Cypamyl

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU CYPAMYL (CIPRAMIL®)

Skład:

substancja czynna: cytalopram (citalopram);

1 tabletka zawiera cytalopramu bromohydryd odpowiadający cytalopramowi 20 mg;

substancje pomocnicze: skrobia kukurydziana; laktoza, monohydrat; kopowidon; gliceryna (85 %); celuloza mikrokryształowa; sodowa kroskarbokseluloza; stearynian magnezu;

otoczka: hydroksypropyloceluloza, makrogol 400, dwutlenek tytanu (E 171).

Postać leku. Tabletki powlekane.

Główne właściwości fizykochemiczne: tabletki owalne, z rowkiem podziałowym, powlekane, białe, z tłoczonymi oznaczeniami „C” i „N” symetrycznie względem rowka.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki przeciwdogaszowe. Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny.

Kod ATC N06A B04.

Właściwości farmakologiczne.

Mechanizm działania

Cytalopram jest silnym inhibitorem zwrotnego wychwytu serotoniny (5-HT).

Tolerancja na blokadę zwrotnego wychwytu 5-HT nie rozwija się w trakcie długotrwałego leczenia cytalo­pramem.

Cytalopram jest wysoce selektywnym inhibitorem zwrotnego wychwytu serotoniny, nie wykazując wpływu lub wykazując jedynie minimalny wpływ na zwrotny wychwyt noradrenaliny, dopaminy lub kwasu γ-aminomasłowego.

W przeciwieństwie do wielu trójcyklicznych leków przeciwdrgawkowych i niektórych SSRI, cytalo­pram nie wykazuje lub wykazuje bardzo niską powinowactwo do innych typów receptorów, w tym receptorów serotonergicznych 5-HT1A, 5-HT2, dopaminergicznych D1 i D2, α1-, α2-, β-adrenergicznych, histaminowych H1, muskarynowych cholinergicznych, benzodiazepinowych oraz opioidowych. Głównymi metabolitami cytalo­pramu są wszystkie selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), choć stosunek ich aktywności i selektywności jest niższy niż w przypadku cytalo­pramu. Jednakże selektywność metabolitów jest wyższa niż wielu nowych SSRI. Metabolity nie przyczyniają się do ogólnego działania antydepresyjnego.

Farmakodynamika.

Utrudnienie fazy snu z szybkimi ruchami oczu (REM) uważa się za objaw aktywności antydepresyjnej. Podobnie jak trójcykliczne leki przeciwdrgawkowe, inne SSRI oraz inhibitory MAO, cytalo­pram hamuje fazę REM i wzmacnia głęboki, wolnofalowy sen.

Chociaż cytalo­pram nie wiąże się z receptorami opioidowymi, wzmacnia działanie przeciwbólowe analgetyk opioidowych.

U ludzi cytalo­pram nie zmienia czynności poznawczych i psychomotorycznych oraz nie wykazuje lub wykazuje jedynie minimalne działanie uspokajające, nawet w połączeniu z alkoholem.

W podwójnie ślepych, kontrolowanych placebo badaniach EKG u zdrowych ochotników zmiana QTc (skorygowana wg Fridericia) od wartości wyjściowej wynosiła 7,5 (90% – 5,9 – 9,1) ms przy dawce 20 mg/dobę oraz 16,7 (90% – 15,0 – 18,4) ms przy dawce 60 mg/dobę.

Farmakokinetyka.

Absorpcja

Absorpcja jest niemal całkowita i nie zależy od przyjęcia pokarmu. Maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest po 3 godzinach od przyjęcia. Biologiczna dostępność escytalopramu wynosi około 80%.

Rozkład

Widoczna objętość rozkładu (Vd) β wynosi około 12–17 l/kg. Wiązanie z białkami osocza jest mniejsze niż 80% i dotyczy także głównych metabolitów.

Biotransformacja

Cytalo­pram ulega metabolizmowi do aktywnego demetylocytalo­pramu, didemetylocytalo­pramu, cytalo­pramu-N-utlenku oraz nieaktywnych dezaminowanych pochodnych kwasu propionowego. Wszystkie aktywne metabolity są również SSRI, choć słabszymi niż związek pierwotny. Niezmieniony cytalo­pram jest głównym związkiem w osoczu krwi. Stężenia demetylocytalo­pramu i didemetylocytalo­pramu stanowią odpowiednio zazwyczaj 30–50% i 5–10% stężenia cytalo­pramu. Biotransformacja cytalo­pramu jest pośrednictwem CYP2C19 (około 38%), CYP3A4 (około 31%) i CYP2D6 (około 31%).

Eliminacja

Okres półtrwania wynosi około 1½ dnia, a całkowity klirens osoczowy (Cls) cytalo­pramu wynosi około 0,3–0,4 l/min, a klirens doustny (Cloral) – około 0,4 l/min.

Cytalo­pram jest wydalany głównie przez wątrobę (85%), a reszta (15%) – przez nerki; 12–23% dawki dobowej wydalone jest z moczem w niezmienionej postaci. Wątrobowy (resztkowy) klirens wynosi około 0,3 l/min, a nerkowy klirens – około 0,05–0,08 l/min.

Linowość

Kinetyka jest liniowa. Stabilne stężenie w osoczu osiągane jest po 1–2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia. Średnie stężenie 300 nmol/l (165–405 nmol/l) osiągane jest przy dawce dobowej 40 mg.

