INSTRUCCIONES para uso médico del medicamento ENEAS

Composición:

Principios activos:
enalapril maleato; nitrendipino;

Cada tableta contiene 10 mg de enalapril maleato y 20 mg de nitrendipino;

Excipientes:
bicarbonato de sodio; lactosa monohidrato; povidona K 25; celulosa microcristalina; almidón de maíz; estearato de magnesio; laurilsulfato de sodio.

Forma farmacéutica.
Tabletas.

Propiedades físicas y químicas principales:
Tabletas ovaladas, biconvexas, de color amarillo, con impresión «E/N» en uno de sus lados.

Grupo farmacoterapéutico.
Medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en combinación con antagonistas del calcio. Código ATC C09BB06.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

Los principios activos presentes en el medicamento Eneas ejercen un efecto complementario.

Tras la absorción, el enalapril se hidroliza a enalaprilato, que inhibe la enzima convertidora de angiotensina, responsable de la transformación de la angiotensina I en angiotensina II. La inhibición de esta enzima provoca una disminución en las concentraciones de angiotensina II, un aumento en la actividad de la renina plasmática y una reducción en la secreción de aldosterona.

El mecanismo de acción del enalapril está principalmente relacionado con la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que desempeña un papel importante en la regulación de la presión arterial. Por ello, el enalapril puede ejercer un efecto antihipertensivo incluso en pacientes con hipertensión de baja renina. La administración prolongada de enalapril en pacientes con hipertensión arterial primaria e insuficiencia renal puede mejorar la función renal mediante el aumento de la velocidad de filtración glomerular.

El nitrendipino es un antagonista del calcio derivado de la 1,4-dihidropiridina. Su mecanismo antihipertensivo se relaciona con la inhibición del ingreso de iones de calcio a través de las membranas celulares de las células musculares lisas de las paredes vasculares. Al reducir la concentración intracelular de calcio, el nitrendipino disminuye la contractilidad muscular vascular, provocando la dilatación de las arterias periféricas, lo que reduce la resistencia periférica total y la presión arterial patológicamente elevada. El nitrendipino posee un efecto natriurético moderado, especialmente al comienzo del tratamiento.

Farmacocinética.

Tras la administración oral, el enalapril se absorbe rápidamente, y la presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal no influye en su absorción. Alcanza su concentración máxima en suero a la 1 hora. Su unión a las proteínas plasmáticas es del 50–60 %. Tras la absorción, el enalapril se hidroliza rápidamente a enalaprilato. Este último alcanza su concentración máxima en suero entre 3 y 4 horas después de la administración oral del medicamento. El enalapril se elimina principalmente por vía renal (en forma inalterada y un 40 % como enalaprilato). A excepción de su conversión a enalaprilato, no se han observado otros procesos metabólicos significativos del enalapril. El perfil de concentración de enalaprilato en suero se caracteriza por una fase terminal prolongada, asociada a la unión a la ECA. En pacientes con función renal normal, las concentraciones estacionarias de enalaprilato se alcanzan al cuarto día de tratamiento. La semivida efectiva de acumulación del enalaprilato tras la administración oral repetida de enalapril es de 11 horas. El grado de absorción e hidrólisis del enalapril es similar dentro del rango terapéutico recomendado.

El nitrendipino se absorbe rápidamente y casi completamente (88 %). Alcanza su concentración máxima en suero entre 1 y 3 horas tras la ingestión. Su biodisponibilidad es del 20–30 %. La unión del nitrendipino a las proteínas plasmáticas es del 96–98 %.

El nitrendipino se metaboliza prácticamente por completo en el hígado mediante oxidación.

El período de semivida de eliminación es de 8–12 horas. No se observa acumulación de la sustancia activa ni de sus metabolitos. En pacientes con alteraciones hepáticas crónicas, se ha observado un aumento en la concentración plasmática de nitrendipino.

El nitrendipino se elimina principalmente por vía renal en forma de metabolitos inactivos (aproximadamente el 77 %) y también a través de los conductos biliares.

La administración conjunta de enalapril maleato y nitrendipino puede aumentar ligeramente la biodisponibilidad de estos compuestos, aunque esta interacción no es clínicamente significativa.

Características clínicas.

Indicaciones.

Tratamiento de la hipertensión arterial esencial en pacientes que requieren terapia combinada.

Contraindicaciones.

No se debe utilizar Eneas:

en pacientes con hipersensibilidad al enalapril, al nitrendipino o a cualquiera de los componentes del medicamento;
en pacientes con antecedentes de angioedema provocado por cualquier inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o con angioedema hereditario o idiopático;
durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (ver secciones «Precauciones de uso» y «Uso durante el embarazo o la lactancia»);
en pacientes con hemodinamia inestable, especialmente tras un shock cardiovascular, insuficiencia cardíaca aguda, síndrome coronario agudo o accidente cerebrovascular agudo;
en pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o con estenosis de la arteria renal unilateral en un riñón único;
en caso de estenosis de la aorta o de la válvula mitral con alteración hemodinámica significativa y en la miocardiopatía hipertrófica;
en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 10 ml/min) y en pacientes sometidos a hemodiálisis;
en pacientes con insuficiencia hepática grave;
en mujeres embarazadas o en aquellas que planean quedar embarazadas (ver sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

Está contraindicada la administración concomitante del medicamento Eneas con aliskiren en pacientes con diabetes mellitus o alteración de la función renal (velocidad de filtración glomerular < 60 ml/min/1,73 m²) (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Farmacodinámica»).

