Трамадола гидрохлорид

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ТРАМАДОЛ ГИДРОХЛОРИД (TRAMADOLI HYDROCHLORID)

Состав:

действующее вещество: tramadol;

1 мл раствора содержит трамадола гидрохлорида 50 мг;

вспомогательные вещества: натрия ацетат, тригидрат; вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная жидкость.

Фармакотерапевтическая группа. Анальгетики. Опиоиды. Трамадол. Код АТХ N02A X02.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Трамадол — центрально-действующий опиоидный анальгетик. Обладает смешанным механизмом действия. Является неселективным чистым агонистом опиоидных µ-, δ- и ĸ-рецепторов с максимальным сродством к µ-рецепторам. Другими механизмами, участвующими в обеспечении анальгезирующего действия трамадола, являются ингибирование обратного захвата норадреналина в нейронах и усиление серотонинергической реакции.

Трамадол также оказывает противокашлевое действие. В отличие от морфина анальгезирующие дозы трамадола в широком диапазоне не угнетают дыхание. Также слабее угнетается моторика желудочно-кишечного тракта. Влияние на сердечно-сосудистую систему, как правило, слабое. Активность трамадола оценивается в диапазоне от 1/10 до 1/6 активности морфина.

Фармакокинетика.

Абсорбция при внутримышечном введении — 100 %. Время достижения максимальной концентрации в плазме крови после внутримышечного введения — 45 минут. Абсолютная биодоступность — почти 70 %. Связывание с белками крови составляет около 20 %. Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер. 0,1 % препарата проникает в грудное молоко. Метаболизируется в печени. Период полувыведения — 6 часов. Трамадол и его метаболиты выводятся почками (25–35 %) в неизменённом виде. Около 7 % выводится при помощи гемодиализа.

Клинические характеристики.

Показания.

Лечение умеренной и сильной боли.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к трамадолу или другим компонентам препарата. Острая алкогольная интоксикация; острое отравление снотворными, анальгетиками, опиоидными или психотропными препаратами; тяжелая печеночная/почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 10 мл/мин); одновременное применение ингибиторов МАО (а также в течение 2 недель после их отмены); эпилепсия, не поддающаяся контролю терапией; синдром отмены наркотиков.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Одновременное терапевтическое применение трамадола и серотонинергических лекарственных средств, таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) (см. раздел «Противопоказания»), трициклические антидепрессанты и миртазапин, может вызвать серотониновый синдром — потенциально опасное для жизни состояние (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»).

Раствор трамадола для инъекций нельзя применять одновременно с ингибиторами МАО. У пациентов, получавших ингибиторы МАО в течение 14 дней до применения опиоидного петидина, наблюдались реакции, угрожающие жизни, с поражением центральной нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Нельзя исключить аналогичного взаимодействия с ингибиторами МАО при применении трамадола.

Одновременное применение трамадола и лекарственных средств, угнетающих центральную нервную систему (ЦНС), включая алкоголь, может усиливать их действие на ЦНС.

Одновременное применение трамадола с габапентиноидами (габапентин и прегабалин) может привести к угнетению дыхания, гипотензии, глубокому седативному эффекту, коме или смерти.

Результаты фармакокинетических исследований показали, что сопутствующее или предшествующее применение циметидина (ингибитора фермента) вряд ли приводит к клинически значимому взаимодействию. Одновременное или предшествующее применение карбамазепина (индуктора ферментов) может снижать анальгезирующий эффект и сокращать продолжительность действия препарата.

Не рекомендуется комбинировать смешанные агонисты/антагонисты (например, бупренорфин, налбуфин, пентазоцин) с трамадолом, поскольку при таком сочетании теоретически возможно ослабление анальгезирующего эффекта чистого агониста.

Трамадол может вызывать судороги и повышать риск развития судорог при одновременном применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, трициклических антидепрессантов, нейролептиков и других лекарственных средств, снижающих порог судорожной готовности.

Имеются отдельные сообщения о развитии серотонинового синдрома при комбинированном применении трамадола с другими серотонинергическими лекарственными средствами, например, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или ингибиторами МАО. Признаками серотонинового синдрома могут быть: спутанность сознания, возбуждение, лихорадка, повышенное потоотделение, атаксия, миоклонус, диарея. Отмена серотонинергических препаратов обычно приводит к быстрому улучшению состояния. Лечение зависит от характера и тяжести симптомов.