Pacjenci w wieku podeszłym (> 65 lat)

U pacjentów w wieku podeszłym okres półtrwania jest dłuższy (1,5–3,75 dnia) z powodu mniejszej szybkości metabolizmu, a stężenia stacjonarne są około 2 razy wyższe w porównaniu z pacjentami młodszej grupy wiekowej przy tej samej dawce.

Obniżona funkcja wątroby

U pacjentów z obniżoną funkcją wątroby eliminacja cytalo­pramu jest wolniejsza. Wskaźniki okresu półtrwania i stężeń stacjonarnych są około 2 razy wyższe niż u pacjentów z prawidłową funkcją wątroby przy tej samej dawce.

Obniżona funkcja nerek

U pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym obniżeniem funkcji nerek eliminacja cytalo­pramu jest wolniejsza, bez istotnego wpływu na farmakokinetykę. Informacje dotyczące leczenia pacjentów z ciężkim upośledzeniem funkcji nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) obecnie brakują.

Polimorfizm

W badaniach in vivo u ludzi z obniżoną aktywnością enzymu CYP2D6 nie zaobserwowano istotnych zmian stężenia cytalo­pramu w osoczu krwi.

U osób z obniżoną aktywnością enzymu CYP2C19 obserwowano dwukrotnie wyższe stężenie cytalo­pramu w osoczu krwi. Dlatego w przypadku wykrycia powolnych metabolizatorów CYP2C19, jako środek ostrożności, zaleca się, aby dawka początkowa nie przekraczała 10 mg.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Leczenie depresji różnej etiologii i różnych rodzajów, zapobieganie nawrotom.

Leczenie zaburzeń lękowych, z agorafobią lub bez niej.

Zaburzenie obsessyjno-kompulsyjne (OCD).

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na substancję czynną lub na którykolwiek z substancji pomocniczych.

Łączne stosowanie inhibitorów monoaminooksydazy (IMAO).

W niektórych przypadkach obserwowano objawy podobne do objawów zespołu serotoniny.

Cytalopram nie powinien być stosowany u pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują inhibitory monoaminooksydazy (IMAO), w tym selektywny inhibitor MAO-B selegilinę w dawce dobowej przekraczającej 10 mg/dobę.

Przeciwwskazane jest stosowanie w pierwszych dwóch tygodniach po zaprzestaniu stosowania nieodwracalnego IMAO. Po odstawieniu odwracalnych inhibitorów monoaminooksydazy, np. moklobemidu, cytalo­pramu nie należy przepisywać przez czas określony w instrukcji dotyczącej stosowania odwracalnego IMAO. Leczenie IMAO należy rozpoczynać nie wcześniej niż po 7 dniach od zaprzestania przyjmowania cytalo­pramu.

Cytalopram jest przeciwwskazany do stosowania w połączeniu z linezolidem, jeśli nie ma środków do dokładnego kontroli ciśnienia tętniczego.

Przeciwwskazane jest stosowanie w połączeniu z pimozydem.

Cytalopram jest przeciwwskazany u pacjentów z potwierdzonym wydłużonym odstę­pem QT lub wrodzonym zespołem wydłużonego QT.

Cytalopram jest przeciwwskazany do stosowania w połączeniu z lekami, które znane są z wydłużania odstępu QT.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Interakcje farmakodynamiczne

Znane są przypadki zespołu serotoniny przy stosowaniu cytalo­pramu z moklobemidem i buspironem.

Kombinacje przeciwwskazane

Jednoczesne stosowanie cytalo­pramu i IMAO może powodować ciężkie niepożądane efekty, w tym zespół serotoniny. Obserwowano przypadki poważnych i czasem śmiertelnych reakcji przy stosowaniu SSRI w połączeniu z IMAO, w tym z selegiliną, linezolidem i moklobemidem, a także u pacjentów, którzy rozpoczęli stosowanie IMAO krótko po zaprzestaniu przyjmowania SSRI. Niektóre przypadki charakteryzowały się objawami przypominającymi zespół serotoniny. Objawy niepożądanej interakcji między cytalo­pramem a IMAO: hipertermia, sztywność, mioklonus, niestabilność autonomiczna z możliwymi szybkimi zmianami parametrów życiowych, zmiany stanu psychicznego w postaci dezorientacji, drażliwości, nadmiernej lękliwości, które mogą postępować do stanu deliryjnego i śpiączkowego.

Wydłużenie odstępu QT

Badania farmakokinetyki i farmakodynamiki przy stosowaniu cytalo­pramu i innych leków wydłużających odstęp QT nie były prowadzone. Nie można wykluczyć efektu addytywnego cytalo­pramu i tych leków.

Dlatego jednoczesne stosowanie cytalo­pramu z lekami wydłużającymi odstęp QT, np. z lekami przeciwarytmicznymi klasy IA i III, lekami przeciwpsychotycznymi (pochodne fenotiazyny, pimozyd, haloperidol), trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, niektórymi lekami przeciwbakteryjnymi (sparflok­sacyną, moxiflok­sacyną, erytromycyną, pentamidyną, lekami przeciwmalarialnymi, głównie halofantryną), niektórymi lekami przeciwhistaminowymi (astemizolem, mizolasty­nem) itp., jest przeciwwskazane.

