puede repetirse si es necesario) o de 0,07 a 0,1 mg/kg por vía intramuscular. Para pacientes mayores de 60 años, pacientes debilitados o con enfermedades crónicas, la dosis debe reducirse y ajustarse según el caso particular. La dosis inicial intravenosa recomendada es de 0,5 mg, que puede aumentarse mediante titulación lenta si es necesario. La dosis inicial recomendada por vía intramuscular es de 0,025 a 0,05 mg/kg. Si se administra simultáneamente con opioides, la dosis de midazolam debe reducirse. La dosis habitual oscila entre 2 y 3 mg.
Población pediátrica
Recién nacidos y niños menores de 6 meses
Este medicamento no se recomienda en niños menores de 6 meses debido a la escasez de datos en este grupo de edad.
- Niños a partir de 6 meses*
Administración rectal: la dosis total de midazolam (generalmente entre 0,3 y 0,5 mg/kg) debe administrarse entre 15 y 30 minutos antes de la inducción de la anestesia. La solución contenida en la ampolla se administra por vía rectal mediante un aplicador plástico acoplado a una jeringa. Si el volumen a administrar es demasiado pequeño, puede añadirse agua hasta alcanzar un volumen total de 10 ml.
Administración intramuscular: la administración intramuscular es dolorosa, por lo que este método debe utilizarse solo en casos excepcionales. Se debe preferir la administración rectal. El rango de dosis eficaces y seguras por vía intramuscular oscila entre 0,08 y 0,2 mg/kg. Los niños de 1 a 15 años requieren dosis proporcionadamente más altas por peso corporal que los adultos.
En niños con peso corporal inferior a 15 kg, no se recomienda el uso de soluciones de midazolam con concentración superior a 1 mg/ml. Las soluciones de mayor concentración deben diluirse hasta 1 mg/ml.
Inducción de la anestesia
Adultos
Cuando el midazolam se utiliza antes o junto con otros agentes anestésicos para la inducción de la anestesia, la respuesta individual del paciente varía. La dosis debe aumentarse mediante titulación hasta alcanzar el efecto deseado. La dosis debe ajustarse según la edad del paciente y su estado clínico. Si el midazolam se utiliza antes o junto con otros medicamentos intravenosos o inhalatorios para la inducción de la anestesia, las dosis iniciales de todos estos medicamentos deben reducirse considerablemente, a veces hasta el 25 % de la dosis inicial habitual.
El nivel deseado de analgesia se alcanza mediante un aumento progresivo de la dosis. Para la inducción intravenosa de la anestesia, el midazolam se administra lentamente, en fracciones. Cada fracción (no más de 5 mg) debe administrarse durante 20 a 30 segundos, con intervalos de 2 minutos entre dosis.
- Para adultos menores de 60 años que hayan recibido premedicación, la dosis habitual es de 0,15 a 0,2 mg/kg por vía intravenosa.
- Para adultos sin premedicación menores de 60 años pueden requerirse dosis más altas (0,3–0,35 mg/kg por vía intravenosa). Si es necesario, pueden administrarse dosis adicionales de aproximadamente el 25 % de la dosis inicial del paciente para completar la inducción. La inducción también puede realizarse con anestésicos inhalatorios. En casos refractarios, puede utilizarse una dosis total de hasta 0,6 mg/kg, aunque estas dosis más altas pueden provocar una recuperación prolongada tras la anestesia.
- Para adultos mayores de 60 años que hayan recibido premedicación, pacientes debilitados o con enfermedades crónicas, la dosificación debe reducirse considerablemente, por ejemplo, a 0,05–0,15 mg/kg por vía intravenosa, administrada durante 20–30 segundos, con un inicio de acción del medicamento a los 2 minutos.
- Para adultos sin premedicación mayores de 60 años, generalmente se requieren dosis más altas de midazolam para la inducción. La dosis inicial recomendada es de 0,15 a 0,3 mg/kg. En pacientes debilitados o con enfermedad sistémica grave sin premedicación, generalmente debe administrarse una cantidad menor de midazolam para la inducción. Una dosis inicial de 0,15 a 0,25 mg/kg suele ser suficiente.
Como componente sedante en anestesia combinada
Adultos
El midazolam puede administrarse como componente sedante en anestesia combinada, ya sea mediante administración fraccionada intravenosa de pequeñas dosis (en el rango de 0,03 a 0,1 mg/kg), o mediante infusión continua intravenosa de midazolam (en el rango de 0,03 a 0,1 mg/kg/hora), generalmente en combinación con analgésicos. La dosis y los intervalos entre dosis varían según la respuesta individual del paciente.
En adultos mayores de 60 años, pacientes debilitados o con enfermedades crónicas, se requieren dosis más bajas para el mantenimiento.
