Ципрамил

ИНСТРУКЦИЯ для медицинского применения лекарственного средства ЦИПРАМИЛ (CIPRAMIL®)

Состав:

действующее вещество: циталопрам (citalopram);

1 таблетка содержит циталопрама гидробромида, эквивалентного циталопраму 20 мг;

вспомогательные вещества: крахмал кукурузный; лактоза моногидрат; коповидон; глицерин (85 %); целлюлоза микрокристаллическая; натрия кроскармеллоза; магния стеарат;

оболочка: гипромеллоза, макрогол 400, диоксид титана (Е 171).

Лекарственная форма. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства: овальные, с делительной риской, покрытые пленочной оболочкой, белого цвета, с тиснением «С» и «N» симметрично относительно риски.

Фармакотерапевтическая группа.

Антидепрессанты. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Код АТХ N06A B04.

Фармакологические свойства.

Механизм действия

Циталопрам является мощным ингибитором обратного захвата серотонина (5-НТ).

Толерантность к блокаде обратного захвата 5-НТ не развивается при длительном лечении циталопрамом.

Циталопрам является чрезвычайно селективным ингибитором обратного захвата серотонина; влияние на обратный захват норадреналина, дофамина или γ-аминомасляной кислоты отсутствует или минимально.

В отличие от многих трициклических антидепрессантов и некоторых СИОЗС циталопрам не обладает или обладает очень низкой аффинностью к другим типам рецепторов, включая серотониновые 5‑HT1А-, 5‑HT2-рецепторы, дофаминовые D1- и D2-рецепторы, α1‑, α2‑, β‑адренергические рецепторы, гистаминовые H1, мускариновые холинергические, бензодиазепиновые и опиатные рецепторы. Основные метаболиты циталопрама также являются селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), хотя их активность и селективность ниже, чем у самого циталопрама. Однако селективность метаболитов выше, чем у многих новых СИОЗС. Метаболиты не вносят вклад в общий антидепрессивный эффект.

Фармакодинамика.

Подавление фазы сна со сновидениями (быстрыми движениями глаз — БДГ) считается признаком антидепрессантной активности. Как и трициклические антидепрессанты, другие СИОЗС и МАО-ингибиторы, циталопрам подавляет фазу БДГ и усиливает глубокий медленноволновой сон.

Хотя циталопрам не связывается с опиатными рецепторами, он усиливает антиноцицептивный эффект опиоидных анальгетиков.

У человека циталопрам не изменяет когнитивную и психомоторную функцию и не оказывает или оказывает минимальное седативное действие, даже в сочетании с алкоголем.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ЭКГ у здоровых добровольцев изменение интервала QTc (по Фридеричи) от исходного уровня составляло 7,5 (90% ‑ 5,9 ‑ 9,1) мсек при дозе 20 мг/сут и 16,7 (90% ‑ 15,0 ‑ 18,4) мсек при дозе 60 мг/сут.

Фармакокинетика.

Абсорбция

Абсорбция практически полная и не зависит от приема пищи. Максимальная концентрация в плазме достигается через 3 часа после приема. Биодоступность эсциталопрама составляет приблизительно 80 %.

Распределение

Видимый объем распределения (Vd) β составляет приблизительно 12–17 л/кг. Связывание с белками — менее 80 %, как и с его основными метаболитами.

Биотрансформация

Циталопрам метаболизируется до активного диметилциталопрама, дидиметилциталопрама, циталопрам-N-оксида и неактивных дезаминированных производных пропионовой кислоты. Все активные метаболиты также являются СИОЗС, хотя и менее активными, чем исходное соединение. Неизмененный циталопрам является основной формой в плазме крови. Концентрации диметилциталопрама и дидиметилциталопрама, как правило, составляют 30–50 % и 5–10 % от концентрации циталопрама соответственно. Биотрансформация циталопрама опосредована CYP2C19 (приблизительно 38%), CYP3A4 (приблизительно 31%) и CYP2D6 (приблизительно 31%).

Элиминация

Период полувыведения составляет около 1,5 суток, системный плазменный клиренс (Cls) циталопрама составляет приблизительно 0,3–0,4 л/мин, а оральный плазменный клиренс (Cloral) — около 0,4 л/мин.

Циталопрам выводится преимущественно через печень (85%), остальные 15% — почками; 12–23% суточной дозы выводится с мочой в неизмененном виде. Печёночный (остаточный) клиренс составляет приблизительно 0,3 л/мин, почечный клиренс — около 0,05–0,08 л/мин.

Линейность

Кинетика линейна. Стабильная концентрация в плазме крови достигается через 1–2 недели после начала лечения. Средняя концентрация 300 нмоль/л (165–405 нмоль/л) достигается при суточной дозе 40 мг.