Pimozyd

Jednorazowe podanie 2 mg pimozydu osobom, które przyjmowały racemiczny cytalo­pram w dawce 40 mg/dobę przez 11 dni, prowadziło do wzrostu AUC i Cmax pimozydu, choć nie systematycznie w całym badaniu. Jednoczesne stosowanie pimozydu i cytalo­pramu prowadziło do wydłużenia odstępu QTc średnio o około 10 ms.

Ze względu na interakcję cytalo­pramu z niskimi dawkami pimozydu jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane.

Kombinacje wymagające ostrożności

Leki powodujące hipokaliemię/hipomagnezemię

Należy ostrożnie stosować jednocześnie leki indukujące hipokaliemię/hipomagnezemię, ponieważ może to zwiększać ryzyko powstawania groźnych dla życia arytmii.

Selegilina (selektywny IMAO typu B)

Badanie farmakokinetycznej/farmakodynamicznej interakcji przy jednoczesnym podawaniu cytalo­pramu (20 mg dziennie) i selegiliny (10 mg na dobę) (selektywnego inhibitora IMAO) nie wykazało klinicznie istotnych interakcji.

Jednoczesne stosowanie cytalo­pramu i selegiliny w dawce dobowej przekraczającej 10 mg jest przeciwwskazane.

Leki serotonergiczne

Jednoczesne stosowanie z lekami serotonergicznymi (np. opioidami (w tym tramadolem) i triptanami (w tym sumatriptanem i oksetriptanem) może prowadzić do nasilenia efektu związanego z 5-hydroksytryptaminą.

Do czasu uzyskania dodatkowych informacji jednoczesne stosowanie cytalo­pramu i agonistów 5-hydroksytryptaminy, takich jak sumatriptan i inne triptany, nie jest zalecane (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Lit i tryptofan

W ramach badań stosowania cytalo­pramu z litem nie wykazano interakcji na poziomie farmakodynamiki. Jednak zarejestrowano przypadki nasilenia efektów przy stosowaniu SSRI z litem i tryptofanem, dlatego kombinację cytalo­pramu z tymi lekami należy stosować z ostrożnością. Należy kontynuować regularne monitorowanie stężenia litu.

Zwrotnik

Możliwe są dynamiczne interakcje między SSRI a roślinnymi lekami zawierającymi zwrotnik zwyczajny, w wyniku czego zwiększa się ryzyko niepożądanych efektów. Interakcje farmakokinetyczne nie były badane.

Leki wpływające na krzepnięcie krwi

Należy ostrożnie stosować pacjentom leczonym jednocześnie lekami przeciwkrzep­czymi, lekami wpływającymi na funkcję płytek krwi, takimi jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, kwas acetylosalicylowy, dipyrydamol i tyklopidyna, lub innymi lekami (np. atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi, fenotiazynami, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi), które mogą zwiększyć ryzyko krwawień.

ECT (elektrowstrząsowa terapia)

Nie ma badań klinicznych określających ryzyka lub korzyści z łącznego stosowania ECT i cytalo­pramu.

Alkohol

Badania nie wykazały niepożądanych interakcji farmakodynamicznych cytalo­pramu z alkoholem, jednak kombinacja SSRI z alkoholem jest niepożądana.

Leki obniżające próg padaczkowy

SSRI mogą obniżać próg padaczkowy. Kombinację z innymi lekami obniżającymi próg padaczkowy (np. z lekami przeciwdepresyjnymi (trójpierścieniowymi, SSRI), neuroleptykami (fenotiazynami, tioksanthenami i butyrofenonami), meflochiną, bupropionem i tramadolem) należy stosować z ostrożnością.

Neuroleptyki

Doświadczenie stosowania cytalo­pramu nie wykazało klinicznie istotnych interakcji z neuroleptykami. Jednak, podobnie jak w przypadku innych SSRI, nie można wykluczyć interakcji farmakodynamicznej.

Interakcje farmakokinetyczne

Biopretransformacja cytalo­pramu do demetylocytalo­pramu jest pośredniczona przez układ cytochromu P450: izoenzymy CYP2C19 (około 38%), CYP3A4 (około 31%) i CYP2D6 (około 31%). Fakt, że cytalo­pram jest metabolizowany przez więcej niż jeden cytochrom, oznacza, że hamowanie jego biotransformacji jest mniej prawdopodobne, dlatego przy jednoczesnym stosowaniu z innymi lekami interakcje farmakokinetyczne są mało prawdopodobne.

Przyjmowanie pokarmu

Nie ma doniesień o wpływie przyjmowania pokarmu na absorpcję i inne właściwości farmakokinetyczne cytalo­pramu.

Wpływ innych leków na farmakokinetykę cytalo­pramu

Połączenie z ketokonazolem (silnym inhibitorem CYP3A4) nie zmienia farmakokinetyki cytalo­pramu.

Badanie farmakokinetycznej interakcji litu i cytalo­pramu nie wykazało żadnych interakcji farmakokinetycznych.

Cymetydyna (silny inhibitor CYP2D6, 3A4 i 1A2) powoduje umiarkowane zwiększenie średnich stężeń równowagowych cytalo­pramu. Przy jednoczesnym stosowaniu cytalo­pramu z cymetydyną zaleca się ostrożność, możliwa jest korekta dawki.

