Óxido nitroso médico Messer

INSTRUCCIÓN PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO ÓXIDO DE NITRÓGENO MÉDICO MESSER (DINITROGENOXIDUM MEDICINALE MESSER)

Composición:

Principio activo: óxido de dinitrógeno con un contenido mínimo del 98,0 % en volumen de N2O.

Forma farmacéutica. Gas medicinal comprimido.

Propiedades físico-químicas principales: gas incoloro, inodoro; aspecto externo de los cilindros: cuerpo blanco, hombro azul oscuro.

Grupo farmacoterapéutico.

Anestésicos generales. Otros agentes para anestesia general. Óxido de nitrógeno.

Código ATC N01AX13.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinámica.

Mecanismo de acción

Los datos disponibles indican que el óxido nítrico tiene un efecto directo e indirecto sobre la transmisión de varios neurotransmisores en el cerebro y la médula espinal. Su influencia sobre el sistema endórfino en el sistema nervioso central es probablemente uno de los mecanismos más centrales que subyacen al efecto analgésico. Los resultados también han demostrado que el óxido nitroso afecta la inhibición y la actividad de la noradrenalina en la sustancia gelatinosa de la médula espinal, lo que contribuye de manera determinada a su acción analgésica.

Efectos farmacodinámicos

El óxido nitroso es un gas que posee un fuerte efecto analgésico y una acción anestésica leve. El óxido nitroso ejerce un efecto dependiente de la dosis sobre las funciones sensoriales y cognitivas, comenzando a una concentración del 15 %. Concentraciones superiores al 60-70 % provocan pérdida de conciencia. El óxido nitroso tiene propiedades analgésicas dependientes de la dosis, clínicamente evidentes a concentraciones espiradas de aproximadamente el 20 %. Otros efectos farmacodinámicos dependen principalmente del fármaco concomitante.

Farmacocinética.

Distribución

La distribución en diversos tejidos del organismo depende de la solubilidad del óxido nitroso en dichos tejidos. La baja solubilidad en sangre y otros tejidos favorece un rápido establecimiento del equilibrio entre las concentraciones de óxido nitroso en la inhalación y la espiración. El óxido nitroso satura rápidamente la sangre y alcanza el equilibrio más rápido que otros anestésicos inhalatorios disponibles actualmente.

Biotransformación y eliminación

El óxido nitroso no se metaboliza, sino que se exhala sin cambios, siendo su eliminación dependiente del flujo sanguíneo pulmonar y de la ventilación alveolar. Tras la interrupción de la administración de óxido nitroso, el tiempo de eliminación corresponde al tiempo de saturación. Debido a su baja solubilidad en sangre y otros tejidos, el óxido nitroso experimenta una rápida absorción y eliminación.

Pequeñas cantidades de óxido nitroso se excretan a través de la piel y del intestino.

Características clínicas.

Indicaciones.

Administrar:

• para inducción y mantenimiento de la anestesia general en combinación con otros anestésicos;
• para analgesia y/o sedación de corta duración en el síndrome de dolor leve o moderado, cuando se requiere analgesia rápida y recuperación rápida tras la sedación.

Contraindicaciones.

Durante la inhalación de óxido nitroso, las burbujas de gas (embolias gaseosas) y las cavidades cerradas llenas de gas pueden expandirse debido al incremento de la difusión del óxido nitroso. Por tanto, el uso de óxido nitroso está contraindicado en las siguientes situaciones:

• en presencia de síntomas de neumotórax o embolia gaseosa;
• inmediatamente después de un buceo (por el riesgo asociado de enfermedad descompresiva);
• tras la conexión a circulación extracorpórea mediante máquina de «corazón-pulmón»;
• en traumatismos graves craneales;
• tras inyección intraocular de gas (por ejemplo, SF6, C3F8), debido al riesgo de aumento de la presión intraocular que podría provocar daño ocular.

Además, el óxido nitroso no debe administrarse a pacientes con las siguientes enfermedades/síntomas/condiciones:

• signos de obstrucción intestinal (íleo) — por riesgo de dilatación adicional del intestino;
• confusión marcada, pérdida de conciencia u otros signos que puedan indicar aumento de la presión intracraneal — ya que el óxido nitroso podría agravar aún más esta condición;
• depresión del nivel de conciencia y/o capacidad reducida para cooperar durante el uso de óxido nitroso para analgesia — por riesgo de alteración de los reflejos protectores naturales;
• deficiencia de vitamina B12 diagnosticada pero no tratada.

Precauciones especiales.

