Тарцефоксим

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ

1. НАЗВА ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ

Тарцефоксим, 1 г, порошок для приготування розчину для ін'єкцій

2. ЯКІСНИЙ ТА КІЛЬКІСНИЙ СКЛАД

Один флакон містить 1 г цефотаксиму (Cefotaximum) у вигляді натрієвої солі цефотаксиму.
Лікарський засіб містить: натрій. 1 г порошку містить 48 мг натрію (2,1 ммоль).

3. ЛІКАРСЬКА ФОРМА

Порошок для приготування розчину для ін'єкцій.
Білий або світло-жовтий порошок.
4. КЛІНІЧНІ ДАНІ
4.1 Показання до застосування
Цефотаксим показаний для лікування тяжких інфекцій, спричинених бактеріями, чутливими до цього антибіотика.
Інфекції нижніх дихальних шляхів: особливо гострий і хронічний бронхіт, бактеріальна пневмонія, абсцес легені.
Інфекції сечовидільної системи: наприклад, гострий і хронічний пієлонефрит, цистит, безсимптомний бактеріурія.
Неперенесення гонореї у разі алергії на пеніциліни або резистентності (штами Neisseria gonorrhoeae, що продукують пеніциліназу).
Інфекції в акушерстві та гінекології.
Інфекції органів черевної порожнини: наприклад, інфікована перитонеальна рідина.
Інфекції шкіри та м'яких тканин: наприклад, флегмона, інфікування ран.
Інфекції кісток і кісткового мозку: наприклад, остеомієліт, септичний артрит.
Менінгіт.
Профілактично перед хірургічними втручаннями, особливо в області черевної порожнини, травного каналу, сечостатевої системи, під час кесаревого розтину, якщо існує ризик бактеріальної інфекції.
При призначенні цефотаксиму слід враховувати офіційні рекомендації щодо правильного застосування антибактеріальних лікарських засобів.

4.2 Дозування та спосіб застосування

Доза залежить від ступеня тяжкості інфекції, чутливості мікроорганізмів, що спричинили інфекцію,
стану пацієнта, віку та маси тіла.
Продукт Тарцефоксим також доступний у вигляді порошку для приготування розчину для
ін'єкцій потужністю 2 г.
Дозування
Дорослі

• неприкметні інфекції: 1 г кожні 12 годин;
• середньотяжкі інфекції: 2 г кожні 12 годин;
• тяжкі інфекції (наприклад, сепсис): 2 г кожні 6–8 годин;
• інфекції, що загрожують життю: дозу можна збільшити до 2 г кожні 4 години (максимум 12 г на добу);
• неприкметна гонорея: 1 г одноразово.

Профілактично:

• перед хірургічним втручанням: 1 г iv. або im. за 90–30 хвилин до операції;
• кесарів розтин: першу дозу 1 г слід ввести якомога швидше після затиснення пуповини, а потім ту саму дозу вводити iv. або im. через 6 та 12 годин.

Діти
Нижче наведено звичайні дози.
Новонароджені: 50 мг/кг маси тіла на добу im. або iv. у 2–4 розділених дозах. При тяжких
інфекціях можна застосовувати 150–200 мг/кг маси тіла на добу у розділених дозах.
Малюки та діти: 100–150 мг/кг маси тіла на добу im. або iv. у 2–4 розділених дозах. При тяжких
інфекціях добову дозу можна збільшити до 200 мг/кг маси тіла.
Діти віком понад 12 років (з масою тіла понад 50 кг): дозування як у дорослих.
Пацієнти похилого віку
Лікування слід проводити згідно з чітко встановленим дозуванням. У осіб похилого віку з
порушенням функції нирок необхідна корекція дози (див. Дозування препарату у пацієнтів
з нирковою недостатністю).
Пацієнти з нирковою недостатністю
Через уповільнення процесу елімінації препарату та ризик підвищення концентрації в сироватці, у
пацієнтів з нирковою недостатністю дозування цефотаксиму слід коригувати відповідно до кліренсу
креатиніну. Не виявлено необхідності корекції дози препарату, якщо кліренс креатиніну
перевищує 20 мл/хв/1,73 м². Якщо кліренс креатиніну нижчий, дозу слід зменшити вдвічі.
Подовження інтервалів між дозами не є необхідним.
Тривалість лікування
Тривалість лікування залежить від тяжкості та типу інфекції.
Після зникнення клінічних симптомів препарат слід продовжувати застосовувати ще 2–3 дні. У разі
інфекцій, спричинених штамами β-гемолітичних стрептококів групи А, тривалість лікування не повинна
бути меншою за 10 днів (для профілактики стрептококового гломерулонефриту та ревматичної гарячки).
Спосіб застосування
Внутрішньом'язове введення
Дози понад 1 г рекомендується вводити в два різні місця. Для зменшення болю препарат
слід вводити в великі групи м'язів.
Внутрішньовенне введення
Рекомендовано при тяжких інфекціях (сепсис, менінгіт) та у
пацієнтів у станах, що загрожують життю.
Препарат внутрішньовенно слід вводити повільно протягом 3–5 хвилин або в інфузії протягом 20–60 хвилин.
Інструкція щодо приготування розчину для введення — див. пункт 6.6.

