Cipramil

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE CIPRAMIL (CIPRAMIL®)

Composizione:

Principio attivo: citalopram (citalopram);

1 compressa contiene citalopram bromidrato equivalente a 20 mg di citalopram;

Eccipienti: amido di mais; lattosio monoidrato; copovidone; glicerolo (85 %); cellulosa microcristallina; sodio carbossimetilcellulosa; magnesio stearato;

Film di rivestimento: ipromellosa, macrogol 400, biossido di titanio (E 171).

Forma farmaceutica. Compresse rivestite con film.

Principali proprietà fisico-chimiche: ovali, con riga di divisione, rivestite con film, di colore bianco, con stampigliatura «C» e «N» simmetricamente disposte rispetto alla riga.

Gruppo farmacoterapeutico.

Antidepressivi. Inibitori selettivi del reuptake della serotonina.

Codice ATC N06A B04.

Proprietà farmacologiche.

Mecanismo d'azione

Il citalopram è un potente inibitore della ricaptazione della serotonina (5-HT).

Non si verifica tolleranza all'effetto di blocco della ricaptazione della 5-HT con il trattamento prolungato con citalopram.

Il citalopram è un inibitore altamente selettivo della ricaptazione della serotonina; non vi è alcun effetto oppure un effetto minimo sulla ricaptazione della noradrenalina, della dopamina o dell'acido γ-amminobutirrico (GABA).

A differenza di molti antidepressivi triciclici e di alcuni altri inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), il citalopram non presenta oppure presenta un'affinità molto bassa per altri tipi di recettori, inclusi i recettori serotoninergici 5-HT1A e 5-HT2, i recettori dopaminergici D1 e D2, i recettori adrenergici α1, α2 e β, i recettori istaminici H1, i recettori colinergici muscarinici, i recettori benzodiazepinici e i recettori oppioidi. I principali metaboliti del citalopram sono anch'essi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), anche se il rapporto tra la loro attività e la selettività è inferiore rispetto al citalopram. Tuttavia, la selettività dei metaboliti è superiore a quella di molti altri nuovi SSRI. I metaboliti non contribuiscono all'effetto antidepressivo complessivo.

Farmacodinamica.

L'inibizione della fase di sonno con movimenti oculari rapidi (REM) è considerata un indicatore di attività antidepressiva. Come gli antidepressivi triciclici, altri SSRI e gli inibitori della monoaminoossidasi (IMAO), il citalopram inibisce la fase REM e potenzia il sonno profondo a onde lente.

Sebbene il citalopram non si leghi ai recettori oppioidi, potenzia l'effetto antinocicettivo degli analgesici oppioidi.

Nell'uomo, il citalopram non altera le funzioni cognitive e psicomotorie e non manifesta oppure manifesta effetti sedativi minimi, anche in combinazione con l'alcol.

In uno studio in doppio cieco controllato con placebo sull'ECG condotto in volontari sani, la variazione del valore QTc (corretto secondo Fridericia) rispetto al valore basale è stata di 7,5 (90% - 5,9 - 9,1) msec alla dose di 20 mg/giorno e di 16,7 (90% - 15,0 - 18,4) msec alla dose di 60 mg/giorno.

Farmacocinetica.

Assorbimento

L'assorbimento è praticamente completo e non dipende dall'assunzione di cibo. La concentrazione massima nel plasma viene raggiunta entro 3 ore dall'assunzione. La biodisponibilità dell'escitalopram è di circa l'80%.

Distribuzione

Il volume apparente di distribuzione (Vd) β è di circa 12–17 l/kg. Il legame alle proteine plasmatiche è inferiore all'80% e lo stesso vale per i suoi principali metaboliti.

Bi trasformazione

Il citalopram viene metabolizzato nel suo metabolita attivo desmetilcitalopram, didesmetilcitalopram, citalopram-N-ossido e derivati inattivi desaminati dell'acido propionico. Tutti i metaboliti attivi sono anch'essi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), sebbene più deboli rispetto al composto originale. Il citalopram inalterato è il composto principale nel plasma. Le concentrazioni di desmetilcitalopram e didesmetilcitalopram sono generalmente pari al 30–50% e al 5–10% rispettivamente rispetto alla concentrazione di citalopram. La biotrasformazione del citalopram è mediata principalmente dal CYP2C19 (circa il 38%), dal CYP3A4 (circa il 31%) e dal CYP2D6 (circa il 31%).

Eliminazione

Il tempo di dimezzamento è di circa 1,5 giorni e il clearance plasmatico sistemico (Cls) del citalopram è di circa 0,3–0,4 l/min, mentre il clearance plasmatico orale (Cloral) è di circa 0,4 l/min.

Il citalopram viene eliminato principalmente attraverso il fegato (85%), mentre il restante 15% viene eliminato dai reni; il 12–23% della dose giornaliera viene escreto nelle urine in forma inalterata. Il clearance epatico (residuo) è di circa 0,3 l/min, mentre il clearance renale è di circa 0,05–0,08 l/min.