El óxido nitroso debe administrarse con especial precaución a pacientes con disfunción pulmonar grave, insuficiencia cardíaca o disfunción cardíaca (por ejemplo, tras cirugía cardiaca). Durante el tratamiento de estos pacientes, debe vigilarse cuidadosamente la función pulmonar y cardiovascular. Una ligera disminución de la función miocárdica podría provocar un deterioro adicional de la función cardíaca.

Asimismo, se requiere especial precaución al tratar pacientes con problemas del oído, ya que la presión en el oído medio aumenta durante la administración de óxido nitroso.

Debido al posible riesgo de inhibición de la absorción de vitamina B12, el óxido nitroso no debe administrarse durante períodos prolongados, por ejemplo para sedación en unidades de cuidados intensivos.

El óxido nitroso provoca inactivación de la vitamina B12, cofactor de la metionina sintasa. Por consiguiente, con administración prolongada del fármaco se altera el metabolismo del ácido fólico y la síntesis de ADN. La administración prolongada o frecuente de óxido nitroso puede provocar cambios megaloblásticos en la médula ósea, mieloneuropatía y degeneración combinada subaguda de la médula espinal. El óxido nitroso debe administrarse únicamente bajo estricta vigilancia clínica y hematológica. En tales casos, debe consultarse a un hematólogo.

Como parte de la evaluación hematológica, debe examinarse la presencia de cambios megaloblásticos en los eritrocitos y la hipersegmentación de los granulocitos neutrófilos. La neurotoxicidad puede presentarse sin anemia asociada ni macrocitosis, e incluso con concentraciones de vitamina B12 dentro de los límites normales. En pacientes con deficiencia subclínica no diagnosticada de vitamina B12, se ha observado neurotoxicidad tras una sola administración de óxido nitroso para anestesia.

En estudios en animales también se ha observado un efecto sobre la síntesis de ADN, que ha provocado daño fetal.

En pacientes con riesgo de deficiencia de vitamina B12, se debe verificar su nivel antes de usar óxido nitroso para anestesia. El grupo de riesgo incluye personas de edad avanzada, pacientes con trastornos de la nutrición, vegetarianos y pacientes con antecedentes de anemia. Estos pacientes requieren terapia adicional con vitamina B12 antes de que puedan recibir óxido nitroso.

Concentraciones elevadas de óxido nitroso (> 50 %) pueden afectar los reflejos protectores y la conciencia. Concentraciones superiores al 60–70 % suelen provocar pérdida de conciencia, aumentando el riesgo de alteración de los reflejos protectores.

El óxido nitroso no debe utilizarse durante cirugía láser de las vías respiratorias debido al riesgo de ignición y explosión.

Tras anestesia general con concentraciones elevadas de óxido nitroso, existe un riesgo bien conocido de hipoxia (hipoxia de difusión), causada no solo por la mezcla gaseosa alveolar, sino también por la respuesta refleja a la hipoxia, hipercapnia e hipoventilación. Se recomienda administrar oxígeno suplementario tras la anestesia general hasta que el paciente despierte completamente, y monitorizar la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría.

Se debe aconsejar a los pacientes que no consuman alcohol antes de la administración de óxido nitroso, ya que el alcohol potencia el efecto de los agentes anestésicos.

Existe un riesgo general de dependencia asociado al uso de óxido nitroso. La administración repetida o la exposición al óxido nitroso puede provocar adicción. Debe tenerse precaución con pacientes con antecedentes de abuso de sustancias psicoactivas, así como con personal sanitario expuesto al óxido nitroso durante su trabajo.

La exposición crónica a bajas concentraciones de óxido nitroso es potencialmente peligrosa para la salud. Se han notificado casos de disminución de la fertilidad en personal médico y paramédico tras exposición repetida al óxido nitroso en recintos con ventilación insuficiente. Actualmente no se ha establecido una relación causal entre la exposición crónica a bajas concentraciones de óxido nitroso y la aparición de enfermedades. No puede descartarse completamente una relación entre dicha exposición crónica y el riesgo de desarrollar tumores u otras enfermedades crónicas, alteraciones de la fertilidad, aborto espontáneo y/o malformaciones fetales. Existen límites higiénicos establecidos por debajo de los cuales (incluso con exposición crónica) no se prevé riesgo para la salud. Un valor promedio durante un ciclo laboral de 8 horas por debajo de 25–100 ppm (valores TLV por debajo de 25–100 ppm = 0,0025–0,01 %) se considera el umbral para un entorno laboral seguro respecto al óxido nitroso. Los recintos donde se utiliza óxido nitroso deben estar adecuadamente ventilados y/o equipados con dispositivos de purificación/ventilación. El objetivo debe ser un entorno laboral adecuado con la concentración más baja posible de óxido nitroso, conforme a las normativas locales.