Está contraindicada la administración concomitante con sacubitrilo/valsartán. No se debe iniciar el tratamiento con Eneas antes de transcurridas 36 horas desde la última dosis de sacubitrilo/valsartán (ver secciones «Precauciones de uso» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

El efecto hipotensor de Eneas se potencia al administrarse conjuntamente con otros fármacos hipotensores, especialmente diuréticos, betabloqueantes y alfa-adrenolíticos, como por ejemplo la prazosina.

Combinaciones del maleato de enalapril con otros medicamentos que deben usarse con precaución.

Medicamentos que aumentan el riesgo de angioedema.
La administración concomitante de inhibidores de la ECA con sacubitrilo/valsartán está contraindicada, ya que incrementa el riesgo de angioedema (ver secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»).

La administración concomitante de inhibidores de la ECA con racemadol, inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) y vildagliptina puede aumentar el riesgo de desarrollar angioedema (ver sección «Precauciones de uso»).

Terapia hipotensora.
La administración concomitante de estos medicamentos puede potenciar el efecto hipotensor del enalapril. La administración concomitante de nitroglicerina, otros nitratos o vasodilatadores puede reducir adicionalmente la presión arterial.

Diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos del sodio ricos en potasio.
Los inhibidores de la ECA reducen la pérdida de potasio provocada por los diuréticos. Cuando se administran conjuntamente con diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno, amilorida), suplementos de potasio o medicamentos que aumentan la concentración sérica de potasio (por ejemplo, heparina), puede producirse un aumento de la concentración de potasio en plasma, especialmente en pacientes con alteración de la función renal. Es necesario controlar la concentración de potasio en plasma cuando se administren conjuntamente estos medicamentos (ver sección «Precauciones de uso»).

Aunque el nivel de potasio en suero generalmente permanece dentro de los límites normales, en algunos pacientes que reciben Eneas puede desarrollarse hiperpotasemia. Los diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, triamtereno o amilorida), los suplementos de potasio o los sustitutos del sodio ricos en potasio pueden provocar un aumento significativo del nivel de potasio en suero. También debe tenerse precaución al administrar conjuntamente con otros medicamentos que aumentan el nivel de potasio en suero, como trimetoprim o cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol), ya que se sabe que el trimetoprim actúa como un diurético ahorrador de potasio, similar al amilorida. Por tanto, no se recomienda la combinación de Eneas con los medicamentos mencionados anteriormente. Si se indica la administración concomitante, debe hacerse con precaución y controlando frecuentemente el nivel de potasio en suero.

Diuréticos (tiazídicos o de asa).
El tratamiento previo con diuréticos en dosis altas puede provocar una reducción del volumen sanguíneo circulante y aumentar el riesgo de hipotensión arterial al iniciar la terapia con enalapril (ver sección «Precauciones de uso»). Los efectos hipotensores pueden reducirse mediante la suspensión del diurético, el aumento en la ingesta de sal o el inicio del tratamiento con una dosis baja de enalapril.

Medicamentos antidiabéticos.
Estudios epidemiológicos han mostrado que la administración concomitante de inhibidores de la ECA con medicamentos antidiabéticos (insulina, agentes hipoglucemiantes orales) puede provocar una disminución del nivel de glucosa en sangre con riesgo de hipoglucemia. Este efecto es más probable durante las primeras semanas de tratamiento combinado, especialmente en pacientes con insuficiencia renal (ver secciones «Precauciones de uso» y «Reacciones adversas»).

Litio.
Se han notificado casos de aumento reversible del nivel de litio en suero y de toxicidad cuando se administran inhibidores de la ECA conjuntamente con litio. La administración concomitante de inhibidores de la ECA y diuréticos tiazídicos puede aumentar adicionalmente los niveles séricos de litio y elevar el riesgo de intoxicación por litio. No se recomienda la administración conjunta de enalapril con litio, pero si esta combinación es necesaria para el paciente, debe realizarse un control riguroso de los niveles séricos de litio (ver sección «Precauciones de uso»).

Antidepresivos tricíclicos/neurolépticos/anestésicos/sedantes.
La administración concomitante de ciertos anestésicos, antidepresivos tricíclicos y neurolépticos con inhibidores de la ECA puede provocar una disminución adicional de la presión arterial (ver sección «Precauciones de uso»).