Пациенты пожилого возраста (> 65 лет)

У пациентов пожилого возраста период полувыведения удлиняется (1,5–3,75 суток) из-за более низкой скорости метаболизма, а равновесные стабильные концентрации приблизительно в 2 раза выше, чем у более молодых пациентов при той же дозе.

Снижение функции печени

У пациентов со сниженной функцией печени элиминация циталопрама происходит медленнее. Показатели периода полувыведения и равновесных стабильных концентраций приблизительно в 2 раза превышают таковые при той же дозе у пациентов с нормальной функцией печени.

Снижение функции почек

У пациентов со сниженной функцией почек лёгкой или умеренной степени элиминация циталопрама происходит медленнее, однако без значительного влияния на фармакокинетику. Информация о лечении пациентов с тяжёлым нарушением функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин) на сегодня отсутствует.

Полиморфизм

В исследованиях in vivo у людей со сниженной активностью фермента CYP2D6 не было выявлено значимых изменений концентрации циталопрама в плазме крови.

У лиц со сниженной активностью фермента CYP2C19 наблюдалась вдвое большая концентрация циталопрама в плазме крови. Поэтому при выявлении медленных метаболизаторов CYP2C19 в качестве профилактической меры рекомендуется, чтобы начальная доза не превышала 10 мг.

Клинические характеристики.

Показания.

Лечение депрессий различной этиологии и различных видов, профилактика рецидивов.

Лечение панических расстройств, с агорафобией или без нее.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР).

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к активному веществу или к любому из вспомогательных компонентов.

Совместное применение ингибиторов моноаминооксидазы (ИМАО).

В отдельных случаях отмечались симптомы, схожие с серотониновым синдромом.

Циталопрам не следует применять пациентам, одновременно получающим ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО), включая селективный ингибитор МАО-В селегилин в суточной дозе, превышающей 10 мг/сут.

Противопоказано применение в первые две недели после прекращения применения необратимых ИМАО. После отмены обратимых ингибиторов моноаминооксидазы, например моклобемида, циталопрам не следует назначать в течение времени, определённого в инструкции по применению обратимого ИМАО. Лечение ИМАО следует начинать не ранее чем через 7 дней после прекращения приёма циталопрама.

Циталопрам противопоказан к применению в сочетании с линезолидом, если отсутствуют средства для тщательного контроля артериального давления.

Противопоказано применение в сочетании с пимозидом.

Циталопрам противопоказан пациентам с установленным удлинением интервала QT или врождённым синдромом удлинённого QT.

Циталопрам противопоказан к применению с лекарственными препаратами, которые, как известно, удлиняют интервал QT.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Фармакодинамические взаимодействия

Известны несколько случаев серотонинового синдрома при применении циталопрама с моклобемидом и буспионом.

Противопоказанные комбинации

Одновременное применение циталопрама и ИМАО может вызвать тяжёлые нежелательные эффекты, включая серотониновый синдром. Случаи серьёзных и иногда летальных реакций наблюдались при применении СИОЗС в комбинации с ИМАО, включая селегилин, линезолид и моклобемид, а также у пациентов, начавших приём ИМАО вскоре после прекращения применения СИОЗС. Некоторые случаи представлены с симптомами, напоминающими серотониновый синдром. Симптомы нежелательного взаимодействия между циталопрамом и ИМАО: гипертермия, ригидность, миоклонус, автономная нестабильность с возможными резкими изменениями жизненных показателей, изменения психического статуса в виде спутанности сознания, раздражительности, чрезмерной тревожности, прогрессирующих до делириозного и коматозного состояния.

Удлинение интервала QT

Исследования фармакокинетики и фармакодинамики при применении циталопрама и других лекарственных средств, удлиняющих интервал QT, не проводились. Нельзя исключить аддитивный эффект циталопрама и этих лекарственных средств.

Поэтому одновременное применение циталопрама с лекарственными средствами, удлиняющими интервал QT, например с антиаритмическими средствами класса IА и III, антипсихотическими средствами (производными фенотиазина, пимозидом, галоперидолом), трициклическими антидепрессантами, некоторыми антимикробными средствами (спарфлоксацином, моксифлоксацином, эритромицином, пентамидином, антипротозойными средствами, преимущественно галофантрином), некоторыми антигистаминными средствами (астемизолом, мизоластином) и др., противопоказано.

Пимозид

Одновременное однократное введение 2 мг пимозида субъектам, получавшим рацемический циталопрам в дозе 40 мг/сут в течение 11 дней, приводило к повышению AUC и Cmax пимозида, хотя и не систематически в течение всего исследования. Одновременное применение пимозида и циталопрама приводило к увеличению интервала QTc в среднем примерно на 10 мсек.