Linearità

La cinetica è lineare. La concentrazione stazionaria nel plasma viene raggiunta entro 1–2 settimane dall'inizio del trattamento. Una concentrazione media di 300 nmol/l (165–405 nmol/l) viene raggiunta con una dose giornaliera di 40 mg.

Pazienti anziani (> 65 anni)

Nei pazienti anziani, il tempo di dimezzamento è più lungo (1,5–3,75 giorni) a causa di una velocità metabolica ridotta, e le concentrazioni stazionarie sono approssimativamente il doppio rispetto a quelle osservate nei pazienti più giovani dopo la stessa dose.

Compromissione della funzionalità epatica

Nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica, il citalopram viene eliminato più lentamente. I valori del tempo di dimezzamento e delle concentrazioni stazionarie sono approssimativamente il doppio rispetto a quelli osservati nei pazienti con funzionalità epatica normale alla stessa dose.

Compromissione della funzionalità renale

Nei pazienti con compromissione renale lieve o moderata, il citalopram viene eliminato più lentamente, senza un impatto significativo sulla farmacocinetica. Attualmente non sono disponibili dati sul trattamento di pazienti con grave compromissione renale (clearance della creatinina < 30 ml/min).

Polimorfismo

Negli studi in vivo condotti su soggetti con attività ridotta del CYP2D6, non sono state osservate variazioni significative della concentrazione plasmatica di citalopram.

In soggetti con attività ridotta del CYP2C19, è stata osservata una concentrazione plasmatica di citalopram doppia. Pertanto, come misura precauzionale, si raccomanda che la dose iniziale non superi i 10 mg nei metabolizzatori lenti del CYP2C19.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento delle depressioni di diversa eziologia e di diverso tipo, prevenzione delle ricadute.

Trattamento dei disturbi di panico, con o senza agorafobia.

Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC).

Controindicazioni.

Ipersensibilità alla sostanza attiva o a uno qualsiasi degli eccipienti.

Associazione con inibitori della monoaminoossidasi (IMAO).

In alcuni casi sono stati osservati sintomi simili al sindrome serotoninergica.

Cipramil non deve essere somministrato ai pazienti che assumono contemporaneamente inibitori della monoaminoossidasi (IMAO), inclusi l'inibitore selettivo MAO-B selegilina in dosi giornaliere superiori a 10 mg/die.

È controindicato l'uso nei primi due settimane successive all'interruzione del trattamento con IMAO non reversibili. Dopo la sospensione degli inibitori reversibili della monoaminoossidasi, ad esempio moclobemide, Cipramil non deve essere somministrato per un periodo di tempo definito nelle istruzioni per l'uso dell'IMAO reversibile. Il trattamento con IMAO non deve essere iniziato prima di 7 giorni dall'interruzione di Cipramil.

Cipramil è controindicato in associazione con linezolid, se non sono disponibili mezzi per un rigoroso controllo della pressione arteriosa.

È controindicato l'uso in associazione con pimozide.

Cipramil è controindicato nei pazienti con allungamento del QT-Intervallo documentato o con sindrome congenita da QT lungo.

Cipramil è controindicato in associazione con medicinali noti per allungare l'intervallo QT.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Interazioni farmacodinamiche

Sono noti alcuni casi di sindrome serotoninergica con l'uso di Cipramil in associazione con moclobemide e buspirona.

Combinazioni controindicate

L'assunzione contemporanea di Cipramil e IMAO può causare effetti indesiderati gravi, compresa la sindrome serotoninergica. Sono stati riportati casi gravi e talvolta fatali con l'uso di SSRI in combinazione con IMAO, inclusi selegilina, linezolid e moclobemide, così come in pazienti che hanno iniziato l'assunzione di IMAO poco tempo dopo l'interruzione degli SSRI. Alcuni casi presentavano sintomi simili alla sindrome serotoninergica. I sintomi dell'interazione indesiderata tra Cipramil e IMAO includono: ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità autonoma con possibili rapide variazioni dei parametri vitali, alterazioni dello stato mentale come confusione, irritabilità, ansia eccessiva, che possono progredire fino a uno stato delirante o comatoso.

Allungamento dell'intervallo QT

Non sono stati condotti studi di farmacocinetica e farmacodinamica sull'uso concomitante di Cipramil e altri medicinali che allungano l'intervallo QT. Non si può escludere un effetto additivo tra Cipramil e questi medicinali.

Pertanto, l'uso concomitante di Cipramil con medicinali che allungano l'intervallo QT, come antiaritmici di classe IA e III, antipsicotici (derivati della fenotiazina, pimozide, aloperidolo), antidepressivi triciclici, alcuni agenti antimicrobici (sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina, pentamidina, agenti antimalarici, soprattutto galofantina), alcuni antistaminici (astemizolo, mizolastina), ecc., è controindicato.

