Voltaren®

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO VOLTAREN® (VOLTAREN®)

Composición:

Principio activo: diclofenaco sódico;

1 tableta gastroresistente contiene 25 mg o 50 mg de diclofenaco sódico;

Excipientes:

Tableta núcleo de 25 mg y 50 mg: dióxido de silicio coloidal anhidro; celulosa microcristalina; lactosa monohidrato; estearato de magnesio; almidón de maíz; povidona K 30; almidón glicolato sódico (tipo A);

Recubrimiento de la tableta (subrecubrimiento y colorante) de 25 mg:

hipromelosa (hidroxipropilmetilcelulosa); aceite de ricino polietoxilado, hidrogenado; óxido de hierro amarillo (E 172); talco; dióxido de titanio (E 171);

recubrimiento entérico: copolímero de metacrilato (tipo A), polietilenglicol 8000 / macrogol 8000, emulsión antiespumante de silicona SE 2 / simeticona, talco;

Recubrimiento de la tableta (subrecubrimiento y colorante) de 50 mg:

hipromelosa (hidroxipropilmetilcelulosa); aceite de ricino polietoxilado, hidrogenado; óxido de hierro amarillo (E 172); óxido de hierro rojo (E 172); talco; dióxido de titanio (E 171);

recubrimiento entérico: copolímero de metacrilato (tipo A), polietilenglicol 8000 / macrogol 8000, emulsión antiespumante de silicona SE 2 / simeticona, talco.

Forma farmacéutica. Tabletas gastroresistentes.

Propiedades físico-químicas principales:

25 mg: tabletas redondas, biconvexas, de color amarillo, con bordes biselados; en un lado de la tableta figura el grabado «CG», en el otro lado el grabado «BZ»;

50 mg: tabletas redondas, biconvexas, de color marrón claro, con bordes biselados; en un lado de la tableta figura el grabado «CG», en el otro lado el grabado «GT».

Grupo farmacoterapéutico. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos y antirreumáticos.

Derivados del ácido acético y compuestos afines. Diclofenaco. Código ATC M01AB05.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

Voltaren® contiene diclofenaco sódico, una sustancia de estructura no esteroidea que ejerce un efecto analgésico y antiinflamatorio marcado.

Es un inhibidor de la prostaglandina sintetasa (ciclooxigenasa).

In vitro, el diclofenaco sódico en concentraciones equivalentes a las alcanzadas durante el tratamiento de pacientes no suprime la biosíntesis de proteoglicanos del cartílago.

Farmacocinética.

Absorción

Aunque la absorción es completa, el inicio de la acción puede retrasarse debido al tránsito a través del estómago, lo cual puede verse afectado por la ingesta de alimentos que ralentizan el vaciamiento gástrico. Las concentraciones plasmáticas máximas medias de 1,48 ± 0,65 μg/ml (1,5 μg/ml ≡ 5 μmol/l) se alcanzan en promedio a las 2 horas tras la administración de un comprimido de 50 mg.

Disponibilidad farmacológica

Aproximadamente la mitad del diclofenaco administrado se metaboliza durante el primer paso hepático (efecto de primer paso); el área bajo la curva de concentración (AUC) tras la administración oral es aproximadamente la mitad del valor obtenido tras la administración de una dosis parenteral equivalente.

Las características farmacocinéticas del medicamento no cambian con la administración repetida. No se produce acumulación cuando se sigue la dosificación recomendada.

Las concentraciones plasmáticas en niños que recibieron dosis equivalentes (mg/kg de peso corporal) son similares a las observadas en adultos (solo para comprimidos de 25 mg).

Distribución

La unión del diclofenaco a las proteínas plasmáticas es del 99,7 %, y a la albúmina, del 99,4 %.

El diclofenaco penetra en el líquido sinovial, donde su concentración máxima se alcanza 2–4 horas más tarde que en el plasma sanguíneo. El período de semivida en el líquido sinovial es de 3–6 horas. Dos horas después de alcanzar la concentración máxima en plasma, la concentración de diclofenaco en el líquido sinovial permanece más elevada; este fenómeno se observa durante 12 horas.

Se ha detectado diclofenaco en concentraciones bajas (100 ng/ml) en la leche materna de una mujer. La cantidad prevista del medicamento que pasa al organismo del lactante a través de la leche materna equivale a una dosis de 0,03 mg/kg/día.

Metabolismo.

El diclofenaco se metaboliza parcialmente mediante glucuronidación de la molécula sin modificar, pero principalmente mediante hidroxilación simple y múltiple y metoxilación, lo que conduce a la formación de varios metabolitos fenólicos, la mayoría de los cuales forman conjugados con ácido glucurónico. Dos de estos metabolitos fenólicos son biológicamente activos, aunque considerablemente menos que el diclofenaco.

Eliminación

La depuración sistémica total del diclofenaco a partir del plasma es de 263 ± 56 ml/min (valor medio ± DE). El período de semivida final en plasma sanguíneo es de 1–2 horas. El período de semivida en plasma de cuatro metabolitos, incluidos dos farmacológicamente activos, también es breve y oscila entre 1–3 horas. Aproximadamente el 60 % de la dosis administrada se excreta por orina en forma de conjugado glucurónico de la molécula intacta y como metabolitos, la mayoría de los cuales también se transforman en conjugados glucurónicos. Menos del 1 % del diclofenaco se excreta sin cambios. El resto de la dosis administrada se excreta en forma de metabolitos por heces.