Ввиду взаимодействия циталопрама с низкими дозами пимозида одновременное применение противопоказано.

Комбинации, требующие осторожности

Лекарственные средства, вызывающие гипокалиемию/гипомагниемию

Следует с осторожностью применять одновременно лекарственные средства, индуцирующие гипокалиемию/гипомагниемию, поскольку это может увеличивать риск возникновения злокачественных аритмий.

Селегилин (селективный ИМАО типа В)

Исследование фармакокинетического/фармакодинамического взаимодействия при одновременном введении циталопрама (20 мг ежедневно) и селегилина (10 мг в сутки) (селективного ингибитора ИМАО) не выявило клинически значимых взаимодействий.

Одновременное применение циталопрама и селегилина в суточной дозе более 10 мг противопоказано.

Серотонинергические лекарственные средства

Одновременное применение с серотонинергическими лекарственными средствами (например, опиоидами (включая трамадол) и триптанами (включая суматриптан и окситриптан)) может привести к усилению эффекта, связанного с 5-гидрокситриптамином.

До тех пор, пока не будет доступна дополнительная информация, одновременное применение циталопрама и агонистов 5-гидрокситриптамина, таких как суматриптан и другие триптаны, не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения»).

Литий и триптофан

В рамках исследований совместного применения циталопрама с литием взаимодействий на уровне фармакодинамики не выявлено. Однако зафиксированы случаи усиления эффектов при применении СИОЗС с литием и триптофаном, поэтому комбинацию циталопрама с этими средствами следует применять с осторожностью. Обычный мониторинг уровней лития следует продолжать.

Зверобой

Возможны динамические взаимодействия между СИОЗС и растительными средствами, содержащими зверобой обыкновенный, в результате чего увеличивается риск нежелательных эффектов. Фармакокинетические взаимодействия не изучались.

Лекарственные средства, влияющие на свёртывание крови

Необходимо с осторожностью применять пациентам, получающим одновременно антикоагулянты, лекарственные средства, влияющие на функцию тромбоцитов, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол и тиклопидин, или другими препаратами (например, атипичными антипсихотическими средствами, фенотиазинами, трициклическими антидепрессантами), которые могут увеличить риск кровотечения.

ЭСТ (электросудорожная терапия)

Клинических исследований, устанавливающих риски или преимущества комбинированного применения ЭСТ и циталопрама, нет.

Алкоголь

Исследования не подтвердили нежелательных фармакодинамических взаимодействий циталопрама с алкоголем, однако комбинация СИОЗС с алкоголем нежелательна.

Лекарственные средства, снижающие судорожный порог

СИОЗС могут снижать судорожный порог. Комбинацию с другими средствами, снижающими судорожный порог (например, с антидепрессантами (трициклическими, СИОЗС), нейролептиками (фенотиазинами, тиоксантенами и бутирофенонами), мефлохином, бупропионом и трамадолом), следует применять с осторожностью.

Нейролептики

Опыт применения циталопрама не выявил клинически значимых взаимодействий с нейролептиками. Однако, как и для других СИОЗС, нельзя исключить фармакодинамическое взаимодействие.

Фармакокинетические взаимодействия

Биотрансформация циталопрама в диметилциталопрам опосредуется системой цитохрома Р450: изоферментами CYP2C19 (примерно 38%), CYP3A4 (примерно 31%) и CYP2D6 (примерно 31%). Тот факт, что циталопрам метаболизируется более чем одним цитохромом, означает, что ингибирование его биотрансформации менее вероятно, поэтому при одновременном применении с другими лекарственными средствами фармакокинетические взаимодействия маловероятны.

Приём пищи

Сообщений о влиянии приёма пищи на абсорбцию и другие фармакокинетические свойства циталопрама нет.

Влияние других средств на фармакокинетику циталопрама

Комбинация с кетоконазолом (сильный ингибитор CYP3A4) не изменяет фармакокинетику циталопрама.

Исследование фармакокинетического взаимодействия лития и циталопрама не выявило никаких фармакокинетических взаимодействий.

Циметидин (сильный ингибитор CYP2D6, 3A4 и 1A2) вызывает умеренное повышение средних равновесных уровней циталопрама. При совместном применении циталопрама с циметидином рекомендуется осторожность, возможна коррекция дозы.

