Закис азота медицинский мессер

ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного средства ЗАКИС АЗОТА МЕДИЦИНСКАЯ МЕССЕР (DINITROGENOXIDEMEDICINALMESSER)

Состав:

действующее вещество: оксид диазота с минимальным содержанием 98,0 % по объему N2O.

Лекарственная форма. Газ медицинский сжатый.

Основные физико-химические свойства: бесцветный газ, без запаха; внешний вид баллонов: белое тело, темно-синее плечо.

Фармакотерапевтическая группа.

Общие анестетики. Другие средства для общей анестезии. Оксид азота.

Код АТХ N01AX13.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Механизм действия

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что оксид азота оказывает как прямое, так и опосредованное влияние на передачу ряда нейротрансмиттеров в головном и спинном мозге. Его воздействие на эндорфиновую систему в центральной нервной системе, вероятно, является одним из наиболее центральных механизмов, лежащих в основе анальгезирующего эффекта. Результаты также показали, что закись азота влияет на ингибирование и активность норадреналина в заднем роге спинного мозга, что определённым образом обусловливает её анальгезирующее действие.

Фармакодинамические эффекты

Закись азота — это газ, обладающий сильным болеутоляющим и слабым наркотическим действием. Закись азота оказывает дозозависимое влияние на сенсорные и когнитивные функции, начиная с концентрации 15 %. Концентрация выше 60–70 % приводит к потере сознания. Закись азота обладает дозозависимыми анальгезирующими свойствами, клинически заметными при концентрациях на выдохе около 20 %. Другие фармакодинамические эффекты в основном зависят от сопутствующего препарата.

Фармакокинетика.

Распределение

Распределение в различных тканях организма зависит от растворимости закиси азота в этих тканях. Низкая растворимость в крови и других тканях способствует быстрому установлению равновесия между концентрациями закиси азота на вдохе и выдохе. Закись азота быстро насыщает кровь и достигает равновесия быстрее, чем другие доступные в настоящее время ингаляционные анестетики.

Биотрансформация и элиминация

Закись азота не метаболизируется, а выдыхается в неизменённом виде, причём выведение зависит от лёгочного кровотока и альвеолярной вентиляции. После прекращения применения закиси азота время выведения соответствует времени насыщения. Благодаря низкой растворимости в крови и других тканях закись азота подвергается быстрому всасыванию и выведению.

Небольшие количества закиси азота выводятся через кожу и кишечник.

Клинические характеристики.

Показания.

Применять:

• для индукции и поддержания общей анестезии в комбинации с другими анестетиками;
• для кратковременного обезболивания и/или седации при болевом синдроме лёгкой и средней степени тяжести, когда требуется быстрое обезболивание и быстрое восстановление после седации.

Противопоказания.

При вдыхании закиси азота пузырьки газа (газовые эмболии) и закрытые заполненные газом полости могут расширяться вследствие усиления диффузии закиси азота. Поэтому применение закиси азота противопоказано при следующих состояниях:

• при наличии у пациента симптомов пневмоторакса или газовой эмболии;
• сразу после погружения (из-за сопутствующего риска декомпрессионной болезни);
• после подключения экстракорпорального кровообращения с помощью аппарата «сердце — лёгкие»;
• при тяжёлых травмах головы;
• после внутриглазной инъекции газа (например, SF6, C3F8) — из-за риска повышения внутриглазного давления, что может привести к повреждению глаз.

Кроме того, закись азота нельзя применять пациентам с такими заболеваниями/симптомами/состояниями:

• наличие признаков кишечной непроходимости (илеус) — из-за риска дополнительного расширения кишечника;
• выраженная спутанность сознания, потеря сознания или другие признаки, которые могут указывать на повышение внутричерепного давления, — поскольку закись азота может ещё больше усилить это состояние;
• угнетённый уровень сознания и/или сниженная способность к сотрудничеству при использовании закиси азота для обезболивания — из-за риска нарушения естественных защитных рефлексов;
• диагностированный, но не леченый дефицит витамина B12.

Особые меры безопасности.