Antiinflamatorios no esteroideos, incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluyendo los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), pueden reducir el efecto de los diuréticos y otros fármacos antihipertensivos. Por tanto, el efecto hipotensor de los antagonistas del receptor de la angiotensina II o de los inhibidores de la ECA puede verse atenuado por los AINE, incluyendo los inhibidores selectivos de COX-2.

La administración concomitante de AINE, incluyendo inhibidores de COX-2, junto con antagonistas del receptor de angiotensina II o inhibidores de la ECA, produce un efecto aditivo en el aumento del potasio sérico y puede provocar alteración de la función renal. Generalmente, estos efectos son reversibles. Rara vez puede ocurrir insuficiencia renal aguda, especialmente en pacientes con alteración de la función renal (por ejemplo, pacientes de edad avanzada o con volumen sanguíneo circulante reducido, incluyendo aquellos que toman diuréticos). Por tanto, esta combinación debe administrarse con precaución en pacientes con alteración de la función renal. Los pacientes deben mantener una ingesta adecuada de líquidos y deben estar bajo un control riguroso de la función renal al inicio del tratamiento combinado y periódicamente durante el mismo.

Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
El bloqueo dual (por ejemplo, añadir un inhibidor de la ECA a un antagonista del receptor de angiotensina II) debe limitarse únicamente a casos específicos y con control riguroso de la presión arterial, la función renal y los niveles de electrolitos. Varios estudios han mostrado que en pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica establecida, insuficiencia cardíaca o diabetes con daño orgánico terminal, el bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona se asocia con una mayor frecuencia de hipotensión arterial, síncope, hiperpotasemia y deterioro de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda) en comparación con el uso de un solo fármaco que actúe sobre este sistema.

Medicamentos de oro.
Rara vez se han notificado reacciones nitritoides (síntomas que incluyen rubor facial, náuseas, vómitos e hipotensión arterial) en pacientes tratados con medicamentos inyectables de oro (tiomalato sódico de oro) y que recibían simultáneamente un inhibidor de la ECA, incluyendo enalapril.

Simpatomiméticos.
Los simpaticomiméticos pueden reducir los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la ECA.

Alcohol.
El alcohol potencia el efecto hipotensor de los inhibidores de la ECA.

Ácido acetilsalicílico, trombolíticos y betabloqueantes.
El enalapril puede administrarse de forma segura conjuntamente con ácido acetilsalicílico (en dosis cardiológicas), trombolíticos y betabloqueantes.

Baclofeno.
El baclofeno puede potenciar el efecto hipotensor del medicamento. Es necesario controlar la presión arterial y ajustar la dosis.

Ciclosporina.
La administración concomitante de inhibidores de la ECA con ciclosporina puede provocar hiperpotasemia. Se recomienda el control del nivel de potasio en suero.

Heparina.
Puede producirse hiperpotasemia con la administración concomitante de inhibidores de la ECA y heparina. Se recomienda el control del nivel de potasio en suero.

Amifostina.
La amifostina potencia el efecto hipotensor del medicamento.

La administración conjunta con allopurinol, citostáticos, inmunosupresores, corticosteroides sistémicos o procaínamida puede provocar el desarrollo de leucopenia.

Combinaciones del nitrendipino con otros medicamentos que deben usarse con precaución.

Cimetidina y ranitidina.
La cimetidina (en menor grado, la ranitidina) favorece el aumento de la concentración plasmática de nitrendipino, aunque la relevancia clínica de este efecto es desconocida.

Digoxina.
El nitrendipino puede aumentar la concentración de digoxina en plasma cuando se administra conjuntamente.
El paciente debe estar bajo vigilancia
para detectar
síntomas de sobredosis de digoxina.
Es necesario controlar los niveles plasmáticos de digoxina.

Relajantes musculares.
El nitrendipino puede potenciar el efecto y la duración de relajantes musculares como la pancuronio.

El jugo de pomelo inhibe el metabolismo oxidativo del nitrendipino, aumentando su concentración en plasma y potenciando así el efecto hipotensor de Eneas.

El nitrendipino se metaboliza en la mucosa intestinal y en el hígado mediante el sistema citocromo P450 3A4. Los fármacos que estimulan este sistema, como los anticonvulsivos (fenitoína, fenobarbital, carbamazepina) y la rifampicina, pueden provocar una disminución significativa de la biodisponibilidad del nitrendipino. Los fármacos que inhiben este sistema enzimático, como los antifúngicos (itraconazol, etc.), favorecen el aumento de la concentración de nitrendipino en plasma.

Betabloqueantes.
El nitrendipino y los betabloqueantes poseen efectos sinérgicos. Esto puede tener especial importancia en pacientes cuyas respuestas vasculares del sistema nervioso simpático no están reguladas mediante la administración adicional de betabloqueantes.

Características de aplicación.

Hipotensión sintomática.
Se ha observado hipotensión sintomática en pacientes con insuficiencia cardíaca, con o sin insuficiencia renal. La hipotensión sintomática se desarrolla con mayor frecuencia en pacientes con formas más graves de insuficiencia cardíaca, que reciben dosis altas de diuréticos de asa, con hiponatremia o con alteración de la función renal. A estos pacientes se debe iniciar el tratamiento bajo supervisión médica. La supervisión debe ser especialmente cuidadosa al modificar las dosis de enalapril y/o diuréticos.