Pimozide

La somministrazione singola di 2 mg di pimozide a soggetti che assumevano citalopram racemico alla dose di 40 mg/die per 11 giorni ha portato a un aumento dell'AUC e della Cmax di pimozide, sebbene non in modo sistematico durante tutto lo studio. L'assunzione concomitante di pimozide e Cipramil ha causato un allungamento medio dell'intervallo QTc di circa 10 msec.

A causa dell'interazione tra Cipramil e basse dosi di pimozide, l'uso concomitante è controindicato.

Combinazioni che richiedono cautela

Medicinali che causano ipokaliemia/ipomagnesemia

L'uso concomitante di medicinali che inducono ipokaliemia/ipomagnesemia deve essere effettuato con cautela, poiché ciò può aumentare il rischio di aritmie maligne.

Selegilina (inibitore selettivo MAO-B)

Uno studio di interazione farmacocinetica/farmacodinamica con la somministrazione contemporanea di Cipramil (20 mg al giorno) e selegilina (10 mg al giorno) (inibitore selettivo MAO) non ha mostrato interazioni clinicamente significative.

L'uso concomitante di Cipramil e selegilina in dosi giornaliere superiori a 10 mg è controindicato.

Medicinali serotoninergici

L'uso concomitante con medicinali serotoninergici (ad esempio oppioidi, inclusi tramadolo, e triptani, inclusi sumatriptan e oxitriptan) può portare a un effetto potenziato legato alla serotonina.

Fino a quando non sarà disponibile ulteriore informazione, l'uso concomitante di Cipramil con agonisti della 5-idrossitriptamina, come sumatriptan e altri triptani, non è raccomandato (vedere sezione «Avvertenze particolari»).

Litio e triptofano

Negli studi sull'uso concomitante di Cipramil e litio non sono state osservate interazioni farmacodinamiche. Tuttavia, sono stati riportati casi di potenziamento degli effetti con l'uso di SSRI insieme a litio e triptofano; pertanto, la combinazione di Cipramil con questi agenti deve essere usata con cautela. Il normale monitoraggio dei livelli di litio deve essere mantenuto.

Erba di San Giovanni

Possibili interazioni dinamiche tra SSRI e prodotti vegetali contenenti Hypericum perforatum, con aumento del rischio di effetti indesiderati. Le interazioni farmacocinetiche non sono state studiate.

Medicinali che influenzano la coagulazione del sangue

Deve essere usata cautela nei pazienti in trattamento concomitante con anticoagulanti, medicinali che influenzano la funzione piastrinica, come i farmaci antiinfiammatori non steroidei, acido acetilsalicilico, dipiridamolo e ticlopidina, o altri farmaci (ad esempio antipsicotici atipici, fenotiazine, antidepressivi triciclici) che possono aumentare il rischio di emorragia.

ECT (terapia elettroconvulsiva)

Non esistono studi clinici che valutino i rischi o i benefici dell'uso combinato di ECT e Cipramil.

Alcol

Gli studi non hanno dimostrato interazioni farmacodinamiche indesiderate tra Cipramil e alcol, ma la combinazione di SSRI con alcol è sconsigliata.

Medicinali che abbassano la soglia convulsiva

Gli SSRI possono abbassare la soglia convulsiva. La combinazione con altri agenti che abbassano la soglia convulsiva (ad esempio antidepressivi (triciclici, SSRI), neurolettici (fenotiazine, tioxanteni e butirofenoni), meflochina, bupropione e tramadolo) deve essere usata con cautela.

Neurolettici

L'esperienza con Cipramil non ha evidenziato interazioni clinicamente significative con neurolettici. Tuttavia, come per altri SSRI, non si può escludere un'interazione farmacodinamica.

Interazioni farmacocinetiche

La biotrasformazione del citalopram in desmetilcitalopram è mediata dal sistema del citocromo P450: dagli isoenzimi CYP2C19 (circa il 38%), CYP3A4 (circa il 31%) e CYP2D6 (circa il 31%). Il fatto che il citalopram sia metabolizzato da più di un citocromo riduce la probabilità di inibizione della sua biotrasformazione, rendendo improbabili interazioni farmacocinetiche in caso di somministrazione concomitante con altri medicinali.

Assunzione di cibo

Non sono disponibili segnalazioni sull'effetto dell'assunzione di cibo sull'assorbimento e altre proprietà farmacocinetiche del citalopram.

Effetto di altri farmaci sulla farmacocinetica di Cipramil

L'associazione con chetocanazolo (inibitore forte del CYP3A4) non altera la farmacocinetica di Cipramil.

Lo studio di interazione farmacocinetica tra litio e citalopram non ha evidenziato alcuna interazione farmacocinetica.

La cimetidina (inibitore forte del CYP2D6, 3A4 e 1A2) causa un moderato aumento dei livelli plasmatici medi di citalopram. Si raccomanda cautela nell'uso concomitante di citalopram e cimetidina, con possibile aggiustamento della dose.