Одновременное применение эсциталопрама (активного энантиомера циталопрама) и омепразола (ингибитора CYP2C19) в дозе 30 мг 1 раз в сутки приводило к незначительному увеличению концентрации циталопрама в плазме крови (примерно на 50%). Поэтому необходима осторожность при одновременном применении с ингибиторами CYP2C19 (например, омепразолом, эзомепразолом, флуконазолом, флувоксамином, лансопразолом, тиклопидином) или циметидином. На основании мониторинга побочных реакций при сопутствующем лечении, при необходимости возможно уменьшение дозы циталопрама.

Влияние циталопрама на другие лекарственные средства

Метопролол

Эсциталопрам (активный энантиомер циталопрама) ингибирует фермент CYP2D6. Рекомендуется с осторожностью применять циталопрам с препаратами, которые метаболизируются в основном этим ферментом и имеют узкий терапевтический индекс. Это касается, например, флекаина, пропафенона и метопролола (для лечения сердечной недостаточности) и различных активных в отношении центральной нервной системы препаратов, которые метаболизируются преимущественно CYP2D6 (например, антидепрессантов, таких как дезипрамин, кломипрамин и нортриптилин, или антипсихотических средств, таких как рисперидон, тиоридазин и галоперидол). Также может потребоваться корректировка дозы. Одновременное применение с метопрололом приводило к удвоению уровня метопролола в плазме, но не к статистически значимому увеличению влияния метопролола на артериальное давление и сердечный ритм.

Левомепромазин, дигоксин, карбамазепин

Циталопрам и диметилциталопрам являются незначительными ингибиторами CYP2C9, CYP3A4 и CYP2E1 и лишь слабыми ингибиторами CYP1A2, CYP2C19 и CYP2D6 по сравнению с другими СИОЗС, которые, как известно, являются значительными ингибиторами.

Не наблюдалось никаких изменений или только очень незначительные изменения, имеющие клиническое значение, при применении циталопрама с субстратами CYP1A2 (клозапин и теофиллин), CYP2C9 (варфарин), CYP2C19 (имипрамин и мефенитоин), CYP2D6 (спартейн, имипрамин, амитриптилин, рисперидон) и CYP3A4 (варфарин, карбамазепин и его эпоксидные метаболиты, карбамазепин и триазолам).

Фармакокинетическое взаимодействие между циталопрамом и левомепромазином или дигоксином не наблюдается (это означает, что циталопрам не активирует и не подавляет Р-гликопротеин).

Дезипрамин, имипрамин

В фармакокинетических исследованиях влияние на уровни циталопрама или имипрамина не наблюдалось, хотя уровень дезипрамина, основного метаболита имипрамина, был увеличен. При сочетании дезипрамина с циталопрамом наблюдалось увеличение концентрации дезипрамина в плазме крови. Может потребоваться снижение дозы дезипрамина.

Особенности применения.

С осторожностью применять пожилым пациентам, больным с нарушением функций почек и печени (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Антидепрессант не следует применять для лечения детей и подростков (в возрасте до 18 лет). Нарушения поведения, связанные с суицидом (попытки суицида и мысли о суициде) и враждебность (преимущественно агрессия, оппозиционное поведение и гнев) чаще наблюдались в ходе клинических исследований у детей и подростков, получавших антидепрессанты, по сравнению с теми, кто получал плацебо. Если, с учетом клинической необходимости, принимается решение о целесообразности лечения, необходимо тщательно наблюдать за появлением суицидальных симптомов у пациента. Кроме того, отсутствуют долгосрочные данные о безопасности применения у детей и подростков в отношении роста, созревания, когнитивного и поведенческого развития.

Парадоксальная тревожность

У некоторых пациентов с паническими расстройствами в начале лечения могут усиливаться симптомы тревожности. Эта парадоксальная реакция обычно проходит в течение первых двух недель после начала лечения. Для снижения вероятности парадоксального тревожного эффекта рекомендуется низкая начальная доза.

Гипонатриемия

При применении СИОЗС сообщалось о гипонатриемии — редком побочном эффекте, возможно связанном с нарушением секреции антидиуретического гормона (СИНДГ), который обычно проходил после прекращения терапии. Группу риска составляют преимущественно пожилые женщины.

Риск суицида/суицидальных мыслей или клиническое ухудшение

Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, самоповреждений и суицида (суицидальные действия и проявления). Такой риск сохраняется до достижения значительной ремиссии. Поскольку улучшение состояния может не наступить в течение первых недель лечения, пациента необходимо тщательно наблюдать до установления значительного улучшения. С клинического опыта известно, что риск суицида может усиливаться на начальных этапах выздоровления.

Другие психические расстройства, при которых назначается циталопрам, также могут быть связаны с повышенным риском суицидальных случаев. Кроме того, такие состояния могут сопровождать тяжелое депрессивное расстройство. Поэтому особенности применения циталопрама касаются также других психических расстройств.

