Aritmil

INSTRUCCIONES para uso médico del medicamento ARITMIL (ARYTMIL)

Composición:

Principio activo: amiodarona;

1 tableta contiene 200 mg de clorhidrato de amiodarona (calculado en base a la sustancia seca al 100 %);

Sustancias auxiliares: lactosa monohidrato, almidón de maíz, dióxido de silicio coloidal anhidro, povidona, estearato de magnesio.

Forma farmacéutica. Tabletas.

Propiedades físico-químicas principales: tabletas de forma redonda, superficie biconvexa, con una ranura profunda, de color blanco o casi blanco.

Grupo farmacoterapéutico. Fármacos antiarrítmicos de clase III. Código ATC C01B D01.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia

Propiedades antiarrítmicas

La prolongación de la fase III del potencial de acción de los cardiomiocitos se debe principalmente a la reducción del flujo de iones de potasio (clase III según la clasificación de Vaughan Williams).

El ralentizamiento del ritmo cardíaco se produce por la supresión del automatismo del nódulo sinusal. Este efecto no es bloqueado por la atropina.

Acción antiadrenérgica no competitiva alfa y beta.

Retraso en la conducción del impulso cardíaco a nivel sinoauricular, auricular y nodal en el miocardio, efecto que es más pronunciado cuanto más rápido sea el ritmo.

Ausencia de cambios en la conducción intraventricular.

Aumento del período refractario y disminución de la excitabilidad del miocardio a nivel auricular, nodal y ventricular.

Retraso en la conducción y prolongación de los períodos refractarios en las vías de conducción atrioventricular accesorias.

Otras propiedades

Reducción del consumo de oxígeno debido a una disminución moderada de la resistencia vascular periférica y de la frecuencia cardíaca.

Aumento del flujo sanguíneo coronario gracias al efecto directo sobre el músculo liso vascular del miocardio; mantenimiento del gasto cardíaco a pesar de la disminución de la presión arterial y de la resistencia vascular periférica, y en ausencia de efectos inotrópicos negativos.

Se realizó un metaanálisis de los datos de 13 estudios prospectivos aleatorizados y controlados, en los que participaron 6553 pacientes que habían sufrido recientemente un infarto de miocardio (78 %) o insuficiencia cardíaca crónica (22 %).

La duración media del seguimiento de los pacientes osciló entre 0,4 y 2,5 años. La dosis diaria media de mantenimiento del fármaco varió entre 200 y 400 mg.

Este metaanálisis demostró que la amiodarona reduce estadísticamente de forma significativa la mortalidad total en un 13 % (IC del 95 %: 0,78–0,99; p = 0,03) y la mortalidad debida a trastornos del ritmo en un 29 % (IC del 95 %: 0,59–0,85; p = 0,0003).

Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con precaución debido a la heterogeneidad de los distintos estudios (diferencias principalmente relacionadas con las poblaciones incluidas, la duración del seguimiento, la metodología utilizada y los resultados de los estudios).

El porcentaje de pacientes en los que se interrumpió el tratamiento fue mayor en el grupo que recibió amiodarona (41 %) que en el grupo placebo (27 %).

El hipotiroidismo se desarrolló en el 7 % de los pacientes que recibieron amiodarona, en comparación con el 1 % en el grupo placebo. El hipertiroidismo se diagnosticó en el 1,4 % de los pacientes del grupo que recibió amiodarona frente al 0,5 % del grupo placebo.

La neumopatía intersticial se desarrolló en el 1,6 % de los pacientes del grupo que recibió amiodarona, en comparación con el 0,5 % del grupo placebo.

Población pediátrica. No se han realizado estudios clínicos controlados en niños. Según datos de la literatura, la seguridad del uso de amiodarona se ha evaluado en 1118 niños con diferentes tipos de arritmias.

En el marco de estudios clínicos en niños, se utilizaron las siguientes dosis del fármaco:

• dosis de carga: 10-20 mg/kg/día durante 7-10 días (es decir, 500 mg/m²/día ajustado por superficie corporal);
• dosis de mantenimiento: debe administrarse la dosis mínima eficaz; según la respuesta individual, puede oscilar entre 5 y 10 mg/kg/día (es decir, 250 mg/m²/día ajustado por superficie corporal).

Farmacocinética.

La amiodarona es un compuesto con transporte lento y alta afinidad tisular.

Su biodisponibilidad por vía oral varía según las características individuales del paciente entre el 30 % y el 80 % (en promedio, 50 %). Tras una dosis única, la concentración máxima en plasma se alcanza entre 3 y 7 horas. La actividad terapéutica se manifiesta en promedio durante la primera semana de tratamiento (desde varios días hasta dos semanas).

La vida media de eliminación de la amiodarona es prolongada y presenta una gran variabilidad interindividual (de 20 a 100 días). Durante los primeros días de tratamiento, el fármaco se acumula en la mayoría de los tejidos del organismo, especialmente en el tejido adiposo. La eliminación comienza tras varios días, y el equilibrio entre entrada y eliminación del fármaco se alcanza tras uno o varios meses, dependiendo del paciente.

Estas características justifican el uso de una dosis de carga para lograr rápidamente los niveles tisulares necesarios para la manifestación de la actividad terapéutica.

Se libera una cierta cantidad de yodo, que se excreta por la orina en forma de yoduro; con una dosis diaria de amiodarona de 200 mg, la excreción de yodo es de 6 mg/24 horas. El resto del compuesto y, por tanto, la mayor parte del yodo, se excreta por heces tras el metabolismo hepático.

Dado que se elimina una cantidad insignificante del fármaco por orina, los pacientes con insuficiencia renal pueden recibir las dosis habituales.

Tras la interrupción del fármaco, su eliminación continúa durante varios meses. La actividad residual del fármaco puede persistir desde 10 días hasta un mes.

