Voltaren®

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE VOLTALEN® (VOLTAREN®)

Composizione:

Principio attivo: diclofenac sodico;

1 compressa gastroresistente contiene 25 mg o 50 mg di diclofenac sodico;

Eccipienti:

Anima della compressa da 25 e 50 mg: biossido di silicio colloidale anidro; cellulosa microcristallina; lattosio monoidrato; stearato di magnesio; amido di mais; povidone K 30; sodio amilglicolato (tipo A);

Rivestimento delle compresse (sotto-rivestimento e colore) da 25 mg:

idrossipropilmetilcellulosa (ipromelosa); olio di ricino polietossilato, idrogenato; ossido di ferro giallo (E 172); talco; biossido di titanio (E 171);

rivestimento enterico: copolimero di metacrilato (tipo A), polietilenglicole 8000 / macrogol 8000, emulsione antischiuma al silicone SE 2 / simeticone, talco;

Rivestimento delle compresse (sotto-rivestimento e colore) da 50 mg:

idrossipropilmetilcellulosa (ipromelosa); olio di ricino polietossilato, idrogenato; ossido di ferro giallo (E 172); ossido di ferro rosso (E 172); talco; biossido di titanio (E 171);

rivestimento enterico: copolimero di metacrilato (tipo A), polietilenglicole 8000 / macrogol 8000, emulsione antischiuma al silicone SE 2 / simeticone, talco.

Forma farmaceutica. Compresse gastroresistenti.

Principali proprietà fisico-chimiche:

25 mg: compresse gialle, rotonde, biconvesse, con bordi smussati; da un lato incisa la sigla «CG», dall’altro «BZ»;

50 mg: compresse leggermente marroni, rotonde, biconvesse, con bordi smussati; da un lato incisa la sigla «CG», dall’altro «GT».

Categoria farmacoterapeutica. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici.

Derivati dell'acido acetico e composti affini. Diclofenac. Codice ATC M01AB05.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Voltaren® contiene diclofenac sodico, una sostanza dalla struttura non steroidea che esercita un marcato effetto analgesico e antiinfiammatorio.

È un inibitore della prostaglandina sintetasi (cicloossigenasi).

In vitro, il diclofenac sodico, a concentrazioni equivalenti a quelle raggiunte durante il trattamento dei pazienti, non inibisce la biosintesi dei proteoglicani del tessuto cartilagineo.

Farmacocinetica.

Assorbimento

Sebbene l'assorbimento sia completo, l'inizio dell'azione può essere rallentato dal transito gastrico, influenzato dall'assunzione di cibo che ritarda lo svuotamento gastrico. Le concentrazioni plasmatiche massime medie di 1,48 ± 0,65 mcg/ml (1,5 mcg/ml ≡ 5 µmol/l) vengono raggiunte mediamente dopo 2 ore dall'assunzione di una compressa da 50 mg.

Disponibilità biologica

Circa la metà del diclofenac somministrato viene metabolizzato al primo passaggio epatico (effetto di primo passaggio); l'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) dopo somministrazione orale corrisponde approssimativamente alla metà di quella ottenuta con una dose parenterale equivalente.

Le caratteristiche farmacocinetiche del farmaco non cambiano con l'uso ripetuto. Non si verifica accumulo se si rispettano le dosi raccomandate.

Le concentrazioni plasmatiche nei bambini che hanno ricevuto dosi equivalenti (mg/kg di peso corporeo) sono simili a quelle osservate negli adulti (solo per le compresse da 25 mg).

Distribuzione

Il legame del diclofenac con le proteine plasmatiche è del 99,7%, con l'albumina del 99,4%.

Il diclofenac penetra nel liquido sinoviale, dove la concentrazione massima viene raggiunta 2–4 ore dopo rispetto al plasma. Il tempo di dimezzamento dal liquido sinoviale è di 3–6 ore. Due ore dopo il raggiungimento della concentrazione massima nel plasma, la concentrazione nel liquido sinoviale rimane più elevata; questo fenomeno persiste per 12 ore.

Il diclofenac è stato riscontrato in bassa concentrazione (100 ng/ml) nel latte materno di una donna. La quantità prevista di farmaco che passa al neonato attraverso il latte materno equivale a una dose di 0,03 mg/kg/giorno.

Metabolismo

Il diclofenac viene metabolizzato parzialmente tramite glucuronidazione della molecola inalterata, ma principalmente attraverso idrossilazioni singole e multiple e metossilazioni, che portano alla formazione di diversi metaboliti fenolici, la maggior parte dei quali si coniuga con acido glucuronico. Due di questi metaboliti fenolici sono biologicamente attivi, ma in misura significativamente inferiore rispetto al diclofenac.