En estudios en animales, la administración simultánea de óxido nitroso y ketamina provocó un aumento de la neurotoxicidad en comparación con la administración individual de cada sustancia. Sin embargo, la relevancia de estos datos experimentales para el uso clínico en humanos es desconocida.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

Combinación con anestésicos/sedantes y analgésicos

Al administrar óxido nitroso en combinación con otros anestésicos inhalatorios, debe esperarse un efecto potenciado. También puede producirse interacción con anestésicos intravenosos y/o con otros fármacos de acción central (por ejemplo, opioides, benzodiazepinas y otros psicomiméticos).

Cuando el óxido nitroso se combina con otros anestésicos inhalatorios, se produce una absorción potenciada de otros gases (efecto de los dos gases). Estas interacciones tienen efectos clínicos claros y reducen la necesidad de otros fármacos en combinación con óxido nitroso. La combinación generalmente provoca menor depresión cardiovascular y respiratoria, y mejora/acelera el despertar.

El uso de opioides en dosis altas, como fentanilo, en combinación con óxido nitroso puede provocar disminución de la frecuencia cardíaca y del gasto cardíaco.

El óxido nitroso potencia el efecto del metotrexato sobre el metabolismo del ácido fólico.

En estudios en animales, la administración simultánea de óxido nitroso y ketamina provocó un aumento de la neurotoxicidad en comparación con la administración individual de cada sustancia. Sin embargo, la relevancia de estos datos experimentales para el uso clínico en humanos es desconocida.

Características de uso.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

La experiencia clínica extensa con el uso en mujeres embarazadas durante el primer trimestre (más de 1000 embarazos) no indica riesgo de malformaciones congénitas. Además, no se ha observado ninguna toxicidad fetal o neonatal directamente atribuible al óxido de nitrógeno durante el embarazo. Por lo tanto, si existen indicaciones clínicas, el óxido de nitrógeno puede utilizarse durante el embarazo. En casos raros, el óxido de nitrógeno puede causar depresión respiratoria en el recién nacido. Cuando se administra poco antes del parto, se debe observar cuidadosamente al recién nacido por posibles signos de depresión respiratoria.

Lactancia

Aunque no existen datos sobre la excreción del óxido de nitrógeno en la leche materna, debido a su rápida eliminación del torrente sanguíneo mediante el intercambio gaseoso en los pulmones y su baja solubilidad en sangre y tejidos, es poco probable que el fármaco pase al lactante a través de la leche. No es necesario interrumpir la lactancia materna tras un uso breve.

Fertilidad

Estudios en animales han demostrado efectos adversos sobre el sistema reproductivo y la fertilidad tanto en machos como en hembras.
No puede descartarse un riesgo potencial asociado con la exposición crónica en el lugar de trabajo.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir o manejar maquinaria.

El óxido de nitrógeno afecta significativamente la capacidad para conducir vehículos o manejar maquinaria, ya que influye tanto en las funciones cognitivas como en las psicomotoras. Aunque se elimina rápidamente tras la administración, como medida adicional de seguridad, se debe evitar conducir, trabajar con maquinaria u otras actividades que requieran un alto nivel de funciones psicomotoras durante un período adecuado tras su uso. El médico deberá evaluar si las funciones cognitivas y psicomotoras del paciente se han recuperado completamente antes de permitirle conducir o manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

Anestesia general

El uso exclusivo del óxido nitroso como único agente anestésico generalmente no es suficiente para la anestesia durante procedimientos quirúrgicos, por lo que debe combinarse con otros anestésicos utilizados para anestesia general.

Para la anestesia general, el óxido nitroso se utiliza habitualmente en concentraciones del 35-70 % en mezcla con oxígeno y, si es necesario, con otros anestésicos. La fracción de oxígeno inspirado no debe ser inferior al 30 %. En pacientes con alteración de la absorción alveolar de oxígeno, debe aumentarse la fracción de oxígeno inspirado.

El óxido nitroso no debe administrarse en concentraciones superiores al 70 % para garantizar una fracción segura de oxígeno.

En combinación con la mayoría de los demás anestésicos, el óxido nitroso tiene un efecto aditivo. Cuando se utiliza el óxido nitroso como único anestésico, su efecto no depende de la edad del paciente, pero al combinarse con otros anestésicos, la mezcla suele ser más eficaz en pacientes ancianos que en jóvenes.