Grupos de pacientes específicos

Pacientes de edad avanzada. No se ha observado influencia de la edad del paciente sobre la absorción, metabolismo y eliminación del medicamento, excepto por el hecho de que en cinco pacientes de edad avanzada, una infusión intravenosa de 15 minutos condujo a una concentración plasmática del fármaco un 50 % más alta de lo esperado en voluntarios sanos jóvenes.

Pacientes con alteración de la función renal. En pacientes con alteración de la función renal que reciben dosis terapéuticas, no se espera acumulación de la sustancia activa sin modificar, considerando la cinética del medicamento tras la administración única. En pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 10 ml/min, las concentraciones plasmáticas estimadas en estado de equilibrio de los metabolitos hidroxilados fueron aproximadamente cuatro veces más altas que en voluntarios sanos. Sin embargo, finalmente todos los metabolitos se eliminaron por vía biliar.

Pacientes con enfermedad hepática. En pacientes con hepatitis crónica o cirrosis hepática compensada, los parámetros farmacocinéticos y el metabolismo del diclofenaco son similares a los observados en pacientes sin enfermedad hepática.

Características clínicas.

Indicaciones.

• Formas inflamatorias y degenerativas de enfermedades reumáticas (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteoartritis, espondiloartropatías);
• Síndromes dolorosos de la columna vertebral;
• Enfermedades reumáticas de los tejidos blandos extraarticulares;
• Crisis agudas de gota;
• Síndromes dolorosos posttraumáticos y posquirúrgicos acompañados de inflamación y edema, por ejemplo, tras intervenciones odontológicas u ortopédicas;
• Enfermedades ginecológicas acompañadas de dolor e inflamación, por ejemplo, dismenorrea primaria o anexitis;
• Como medicamento auxiliar en enfermedades inflamatorias graves de los órganos ORL acompañadas de dolor, por ejemplo, faringotonsilitis u otitis.

De acuerdo con los principios terapéuticos generales, la enfermedad principal debe tratarse con medicamentos de terapia básica. La fiebre por sí sola no constituye una indicación para el uso de este medicamento.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al principio activo o a cualquier otro componente del medicamento.
• Úlcera gástrica o intestinal activa; hemorragia gastrointestinal o perforación.
• Hemorragia o perforación del tracto gastrointestinal en la historia clínica relacionada con tratamiento previo con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
• Forma activa de úlcera péptica gástrica o duodenal / hemorragia o úlcera péptica recurrente / hemorragia en la historia clínica (dos o más episodios separados de úlcera confirmada o hemorragia).
• Tercer trimestre del embarazo.
• Enfermedades inflamatorias intestinales (por ejemplo, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).
• Insuficiencia hepática.
• Insuficiencia renal (velocidad de filtración glomerular < 15 ml/min/1,73 m²).
• Insuficiencia cardíaca congestiva (NYHA II–IV).
• Tratamiento del dolor perioperatorio en derivación aortocoronaria (o uso de circulación extracorpórea).
• Enfermedad coronaria isquémica en pacientes con angina de pecho o que han sufrido infarto de miocardio.
• Enfermedades cerebrovasculares en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular o episodios de ataques isquémicos transitorios.
• Enfermedades de las arterias periféricas.
• Voltaren®, al igual que otros antiinflamatorios no esteroideos, está contraindicado en pacientes en quienes la administración de ibuprofeno, ácido acetilsalicílico u otros AINE provoca ataques de asma bronquial, angioedema, urticaria o rinitis aguda, pólipos nasales u otros síntomas alérgicos.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

A continuación se indican las interacciones observadas con el uso de diclofenaco en forma de tabletas gastroresistentes y/o en otras formas farmacéuticas.

Inductores de CYP2C9. Se requiere precaución al administrar diclofenaco junto con inductores de CYP2C9 (por ejemplo, rifampicina). Esto puede provocar una reducción significativa de la concentración plasmática y de la exposición al diclofenaco.

Inhibidores de CYP2C9. Se requiere precaución al administrar diclofenaco junto con inhibidores de CYP2C9 (por ejemplo, voriconazol). Esto puede provocar un aumento significativo de las concentraciones máximas plasmáticas y de la exposición al diclofenaco.

Litio. En caso de administración concomitante, el diclofenaco puede aumentar la concentración de litio en plasma. Se recomienda el monitoreo del nivel de litio en suero sanguíneo.

Digoxina. En caso de administración concomitante, el diclofenaco puede aumentar la concentración de digoxina en plasma. Se recomienda el monitoreo de los niveles de digoxina en suero sanguíneo.