Следует с осторожностью применять трамадол с производными кумарина (например, с варфарином), поскольку имеются сообщения об увеличении МНО (INR) с сильным кровотечением и геморрагиями у некоторых пациентов.

Препараты, ингибирующие CYP3A4, включая кетоконазол и эритромицин, могут угнетать метаболизм трамадола (N-деметилирование) и его активного О-деметилированного метаболита. Клиническая значимость такого взаимодействия не изучена. Хинидин повышает концентрацию трамадола в плазме крови и снижает концентрацию метаболита М1 за счет конкурентного ингибирования изофермента CYP2D6.

В небольшом количестве исследований показано, что до- или послеоперационное применение селективных антагонистов 5НТ₃ серотониновых рецепторов (ондансетрона) увеличивает потребность в трамадоле у пациентов с послеоперационной болью.

Скорость всасывания может быть увеличена при применении метоклопрамида или домперидона и снижена при применении холестирамина.

Особенности применения.

Трамадола гидрохлорид, раствор для инъекций, следует применять с осторожностью при опиоидной зависимости, черепно-мозговой травме, шоке, нарушении сознания неизвестного происхождения, нарушении функции дыхания, повышенном внутричерепном давлении.

С особой осторожностью трамадол следует применять у пациентов, чувствительных к опиатам.

Препарат следует назначать с осторожностью пациентам с угнетением дыхания, при одновременном применении с депрессантами ЦНС, а также в случае значительного превышения максимальной рекомендованной суточной дозы, поскольку возможно развитие угнетения дыхания.

Судороги регистрировались у пациентов, получавших трамадол в рекомендованной дозировке. Риск может увеличиваться при применении дозы, превышающей рекомендованную максимальную суточную дозу (400 мг). При одновременном применении лекарственных средств, снижающих судорожный порог, трамадол может увеличить риск эпилептических приступов. Раствор для инъекций Трамадола гидрохлорида у пациентов с эпилепсией или склонных к эпилептическим приступам следует применять только по жизненным показаниям.

Толерантность и расстройства, связанные с употреблением опиоидов (злоупотребление и зависимость)

После повторного применения опиоидов, в частности трамадола гидрохлорида, могут развиться толерантность, физическая и психологическая зависимость, а также расстройства, связанные с употреблением опиоидов (РСО). Повторное применение лекарственного средства трамадола гидрохлорида может привести к расстройствам, связанным с употреблением опиоидов (РСО). Риск развития РСО увеличивается с ростом дозы и продолжительности лечения опиоидами. Злоупотребление или преднамеренное неправильное применение трамадола гидрохлорида может привести к передозировке и/или смерти. Риск развития РСО повышен у пациентов с наличием в анамнезе (личном или семейном — у родителей, братьев и сестер) расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (включая алкоголь), у лиц, употребляющих табачные изделия, а также у пациентов с другими психическими расстройствами (например: тяжелая депрессия, тревожные расстройства и расстройства личности).

Перед началом и во время лечения трамадола гидрохлоридом необходимо обсудить с пациентом цели терапии и схему прекращения лечения (см. раздел «Способ применения и дозы»). Пациент также должен быть проинформирован о рисках и признаках РСО и рекомендовано обращаться к врачу при появлении таких признаков.

Пациенты должны находиться под наблюдением с целью выявления признаков наркотической зависимости (например, слишком ранние запросы на получение дополнительной дозы). Это включает проверку сопутствующего применения опиоидов и психоактивных лекарственных средств (например, бензодиазепинов). При появлении у пациента признаков и симптомов РСО следует рассмотреть возможность консультации с наркологом.

Когда пациенту больше не требуется терапия трамадолом, целесообразно постепенно снижать дозу, чтобы предотвратить появление симптомов абстиненции.

Трамадол не пригоден для заместительной терапии у пациентов, зависимых от опиоидов. Несмотря на то, что трамадол является опиоидным агонистом, он не способен подавлять симптомы отмены морфина.

CYP2D6 метаболизм

Трамадол метаболизируется печеночным ферментом CYP2D6. Если у пациента имеется дефицит этого фермента или он полностью отсутствует, адекватный анальгезирующий эффект может быть не достигнут. Расчеты показывают, что до 7 % представителей европеоидной расы могут иметь этот дефицит. Однако, если пациент является ультрабыстрым метаболизатором, существует риск развития побочных эффектов опиоидной токсичности даже при обычных дозах.