Hipersensibilidad/edema angioneurótico.
Durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, especialmente durante las primeras semanas de terapia, puede producirse hinchazón del rostro, extremidades, ojos, labios, membranas mucosas, lengua, hendidura glótica o laringe. Sin embargo, en casos raros, puede desarrollarse un edema angioneurótico grave tras un tratamiento prolongado con inhibidores de la ECA. En tales casos, se debe interrumpir completamente el tratamiento. Incluso cuando solo se observa hinchazón de la lengua sin alteración respiratoria, los pacientes requieren observación prolongada, ya que el tratamiento con antihistamínicos y corticosteroides puede ser insuficiente. El edema angioneurótico de la lengua, hendidura glótica o laringe puede ser letal. Se debe iniciar inmediatamente un tratamiento de emergencia. El paciente debe hospitalizarse y observarse durante al menos 12-24 horas hasta la desaparición completa de los síntomas.

En pacientes de raza negra que toman inhibidores de la ECA, el edema angioneurótico ocurre con mayor frecuencia que en pacientes de otras razas.

Los pacientes con antecedentes de edema angioneurótico no relacionado con el uso de inhibidores de la ECA pueden tener un riesgo aumentado de desarrollarlo durante el tratamiento con un inhibidor de la ECA (ver sección «Contraindicaciones»).

La administración concomitante de inhibidores de la ECA con sacubitrilo/valsartán está contraindicada debido al mayor riesgo de edema angioneurótico. No se debe iniciar el tratamiento con sacubitrilo/valsartán antes de 36 horas tras la última dosis del medicamento Eneas. No se debe iniciar el tratamiento con Eneas antes de 36 horas tras la última dosis de sacubitrilo/valsartán (ver secciones «Contraindicaciones» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

La administración concomitante de inhibidores de la ECA con racecadotril, inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) y vildagliptina puede provocar un aumento del riesgo de edema angioneurótico (por ejemplo, edema de las vías respiratorias o de la lengua, con o sin alteración respiratoria) (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). Se debe tener precaución al administrar racecadotril, inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) y vildagliptina a pacientes que ya están tomando un inhibidor de la ECA.

Neutropenia/agranulocitosis.
En pacientes que toman inhibidores de la ECA se han descrito casos de neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia. En pacientes con función renal normal y sin otras complicaciones, la neutropenia es rara. El medicamento debe usarse con precaución en pacientes con enfermedades del colágeno vascular (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia), con terapia concomitante con antidepresivos, alopurinol o procainamida, o con combinación de estos factores, especialmente si ya existe alteración de la función renal. En algunos de estos pacientes se han desarrollado infecciones graves, que a veces no respondieron a la terapia antibiótica intensiva. Si a estos pacientes se les debe administrar el medicamento Eneas, se recomienda realizar un recuento sanguíneo de leucocitos. Se debe informar a los pacientes sobre la necesidad de notificar inmediatamente cualquier signo de infección. El tratamiento debe suspenderse si se detecta o se sospecha neutropenia (neutrófilos < 1000/mm³).

Alteración de la función renal.
En pacientes con alteración de la función renal (clearance de creatinina < 80 ml/min), la dosis inicial de enalapril debe ajustarse según el clearance de creatinina (ver sección «Instrucciones de uso y dosis») y posteriormente según la respuesta al tratamiento. Para estos pacientes, la práctica médica habitual incluye el control periódico de los niveles séricos de potasio y creatinina.

Se han notificado alteraciones de la función renal asociadas con el uso de enalapril, principalmente observadas en pacientes con insuficiencia cardíaca grave o con enfermedad renal, incluyendo estenosis de la arteria renal. La insuficiencia renal asociada al tratamiento con enalapril, cuando se detecta a tiempo y se trata adecuadamente, generalmente es reversible.

En algunos pacientes con hipertensión, en los que no se detectó enfermedad renal antes del inicio del tratamiento, la administración conjunta de enalapril con diuréticos provocó generalmente un aumento leve y transitorio de la urea y la creatinina séricas. En tales casos puede ser necesario reducir la dosis y/o suspender el diurético. Esta situación aumenta la probabilidad de una estenosis de la arteria renal (ver subsección «Hipertensión renovascular/estenosis de la arteria renal»).

Los pacientes con insuficiencia renal moderada (clearance de creatinina > 30 ml/min; creatinina sérica < 3 mg/dl) no requieren ajuste de dosis. No existen datos sobre el uso del medicamento Eneas en pacientes con trasplante renal reciente.

Proteinuria.
En pacientes con insuficiencia renal, puede ocurrir proteinuria en casos aislados. A los pacientes con proteinuria (más de 1 g/día) se debe administrar el medicamento tras una evaluación cuidadosa de la relación beneficio/riesgo y bajo control de parámetros clínicos y de laboratorio.

