Вольтарен

Украина
Торговое название Вольтарен
Форма выпуска таблетки, кишечнорастворимые
Действующее вещество / Дозировка
диклофенак · 50 мг
Тип рецепта по рецепту
Код АТХ
M01AB05
Регистрационный номер UA/9383/02/02
Производитель Новартис Саглик, Гида ве Тарим Урунлери Сан. Ве Тик. А.Ш.
Вольтарен таблетки, кишечнорастворимые

Содержание

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства вольтарен® (VOLTAREN®)

Состав:

действующее вещество: диклофенак натрия;

1 таблетка, покрытая оболочкой кишечнорастворимой, содержит диклофенака натрия 25 мг или 50 мг;

вспомогательные вещества:

ядро таблетки 25 и 50 мг: диоксид кремния коллоидный безводный; целлюлоза микрокристаллическая; лактоза моногидрат; стеарат магния; крахмал кукурузный; повидон К 30; натрия крахмалгликолят (тип А);

покрытие таблеток (подслои и цветное) 25 мг:

гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза); масло рицинолевое полиэтиленгликольное гидрогенизированное; оксид железа желтый (Е 172); тальк; диоксид титана (Е 171);

кишечнорастворимое покрытие: сополимер метакриловой кислоты (тип А), полиэтиленгликоль 8000 / макрогол 8000, силиконовая противопенная эмульсия SE 2 / симетикон, тальк;

покрытие таблеток (подслои и цветное) 50 мг:

гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза); масло рицинолевое полиэтиленгликольное гидрогенизированное; оксид железа желтый (Е 172); оксид железа красный (Е 172); тальк; диоксид титана (Е 171);

кишечнорастворимое покрытие: сополимер метакриловой кислоты (тип А), полиэтиленгликоль 8000 / макрогол 8000, силиконовая противопенная эмульсия SE 2 / симетикон, тальк.

Лекарственная форма. Таблетки, покрытые оболочкой кишечнорастворимой.

Основные физико-химические свойства:

25 мг: жёлтые, круглые, двояковыпуклые таблетки со скошенными краями, с одной стороны таблетки — тиснение «CG», с другой — «BZ»;

50 мг: светло-коричневые, круглые, двояковыпуклые таблетки со скошенными краями, с одной стороны таблетки — тиснение «CG», с другой — «GT».

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.

Производные уксусной кислоты и родственные соединения. Диклофенак. Код АТХ М01А В05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Вольтарен® содержит диклофенак натрия — вещество нестероидной структуры, оказывающее выраженное анальгезирующее, противовоспалительное действие.

Он является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназы).

In vitro диклофенак натрия в концентрациях, эквивалентных тем, которые достигаются при лечении пациентов, не подавляет биосинтез протеогликанов хрящевой ткани.

Фармакокинетика.

Абсорбция

Хотя абсорбция происходит полностью, начало действия может замедляться в результате прохождения через желудок, на что может влиять приём пищи, замедляющий опорожнение желудка. Средние пиковые концентрации в плазме 1,48 ± 0,65 мкг/мл (1,5 мкг/мл ≡ 5 мкмоль/л) достигаются в среднем через 2 часа после применения таблетки в дозе 50 мг.

Биодоступность

Около половины применённого диклофенака метаболизируется при первом прохождении через печень (эффект первого прохождения); площадь под кривой концентрации (AUC) после приёма препарата внутрь составляет приблизительно половину от значения, полученного при применении эквивалентной парентеральной дозы.

Фармакокинетические характеристики препарата не изменяются при повторном применении. Накопления не происходит при соблюдении рекомендованной дозировки.

Концентрации в плазме крови у детей, получавших эквивалентные дозы (мг/кг массы тела), сопоставимы с концентрациями, наблюдавшимися у взрослых (только для таблеток в дозе 25 мг).

Распределение

Связывание диклофенака с белками плазмы крови составляет 99,7 %, с альбумином — 99,4 %.

Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его максимальная концентрация достигается на 2–4 часа позже, чем в плазме крови. Период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3–6 часов. Через 2 часа после достижения максимальной концентрации в плазме концентрация диклофенака в синовиальной жидкости остаётся более высокой; это явление наблюдается в течение 12 часов.

Диклофенак был обнаружен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке у одной женщины. Предполагаемое количество препарата, поступающего в организм новорождённого с грудным молоком, эквивалентно дозе 0,03 мг/кг/сут.

Метаболизм.

Диклофенак метаболизируется частично путём глюкуронизации неизменённой молекулы, но главным образом — однократным и многократным гидроксилированием и метоксилированием, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большая часть которых образует конъюгаты с глюкуроновой кислотой. Два из этих фенольных метаболитов биологически активны, но значительно слабее, чем диклофенак.

Выведение

Общий системный клиренс диклофенака из плазмы составляет 263 ± 56 мл/мин (среднее значение ± СО). Конечный период полувыведения из плазмы крови составляет 1–2 часа. Период полувыведения из плазмы крови четырёх метаболитов, включая два фармакологически активных, также непродолжителен и составляет 1–3 часа. Около 60 % применённой дозы препарата выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата неизменённой молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращаются в глюкуронидные конъюгаты. В неизменённом виде выводится менее 1 % диклофенака. Остальная часть применённой дозы препарата выводится с калом в виде метаболитов.

Отдельные группы пациентов

Пожилые пациенты. Влияние возраста пациента на всасывание, метаболизм и выведение препарата не наблюдалось, за исключением того факта, что у пяти пациентов пожилого возраста 15-минутная внутривенная инфузия привела к концентрации препарата в плазме крови, превышающей на 50 % ту, что ожидалась у молодых здоровых добровольцев.

Пациенты с нарушением функции почек. У пациентов с нарушением функции почек, получающих терапевтические дозы, можно не ожидать накопления неизменённого активного вещества, учитывая кинетику препарата после однократного применения. У больных с клиренсом креатинина менее 10 мл/мин расчётные равновесные концентрации гидроксилированных метаболитов в плазме были приблизительно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев. Однако в конечном итоге все метаболиты выводились с желчью.

Пациенты с заболеваниями печени. У больных с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени показатели фармакокинетики, метаболизм диклофенака аналогичны таковым у пациентов без заболеваний печени.

Клинические характеристики.

Показания.

  • Воспалительные и дегенеративные формы ревматических заболеваний (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартроз, спондилоартриты);
  • болевые синдромы со стороны позвоночника;
  • ревматические заболевания периартикулярных мягких тканей;
  • острые приступы подагры;
  • посттравматические и послеоперационные болевые синдромы, сопровождающиеся воспалением и отеками, например, после стоматологических и ортопедических вмешательств;
  • гинекологические заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом и воспалением, например, первичная дисменорея или аднексит;
  • как вспомогательное средство при тяжелых воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, сопровождающихся болевым ощущением, например, при фаринготонзиллите, отите.

Согласно общим терапевтическим принципам, основное заболевание следует лечить средствами базисной терапии. Сама по себе лихорадка не является показанием для применения препарата.

Противопоказания.

  • Повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому другому компоненту препарата.
  • Острая язва желудка или кишечника; желудочно-кишечное кровотечение или перфорация.
  • Кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанные с предыдущим лечением нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).
  • Активная форма язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки / кровотечение или рецидивирующая язва / кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода подтвержденной язвы или кровотечения).
  • Третий триместр беременности.
  • Воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит).
  • Печеночная недостаточность.
  • Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации < 15 мл/мин/1,73 м²).
  • Хроническая сердечная недостаточность (NYHA II–IV).
  • Лечение послеоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или использование аппарата искусственного кровообращения).
  • Ишемическая болезнь сердца у пациентов с стенокардией или перенесенным инфарктом миокарда.
  • Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имевших эпизоды транзиторных ишемических атак.
  • Заболевания периферических артерий.
  • Вольтарен®, как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, противопоказан пациентам, у которых при применении ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других НПВП возникают приступы бронхиальной астмы, ангионевротический отек, крапивница или острый ринит, полипы носа и другие аллергические симптомы.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Ниже указаны взаимодействия, наблюдавшиеся при применении диклофенака в виде желатинозных таблеток и/или в других лекарственных формах.