Eliminazione

La clearance sistemica totale del diclofenac dal plasma è di 263 ± 56 ml/min (valore medio ± DS). Il tempo di dimezzamento finale dal plasma è di 1–2 ore. Anche il tempo di dimezzamento plasmatico dei quattro metaboliti, compresi i due farmacologicamente attivi, è breve e corrisponde a 1–3 ore. Circa il 60% della dose somministrata viene escreto nelle urine come coniugato glucuronidico della molecola inalterata e come metaboliti, la maggior parte dei quali viene ulteriormente trasformata in coniugati glucuronidici. Meno dell'1% del diclofenac viene escreto in forma inalterata. Il resto della dose somministrata viene eliminato come metaboliti con le feci.

Gruppi di pazienti specifici

Pazienti anziani. Non è stato osservato alcun effetto dell'età del paziente sull'assorbimento, metabolismo ed eliminazione del farmaco, fatta eccezione per il fatto che in cinque pazienti anziani un'infusione endovenosa di 15 minuti ha portato a una concentrazione plasmatica del farmaco del 50% superiore rispetto a quanto atteso in volontari sani giovani.

Pazienti con compromissione renale. Nei pazienti con compromissione della funzione renale che ricevono dosi terapeutiche, non ci si aspetta un accumulo della sostanza attiva inalterata, considerando la cinetica del farmaco dopo somministrazione singola. In pazienti con clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min, le concentrazioni plasmatiche stazionarie calcolate dei metaboliti idrossilati erano circa 4 volte superiori rispetto a quelle di volontari sani. Tuttavia, alla fine tutti i metaboliti venivano eliminati con la bile.

Pazienti con malattie epatiche. In pazienti affetti da epatite cronica o cirrosi epatica compensata, i parametri farmacocinetici e il metabolismo del diclofenac sono simili a quelli di pazienti senza malattie epatiche.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

• Forme infiammatorie e degenerative di malattie reumatiche (artrite reumatoide, spondilite anchilosante, artrosi, spondiloartropatie);
• Sindrome dolorosa della colonna vertebrale;
• Malattie reumatiche dei tessuti molli periarticolari;
• Attacchi acuti di gotta;
• Sindrome dolorosa post-traumatica e post-operatoria accompagnata da infiammazione e edema, ad esempio dopo interventi odontoiatrici o ortopedici;
• Patologie ginecologiche accompagnate da dolore e infiammazione, ad esempio dismenorrea primaria o adnexitide;
• Come terapia di supporto in gravi malattie infiammatorie dell’apparato otorinolaringoiatrico accompagnate da dolore, ad esempio faringotonsillite, otite.

Secondo i principi terapeutici generali, la malattia di base deve essere trattata con farmaci specifici. La febbre di per sé non costituisce un'indicazione per l'uso del medicinale.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità al principio attivo o a qualsiasi altro componente del medicinale.
• Ulcera gastrica o intestinale in fase acuta; emorragia gastrointestinale o perforazione.
• Emorragia o perforazione del tratto gastrointestinale in anamnesi, correlata a un precedente trattamento con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).
• Forma attiva di ulcera peptica gastrica o duodenale/emorragia o ulcera peptica ricorrente/emorragia in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o emorragia accertati).
• Terzo trimestre di gravidanza.
• Malattie infiammatorie intestinali (ad esempio malattia di Crohn o colite ulcerosa).
• Insufficienza epatica.
• Insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare < 15 ml/min/1,73 m²).
• Insufficienza cardiaca congestizia (NYHA II–IV).
• Trattamento del dolore perioperatorio nell’ambito di un bypass aorto-coronarico (o utilizzo di un dispositivo di circolazione extracorporea).
• Malattia coronarica in pazienti con angina pectoris o che hanno avuto un infarto miocardico.
• Malattie cerebrovascolari in pazienti che hanno avuto un ictus o episodi di attacchi ischemici transitori.
• Malattie delle arterie periferiche.
• Voltaren®, come altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, è controindicato nei pazienti nei quali l’assunzione di ibuprofene, acido acetilsalicilico o altri FANS provoca attacchi di asma bronchiale, angioedema, orticaria o rinite acuta, polipi nasali e altri sintomi allergici.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Di seguito sono riportate le interazioni osservate con l’uso di diclofenac in forma di compresse gastroresistenti e/o in altre formulazioni farmaceutiche.

Induttori del CYP2C9. È necessaria cautela quando si somministra diclofenac contemporaneamente a induttori del CYP2C9 (ad esempio rifampicina). Ciò può portare a una significativa riduzione della concentrazione plasmatica ed esposizione al diclofenac.

Inibitori del CYP2C9. È necessaria cautela quando si somministra diclofenac contemporaneamente a inibitori del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo). Ciò può portare a un significativo aumento delle concentrazioni massime plasmatiche ed esposizione al diclofenac.

Litio. In caso di somministrazione concomitante, diclofenac può aumentare la concentrazione di litio nel plasma. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di litio nel siero.

Digossina. In caso di somministrazione concomitante, diclofenac può aumentare la concentrazione di digossina nel plasma. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di digossina nel siero.