Пациенты с попытками суицида в анамнезе или с выраженным уровнем суицидальных идей до начала лечения имеют высокий риск суицидальных попыток и мыслей, поэтому их состояние следует тщательно мониторить в ходе терапии. Кроме того, существует вероятность повышенного риска суицидального поведения у молодых пациентов.

Метаанализ плацебо-контролируемых клинических исследований с участием взрослых пациентов с психическими расстройствами показал повышенный риск суицидального поведения у пациентов в возрасте до 25 лет, принимавших антидепрессанты, по сравнению с теми, кто принимал плацебо.

Лечение пациентов, особенно тех, кто имеет высокий риск суицидального поведения, должно сопровождаться внимательным наблюдением, особенно в начале терапии и после изменения дозы.

Пациентов и их близких следует предупреждать о необходимости внимательного мониторинга любых проявлений клинического ухудшения, суицидального поведения или мыслей и необычных изменений в поведении и немедленно обращаться за медицинской помощью при развитии таких симптомов.

Акитезия/психомоторное беспокойство

Применение СИОЗС/СИОЗСН связано с развитием акитезии, характеризующейся неприятным изнурительным чувством беспокойства и непоседливости вместе с неспособностью стоять или сидеть на одном месте. Такое состояние возможно в течение первых нескольких недель лечения. Повышение дозировки у пациентов с такими симптомами может быть вредным.

Мания

Циталопрам следует применять с осторожностью у пациентов с манией/гипоманией.

У пациентов с биполярным расстройством возможно переключение фазы на маниакальную. Применение циталопрама пациенту с маниакальной фазой следует прекратить.

Судороги

Существует потенциальный риск развития судорог при применении антидепрессантов. Любому пациенту при развитии судорог или увеличении их частоты следует прекратить применение циталопрама. Следует избегать применения циталопрама у пациентов с нестабильной эпилепсией и тщательно контролировать состояние пациентов с контролируемой эпилепсией. Циталопрам следует прекратить, если наблюдается увеличение частоты приступов.

Сахарный диабет

У пациентов с сахарным диабетом применение СИОЗС может изменять контроль гликемии.

В этом случае может возникнуть необходимость в коррекции дозы инсулина и/или пероральных антидиабетических препаратов.

Серотониновый синдром

В редких случаях при применении СИОЗС сообщалось о серотониновом синдроме. Комбинация таких симптомов, как тревожность, тремор, миоклонус и гипертермия, может означать развитие такого состояния. Лечение циталопрамом следует немедленно прекратить и начать симптоматическую терапию.

Серотонинергические лекарственные средства

Циталопрам не следует применять одновременно с лекарственными средствами, вызывающими серотонинергические эффекты, например с триптанами (включая суматриптан и окситриптан), опиоидами (включая трамадол) и триптофаном (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Кровотечения

При приеме СИОЗС возможен развиток и/или увеличение времени таких кровотечений, как экхимозы, гинекологические, желудочно-кишечные и другие кожные или слизистые кровотечения. СИОЗС/СИОЗСН могут увеличить риск возникновения послеродовых кровотечений (см. разделы «Применение в период беременности или кормления грудью» и «Побочные реакции»).

Необходимо с осторожностью назначать СИОЗС, особенно тем пациентам, которые одновременно принимают средства, влияющие на свертывание крови, или другие средства, увеличивающие риск кровотечений, а также пациентам с кровотечениями в анамнезе.

ЭСТ (электросудорожная терапия)

Клинический опыт одновременного применения СИОЗС и ЭСТ ограничен, поэтому рекомендуется соблюдать осторожность.

Психоз

Лечение депрессивных эпизодов у пациентов с психозом может усиливать психотические симптомы.

Удлинение интервала QT

Циталопрам вызывает дозозависимое удлинение интервала QT. Случаи удлинения интервала QT и желудочковой аритмии, включая тахикардию типа «пируэт», сообщались в постмаркетинговый период, преимущественно у женщин, пациентов с гипокалиемией или существующим удлинением интервала QT, а также при других сердечных заболеваниях.

Рекомендуется осторожность у пациентов с выраженной брадикардией, недавним острым инфарктом миокарда или некомпенсированной сердечной недостаточностью.

Электролитные нарушения, например гипокалиемия и гипомагниемия, повышают риск злокачественных аритмий и должны быть скорректированы до начала лечения циталопрамом.

Перед началом лечения циталопрамом у пациентов со стабильным сердечным заболеванием следует пересмотреть показатели ЭКГ.

Следует провести ЭКГ и прекратить применение циталопрама, если в ходе лечения появляются признаки сердечной аритмии.