Индукторы CYP2C9. Необходима осторожность при одновременном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, рифампицином). Это может привести к значительному снижению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Ингибиторы CYP2C9. Необходима осторожность при одновременном назначении диклофенака с ингибиторами CYP2C9 (например, вориконазолом). Это может привести к значительному увеличению максимальных концентраций в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повысить концентрацию лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в сыворотке крови.

Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повысить концентрацию дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней дигоксина в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Как и при применении других НПВП, одновременное использование диклофенака с диуретиками и антигипертензивными средствами (например, β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного эффекта вследствие ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Таким образом, подобную комбинацию применяют с осторожностью, и пациенты, особенно пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением по уровню артериального давления. Пациенты должны получать адекватную гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после нее, особенно при применении диуретиков и ингибиторов АПФ, в связи с увеличением риска нефротоксичности.

Циклоспорин и такролимус. Влияние диклофенака, как и других НПВП, на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина и такролимуса. В связи с этим диклофенак следует применять в более низких дозах, чем те, которые назначаются пациентам, не принимающим циклоспорин и такролимус.

Препараты, вызывающие гиперкалиемию. Одновременное лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще.

Антибактериальные хинолоны. Возможное развитие судорог у пациентов, одновременно принимавших производные хинолона и НПВП. Это может наблюдаться как у пациентов с эпилепсией и судорогами в анамнезе, так и у пациентов без них. Таким образом, следует проявлять осторожность при решении вопроса о применении хинолона пациентам, которые уже получают НПВП.

Другие НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, и кортикостероиды. Одновременное применение диклофенака и других НПВП или системных кортикостероидов может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения или язвы. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВП.

Антикоагулянты и антитромботические средства. Одновременное применение может повысить риск кровотечения, поэтому рекомендуется принять меры предосторожности. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются данные о повышении риска кровотечения у пациентов, одновременно принимающих диклофенак и антикоагулянты. Поэтому для уверенности, что никакие изменения в дозировке антикоагулянтов не требуются, рекомендован тщательный мониторинг таких пациентов. Как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Одновременное применение НПВП и СИОЗС может увеличивать риск желудочно-кишечных кровотечений.

Антидиабетические препараты. Клинические исследования показали, что диклофенак может применяться одновременно с пероральными антидиабетическими средствами и не изменять их терапевтический эффект. Однако имеются отдельные сообщения о развитии как гипогликемии, так и гипергликемии, что требовало изменения дозы антидиабетических средств при применении диклофенака. По этой причине в качестве меры предосторожности рекомендовано контролировать уровень глюкозы в крови во время комбинированной терапии.

Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровней метотрексата. Следует соблюдать осторожность при назначении НПВП, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до или после применения метотрексата, поскольку в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие. Зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда интервал между применением метотрексата и НПВП, включая диклофенак, был в пределах 24 часов. Данное взаимодействие опосредовано накоплением метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВП.

Фенитоин. При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется мониторинг концентраций фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением действия фенитоина.

Холестирамин и колестирамин. Эти препараты могут вызвать задержку или снижение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак не менее чем за один час до или через 4–6 часов после применения колестирамина/холестирамина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП может усилить сердечную недостаточность, снизить СКФ и повысить уровни гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВП не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВП могут снизить эффект мифепристона.

Особенности применения.

  • Общие

Чтобы минимизировать нежелательные эффекты, лечение следует начинать с наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшего периода времени, необходимого для контроля симптомов.

Следует избегать одновременного применения лекарственного средства Вольтарен® с системными НПВП, такими как селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами.