La amiodarona se metaboliza principalmente por el citocromo CYP3A4, así como por el citocromo CYP2C8. La amiodarona y su metabolito, desetilamiodarona, son inhibidores potenciales in vitro de los citocromos CYP1A1, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP2A6, CYP2B6 y CYP2C8. La amiodarona y la desetilamiodarona también pueden inhibir la función de proteínas transportadoras, como la glucoproteína P y el transportador de catión orgánico tipo 2 (OCT2). Los resultados de un estudio indican un aumento de la concentración de creatinina en un 1,1 % (substrato de OCT2).

Los datos de estudios in vivo indican interacciones entre la amiodarona y los sustratos de CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 y glucoproteína P.

Población pediátrica. No se han realizado estudios clínicos controlados en niños. Los datos limitados disponibles no indican diferencias en los parámetros farmacocinéticos entre adultos y niños.

Datos de estudios preclínicos. Los resultados de un estudio de carcinogenicidad de 2 años en animales mostraron que la amiodarona provoca un aumento en el número de tumores foliculares de la glándula tiroides (adenomas y/o carcinomas) en animales de ambos sexos a exposiciones clínicamente relevantes.

Dado que los resultados de los estudios de mutagenicidad fueron negativos, el desarrollo de este tipo de tumores se explica más bien por un mecanismo epigenético que por uno genotóxico.

Los estudios en animales no indican el desarrollo de carcinomas, pero se observó una hiperplasia folicular tiroidea dependiente de la dosis. Estos efectos sobre la glándula tiroides en animales podrían deberse al efecto de la amiodarona sobre la síntesis y/o liberación de hormonas tiroideas. Estos datos tienen baja relevancia para la aplicación del fármaco en humanos.

Características clínicas.

Indicaciones.

Prevención de recidivas:

− taquicardia ventricular que amenace la vida del paciente: el tratamiento debe iniciarse en condiciones hospitalarias con control continuo del estado del paciente;

− taquicardia ventricular sintomática (confirmada documentalmente), que provoque incapacidad;

− taquicardia supraventricular (confirmada documentalmente), que requiera tratamiento y en aquellos casos en que otros medicamentos sean ineficaces o estén contraindicados;

• fibrilación ventricular.

Tratamiento de la taquicardia supraventricular: ralentización o reducción de la fibrilación o aleteo auricular.

Enfermedad coronaria y/o alteración de la función del ventrículo izquierdo.

Contraindicaciones.

Bradicardia sinusal, bloqueo cardíaco sinusalauricular en ausencia de marcapasos.

Síndrome de debilidad del nódulo sinusal en ausencia de marcapasos endocárdico (riesgo de paro del nódulo sinusal).

Alteraciones de la conducción auriculoventricular (conducción AV) de alto grado en ausencia de marcapasos endocárdico.

Hipertiroidismo − debido al posible empeoramiento con la administración de amiodarona.

Hipersensibilidad al yodo, a la amiodarona o a cualquiera de los excipientes del medicamento.

Periodo de gestación o lactancia.

Combinación con medicamentos capaces de provocar taquicardia ventricular paroxística del tipo torsades de pointes, excepto antiparasitarios, neurolépticos y metadona:

− antiarrítmicos de clase Ia (quinidina, hidroquinidina, disopiramida);

− antiarrítmicos de clase III (sotalol, dofetilida, ibutilida);

− otros medicamentos, tales como compuestos de arsénico, bepridilo, cisaprida, citalopram, escitalopram, difemanilo, dolasetrón (intravenoso), domperidona, dronedarona, eritromicina (intravenosa), levofloxacino, mequitazina, mizolastina, moxifloxacino, prucaloprida, espiramicina (intravenosa), toremifeno, vincaína (intravenosa) (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»);

− telaprevir;

− cobitsivat.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Medicamentos antiarrítmicos. Muchos medicamentos antiarrítmicos inhiben el automatismo, la conducción y la contractilidad miocárdica.

La administración concomitante de medicamentos antiarrítmicos pertenecientes a diferentes clases puede ser beneficiosa, pero generalmente requiere un monitoreo clínico y electrocardiográfico riguroso. Está contraindicada la administración concomitante de antiarrítmicos que puedan inducir torsades de pointes (como amiodarona, disopiramida, compuestos de quinidina, sotalol).

No se recomienda la administración concomitante de antiarrítmicos de la misma clase, excepto en casos excepcionales, ya que este tratamiento aumenta el riesgo de reacciones adversas cardíacas.

La administración concomitante de amiodarona con medicamentos que ejercen un efecto inotrópico negativo provoca bradicardia y/o ralentización de la conducción AV, por lo que requiere un monitoreo clínico y electrocardiográfico riguroso.

Medicamentos que pueden inducir el desarrollo de torsades de pointes. Esta arritmia grave puede ser inducida por ciertos medicamentos, independientemente de si pertenecen o no a los antiarrítmicos. Los factores de riesgo incluyen hipokalemia (véase el subapartado «Medicamentos que reducen el contenido de potasio»), bradicardia (véase el subapartado «Medicamentos que ralentizan el ritmo cardíaco») o alargamiento congénito o adquirido del intervalo QT.

Entre los medicamentos que pueden provocar torsades de pointes se incluyen, en particular, los antiarrítmicos de clase Ia y III, así como ciertos neurolépticos. Para dolasetrón, eritromicina, espiramicina y vincaína, dicha interacción solo ocurre con formas farmacéuticas para administración intravenosa.

Generalmente está contraindicada la administración concomitante de dos medicamentos, cada uno de los cuales puede provocar torsades de pointes.

Sin embargo, el metadona, los medicamentos antiparasitarios (halofantrina, lumefantrina, pentamidina) y los neurolépticos, cuya administración se considere absolutamente necesaria, no están contraindicados, pero no se recomiendan para su uso concomitante con otros medicamentos que provoquen torsades de pointes.

Medicamentos que ralentizan el ritmo cardíaco. Muchos medicamentos pueden provocar bradicardia, en particular antiarrítmicos de clase Ia, betabloqueantes, algunos antiarrítmicos de clase III, ciertos bloqueadores de canales de calcio, digitálicos, pilocarpina y medicamentos anticolinesterásicos.