Закрытоугольная глаукома

СИОЗС, включая циталопрам, могут влиять на размер зрачка, что приводит к развитию мидриаза. Этот мидриатический эффект потенциально может суживать угол передней камеры, что приводит к повышению внутриглазного давления и закрытоугольной глаукоме, особенно у предрасположенных пациентов. Поэтому циталопрам следует применять с осторожностью у пациентов с закрытоугольной глаукомой или глаукомой в анамнезе.

Зверобой

Одновременное применение циталопрама и растительных средств, содержащих зверобой, может привести к увеличению частоты побочных реакций. Циталопрам и средства, содержащие зверобой, не следует применять одновременно.

Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении лечения СИОЗС

Обычно симптомы возникают после внезапного прекращения лечения циталопрамом.

В ходе клинических исследований побочные проявления, возникшие после прекращения лечения, наблюдались в дальнейшем у 40% пациентов, получавших плацебо, по сравнению с 20% пациентов, принимавших циталопрам.

Риск симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность терапии, дозировку и скорость снижения дозы.

Наиболее частыми проявлениями являются головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезию), нарушения сна, тревожность, тошнота и/или рвота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, головная боль, диарея, учащенное сердцебиение, эмоциональная нестабильность, раздражительность и нарушения зрения. Обычно симптомы являются незначительными и преходящими, однако могут иметь тяжелое и/или продолжительное течение у некоторых пациентов.

Симптомы могут возникнуть в первые несколько дней после прекращения терапии, однако сообщалось о крайне редких случаях таких симптомов, если прием препарата пациентом был пропущен.

Такие симптомы в целом проходят в течение 2 недель, однако у некоторых пациентов они могут длиться дольше (2–3 месяца или более). Поэтому рекомендуется постепенное снижение дозы в течение нескольких недель или месяцев для прекращения применения препарата в соответствии с потребностями пациента.

Сексуальная дисфункция

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) / ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ИОЗСН) могут вызывать симптомы сексуальной дисфункции (см. раздел «Побочные реакции»). Сообщалось о длительной сексуальной дисфункции с симптомами, которые сохранялись даже после прекращения применения СИОЗС/ИОЗСН.

Вспомогательные вещества

Таблетки содержат моногидрат лактозы. Больным с редкими наследственными нарушениями в виде чувствительности к галактозе, недостаточностью лактазы Лаппа или мальабсорбцией глюкозы-галактозы не следует принимать этот лекарственный препарат.

Применение в период беременности или кормления грудью.

На основании данных исследований репродуктивной токсичности (фазы I, II и III) нет причин для особого беспокойства по поводу применения циталопрама женщинам репродуктивного возраста.

Беременность

Большое количество опубликованных данных о беременных женщинах (более 2500 продемонстрированных результатов) свидетельствуют об отсутствии тератогенного, фето- и неонатального токсического действия.

Циталопрам не следует назначать беременным, за исключением случаев, когда после тщательного рассмотрения всех недостатков и преимуществ была четко доказана необходимость назначения препарата.

Рекомендуется тщательное обследование новорожденных, матери которых принимали циталопрам в течение периода беременности, особенно в III триместре.

Следует избегать внезапного прекращения лечения.

У новорожденных, матери которых принимали СИОЗС/СИОЗСН на поздних сроках беременности, возможно возникновение таких симптомов: респираторный дистресс, цианоз, апноэ, судороги, температурная нестабильность, трудности с кормлением, рвота, гипогликемия, гипертония, гипотония, гиперрефлексия, тремор, нервное возбуждение, раздражительность, апатичность, постоянный плач, сонливость и трудности со сном.

Такие симптомы могут развиться как вследствие избыточного серотонинергического действия, так или быть симптомами отмены. В большинстве случаев проявления осложнений возникают непосредственно или вскоре (до 24 часов) после родов.

Эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение СИОЗС беременным, особенно на поздних сроках беременности, может повышать риск стойкой легочной гипертензии у новорожденных (до 5 случаев на 1000 беременностей по данным наблюдений), которая возникает в общей популяции в 1–2 случаях на 1000 беременностей.

Результаты наблюдений свидетельствуют о повышенном риске (в < 2 раза) послеродового кровотечения после применения СИОЗС или СИОЗСН в течение месяца до родов (см. разделы «Побочные реакции» и «Особенности применения»).

Лактация

Циталопрам проникает в грудное молоко. Доза, которую получает новорожденный с молоком, составляет приблизительно 5 % от материнской суточной дозы циталопрама, рассчитанной по массе тела (мг/кг). У новорожденных наблюдались незначительные или отсутствовали последствия. Однако имеющихся данных недостаточно для оценки риска для ребенка. Рекомендуется соблюдать осторожность.