Плацебо-контролируемые исследования выявили повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении определённых селективных ингибиторов ЦОГ-2. Поскольку в настоящее время отсутствуют сопоставимые данные клинических исследований по длительному применению диклофенака в максимальных дозах, подобный риск исключить нельзя. Непосредственная корреляция этого риска с селективностью отдельных НПВП к ЦОГ-1/ЦОГ-2 в настоящее время не установлена. При отсутствии таких данных перед назначением диклофенака следует проводить тщательную оценку риска и пользы для пациентов с клинически подтверждённой ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными расстройствами, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). В связи с этим риском следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего возможного срока лечения.

Влияние НПВП на почки включает задержку жидкости с отёками и/или артериальной гипертензией. Пациентам с нарушениями сердечной деятельности или другими состояниями, способствующими задержке жидкости, диклофенак следует применять с осторожностью. Это также рекомендуется пациентам, которые одновременно принимают диуретики или ингибиторы АПФ или склонны к повышенному риску развития гиповолемии.

Последствия, как правило, являются более серьёзными у пациентов пожилого возраста. Следует быть осторожными при назначении препарата лицам пожилого возраста. Необходима осторожность при применении пациентам в возрасте старше 65 лет. В частности, рекомендуется применять наименьшую эффективную дозу ослабленным пациентам пожилого возраста или с низкой массой тела.

Если у пациентов, принимающих Вольтарен®, возникают кровотечения или язвы желудочно-кишечного тракта, применение этого препарата следует прекратить.

Как и при применении других НПВП, могут наблюдаться аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предшествующего воздействия диклофенака.

Благодаря своим фармакодинамическим свойствам, Вольтарен®, как и другие НПВП, может маскировать симптомы инфекции.

Вольтарен®, таблетки кишечнорастворимые, содержит лактозу. Пациенты с редкой наследственной непереносимостью галактозы, тяжёлым дефицитом лактазы или мальабсорбцией глюкозы-галактозы не должны применять Вольтарен®, таблетки кишечнорастворимые.

Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до синдрома Коуни, серьёзной аллергической реакции, которая может вызвать инфаркт миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.

  • Влияние на желудочно-кишечный тракт

При применении всех НПВП, как ЦОГ-2-селективных, так и неселективных, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (случаи рвоты кровью, мелены), образования язв или перфорации, которые могут быть летальными и возникать в любое время в процессе лечения с наличием или без предупреждающих симптомов или предшествующего анамнеза серьёзных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти явления, как правило, имеют более серьёзные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются явления желудочно-кишечного кровотечения или образования язв, применение препарата необходимо прекратить.

Как и при применении других НПВП, для пациентов с симптомами, указывающими на нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), при назначении диклофенака обязательны медицинский контроль и особая осторожность. Риск возникновения кровотечения, язвы или перфорации в ЖКТ возрастает с увеличением дозы НПВП, в частности диклофенака.

Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций на применение НПВП, особенно в отношении желудочно-кишечного кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Чтобы снизить риск такого токсического воздействия на ЖКТ, лечение начинают и поддерживают наименьшими эффективными дозами. Для таких пациентов, а также тех, кто нуждается в сопутствующем применении низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК/аспирин или другие лекарственные средства, способные повышать риск нежелательного действия на ЖКТ), следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с использованием защитных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациенты с анамнезом желудочно-кишечной токсичности, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечения в ЖКТ). Осторожность также необходима для пациентов, получающих одновременно лекарственные средства, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (например, АСК) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Применение НПВП, включая диклофенак, может быть связано с повышенным риском возникновения желудочно-кишечной несостоятельности анастомоза. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при применении лекарственного средства Вольтарен® после операции на желудочно-кишечном тракте.

  • Влияние на печень

Тщательный медицинский контроль необходим при назначении Вольтарен® пациентам с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться.

Как и при применении других НПВП, уровень одного или нескольких печеночных ферментов может повышаться при приёме диклофенака. Повышение уровня ферментов, как правило, было обратимым после прекращения применения препарата.