Diuretici e farmaci antipertensivi. Come per altri FANS, la somministrazione concomitante di diclofenac con diuretici e farmaci antipertensivi (ad esempio β-bloccanti, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE)) può ridurre il loro effetto antipertensivo a causa dell’inibizione della sintesi di prostaglandine vasodilatatorie. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela e i pazienti, specialmente anziani, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione e si raccomanda anche il monitoraggio della funzionalità renale all’inizio della terapia concomitante e regolarmente in seguito, in particolare con diuretici e inibitori dell’ACE, a causa dell’aumentato rischio di nefrotossicità.

Ciclosporina e tacrolimus. L’effetto di diclofenac, come di altri FANS, sull’inibizione della sintesi di prostaglandine nei reni può aumentare la nefrotossicità di ciclosporina e tacrolimus. Per questo motivo, diclofenac deve essere somministrato a dosi inferiori rispetto a quelle usate nei pazienti che non assumono ciclosporina o tacrolimus.

Farmaci che causano iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata a un aumento dei livelli di potassio nel siero; pertanto, il monitoraggio dei pazienti deve essere effettuato più frequentemente.

Antibiotici chinolonici. È possibile lo sviluppo di convulsioni in pazienti che assumono contemporaneamente derivati chinolonici e FANS. Ciò può verificarsi sia in pazienti con epilessia o anamnesi di convulsioni, sia in quelli senza. Pertanto, si deve prestare cautela nella decisione di somministrare chinolonici a pazienti già in trattamento con FANS.

Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, e corticosteroidi. La somministrazione concomitante di diclofenac con altri FANS o corticosteroidi sistemici può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale o ulcere. Si deve evitare la somministrazione concomitante di due o più FANS.

Anticoagulanti e agenti antitrombotici. La somministrazione concomitante può aumentare il rischio di emorragia; pertanto, si raccomandano precauzioni. Sebbene studi clinici non abbiano dimostrato un effetto di diclofenac sull’attività degli anticoagulanti, esistono dati che indicano un aumento del rischio di emorragia nei pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Per questo motivo, si raccomanda un monitoraggio attento di tali pazienti per assicurarsi che non sia necessario modificare la dose degli anticoagulanti. Come altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, diclofenac in dosi elevate può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI).

La somministrazione concomitante di FANS e SSRI può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale.

Farmaci antidiabetici. Studi clinici hanno dimostrato che diclofenac può essere somministrato insieme ai farmaci antidiabetici orali senza alterarne l’effetto terapeutico. Tuttavia, sono stati riportati alcuni casi di ipoglicemia e iperglicemia, che hanno richiesto modifiche della dose dei farmaci antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. Per questo motivo, come misura precauzionale, si raccomanda il monitoraggio dei livelli glicemici durante la terapia combinata.

Sono inoltre stati riportati singoli casi di acidosi metabolica in seguito a somministrazione concomitante con diclofenac, specialmente in pazienti con alterazioni preesistenti della funzionalità renale.

Metotrexato. Diclofenac può inibire il clearance renale del metotrexato, portando a un aumento dei livelli ematici di metotrexato. Si deve prestare cautela quando si somministrano FANS, inclusi diclofenac, meno di 24 ore prima o dopo l’assunzione di metotrexato, poiché in questi casi può aumentare la concentrazione ematica di metotrexato e intensificarsi la sua tossicità. Sono stati riportati casi di grave tossicità quando l’intervallo tra l’assunzione di metotrexato e FANS, inclusi diclofenac, era inferiore a 24 ore. Questa interazione è mediata dall’accumulo di metotrexato a causa dell’alterazione dell’escrezione renale in presenza di FANS.

Fenitoina. Quando si somministra fenitoina contemporaneamente a diclofenac, si raccomanda il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche di fenitoina a causa dell’atteso aumento dell’effetto della fenitoina.

Colestipolo e colestiramina. Questi farmaci possono causare un ritardo o una riduzione dell’assorbimento di diclofenac. Pertanto, si raccomanda di somministrare diclofenac almeno un’ora prima o 4–6 ore dopo l’assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci. La somministrazione concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la VFG e aumentare i livelli di glicosidi nel plasma.

Mifepristone. I FANS non devono essere somministrati entro 8–12 giorni dall’assunzione di mifepristone, poiché i FANS possono ridurre l’effetto del mifepristone.

Caratteristiche particolari di impiego.

• Generali

Per minimizzare gli effetti indesiderati, il trattamento deve essere iniziato con la dose più bassa efficace per il periodo più breve necessario al controllo dei sintomi.

Deve essere evitata la somministrazione contemporanea del medicinale Voltaren® con altri FANS sistemici, come gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, a causa dell'assenza di evidenze di un effetto sinergico e per il potenziale effetto additivo degli effetti indesiderati.