Jednoczesne stosowanie eszcytalo­pramu (aktywnego enancjomeru cytalo­pramu) i omeprazolu (inhibitora CYP2C19) w dawce 30 mg 1 raz na dobę prowadziło do nieznacznego zwiększenia stężenia cytalo­pramu w osoczu (około o 50%). Dlatego wymagana jest ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu z inhibitorami CYP2C19 (np. omeprazolem, esomeprazolem, fluconazolem, fluwoksaminem, lansoprazolem, tyklopidyną) lub cymetydyną. Na podstawie monitorowania reakcji niepożądanych podczas leczenia wspomaganego, w razie potrzeby możliwe jest zmniejszenie dawki cytalo­pramu.

Wpływ cytalo­pramu na inne leki

Metoprolol

Eszcytalo­pram (aktywny enancjomer cytalo­pramu) hamuje enzym CYP2D6. Zaleca się ostrożne stosowanie cytalo­pramu z lekami, które są metabolizowane głównie przez ten enzym i mają wąski zakres terapeutyczny. Dotyczy to np. flekainidu, propafenonu i metoprololu (do leczenia niewydolności serca) oraz różnych leków działających na ośrodkowy układ nerwowy, które są metabolizowane głównie przez CYP2D6 (np. antydepresanty, takie jak dezypiramina, klozaprymina i nortryptylina, lub leki przeciwpsychotyczne, takie jak rysperydon, tiorydazyna i haloperidol). Może być również konieczna korekta dawki. Jednoczesne stosowanie z metoprololem prowadziło do podwojenia stężenia metoprololu w osoczu, ale nie do statystycznie istotnego zwiększenia wpływu metoprololu na ciśnienie tętnicze i rytm serca.

Levomepromazyna, digoksyna, karbamazepina

Cytalo­pram i dimetylocytalo­pram są nieistotnymi inhibitorami CYP2C9, CYP3A4 i CYP2E1 oraz tylko słabymi inhibitorami CYP1A2, CYP2C19 i CYP2D6 w porównaniu z innymi SSRI, które są znane jako istotne inhibitory.

Nie obserwowano żadnych zmian lub tylko bardzo nieistotnych zmian klinicznie przy stosowaniu cytalo­pramu z substratami CYP1A2 (klozapina i teofilina), CYP2C9 (warfaryna), CYP2C19 (imipramina i mefenytoina), CYP2D6 (sparteina, imipramina, amitryptylina, rysperydon) oraz CYP3A4 (warfaryna, karbamazepina i jej metabolity epoksydowe karbamazepina i triazolam).

Nie obserwowano interakcji farmakokinetycznej między cytalo­pramem a levomepromazyną lub digoksyną (co oznacza, że cytalo­pram nie aktywuje ani nie hamuje białka P-glikoproteinowego).

Dezypiramina, imipramina

W badaniach farmakokinetycznych nie obserwowano wpływu na stężenia cytalo­pramu lub imipraminy, choć stężenie dezypiraminy, głównego metabolitu imipraminy, było zwiększone. W przypadku połączenia dezypiraminy z cytalo­pramem obserwowano zwiększenie stężenia dezypiraminy w osoczu. Może być konieczne zmniejszenie dawki dezypiraminy.

Szczególne ostrożność stosowania.

Z ostrożnością stosować u pacjentów w wieku podeszłym oraz u chorych z zaburzeniami funkcji nerek i wątroby (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Leku przeciwdziałania nie należy stosować w leczeniu dzieci i młodzieży (do 18. roku życia). Zaburzenia zachowania związane z samobójstwem (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogość (głównie agresja, zachowanie opozycyjne i gniew) występują częściej w badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży przyjmujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z tymi, którzy przyjmowali placebo. Jeśli z uwagi na potrzebę kliniczną podejmowana jest decyzja o stosowaniu leczenia, należy dokładnie monitorować występowanie objawów samobójczych u pacjenta. Ponadto brakuje długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania, rozwoju poznawczego i behawioralnego.

Paradoksalne niepokoje

U niektórych pacjentów z zaburzeniami paniki objawy niepokoju mogą się nasilać na początku leczenia. Ten paradoksalny efekt zwykle ustępuje w ciągu pierwszych dwóch tygodni po rozpoczęciu terapii. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia paradoksalnego efektu niepokojowego, zaleca się niską dawkę początkową.

Hiponatremia

Podczas stosowania SSRI zgłaszano hiponatremię – rzadki efekt niepożądany, który może być związany z zaburzeniem wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), zazwyczaj ustępujący po odstawieniu leczenia. Grupa ryzyka obejmuje głównie kobiety w wieku podeszłym.

Ryzyko samobójstwa / myśli samobójcze lub pogorszenie stanu klinicznego

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczeń i samobójstw (zachowania i objawy samobójcze). Ryzyko to istnieje aż do osiągnięcia znaczącej remisji. Ponieważ poprawa stanu może nie wystąpić w pierwszych tygodniach leczenia, należy dokładnie obserwować pacjenta aż do uzyskania istotnej poprawy. Z klinicznego doświadczenia wiadomo, że ryzyko samobójstwa może wzrosnąć na wczesnych etapach poprawy.