4.3 Протипоказання

Підвищена чутливість до цефотаксиму, пеніцилінів або цефалоспоринів.

4.4 Спеціальні попередження та заходи обережності щодо застосування

Реакції анафілактичного типу
Перед початком лікування цефотаксимом необхідно ретельно зібрати анамнез щодо попередніх реакцій гіперчутливості на пеніциліни, цефалоспорини або інші бета-лактамні антибіотики (див. пункти 4.3 і 4.8).
Під час лікування цефотаксимом рідко можуть виникати тяжкі симптоми гіперчутливості у вигляді анафілактичної реакції. Імовірність такої реакції зростає при парентеральному введенні антибіотика. Імовірність реакцій гіперчутливості вища у осіб, схильних до алергічних реакцій на багато різних речовин. У разі розвитку анафілактичного шоку або ангіоневротичного набряку першочергово необхідно ввести епінефрин, потім антигістамінний засіб, а потім — кортикостероїд. Також слід контролювати основні життєві функції (дихання, пульс, артеріальний тиск).

Тяжкі шкірні реакції
Після введення препарату в обіг повідомлялося про виникнення тяжких небажаних шкірних реакцій (SCAR), зокрема гострої загальної пустульозної еритеми (AGEP), синдрому Стівенса-Джонсона, токсичної епідермальної некролізи, лікарської реакції з еозинофілією та системними проявами (синдром DRESS), які можуть загрожувати життю або призводити до смерті.
На момент призначення препарату пацієнтів слід попередити про суб’єктивні та об’єктивні симптоми шкірних реакцій.
У разі появи суб’єктивних та об’єктивних симптомів, що свідчать про розвиток таких реакцій, необхідно негайно припинити застосування цефотаксиму. Якщо у пацієнта під час лікування цефотаксимом виникли AGEP, синдром Стівенса-Джонсона, токсична епідермальна некроліза або синдром DRESS, повторне застосування цефотаксиму заборонено, лікування слід остаточно припинити.
У дітей висипання може бути сплутане з основним інфекційним захворюванням або альтернативним інфекційним процесом, і лікарі повинні враховувати можливість розвитку реакції на цефотаксим у дітей, у яких під час лікування цефотаксимом виникають висипання та гарячка.

Швидкість введення
Занадто швидке внутрішньовенне введення препарату (менше ніж за 60 секунд), особливо у центральні вени, може спричинити життєзагрожуючі порушення серцевого ритму.

Попередження щодо шлунково-кишкового тракту
Цефотаксим слід обережно застосовувати пацієнтам із захворюваннями шлунково-кишкового тракту в анамнезі, особливо колитом.
Слід дотримуватися особливої обережності, якщо у пацієнта під час застосування препарату виникає тяжка, стійка діарея. Це може бути проявом псевдомембранозного коліту (у більшості випадків спричиненого токсинами бактерій Clostridioides difficile, що надмірно розмножилися в кишечнику). У такому разі слід припинити застосування цефотаксиму та розпочати відповідне лікування. У легких випадках зазвичай достатньо припинити прийом препарату, у тяжчих — застосовують метронідазол або ванкоміцин перорально. Застосування засобів, що пригнічують перистальтику, є протипоказаним.