Studi controllati con placebo hanno evidenziato un aumento del rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari con l'uso di alcuni inibitori selettivi della COX-2. Poiché attualmente non sono disponibili dati comparativi di studi clinici riguardo all'uso prolungato di diclofenac alle dosi massime, un rischio simile non può essere escluso. Una correlazione diretta tra questo rischio e la selettività di singoli FANS verso COX-1/COX-2 non è attualmente stabilita. In assenza di tali dati, prima di prescrivere il diclofenac deve essere effettuata una valutazione accurata del rapporto rischio/beneficio nei pazienti con malattia ischemica cardiaca clinicamente confermata, disturbi cerebrovascolari, malattie oclusive delle arterie periferiche o con significativi fattori di rischio (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). A causa di questo rischio, si raccomanda di utilizzare la dose efficace più bassa per il periodo di trattamento più breve possibile.

L'effetto dei FANS sui reni comprende ritenzione idrica con edemi e/o ipertensione arteriosa. Il diclofenac deve essere somministrato con cautela ai pazienti con compromissione della funzionalità cardiaca o in altre condizioni predisponenti alla ritenzione idrica. Ciò è raccomandato anche per i pazienti che assumono contemporaneamente diuretici o inibitori dell'ACE o che sono predisposti a un aumento del rischio di ipovolemia.

Le conseguenze sono generalmente più gravi nei pazienti anziani. Si raccomanda cautela nella prescrizione del medicinale a persone anziane. È necessaria particolare cautela nell'uso nei pazienti di età superiore a 65 anni. In particolare, si raccomanda di utilizzare la dose efficace più bassa nei pazienti anziani debilitati o con basso peso corporeo.

Se nei pazienti che assumono Voltaren® si verificano emorragie o ulcere del tratto gastrointestinale, l'uso di questo medicinale deve essere interrotto.

Come con altri FANS, possono verificarsi reazioni allergiche, inclusi reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche in assenza di esposizione precedente al diclofenac.

Grazie alle sue proprietà farmacodinamiche, Voltaren®, come altri FANS, può mascherare i sintomi di infezione.

Voltaren®, compresse gastroresistenti, contiene lattosio. I pazienti con rara intolleranza ereditaria al galattosio, grave deficit di lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere Voltaren®, compresse gastroresistenti.

Le reazioni di ipersensibilità possono anche progredire al sindrome di DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), una grave reazione allergica che può causare infarto del miocardio. I sintomi di tali reazioni possono includere dolore toracico che si verifica in concomitanza con una reazione allergica al diclofenac.

• Effetti sul tratto gastrointestinale

Durante l'uso di tutti i FANS, sia selettivi che non selettivi per la COX-2, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di emorragie gastrointestinali (vomito di sangue, melena), formazione di ulcere o perforazione, che possono essere fatali e si possono verificare in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o anamnesi pregressa di eventi gravi a carico del tratto gastrointestinale. Tali eventi hanno generalmente conseguenze più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti che assumono diclofenac si verificano segni di emorragia gastrointestinale o formazione di ulcere, l'uso del medicinale deve essere interrotto.

Come con altri FANS, nei pazienti con sintomi che indicano disturbi del tratto gastrointestinale (TG), è obbligatorio il monitoraggio medico e particolare cautela quando si prescrive diclofenac. Il rischio di emorragia, ulcera o perforazione del TG aumenta con l'aumento della dose di FANS, in particolare di diclofenac.

I pazienti anziani hanno un'incidenza aumentata di reazioni avverse all'uso di FANS, specialmente emorragia gastrointestinale e perforazione, che possono essere fatali.

Per ridurre il rischio di tale tossicità sul TG, il trattamento deve essere iniziato e mantenuto con la dose efficace più bassa. Per tali pazienti, e per quelli che richiedono l'uso concomitante di basse dosi di acido acetilsalicilico (ASA/aspirina o altri medicinali che possono aumentare il rischio di effetti indesiderati sul TG), si deve considerare l'uso di una terapia combinata con agenti protettivi (ad es. inibitori della pompa protonica o misoprostolo). I pazienti con precedenti di tossicità gastrointestinale, specialmente se anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale). È necessaria cautela anche nei pazienti che assumono contemporaneamente medicinali che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad es. warfarin), agenti antitrombotici (ad es. ASA) o inibitori selettivi del reuptake della serotonina.

L'uso di FANS, inclusi il diclofenac, può essere associato a un aumento del rischio di insufficienza gastrointestinale dell'anastomosi. Si raccomanda un attento monitoraggio medico e cautela nell'uso del medicinale Voltaren® dopo interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale.

• Effetti sul fegato

È necessario un attento monitoraggio medico quando Voltaren® viene somministrato a pazienti con compromissione della funzionalità epatica, poiché il loro stato potrebbe peggiorare.

Come con altri FANS, durante l'assunzione di diclofenac può verificarsi un aumento dei livelli di uno o più enzimi epatici. Tale aumento è generalmente reversibile dopo l'interruzione del trattamento.