Pacientes con alteración hepática.
Se debe tener precaución al administrar el medicamento a pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada, debido a la escasez de experiencia con terapia combinada. Está contraindicado el uso del medicamento en pacientes con insuficiencia hepática grave. En pacientes de edad avanzada con función hepática disminuida, la eliminación de nitrendipino puede ralentizarse, lo que puede provocar hipotensión arterial. En caso de aparición de efectos adversos (colestasis, aumento de enzimas hepáticas), que pueden llevar a necrosis hepática e incluso a consecuencias fatales, se debe suspender el tratamiento y consultar al médico.

Hipertensión renovascular/estenosis de la arteria renal.
El tratamiento con inhibidores de la ECA en pacientes con hipertensión renovascular y estenosis de la arteria renal (bilateral o unilateral) aumenta considerablemente el riesgo de hipotensión arterial e insuficiencia renal, lo que puede provocar pérdida de función renal incluso con cambios mínimos en la creatinina sérica (ver sección «Contraindicaciones»).

Potasio sérico.
Los inhibidores de la ECA pueden provocar un aumento del nivel de potasio, especialmente en pacientes con insuficiencia renal y/o insuficiencia cardiovascular. No se recomienda la terapia combinada con diuréticos ahorradores de potasio ni con suplementos alimenticios que contengan potasio. Si existe necesidad urgente de terapia combinada, debe controlarse la concentración de potasio en suero. El riesgo de hiperkalemia aumenta en pacientes con insuficiencia renal, deterioro de la función renal, edad > 70 años, diabetes mellitus, estados transitorios como deshidratación, descompensación cardíaca aguda, acidosis metabólica y tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida); con el uso de suplementos alimenticios o sustitutos de sal que contengan potasio; y en pacientes que toman otros medicamentos que pueden provocar aumento del potasio sérico (por ejemplo, heparina). En particular, el uso de diuréticos ahorradores de potasio, suplementos alimenticios o sustitutos de sal que contengan potasio en pacientes con alteración de la función renal puede provocar un aumento significativo del nivel de potasio en sangre. La hiperkalemia puede provocar arritmias graves, a veces fatales. Si se considera necesario el uso concomitante de enalapril con cualquiera de los medicamentos mencionados, deben administrarse con precaución y con control regular del nivel de potasio en suero (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Los inhibidores de la ECA pueden provocar hiperkalemia porque inhiben la liberación de aldosterona. En pacientes con función renal normal, este efecto generalmente no es significativo. Sin embargo, en pacientes con función renal alterada y/o en pacientes que toman suplementos de potasio (incluyendo sustitutos de sal), diuréticos ahorradores de potasio, trimetoprim o cotrimoxazol (conocido también como trimetoprim/sulfametoxazol), y especialmente antagonistas de la aldosterona o bloqueadores de receptores de angiotensina, puede ocurrir hiperkalemia. Los diuréticos ahorradores de potasio y los bloqueadores de receptores de angiotensina deben usarse con precaución en pacientes que reciben inhibidores de la ECA, y debe controlarse el nivel de potasio en suero y la función renal (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Litio.
Generalmente no se recomienda la combinación de litio y enalapril (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Hipotensión arterial.
En algunos casos, Eneas puede provocar hipotensión ortostática. Los pacientes deben examinarse para detectar y corregir signos clínicos de alteración del equilibrio hidroelectrolítico debido al uso de diuréticos, dieta baja en sal, hemodiálisis, diarrea o vómitos. Como con otros medicamentos antihipertensivos, algunos pacientes pueden desarrollar hipotensión sintomática, que desaparece tras colocar al paciente en posición supina y corregir la presión arterial y el volumen sanguíneo circulante. Debe tenerse especial cuidado en el tratamiento de pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedades cerebrovasculares, ya que una reducción excesiva de la presión arterial puede provocar infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. En caso de hipotensión arterial, el paciente debe colocarse en posición supina. Si es necesario, administrar 0,9 % de solución de cloruro de sodio por vía intravenosa. La hipotensión arterial transitoria, con recuperación de la presión arterial y del volumen circulante, no constituye una contraindicación para el tratamiento con Eneas.

Estenosis de la aorta o de la válvula aórtica.
Los inhibidores de la ECA deben usarse con precaución en pacientes con estenosis de la aorta o de la válvula aórtica. No deben administrarse en casos de alteraciones hemodinámicas graves (ver sección «Contraindicaciones»).

Tos.
Se han observado casos de tos durante el tratamiento con inhibidores de la ECA. La tos suele ser no productiva y persistente, y cesa tras la interrupción del medicamento. La tos durante el tratamiento con inhibidores de la ECA debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la tos.

Hiperaldosteronismo primario.
Los pacientes con hiperaldosteronismo primario suelen ser resistentes al tratamiento con antihipertensivos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona, por lo que no se recomienda el uso del medicamento.