Inne zaburzenia psychiczne, w przypadku których stosuje się cytalopram, mogą również wiązać się ze zwiększonym ryzykiem incydentów samobójczych. Ponadto takie stany mogą towarzyszyć ciężkiemu zaburzeniu depresyjnemu. Dlatego zasady ostrożności stosowania cytalopramu dotyczą również innych zaburzeń psychicznych.

Pacjenci z wywiadem prób samobójczych lub wyraźnym poziomem myśli samobójczych przed rozpoczęciem leczenia mają wysokie ryzyko prób samobójczych i myśli samobójczych, dlatego należy dokładnie monitorować ich stan w trakcie terapii. Ponadto istnieje prawdopodobieństwo zwiększonego ryzyka zachowania samobójczego u młodych pacjentów.

Metanaliza placebo-kontrolowanych badań klinicznych z udziałem dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowania samobójczego u pacjentów w wieku do 25 lat przyjmujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z tymi, którzy przyjmowali placebo.

Leczenie pacjentów, szczególnie tych z wysokim ryzykiem zachowania samobójczego, powinno odbywać się pod ścisłą obserwacją, szczególnie na początku terapii i po zmianie dawki.

Pacjentów i ich opiekunów należy uprzedzić o konieczności dokładnego monitorowania wszelkich objawów pogorszenia stanu klinicznego, zachowania samobójczego lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu i o natychmiastowym zwracaniu się o pomoc medyczną w przypadku pojawienia się takich objawów.

Akatyzja / niepokój psychomotoryczny

Stosowanie SSRI/SSRI-N wiąże się z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się przykrym, wyczerpującym uczuciem niepokoju i niezdolnością do pozostania w spoczynku, niezdolnością do stania lub siedzenia w miejscu. Stan ten może wystąpić w pierwszych kilku tygodniach leczenia. Zwiększanie dawki u pacjentów z takimi objawami może być szkodliwe.

Mania

Cytalopram należy stosować z ostrożnością u pacjentów z manią/hipomanją.

U pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym możliwe jest przejście w fazę maniakalną. Stosowanie cytalopramu u pacjenta w fazie maniakalnej należy przerwać.

Drżenie

Istnieje potencjalne ryzyko wystąpienia drgawek podczas stosowania leków przeciwdepresyjnych. U każdego pacjenta, u którego wystąpiły drgawki lub zwiększyła się ich częstotliwość, należy przerwać stosowanie cytalopramu. Należy unikać stosowania cytalopramu u pacjentów z niestabilną epilepsją i dokładnie monitorować stan pacjentów z kontrolowaną epilepsją. Cytalopram należy przerwać, jeśli obserwuje się zwiększenie częstotliwości napadów.

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą stosowanie SSRI może wpływać na kontrolę glikemii.

W takim przypadku może pojawić się potrzeba korekty dawki insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.

Zespół serotonergiczny

W rzadkich przypadkach podczas stosowania SSRI zgłaszano zespół serotonergiczny. Połączenie takich objawów jak niepokój, drżenie, mioklonus i hipertermia może wskazywać na rozwój tego stanu. Leczenie cytalopramem należy natychmiast przerwać i rozpocząć leczenie objawowe.

Leki serotonergiczne

Cytalopramu nie należy stosować jednocześnie z lekami powodującymi efekty serotonergiczne, np. z triptanami (w tym sumatriptanem i oksetriptanem), opioidami (w tym tramadolem) i tryptofanem (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Krwawienia

Podczas przyjmowania SSRI możliwe jest wystąpienie i/lub przedłużenie czasu trwania krwawień, takich jak siniaki, krwawienia ginekologiczne, przewodu pokarmowego i inne krwawienia skórne lub śluzówkowe. SSRI/SSRI-N mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwawień poporodowych (patrz sekcje „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią” i „Efekty niepożądane”).

Należy ostrożnie przepisywać SSRI, szczególnie pacjentom przyjmującym jednocześnie leki wpływające na krzepnięcie krwi lub inne środki zwiększające ryzyko krwawień, a także pacjentom z wywiadem krwawień.

ECT (elektrowstrząsowa terapia)

Doświadczenie kliniczne jednoczesnego stosowania SSRI i ECT jest ograniczone, dlatego zaleca się ostrożność.

Psychoza

Leczenie epizodów depresyjnych u pacjentów z psychozą może nasilać objawy psychotyczne.

Wydłużenie odcinka QT

Cytalopram powoduje zależne od dawki wydłużenie odcinka QT. W okresie po rejestracji zgłaszano przypadki wydłużenia odcinka QT i arytmii komorowej, w tym tachykardii typu torsade de pointes, głównie u kobiet, pacjentów z hipokaliemią lub istniejącym wydłużeniem odcinka QT oraz z innymi chorobami serca.

Zaleca się ostrożność u pacjentów z istotną bradykardią, niedawnym ostrym zawałem mięśnia sercowego lub niewyrównaną niewydolnością serca.

Zaburzenia elektrolitowe, np. hipokaliemia i hipomagnezemia, zwiększają ryzyko złośliwych arytmii i powinny być skorygowane przed rozpoczęciem leczenia cytalopramem.

Przed rozpoczęciem leczenia cytalopramem u pacjentów ze stabilną chorobą serca należy przejrzeć wyniki EKG.

Należy wykonać EKG i przerwać stosowanie cytalopramu, jeśli podczas leczenia pojawią się objawy arytmii serca.