Diuréticos y antihipertensivos. Como con otros AINE, la administración concomitante de diclofenaco con diuréticos y antihipertensivos (por ejemplo, β-bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ECA]) puede reducir su efecto antihipertensivo debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras. Por lo tanto, esta combinación debe usarse con precaución, y los pacientes, especialmente los de edad avanzada, deben estar bajo estricta vigilancia respecto al nivel de presión arterial. Los pacientes deben recibir adecuada hidratación; también se recomienda el monitoreo de la función renal al iniciar la terapia concomitante y de forma regular posteriormente, especialmente con diuréticos e inhibidores de la ECA, debido al aumento del riesgo de nefrotoxicidad.

Ciclosporina y tacrolimus. El efecto del diclofenaco, como el de otros AINE, sobre la síntesis de prostaglandinas en los riñones puede potenciar la nefrotoxicidad de la ciclosporina y el tacrolimus. Por esta razón, el diclofenaco debe administrarse en dosis más bajas que las indicadas para pacientes que no toman ciclosporina ni tacrolimus.

Medicamentos que provocan hiperkalemia. El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim puede asociarse con un aumento del nivel de potasio en suero sanguíneo, por lo que el monitoreo del paciente debe realizarse con mayor frecuencia.

Quinolonas antibacterianas. Existe el riesgo de convulsiones en pacientes que reciben simultáneamente derivados de quinolona y AINE. Esto puede ocurrir tanto en pacientes con epilepsia o antecedentes de convulsiones como en aquellos sin ellos. Por lo tanto, se debe tener precaución al decidir el uso de quinolonas en pacientes que ya están recibiendo AINE.

Otros AINE, incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, y corticosteroides. La administración concomitante de diclofenaco con otros AINE o corticosteroides sistémicos puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal o úlceras. Debe evitarse la administración simultánea de dos o más AINE.

Anticoagulantes y agentes antitrombóticos. La administración concomitante puede aumentar el riesgo de hemorragia, por lo que se recomienda tomar precauciones. Aunque los estudios clínicos no indican un efecto del diclofenaco sobre la actividad de los anticoagulantes, existen datos sobre un aumento del riesgo de hemorragia en pacientes que toman diclofenaco y anticoagulantes simultáneamente. Por lo tanto, para asegurarse de que no se requieran cambios en la dosis de anticoagulantes, se recomienda un monitoreo cuidadoso de estos pacientes. Como otros antiinflamatorios no esteroideos, el diclofenaco en dosis altas puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

La administración concomitante de AINE e ISRS puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal.

Medicamentos antidiabéticos. Los estudios clínicos han demostrado que el diclofenaco puede usarse junto con medicamentos antidiabéticos orales sin alterar su efecto terapéutico. Sin embargo, hay algunos informes sobre el desarrollo tanto de hipoglucemia como de hiperglucemia, lo que ha requerido ajustes en la dosis de los medicamentos antidiabéticos durante el tratamiento con diclofenaco. Por esta razón, como medida preventiva, se recomienda el control del nivel de glucosa en sangre durante la terapia combinada.

Además, existen informes aislados de casos de acidosis metabólica con la administración concomitante de diclofenaco, especialmente en pacientes con alteraciones preexistentes de la función renal.

Metotrexato. El diclofenaco puede inhibir la depuración del metotrexato en los túbulos renales, lo que conduce a un aumento de los niveles de metotrexato. Se debe tener precaución al prescribir AINE, incluyendo diclofenaco, menos de 24 horas antes o después de la administración de metotrexato, ya que en tales casos puede aumentar la concentración de metotrexato en sangre y potenciarse su efecto tóxico. Se han registrado casos de toxicidad grave cuando el intervalo entre la administración de metotrexato y AINE, incluyendo diclofenaco, fue inferior a 24 horas. Esta interacción está mediada por la acumulación de metotrexato debido a la alteración de la excreción renal en presencia de AINE.

Fenitoína. Al administrar fenitoína junto con diclofenaco, se recomienda el monitoreo de las concentraciones plasmáticas de fenitoína debido al posible aumento del efecto de la fenitoína.

Colestipol y colestiramina. Estos medicamentos pueden causar retraso o disminución de la absorción del diclofenaco. Por lo tanto, se recomienda administrar diclofenaco al menos una hora antes o entre 4–6 horas después de la administración de colestipol/colestiramina.

Glucósidos cardíacos. La administración concomitante de glucósidos cardíacos y AINE puede agravar la insuficiencia cardíaca, reducir la tasa de filtración glomerular (TFG) y aumentar los niveles de glucósidos en plasma.

Mifepristona. Los AINE no deben administrarse dentro de los 8–12 días posteriores a la administración de mifepristona, ya que los AINE pueden reducir el efecto de la mifepristona.

Características de uso.

• Generales

Para minimizar los efectos adversos, el tratamiento debe iniciarse con la dosis más baja eficaz durante el período más corto necesario para controlar los síntomas.

Se debe evitar la administración concomitante del medicamento Voltaren® con AINE sistémicos, tales como inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, debido a la falta de evidencia de efecto sinérgico y al riesgo de efectos adversos aditivos.