Общие симптомы опиоидной токсичности включают спутанность сознания, сонливость, поверхностное дыхание, сужение зрачков, тошноту, рвоту, запор и отсутствие аппетита. В тяжелых случаях это может включать симптомы угнетения кровообращения и дыхания, которые могут быть опасными для жизни и в очень редких случаях заканчиваться летальным исходом. Оценки распространенности ультрабыстрых метаболизаторов в различных популяциях приведены ниже:

Нарушения дыхания, связанные со сном.

Опиоиды могут вызывать нарушения дыхания, связанные со сном, включая центральную апноэ сна (ЦАС) и гипоксемию, связанную со сном. Приём опиоидов увеличивает риск развития ЦАС в зависимости от дозы. У пациентов с диагнозом центральной апноэ сна следует рассмотреть возможность уменьшения общей дозы опиоидов.

Недостаточность надпочечников.

Опиоидные анальгетики иногда могут вызывать обратимую недостаточность надпочечников, требующую мониторинга и заместительной терапии глюкокортикоидами. Симптомы острой или хронической надпочечниковой недостаточности могут включать сильную боль в животе, тошноту и рвоту, снижение артериального давления, сильную утомляемость, снижение аппетита и потерю массы тела.

Серотониновый синдром.

Сообщалось о случаях серотонинового синдрома — потенциально опасного для жизни состояния — у пациентов, получавших тримадол в комбинации с другими серотонергическими лекарственными средствами или только тримадол (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий», «Побочные реакции» и «Передозировка»).

Если сопутствующая терапия другими серотонергическими лекарственными средствами клинически оправдана, рекомендуется тщательное наблюдение за пациентом, особенно в начале лечения и при увеличении дозы.

Симптомы серотонинового синдрома могут включать изменения психического состояния, вегетативную нестабильность, нарушения нервно-мышечной проводимости и желудочно-кишечные симптомы.

При подозрении на серотониновый синдром следует рассмотреть возможность уменьшения дозы или прекращения терапии в зависимости от тяжести симптомов. Отмена серотонергических лекарственных средств обычно способствует быстрому улучшению состояния.

Послеоперационное применение у детей.

В опубликованной литературе сообщалось, что применение тримадола у детей в послеоперационном периоде после тонзиллэктомии и/или аденотомии при обструктивной апноэ сна приводило к редким, но опасным для жизни побочным реакциям. При назначении тримадола детям для послеоперационного обезболивания необходимо проявлять особую осторожность. Лечение должно сопровождаться тщательным мониторингом симптомов опиоидной токсичности, включая угнетение дыхания.

Дети с нарушениями функции дыхания.

Тримадол не рекомендуется применять у детей, у которых может быть нарушена дыхательная функция, включая нервно-мышечные расстройства, тяжелые сердечные или респираторные заболевания, инфекции верхних дыхательных путей или легких, множественные травмы или обширные хирургические вмешательства. Эти факторы могут усугубить симптомы опиоидной токсичности.

Во время лечения Тримадолом гидрохлоридом не следует употреблять алкоголь.

Раствор для инъекций Тримадола гидрохлорид содержит менее 1 ммоль (23 мг/дозу) натрия, то есть практически не содержит натрия.

Применение в период беременности или лактации.

Беременность.

Исследования на животных показали, что очень высокие дозы тримадола влияют на развитие органов, рост костей и на летальность новорождённых. Тератогенного эффекта не наблюдалось. Тримадол проникает через плацентарный барьер. Данные о безопасности применения тримадола в период беременности отсутствуют, поэтому применение Тримадола гидрохлорида беременным противопоказано.

Тримадол, применяемый до или во время родов, не влияет на сократительную активность матки. Он может вызывать изменения частоты дыхания у новорождённого, как правило, клинически незначительные. Длительное применение тримадола в период беременности может привести к абстинентному синдрому у новорождённого.

Грудное вскармливание.

Приблизительно 0,1 % материнской дозы тримадола экскретируется с грудным молоком. В раннем послеродовом периоде при применении роженицей суточной дозы тримадола (до 400 мг) доза тримадола, получаемая младенцем при грудном вскармливании, в среднем составляет около 3 % от материнской дозы. По этой причине тримадол не следует применять во время лактации; в противном случае грудное вскармливание следует прекратить на время лечения тримадолом. Обычно нет необходимости в прекращении грудного вскармливания после однократного приёма препарата.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами.

Во время лечения необходимо воздерживаться от управления автотранспортом или другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и скорости психомоторных реакций.