Pacientes en hemodiálisis.
Debido al mayor riesgo de reacciones anafilácticas, como hinchazón facial, hiperemia, hipotensión arterial y dificultad respiratoria, el medicamento no debe administrarse a pacientes en hemodiálisis con membranas poliacrilonítricas de alto flujo (como AN 69®). El uso del medicamento Eneas está contraindicado en pacientes en hemodiálisis.

Hipoglucemia.
A los pacientes con diabetes mellitus que toman medicamentos antihipoglucemiantes orales o insulina y comienzan el tratamiento con un inhibidor de la ECA, se les debe recomendar monitorear cuidadosamente los niveles de glucosa en sangre, especialmente durante los primeros meses de tratamiento combinado (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Reacciones anafilactoides durante aféresis de lipoproteínas de baja densidad/desensibilización a veneno de insectos.
En algunos casos, pacientes que toman inhibidores de la ECA han desarrollado reacciones anafilactoides potencialmente mortales durante la aféresis de lipoproteínas de baja densidad con dextrano sulfato. En pacientes que toman inhibidores de la ECA durante inmunoterapia específica (desensibilización) a veneno de insectos (por ejemplo, abejas o avispas), pueden ocurrir reacciones anafilactoides (por ejemplo, disminución de la presión arterial, dificultad respiratoria, vómitos, reacciones alérgicas cutáneas), que en algunos casos pueden ser potencialmente mortales. Si es necesario realizar aféresis o inmunoterapia específica (desensibilización) a veneno de insectos, puede evitarse este tipo de reacciones mediante la sustitución temporal de los inhibidores de la ECA por otros medicamentos para el tratamiento de la hipertensión arterial o insuficiencia cardíaca.

Cirugías/Anestesia.
Durante cirugías mayores o anestesia con medicamentos que aumentan la presión arterial, el medicamento bloquea la formación de angiotensina II secundaria a la liberación compensatoria de renina. Si se desarrolla hipotensión arterial, esta se corrige mediante el aumento del volumen plasmático.

Tratamiento concomitante con inhibidor de la ECA y antagonista del receptor de angiotensina.
La combinación de un inhibidor de la ECA con un antagonista del receptor de angiotensina II debe limitarse a casos individualmente determinados, con monitoreo cuidadoso de la función renal, niveles de potasio y presión arterial (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Fertilidad.
En casos aislados, el nitrendipino puede provocar cambios bioquímicos reversibles en la cabeza de los espermatozoides durante la fertilización in vitro, lo que puede afectar la función espermática. En caso de fracasos repetidos de fertilización in vitro y en ausencia de otras causas, el uso de antagonistas del calcio puede considerarse como una posible causa de este fenómeno.

Diferencias étnicas.
Como con otros inhibidores de la ECA, el efecto antihipertensivo de Eneas es menos pronunciado en pacientes de raza negra que en pacientes de otras razas, probablemente debido a la mayor prevalencia de hipertensión de bajo renina en la población de raza negra.

No se debe administrar el medicamento a pacientes con formas raras de intolerancia hereditaria a la galactosa, alteraciones en la absorción de glucosa-galactosa o deficiencia de lactasa de los sami.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo.
Los datos epidemiológicos sobre el riesgo teratogénico tras el uso de inhibidores de la ECA durante el primer trimestre del embarazo no son concluyentes; sin embargo, no puede descartarse un pequeño aumento del riesgo. Si se confirma el embarazo durante el tratamiento con este medicamento, su uso debe interrumpirse inmediatamente y sustituirse por otro medicamento con un perfil de seguridad establecido durante el embarazo. En caso de diagnóstico de embarazo, debe suspenderse inmediatamente el tratamiento con inhibidores de la ECA y, si es necesario, iniciarse una terapia alternativa. Se sabe que el uso de inhibidores de la ECA durante el segundo y tercer trimestre del embarazo provoca toxicidad fetal (disminución de la función renal, oligoamnios, retraso en la osificación craneal) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensión, hiperkalemia). El oligoamnios, consecuencia de la disminución de la función renal, puede provocar contracturas en las extremidades fetales, deformidades craneofaciales y desarrollo de pulmón hipoplásico. Si se ha usado inhibidores de la ECA a partir del segundo trimestre del embarazo, se recomienda realizar un control ecográfico de los riñones y el cráneo fetal. Los recién nacidos cuyas madres tomaron inhibidores de la ECA requieren observación cuidadosa para detectar hipotensión arterial (ver secciones «Contraindicaciones» y «Características de aplicación»).

Lactancia.
Datos farmacocinéticos limitados han mostrado excreción de enalapril en pequeñas cantidades en la leche materna (ver sección «Farmacocinética»). No debe administrarse el medicamento durante la lactancia de recién nacidos prematuros ni durante las primeras semanas tras el nacimiento del niño, debido al riesgo hipotético de efectos sobre el sistema cardiovascular y renal por falta de experiencia clínica. El uso del medicamento Eneas durante la lactancia puede considerarse si el tratamiento es necesario para la madre, siempre que el niño sea observado para detectar cualquier efecto adverso.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

En algunos pacientes, durante el uso del medicamento puede ocurrir alteración de la velocidad de reacción, lo que puede dificultar la conducción de vehículos o manejo de maquinaria. Esto es especialmente importante al inicio del tratamiento, al cambiar de medicamento y en caso de interacción con alcohol.