Estudios controlados con placebo han revelado un mayor riesgo de complicaciones trombóticas cardiovasculares y cerebrovasculares con el uso de ciertos inhibidores selectivos de la COX-2. Dado que actualmente no existen datos comparativos de estudios clínicos sobre el uso prolongado de diclofenaco en dosis máximas, no puede descartarse un riesgo similar. No se ha establecido una correlación directa entre este riesgo y la selectividad individual de los AINE hacia COX-1/COX-2. En ausencia de tales datos, antes de prescribir diclofenaco se debe realizar una evaluación cuidadosa del riesgo y beneficio en pacientes con enfermedad isquémica coronaria clínicamente confirmada, trastornos cerebrovasculares, enfermedades oclusivas arteriales periféricas o factores de riesgo significativos (como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo). Debido a este riesgo, se debe utilizar la dosis eficaz más baja durante el período de tratamiento más corto posible.

El efecto de los AINE sobre los riñones incluye retención de líquidos con edemas y/o hipertensión arterial. El diclofenaco debe usarse con precaución en pacientes con alteraciones cardíacas o en otros estados que favorezcan la retención de líquidos. Esto también se recomienda en pacientes que toman diuréticos o inhibidores de la ECA o que son propensos al riesgo de hipovolemia.

Las consecuencias suelen ser más graves en pacientes de edad avanzada. Se debe tener precaución al prescribir el medicamento a personas mayores. Es necesaria especial precaución en pacientes mayores de 65 años. En particular, se recomienda utilizar la dosis eficaz más baja en pacientes ancianos debilitados o con bajo peso corporal.

Si los pacientes que toman Voltaren® presentan hemorragias o úlceras gastrointestinales, el uso de este medicamento debe suspenderse.

Como con otros AINE, pueden ocurrir reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluso sin exposición previa al diclofenaco.

Debido a sus propiedades farmacodinámicas, Voltaren®, al igual que otros AINE, puede enmascarar los síntomas de infección.

Voltaren®, comprimidos gastroresistentes, contiene lactosa. Los pacientes con rara intolerancia hereditaria a la galactosa, deficiencia grave de lactasa o malabsorción de glucosa-galactosa no deben tomar Voltaren®, comprimidos gastroresistentes.

Las reacciones de hipersensibilidad también pueden progresar al síndrome de Kounis, una reacción alérgica grave que puede provocar infarto de miocardio. Los síntomas de tales reacciones pueden incluir dolor torácico que aparece junto con una reacción alérgica al diclofenaco.

• Efecto sobre el tracto gastrointestinal

Con el uso de todos los AINE, tanto selectivos como no selectivos para COX-2, incluyendo el diclofenaco, se han registrado casos de hemorragias gastrointestinales (vómitos con sangre, melena), formación de úlceras o perforaciones, que pueden ser mortales y ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento, con o sin síntomas premonitorios o antecedentes previos de eventos graves gastrointestinales. Estos eventos suelen tener consecuencias más graves en pacientes de edad avanzada. Si los pacientes que reciben diclofenaco presentan hemorragia gastrointestinal o formación de úlceras, el uso del medicamento debe suspenderse.

Como con otros AINE, se requiere supervisión médica y especial precaución en pacientes con síntomas que indiquen alteraciones gastrointestinales (GI) al prescribir diclofenaco. El riesgo de hemorragia, úlcera o perforación GI aumenta con la dosis de AINE, especialmente con el diclofenaco.

Los pacientes ancianos tienen mayor frecuencia de reacciones adversas al uso de AINE, especialmente hemorragia gastrointestinal y perforación, que pueden ser mortales.

Para reducir el riesgo de toxicidad GI, el tratamiento debe iniciarse y mantenerse con la dosis eficaz más baja. En estos pacientes, así como en aquellos que requieren tratamiento concomitante con dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS/aspirina u otros medicamentos que puedan aumentar el riesgo de efectos adversos GI), debe considerarse la posibilidad de terapia combinada con agentes protectores (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones o misoprostol). Los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, especialmente ancianos, deben informar sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia GI). También se requiere precaución en pacientes que reciben medicamentos concomitantes que pueden aumentar el riesgo de úlcera o hemorragia, como corticosteroides sistémicos, anticoagulantes (por ejemplo, warfarina), agentes antiplaquetarios (por ejemplo, AAS) o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

El uso de AINE, incluyendo el diclofenaco, puede estar asociado con un mayor riesgo de insuficiencia gastrointestinal de anastomosis. Se recomienda una cuidadosa supervisión médica y precaución con el uso de Voltaren® tras cirugía gastrointestinal.

• Efecto sobre el hígado

Se requiere supervisión médica cuidadosa cuando Voltaren® se administra a pacientes con disfunción hepática, ya que su estado puede empeorar.

Como con otros AINE, uno o más enzimas hepáticos pueden aumentar durante el tratamiento con diclofenaco. Este aumento fue generalmente reversible tras la interrupción del medicamento.

Este aumento se observó muy frecuentemente en estudios clínicos con diclofenaco (aproximadamente en el 15 % de los pacientes), pero rara vez se asoció con síntomas clínicos. La mayoría de estos casos correspondieron a aumentos cercanos al límite superior normal. Con frecuencia (en el 2,5 % de los casos) se observó un aumento moderado (de ≥ 3 a < 8 veces el límite superior normal), mientras que la frecuencia de aumentos marcados (≥ 8 veces el límite superior normal) se mantuvo aproximadamente en el 1 %. El aumento de enzimas hepáticos se asoció con lesión hepática clínicamente evidente en el 0,5 % de los casos en los estudios clínicos mencionados.