Efectos de la amiodarona sobre otros medicamentos. La amiodarona y/o su metabolito, desetilamiodarona, inhiben CYP1A1, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 y la glucoproteína P, y pueden aumentar la exposición a sus sustratos. Debido al efecto prolongado de la amiodarona, estas interacciones pueden observarse durante varios meses tras la interrupción del tratamiento con amiodarona.

Efectos de otros medicamentos sobre la amiodarona. Los inhibidores de CYP3A4 y CYP2C8 pueden inhibir el metabolismo de la amiodarona y, por lo tanto, aumentar su exposición.

Los inhibidores de CYP3A4 (por ejemplo, zumo de pomelo y ciertos medicamentos) generalmente no se administran durante el tratamiento con amiodarona.

Combinaciones contraindicadas (véase la sección «Contraindicaciones»)

Medicamentos que pueden inducir torsades de pointes (excepto medicamentos antiparasitarios, neurolépticos y metadona, véase el subapartado «Combinaciones no recomendadas»):

− antiarrítmicos de clase Ia (quinidina, hidroquinidina, disopiramida);

− antiarrítmicos de clase III (dofetilida, ibutilida, sotalol);

− otros medicamentos, tales como compuestos de arsénico, bepridilo, cisaprida, citalopram, escitalopram, difemanilo, dolasetrón intravenoso, domperidona, dronedarona, eritromicina intravenosa, levofloxacino, mequitazina, mizolastina, vincaína intravenosa, moxifloxacino, prucaloprida, espiramicina intravenosa, toremifeno.

Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente torsades de pointes.

Telaprevir. Alteraciones del automatismo y de la conducción de los cardiomiocitos con riesgo de bradicardia excesiva.

Cobitsivat. Existe riesgo de aumento de la frecuencia de reacciones adversas de la amiodarona debido a la reducción del metabolismo.

Combinaciones no recomendadas (véase la sección «Instrucciones especiales de uso»)

Sofosbuvir. La administración concomitante de amiodarona con medicamentos que contienen sofosbuvir puede provocar bradicardia sintomática grave. Esta combinación solo puede usarse si no existen alternativas terapéuticas, realizando un monitoreo riguroso durante la administración concomitante de estos medicamentos (véase la sección «Instrucciones especiales de uso»).

Sustratos de CYP3A4. La amiodarona es un inhibidor de CYP3A4 y aumenta la concentración de sus sustratos en plasma, lo que potencialmente aumenta la toxicidad de estos sustratos.

Ciclosporina. Aumento de las concentraciones séricas de ciclosporina debido a la reducción de su metabolismo hepático, con riesgo de efectos nefrotóxicos.

Durante el tratamiento con amiodarona, se debe realizar la determinación cuantitativa de la concentración de ciclosporina en sangre, monitorear la función renal y ajustar la dosis de ciclosporina.

Diltiazem para inyección. Riesgo de bradicardia y bloqueo auriculoventricular (bloqueo AV).

Si no puede evitarse el uso de esta combinación, debe realizarse un seguimiento clínico riguroso y monitoreo electrocardiográfico.

Fingolimod. Potenciación de los efectos inducidos por bradicardia, posiblemente con consecuencias fatales. Esto es especialmente relevante para betabloqueantes que inhiben los mecanismos compensatorios adrenérgicos. Tras la administración de la primera dosis, se requiere seguimiento clínico y monitoreo electrocardiográfico durante 24 horas.

Verapamilo para inyección. Riesgo de bradicardia y bloqueo AV.

Si no puede evitarse el uso de esta combinación, es extremadamente importante realizar un seguimiento clínico riguroso y monitoreo electrocardiográfico.

Medicamentos antiparasitarios que pueden inducir torsades de pointes (halofantrina, lumefantrina, pentamidina). Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente torsades de pointes. Si es posible, debe suspenderse uno de los dos medicamentos. Si no puede evitarse el uso de esta combinación, es extremadamente importante evaluar previamente el intervalo QT y realizar monitoreo electrocardiográfico.

Neurolépticos que pueden inducir torsades de pointes (amisulprida, clorpromacina, tiamemazina, dorperidol, flupentixol, flufenacina, haloperidol, levomepromacina, pimozida, pipamperona, pipotiazina, sertindol, sulpirida, sultoprida, tiaprida, zuclopentixol). Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente torsades de pointes.

Metadona. Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente torsades de pointes.

Fluoroquinolonas, excepto levofloxacino y moxifloxacino (combinaciones contraindicadas). Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente torsades de pointes.

Laxantes estimulantes. Mayor riesgo de arritmias ventriculares, especialmente taquicardia ventricular torsades de pointes (el factor desencadenante en este caso es la hipokalemia). Antes de la administración del medicamento, debe corregirse cualquier hipokalemia y debe realizarse monitoreo electrocardiográfico y clínico, controlando también los niveles de electrolitos.

Fidaxomicina. Aumento de la concentración de fidaxomicina en plasma.

Combinaciones que requieren precauciones durante la administración

Sustratos de P-glicoproteína. La amiodarona es un inhibidor de la P-glicoproteína. Se espera que al administrarse concomitantemente con sustratos de P-glicoproteína, aumente su concentración en sangre.

Digitálicos. Inhibición del automatismo (bradicardia excesiva) y alteración de la conducción AV.

Con la administración de digoxina, se observa un aumento del nivel de digoxina en sangre debido a la reducción del aclaramiento de digoxina, lo que requiere monitoreo electrocardiográfico y clínico. Si es necesario, debe monitorearse el nivel de digoxina en sangre y ajustarse la dosis de digoxina.

Dabigatrán. Aumento de las concentraciones plasmáticas de dabigatrán con mayor riesgo de eventos hemorrágicos. Si se administra dabigatrán tras una intervención quirúrgica, debe realizarse monitoreo clínico y ajuste de la dosis de dabigatrán según sea necesario, pero no por encima de 150 mg/día.