Vía de administración y dosis.

Las tabletas deben tragarse enteras, sin partir ni masticar, acompañadas de una cantidad suficiente de agua.

Se recomienda un ajuste individual de la dosis para llevar a cabo la terapia combinada.

Bajo indicación y bajo control médico, es posible el paso directo de la monoterapia a la combinación fija.

Adultos, incluyendo pacientes de edad avanzada.
La dosis recomendada es de 1 tableta al día.

Pacientes con alteraciones hepáticas.
Está contraindicado el uso del medicamento en pacientes con insuficiencia hepática grave (ver sección «Contraindicaciones»). La monoterapia con enalapril y nitrendipino no está contraindicada en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada. Debe administrarse el medicamento con precaución en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada debido a la falta de datos sobre su uso en este grupo de pacientes (ver sección «Precauciones de uso»).

Pacientes con alteraciones renales.
Está contraindicado el uso del medicamento en pacientes con insuficiencia renal grave (depuración de creatinina inferior a 10 ml/min) o en pacientes sometidos a hemodiálisis (ver secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»).

Niños.
No existen datos clínicos sobre la eficacia y seguridad del medicamento en el tratamiento de niños y adolescentes; por lo tanto, no debe administrarse a niños.

Sobredosis.
Hasta la fecha, no se han registrado casos de sobredosis con el medicamento Eneas. El síntoma más probable de sobredosis es la hipotensión arterial.

Tratamiento.
La desintoxicación inicial incluye el lavado gástrico y la administración de agentes absorbentes y/o sulfato de sodio (si es posible dentro de los primeros 30 minutos). Es necesario un monitoreo cuidadoso de los signos vitales. En caso de hipotensión arterial, el paciente debe colocarse en posición supina y restablecer el equilibrio hidroelectrolítico. En casos graves de sobredosis, puede administrarse por vía intravenosa catecolaminas, angiotensina II y realizarse hemodiálisis (velocidad de 62 ml/min; deben evitarse las membranas de poliacrilonitrilo con alta permeabilidad). En caso de bradicardia, administrar atropina. Puede considerarse el uso de un marcapasos artificial. Debe controlarse cuidadosamente la concentración de creatinina y electrolitos en suero sanguíneo (ver sección «Precauciones de uso»).

Efectos adversos.

A continuación se indican los efectos adversos que pueden presentarse como resultado de la monoterapia con una de las sustancias activas.

Efectos adversos más frecuentes (1-10 %): hiperemia, edemas, cefalea, tos. Efectos adversos poco frecuentes (0,1-1 %): mareo, taquicardia, erupción eritematosa, náuseas, dispepsia, hipotensión arterial. Efectos adversos muy raros (< 0,01 %), incluyendo casos aislados: astenia, hipotermia, palpitaciones, isquemia periférica, hematuria, faringitis, traqueítis, disnea, distensión abdominal, aumento de los niveles de enzimas hepáticas, hipokalemia, somnolencia, parestesia, temblor y convulsiones. La información proporcionada sobre efectos adversos se basa en notificaciones espontáneas postcomercialización durante el uso del medicamento Eneas.

Los siguientes efectos adversos se han asociado con el uso de cualquier medicamento en monoterapia:

Enalapril

Sistema cardiovascular.

Poco frecuente: hipotensión arterial y/u ortostática con síntomas como mareo, debilidad, alteraciones visuales, rara vez síncope (especialmente al inicio del tratamiento; al aumentar la dosis de maleato de enalapril y/o diuréticos en pacientes con alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial grave o hipertensión renovascular).

Muy raro: como consecuencia de una brusca disminución de la presión arterial: taquicardia, palpitaciones, arritmia, bradicardia, fibrilación auricular, dolor torácico, angina de pecho, infarto de miocardio, accidente isquémico transitorio, alteración de la circulación cerebral, accidente cerebrovascular, embolia de la arteria pulmonar, infarto pulmonar, edema pulmonar.

Sistema renal y vías urinarias.

Poco frecuente: aparición o empeoramiento de alteraciones de la función renal, insuficiencia renal.

Raro: oliguria, proteinuria; en pacientes con función renal alterada puede presentarse dolor lumbar.

Muy raro: insuficiencia renal aguda.

Sistema respiratorio.

Frecuente: disnea.

Poco frecuente: tos seca, dolor de garganta, sibilancias, bronquitis, rinorrea.

Raro: disnea, sinusitis, rinitis, alveolitis alérgica/neumonía eosinofílica.

Muy raro: broncoespasmo/asma, infiltrado pulmonar, estomatitis, glossitis, sequedad bucal, neumonía, edema angioneurótico que afecta a la laringe, faringe y/o lengua, que en casos aislados puede provocar obstrucción de las vías respiratorias (grupo de riesgo: pacientes de raza negra).