Questo aumento è stato osservato molto frequentemente negli studi clinici con diclofenac (circa nel 15% dei pazienti), ma molto raramente accompagnato da sintomi clinici. La maggior parte di questi casi riguarda aumenti ai limiti della norma. Un aumento moderato (da ≥ 3 a < 8 volte il limite superiore della norma) è stato osservato frequentemente (nel 2,5% dei casi), mentre la frequenza di aumenti marcati (≥ 8 volte il limite superiore della norma) è rimasta circa all'1%. Un aumento dei livelli degli enzimi epatici è stato associato a manifestazioni cliniche di danno epatico nel 0,5% dei casi negli studi clinici sopra citati.

Durante un trattamento prolungato con Voltaren®, è raccomandato un regolare monitoraggio della funzionalità epatica e dei livelli degli enzimi epatici come misura precauzionale. Se il disturbo della funzionalità epatica persiste o peggiora, se i sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche progressive o se si osservano altri segni (ad es. eosinofilia, eruzioni cutanee), l'uso di Voltaren® deve essere interrotto.

Oltre all'aumento degli enzimi epatici, sono stati riportati raramente gravi effetti epatici, inclusa itterizia, epatite fulminante, necrosi epatica e insufficienza epatica, che in alcuni casi hanno portato alla morte.

Le malattie epatiche, come epatiti, possono manifestarsi senza sintomi prodromali. È necessaria cautela quando Voltaren® viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, a causa della possibile induzione di crisi.

• Effetti sui reni

I FANS, inclusi il diclofenac, riducono i livelli di prostaglandine, importanti per il mantenimento del flusso sanguigno renale.

Poiché durante il trattamento con FANS, in particolare con diclofenac, sono stati osservati frequentemente (1-10%) casi di ritenzione idrica, edemi e ipertensione, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con compromissione della funzionalità cardiaca o renale, con anamnesi di ipertensione arteriosa, ai pazienti anziani, a quelli in terapia concomitante con diuretici o con medicinali che influenzano significativamente la funzionalità renale, e ai pazienti con marcato abbassamento del volume extracellulare per qualsiasi causa, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico maggiore. In tali casi, come misura precauzionale, si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale. L'interruzione della terapia di solito riporta la situazione allo stato precedente.

• Effetti sulla cute

In relazione all'uso di FANS, incluso Voltaren®, sono stati riportati molto raramente gravi effetti cutanei (alcuni dei quali sono stati fatali), inclusi dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), e sindrome di ipersensibilità da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS). Il rischio di sviluppare tali reazioni è maggiore all'inizio del trattamento: la comparsa della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di terapia. L'uso di Voltaren® deve essere interrotto al primo segno di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

• Lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo

Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo, è possibile un aumento del rischio di meningite asettica.

• Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari

Il trattamento con Voltaren® generalmente non è raccomandato per pazienti con malattie cardiovascolari diagnostiche (insufficienza cardiaca, malattia ischemica del cuore, malattie delle arterie periferiche) o ipertensione arteriosa non controllata.

Il diclofenac può essere prescritto a pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'accurata valutazione clinica e solo a dosi fino a 100 mg al giorno per un trattamento superiore a 4 settimane. Poiché i rischi cardiovascolari associati all'uso di diclofenac possono aumentare con la dose e la durata del trattamento, deve essere utilizzato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. La necessità del paziente di assumere diclofenac per il sollievo dei sintomi e la risposta alla terapia devono essere periodicamente rivalutate, specialmente se il trattamento supera le 4 settimane.

Per i pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia di grado lieve o moderato, è necessario un adeguato monitoraggio e raccomandazioni, poiché con l'uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edemi.

Voltaren® deve essere usato con cautela nei pazienti che assumono diuretici concomitanti o inibitori dell'ACE o che hanno un aumentato rischio di ipovolemia.

Dati clinici ed epidemiologici indicano che l'uso di diclofenac, specialmente a dosi elevate (150 mg/giorno) e per un trattamento prolungato, può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad es. infarto del miocardio o ictus).

Il diclofenac non è raccomandato per pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, malattia ischemica stabile del cuore, malattie delle arterie periferiche e/o malattia cerebrovascolare. Se necessario, può essere usato solo dopo un'accurata valutazione rischio/beneficio e solo a dosi non superiori a 100 mg al giorno per non più di 4 settimane.

I pazienti devono essere informati della possibilità di sviluppare eventi antitrombotici seri (dolore toracico, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio) in qualsiasi momento durante il trattamento. In tal caso, devono rivolgersi immediatamente al medico.

• Effetti sugli esami ematologici

Durante un uso prolungato di diclofenac, come con altri FANS, si raccomanda il monitoraggio dell'analisi del sangue con formula leucocitaria.