Закись азота следует применять с особой осторожностью у пациентов с тяжёлой лёгочной дисфункцией, сердечной недостаточностью или дисфункцией сердца (например, после операции на сердце). При лечении этих пациентов необходимо тщательно контролировать лёгочную и сердечно-сосудистую функцию. Даже незначительное угнетение функции сердечной мышцы может привести к дальнейшему ухудшению функции сердца.

Особая осторожность также необходима при лечении пациентов с проблемами уха, поскольку давление в среднем ухе повышается при применении закиси азота.

Из-за возможного риска нарушения усвоения витамина B12 закись азота не следует применять в течение длительного времени, например для седации в отделении интенсивной терапии.

Закись азота вызывает инактивацию витамина B12, кофактора метионин-синтазы. Следовательно, при длительном введении препарата нарушается метаболизм фолиевой кислоты и синтез ДНК. Длительное или частое применение закиси азота может привести к мегалобластным изменениям костного мозга, миелонейропатии и подострой комбинированной дегенерации спинного мозга. Закись азота следует применять только под тщательным клиническим и гематологическим наблюдением. В таких случаях необходимо проконсультироваться с гематологом.

В рамках гематологической оценки следует проверить наличие мегалобластных изменений в эритроцитах и гиперсегментацию нейтрофильных гранулоцитов. Нейротоксичность может возникнуть без сопутствующей анемии или макроцитоза и при концентрации витамина В12 в пределах нормы. У пациентов с недиагностированным субклиническим дефицитом витамина B12 нейротоксичность наблюдалась после однократного применения закиси азота для анестезии.

В исследованиях на животных также наблюдалось влияние на синтез ДНК, что стало причиной повреждения плода.

У пациентов с риском дефицита витамина B12 перед применением закиси азота для анестезии следует проверить его уровень. К группе риска относятся пожилые люди, пациенты с нарушениями питания, вегетарианцы и пациенты с анемией в анамнезе. Эти пациенты нуждаются в дополнительной терапии витамином B12 перед тем, как им можно будет вводить закись азота.

Высокие концентрации закиси азота (> 50 %) могут влиять на защитные рефлексы и сознание. Концентрации выше 60–70 % часто вызывают потерю сознания, увеличивая риск нарушения защитных рефлексов.

Закись азота не следует использовать во время лазерной хирургии дыхательных путей из-за риска возгорания и взрыва.

После общей анестезии с использованием высоких концентраций закиси азота существует хорошо известный риск гипоксии (диффузионной гипоксии), вызванной не только альвеолярной газовой смесью, но и рефлекторной реакцией на гипоксию, гиперкапнию и гиповентиляцию. Рекомендуется вводить дополнительный кислород после общей анестезии, пока пациент не проснётся, и контролировать насыщение крови кислородом с помощью пульсоксиметрии.

Пациентам следует рекомендовать не употреблять алкоголь перед применением закиси азота, поскольку алкоголь усиливает действие наркотических средств.

Существует общий риск привыкания, связанный с применением закиси азота. Повторное введение или воздействие закиси азота может привести к зависимости. Следует проявлять осторожность у пациентов с анамнезом злоупотребления психоактивными веществами, а также у медицинского персонала, подвергающегося воздействию закиси азота на рабочем месте.

Хроническое воздействие низких уровней закиси азота потенциально опасно для здоровья. Сообщалось о снижении фертильности у медицинского и среднего медицинского персонала после повторного воздействия закиси азота в помещениях с недостаточной вентиляцией. На данный момент не установлено, существует ли причинно-следственная связь между хроническим воздействием низких концентраций закиси азота и развитием заболеваний. Нельзя полностью исключить связь между таким хроническим воздействием и риском развития опухолей или других хронических заболеваний, нарушений фертильности, спонтанного аборта и/или врождённых пороков развития плода. Существуют гигиенические предельные значения, ниже которых (даже при хроническом воздействии) не предполагается опасности для здоровья. Среднее значение для 8-часового рабочего цикла ниже 25–100 ppm (ПДК ниже 25–100 ppm = 0,0025–0,01 %) считается предельным значением для безопасной среды по закиси азота. Помещения, где используется закись азота, должны быть должным образом проветриваемы и/или оборудованы устройствами для очистки/вентиляции. Целью должно быть создание соответствующих условий труда с наименьшей возможной концентрацией закиси азота, соответствующей местным нормам.