Sedación en la unidad de cuidados intensivos
El grado deseado de sedación se alcanza mediante titulación escalonada de la dosis de midazolam, seguida de infusión continua o intermitente, o administración intermitente en bolo. El midazolam se administra según las necesidades clínicas, el estado del paciente, la edad y los medicamentos concomitantes (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Adultos
Dosis intravenosa de carga: de 0,03 a 0,3 mg/kg, administrada lentamente por incrementos. Cada dosis de 1 a 2,5 mg debe administrarse durante 20 a 30 segundos, con intervalos de 2 minutos entre dosis. En pacientes con hipovolemia, vasoconstricción o hipotermia, la dosis de carga debe reducirse o omitirse. Si el midazolam se administra simultáneamente con analgésicos potentes, estos deben administrarse primero. Esto permite una titulación segura del efecto sedante del midazolam, evitando así la influencia de la sedación analgésica.
Dosis intravenosa de mantenimiento: de 0,03 a 0,2 mg/kg/hora. En pacientes con hipovolemia, vasoconstricción o hipotermia, la dosis de mantenimiento debe reducirse. El grado de sedación debe evaluarse regularmente. Una sedación prolongada puede provocar el desarrollo de tolerancia, lo que puede requerir un aumento de la dosis.
Población pediátrica
Recién nacidos y niños menores de 6 meses
El midazolam se administra en forma de infusión intravenosa continua. La dosis inicial para recién nacidos con edad gestacional menor de 32 semanas es de 0,03 mg/kg/hora (0,5 µg/kg/min), y para recién nacidos con edad gestacional mayor de 32 semanas y niños menores de 6 meses es de 0,06 mg/kg/hora (1 µg/kg/min).
No se recomiendan dosis de carga intravenosas en prematuros, recién nacidos y niños menores de 6 meses; para alcanzar concentraciones terapéuticas, es preferible una velocidad de infusión más alta durante las primeras horas de administración. La velocidad de infusión debe revisarse frecuente y cuidadosamente para seleccionar la dosis eficaz más baja y prevenir la acumulación del medicamento (especialmente durante las primeras 24 horas). Se requiere un control riguroso de la frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno.
- Niños a partir de 6 meses*
En niños sometidos a ventilación mecánica y pacientes intubados, debe administrarse una dosis de carga de 0,05 a 0,2 mg/kg por vía intravenosa lentamente durante al menos 2 a 3 minutos para alcanzar el efecto clínico deseado.
El midazolam no debe administrarse en forma de inyección intravenosa rápida. Tras la administración de la dosis de carga, el midazolam se administra mediante infusión continua a una velocidad de 0,06 a 0,12 mg/kg/hora (1 a 2 µg/kg/min). Si es necesario, la velocidad de infusión puede aumentarse o disminuirse (generalmente en un 25 % respecto a la velocidad inicial o subsiguiente), o pueden administrarse dosis adicionales de midazolam por vía intravenosa para mantener o aumentar el efecto deseado.
Si la infusión de midazolam se inicia en pacientes hemodinámicamente inestables, la dosis de carga habitual debe titularse con dosis bajas, y el paciente debe controlarse para detectar cambios hemodinámicos (por ejemplo, hipotensión). Estos pacientes son más sensibles al efecto depresor del midazolam sobre la función respiratoria, por lo que debe controlarse cuidadosamente la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno.
En recién nacidos prematuros, recién nacidos y niños con peso corporal inferior a 15 kg, no se recomienda el uso de soluciones de midazolam con concentración superior a 1 mg/ml. Las soluciones de mayor concentración deben diluirse hasta 1 mg/ml.
Pacientes con alteración de la función renal
En pacientes con alteración de la función renal (clearance de creatinina <10 ml/min), la farmacocinética del midazolam no unido tras una administración intravenosa única es similar a la de voluntarios sanos. Sin embargo, tras infusión prolongada en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI), la duración media del efecto sedante en la población con insuficiencia renal fue significativamente mayor, principalmente debido a la acumulación del glucurónido de alfa-hidroximidazolam. No existen datos específicos para pacientes con insuficiencia renal grave (clearance de creatinina <30 ml/min) que reciben midazolam para la inducción de la anestesia.
Pacientes con alteración de la función hepática
En pacientes con alteración de la función hepática, se reduce el aclaramiento del midazolam administrado por vía intravenosa, con un consiguiente aumento del período de semivida terminal. Esto puede provocar un efecto clínico más intenso y prolongado. Pueden requerirse dosis más bajas de midazolam, y debe garantizarse un monitoreo cuidadoso de los signos vitales (ver sección «Precauciones de uso»).
Instrucciones de uso
Compatible con las siguientes soluciones para infusión: solución de cloruro sódico al 0,9 %, solución de glucosa al 5 %, solución de glucosa al 10 %, solución de Ringer, solución de Hartmann.