Il diclofenac può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica. È necessario monitorare attentamente i pazienti con alterazioni dell'omeostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

• Asma in anamnesi

Nei pazienti con asma, rinite allergica stagionale, edema della mucosa nasale (ad es. polipi nasali), malattie ostruttive croniche polmonari o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente quelle associate a sintomi allergici simili a rinite) si verificano più frequentemente reazioni all'uso di FANS, come peggioramento dell'asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), angioedema di Quincke o orticaria. Per questo motivo, si raccomandano misure precauzionali specifiche per tali pazienti (prontezza a fornire assistenza d'urgenza). Ciò vale anche per i pazienti con reazioni allergiche ad altre sostanze, come eruzioni cutanee, prurito o orticaria.

Come altri medicinali che inibiscono l'attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico e altri FANS possono indurre broncospasmo in pazienti con asma bronchiale o con anamnesi di asma.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Gravidanza

L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto. I dati epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e/o di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Si ritiene che questo rischio sia proporzionale alla dose somministrata e alla durata del trattamento. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari è aumentato da meno dell'1% a circa l'1,5%.

Negli animali, l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha dimostrato di aumentare le perdite pre- e post-impianto e la mortalità dell'embrione/feto. Inoltre, negli animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante l'organogenesi, è stata osservata una maggiore frequenza di diverse malformazioni, comprese quelle del sistema cardiovascolare.

Primo/secondo trimestre

Nei trimestri I e II di gravidanza, il medicinale Voltaren® può essere prescritto solo se il beneficio atteso per la donna supera il potenziale rischio per il feto. Se Voltaren® viene assunto da una donna che desidera rimanere incinta o da una donna incinta nel primo o secondo trimestre, la dose deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile.

Oligoidramnios/danno renale nei neonati/restringimento del dotto arterioso

L'uso di FANS a partire dalla 20ª settimana di gravidanza può causare disfunzione renale nel feto, che può portare a oligoidramnios e, in alcuni casi, a insufficienza renale nel neonato. Questi effetti indesiderati si verificano mediamente dopo alcuni giorni o settimane di trattamento, sebbene in rari casi l'oligoidramnios si sia sviluppato entro 48 ore dall'inizio del trattamento con FANS. L'oligoidramnios spesso, ma non sempre, si risolve dopo l'interruzione del trattamento con FANS. Le complicanze di un oligoidramnios prolungato possono includere, ad esempio, contratture degli arti e ritardo dello sviluppo polmonare. In alcuni casi post-marketing, l'insufficienza renale neonatale ha richiesto procedure invasive come trasfusione scambio o dialisi.

Inoltre, sono stati riportati casi di restringimento del dotto arterioso dopo il trattamento nel secondo trimestre, che nella maggior parte dei casi si risolve dopo l'interruzione del trattamento.

Se il trattamento con Voltaren® dura più di 48 ore, si deve considerare l'opportunità di un monitoraggio ecografico del liquido amniotico e del cuore fetale. In caso di oligoidramnios o restringimento del dotto arterioso, Voltaren® deve essere sospeso e deve essere avviato un trattamento appropriato secondo la pratica clinica.

Terzo trimestre

Durante il terzo trimestre di gravidanza, l'uso di Voltaren® è controindicato.

Tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono:

• esporre il feto a rischi:
  • tossicità cardiopolmonare (con prematura chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
  • disfunzione renale, che può progredire a insufficienza renale con oligoidramnios;
• esporre madre e neonato a rischi:
  • possibile prolungamento del tempo di sanguinamento – effetto di inibizione dell'aggregazione piastrinica, che può verificarsi anche con dosi molto basse; inibizione delle contrazioni uterine, con ritardo o prolungamento del travaglio.

Allattamento

Come altri FANS, il diclofenac è escreto in quantità trascurabili nel latte materno. Per questo motivo, Voltaren® è controindicato nelle donne durante l'allattamento, per evitare effetti indesiderati sul neonato.

Se il trattamento è necessario, l'allattamento al seno deve essere interrotto.

Fertilità femminile

Come altri FANS, Voltaren® può avere effetti negativi sulla fertilità femminile e quindi non è raccomandato per le donne che pianificano una gravidanza. Per le donne con problemi di concepimento o in trattamento per infertilità, si deve considerare l'opportunità di sospendere Voltaren®.

Sulla base di dati adeguati da studi sugli animali, non è possibile escludere un effetto avverso sulla funzione riproduttiva nei maschi. La rilevanza di questi dati per l'uomo non è stabilita.

Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Ai pazienti che durante la terapia con Voltaren® sviluppano disturbi della vista, capogiri, vertigini, sonnolenza, disturbi del sistema nervoso centrale, letargia o affaticamento, non deve essere consentito guidare veicoli a motore o lavorare con macchinari complessi.

Modalità e posologia di somministrazione.

Il medicinale deve essere utilizzato alla dose efficace più bassa e per il periodo più breve possibile, tenendo conto dell’obiettivo terapeutico per ogni singolo paziente.