Durante el tratamiento prolongado con Voltaren®, se recomienda el monitoreo regular de la función hepática y niveles de enzimas hepáticos como medida preventiva. Si la alteración de la función hepática persiste o empeora, si los síntomas clínicos pueden relacionarse con enfermedades hepáticas progresivas o si se observan otros signos (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea), el uso de Voltaren® debe suspenderse.

Además del aumento de enzimas hepáticos, se han notificado raramente reacciones graves hepáticas, incluyendo ictericia, hepatitis fulminante, necrosis hepática e insuficiencia hepática, que en algunos casos han sido fatales.

Las enfermedades hepáticas, como las hepatitis, pueden presentarse sin síntomas prodrómicos. Se requiere precaución si Voltaren® se administra a pacientes con porfiria hepática, debido al riesgo de desencadenar un ataque.

• Efecto sobre los riñones

Los AINE, incluyendo el diclofenaco, reducen los niveles de prostaglandinas, que son importantes para mantener el flujo sanguíneo renal.

Dado que durante el tratamiento con AINE, especialmente con diclofenaco, se han registrado frecuentemente (1-10 %) casos de retención de líquidos, edemas e hipertensión, debe prestarse especial atención a pacientes con disfunción cardíaca o renal, antecedentes de hipertensión arterial, pacientes ancianos, pacientes que reciben terapia concomitante con diuréticos o medicamentos que afectan significativamente la función renal, así como a pacientes con reducción significativa del volumen extracelular por cualquier causa, por ejemplo antes o después de cirugía mayor. En tales casos, como medida preventiva, se recomienda el monitoreo de la función renal. La interrupción del tratamiento generalmente restaura el estado previo al tratamiento.

• Efecto sobre la piel

Debido al uso de AINE, incluyendo Voltaren®, se han notificado muy raramente reacciones graves de la piel (algunas de ellas fatales), incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), así como síndrome de hipersensibilidad a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS). El riesgo más alto de estas reacciones ocurre al inicio del tratamiento: la mayoría de los casos aparecen durante el primer mes de tratamiento. El uso de Voltaren® debe suspenderse ante la primera aparición de erupciones cutáneas, lesiones de mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad.

• Lupus eritematoso sistémico y enfermedades mixtas del tejido conectivo

En pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedades mixtas del tejido conectivo, puede haber un mayor riesgo de meningitis aséptica.

• Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares

El tratamiento con Voltaren® generalmente no se recomienda en pacientes con enfermedades cardiovasculares diagnosticadas (insuficiencia cardíaca, enfermedad isquémica del corazón, enfermedades arteriales periféricas) o hipertensión arterial no controlada.

El diclofenaco puede prescribirse a pacientes con factores de riesgo cardiovascular significativos (como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo) solo tras una evaluación clínica cuidadosa y únicamente en dosis de hasta 100 mg/día si el tratamiento dura más de 4 semanas. Dado que los riesgos cardiovasculares asociados con el uso de diclofenaco pueden aumentar con la dosis y la duración del tratamiento, debe usarse durante el período más corto posible y en la dosis eficaz más baja. Se debe revisar periódicamente la necesidad del paciente de usar diclofenaco para aliviar síntomas y la respuesta al tratamiento, especialmente si el tratamiento dura más de 4 semanas.

En pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva leve o moderada, es necesario realizar monitoreo adecuado y proporcionar recomendaciones, ya que con el uso de AINE, incluyendo el diclofenaco, se han notificado casos de retención de líquidos y edemas.

Voltaren® debe usarse con precaución en pacientes que toman diuréticos concomitantes o inhibidores de la ECA o que tienen riesgo aumentado de hipovolemia.

Datos de estudios clínicos y epidemiológicos indican que el uso de diclofenaco, especialmente en dosis altas (150 mg/día) y con tratamiento prolongado, puede estar asociado con un ligero aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular).

No se recomienda prescribir diclofenaco a pacientes con hipertensión arterial no controlada, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad isquémica estable del corazón, enfermedades arteriales periféricas y/o enfermedad cerebrovascular. Si su uso es necesario, solo debe considerarse tras una evaluación cuidadosa del riesgo/beneficio y únicamente en dosis no superiores a 100 mg/día durante no más de 4 semanas.

Los pacientes deben informarse sobre la posibilidad de eventos antitrombóticos graves (dolor torácico, disnea, debilidad, alteración del habla) en cualquier momento durante el tratamiento. En tal caso, deben buscar atención médica inmediatamente.

• Efecto sobre los parámetros hematológicos

Con el uso prolongado de diclofenaco, al igual que con otros AINE, se recomienda monitorear el análisis sanguíneo con fórmula leucocitaria.

El diclofenaco puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria. Debe observarse cuidadosamente a pacientes con trastornos de la hemostasia, diatesis hemorrágica o trastornos hematológicos.