L'uso concomitante di escitalopram (l'enantiomero attivo del citalopram) e omeprazolo (inibitore del CYP2C19) alla dose di 30 mg una volta al giorno ha causato un lieve aumento della concentrazione plasmatica di citalopram (circa il 50%). Pertanto, è necessaria cautela nell'uso concomitante con inibitori del CYP2C19 (ad esempio omeprazolo, esomeprazolo, fluconazolo, fluvoxamina, lansoprazolo, ticlopidina) o cimetidina. Sulla base del monitoraggio degli effetti indesiderati durante il trattamento concomitante, può rendersi necessaria una riduzione della dose di citalopram.

Effetto di Cipramil su altri medicinali

Metoprololo

L'escitalopram (l'enantiomero attivo del citalopram) inibisce l'enzima CYP2D6. Si raccomanda cautela nell'uso di Cipramil con farmaci metabolizzati principalmente tramite questo enzima e con un indice terapeutico stretto. Ciò riguarda, ad esempio, flecaïnide, propafenone e metoprololo (per il trattamento dell'insufficienza cardiaca), nonché diversi farmaci attivi sul sistema nervoso centrale metabolizzati principalmente dal CYP2D6 (ad esempio antidepressivi come desipramina, clomipramina e nortriptilina, o antipsicotici come risperidone, tiotixene e aloperidolo). Potrebbe essere necessario un aggiustamento della dose. L'uso concomitante con metoprololo ha causato un raddoppio del livello plasmatico di metoprololo, ma non un aumento statisticamente significativo dell'effetto di metoprololo sulla pressione arteriosa e sul ritmo cardiaco.

Levomepromazina, digossina, carbamazepina

Il citalopram e il desmetilcitalopram sono inibitori trascurabili del CYP2C9, CYP3A4 e CYP2E1 e solo deboli inibitori del CYP1A2, CYP2C19 e CYP2D6, rispetto ad altri SSRI noti per essere inibitori significativi.

Non sono state osservate variazioni o solo variazioni molto lievi clinicamente significative con l'uso di citalopram insieme a substrati del CYP1A2 (clozapina e teofillina), CYP2C9 (warfarin), CYP2C19 (imipramina e mefenitoina), CYP2D6 (sparteina, imipramina, amitriptilina, risperidone) e CYP3A4 (warfarin, carbamazepina e i suoi metaboliti epossidici, carbamazepina e triazolam).

Non è stata osservata alcuna interazione farmacocinetica tra citalopram e levomepromazina o digossina (ciò indica che citalopram non attiva né inibisce la glicoproteina-P).

Desipramina, imipramina

Negli studi farmacocinetici non è stato osservato alcun effetto sui livelli di citalopram o imipramina, sebbene il livello di desipramina, il metabolita principale dell'imipramina, fosse aumentato. Nell'associazione di desipramina con citalopram si è osservato un aumento della concentrazione plasmatica di desipramina. Potrebbe essere necessaria una riduzione della dose di desipramina.

Caratteristiche di impiego.

Applicare con cautela nei pazienti di età avanzata e nei pazienti con compromissione della funzionalità renale ed epatica (vedere sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Il farmaco antidepressivo non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti (fino a 18 anni di età). Disturbi comportamentali correlati al suicidio (tentativi di suicidio e pensieri suicidi) e ostilità (principalmente aggressività, comportamento oppositivo e rabbia) si verificano più frequentemente negli studi clinici nei bambini e negli adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Se, alla luce delle necessità cliniche, si decide di iniziare il trattamento, è necessario monitorare attentamente l’insorgenza di sintomi suicidali nel paziente. Inoltre, non sono disponibili dati a lungo termine sulla sicurezza nei bambini e negli adolescenti riguardo alla crescita, alla maturazione, allo sviluppo cognitivo e comportamentale.

Ansia paradossale

In alcuni pazienti con disturbi di panico, all’inizio del trattamento possono intensificarsi i sintomi di ansia. Questa reazione paradossale di solito regredisce entro le prime due settimane dall’inizio del trattamento. Per ridurre la probabilità di un effetto ansioso paradossale, si raccomanda una bassa dose iniziale.

Iponatriemia

Con l’uso degli SSRI è stata riportata iponatriemia – un effetto indesiderato raro, probabilmente correlato a un disturbo della secrezione dell’ormone antidiuretico (SIADH), che di solito regredisce dopo l’interruzione della terapia. Il gruppo a rischio comprende principalmente donne di età avanzata.

Rischio di suicidio / pensieri suicidi o peggioramento clinico

La depressione è associata a un aumentato rischio di pensieri suicidi, autolesionismo e suicidio (comportamenti e manifestazioni suicidarie). Tale rischio permane fino al raggiungimento di una remissione significativa. Poiché il miglioramento clinico può non verificarsi durante le prime settimane di trattamento, il paziente deve essere attentamente monitorato fino al raggiungimento di un miglioramento sostanziale. L’esperienza clinica indica che il rischio di suicidio può aumentare nelle fasi iniziali della ripresa.

Altri disturbi psichici per i quali viene prescritto il citopramilo possono anch’essi essere associati a un rischio aumentato di eventi suicidari. Inoltre, tali condizioni possono accompagnare un disturbo depressivo maggiore. Pertanto, le caratteristiche di impiego del citopramilo si applicano anche ad altri disturbi psichici.