Zamkniętobrzegowa jaskra

SSRI, w tym cytalopram, mogą wpływać na rozmiar źrenicy, co prowadzi do wystąpienia midriazy. Ten efekt midriatyczny może potencjalnie zwęzić kąt komory przedniej, co prowadzi do podwyższenia ciśnienia wewnątrzgałkowego i zamkniętobrzegowej jaskry, szczególnie u predysponowanych pacjentów. Dlatego cytalopram należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zamkniętobrzegową jaskrą lub wywiadem jaskry.

Zwierzobój

Jednoczesne stosowanie cytalopramu i środków roślinnych zawierających zwierzobój może prowadzić do zwiększenia częstości efektów niepożądanych. Cytalopramu i środków zawierających zwierzobój nie należy stosować jednocześnie.

Objawy odstawienia pojawiające się po przerwaniu leczenia SSRI

Zazwyczaj objawy pojawiają się po nagłym przerwaniu leczenia cytalopramem.

Podczas badań klinicznych objawy niepożądane pojawiające się po zakończeniu leczenia obserwowano dalej u 40% pacjentów przyjmujących placebo, w porównaniu do 20% pacjentów przyjmujących cytalopram.

Ryzyko objawów odstawienia może zależeć od kilku czynników, w tym długości terapii, dawki i szybkości zmniejszania dawki.

Najczęstsze objawy to zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje), zaburzenia snu, niepokój, nudności i/lub wymioty, drżenie, dezorientacja, nadmierne pocenie się, ból głowy, biegunka, przyspieszone bicie serca, niestabilność emocjonalna, drażliwość i zaburzenia widzenia. Zazwyczaj objawy są łagodne i przemijające, ale mogą mieć ciężki i/lub długotrwały przebieg u niektórych pacjentów.

Objawy mogą pojawić się w pierwszych kilku dniach po przerwaniu terapii, jednak zgłaszano bardzo rzadkie przypadki takich objawów, gdy pacjent opuścił przyjmowanie leku.

Objawy ogólnie ustępują w ciągu 2 tygodni, jednak u niektórych pacjentów mogą trwać dłużej (2–3 miesiące lub więcej). Dlatego zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki przez kilka tygodni lub miesięcy w celu odstawienia leku zgodnie z potrzebami pacjenta.

Dysfunkcja seksualna

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) / inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SSRI-N) mogą powodować objawy dysfunkcji seksualnej (patrz sekcja „Efekty niepożądane”). Zgłaszano długotrwałą dysfunkcję seksualną z objawami, które trwały nawet po odstawieniu SSRI/SSRI-N.

Substancje pomocnicze

Tabletki zawierają monohydrat laktozy. Pacjentom z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami wrażliwości na galaktozę, niedoborem laktozy Lapp lub malabsorpcją glukozy-galaktozy nie należy przyjmować tego leku.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Na podstawie danych z badań toksyczności rozrodczej (fazy I, II i III) nie ma powodów do szczególnego niepokoju dotyczących stosowania cytalopramu u kobiet w wieku rozrodczym.

Ciąża

Duża liczba opublikowanych danych o ciężarnych (ponad 2500 udokumentowanych wyników) wskazuje na brak działania teratogennego oraz toksyczności płodowej i noworodkowej.

Cytalopramu nie należy przepisywać ciężarnym, z wyjątkiem przypadków, gdy po dokładnym rozważeniu wszystkich wad i zalet wyraźnie udowodniono konieczność przepisania leku.

Zaleca się dokładne badanie noworodków, których matki przyjmowały cytalopram w okresie ciąży, szczególnie w III trymestrze.

Należy unikać nagłego przerwania leczenia.

U noworodków, których matki przyjmowały SSRI/SSRI-N w późnych stadiach ciąży, możliwe jest wystąpienie następujących objawów: duszności oddechowe, sinica, apnea, drgawki, niestabilność temperatury, trudności z karmieniem, wymioty, hipoglikemia, nadciśnienie, niedociśnienie, nadreaktywność, drżenie, pobudzenie nerwowe, drażliwość, apatia, ciągły płacz, senność i trudności ze snem.

Takie objawy mogą rozwijać się jako skutek nadmiernego działania serotonergicznego lub być objawami odstawienia. W większości przypadków objawy komplikacji pojawiają się bezpośrednio lub wkrótce (do 24 godzin) po porodzie.

Dane epidemiologiczne wykazały, że stosowanie SSRI u ciężarnych, szczególnie w późnych etapach ciąży, może zwiększać ryzyko trwałej nadciśnienia płucnej u noworodków (do 5 przypadków na 1000 ciąż według danych obserwacyjnych), które występuje w populacji ogólnej u 1–2 przypadków na 1000 ciąż.

Dane obserwacyjne wskazują na zwiększone ryzyko (mniej niż 2 razy) krwawień poporodowych po stosowaniu SSRI lub SSRI-N w ciągu miesiąca przed porodem (patrz sekcje „Efekty niepożądane” i „Szczególne ostrożność stosowania”).

Laktacja

Cytalopram przenika do mleka matki. Dawka otrzymywana przez niemowlę z mlekiem wynosi około 5% dziennej dawki cytalopramu matki, przeliczonej na masę ciała (mg/kg). Obserwowano żadnych lub nieznacznych skutków u niemowląt. Jednak dostępne dane są niewystarczające do oceny ryzyka dla dziecka. Zaleca się ostrożność.