Dado que la amiodarona tiene un período de semivida prolongado, las interacciones pueden observarse durante varios meses tras la interrupción del tratamiento con amiodarona.

Sustratos de CYP2C9. La amiodarona aumenta la concentración de sustancias que son sustratos de CYP2C9, como los antagonistas de la vitamina K o fenitoína, mediante la inhibición de las enzimas del citocromo P450 2C9.

Antagonistas de la vitamina K. Potenciación de los efectos de los antagonistas de la vitamina K y mayor riesgo de hemorragia. Es necesario determinar con mayor frecuencia la razón internacional normalizada (INR). La dosis del antagonista de la vitamina K debe ajustarse durante el tratamiento con amiodarona y durante 8 días tras la finalización del tratamiento.

Fenitoína (así como fosfenitoína). Aumento de las concentraciones plasmáticas de fenitoína con signos de sobredosis, especialmente neurológicos (debido a la inhibición del metabolismo hepático de la fenitoína). Debe realizarse monitoreo clínico, monitoreo de la concentración de fenitoína en plasma y, si es necesario, ajuste de la dosis de fenitoína.

Sustratos de CYP2D6: flecainida. La amiodarona aumenta las concentraciones plasmáticas de flecainida mediante la inhibición del citocromo CYP2D6, por lo que debe ajustarse la dosis de flecainida.

Sustratos de CYP3A4: la amiodarona es un inhibidor de CYP3A4 y aumenta la concentración en plasma de sus sustratos, lo que resulta en un aumento de la toxicidad de estos sustratos.

Estatinas (simvastatina, atorvastatina, lovastatina). Al administrar conjuntamente amiodarona con estatinas metabolizadas por CYP3A4, como simvastatina, atorvastatina y lovastatina, aumenta el riesgo de toxicidad muscular (por ejemplo, rabdomiólisis). Al administrar conjuntamente con amiodarona, se recomienda el uso de estatinas que no sean metabolizadas por CYP3A4.

Otros medicamentos metabolizados por CYP3A4 (lidocaína, tacrolimus, sildenafil, midazolam, dihidroergotamina, ergotamina, colchicina, triazolam). La amiodarona es un inhibidor de CYP3A4 y aumenta la concentración de estas moléculas en plasma, lo que puede provocar un aumento de su toxicidad.

• Lidocaína.* Riesgo de aumento de las concentraciones plasmáticas de lidocaína, lo que puede provocar efectos adversos neurológicos y cardíacos debido a la inhibición por amiodarona del metabolismo hepático. Debe realizarse monitoreo electrocardiográfico y clínico, y, si es necesario, determinación cuantitativa de las concentraciones plasmáticas de lidocaína, ajustando la dosis de lidocaína durante y tras la suspensión del tratamiento con amiodarona.

• Tacrolimus.* Aumento de la concentración de tacrolimus en sangre debido a la inhibición de su metabolismo por amiodarona. Debe realizarse determinación cuantitativa de la concentración de tacrolimus en sangre, monitoreo de la función renal y ajuste de la dosis de tacrolimus cuando se administre conjuntamente con amiodarona y tras su suspensión.

• Betabloqueantes, excepto sotalol* (combinación contraindicada) y esmolol (combinación que requiere precauciones durante la administración). Alteración del automatismo y de la conducción (inhibición de los mecanismos compensatorios simpáticos). Se recomienda monitoreo electrocardiográfico y clínico.

• Betabloqueantes utilizados en insuficiencia cardíaca* (bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol). Alteración del automatismo y de la conducción miocárdica con riesgo de bradicardia excesiva. Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente torsades de pointes. Se recomienda monitoreo electrocardiográfico y clínico regular.

• Esmolol.* Alteración de la contractilidad, automatismo y conducción (inhibición de los mecanismos compensatorios simpáticos). Se recomienda monitoreo electrocardiográfico y clínico.

• Diltiazem por vía oral.* Riesgo de bradicardia o bloqueo AV, especialmente en pacientes de edad avanzada. Se recomienda monitoreo electrocardiográfico y clínico.

• Verapamilo por vía oral.* Riesgo de bradicardia y bloqueo AV, especialmente en pacientes de edad avanzada. Se recomienda monitoreo electrocardiográfico y clínico.

• Algunos macrólidos* (azitromicina, claritromicina, roxitromicina). Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente torsades de pointes. Se recomienda monitoreo electrocardiográfico y clínico durante la administración concomitante de estos medicamentos.

Medicamentos que reducen el contenido de potasio: diuréticos que reducen el contenido de potasio (aislados o en combinación), laxantes estimulantes, anfotericina B (por vía intravenosa), glucocorticoides (por vía sistémica), tetracosactida.

Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente torsades de pointes (la hipokalemia es un factor de riesgo). Es necesario corregir la hipokalemia antes de la administración del medicamento y realizar monitoreo electrocardiográfico, de los niveles de electrolitos y monitoreo clínico.

• Medicamentos que ralentizan el ritmo cardíaco.* Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente torsades de pointes. Se recomienda monitoreo clínico y electrocardiográfico.

• Orlistat.* Riesgo de reducción de las concentraciones plasmáticas de amiodarona y de su metabolito activo. Se recomienda monitoreo clínico y, si es necesario, monitoreo electrocardiográfico.

• Tamsulosina.* Riesgo de potenciación de los efectos adversos provocados por tamsulosina debido a la inhibición de su metabolismo hepático. Debe realizarse monitoreo clínico y, si es necesario, ajuste de la dosis de tamsulosina durante el tratamiento con un inhibidor enzimático y tras la interrupción de su administración.

• Voriconazol.* Mayor riesgo de arritmias ventriculares, especialmente taquicardia ventricular torsades de pointes, ya que puede observarse una reducción del metabolismo de amiodarona. Es necesario realizar seguimiento clínico y monitoreo electrocardiográfico y, si es necesario, ajustar la dosis de amiodarona.