В исследованиях на животных одновременное применение закиси азота и кетамина приводило к усилению нейротоксичности по сравнению с отдельным применением этих веществ. Однако клиническая значимость этих экспериментальных данных в отношении медицинского применения у людей неизвестна.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Комбинация с анестетиками/седативными и анальгетиками

При применении закиси азота в комбинации с другими ингаляционными анестетиками следует ожидать усиления эффекта. Также возможны взаимодействия с внутривенными анестетиками и/или другими препаратами центрального действия (например, опиатами, бензодиазепинами и другими психомиметиками).

Когда закись азота комбинируется с другими ингаляционными анестетиками, происходит усиленное поглощение других газов (эффект двух газов). Эти взаимодействия имеют чёткие клинические эффекты и уменьшают потребность в других препаратах в комбинации с закисью азота. Комбинация обычно вызывает меньшую сердечно-сосудистую и респираторную депрессию и улучшает/ускоряет пробуждение.

Приём опиоидов в высоких дозах, например фентанила, в сочетании с закисью азота может привести к снижению частоты сердечных сокращений и сердечного выброса.

Закись азота усиливает действие метотрексата на метаболизм фолиевой кислоты.

В исследованиях на животных одновременное применение закиси азота и кетамина приводило к усилению нейротоксичности по сравнению с отдельным применением этих веществ. Однако клиническая значимость этих экспериментальных данных в отношении медицинского применения у людей неизвестна.

Особенности применения.

Применение в период беременности или грудного вскармливания.

Беременность

Большой опыт применения у беременных женщин в течение первого триместра (более 1000 случаев беременности) не указывает на риск пороков развития. Кроме того, никакой токсичности для плода или новорождённого специально не связывали с воздействием закиси азота во время беременности. Таким образом, если имеются клинические показания, закись азота может применяться во время беременности. В редких случаях закись азота может вызывать угнетение дыхания у новорождённого. При применении непосредственно перед родами необходимо наблюдать за новорождённым на предмет возможного угнетения дыхания.

Лактация

Хотя данных о выделении закиси азота в грудное молоко нет, в связи с её быстрым выведением из кровотока через газообмен в лёгких и низкой растворимостью в крови и тканях, попадание в организм младенца с молоком маловероятно. Прекращать грудное вскармливание после кратковременного применения не следует.

Фертильность

Исследования на животных продемонстрировали неблагоприятное влияние на репродуктивную систему и фертильность самцов и самок.

Нельзя исключить потенциальный риск, связанный с хроническим воздействием на рабочем месте.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Закись азота оказывает значительное влияние на способность управлять автомобилем и работать с механизмами, поскольку воздействует как на когнитивные, так и на психомоторные функции. После применения быстро выводится. Однако в качестве дополнительной меры предосторожности следует избегать управления транспортными средствами, работы с механизмами и других видов деятельности, требующих высоких психомоторных навыков, в течение соответствующего периода после применения. Врач должен оценить, полностью ли восстановились когнитивные и психомоторные способности пациентов, прежде чем они смогут управлять автомобилем или работать с механизмами.

Способ применения и дозы.

Общая анестезия

Использование закиси азота в качестве единственного анестетика обычно недостаточно для анестезии во время хирургических процедур, поэтому его следует комбинировать с другими анестетиками, применяемыми при общей анестезии.

Для общей анестезии закись азота обычно применяют в концентрациях 35–70 % в смеси с кислородом и, при необходимости, с другими анестетиками. Концентрация вдыхаемого кислорода не должна быть ниже 30 %. У пациентов с нарушением альвеолярного усвоения кислорода необходимо увеличить долю вдыхаемого кислорода.

Закись азота нельзя вводить в концентрациях свыше 70 %, чтобы обеспечить безопасную фракцию кислорода.

В комбинации с большинством других анестетиков закись азота оказывает аддитивный эффект. При применении закиси азота в качестве единственного анестетика её эффект не зависит от возраста пациента, однако при одновременном применении с другими анестетиками смесь, как правило, более эффективна у пожилых пациентов, чем у молодых.