• Asma en antecedentes

En pacientes con asma, rinitis alérgica estacional, edema de la mucosa nasal (es decir, pólipos nasales), enfermedades obstructivas crónicas pulmonares o infecciones respiratorias crónicas (especialmente aquellas asociadas con síntomas alérgicos similares a rinitis), son más frecuentes las reacciones al uso de AINE, como empeoramiento del asma (llamada intolerancia a analgésicos/asma analgésica), angioedema de Quincke o urticaria. Por ello, se recomiendan medidas preventivas especiales en estos pacientes (disponibilidad para atención de emergencia). Esto también se aplica a pacientes con reacciones alérgicas a otras sustancias, como erupciones, picazón o urticaria.

Como otros medicamentos que inhiben la actividad de la prostaglandina sintetasa, el diclofenaco sódico y otros AINE pueden provocar broncoespasmo en pacientes con asma bronquial o antecedentes de asma.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede tener efectos negativos sobre el embarazo y/o el desarrollo del embrión/feto. Datos epidemiológicos indican un mayor riesgo de aborto espontáneo y/o malformaciones cardíacas y gastrosquisis tras el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en las primeras etapas del embarazo. Se considera que este riesgo es proporcional a la dosis administrada y a la duración del tratamiento. El riesgo absoluto de malformaciones cardiovasculares aumentó de menos del 1 % a aproximadamente el 1,5 %.

Se ha demostrado que en animales, el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas aumenta la pérdida pre y postimplantación y la muerte del embrión/feto. Además, en animales que recibieron inhibidores de la síntesis de prostaglandinas durante la organogénesis, se observó una mayor frecuencia de diversas malformaciones, incluyendo cardiovasculares.

Primer/segundo trimestre

Durante los trimestres I y II, el medicamento Voltaren® solo debe administrarse si el beneficio esperado para la mujer supera el riesgo potencial para el feto. Si una mujer que desea quedar embarazada o una mujer embarazada en el primer o segundo trimestre usa Voltaren®, la dosis debe ser tan baja como sea posible y la duración del tratamiento tan corta como sea posible.

Oligohidramnios/disfunción renal en recién nacidos/estrechamiento del conducto arterial

El uso de AINE a partir de la semana 20 de gestación puede provocar disfunción renal en el feto, lo que puede causar oligohidramnios y, en algunos casos, insuficiencia renal en el recién nacido. Estos efectos adversos se observan generalmente tras varios días o semanas de tratamiento, aunque en casos raros el oligohidramnios se ha desarrollado ya a las 48 horas tras iniciar el AINE. El oligohidramnios suele, aunque no siempre, revertirse tras la interrupción del tratamiento con AINE. Las complicaciones del oligohidramnios prolongado pueden incluir, por ejemplo, contracturas de extremidades y retraso en el desarrollo pulmonar. En algunas observaciones clínicas postcomercialización, la insuficiencia renal neonatal requirió procedimientos invasivos como transfusión sanguínea de intercambio o diálisis.

Además, se ha notificado estrechamiento del conducto arterial tras tratamiento en el segundo trimestre, que desaparece en la mayoría de los casos tras la interrupción del tratamiento.

Si el tratamiento con Voltaren® dura más de 48 horas, debe considerarse la conveniencia de monitoreo ecográfico del líquido amniótico y del corazón fetal. Si ocurre oligohidramnios o estrechamiento del conducto arterial, se debe suspender Voltaren® y proporcionar tratamiento adecuado según la práctica clínica.

Tercer trimestre

Durante el tercer trimestre del embarazo, el uso de Voltaren® está contraindicado.

Todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden:

• exponer al feto a riesgos:
  • toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro del conducto arterial e hipertensión pulmonar);
  • disfunción renal, que puede progresar a insuficiencia renal con oligohidramnios;
• exponer a la madre y al recién nacido a riesgos:
  • posible prolongación del tiempo de sangrado – efecto de inhibición de la agregación plaquetaria, que puede observarse incluso con dosis muy bajas; inhibición de las contracciones uterinas, lo que puede retrasar o prolongar el parto.

Lactancia

Como otros AINE, el diclofenaco se excreta en pequeñas cantidades en la leche materna. Por ello, Voltaren® está contraindicado en mujeres durante la lactancia para evitar efectos adversos en el lactante.

Si el tratamiento es necesario, debe suspenderse la lactancia.

Fertilidad en mujeres

Como otros AINE, Voltaren® puede afectar negativamente la fertilidad femenina, por lo que no se recomienda su uso en mujeres que planean quedar embarazadas. En mujeres con problemas de concepción o que se someten a evaluación por infertilidad, debe considerarse la conveniencia de suspender Voltaren®.

Basado en datos adecuados de estudios en animales, no puede descartarse una alteración de la función reproductiva en machos. La relevancia de estos datos en humanos no está establecida.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Los pacientes que durante el tratamiento con Voltaren® presenten alteraciones visuales, mareo, vértigo, somnolencia, trastornos del sistema nervioso central, letargo o fatiga no deben conducir vehículos ni operar maquinaria compleja.

Vía de administración y dosis.

El medicamento debe administrarse en las dosis más bajas eficaces durante el período más breve posible, considerando el objetivo del tratamiento en cada paciente individualmente.