Después de la anestesia general con óxido nitroso, existe un riesgo bien conocido de hipoxia (hipoxemia de difusión). Por tanto, se recomienda administrar oxígeno suplementario y realizar monitorización de la saturación hasta que el paciente se recupere completamente de la anestesia.

Analgesia, sedación con conciencia

En concentraciones de hasta el 50-60 %, el óxido nitroso alivia el dolor, produce efecto sedante y reduce la excitación, pero generalmente no afecta el nivel de conciencia ni la respuesta del paciente. Normalmente, con estas concentraciones, se mantienen de forma segura la respiración, la circulación y los reflejos protectores.

El óxido nitroso produce un efecto analgésico y sedante dependiente de la dosis, así como un impacto dependiente de la dosis sobre las funciones cognitivas.

Niños y adolescentes

La dosificación del óxido nitroso como anestésico único no depende de la edad. Se utilizan las mismas dosis que en adultos. No existen datos suficientes sobre el uso del óxido nitroso en recién nacidos para confirmar su aplicabilidad en esta categoría de pacientes.

Vía de administración

El óxido nitroso se administra por inhalación (ya sea mediante respiración espontánea del paciente o mediante ventilación controlada).

El óxido nitroso se administra combinado con oxígeno mediante un dispositivo especial que puede suministrar una mezcla de óxido nitroso y oxígeno. Este dispositivo debe garantizar el monitoreo de la concentración de oxígeno y estar equipado con una función de alarma para evitar el uso de una mezcla gaseosa hipóxica (FiO2 < 30 %).

No se debe administrar óxido nitroso durante más de 12 horas consecutivas ni más allá de un solo uso sin monitorización de los efectos hematológicos.

Se deben seguir las siguientes instrucciones para el manejo de cilindros llenos de gases médicos

Utilice gases médicos únicamente con fines terapéuticos y según las indicaciones.

Solo personal capacitado debe manipular cilindros.

Los dispositivos auxiliares para inhalación (por ejemplo, cánula nasal, mascarilla respiratoria, tubo) deben ser adecuados para el uso previsto.

Utilice únicamente equipos técnicos adecuados para el producto específico, presión y temperatura. En caso de dudas, consulte al proveedor del gas.

El envase no debe estar pintado, y todos los sellos deben estar intactos; no se deben retirar las etiquetas de identificación.

La modificación y reparación de cilindros, equipos y otras partes del equipo técnico solo pueden realizarse por especialistas autorizados.

Está prohibido el uso de cilindros y su relleno por parte del consumidor o terceros para fines distintos de los previstos.

Los cilindros deben estar protegidos contra caídas (por ejemplo, mediante un carro transportador) y daños mecánicos.

Solo deben estar presentes en el lugar de uso los cilindros necesarios para el suministro continuo del gas (no se permite el almacenamiento).

Los cilindros deben protegerse contra el calentamiento excesivo (generalmente por encima de 40 °C).

Antes de conectar el cilindro, debe asegurarse de que no sea posible un flujo inverso hacia el cilindro.

Si es necesario reducir la presión, debe conectarse un dispositivo adecuado para extraer óxido nitroso médico del cilindro. Debe seguirse la instrucción de uso del dispositivo a presión. Evite la contaminación de las conexiones.

Abra las válvulas lentamente, suave y completamente; no utilice aceites ni herramientas para ello.

La estanqueidad de las conexiones debe verificarse mediante métodos adecuados (por ejemplo, spray detector de fugas).

Durante la extracción de óxido nitroso médico, el cilindro debe mantenerse en posición vertical. Esto también se aplica a cilindros con tubo especial para extraer óxido nitroso líquido.

Después del uso o si la extracción de gas debe interrumpirse durante un período prolongado, deben cerrarse todos los dispositivos de cierre.

En caso de peligro por fuga de óxido nitroso médico, debe cerrarse inmediatamente el dispositivo de cierre correspondiente en el cilindro.

Evite la contaminación de los cilindros (por ejemplo, por humedad o entrada de agua en los cilindros).

Devolver los cilindros con una pequeña presión residual evita la entrada de sustancias extrañas.

Está prohibido fumar y utilizar llama abierta u otras fuentes de ignición en lugares donde se almacenen o utilicen gases médicos. Existe riesgo de incendio al contacto con materiales inflamables. Debe evitarse la saturación del aire ambiente con óxido nitroso.

• Niños. *

No se recomienda su uso en recién nacidos (a término o prematuros). El óxido nitroso está indicado para su uso en niños a partir de 1 mes de edad.