I pazienti con tentativi di suicidio anamnestici o con un livello elevato di ideazione suicidaria prima dell’inizio del trattamento presentano un alto rischio di tentativi o pensieri suicidi e devono pertanto essere attentamente monitorati durante la terapia. Inoltre, vi è una probabilità di rischio aumentato di comportamento suicidario nei pazienti giovani.

Una meta-analisi di studi clinici controllati con placebo su pazienti adulti con disturbi psichici ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nei pazienti di età inferiore a 25 anni che assumevano antidepressivi, rispetto a quelli che assumevano placebo.

Il trattamento di pazienti, specialmente quelli con alto rischio di comportamento suicidario, deve essere accompagnato da un’osservazione attenta, in particolare all’inizio della terapia e dopo modifiche della dose.

Pazienti e familiari devono essere avvertiti della necessità di monitorare attentamente qualsiasi peggioramento clinico, comportamento o pensieri suicidi e cambiamenti insoliti nel comportamento, e di cercare immediatamente assistenza medica in caso di comparsa di tali sintomi.

Acatisia / irrequietezza psicomotoria

L’uso di SSRI/SSNRI è associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da una spiacevole sensazione di irrequietezza e inquietudine accompagnata dall’incapacità di stare seduti o in piedi fermi. Tale condizione può verificarsi durante le prime settimane di trattamento. Aumentare il dosaggio nei pazienti con tali sintomi può essere dannoso.

Mania

Il citopramilo deve essere usato con cautela nei pazienti con mania/ipomania.

Nei pazienti con disturbo bipolare può verificarsi un passaggio alla fase maniacale. L’uso del citopramilo in un paziente in fase maniacale deve essere interrotto.

Convulsioni

Esiste un potenziale rischio di convulsioni con l’uso di antidepressivi. Il citopramilo deve essere interrotto in qualsiasi paziente che sviluppi convulsioni o un aumento della loro frequenza. L’uso del citopramilo deve essere evitato nei pazienti con epilessia instabile e lo stato di pazienti con epilessia controllata deve essere attentamente monitorato. Il citopramilo deve essere interrotto se si osserva un aumento della frequenza delle crisi.

Diabete mellito

Nei pazienti con diabete mellito, l’uso degli SSRI può alterare il controllo glicemico.

In tale caso può rendersi necessaria una modifica della dose di insulina e/o di farmaci antidiabetici orali.

Sindrome serotoninergica

In rari casi, con l’uso degli SSRI è stata riportata la sindrome serotoninergica. Una combinazione di sintomi come ansia, tremore, mioclonus e ipertermia può indicare lo sviluppo di tale condizione. Il trattamento con citopramilo deve essere immediatamente interrotto e deve essere iniziata una terapia sintomatica.

Farmaci serotoninergici

Il citopramilo non deve essere usato contemporaneamente a farmaci che causano effetti serotoninergici, come i triptani (inclusi sumatriptan e ossitriptan), gli oppioidi (inclusa la tramadolo) e il triptofano (vedere sezione «Interazioni con altri farmaci e altre forme di interazione»).

Sanguinamenti

Con l’assunzione di SSRI può verificarsi lo sviluppo e/o un aumento della durata di emorragie come ematomi, emorragie ginecologiche, emorragie gastrointestinali e altri sanguinamenti cutanei o mucosi. Gli SSRI/SSNRI possono aumentare il rischio di emorragia post-partum (vedere sezioni «Uso durante la gravidanza o l’allattamento» e «Effetti indesiderati»).

È necessario usare cautela nell’uso degli SSRI, specialmente nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che influenzano la coagulazione o altri agenti che aumentano il rischio di sanguinamenti, nonché nei pazienti con anamnesi di emorragie.

ECT (Terapia elettroconvulsivante)

L’esperienza clinica sull’uso concomitante di SSRI e ECT è limitata; pertanto, si raccomanda cautela.

Psicosi

Il trattamento di episodi depressivi in pazienti con psicosi può aggravare i sintomi psicotici.

Prolungamento dell’intervallo QT

Il citopramilo causa un prolungamento dose-dipendente dell’intervallo QT. Sono stati riportati casi di prolungamento dell’intervallo QT e di aritmie ventricolari, inclusa la tachicardia torsione di punta, nel periodo post-marketing, soprattutto in donne, pazienti con ipokaliemia o prolungamento preesistente dell’intervallo QT e in pazienti con altre malattie cardiache.

Si raccomanda cautela nei pazienti con bradicardia significativa, recente infarto miocardico acuto o insufficienza cardiaca non compensata.

Le alterazioni elettrolitiche, come ipokaliemia e ipomagnesiemia, aumentano il rischio di aritmie maligne e devono essere corrette prima di iniziare il trattamento con citopramilo.

Nei pazienti con malattia cardiaca stabile, prima di iniziare il trattamento con citopramilo, si raccomanda di esaminare i parametri dell’ECG.