Combinaciones que requieren especial atención

• Pilocarpina.* Existe riesgo de bradicardia excesiva (efectos acumulativos de medicamentos que ralentizan el ritmo cardíaco).

Características de uso.

Efectos sobre el corazón. Antes de iniciar el tratamiento con el medicamento, se debe realizar un electrocardiograma (ECG).

En pacientes de edad avanzada, durante el tratamiento con este medicamento puede intensificarse el enlentecimiento de la frecuencia cardíaca.

La amiodarona induce cambios en el ECG. Estos cambios inducidos por la amiodarona incluyen la prolongación del intervalo QT debido a una repolarización prolongada, con posible aparición de la onda U. Esto es un signo de acción terapéutica del medicamento, no de su toxicidad.

La aparición de bloqueo AV de grado II o III, bloqueo sinoauricular o bloqueo bifascicular durante el tratamiento requiere la suspensión inmediata del medicamento. El desarrollo de bloqueo AV de primer grado requiere una vigilancia intensificada del paciente.

Se han notificado casos de arritmias o empeoramiento de arritmias preexistentes durante el tratamiento (ver sección «Reacciones adversas»).

Este efecto proarrítmico puede ocurrir especialmente en presencia de factores que favorecen la prolongación del intervalo QT, como el uso de ciertas combinaciones de medicamentos y/o hipokalemia (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones» y «Reacciones adversas»). El riesgo de taquicardia inducida por medicamentos del tipo torsades de pointes con amiodarona se considera menor en comparación con otros antiarrítmicos en pacientes con el mismo grado de prolongación del intervalo QT.

Alteraciones de la glándula tiroides. Este medicamento contiene yodo, por lo que puede afectar los resultados de ciertos parámetros funcionales de la tiroides (captación de yodo radiactivo, niveles de yodo ligado a proteínas). Sin embargo, los parámetros funcionales de la tiroides (T3, T4, análisis de alta sensibilidad de la hormona estimulante de la tiroides [TSH]) permanecen interpretables.

La amiodarona puede provocar alteraciones de la función tiroidea, especialmente en pacientes con antecedentes de disfunción tiroidea. Se recomienda la determinación cuantitativa de los niveles de TSH en todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento, y posteriormente de forma regular durante el tratamiento y durante varios meses tras la suspensión del medicamento, así como en caso de sospecha clínica de disfunción tiroidea (ver sección «Reacciones adversas»).

Alteraciones pulmonares. La aparición de disnea o tos no productiva, ya sea aislada o asociada con empeoramiento del estado general, debe considerarse como posible signo de toxicidad pulmonar del medicamento, por ejemplo, el desarrollo de neumonitis intersticial, y requiere una evaluación radiológica del paciente (ver sección «Reacciones adversas»).

Alteraciones hepáticas. Se recomienda un control regular de la función hepática al inicio del tratamiento con el medicamento y posteriormente de forma periódica durante el tratamiento con amiodarona (ver sección «Reacciones adversas»).

Alteraciones neuromusculares. La amiodarona puede provocar neuropatía periférica sensitivo-motora o mixta y miopatía (ver sección «Reacciones adversas»).

Alteraciones oculares. En caso de aparición de visión borrosa o disminución de la agudeza visual, se debe realizar inmediatamente un examen oftalmológico completo, incluyendo oftalmoscopia. El desarrollo de neuropatía u oftalmoplejía óptica inducida por amiodarona requiere la suspensión del medicamento, ya que la continuación del tratamiento puede conducir a un empeoramiento progresivo hasta la ceguera (ver sección «Reacciones adversas»).

Reacciones cutáneas graves. Pueden presentarse reacciones cutáneas potencialmente mortales o incluso letales, como el síndrome de Stevens-Johnson o la necrólisis epidérmica tóxica. Si los pacientes presentan síntomas que sugieran el desarrollo de estas condiciones (por ejemplo, erupción cutánea progresiva con ampollas o lesiones en las mucosas), el tratamiento con amiodarona debe suspenderse inmediatamente.

Bradycardia grave. En pacientes que recibieron amiodarona en combinación con sofosbuvir solo o en combinación con otros medicamentos antivirales de acción directa para el tratamiento de la hepatitis C, como daklatasvir, simeprevir o ledipasvir, se han observado casos de bradicardia grave, potencialmente mortal, y alteraciones graves de la conducción cardíaca. Por ello, no se recomienda el uso concomitante de estos medicamentos con amiodarona.

Si no puede evitarse la administración concomitante de estos medicamentos con amiodarona, se debe realizar una vigilancia estrecha de los pacientes al inicio del tratamiento con sofosbuvir solo o en combinación con otros antivirales de acción directa. Los pacientes con alto riesgo de desarrollar bradiarritmias deben estar bajo observación adecuada durante al menos 48 horas tras el inicio del tratamiento con sofosbuvir.

Debido al largo periodo de semivida de la amiodarona, también se requiere observación adecuada en pacientes que hayan suspendido recientemente el uso de amiodarona (en los meses previos al inicio del tratamiento con sofosbuvir solo o en combinación con otros antivirales de acción directa).

Los pacientes que reciben estos medicamentos para el tratamiento de la hepatitis C en combinación con amiodarona, independientemente del uso de otros fármacos que disminuyan la frecuencia cardíaca, deben estar informados sobre los síntomas de bradicardia y alteraciones graves de la conducción cardíaca, y sobre la necesidad de buscar atención médica inmediata si estos síntomas aparecen.

Alteraciones relacionadas con interacciones con otros medicamentos. Las combinaciones (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones») con medicamentos como:

• betabloqueantes, excepto sotalol (combinación contraindicada) y esmolol (combinación que requiere precauciones);
• verapamilo y diltiazem

deben considerarse únicamente para la prevención de arritmias ventriculares potencialmente mortales.