Adulti

Si consiglia di assumere le compresse prima dei pasti, con un po’ di liquido; non devono essere divise né masticate.

La dose iniziale è generalmente di 100–150 mg al giorno. Nei sintomi lievi, così come nella terapia prolungata, una dose di 75–100 mg/giorno è sufficiente. La dose giornaliera deve essere suddivisa in 2–3 somministrazioni. Per prevenire il dolore notturno o la rigidità mattutina, il trattamento con compresse gastrorésistenti di Voltaren® può essere integrato con l’applicazione di supposte rettali di Voltaren® prima di coricarsi. La dose massima giornaliera del medicinale non deve superare i 150 mg.

Nel caso di dismenorrea primaria, la dose giornaliera deve essere adattata individualmente, generalmente compresa tra 50–150 mg. La dose iniziale può essere di 50–100 mg, ma se necessario può essere aumentata nel corso di alcuni cicli mestruali fino alla dose massima di 150 mg al giorno.

La dose giornaliera massima raccomandata per Voltaren® è di 150 mg.

Bambini da 1 a 14 anni

Voltaren®, compresse gastrorésistenti da 50 mg, non deve essere utilizzato nei bambini a causa dell’elevato contenuto di principio attivo. Le compresse da 25 mg possono essere somministrate ai bambini a partire da 1 anno di età, su prescrizione medica, alla dose giornaliera di 0,5–2 mg/kg di peso corporeo, in base alla gravità dei sintomi; questa dose deve essere suddivisa in 2–3 somministrazioni.

Qualora non fosse possibile raggiungere la dose prescritta, si devono utilizzare altre forme farmaceutiche di diclofenac con dosaggi appropriati.

Pazienti anziani (età ≥ 65 anni)

Sebbene la farmacocinetica di Voltaren® nei pazienti anziani non risulti clinicamente significativamente alterata, i farmaci antiinfiammatori non steroidei devono essere utilizzati con particolare cautela in questi pazienti, che sono generalmente più suscettibili agli effetti indesiderati. In particolare, nei pazienti fragili o con basso indice di massa corporea, si raccomanda l’uso della dose efficace più bassa. Inoltre, i pazienti devono essere monitorati per possibili emorragie gastrointestinali durante il trattamento con FANS.

Pazienti con patologie cardiovascolari o con significativi fattori di rischio

Il diclofenac può essere prescritto ai pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolare (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un’attenta valutazione clinica e, se utilizzato per oltre 4 settimane, con dosi giornaliere massime di 100 mg (vedi «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). Poiché il rischio cardiovascolare associato al diclofenac può aumentare con l’aumentare della dose e della durata del trattamento, il farmaco deve essere utilizzato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. È necessario rivedere periodicamente la necessità del paziente di assumere diclofenac per il sollievo dei sintomi e la risposta alla terapia.

Pazienti con compromissione della funzionalità renale

Voltaren® è controindicato nei pazienti con insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare < 15 ml/min/1,73 m²).

Non sono stati condotti studi specifici su pazienti con compromissione della funzionalità renale e non esistono raccomandazioni per l’aggiustamento della dose. Voltaren® deve essere prescritto con cautela ai pazienti con compromissione della funzionalità renale.

Pazienti con compromissione della funzionalità epatica

Voltaren® è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica.

Non sono stati condotti studi specifici su pazienti con compromissione della funzionalità epatica e non esistono raccomandazioni per l’aggiustamento della dose. Voltaren® deve essere prescritto con cautela ai pazienti con compromissione epatica moderata o grave.

Bambini

Voltaren®, compresse gastrorésistenti da 50 mg, non deve essere utilizzato nei bambini a causa dell’elevato contenuto di principio attivo.

Sovradosaggio.

Sintomi

Non esiste una quadro clinico tipico specifico per il sovradosaggio di diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi come cefalea, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, disorientamento, agitazione, coma, sonnolenza, acufene o convulsioni. Insufficienza renale acuta e danno epatico possono verificarsi in caso di intossicazione grave.

Trattamento

Il trattamento dell’avvelenamento acuto da FANS, incluso il diclofenac, consiste in terapia di supporto e sintomatica, finalizzata a gestire manifestazioni come ipotensione arteriosa, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria. È improbabile che misure terapeutiche specifiche come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione siano efficaci nell’eliminare i FANS, compreso il diclofenac, poiché i principi attivi di questi farmaci si legano fortemente alle proteine plasmatiche e subiscono un intenso metabolismo. Dopo l’ingestione di dosi potenzialmente tossiche, può essere somministrato carbone attivo; dopo l’ingestione di dosi potenzialmente letali, può essere effettuata una detersione gastrica (ad esempio induzione del vomito, lavanda gastrica).

Effetti indesiderati.