Adultos

Se recomienda tomar las tabletas antes de las comidas, con líquido; no deben partirse ni masticarse.

La dosis inicial habitual es de 100–150 mg por día. En casos de síntomas leves, así como en tratamientos prolongados, puede ser suficiente una dosis de 75–100 mg/día. La dosis diaria debe dividirse en 2–3 tomas. Para prevenir el dolor nocturno o la rigidez matutina, el tratamiento con tabletas gastroresistentes de Voltaren® puede complementarse con supositorios rectales de Voltaren® antes de acostarse. La dosis diaria máxima del medicamento no debe exceder los 150 mg.

En la dismenorrea primaria, la dosis diaria debe ajustarse individualmente, siendo habitualmente de 50–150 mg. La dosis inicial puede ser de 50–100 mg, pero si es necesario, puede aumentarse progresivamente durante varios ciclos menstruales hasta la dosis máxima de 150 mg/día.

La dosis diaria máxima recomendada del medicamento Voltaren® es de 150 mg.

Niños de 1 a 14 años

Voltaren®, tabletas gastroresistentes de 50 mg, no debe administrarse a niños debido al alto contenido de sustancia activa. Las tabletas de 25 mg pueden administrarse a niños a partir de 1 año de edad bajo prescripción médica, en una dosis diaria de 0,5–2 mg/kg de peso corporal, según la gravedad de los síntomas; esta dosis debe dividirse en 2–3 tomas.

Si no es posible alcanzar la dosis prescrita con estas tabletas, deben utilizarse otras formas farmacéuticas de diclofenaco con dosificaciones adecuadas.

Pacientes de edad avanzada (65 años o más)

Aunque la farmacocinética del medicamento Voltaren® no se deteriora clínicamente de forma significativa en pacientes de edad avanzada, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos deben administrarse con especial precaución a estos pacientes, que generalmente son más propensos a desarrollar reacciones adversas. En particular, en pacientes ancianos frágiles o con bajo índice de masa corporal, se recomienda utilizar las dosis más bajas eficaces. Además, debe evaluarse la posibilidad de hemorragias gastrointestinales durante el tratamiento con AINEs.

Enfermedades cardiovasculares existentes o factores de riesgo significativos

El diclofenaco puede administrarse a pacientes con factores de riesgo cardiovasculares significativos (como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo) únicamente tras una evaluación clínica cuidadosa y, si se administra durante más de 4 semanas, en dosis diarias máximas de hasta 100 mg (ver «Precauciones de uso»). Dado que el riesgo cardiovascular del diclofenaco puede aumentar con la dosis y la duración del tratamiento, debe administrarse durante el período más breve posible y en la dosis más baja eficaz. Debe revisarse periódicamente la necesidad del paciente de continuar con el diclofenaco para aliviar los síntomas y su respuesta al tratamiento.

Pacientes con alteración de la función renal

Voltaren® está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal (velocidad de filtración glomerular < 15 ml/min/1,73 m²).

No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteración de la función renal, y no existen recomendaciones sobre ajuste de dosis. Es necesario prescribir Voltaren® con precaución en pacientes con alteración de la función renal.

Pacientes con alteración de la función hepática

Voltaren® está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática.

No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteración de la función hepática, y no existen recomendaciones sobre ajuste de dosis. Es necesario prescribir Voltaren® con precaución en pacientes con alteración hepática moderada o grave.

Niños

Voltaren®, tabletas gastroresistentes de 50 mg, no debe administrarse a niños debido al alto contenido de principio activo.

Sobredosis.

Síntomas

No existe un cuadro clínico típico característico de la sobredosis de diclofenaco. La sobredosis puede provocar síntomas como cefalea, náuseas, vómitos, dolor epigástrico, hemorragia gastrointestinal, diarrea, vértigo, desorientación, excitación, coma, somnolencia, acúfenos o convulsiones. Puede ocurrir insuficiencia renal aguda y afectación hepática en caso de intoxicación grave.

Tratamiento

El tratamiento de la intoxicación aguda por AINEs, incluyendo el diclofenaco, consiste en terapia de soporte y tratamiento sintomático. Esto incluye el manejo de manifestaciones como hipotensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, trastornos gastrointestinales y depresión respiratoria. Es poco probable que medidas terapéuticas específicas como diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión sean eficaces para eliminar los AINEs, incluyendo el diclofenaco, ya que los principios activos de estos medicamentos se unen en gran medida a las proteínas plasmáticas y están sujetos a un intenso metabolismo. Tras la ingestión de dosis potencialmente tóxicas, puede administrarse carbón activado, y tras la ingestión de dosis potencialmente mortales, puede realizarse la limpieza gastrointestinal (por ejemplo, inducción de vómitos, lavado gástrico).

Reacciones adversas.

La categoría de frecuencia de las reacciones adversas se define de la siguiente manera: muy frecuentes (> 1/10); frecuentes (≥ 1/100, < 1/10); poco frecuentes (≥ 1/1000, < 1/100); raras (≥ 1/10000, < 1/1000); muy raras (< 1/10000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

Los efectos adversos indicados a continuación incluyen fenómenos notificados durante el uso a corto o largo plazo del medicamento.