Sistema gastrointestinal y hepático.

Poco frecuente: náuseas, dolor en la parte superior del abdomen, alteraciones digestivas, irritación gástrica, úlceras pépticas.

Raro: vómitos, diarrea, estreñimiento, pérdida de apetito.

Muy raro: edema angioneurótico intestinal, alteraciones de la función hepática, hepatitis hepatocelular o colestásica, hepatitis incluyendo necrosis, colestasis (incluyendo ictericia), insuficiencia hepática, pancreatitis, obstrucción intestinal, estomatitis, glossitis.

Sistema endocrino.

Muy raro: ginecomastia.

Desconocido: síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética.

Sistema nervioso.

Poco frecuente: cefalea, fatiga, somnolencia, insomnio.

Raro: mareo, alteraciones del sueño, depresión, impotencia, neuropatía periférica con parestesia, alteración del equilibrio, calambres musculares, nerviosismo, confusión mental, sueños anormales.

Sistema vascular y cutáneo.

Frecuente: erupciones cutáneas.

Poco frecuente: reacciones cutáneas alérgicas (exantema).

Raro: eritrodermia, prurito, urticaria, edema angioneurótico del rostro, extremidades, labios, lengua, hendidura glótica y/o laringe.

Muy raro: formas graves de reacciones cutáneas (pénfigo, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica), fotosensibilidad, sudoración excesiva, alopecia, onicolisis y empeoramiento de la enfermedad de Raynaud. Las alteraciones cutáneas pueden ir acompañadas de fiebre, mialgia/miositis, artralgia/artritis, vasculitis, serositis, eosinofilia, leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentación eritrocítica, prueba positiva para anticuerpos antinucleares.

Metabolismo.

Poco frecuente: hipoglucemia.

Órganos sensoriales.

Raro: acúfenos, visión borrosa, alteración del gusto o pérdida transitoria del gusto, pérdida del olfato, sequedad ocular, lagrimeo.

Alteraciones generales y reacciones en el lugar de administración.

Muy frecuente: astenia.

Poco frecuente: sofocos.

Alteraciones en pruebas de laboratorio.

Poco frecuente: disminución de los niveles de hemoglobina, hematocrito, leucocitos y plaquetas.

Raro: en pacientes con alteración de la función renal, colagenosis o que toman alopurinol, procainamida o inmunosupresores: anemia aplásica, trombocitopenia, neutropenia, eosinofilia (en casos aislados agranulocitosis, pancitopenia), supresión de la médula ósea, linfadenopatía, enfermedades autoinmunes; en pacientes con alteración de la función renal, insuficiencia cardíaca grave o hipertensión arterial renovascular: aumento de la concentración de urea, creatinina y potasio en suero, disminución de la concentración de sodio, hiperkalemia (en pacientes con diabetes mellitus), aumento de la excreción urinaria de albúmina.

En casos aislados se ha observado hemólisis/anemia hemolítica (relacionada con déficit de G-6-PDH), aumento de la concentración de enzimas hepáticas y bilirrubina.

Nitrendipino

Alteraciones generales.

Poco frecuente: astenia, síntomas similares a los de la gripe.

Sistema cardiovascular.

Poco frecuente: arritmia, taquicardia, palpitaciones, edema periférico, hiperemia, vasodilatación.

Muy raro: hipotensión arterial, angina de pecho, sensación de dolor torácico.

Sistema gastrointestinal.

Poco frecuente: náuseas, diarrea.

Raro: dolor abdominal, estreñimiento, dispepsia, vómitos.

Muy raro: gingivitis hipertrófica.

Sistema endocrino.

Muy raro: ginecomastia.

Sangre.

Muy raro: leucopenia, agranulocitosis.

Sistema nervioso.

Poco frecuente: cefalea.

Raro: nerviosismo, parestesia, temblor, mareo.

Sistema respiratorio.

Raro: disnea.

Piel y músculos.

Raro: prurito, erupciones cutáneas, urticaria, mialgia.

Órganos sensoriales.

Raro: alteraciones visuales.

Sistema genitourinario.

Muy raro: aumento de la frecuencia urinaria, poliuria.

Alteraciones en pruebas de laboratorio.

En casos aislados se ha observado aumento de la concentración de enzimas hepáticas.

Período de validez.
3 años.

Condiciones de almacenamiento.
No requiere condiciones especiales de almacenamiento. Guardar en un lugar inaccesible para los niños.

Envase.
10 comprimidos por blíster; 3 blísteres por caja de cartón.

Categoría de dispensación.
Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante.
Ferrer Internacional, S.A., España / Ferrer Internacional, S.A., Spain.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.
Joan Buscalla, 1-9, Sant Cugat del Vallès, 08173 Barcelona, España / Joan Buscalla, 1-9, Sant Cugat del Valles, 08173 Barcelona, Spain.