*** Sobredosificación ***

Síntomas

Los síntomas de sobredosificación de óxido nitroso incluyen hipoxia, depresión circulatoria, excitación y somnolencia que pueden llevar a la pérdida de conciencia.

Después de períodos extremadamente prolongados de inhalación (más de 6 horas), se han observado toxicidad neurológica reversible y cambios megaloblásticos en la médula ósea.

Tratamiento

Si la hipoxemia se produce debido a una concentración excesivamente alta de óxido nitroso, debe reducirse o suspenderse su uso. El nivel de oxígeno debe aumentarse y ajustarse hasta que el paciente recupere una adecuada oxigenación.

Si durante la administración de óxido nitroso en concentraciones analgésicas el paciente presenta signos de disminución de la atención, falta de respuesta adecuada a indicaciones o cualquier otro signo de sedación marcada, la administración debe interrumpirse inmediatamente y el paciente debe respirar aire fresco y/o, si es necesario, recibir oxígeno suplementario.

Se recomienda la monitorización mediante pulsioximetría hasta que el paciente recupere completamente la conciencia y desaparezca la hipoxia. Debe suspenderse la administración de óxido nitroso hasta que el paciente recupere plenamente la conciencia.

Reacciones adversas.

Las reacciones adversas se clasifican según la frecuencia y por órganos y sistemas. Las categorías de frecuencia se definen de la siguiente manera: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 — < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1000 — < 1/100), raras (≥ 1/10000 — < 1/1000), muy raras (< 1/10 000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

Si se sospecha o confirma una deficiencia de vitamina B12 o si aparecen síntomas relacionados con la metionina sintetasa, se debe administrar terapia sustitutiva con vitamina B12 para reducir el riesgo de efectos adversos/síntomas asociados con la inhibición de la metionina sintetasa, tales como leucopenia, anemia megaloblástica, mielopatía o neuropatía.

Notificación de casos de reacciones adversas.

La notificación de reacciones adversas tras la autorización del medicamento es importante. Permite realizar el seguimiento de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar sobre todos los casos sospechosos de reacciones adversas y sobre la falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el siguiente enlace: https://aisf.dec.gov.ua.

Incompatibilidad.

Debe tenerse en cuenta la propiedad oxidante del óxido nitroso, especialmente cuando se utiliza el óxido nitroso en terapia inhalatoria junto con otros agentes oxidantes o medicamentos que se oxidan fácilmente.

Período de validez.

2 años.

El óxido nitroso medicinal no debe utilizarse después de la fecha de caducidad.

Está permitido el uso del óxido nitroso medicinal desde un recipiente abierto hasta el final del período de validez.

Los cilindros vacíos o con contenido residual deben devolverse al distribuidor para su recarga o eliminación.

Condiciones de almacenamiento.

Al almacenar recipientes llenos de gases medicinales, deben observarse las siguientes reglas:

• Almacenar los cilindros únicamente en lugares destinados y autorizados para el almacenamiento de gases medicinales.
• Almacenar los cilindros en un lugar bien ventilado o en una estructura ventilada, protegidos de la lluvia y de la luz solar directa.
• Deben colocarse señales visibles que prohíban fumar y el uso de fuego abierto.
• Los lugares de almacenamiento deben estar limpios, secos, bien ventilados y libres de materiales inflamables, para que los cilindros permanezcan limpios hasta el momento de su uso.
• Los servicios de emergencia deben conocer la ubicación del almacén de gases.
• Los diferentes tipos de gases deben almacenarse por separado.
• Los cilindros vacíos y llenos deben almacenarse por separado.
• Si los cilindros están diseñados con protección para la válvula, esta debe estar colocada durante el almacenamiento y transporte (por ejemplo, tapa protectora).
• Durante el almacenamiento y transporte de cilindros con óxido nitroso medicinal, el personal debe tener en cuenta la información contenida en la correspondiente ficha de datos de seguridad.
• Almacenar los cilindros fuera del alcance de los niños.
• La gestión de inventario debe realizarse según el principio FIFO ("primero en entrar, primero en salir").

Envase.

Cilindros de 1 l, 3,1 l, 4,5 l, 5 l, 10 l, 50 l.

Categoría de dispensación.

Bajo receta.

Fabricante.

Messer Austria GmbH /

Messer Austria GmbH.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Industriestrasse 5, 2352 Gumpoldskirchen, Austria /

Industriestrasse 5, 2352 Gumpoldskirchen, Austria.

[1] Cuando el óxido nitroso se utiliza como parte de la anestesia general.

[2] Cuando el óxido nitroso se utiliza como parte del alivio del dolor.

[3] Cuando el óxido nitroso se utiliza por separado.