La categoria di frequenza delle reazioni avverse è definita nel seguente modo: molto comune (> 1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1000, < 1/100); raro (≥ 1/10000, < 1/1000); molto raro (< 1/10000); frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

Gli effetti indesiderati riportati di seguito includono eventi osservati durante trattamenti a breve o a lungo termine.

Dal sistema emolinfopoietico: molto raro – trombocitopenia, leucopenia, anemia, inclusa anemia emolitica e anemia aplastica, agranulocitosi.

Dal sistema immunitario: raro – ipersensibilità, reazioni anafilattiche e anafilattoidi (inclusa ipotensione arteriosa e shock); molto raro – angioedema (incluso edema del volto).

Disturbi psichici: molto raro – disorientamento, depressione, insonnia, irritabilità, incubi, disturbi psicotici.

Dal sistema nervoso: comune – cefalea, capogiri; raro – sonnolenza, affaticamento; molto raro – parestesie, disturbi della memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica, alterazioni del gusto, ictus; frequenza non nota – confusione mentale, allucinazioni, alterazioni della sensibilità, malessere generale.

Organi della vista: molto raro – disturbi visivi, offuscamento della vista, diplopia; frequenza non nota – neurite ottica.

Organi dell’udito e dell’orecchio interno: comune – vertigini; molto raro – acufene, alterazioni dell’udito.

Dal sistema cardiovascolare: molto raro – palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, ipotensione arteriosa; frequenza non nota – sindrome di Kounis.

Disturbi vascolari: comune – ipertensione arteriosa; molto raro – vasculite.

Apparato respiratorio, torace e mediastino: raro – asma (inclusa dispnea); molto raro – pneumonite.

Apparato gastrointestinale: comune – nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, meteorismo, anoressia; raro – gastrite, emorragia gastrointestinale, ematemesi, melena, diarrea emorragica, ulcere gastriche e intestinali con o senza emorragia, stenosi o perforazione gastrointestinale (talvolta letali, specialmente negli anziani), che possono portare a peritonite; molto raro – colite (inclusa colite emorragica, colite ischemica, peggioramento della colite ulcerosa o malattia di Crohn), stitichezza, stomatite (inclusa stomatite ulcerativa), glossite, alterazioni della funzione esofagea, stenosi intestinale a diaframma, pancreatite.

Voltaren® può causare infiammazioni croniche con formazione di pseudomembrane e stenosi nella porzione distale dell’intestino (intestino tenue e crasso).

Dal sistema epatobiliare: comune – aumento dei livelli delle transaminasi; raro – epatite, ittero, alterazioni epatiche; molto raro – epatite fulminante, necrosi epatica, insufficienza epatica.

Pelle e tessuto sottocutaneo: comune – eruzioni cutanee; raro – orticaria; molto raro – eruzioni bollose, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell (necrolisi epidermica tossica), dermatite esfoliativa, alopecia, reazioni di fotosensibilità, porpora (inclusa porpora allergica), prurito; frequenza non nota – sindrome da ipersensibilità al farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS).

Renali e del sistema urinario: comune – ritenzione idrica, edemi; molto raro – danno renale acuto (insufficienza renale acuta), ematuria, proteinuria, nefrite tubulo-interstiziale, sindrome nefrotica, necrosi papillare renale.

Disturbi generali: raro – edema.

Apparato riproduttivo e ghiandole mammarie: molto raro – impotenza.

Dati clinici ed epidemiologici indicano un aumentato rischio di complicanze trombotiche (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associate all’uso di diclofenac, in particolare a dosi terapeutiche elevate (150 mg al giorno) e con trattamenti prolungati.

Disturbi visivi.

Disturbi visivi come alterazioni della vista, peggioramento della vista e diplopia sono effetti della classe dei FANS e generalmente si risolvono dopo l’interruzione del farmaco. Il meccanismo più probabile alla base di tali disturbi è l’inibizione della sintesi di prostaglandine e altre sostanze correlate, che, alterando la regolazione del flusso ematico retinico, può modificare la regolazione della pressione arteriosa nella retina e causare variazioni dell’acuità visiva. In caso di comparsa di tali sintomi durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oculistico per escludere altre possibili cause.

La segnalazione delle reazioni avverse dopo l’immissione in commercio del medicinale è di fondamentale importanza. Permette di monitorare il rapporto rischio/beneficio del farmaco. I professionisti sanitari e farmaceutici, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e l’assenza di efficacia del medicinale attraverso il sistema informatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Durata della conservazione. 3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 30 °C, al riparo dall’umidità. Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezione.

Compresse da 25 mg: 10 compresse in un blister; 3 blister in una confezione di cartone.

Compresse da 50 mg: 10 compresse in un blister; 2 blister in una confezione di cartone.

Categoria di vendita.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Novartis Saglik, Gida ve Tarim Urunleri San. Ve Tik. A.S.

Sede del produttore e indirizzo dell’attività.

Yenisahile Mahallesi, Ihlaravadi Sokak n. 2, Pendik, Istanbul, TR 34912, Turchia.