Такое повышение очень часто наблюдалось при применении диклофенака в клинических исследованиях (приблизительно у 15 % пациентов), но очень редко сопровождалось клиническими симптомами. Большинство из этих случаев связаны с повышениями на границе нормы. Умеренное повышение (от ≥ 3 до < 8 раз выше верхней границы нормы) наблюдалось часто (в 2,5 % случаев), тогда как частота выраженных увеличений (≥ 8 раз выше верхней границы нормы) оставалась приблизительно на уровне 1 %. Повышенный уровень печеночных ферментов сопровождался клинически выраженным поражением печени в 0,5 % случаев в вышеуказанных клинических исследованиях.

Во время длительного лечения препаратом Вольтарен® рекомендуется регулярное наблюдение за функциями печени и уровнями печеночных ферментов в качестве профилактической меры. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, а также если клинические симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение препарата Вольтарен® следует прекратить.

Помимо повышения уровня печеночных ферментов, были редкие сообщения о тяжёлых реакциях со стороны печени, включая желтуху и фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, которые в отдельных случаях приводили к смерти.

Течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов. Осторожность необходима, если Вольтарен® применяется пациентам с печеночной порфирией, из-за вероятности провоцирования приступа.

  • Влияние на почки

НПВП, включая диклофенак, снижают уровень простагландинов, которые важны для поддержания почечного кровотока.

Поскольку при лечении НПВП, в частности диклофенаком, часто (1−10 %) регистрировались случаи задержки жидкости, отёков и гипертензии, особое внимание следует уделить пациентам с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, а также пациентам с существенным снижением внеклеточного объёма жидкости по любой причине, например до или после серьёзного хирургического вмешательства. В таких случаях в качестве профилактической меры рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии, как правило, приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению.

  • Влияние на кожу

В связи с применением НПВП, в том числе препарата Вольтарен®, в очень редких случаях были зарегистрированы серьёзные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса – Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, синдром Лайелла, а также синдром гиперчувствительности к препарату с эозинофилией и системными симптомами (DRESS)). У пациентов наибольший риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии: появление реакции отмечается в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Применение препарата Вольтарен® необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражений слизистой оболочки или при появлении любых других признаков повышенной чувствительности.

  • СКВ и смешанные заболевания соединительной ткани

У пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и смешанными заболеваниями соединительной ткани возможен повышенный риск развития асептического менингита.

  • Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты

Лечение препаратом Вольтарен®, как правило, не рекомендуется пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий) или неконтролируемой артериальной гипертензией.

Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки и только в дозах до 100 мг в сутки при курсе лечения более 4 недель. Поскольку кардиоваскулярные риски, связанные с применением диклофенака, могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять как можно короче и в наименьшей эффективной дозе. Следует периодически пересматривать необходимость пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию, особенно если лечение продолжается более 4 недель.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности лёгкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и предоставление рекомендаций, поскольку в связи с применением НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отёков.

Вольтарен® необходимо применять с осторожностью пациентам, которые принимают сопутствующие диуретики или ингибиторы АПФ или у которых повышен риск гиповолемии.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сутки) и при длительном лечении, может быть связано с незначительным увеличением риска развития артериальных тромботических событий (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стабильной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярным заболеванием назначать диклофенак не рекомендуется. В случае необходимости применения возможно только после тщательной оценки риска/пользы и только в дозировке не более 100 мг в сутки в течение не более 4 недель.

Пациенты должны быть проинформированы о возможности возникновения серьёзных антитромботических явлений (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи) в любое время в процессе лечения. В этом случае следует немедленно обратиться к врачу.

  • Влияние на гематологические показатели

При длительном применении диклофенака, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг анализа крови с лейкоцитарной формулой.