Deve essere effettuato un ECG e il citopramilo deve essere interrotto se durante il trattamento compaiono segni di aritmia cardiaca.

Glaucoma ad angolo chiuso

Gli SSRI, inclusi il citopramilo, possono influenzare la dimensione della pupilla, causando midriasi. Questo effetto midriatico può potenzialmente restringere l’angolo camerulare, aumentando la pressione intraoculare e causando glaucoma ad angolo chiuso, specialmente in pazienti predisposti. Pertanto, il citopramilo deve essere usato con cautela nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso o con anamnesi di glaucoma.

Hypericum perforatum (Erba di San Giovanni)

L’uso concomitante di citopramilo e prodotti vegetali contenenti Hypericum perforatum può portare a un aumento della frequenza di reazioni avverse. Il citopramilo e i prodotti contenenti Hypericum perforatum non devono essere usati contemporaneamente.

Sintomi di astinenza osservati alla sospensione del trattamento con SSRI

I sintomi si verificano di solito dopo l’interruzione improvvisa del trattamento con citopramilo.

Negli studi clinici, gli effetti indesiderati dopo la sospensione del trattamento sono stati osservati successivamente nel 40% dei pazienti che assumevano placebo, rispetto al 20% dei pazienti che assumevano citopramilo.

Il rischio di sintomi di astinenza può dipendere da diversi fattori, tra cui la durata del trattamento, la dose e la velocità di riduzione della dose.

I sintomi più comuni includono vertigini, disturbi sensoriali (inclusa parestesia), disturbi del sonno, ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione mentale, sudorazione eccessiva, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. Di solito i sintomi sono lievi e transitori, ma possono essere gravi e/o prolungati in alcuni pazienti.

I sintomi possono insorgere nei primi giorni dopo la sospensione della terapia, anche se sono stati riportati casi molto rari di tali sintomi anche dopo un’assunzione saltata del farmaco.

Tali sintomi generalmente regrediscono entro 2 settimane, ma in alcuni pazienti possono persistere per un periodo più lungo (2-3 mesi o più). Pertanto, si raccomanda una riduzione graduale della dose per diverse settimane o mesi per interrompere il farmaco in base alle esigenze del paziente.

Disfunzione sessuale

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) / inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI) possono causare sintomi di disfunzione sessuale (vedere sezione «Effetti indesiderati»). Sono stati riportati casi di disfunzione sessuale prolungata con sintomi che persistono anche dopo la sospensione degli SSRI/SNRI.

Sostanze ausiliarie

Le compresse contengono monoidrato di lattosio. I pazienti con rari disturbi ereditari di intolleranza al galattosio, deficienza di lattasi di Lapp o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Sulla base dei dati degli studi di tossicità riproduttiva (fasi I, II e III), non vi sono motivi di particolare preoccupazione per l’uso del citopramilo nelle donne in età fertile.

Gravidanza

Un gran numero di dati pubblicati su donne in gravidanza (oltre 2500 risultati documentati) indica l’assenza di tossicità fetale e neonatale teratogena.

Il citopramilo non deve essere prescritto alle donne in gravidanza, eccetto nei casi in cui, dopo un’attenta valutazione di svantaggi e vantaggi, si sia dimostrata chiaramente la necessità di prescriverlo.

Si raccomanda un attento monitoraggio dei neonati le cui madri hanno assunto citopramilo durante la gravidanza, specialmente nel III trimestre.

Si deve evitare l’interruzione improvvisa del trattamento.

Nei neonati le cui madri hanno assunto SSRI/SSNRI negli stadi avanzati della gravidanza, possono manifestarsi i seguenti sintomi: distress respiratorio, cianosi, apnea, convulsioni, instabilità termica, difficoltà di alimentazione, vomito, ipoglicemia, ipertonia, ipotonia, iperreflessia, tremore, agitazione, irritabilità, apatia, pianto persistente, sonnolenza e difficoltà di sonno.

Tali sintomi possono derivare da un’eccessiva attività serotoninergica o rappresentare sintomi di astinenza. Nella maggior parte dei casi, le manifestazioni si verificano immediatamente o poco dopo il parto (entro 24 ore).

Dati epidemiologici hanno dimostrato che l’uso di SSRI durante la gravidanza, specialmente nei termini avanzati, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato (fino a 5 casi su 1000 gravidanze secondo dati osservazionali), rispetto a 1-2 casi su 1000 gravidanze nella popolazione generale.

I dati osservazionali indicano un rischio aumentato (fino a < 2 volte) di emorragia post-partum dopo l’uso di SSRI o SSNRI entro un mese dal parto (vedere sezioni «Effetti indesiderati» e «Caratteristiche di impiego»).

Lattazione

Il citopramilo passa nel latte materno. La dose ricevuta dal neonato attraverso il latte è approssimativamente il 5% della dose giornaliera materna di citopramilo, corretta per peso corporeo (mg/kg). Non sono stati osservati o sono stati osservati solo effetti minimi nei neonati. Tuttavia, i dati disponibili non sono sufficienti per valutare il rischio per il bambino. Si raccomanda cautela.