После общей анестезии закисью азота существует общеизвестный риск гипоксии (диффузионной гипоксемии). Поэтому рекомендуется применение дополнительного кислорода и мониторинг сатурации до полного восстановления пациента после анестезии.

Аналгезия, седация при сознании

В концентрациях до 50–60 % закись азота снимает боль, оказывает успокаивающее действие и уменьшает возбуждение, но, как правило, не влияет на уровень сознания или реакцию пациента. При этих концентрациях дыхание, кровообращение и защитные рефлексы, как правило, сохраняются в пределах нормы.

Закись азота оказывает дозозависимое обезболивающее и седативное действие, а также имеет дозозависимое влияние на когнитивные функции.

Дети и подростки

Дозировка закиси азота в качестве моноанестетика не зависит от возраста. Применяются те же дозы, что и у взрослых. Недостаточно данных по применению закиси азота у новорождённых, чтобы подтвердить возможность её использования у этой категории пациентов.

Способ введения

Закись азота вводится путём ингаляции (при спонтанном дыхании или при контролируемой вентиляции).

Закись азота вводят в сочетании с кислородом с помощью специального устройства, способного подавать смесь закиси азота и кислорода. Это устройство должно обеспечивать мониторинг концентрации кислорода и быть оснащено функцией сигнализации, чтобы исключить использование гипоксической газовой смеси (FiO₂ < 30 %).

Закись азота не следует применять более 12 часов подряд или более одного раза без мониторинга гематологических эффектов.

Необходимо соблюдать следующие инструкции по обращению с баллонами, наполненными медицинскими газами

Применять медицинские газы только в лечебных целях в соответствии с показаниями.

К работе с баллонами допускается только обучённый персонал.

Вспомогательные средства для ингаляций (например, назальная канюля, дыхательная маска, трубка) должны быть пригодны для соответствующего применения.

Используйте только техническое оборудование, подходящее для конкретного продукта, давления и температуры. В случае сомнений обратитесь к поставщику газа.

Тара не должна быть перекрашена, вся маркировка не должна быть повреждена; нельзя снимать идентификационные бирки.

Модификацию и ремонт баллонов, оснащения и других частей технического оборудования могут выполнять только соответствующие специалисты.

Запрещается использование баллонов и их наполнение не по назначению потребителем или третьими лицами.

Баллон должен быть защищён от падения (например, с помощью тележки для баллонов) и механических повреждений.

На местах применения могут находиться только баллоны, необходимые для непрерывного отбора газа (хранение не допускается).

Баллоны должны быть защищены от чрезмерного нагревания (обычно свыше 40 °C).

Перед подключением баллона необходимо убедиться, что обратный поток в баллон невозможен.

При необходимости снижения давления следует подключить соответствующее устройство для отбора медицинской закиси азота из баллона. Следует соблюдать инструкцию по эксплуатации устройства, работающего под давлением. Избегайте загрязнения разъёма.

Открывайте клапаны медленно, плавно и полностью; не используйте для этого смазки или инструменты.

Герметичность соединения следует проверять с помощью соответствующих методов (спрей для обнаружения утечек).

При отборе медицинской закиси азота баллон должен находиться в вертикальном положении. Это также относится к баллонам со специальной трубкой для отбора сжиженной закиси азота.

После использования или если отбор газа необходимо прервать на длительное время, необходимо закрыть все запорные устройства.

В случае угрозы утечки медицинской закиси азота необходимо закрыть соответствующее запорное устройство на баллоне.

Избегайте загрязнения баллонов (например, из-за влаги или попадания воды в баллоны).

Возврат баллонов с небольшим избыточным давлением предотвращает попадание в них посторонних веществ.

Запрещается курить и использовать открытое пламя или другие источники возгорания в местах, где хранятся или используются медицинские газы. Существует опасность пожара при контакте с легковоспламеняющимися материалами. Необходимо избегать насыщения окружающего воздуха закисью азота.

Дети.

Применение новорождённым (доношенным или недоношенным) не рекомендуется. Закись азота показана к применению детям с возраста 1 месяц.