Фертильность

Исследования на животных показали, что циталопрам может влиять на качество спермы. Опыт применения некоторых СИОЗС мужчинам свидетельствует, что влияние на качество спермы является обратимым. До настоящего времени влияние на фертильность человека не наблюдалось.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Циталопрам оказывает слабое или умеренное влияние на способность управлять автотранспортом или работать с другими механизмами. Пациентам, которым назначены психотропные препараты, следует предупреждать о некотором снижении общей внимательности и концентрации, а также о влиянии препаратов на способность управлять автомобилем или другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Взрослым принимать циталопрам ежедневно 1 раз в сутки утром или вечером. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, можно принимать независимо от приема пищи, но с достаточным количеством жидкости.

Если рекомендуемая доза составляет 10 мг, таблетку 20 мг следует разделить пополам по разделительной риске.

Лечение депрессии

В начале лечения взрослым следует принимать 20 мг препарата перорально один раз в сутки. В зависимости от индивидуальной чувствительности пациента доза может быть увеличена максимально до 40 мг в сутки.

Антидепрессивный эффект обычно наступает через 2–4 недели. Лечение депрессии является симптоматическим, а потому длительным и должно продолжаться, как правило, еще в течение 6 месяцев после выздоровления для предотвращения рецидива. У пациентов с рецидивирующей (униполярной) депрессией поддерживающая терапия может продолжаться в течение нескольких лет для предотвращения новых эпизодов.

Паническое расстройство

Для предотвращения парадоксальных реакций (см. раздел «Особенности применения») рекомендуется начальная доза 10 мг перед увеличением дозы до 20 мг в сутки.

В зависимости от индивидуальной чувствительности пациента дозу можно увеличить максимально до 40 мг в сутки.

Максимальная эффективность циталопрама при лечении панических расстройств достигается примерно через 3 месяца непрерывного лечения и поддерживается благодаря длительному лечению.

В зависимости от индивидуальной реакции пациента, лечение можно продолжать в течение месяцев.

Клинических данных об эффективности, превышающих 6 месяцев, недостаточно.

Лечение ОКР

Терапевтический эффект при лечении ОКР наступает через 2–4 недели и усиливается со временем. Поскольку ОКР является хроническим заболеванием, пациентов следует лечить в течение достаточно длительного периода, чтобы гарантировать отсутствие симптомов. Рекомендуемая начальная доза составляет 20 мг. В зависимости от индивидуальной чувствительности пациента доза может быть увеличена максимально до 40 мг в сутки.

Пациенты пожилого возраста (> 65 лет)

Доза должна составлять половину рекомендованной суточной дозы, то есть 10–20 мг в сутки, начальная доза должна составлять 10 мг в сутки. Максимальная рекомендуемая доза для пациентов пожилого возраста составляет 20 мг.

Дети и подростки (до 18 лет)

Циталопрам не следует применять для лечения детей и подростков (до 18 лет), поскольку безопасность и эффективность для этих возрастных групп не установлены.

Дозирование при снижении функции почек

Дозовые ограничения не обязательны при почечной недостаточности незначительной или средней степени тяжести. Рекомендуется соблюдать осторожность при тяжелом нарушении функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин).

Дозирование при снижении функции печени

Пациентам с поражением печени легкой или средней степени тяжести начальная рекомендуемая доза в течение первых 2 недель составляет 10 мг. В зависимости от индивидуальной чувствительности пациента доза может быть увеличена максимально до 20 мг в сутки. Рекомендуется соблюдать осторожность и чрезвычайно внимательно титровать дозу пациентам с тяжелым снижением функции печени. Эти пациенты должны проходить клинический контроль.

Снижение функции CYP2C19

Пациентам со сниженной функцией CYP2C19 начальная рекомендуемая доза в течение первых 2 недель составляет 10 мг в сутки. В зависимости от эффективности применения и индивидуальной переносимости пациента доза может быть увеличена максимально до 20 мг в сутки.

Симптомы отмены СИОЗС

Следует избегать резкой отмены применения. Если лечение циталопрамом прекращается, дозу следует постепенно снижать в течение не менее 1–2 недель для уменьшения риска реакций отмены. При появлении нежелательных реакций после снижения дозы или прекращения лечения следует рассмотреть возможность восстановления применения в предыдущей дозе. В дальнейшем можно продолжить снижение дозы, но медленнее.

Дети.