Пацієнти з нирковою недостатністю
Цефалоспорини, що застосовуються у великих дозах, особливо пацієнтам з нирковою недостатністю, можуть спричиняти порушення центральної нервової системи (судоми). Ці симптоми виникають рідко, найчастіше після застосування цефалоспоринів І покоління, хоча в окремих випадках можуть виникати і після застосування цефалоспоринів ІІ або ІІІ покоління.
Дозування препарату слід обирати обережно у пацієнтів з нирковою недостатністю. Якщо лікар має лише дані про концентрацію креатиніну в сироватці, кліренс можна розрахувати за формулою:
кліренс креатиніну [мл/хв] = м.т. [кг] × (140 – вік [роки])
72 × концентрація креатиніну [мг/100 мл]
У жінок отримане значення слід помножити на 0,85.

Гематологічні реакції
Цефотаксим, як і інші антибіотики групи цефалоспоринів, при тривалому застосуванні може спричиняти нейтропенію, рідше — агранулоцитоз, еозинофілію, тромбоцитопенію, гемолітичну анемію. При лікуванні тривалістю понад 10 днів рекомендовано контролювати загальний аналіз крові.

Розчини з лідокаїном
Цефотаксим, розчинений у розчині лідокаїну, не слід вводити:

• внутрішньовенно,
• дітям до 30-го місяця життя,
• пацієнтам з алергією на лідокаїн,
• пацієнтам із порушеннями передсердно-шлуночкового проводу (не стосується пацієнтів з імплантованим стимулятором серця),
• пацієнтам із тяжкою серцевою недостатністю.

Важлива інформація про допоміжні речовини
Лікарський засіб містить 48 мг натрію на флакон, що відповідає 2,4% максимальної добової дози натрію, рекомендованої ВООЗ (2 г для дорослих). Враховуючи схему дозування, наведену в пункті 4.2, максимальна кількість натрію, яка може бути введена пацієнтові при максимальній добовій дозі, становить 576 мг, що відповідає 28,8% максимальної добової дози натрію, рекомендованої ВООЗ. Цей фактор слід враховувати у пацієнтів із зниженою функцією нирок та у пацієнтів, які контролюють вміст натрію в дієті.

4.5 Взаємодії з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Пацієнти, які мають підвищену чутливість до пеницилінів, можуть мати підвищену чутливість до цефалоспоринів (так звана перехресна алергія).
Антимікробні засоби з бактеріостатичною дією, наприклад тетрацикліни, еритроміцин, хлорамфенікол або сульфаніламіди, можуть пригнічувати бактерицидну дію цефалоспоринів, що особливо важливо під час лікування тяжких інфекцій.
Одночасне застосування цефотаксиму з аміноглікозидами, колістином, поліміксинами, ванкоміцином, фуроземідом або етакриновою кислотою у великих дозах збільшує ризик нефротоксичності.
У пацієнтів, які лікуються цефотаксимом, можуть спостерігатися хибно-позитивні результати редукуючих тестів на визначення глюкози в сечі. Якщо необхідно провести таке дослідження, рекомендується використовувати ферментативні тести.
Пробенецид, що застосовується одночасно з цефотаксимом, збільшує концентрацію цефотаксиму та деацетилцефотаксиму, а також подовжує час їхнього зберігання в сироватці крові.
У деяких пацієнтів, які отримують цефотаксим, може спостерігатися хибно-позитивна реакція Кумбса.

4.6 Вплив на фертильність, вагітність і годування грудьми

Вагітність
Дослідження на тваринах не виявили шкідливого впливу цефотаксиму на плід.
Оскільки відсутні дослідження щодо застосування цефотаксиму у вагітних жінок, його можна застосовувати під час вагітності, особливо в першому триместрі, лише після ретельного зважування лікарем користі та ризиків від застосування препарату.

Годування грудьми
Невеликі кількості цефотаксиму проникають у молоко жінок, які годують грудьми. Якщо пацієнтка годує грудьми, слід дотримуватися підвищеної обережності. Необхідно спостерігати за дитиною, яку годується грудьми.