No se recomienda el uso concomitante de amiodarona con los siguientes medicamentos:

ciclosporina, diltiazem (inyección) o verapamilo (inyección), ciertos antiparasitarios (halofantrina, lumefantrina y pentamidina), ciertos neurolépticos (amisulprida, clorpromacina, tiacemazina, droperidol, flupentixol, flufenacina, haloperidol, levomepromazina, pimozida, pipamperona, pipotiazina, sertindol, sulpirida, sulpirida, tiaprida, zuclopentixol), fluorquinolonas (excepto levofloxacino y moxifloxacino), estimulantes laxantes, metadona o fingolimod (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones»).

Alteraciones relacionadas con excipientes. Este medicamento contiene monohidrato de lactosa y, por lo tanto, no se recomienda su uso en pacientes con intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa o síndrome de malabsorción de glucosa-galactosa (enfermedades hereditarias raras).

Alteraciones electrolíticas, especialmente hipokalemia: Es importante considerar cualquier situación en la que el paciente pueda tener riesgo de hipokalemia, ya que esta puede provocar efectos proarrítmicos. La hipokalemia debe corregirse antes de iniciar el tratamiento con amiodarona.

Los efectos adversos indicados a continuación están generalmente asociados con la administración de dosis excesivas del medicamento; pueden evitarse o minimizarse mediante el estricto cumplimiento de la dosis mínima de mantenimiento.

Durante el tratamiento, se recomienda que los pacientes eviten la exposición solar o tomen medidas de protección contra la radiación solar.

La seguridad y eficacia de la amiodarona en niños no han sido evaluadas en estudios clínicos controlados.

Debido al posible aumento del umbral de desfibrilación y/o del umbral de estimulación en pacientes con desfibriladores cardíacos implantables o marcapasos, es necesario verificar este umbral antes de iniciar la amiodarona, varias veces tras el inicio del tratamiento y cada vez que se ajuste la dosis del medicamento.

Anestesia. Antes de una cirugía, debe informarse al anestesiólogo de que el paciente está tomando amiodarona.

Los efectos adversos del tratamiento crónico con amiodarona pueden aumentar el riesgo hemodinámico asociado con anestesia general o local. Estos efectos incluyen, entre otros, bradicardia, hipotensión arterial, disminución del gasto cardíaco y alteraciones de la conducción cardíaca.

Además, se han observado algunos casos de síndrome de dificultad respiratoria aguda en el período posoperatorio temprano en pacientes que recibieron amiodarona. Por ello, se recomienda una vigilancia estrecha en estos pacientes durante la ventilación mecánica (ver sección «Reacciones adversas»).

Trasplante.

En estudios retrospectivos en receptores de trasplante, el uso de amiodarona antes del trasplante cardíaco se asoció con un mayor riesgo de disfunción primaria del injerto (DPI).

La DPI es una complicación potencialmente mortal tras el trasplante cardíaco, que se manifiesta en las primeras 24 horas tras el trasplante con disfunción del ventrículo izquierdo, derecho o de ambos, sin causa secundaria identificable (ver sección «Características de uso»). La DPI grave puede ser irreversible.

Debe considerarse la posibilidad de iniciar lo antes posible un antiarrítmico alternativo en pacientes que esperan un trasplante cardíaco.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

En estudios en animales no se han observado efectos teratogénicos, por lo que no se espera que cause malformaciones en humanos. Hasta la fecha, todas las sustancias que han provocado malformaciones en humanos han mostrado efectos teratogénicos en animales en estudios bien realizados con dos especies.

Actualmente no hay datos clínicos suficientes para evaluar posibles efectos teratogénicos o fetotóxicos de la amiodarona cuando se administra en dosis terapéuticas durante el primer trimestre del embarazo.

Dado que la glándula tiroides fetal comienza a captar yodo a partir de la semana 14, no se espera que el medicamento tenga efecto sobre la tiroides embrionaria si se administra antes de este período.

Sin embargo, la cantidad excesiva de yodo que se administra con este medicamento durante el embarazo puede provocar hipotiroidismo fetal o incluso el desarrollo de un bocio clínico.

Debido al efecto de la amiodarona sobre la tiroides fetal, este medicamento está contraindicado a partir del segundo trimestre del embarazo.

Lactancia

La amiodarona y sus metabolitos, junto con el yodo, se excretan en la leche materna en concentraciones superiores a las presentes en el plasma materno. Debido al riesgo de hipotiroidismo en el lactante, la lactancia está contraindicada durante el tratamiento con amiodarona.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manipular maquinaria.

Debe tenerse en cuenta la posibilidad de reacciones adversas sobre el sistema nervioso y los órganos de la visión.

Vía de administración y dosis.

Tratamiento inicial. La dosis habitual recomendada del medicamento es de 200 mg (1 comprimido) 3 veces al día durante 8–10 días. En algunos casos, para el tratamiento inicial se utilizan dosis más altas (de 4 a 5 comprimidos al día), pero siempre durante un período corto de tiempo y bajo control de ECG.

Tratamiento de mantenimiento. Se debe utilizar la dosis mínima eficaz. Dependiendo de la respuesta del paciente al medicamento, la dosis de mantenimiento para adultos puede oscilar entre ½ comprimido al día (1 comprimido cada 2 días) hasta 2 comprimidos al día.

Pacientes de edad avanzada

Como en todos los pacientes, es muy importante utilizar las dosis mínimas eficaces. Los pacientes de edad avanzada pueden presentar una sensibilidad aumentada al efecto del medicamento Arimil, incluso con dosis habituales del fármaco. Debe prestarse especial atención al control de la función tiroidea.

Niños.

No se ha evaluado la seguridad y eficacia del uso de amiodarona en niños, por lo tanto, no se recomienda el uso de este medicamento en esta categoría de pacientes.

Sobredosis.

Los casos de sobredosis aguda de amiodarona por vía oral no están suficientemente documentados. Los datos disponibles describen algunos casos de aparición de bradicardia sinusal, arritmias ventriculares, especialmente torsades de pointes, y lesión hepática.