Plodność

Badania na zwierzętach wykazały, że cytalopram może wpływać na jakość nasienia. Doświadczenie stosowania niektórych SSRI u mężczyzn wskazuje, że wpływ na jakość nasienia jest odwracalny. Dotychczas nie zaobserwowano wpływu na płodność człowieka.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów.

Cytalopram ma słaby lub umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi mechanizmami. Pacjentom, którym przepisano leki psychotropowe, należy uprzedzić o pewnym obniżeniu ogólnej uwagi i koncentracji oraz o wpływie leków na zdolność prowadzenia samochodu lub innych mechanizmów.

Sposób stosowania i dawki.

Dorosłym stosować cytalopram raz dziennie. Tabletki powlekane powłoką można przyjmować niezależnie od posiłku, jednak należy przyjąć je z odpowiednią ilością płynu.

Jeśli zalecana dawka wynosi 10 mg, tabletkę 20 mg należy podzielić na pół wzdłuż linii zarysowanej.

• Leczenie depresji *

Na początku leczenia dorośli powinni przyjmować 20 mg leku doustnie raz dziennie. W zależności od indywidualnej wrażliwości pacjenta dawkę można zwiększyć maksymalnie do 40 mg dziennie.

Efekt antydepresyjny zwykle pojawia się po 2–4 tygodniach. Leczenie depresji ma charakter objawowy i dlatego jest długotrwałe, a po wyleczeniu powinno być kontynuowane zazwyczaj przez kolejne 6 miesięcy w celu zapobiegania nawrotom. U pacjentów z nawracającą (unipolarną) depresją leczenie wspierające może trwać kilka lat w celu zapobiegania kolejnym epizodom.

• Zaburzenia lękowe *

Aby uniknąć reakcji paradoksalnych (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”), zaleca się początkową dawkę 10 mg przed zwiększeniem dawki do 20 mg dziennie.

W zależności od indywidualnej wrażliwości pacjenta dawkę można zwiększyć maksymalnie do 40 mg dziennie.

Maksymalna skuteczność cytalopramu w leczeniu zaburzeń lękowych osiągana jest po około 3 miesiącach ciągłego leczenia i utrzymuje się dzięki długotrwałemu stosowaniu.

W zależności od indywidualnej reakcji pacjenta leczenie można kontynuować przez miesiące.

Dane kliniczne dotyczące skuteczności przekraczającej 6 miesięcy są niewystarczające.

• Leczenie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD) *

Efekt terapeutyczny w leczeniu OCD pojawia się po 2–4 tygodniach i nasila się z czasem. Ponieważ OCD to choroba przewlekła, pacjentów należy leczyć przez odpowiednio długi okres, aby zagwarantować brak objawów. Zalecana dawka początkowa wynosi 20 mg. W zależności od indywidualnej wrażliwości pacjenta dawkę można zwiększyć maksymalnie do 40 mg dziennie.

• Pacjenci w wieku powyżej 65 roku życia *

Dawka powinna wynosić połowę zalecanej dawki dziennie, tj. 10–20 mg dziennie, a dawka początkowa powinna wynosić 10 mg dziennie. Maksymalna zalecana dawka u pacjentów w wieku powyżej 65 roku życia wynosi 20 mg.

• Dzieci i młodzież (do 18 roku życia) *

Cytalopram nie powinien być stosowany w leczeniu dzieci i młodzieży (do 18 roku życia), ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność w tych grupach wiekowych nie zostały ustalone.

• Dawkowanie przy obniżonej funkcji nerek *

Nie są wymagane ograniczenia dawkowania w przypadku niewydolności nerek o niewielkim lub średnim stopniu nasilenia. Zaleca się ostrożność u pacjentów z ciężkim zaburzeniem funkcji nerek (klirens kreatyniny mniejszy niż 30 ml/min).

• Dawkowanie przy obniżonej funkcji wątroby *

U pacjentów z uszkodzeniem wątroby o lekkim lub średnim stopniu nasilenia zalecana dawka początkowa przez pierwsze 2 tygodnie wynosi 10 mg. W zależności od indywidualnej wrażliwości pacjenta dawkę można zwiększyć maksymalnie do 20 mg dziennie. Zaleca się ostrożność i bardzo staranne dozowanie u pacjentów z ciężkim zaburzeniem funkcji wątroby. Pacjenci ci powinni być poddawani kontroli klinicznej.

• Obniżona funkcja CYP2C19 *

U pacjentów z obniżoną funkcją CYP2C19 zalecana dawka początkowa przez pierwsze 2 tygodnie wynosi 10 mg dziennie. W zależności od skuteczności stosowania i indywidualnej tolerancji pacjenta dawkę można zwiększyć maksymalnie do 20 mg dziennie.

• Objawy odstawienia SSRI *

Należy unikać nagłego odstawienia leku. Jeśli leczenie cytalopramem ma zostać zakończone, dawkę należy stopniowo zmniejszać przez co najmniej 1–2 tygodnie w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia objawów odstawienia. W przypadku pojawienia się niepożądanych reakcji po zmniejszeniu dawki lub zakończeniu leczenia należy rozważyć możliwość wznowienia stosowania w poprzedniej dawce. Następnie można powoli kontynuować zmniejszanie dawki.