Диклофенак может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за состоянием пациентов с нарушением гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

  • Астма в анамнезе

У пациентов с астмой, сезонным аллергическим ринитом, отёком слизистой оболочки носа (т.е. назальными полипами), хроническими обструктивными заболеваниями лёгких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно такими, что связаны с аллергическими, подобными ринитам, симптомами) чаще возникают реакции на применение НПВП, такие как обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отёк Квинке или крапивница. В связи с этим в отношении таких пациентов рекомендованы специальные профилактические меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергическими реакциями на другие вещества, такие как высыпания, зуд или крапивница.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов с бронхиальной астмой или её наличием в анамнезе.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Считается, что этот риск пропорционален вводимой дозе и продолжительности лечения. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %.

Было показано, что у животных применение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной потери и смерти эмбриона/плода. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных врождённых пороков, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы.

Первый/второй триместр

В I и II триместрах беременности препарат Вольтарен® можно назначать только тогда, когда ожидаемая польза для женщины превышает потенциальный риск для плода. Если Вольтарен® применяет женщина, которая стремится забеременеть, или беременная женщина в первом или втором триместре беременности, доза препарата должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче.

Олигогидрамнион/нарушение функции почек у новорождённых/сужение артериального протока

Применение НПВП с 20-й недели беременности может привести к нарушению функции почек у плода, что может вызвать олигогидрамнион, а в некоторых случаях — почечную недостаточность у новорождённого. Эти побочные эффекты наблюдаются в среднем через несколько дней или недель лечения, хотя в редких случаях олигогидрамнион развивался уже через 48 часов после начала применения НПВП. Олигогидрамнион часто, но не всегда исчезает после прекращения лечения НПВП. Осложнения длительного олигогидрамниона могут включать, например, контрактуры конечностей и задержку развития лёгких. В некоторых постмаркетинговых клинических наблюдениях неонатальная почечная недостаточность требовала проведения инвазивных процедур, таких как обменное переливание крови или диализ.

Кроме того, сообщалось о сужении артериального протока после лечения во втором триместре, которое исчезает в большинстве случаев после прекращения лечения.

Если лечение препаратом Вольтарен® продолжается более чем 48 часов, следует рассмотреть целесообразность ультразвукового мониторинга околоплодной жидкости и сердца плода. В случае возникновения олигогидрамниона или сужения артериального протока необходимо отменить Вольтарен® и провести соответствующее лечение в соответствии с клинической практикой.

Третий триместр

Во время третьего триместра беременности применение препарата Вольтарен® противопоказано.

Все ингибиторы синтеза простагландинов могут:

  • подвергать плод таким рискам:
    • сердечно-лёгочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и лёгочной гипертензией);
    • нарушение функции почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом;
  • подвергать мать и ребёнка таким рискам:
    • возможное удлинение времени кровотечения — эффект ингибирования агрегации тромбоцитов, который может наблюдаться даже при применении очень низких доз; ингибирование сокращений матки, приводящее к задержке или удлинению родов.

Кормление грудью

Как и другие НПВП, диклофенак в незначительном количестве выделяется в грудное молоко. В связи с этим Вольтарен® противопоказан женщинам в период кормления грудью, чтобы избежать нежелательного воздействия на новорождённого.

Если лечение необходимо, кормление грудью следует прекратить.

Фертильность у женщин

Как и другие НПВП, Вольтарен® может негативно влиять на женскую фертильность, поэтому не рекомендуется назначать препарат женщинам, планирующим беременность. Для женщин, имеющих проблемы с зачатием или проходящих обследование на бесплодие, следует рассмотреть целесообразность отмены препарата Вольтарен®.

На основании соответствующих данных исследований на животных невозможно исключить нарушение репродуктивной функции у самцов. Релевантность этих данных для человека не установлена.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациентам, у которых во время терапии препаратом Вольтарен® возникают нарушения зрения, головокружение, вестибулярные нарушения, сонливость, нарушения со стороны центральной нервной системы, вялость или утомляемость, не следует управлять автотранспортом или работать со сложными механизмами.

Способ применения и дозы.

Препарат следует применять в наименьших эффективных дозах в течение кратчайшего периода времени с учетом цели лечения у каждого конкретного пациента.