4.7 Вплив на здатність керувати транспортні засоби та працювати з механізмами

Відсутні дані щодо впливу цефотаксиму на психофізичну працездатність. Однак, якщо виникнуть небажані ефекти, що знижують здатність до концентрації (наприклад, біль, запаморочення; див. пункт 4.8), не рекомендується керувати транспортними засобами або працювати з механізмами.

4.8 Побічні ефекти

Побічні ефекти після введення цефотаксиму трапляються рідко і зазвичай є легкими та тимчасовими.
Нижче наведені можливі побічні ефекти.
Інфекції та паразитарні інвазії: грибкові інфекції (наприклад, вагінальні) грибами роду Candida
трапляються дуже рідко.
Порушення крові та лімфатичної системи: анемія, лейкопенія, нейтропенія, тимчасова
еозинофілія, тромбоцитопенія, гранулоцитопенія та агранулоцитоз.
Реакції гіперчутливості:
Порушення імунної системи: гарячка, ангіоневротичний набряк, бронхоспазм, анафілактичні
реакції описуються дуже рідко.
Порушення шкіри та підшкірної тканини: висип, кропив’янка, пурпура, лікарська реакція з
еозинофілією та загальними симптомами (синдром DRESS, зустрічається з невідомою частотою) (див. пункт 4.4). Крім того, у окремих випадках і найчастіше у пацієнтів із астмою, сінною лихоманкою або кропив’янкою в анамнезі, спостерігали синдром Стівенса-Джонсона, еритему багатоформну, токсичну епідермальну некролізу.
Якщо виникає будь-яка з наведених вище алергічних реакцій, ліки слід негайно припинити.
Порушення нервової системи: головний біль; цефотаксим, що застосовується в великих дозах, особливо у пацієнтів із нирковою недостатністю, може спричиняти порушення центральної нервової системи (наприклад, порушення свідомості, судоми).
Порушення серця: спостерігали окремі випадки шлуночкової аритмії внаслідок надто швидкого внутрішньовенного введення.
Порушення шлунка та кишечника: болі в епігастрії, нудота, блювота, діарея, дуже рідко — псевдомембранозний коліт.
Порушення печінки та жовчовивідних шляхів: тимчасове підвищення концентрації білірубіну та активності лужної фосфатази та амінотрансфераз, тимчасове запалення печінки та холестатична жовтяниця.
Порушення нирок та сечовивідних шляхів: тимчасове підвищення концентрації сечовини та креатиніну, рідко — інтерстиційний нефрит.
Загальні порушення та стани у місці введення: біль, подразнення, флебіт у місці ін’єкції — дуже рідко є причиною припинення введення цефотаксиму.
Повідомлення про підозрювані побічні ефекти
Після дозволу лікарського засобу на застосування важливо повідомляти про підозрювані побічні ефекти. Це дозволяє безперервно контролювати співвідношення користі та ризику від застосування лікарського засобу. Фахівці медичного персоналу повинні повідомляти про всі підозрювані побічні ефекти через Департамент моніторингу побічних ефектів лікарських засобів Управління реєстрації лікарських засобів, медичних виробів та біоцидних продуктів
Al. Jerozolimskie 181C; 02-222 Warszawa
Тел.: + 48 22 49 21 301
Факс: + 48 22 49 21 309
Веб-сайт: https://smz.ezdrowie.gov.pl
Побічні ефекти можна також повідомляти суб’єкту, відповідальному за лікарський засіб.