Антидепрессанты не следует применять для лечения детей и подростков (до 18 лет). Суицидальное поведение (суицидальные попытки и суицидальные мысли) и враждебность (преимущественно агрессия, оппозиционное поведение и гнев) чаще наблюдались в ходе клинических исследований у детей и подростков, принимавших антидепрессанты, по сравнению с теми, кто принимал плацебо. Если по клиническим соображениям решение о назначении всё же принято, необходимо обеспечить внимательное наблюдение за появлением суицидальных симптомов у пациента. Кроме того, отсутствуют долгосрочные данные о безопасности детей и подростков, касающиеся роста, созревания, когнитивного и поведенческого развития.

Передозировка.

Токсичность. Исчерпывающие клинические данные о передозировке циталопрамом ограничены и во многих случаях связаны с одновременной передозировкой другими лекарственными средствами или алкоголем. Сообщалось о летальных случаях после передозировки при применении только циталопрама; однако большинство летальных случаев связано с передозировкой сопутствующими лекарственными средствами.

Симптомы: судороги, тахикардия, сонливость, удлинение интервала QT, кома, рвота, тремор, артериальная гипотензия, остановка сердца, тошнота, серотониновый синдром, тревожность, брадикардия, головокружение, сердечная блокада, удлинение QRS, артериальная гипертензия, мидриаз, пароксизмальная тахикардия, ступор, повышенное потоотделение, цианоз, гипервентиляция, наджелудочковая и желудочковая аритмия.

Лечение. Специфического антидота не существует. Лечение является симптоматическим и поддерживающим. Следует промыть желудок, применить активированный уголь, осмотический слабительный агент (например, сульфат натрия). При нарушении сознания пациента следует интубировать. Рекомендуется мониторинг ЭКГ и жизненных показателей.

ЭКГ-мониторинг рекомендуется при передозировке пациентам с застойной сердечной недостаточностью/брадиаритмиями, пациентам, принимающим средства, удлиняющие интервал QT, или пациентам с нарушениями метаболизма, например с печеночными расстройствами.

Побочные реакции.

Побочные эффекты циталопрама являются преходящими и незначительными. Чаще всего они наблюдаются в течение 1 или 2 недель лечения и постепенно исчезают.

Установлена зависимость следующих симптомов от дозы препарата: усиленное потоотделение, сухость во рту, бессонница, сонливость, диарея, тошнота и утомление.

Частота побочных реакций, связанных с лечением СИОЗС и/или циталопрамом, наблюдавшихся у ≥ 1 % пациентов в ходе двойных слепых плацебо-контролируемых исследований или в пострегистрационный период, определяется как: очень частые (≥ 1/10), частые (≥ 1/100 до < 1/10), нечастые (≥ 1/1000 до < 1/100), редкие (≥ 1/10000 до < 1/1000), очень редкие (< 1/10000) или частота неизвестна (не может быть установлена).

Количество пациентов: Циталопрам / плацебо = 1346/545

1 О случаях суицидальных мыслей и суицидального поведения сообщалось во время лечения циталопрамом или вскоре после его прекращения.

2 О таких случаях сообщалось для терапевтического класса СИОЗС или СИОЗСН (см. разделы «Применение в период беременности или грудного вскармливания», «Особенности применения»).

Переломы костей

Эпидемиологические исследования, в основном с участием пациентов в возрасте старше 50 лет, демонстрируют повышенный риск переломов костей при применении трициклических антидепрессантов и препаратов класса СИОЗС. Механизм этого явления неизвестен.

Удлинение интервала QT

О случаях удлинения интервала QT и желудочковой аритмии, включая тахикардию типа «пируэт», сообщалось в пострегистрационный период, преимущественно у женщин, пациентов с гипокалиемией или существующим удлинением интервала QT и другими сердечными заболеваниями.

Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении лечения СИОЗС

Прекращение лечения циталопрамом (особенно резкое) обычно приводит к симптомам отмены. К наиболее частым реакциям относятся: головокружение, нарушения чувствительности (включая парестезию), нарушения сна (включая бессонницу и яркие сновидения), возбуждение или тревожность, тошнота и/или рвота, тремор, спутанность сознания, потливость, головная боль, диарея, сердцебиение, эмоциональная нестабильность, раздражительность и нарушения зрения.

Как правило, эти симптомы имеют лёгкую или умеренную тяжесть и носят преходящий характер, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжёлыми и/или продолжительными. В связи с этим, когда лечение циталопрамом более не требуется, рекомендуется постепенное снижение дозы.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет осуществлять мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности. 5 лет.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке, в недоступном для детей месте при температуре не выше 25 °С.

Упаковка.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, № 28 (14×2) в блистерах в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

Х. Лундбек А/С (H. Lundbeck A/S).

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

Оттилиавей, 9, 2500, Вальбе, Дания (Ottiliavej 9, 2500 Valby, Denmark).