Del sistema sanguíneo y linfático: muy raras: trombocitopenia, leucopenia, anemia, incluyendo anemia hemolítica y anemia aplásica, agranulocitosis.

Del sistema inmunitario: raras: hipersensibilidad, reacciones anafilácticas y anafilactoides (incluyendo hipotensión arterial y shock); muy raras: angioedema (incluyendo edema facial).

Alteraciones psiquiátricas: muy raras: desorientación, depresión, insomnio, irritabilidad, pesadillas nocturnas, trastornos psicóticos.

Del sistema nervioso: frecuentes: cefalea, mareo; raras: somnolencia, fatiga; muy raras: parestesias, alteraciones de la memoria, convulsiones, inquietud, temblor, meningitis aséptica, alteraciones del gusto, accidente cerebrovascular; frecuencia no conocida: confusión, alucinaciones, alteraciones sensoriales, malestar general.

Del órgano de la visión: muy raras: alteraciones visuales, visión borrosa, diplopía; frecuencia no conocida: neuritis óptica.

Del oído y del laberinto: frecuentes: vértigo; muy raras: tinnitus, alteraciones auditivas.

Del sistema cardiovascular: muy raras: palpitaciones, dolor torácico, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, hipotensión arterial; frecuencia no conocida: síndrome de Kounis.

Alteraciones vasculares: frecuentes: hipertensión arterial; muy raras: vasculitis.

Del sistema respiratorio, órganos torácicos y mediastino: raras: asma (incluyendo disnea); muy raras: neumonitis.

Del tracto gastrointestinal: frecuentes: náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, anorexia; raras: gastritis, hemorragia gastrointestinal, hematemesis, melena, diarrea hemorrágica, úlceras gástricas e intestinales con o sin hemorragia, estenosis o perforación gastrointestinal (a veces fatales, especialmente en pacientes de edad avanzada), que pueden provocar peritonitis; muy raras: colitis (incluyendo colitis hemorrágica, colitis isquémica y exacerbación de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), estreñimiento, estomatitis (incluyendo estomatitis ulcerosa), glossitis, alteraciones funcionales del esófago, estenosis diafragmática del intestino, pancreatitis.

Voltaren® puede provocar estados inflamatorios crónicos con pseudomembranas y estrechamientos en la porción distal del intestino (intestino delgado y grueso).

Del sistema hepatobiliar: frecuentes: aumento de los niveles de transaminasas; raras: hepatitis, ictericia, alteraciones hepáticas; muy raras: hepatitis fulminante, necrosis hepática, insuficiencia hepática.

De la piel y del tejido subcutáneo: frecuentes: erupción cutánea; raras: urticaria; muy raras: erupciones en forma de ampollas, eccema, eritema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell (necrólisis epidérmica tóxica), dermatitis exfoliativa, pérdida de cabello, reacciones de fotosensibilidad, púrpura (incluyendo púrpura alérgica), prurito; frecuencia no conocida: síndrome de hipersensibilidad a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS).

De los riñones y del sistema urinario: frecuentes: retención de líquidos, edemas; muy raras: lesión renal aguda (insuficiencia renal aguda), hematuria, proteinuria, nefritis tubulointersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar renal.

Alteraciones generales: raras: edema.

Del sistema reproductivo y de las glándulas mamarias: muy raras: impotencia.

Datos de estudios clínicos y datos epidemiológicos indican un mayor riesgo de complicaciones trombóticas (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) asociadas con el uso de diclofenaco, especialmente a dosis terapéuticas altas (150 mg por día) y con un uso prolongado.

Alteraciones visuales.

Alteraciones visuales tales como trastornos visuales, empeoramiento de la visión y diplopía son efectos de clase de los AINE y generalmente son reversibles tras la interrupción del medicamento. El mecanismo más probable de las alteraciones visuales es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y otras sustancias afines, que, al alterar la regulación del flujo sanguíneo retiniano, puede modificar la regulación de la presión arterial en la retina y provocar cambios en la agudeza visual. Si aparecen estos síntomas durante el tratamiento con diclofenaco, se debe realizar un examen oftalmológico para descartar otras causas posibles.

La notificación de reacciones adversas tras la comercialización del medicamento es de gran importancia. Permite realizar el seguimiento de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar de todos los casos sospechosos de reacciones adversas y de falta de eficacia del medicamento a través del sistema automatizado de farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua.

Periodo de validez. 3 años.

Condiciones de conservación.

Conservar a una temperatura no superior a 30 °C, protegido de la humedad. Mantener fuera del alcance de los niños.

Envase.

Tabletas de 25 mg: 10 tabletas por blíster; 3 blísteres por caja de cartón.

Tabletas de 50 mg: 10 tabletas por blíster; 2 blísteres por caja de cartón.

Categoría de dispensación.

Sujeto a receta médica.

Fabricante.

Novartis Sağlık, Gıda ve Tarım Ürünleri San. Ve Tic. A.Ş.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Yenisehir Mahallesi, Ihlara Vadisi Sokak Nº 2, Pendik, Estambul, TR 34912, Turquía.