Способ применения и дозы.

Дозы и продолжительность лечения устанавливает врач индивидуально с учетом интенсивности болевого синдрома.

Взрослые и дети в возрасте от 14 лет:

Если после применения однократной дозы трамадола 50 мг облегчение боли не наступает в течение 30–60 минут, можно назначить вторую однократную дозу 50 мг.

При сильной боли может потребоваться более высокая начальная доза гидрохлорида трамадола (100 мг). В зависимости от интенсивности боли продолжительность действия составляет 4–8 часов. В ранний послеоперационный период при необходимости для дополнительного обезболивания могут потребоваться более высокие дозы.

Суточная доза не должна превышать дозу, которая обычно применяется. Для устранения боли следует, как правило, назначать наименьшую эффективную дозу. Суточную дозу 400 мг трамадола не следует превышать, за исключением специфических клинических ситуаций (например, болевой синдром при раке или тяжелый послеоперационный болевой синдром).

Дети.

Детям в возрасте от 1 до 14 лет назначают 1–2 мг гидрохлорида трамадола на 1 кг массы тела в виде однократной дозы. Следует выбирать наименьшую эффективную дозу трамадола. Суточная доза —
4–8 мг/кг массы тела. Максимальная суточная доза трамадола — 8 мг/кг массы тела или 400 мг трамадола.

Гидрохлорид трамадола, раствор для инъекций, разводят водой для инъекций.

Ниже приведены концентрации, достигаемые при разведении водой для инъекций.

Расчет полной дозы гидрохлорида трамадола (мг): масса тела (кг) × доза (мг/кг).

Расчет объема (мл) разведенного раствора для введения: разделить полную дозу (мг) на соответствующую концентрацию разведенного раствора (мг/мл):

Пример: для ребёнка массой тела 45 кг следует назначать дозу 1,5 мг тримадола гидрохлорида на 1 кг массы тела. Для этого необходимо 67,5 мг тримадола гидрохлорида. 2 мл Тримадола гидрохлорида 50 мг, раствор для инъекций (эквивалентно 2 ампулам), разводят 4 мл воды для инъекций. Это даёт концентрацию 16,7 мг тримадола гидрохлорида на 1 мл. Затем вводят 4 мл раствора (приблизительно 67 мг тримадола гидрохлорида). Остатки раствора утилизируют.

Цели лечения и его прекращения

Перед началом лечения тримадолом гидрохлоридом следует согласовать с пациентом стратегию лечения, в частности продолжительность и цели лечения, в соответствии с протоколом лечения боли. Во время терапии врачу необходимо поддерживать частый контакт с пациентом, чтобы оценить необходимость продолжения лечения, рассмотреть вопрос о прекращении лечения и, при необходимости, скорректировать дозы. Когда пациенту больше не требуется терапия тримадолом гидрохлоридом, можно рекомендовать постепенно снижать дозу, чтобы предотвратить появление симптомов отмены. Если боль адекватно не контролируется, следует рассмотреть возможность возникновения гипералгезии, развития толерантности и прогрессирования основного заболевания (см. раздел «Особенности применения»).

Пациенты пожилого возраста

Пациентам пожилого возраста (до 75 лет), не имеющим клинически выраженной печеночной или почечной недостаточности, коррекция дозы, как правило, не требуется.

Печеночная и почечная недостаточность/диализ

У пациентов с нарушением функции печени и/или почек лёгкой и умеренной степени выведение тримадола замедлено. Таким пациентам при необходимости следует увеличивать интервал между дозами в соответствии с потребностями пациента.

Примечание. Следует применять только рекомендованные низкие дозы препарата. При лечении хронической боли Тримадол гидрохлорид следует назначать в соответствии с установленным режимом.

Раствор для инъекций вводят медленно, т.е. 1 мл раствора для инъекций Тримадола гидрохлорида (эквивалентно 50 мг тримадола гидрохлорида) в минуту, или разводят в растворе для инфузий и вводят в виде инфузии.

Продолжительность лечения

Не применять Тримадол гидрохлорид дольше, чем рекомендовано. Если в зависимости от характера и тяжести заболевания требуется длительное обезболивание тримадолом, следует регулярно и тщательно контролировать состояние пациента (при необходимости — с перерывом в терапии) для определения необходимости дальнейшего лечения.

Дети

Не применять детям в возрасте до 1 года.