Para infusión intravenosa, el contenido de las ampollas de Midazolam Kalceks puede diluirse con una de las soluciones mencionadas anteriormente en una proporción de 15 mg de midazolam por 100–1000 ml de solución de infusión.
Solo para uso único; el residuo no utilizado debe desecharse.
Antes de la administración, inspeccionar visualmente la solución. Solo debe utilizarse una solución transparente y libre de partículas visibles.
Cómo abrir la ampolla:
- Gire la ampolla con el punto de color hacia usted. Toque suavemente con el dedo la parte superior de la ampolla para que el líquido descienda a la parte inferior (Fig. 1).
- Abra la ampolla con ambas manos: sosteniendo la parte inferior de la ampolla con una mano, presione con la otra mano la parte superior de la ampolla en dirección opuesta al punto de color (Fig. 2).
Fig. 1. Fig. 2.
- Niños.*
El uso del medicamento en niños se describe detalladamente en la sección «Instrucciones de uso y dosis». No se recomienda su uso en niños menores de 6 meses para sedación, ya que este grupo de edad es extremadamente sensible a la hipoventilación y a la obstrucción de las vías respiratorias.
Sobredosificación.
Síntomas.
Como otros benzodiazepínicos, el midazolam generalmente provoca somnolencia, ataxia, disartria y nistagmo. La sobredosificación con midazolam aislado rara vez es mortal, pero puede provocar areflexia, apnea, hipotensión, depresión cardiorrespiratoria y, en casos raros, coma. El coma suele durar varias horas, pero puede ser más prolongado y cíclico, especialmente en pacientes ancianos. El efecto depresor de los benzodiazepínicos sobre la función respiratoria es más pronunciado en pacientes con enfermedades respiratorias. Los benzodiazepínicos potencian el efecto de otros fármacos depresores del SNC, incluido el alcohol.
Tratamiento.
Debe controlarse los signos vitales del paciente y debe iniciarse un tratamiento de soporte según el estado clínico. En particular, los pacientes pueden requerir tratamiento sintomático dirigido a mantener la actividad cardiorrespiratoria y las funciones del SNC.
En caso de ingestión oral, debe evitarse la absorción adicional mediante métodos adecuados, como la administración de carbón activado dentro de las 1–2 horas posteriores a la sobredosis. Si se utiliza carbón activado, es obligatorio proteger las vías respiratorias en pacientes con somnolencia. En caso de sobredosis mixta, puede considerarse el lavado gástrico, aunque no como medida habitual.
En caso de depresión grave del SNC, debe considerarse la administración de flumazenilo, antagonista de benzodiazepínicos. Esto debe realizarse únicamente en condiciones de estricto control. El flumazenilo tiene un corto período de semivida (aproximadamente una hora), por lo que debe vigilarse al paciente tras la interrupción de su efecto. El flumazenilo debe usarse con especial precaución en caso de administración concomitante de medicamentos que disminuyan el umbral convulsivo (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos). Para obtener información más detallada sobre la correcta administración del flumazenilo, véase la ficha técnica del medicamento.
Reacciones adversas.
Muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100, <1/10), poco frecuentes (≥1/1 000, <1/100), raras (≥1/10 000, <1/1000), muy raras (<1/10 000), frecuencia desconocida (no puede determinarse con los datos disponibles).
Del sistema inmunitario: frecuencia desconocida – hipersensibilidad, angioedema, shock anafiláctico.
Del sistema psíquico: frecuencia desconocida – confusión, estado de euforia, alucinaciones, agitación*, hostilidad*, ira*, agresividad*, excitación*, dependencia física de medicamentos y síndrome de abstinencia, abuso.
Del sistema nervioso: frecuencia desconocida – movimientos involuntarios (incluyendo movimientos tónicos/clónicos y temblor muscular)*, hiperactividad*, sedación (prolongada y postoperatoria), disminución de la vigilancia, somnolencia, cefalea, vértigo, ataxia, amnesia anterógrada**, cuya duración está directamente relacionada con la dosis administrada, convulsiones provocadas por síndrome de abstinencia. Se han notificado convulsiones en recién nacidos prematuros y neonatos.
Del corazón: frecuencia desconocida – paro cardíaco, bradicardia, síndrome de Cunis****.
Del sistema vascular: frecuencia desconocida – hipotensión arterial, vasodilatación, tromboflebitis, trombosis.
Del sistema respiratorio: frecuencia desconocida – depresión respiratoria, apnea, paro respiratorio, disnea, espasmo laríngeo, hipo.
Del tracto gastrointestinal: frecuencia desconocida – náuseas, vómitos, estreñimiento, sequedad de boca.
De la piel y tejido subcutáneo: frecuencia desconocida – erupciones cutáneas, urticaria, prurito.
Alteraciones generales y reacciones en el lugar de administración: frecuencia desconocida – fatiga, eritema en el lugar de inyección, dolor en el lugar de inye游戏副本