Передозировка .

Симптомы

Симптомами передозировки закиси азота являются гипоксия, угнетение кровообращения, возбуждение и сонливость, приводящие к потере сознания.

После чрезвычайно длительных периодов ингаляции (свыше 6 часов) наблюдались обратимая неврологическая токсичность и мегалобластические изменения костного мозга.

Лечение

Если гипоксемия возникает из-за слишком высокой концентрации закиси азота, концентрацию следует снизить или прекратить применение. Уровень кислорода следует повышать и корректировать до восстановления у пациента адекватного насыщения кислородом.

Если во время введения закиси азота в анальгезирующих концентрациях у пациента наблюдаются признаки снижения внимания, отсутствует адекватная реакция на указания или другие признаки выраженной седации, введение препарата следует немедленно прекратить, пациенту следует дышать свежим воздухом и/или, при необходимости, получить дополнительный кислород.

Мониторинг с помощью пульсоксиметрии рекомендуется до тех пор, пока пациент не придет в сознание и не прекратится гипоксия. Необходимо прекратить введение закиси азота пациенту до полного восстановления сознания.

Побочные реакции.

Побочные реакции классифицированы по частоте и органам. Категории частоты определяются следующим образом: очень часто (≥ 1/10), часто (≥1/100 — <1/10), нечасто (≥1/1000 — <1/100), редко (≥1/10000 — <1/1000), очень редко (< 1/10 000), неизвестно (невозможно оценить по имеющимся данным).

Если подозревается или подтверждается дефицит витамина B₁₂ или возникают симптомы, связанные с метионин-синтетазой, следует назначить заместительную терапию витамином B₁₂, чтобы уменьшить риск побочных явлений/симптомов, связанных с ингибированием метионин-синтетазы, таких как лейкопения, мегалобластная анемия, миелопатия или нейропатия.

Сообщение о случаях побочных реакций.

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Несовместимость.

Следует учитывать окислительные свойства закиси азота, особенно при применении закиси азота в ингаляционной терапии вместе с другими окислителями или лекарственными средствами, которые легко окисляются.

Срок годности.

2 года.

Медицинскую закись азота нельзя использовать после истечения срока годности.

Допускается использование медицинской закиси азота из начатой тары до окончания срока годности.

Пустые баллоны или баллоны с остаточным содержимым следует возвращать дистрибьютору для повторного наполнения или утилизации.

Условия хранения.

При хранении ёмкостей, заполненных медицинскими газами, необходимо соблюдать следующие правила:

• Хранить баллоны только в месте, предназначенном и разрешённом для хранения медицинских газов.
• Хранить баллоны в хорошо проветриваемом помещении или в вентилируемой конструкции, где они защищены от дождя и прямых солнечных лучей.
• Знаки, запрещающие курение и использование открытого огня, должны быть хорошо видны.
• Места хранения должны быть чистыми, сухими, хорошо вентилируемыми и свободными от горючих материалов, чтобы баллоны оставались чистыми до момента их использования.
• Службы экстренной помощи должны знать о местонахождении хранилища газов.
• Разные типы газов должны храниться отдельно.
• Пустые и полные газовые баллоны должны храниться отдельно.
• Если конструкцией баллонов предусмотрен защитный колпачок клапана, его необходимо закрепить во время хранения и транспортировки (например, защитная крышка).
• При хранении и транспортировке баллонов с медицинской закисью азота работникам необходимо учитывать информацию, указанную в соответствующем паспорте безопасности.
• Хранить баллоны в недоступном для детей месте.
• Управление запасами должно осуществляться по принципу FIFO («первым пришел — первым ушел»).

Упаковка.

Баллоны объемом 1 л, 3,1 л, 4,5 л, 5 л, 10 л, 50 л.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

Мессер Австрия ГмбХ /
Messer Austria GmbH.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Индустрештрассе 5, 2352 Гумпольдскирхен, Австрия /
Industriestrasse 5, 2352 Gumpoldskirchen, Austria.

[1] Когда закись азота используется в составе общей анестезии.

[2] Когда закись азота используется в качестве компонента анальгезии.

[3] Когда закись азота используется отдельно.