Взрослые

Таблетки рекомендуется принимать до еды, запивая жидкостью; их нельзя делить или разжевывать.

Начальная доза обычно составляет 100–150 мг в сутки. При слабо выраженных симптомах, а также при длительной терапии достаточной является доза 75–100 мг/сут. Суточную дозу распределяют на 2–3 приема. Для предотвращения ночного болевого синдрома или утренней скованности лечение гастрорезистентными таблетками Вольтарен® можно дополнить назначением ректальных суппозиториев Вольтарен® перед сном. Максимальная суточная доза препарата не должна превышать 150 мг.

При первичной дисменорее суточную дозу подбирают индивидуально, обычно она составляет 50–150 мг. Начальная доза может быть 50–100 мг, но при необходимости её можно увеличить в течение нескольких менструальных циклов до максимальной, составляющей 150 мг в сутки.

Рекомендуемая максимальная суточная доза препарата Вольтарен® составляет 150 мг.

Дети в возрасте 1–14 лет

Вольтарен®, гастрорезистентные таблетки в дозе 50 мг, не применяют детям из-за высокого содержания в них активного вещества. Таблетки в дозе 25 мг можно применять детям в возрасте от 1 года по назначению врача в суточной дозе 0,5–2 мг/кг массы тела в зависимости от тяжести симптомов; эту дозу распределяют на 2–3 приема.

При невозможности достижения назначенной дозы детям применяют другие лекарственные формы диклофенака с соответствующим дозированием.

Пациенты пожилого возраста (в возрасте от 65 лет)

Хотя фармакокинетика препарата Вольтарен® у пожилых пациентов не ухудшается до клинически значимой степени, нестероидные противовоспалительные препараты следует применять с особой осторожностью у таких пациентов, которые, как правило, более склонны к развитию нежелательных реакций. В частности, для ослабленных пожилых пациентов или пациентов с низким показателем массы тела рекомендуется применять наименьшие эффективные дозы; также пациентов необходимо обследовать на предмет желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВП.

Наличие сердечно-сосудистых заболеваний или значимых факторов риска

Назначать диклофенак пациентам со значимыми факторами риска сердечно-сосудистых явлений (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки и, если его применяют более 4 недель, в максимальных суточных дозах до 100 мг (см. «Особенности применения»). Поскольку сердечно-сосудистые риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его следует применять как можно короче и в наименьшей эффективной дозе. Необходимо периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и оценивать ответ на терапию.

Пациенты с нарушением функции почек

Вольтарен® противопоказан пациентам с почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации < 15 мл/мин/1,73 м²).

Специальных исследований с участием пациентов с нарушением функции почек не проводилось, рекомендаций по коррекции дозы нет. Необходимо с осторожностью назначать Вольтарен® пациентам с нарушением функции почек.

Пациенты с нарушением функции печени

Вольтарен® противопоказан пациентам с печеночной недостаточностью.

Специальных исследований с участием пациентов с нарушением функции печени не проводилось, рекомендаций по коррекции дозы нет. Необходимо с осторожностью назначать Вольтарен® пациентам со средней или тяжелой степенью нарушения функции печени.

Дети

Вольтарен®, гастрорезистентные таблетки в дозе 50 мг, не применяют детям из-за высокого содержания в них действующего вещества.

Передозировка

Симптомы

Типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенака, не существует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, шум в ушах или судороги. Острая почечная недостаточность и поражение печени возможны при тяжелом отравлении.

Лечение

Лечение острого отравления НПВП, включая диклофенак, заключается в проведении поддерживающей и симптоматической терапии. Это касается лечения таких проявлений, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, желудочно-кишечные расстройства, угнетение дыхания. Маловероятно, что такие специфические лечебные мероприятия, как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, будут эффективны для выведения НПВП, включая диклофенак, поскольку активные вещества этих препаратов в значительной степени связываются с белками крови и подвергаются интенсивному метаболизму. После приема потенциально токсичных доз может быть применен активированный уголь, а после приема потенциально опасных для жизни доз — проведено очищение желудка (например, индукция рвоты, промывание желудка).