Передозировка

Симптомы: специфический миоз, рвота, сердечно-сосудистый коллапс, нарушение сознания вплоть до комы, судороги и угнетение дыхания вплоть до остановки дыхания. Также сообщалось о серотониновом синдроме.

Лечение. Следует принять общие меры первой помощи. Обеспечить проходимость дыхательных путей (возможна аспирация), поддержание дыхания и кровообращения в зависимости от симптомов. Антагонистом при угнетении дыхания является налоксон. В исследованиях на животных установлено, что налоксон не влияет на судороги, поэтому следует вводить внутривенно диазепам.

Тримадол лишь в минимальной степени выводится из сыворотки крови путём гемодиализа или гемофильтрации. Поэтому лечение острой передозировки тримадолом с помощью гемодиализа или гемофильтрации недостаточно для устранения интоксикации.

Побочные реакции.

Наиболее частыми побочными реакциями при применении тримадола гидрохлорида являются тошнота и головокружение.

Со стороны психики: галлюцинации, судороги, нарушения сна, тревожность, ночные кошмары. После применения тримадола могут возникать различные побочные эффекты (в зависимости от особенностей пациента и продолжительности лечения). К таким реакциям относятся: изменение настроения (обычно эйфория, иногда — дисфория), изменение активности (обычно снижение, иногда — повышение), изменение когнитивных функций и восприятия (например, процесс принятия решений, нарушения восприятия). Может развиться зависимость.

Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, спутанность сознания, изменение аппетита, парестезии, тремор, угнетение дыхания, эпилептиформные приступы, непроизвольное подергивание мышц, нарушение координации, синкопе, бессонница, сонливость, нарушение речи, серотониновый синдром.

Если рекомендованные дозы значительно превышены, а также при одновременном применении других депрессантов центрального действия, возможно возникновение угнетения дыхания. Эпилептиформные приступы возникают в основном после применения высоких доз тримадола или при совместном применении лекарственных средств, снижающих судорожный порог.

Со стороны органов зрения: помутнение зрения, мидриаз.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: влияние на сердечно-сосудистую регуляцию (учащенное сердцебиение, тахикардия, брадикардия, артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия или сердечно-сосудистый коллапс). Эти нежелательные эффекты могут проявляться особенно при внутривенном введении и у ослабленных пациентов.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: одышка. Сообщалось о возникновении астмы, однако причинно-следственная связь не установлена. Икота.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, запор, сухость во рту, позывы к рвоте, раздражение желудочно-кишечного тракта (например, ощущение тяжести в желудке, метеоризм), диарея.

Со стороны гепатобилиарной системы: повышение уровня ферментов печени, совпадавшее по времени с терапией тримадолом.

Со стороны кожи: повышенное потоотделение, кожные реакции (в том числе сыпь, зуд, эритема, крапивница).

Со стороны костно-мышечной системы: мышечная слабость.

Со стороны мочевыделительной системы: нарушения мочеиспускания (затрудненное мочеиспускание, дизурия и задержка мочи).

Общие нарушения: утомляемость, аллергические реакции (дистония, бронхоспазм, ангионевротический отек, охриплость голоса), анафилаксия, нарушение вкуса, слабость, заторможенность, снижение скорости реакций, нарушение менструального цикла.

Возможно возникновение абстинентного синдрома, аналогичного таковому при применении других опиоидов. Эти симптомы включают: возбуждение, тревожность, нервозность, нарушения сна, гиперкинезию, тремор и расстройства со стороны пищеварительной системы. Другие симптомы наблюдаются в редких случаях после отмены тримадола, включая приступы боли, тяжелое состояние тревоги, галлюцинации, парестезии, шум в ушах, необычные симптомы со стороны ЦНС (спутанность сознания, мания, деперсонализация, нарушения восприятия окружающей среды, паранойя).

Лекарственная зависимость

Повторное применение тримадола гидрохлорида, даже в терапевтических дозах, может привести к лекарственной зависимости. Риск развития лекарственной зависимости варьируется в зависимости от индивидуальных факторов риска пациента, дозировки и продолжительности лечения опиоидами (см. раздел «Особенности применения»).

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это позволяет осуществлять мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности. 4 года.

Не применять препарат после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия хранения. Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка. По 2 мл в ампуле; по 10 ампул в пачке. По 2 мл в ампуле; по 5 ампул в блистере; по 2 блистера в пачке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель. АТ «Фармак».

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

Украина, 04080, г. Киев, ул. Кирилловская, 74.