*** Dzieci ***

Leków przeciwdepresyjnych nie należy stosować w leczeniu dzieci i młodzieży (do 18 roku życia). W badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży przyjmujących leki przeciwdepresyjne obserwowano częstsze występowanie zachowań samobójczych (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogości (głównie agresja, zachowanie opozycyjne i gniew) w porównaniu z grupą przyjmującą placebo. Jeśli z klinicznego punktu widzenia podjęto decyzję o przepisaniu leku, konieczna jest staranna obserwacja pacjenta pod kątem pojawienia się objawów samobójczych. Ponadto brakuje długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania, rozwoju poznawczego i behawioralnego.

*** Przedawkowanie ***

• Toksyczność * Kompletne dane kliniczne dotyczące przedawkowania cytalopramu są ograniczone i w wielu przypadkach wiążą się z jednoczesnym przedawkowaniem innych leków lub alkoholu. Zgłaszano przypadki śmiertelne po przedawkowaniu tylko cytalopramem; jednak większość przypadków śmiertelnych wiąże się z przedawkowaniem towarzyszących leków.

• Objawy: * drgawki, tachykardia, senność, wydłużenie odcinka QT, śpiączka, wymioty, drżenie, hipotensja tętna, zatrzymanie serca, nudności, zespół serotonergiczny, niepokój, bradykardia, zawroty głowy, blok serca, wydłużenie QRS, nadciśnienie tętnicze, midriaza, tachykardia zatokowa, stupor, nasilone pocenie się, sinica, nadwentylacja, arytmia przedsionkowa i komorowa.

• Leczenie * Nie istnieje specyficzny antydotum. Leczenie ma charakter objawowy i wspierający. Należy przeprowadzić przemywanie żołądka, podać węgiel aktywowany, środek przeczyszczający o działaniu osmotycznym (np. siarczan sodu). U pacjentów z zaburzeniem świadomości należy przeprowadzić intubację. Zaleca się monitorowanie EKG i parametrów życiowych.

Monitorowanie EKG jest zalecane u pacjentów z przedawkowaniem, którzy cierpią na niewydolność serca/bradyarytmie, stosują leki wydłużające odcinek QT lub u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu, np. z zaburzeniami wątroby.

Działania niepożądane.

Efekty uboczne cytalopramu są przemijające i nieznaczne. Najczęściej występują w ciągu pierwszego lub drugiego tygodnia leczenia i stopniowo zanikają.

Stwierdzono zależność następujących objawów od dawki leku: nasilone potnienie, suchość w ustach, bezsenność, senność, biegunka, nudności i zmęczenie.

Częstość działań niepożądanych związanych z leczeniem SSRI i/lub cytalopramem, obserwowanych u ≥ 1 % pacjentów w trakcie podwójnie ślepych, kontrolowanych placebo badań klinicznych lub w okresie pozarejestracyjnym, określa się jako: bardzo częste (≥ 1/10), częste (≥ 1/100 do < 1/10), rzadkie (≥ 1/1000 do < 1/100), bardzo rzadkie (≥ 1/10000 do < 1/1000), niezwykle rzadkie (< 1/10000) lub o nieznanej częstości (nie można ustalić).

Liczba pacjentów: Cytalopram / placebo = 1346/545

1 O przypadkach myśli samobójczych i zachowań samobójczych zgłaszano podczas leczenia cytalogramem lub wkrótce po jego zakończeniu.

2 O takich przypadkach zgłaszano w przypadku klasy terapeutycznej SSRI lub SSRI-N (patrz sekcje „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”, „Szczególne wskazania”).

Złamania kości

Badania epidemiologiczne, głównie wśród pacjentów powyżej 50 roku życia, wykazały zwiększone ryzyko złamań kości podczas stosowania leków z grupy trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych i leków z grupy SSRI. Mechanizm tego zjawiska jest nieznany.

Wydłużenie odcinka QT

O przypadkach wydłużenia odcinka QT i arytmii komorowej, w tym tachykardii typu torsade de pointes, zgłaszano w okresie po rejestracji, głównie u kobiet, pacjentów z hipokaliemią lub istniejącym wydłużeniem odcinka QT oraz z innymi chorobami serca.

Objawy odstawienia pojawiające się po zakończeniu leczenia SSRI

Przerywanie leczenia cytalogramem (szczególnie nagłe) zwykle prowadzi do wystąpienia objawów odstawienia. Najczęstsze reakcje to zawroty głowy, zaburzenia czuciowe (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny), niepokój lub lęk, nudności i/lub wymioty, drżenie, dezorientacja, potliwość, ból głowy, biegunka, kołatanie serca, niestabilność emocjonalna, drażliwość oraz zaburzenia wzroku.

Objawy te są zazwyczaj łagodne lub umiarkowanej ciężkości i mają charakter przejściowy, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie i/lub długotrwałe. W związku z tym, gdy leczenie cytalogramem nie jest już konieczne, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w trakcie stosowania tego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich uprawnieni reprezentanci, powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny do Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 5 lat.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu, w miejscu niedostępnym dla dzieci, w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Opakowanie.

Tabletki powlekane, nr 28 (14×2) w blisterach, w pudełku kartonowym.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent.

H. Lundbeck A/S.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ottiliavej 9, 2500 Valby, Dania (Ottiliavej 9, 2500 Valby, Denmark).