Fertilità

Studi sugli animali hanno mostrato che il citopramilo può influenzare la qualità dello sperma. L’esperienza con alcuni SSRI negli uomini suggerisce che l’effetto sulla qualità dello sperma è reversibile. Finora, non è stato osservato alcun effetto sulla fertilità umana.

Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Il citopramilo ha un effetto debole o moderato sulla capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari. I pazienti trattati con farmaci psicotropi devono essere avvertiti di un possibile ridotto livello di attenzione e concentrazione e dell’effetto del farmaco sulla capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Modalità e posologia di somministrazione.

Per gli adulti, assumere citalopram una volta al giorno, al mattino o alla sera. Le compresse rivestite con film possono essere assunte indipendentemente dai pasti, ma con una quantità sufficiente di liquidi.

Se la dose raccomandata è di 10 mg, la compressa da 20 mg deve essere divisa a metà lungo la linea di rottura.

Trattamento della depressione

All'inizio del trattamento, gli adulti devono assumere 20 mg di farmaco per via orale una volta al giorno. In base alla sensibilità individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino a un massimo di 40 mg al giorno.

L'effetto antidepressivo si manifesta generalmente dopo 2-4 settimane. Il trattamento della depressione è sintomatico e quindi di lunga durata, e dovrebbe proseguire generalmente per altri 6 mesi dopo la guarigione, per prevenire le ricadute. Nei pazienti con depressione ricorrente (unipolare), la terapia di mantenimento può protrarsi per diversi anni al fine di prevenire nuovi episodi.

Disturbo di panico

Per evitare reazioni paradossali (vedi sezione "Avvertenze speciali"), si raccomanda una dose iniziale di 10 mg prima di aumentare la dose a 20 mg al giorno.

In base alla sensibilità individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino a un massimo di 40 mg al giorno.

L'efficacia massima di citalopram nel trattamento dei disturbi di panico si raggiunge dopo circa 3 mesi di trattamento continuo e si mantiene grazie a un trattamento prolungato.

In base alla risposta individuale del paziente, il trattamento può proseguire per mesi.

I dati clinici sull'efficacia oltre i 6 mesi non sono sufficienti.

Trattamento del DOC (disturbo ossessivo-compulsivo)

L'effetto terapeutico nel trattamento del DOC si manifesta dopo 2-4 settimane e migliora nel tempo. Poiché il DOC è una malattia cronica, i pazienti devono essere trattati per un periodo sufficientemente lungo per garantire l'assenza di sintomi. La dose iniziale raccomandata è di 20 mg. In base alla sensibilità individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino a un massimo di 40 mg al giorno.

Pazienti anziani (> 65 anni)

La dose deve essere pari alla metà della dose giornaliera raccomandata, cioè 10-20 mg al giorno; la dose iniziale deve essere di 10 mg al giorno. La dose massima raccomandata per i pazienti anziani è di 20 mg.

Fanciulli e adolescenti (fino a 18 anni)

Citalopram non deve essere utilizzato per il trattamento di fanciulli e adolescenti (fino a 18 anni), poiché la sicurezza ed efficacia in queste fasce d'età non sono state stabilite.

Posologia in caso di compromissione renale

Non sono necessarie riduzioni posologiche in caso di insufficienza renale di lieve o media gravità. Si raccomanda cautela nei casi di grave compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min).

Posologia in caso di compromissione epatica

Nei pazienti con compromissione epatica di grado lieve o moderato, la dose iniziale raccomandata per le prime 2 settimane è di 10 mg. In base alla sensibilità individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino a un massimo di 20 mg al giorno. Si raccomanda cautela e una titolazione estremamente attenta della dose nei pazienti con grave compromissione epatica. Tali pazienti devono essere sottoposti a controllo clinico.

Compromissione della funzione CYP2C19

Nei pazienti con compromissione della funzione CYP2C19, la dose iniziale raccomandata per le prime 2 settimane è di 10 mg al giorno. In base all'efficacia e alla tollerabilità individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino a un massimo di 20 mg al giorno.

Sintomi da sospensione degli SSRI

Occorre evitare l'interruzione improvvisa del trattamento. Se si interrompe il trattamento con citalopram, la dose deve essere ridotta gradualmente per un periodo di almeno 1-2 settimane al fine di ridurre il rischio di reazioni da sospensione. In caso di comparsa di effetti indesiderati dopo la riduzione della dose o l'interruzione del trattamento, si deve considerare la possibilità di ripristinare la dose precedente. Successivamente, la riduzione della dose può proseguire, ma più lentamente.