4.9 Передозування

У разі передозування можуть спостерігатися посилені побічні ефекти. У пацієнтів із нирковою недостатністю зростає ризик розвитку тимчасової енцефалопатії. У разі передозування слід припинити введення препарату, проводити моніторинг основних життєвих функцій та, за необхідності, розпочати відповідну симптоматичну терапію.
Препарат може бути виведений з організму шляхом гемодіалізу або перитонеального діалізу.
5. ФАРМАКОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ
5.1 Фармакодинамічні властивості
Фармакотерапевтична група: бактеріальні антибіотики для системного застосування; бета-лактамні антибіотики; цефалоспорини.
Код АТС: J01DD01
Цефотаксим має бактерицидну дію, що полягає у пригніченні біосинтезу клітинної стінки бактерій. Шляхом блокування активності транспептидази цефотаксим пригнічує утворення зв'язків між пентапептидами мукополісахариду клітинної стінки бактерій. На наступному етапі, внаслідок активації клітинних гідролаз, відбувається лізис бактеріальної клітини.
Нижче наведено спектр протибактеріальної дії цефотаксиму in vitro.
Грампозитивні бактерії
Staphylococcus aureus (штами, що утворюють і не утворюють ß-лактамази), Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp., Streptococcus pyogenes (група А, β-гемолітичні), Streptococcus agalactiae (група В), Streptococcus pneumoniae.
Грамнегативні бактерії
Citrobacter spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Haemophilus influenzae (включаючи штами, стійкі до ампіциліну), Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella spp. (включаючи Klebsiella pneumoniae), Neisseria gonorrhoeae (штами, що утворюють і не утворюють пеніцилінази), Neisseria meningitidis, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus inconstans, Morganella morganii*, Providencia rettgeri*, Serratia spp.*, Acinetobacter spp.*
* багато штамів із множинною лікарською стійкістю залишаються чутливими до цефотаксиму.
Анаеробні бактерії
Bacteroides spp. (включаючи деякі штами B. fragilis), Clostridium spp. (більшість штамів C. difficile стійкі), Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp. (включаючи F. nucleatum)

5.2 Фармакокінетичні властивості

Всмоктування та розподіл
Цефотаксим не всмоктується при пероральному застосуванні. Після внутрішньом'язового та внутрішньовенного введення він дуже швидко досягає терапевтичної концентрації в сироватці крові. Після внутрішньом'язового введення препарату в дозі 500 мг або 1 г максимальна концентрація цефотаксиму в сироватці крові спостерігалася приблизно через 30 хвилин і становила відповідно 11,7 мкг/мл та 20,5 мкг/мл. Після внутрішньовенного введення цефотаксиму в дозі 500 мг, 1 г або 2 г концентрація антибіотика зростала пропорційно до дози, досягаючи максимальної концентрації відповідно 38,9 мкг/мл; 101,7 мкг/мл та 214,4 мкг/мл. Кумуляції препарату в організмі не відзначено. У пацієнтів із нормальною функцією нирок період напіввиведення цефотаксиму становить 1,2 години, а деацетилцефотаксиму — 1,6 години. У пацієнтів із нирковою недостатністю, недоношених новонароджених та новонароджених із малою масою тіла період напіввиведення як цефотаксиму, так і його метаболіту — деацетилцефотаксиму — подовжується. У пацієнтів із тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 3–10 мл/хв) період напіввиведення цефотаксиму зростає до 2,6 годин, а деацетилцефотаксиму — до 10 годин. Близько 40% введеного цефотаксиму зв’язується з білками крові.
Метаболізм
Цефотаксим метаболізується в печінці. 1/3 введеної дози антибіотика перетворюється на біологічно активний деацетилцефотаксим та неактивний лактон. Деацетилцефотаксим, на відміну від інших метаболітів цефалоспоринів III покоління, діє синергічно з материнською речовиною. Деацетилцефотаксим має меншу біологічну активність, але є стійкішим до гідролітичної дії β-лактамаз, що виробляються резистентними штамами, включаючи анаероби. Цефотаксим у звичайних дозах досягає концентрації, що пригнічує ріст більшості чутливих мікроорганізмів, у багатьох тканинах, органах і біологічних рідинах. Цефотаксим добре проникає в кістковий мозок, бронхіальний секрет, ексудат плеври, стінку жовчного міхура, очереву, серозну оболонку серця, кістки, а також в статеві органи та середнє вухо. Цефотаксим і його метаболіт — деацетилцефотаксим — досягають високих концентрацій у жовчі. У разі запального процесу добре проникає також у спинномозкову рідину, досягаючи концентрацій, що перевищують значення МІК для мікроорганізмів, що викликають інфекцію. Цефотаксим проникає через плаценту та виділяється з материнським молоком. Деацетилцефотаксим також досягає в тканинах і біологічних рідинах концентрацій, достатніх для пригнічення росту бактерій.
Виведення
Приблизно 80% введеної дози цефотаксиму виводиться нирками (50–60% у незміненому вигляді), решта — із калом. Цефотаксим і деацетилцефотаксим можуть бути виведені з організму шляхом гемодіалізу або перитонеального діалізу.