Побочные реакции.

Категория частоты нежелательных реакций определяется следующим образом: очень часто (> 1/10); часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, < 1/100); редко (≥ 1/10000, < 1/1000); очень редко (< 1/10000); частота неизвестна (невозможно оценить по имеющимся данным).

Нижеуказанные нежелательные эффекты включают явления, о которых сообщалось при краткосрочном или длительном применении препарата.

Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко – тромбоцитопения, лейкопения, анемия, включая гемолитическую анемию и апластическую анемию, агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: редко – повышенная чувствительность, анафилактические и анафилактоидные реакции (включая артериальную гипотензию и шок); очень редко – ангионевротический отек (включая отек лица).

Психические нарушения: очень редко – дезориентация, депрессия, бессонница, раздражительность, ночные кошмары, психотические расстройства.

Со стороны нервной системы: часто – головная боль, головокружение; редко – сонливость, утомляемость; очень редко – парестезии, нарушения памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушения вкуса, инсульт; частота неизвестна – спутанность сознания, галлюцинации, нарушения чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органов зрения: очень редко – нарушения зрения, помутнение зрения, диплопия; частота неизвестна – неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха и лабиринта: часто – головокружение; очень редко – шум в ушах, нарушения слуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень редко – ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипотензия; частота неизвестна – синдром Кушинга.

Сосудистые нарушения: часто – артериальная гипертензия; очень редко – васкулит.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко – астма (включая одышку); очень редко – пневмонит.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто – тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в животе, метеоризм, анорексия; редко – гастрит, желудочно-кишечное кровотечение, гематемезис, мелена, геморрагическая диарея, язвы желудка и кишечника, сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением, желудочно-кишечным стенозом или перфорацией (иногда летальные, особенно у пожилых пациентов), которые могут привести к перитониту; очень редко – колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона), запор, стоматит (включая язвенный стоматит), глоссит, нарушения функции пищевода, диафрагмоподобный стеноз кишечника, панкреатит.

Вольтарен® может вызывать хронические воспалительные состояния с псевдомембранами и стриктурами в дистальных отделах кишечника (тонкий и толстый кишечник).

Со стороны гепатобилиарной системы: часто – повышение уровня трансаминаз; редко – гепатит, желтуха, нарушения функции печени; очень редко – молниеносный гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто – сыпь; редко – крапивница; очень редко – пузырьковая сыпь, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона, синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), эксфолиативный дерматит, выпадение волос, реакции фоточувствительности, пурпура, включая аллергическую, зуд; частота неизвестна – синдром гиперчувствительности к препарату с эозинофилией и системными симптомами (DRESS).

Со стороны почек и мочевыводящей системы: часто – задержка жидкости в организме, отеки; очень редко – острое повреждение почек (острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия, тубулоинтерстициальный нефрит, нефротический синдром, папиллярный некроз почки.

Общие нарушения: редко – отек.

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень редко – импотенция.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта), связанных с применением диклофенака, особенно при высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и длительном применении.

Нарушения зрения.

Такие нарушения зрения, как нарушение зрения, ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятный механизм нарушений зрения — это ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, что вследствие нарушения регуляции ретинального кровотока может изменить регуляцию артериального давления в сетчатке глаза и вызвать изменения остроты зрения. Если такие симптомы возникают во время лечения диклофенаком, необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

Сообщения о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеют важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 30 °С, защищать от влаги. Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

Таблетки 25 мг: по 10 таблеток в блистере; по 3 блистера в картонной коробке.

Таблетки 50 мг: по 10 таблеток в блистере; по 2 блистера в картонной коробке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

Novartis Saglik, Gida ve Tarim Urunleri San. ve Tic. A.S.

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

Yenisahile Mahallesi, Ihlar Vadisi Sokak № 2, Pendik, Стамбул, TR 34912, Турция.