Fanciulli

Gli antidepressivi non devono essere utilizzati per il trattamento di fanciulli e adolescenti (fino a 18 anni). Nelle sperimentazioni cliniche, comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e pensieri suicidi) e ostilità (principalmente aggressività, comportamento oppositivo e rabbia) sono stati osservati più frequentemente nei fanciulli e negli adolescenti che assumevano antidepressivi rispetto a quelli che assumevano placebo. Se, per motivi clinici, si decide comunque di prescrivere il farmaco, è necessario garantire un'osservazione attenta per la comparsa di sintomi suicidari nel paziente. Inoltre, non sono disponibili dati a lungo termine sulla sicurezza nei fanciulli e negli adolescenti riguardo alla crescita, alla maturazione, allo sviluppo cognitivo e comportamentale.

Sovradosaggio

Toxicità. I dati clinici completi riguardo al sovradosaggio di citalopram sono limitati e in molti casi sono associati al sovradosaggio di altri farmaci o alcol. Sono stati riportati casi letali dopo sovradosaggio con citalopram somministrato da solo; tuttavia, la maggior parte dei casi letali è associata al sovradosaggio concomitante di altri farmaci.

Sintomi: convulsioni, tachicardia, sonnolenza, allungamento dell'intervallo QT, coma, vomito, tremore, ipotensione arteriosa, arresto cardiaco, nausea, sindrome serotoninergica, ansia, bradicardia, capogiri, blocco cardiaco, allungamento del QRS, ipertensione arteriosa, midriasi, tachicardia parossistica, stordimento, sudorazione aumentata, cianosi, iperventilazione, aritmie atriali e ventricolari.

Trattamento. Non esiste un antidoto specifico. Il trattamento è sintomatico e di supporto. Si raccomanda lavanda gastrica, somministrazione di carbone attivo e lassativo osmotico (ad esempio, solfato di sodio). Nei pazienti con alterazione della coscienza è indicata l'intubazione. Si raccomanda il monitoraggio ECG e dei parametri vitali.

Il monitoraggio ECG è raccomandato in caso di sovradosaggio nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia/bradiaritmie, nei pazienti che assumono farmaci che allungano l'intervallo QT o nei pazienti con alterazioni del metabolismo, ad esempio disturbi epatici.

Effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati del citalopram sono generalmente transitori e lievi. Si manifestano più spesso durante la prima o seconda settimana di trattamento e tendono a scomparire gradualmente.

Sono stati osservati sintomi correlati alla dose del farmaco: sudorazione intensificata, secchezza delle fauci, insonnia, sonnolenza, diarrea, nausea e affaticamento.

La frequenza delle reazioni avverse associate al trattamento con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e/o con citalopram, osservate in almeno l'1% dei pazienti durante studi clinici in doppio cieco con placebo o nel periodo post-commercializzazione, è definita come: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 e < 1/10), non comune (≥ 1/1000 e < 1/100), raro (≥ 1/10 000 e < 1/1000), molto raro (< 1/10 000) o frequenza sconosciuta (non può essere stabilita).

Numero di pazienti: Citalopram / placebo = 1346/545

1 Sono stati riportati casi di pensieri e comportamenti suicidi durante il trattamento con citalopram o poco dopo la sua interruzione.

2 Sono stati riportati casi simili per la classe terapeutica degli SSRI o SNRI (vedere le sezioni «Uso in gravidanza e allattamento» e «Avvertenze particolari e precauzioni per l’uso»).

Fratture ossee

Studi epidemiologici, principalmente su pazienti di età superiore a 50 anni, hanno mostrato un aumento del rischio di fratture ossee con l’uso di antidepressivi triciclici e farmaci della classe SSRI. Il meccanismo di questo fenomeno non è noto.

Prolungamento dell’intervallo QT

Durante il periodo post-commercializzazione sono stati riportati casi di prolungamento dell’intervallo QT e di aritmie ventricolari, compresa la tachicardia torsione di punta, soprattutto in donne, pazienti con ipokaliemia o con prolungamento preesistente dell’intervallo QT e altre patologie cardiache.

Sintomi da sospensione osservati alla cessazione del trattamento con SSRI

L’interruzione del trattamento con citalopram (soprattutto brusca) è generalmente associata a sintomi da sospensione. I sintomi più comuni includono capogiri, disturbi sensoriali (inclusa la parestesia), disturbi del sonno (inclusi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione mentale, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi.

Tali sintomi sono di solito di intensità lieve o moderata e transitori, ma in alcuni pazienti possono essere gravi e/o prolungati. Per questo motivo si raccomanda una riduzione graduale della dose quando il trattamento con citalopram non è più necessario.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l’autorizzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Il personale medico e farmaceutico, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e l’eventuale mancanza di efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informativo Automatizzato di Farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Periodo di validità. 5 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nella confezione originale, in un luogo inaccessibile ai bambini, a una temperatura non superiore a 25 °C.

Confezionamento.

Compresse rivestite con film, n. 28 (14×2) in blister in una confezione di cartone.

Categoria di prescrivibilità. Sotto prescrizione medica.

Produttore.

H. Lundbeck A/S.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Ottiliavej 9, 2500 Valby, Danimarca (Ottiliavej 9, 2500 Valby, Denmark).