5.3 Передклинічні дані щодо безпеки

Дослідження, проведені на тваринах, які отримували багаторазово більші дози
цефотаксиму, ніж середні дози, що застосовуються у людей, не виявили тератогенного впливу препарату.
Цефотаксим також не мав мутагенних властивостей у тесті Еймса та ядерцевому тесті.
6. ДАНІ ПРО ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ
6.1 Перелік допоміжних речовин
Не містить.

6.2 Фармацевтичні незначущості

Цефотаксим не слід змішувати в шприці з аміноглікозидами. Цефотаксим найефективніше діє
на бактерії в розчинах із рН 5 до 7. Розчин цефотаксиму не слід розбавляти
розчинниками з рН понад 7,5, а також розчином натрію гідрогенкарбонату.

6.3 Термін придатності

До відкриття ампули
2 роки
Після відкриття ампули та приготування розчину
Згідно з правилами правильного поводження, розчин слід вводити безпосередньо після приготування.
Розчини цефотаксиму для внутрішньовенного введення, приготовані у 0,9% розчині натрію хлориду,
зберігають стабільність при температурі від 2°C до 8°C (у холодильнику) протягом 24 годин, тоді як у
5% розчині глюкози вони зберігають стабільність протягом 12 годин при температурі від 2°C до 8°C (холодильник).
Забарвлення розчинів від світло-жовтого до темно-жовтого не впливає на активність чи
властивості препарату.

6.4 Спеціальні заходи обережності під час зберігання

Зберігати при температурі нижче 25ºC. Берегти від світла.
Умови зберігання лікарського засобу після приготування розчину див. в пункті 6.3.

6.5 Вид і вміст упаковки

Флакон з безбарвного скла місткістю 20 мл, закритий гумовим пробкою і алюмінієвим ковпачком, що містить 1 г порошку, упакований разом з інструкцією в картонну коробку.

6.6 Спеціальні заходи щодо утилізації та підготовки лікарського засобу до застосування

Приготування розчинів

Ін'єкція внутрішньом'язова

Вміст флакона 1 г розчинити в 4 мл води для ін'єкцій або 1% розчині лідокаїну (див. пункт 4.4.).

Розчин цефотаксиму в 1% розчині лідокаїну слід вводити одразу після приготування.

Розчин лідокаїну слід застосовувати лише для внутрішньом'язових ін'єкцій.

Ін'єкція внутрішньовенна

Вміст флакона 1 г розчинити в 10 мл води для ін'єкцій, 0,9% розчині натрію хлориду або 5% розчині глюкози.

Цефотаксим не слід змішувати в одному шприці з аміноглікозидом.

Розчин 1 г цефотаксиму в 14 мл води для ін'єкцій є ізотонічним розчином.

Інфузія внутрішньовенна

Цефотаксим можна застосовувати у вигляді внутрішньовенних інфузій. Для приготування розчину для інфузії вміст флакона 1 г слід розчинити в 50 мл до 100 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози. Інфузію слід вводити протягом 20–60 хвилин.

Усі не використані залишки лікарського засобу або його відходи слід утилізувати відповідно до місцевих правил.

7. СУБ’ЄКТ, ВІДПОВІДАЛЬНИЙ ЗА НАЯВНІСТЬ ДОЗВОЛУ НА

ОБІГ
Тархомінські фармацевтичні підприємства «Польфа» Акціонерне товариство
вул. А. Флемінга 2
03-176 Варшава

8. НОМЕР ДОЗВОЛУ НА ПОТРАПЛЕННЯ В ОБІГ

Дозвіл № R/0571

9. ДАТА ВИДАННЯ ПЕРШОГО ДОЗВОЛУ НА ПОСТАЧАННЯ

І ДАТА ПРОДОВЖЕННЯ ДОЗВОЛУ
Дата видання першого дозволу на постачання: 19.09.1989 р.
Дата останнього продовження дозволу: 12.12.2012 р.

10. ДАНІ ПРО ЗАТВЕРДЖЕННЯ АБО ЧАСТКОВУ ЗМІНУ ТЕКСТУ

ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