El tratamiento debe ser sintomático. Dado el perfil farmacocinético de este medicamento, se recomienda el monitoreo del estado del paciente, especialmente la función cardíaca, durante un período de tiempo bastante prolongado.

La amiodarona y sus metabolitos no se eliminan mediante diálisis.

Reacciones adversas.

Muy frecuentes (≥ 10 %); frecuentes (≥ 1 %, < 10 %); poco frecuentes (≥ 0,1 %, < 1 %); raras (≥ 0,01 %, < 0,1 %); muy raras (< 0,01 %); frecuencia desconocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

De los órganos de la vista

Muy frecuentes. Microdepósitos en la córnea (en casi todos los adultos), generalmente localizados en el área bajo la pupila, que no requieren la interrupción de la amiodarona. En casos excepcionales, estos microdepósitos se asocian con halos de colores en la luz deslumbrante o con visión borrosa.

Los microdepósitos en la córnea son acumulaciones lipídicas complejas y siempre son completamente reversibles tras la interrupción del medicamento.

Muy raras. Neuropatía del nervio óptico (neuritis óptica) con visión borrosa y deterioro visual, así como, según el examen del fondo de ojo, con hinchazón de la papila del nervio óptico, que puede progresar hasta una disminución más o menos grave de la agudeza visual. La relación causal de esta reacción adversa con la administración de amiodarona no se ha establecido hasta la fecha. Sin embargo, si no existen otras causas evidentes del desarrollo de este efecto adverso, se recomienda interrumpir la amiodarona.

De la piel y tejido celular subcutáneo

Muy frecuentes. Fotosensibilización. Se recomienda evitar la exposición a la radiación solar (y a la radiación ultravioleta en general) durante el tratamiento con este medicamento.

Frecuentes. Pigmentación de la piel de color azulado o azul-grisáceo, que aparece tras la administración prolongada de dosis diarias altas del medicamento y desaparece lentamente tras su interrupción (en un período de 10–24 meses).

Muy raras. Eritema tras radioterapia. Exantemas cutáneos, generalmente inespecíficos. Dermatitis exfoliativa, aunque la relación causal de esta reacción adversa con la administración del medicamento no se ha establecido claramente hasta la fecha. Alopecia.

Frecuencia desconocida. Eccema. Reacciones cutáneas graves, a veces letales, incluyendo necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell) y síndrome de Stevens-Johnson. Dermatitis ampollar. Síndrome DRESS (exantema inducido por medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos).

Alteraciones endocrinas

Del sistema endocrino

Reacciones adversas relacionadas con la glándula tiroides.

Muy frecuentes. A excepción de los casos con signos clínicos de disfunción tiroidea, los cambios «no relacionados con el medicamento» en los niveles hormonales tiroideos en sangre (aumento del nivel de T4, nivel normal o ligeramente reducido de T3) no requieren la interrupción del medicamento.

Frecuentes. Hipotiroidismo que causa síntomas típicos: aumento de peso, intolerancia al frío, apatía, somnolencia. Un aumento significativo del nivel de TSH confirma este diagnóstico. Tras la interrupción del tratamiento con el medicamento, la función tiroidea normal se recupera gradualmente en un período de 1 a 3 meses. La interrupción del medicamento no es obligatoria: si el uso de amiodarona es necesario, el tratamiento con este medicamento puede continuar combinado con terapia sustitutiva con hormonas tiroideas (levotiroxina). Las dosis de L-tiroxina pueden ajustarse según el nivel de TSH.

El hipertiroidismo es más difícil de diagnosticar: la sintomatología es menos evidente (ligera pérdida de peso sin causa aparente, falta de eficacia de los medicamentos antianginosos y/o antiarrítmicos); en pacientes de edad avanzada pueden observarse síntomas psíquicos, incluso tirotoxicosis.

Una disminución significativa del nivel de TSH altamente sensible confirma este diagnóstico. En tal caso, es obligatorio interrumpir la amiodarona, lo cual generalmente es suficiente para lograr la normalización clínica en un período de 3-4 semanas. Dado que los casos graves de este efecto adverso pueden ser letales, debe iniciarse inmediatamente el tratamiento adecuado.

Cuando el problema se debe a tirotoxicosis (tanto directamente como por su impacto en el equilibrio cardíaco vulnerable), la variabilidad en la eficacia de los fármacos antitiroideos sintéticos hace necesario recomendar el uso de altas dosis de corticosteroides (1 mg/kg) durante un período suficientemente prolongado (3 meses). Se han notificado casos de hipertiroidismo que persisten durante varios meses tras la interrupción de la amiodarona.

Otras alteraciones endocrinas

Casos muy raros de síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH), especialmente si la amiodarona se administra junto con medicamentos que pueden inducir hiponatremia. Véase también la sección «Resultados de los estudios».

Del sistema respiratorio, del tórax y del mediastino

Frecuentes. Se han notificado casos de neumonitis difusa intersticial o alveolar y bronquiolitis obliterante con neumonía de tipo esclerótico, a veces con resultado fatal. La aparición de disnea durante el esfuerzo físico o tos seca, tanto aislada como asociada con empeoramiento del estado general (fatiga, pérdida de peso y ligera fiebre), requiere una evaluación radiológica y, si es necesario, la interrupción del medicamento, ya que estas enfermedades pulmonares pueden conducir a fibrosis pulmonar.

La interrupción temprana de la amiodarona, con o sin tratamiento con corticosteroides, conduce a la desaparición gradual de la sintomatología. Los síntomas clínicos suelen desaparecer en 3-4 semanas; la mejoría radiológica y la función pulmonar mejoran más lentamente (en varios meses).

Se han registrado varios casos de desarrollo de pleuritis, generalmente asociada con neumopatía intersticial.

Muy raras. Broncoespasmo en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, especialmente en pacientes con asma bronquial. Síndrome de distrés respiratorio agudo, en casos aislados con resultado fatal, a veces en el período temprano tras una intervención quirúrgica (se sospechó posible interacción con altas dosis de oxígeno) (véase la sección «Precauciones de uso»).

Frecuencia desconocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Se han notificado casos de hemorragia pulmonar, que en algunos casos pueden manifestarse como hemoptisis. Estas reacciones adversas pulmonares suelen estar asociadas con neumopatía inducida por amiodarona.

Del sistema nervioso

Frecuentes. Temblores u otra sintomatología extrapiramidal. Trastornos del sueño, incluyendo pesadillas. Neuropatía periférica sensitivo-motora o mixta.

Poco frecuentes. Miotomía. La neuropatía periférica sensitiva, motora o mixta y la miopatía pueden desarrollarse varios meses después del inicio del tratamiento, aunque a veces aparecen tras varios años. Estas reacciones adversas suelen ser reversibles tras la interrupción del tratamiento. Sin embargo, la recuperación puede ser incompleta, muy lenta y observarse solo varios meses tras la interrupción del medicamento.

Muy raras. Ataxia cerebelosa. Hipertensión intracraneal benigna, cefalea. En caso de aparición de cefalea aislada, debe realizarse un estudio para determinar su posible causa.

Frecuencia desconocida. Síndrome de parkinsonismo, parosmia.

Del hígado y vías biliares

Se han notificado casos de afectación hepática. Estos casos se diagnosticaron por el aumento de los niveles de transaminasas en suero. Se han notificado las siguientes reacciones adversas:

Muy frecuentes. Aumento generalmente moderado e aislado de los niveles de transaminasas (1,5–3 veces por encima del valor normal), que desaparece tras la reducción de la dosis del medicamento o incluso espontáneamente.

Frecuentes. Afectación hepática aguda con aumento de los niveles de transaminasas en suero sanguíneo y/o ictericia, incluyendo insuficiencia hepática, a veces fatal, que requiere la interrupción del medicamento.

Muy raras. Afectación hepática crónica que requiere tratamiento prolongado. Los cambios histológicos corresponden a una imagen de hepatitis pseudoalcohólica o cirrosis hepática. Dado que los signos clínicos y de laboratorio no son claramente evidentes (hepatomegalia variable, aumento de los niveles de transaminasas en sangre de 1,5 a 5 veces por encima del valor normal), se recomienda el monitoreo regular de la función hepática. En caso de aumento de los niveles de transaminasas en sangre, incluso moderado, que aparezca tras más de 6 meses de tratamiento con el medicamento, debe sospecharse el desarrollo de una afectación hepática crónica. Estos cambios clínicos y biológicos suelen desaparecer tras la interrupción del medicamento. Se han registrado varios casos reversibles de tales cambios.

Del corazón

Frecuentes. Bradicardia, generalmente moderada y dependiente de la dosis.

Poco frecuentes. Alteraciones de la conducción miocárdica (bloqueo sinoauricular, bloqueo AV de diversos grados).

Muy raras. Bradicardia marcada y, en casos excepcionales, fallo del nódulo sinusal, notificado en algunos casos (en pacientes con disfunción del nódulo sinusal, especialmente en personas de edad avanzada). Aparición o empeoramiento de una arritmia preexistente, a veces acompañada de paro cardíaco.

Frecuencia desconocida. Taquicardia ventricular paroxística del tipo torsade de pointes.

Del tracto gastrointestinal

Muy frecuentes. Trastornos digestivos leves (náuseas, vómitos, disgeusia), que generalmente aparecen al inicio del tratamiento y desaparecen tras la reducción de la dosis.

Frecuencia desconocida. Pancreatitis/pancreatitis aguda, sequedad de boca, estreñimiento.

De las glándulas mamarias y del sistema reproductivo

Muy raras. Epididimitis. La relación causal de esta reacción adversa con la administración de este medicamento no se ha establecido claramente hasta la fecha.

Frecuencia desconocida. Disminución de la libido.

De los vasos sanguíneos

Muy raras. Vasculitis.

Resultados de los estudios

Poco frecuentes. Casos raros de hiponatremia pueden indicar el desarrollo de SIADH.

Muy raras. Afectación renal con aumento de los niveles de creatinina en suero sanguíneo.

De la sangre y sistema linfático

Muy raras. Trombocitopenia.

Frecuencia desconocida. Neutropenia, agranulocitosis.

Del sistema inmunitario

Frecuencia desconocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Se han registrado casos de angioedema y/o urticaria.

Alteraciones generales

Frecuencia desconocida. Se han registrado casos de granuloma, principalmente granuloma de médula ósea.

Del metabolismo y nutrición

Frecuencia desconocida. Disminución del apetito.

Alteraciones psiquiátricas

Frecuentes. Disminución de la libido.

Frecuencia desconocida. Confusión mental, delirio, alucinaciones.

Del sistema músculo-esquelético y tejido conectivo

Frecuencia desconocida. Lupus eritematoso.

Lesiones, envenenamientos y complicaciones de procedimientos

Frecuencia desconocida. Disfunción primaria del injerto tras el trasplante cardíaco, potencialmente letal (véase la sección «Precauciones de uso»).

Notificación de reacciones adversas sospechosas

La notificación de reacciones adversas tras la autorización del medicamento es importante. Permite realizar el seguimiento continuo de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben notificar todos los casos sospechosos de reacciones adversas y la falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el siguiente enlace: https://аіsf.dec.gov.ua.

Período de validez. 3 años.

Condiciones de almacenamiento.

No requiere condiciones especiales de temperatura para su almacenamiento.

Conservar en el envase original para protegerlo de la luz.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Envase.

10 comprimidos en blíster; 2 o 5 blísteres por estuche.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

Sociedad Anónima Pública «Centro Científico-Industrial «Fábrica Químico-Farmacéutica Borshchagov».

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

Ucrania, 03134, Kiev, calle Mir, 17.