Тракриум™

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ТРАКРИУМ™ (TRACRIUM™)

Состав:

действующее вещество: атракурия бэсилат;

1 мл раствора содержит 10 мг атракурия бэсилата;

вспомогательные вещества: раствор бензолсульфоновой кислоты, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный раствор слегка желтоватого цвета, практически свободный от механических включений.

Фармакотерапевтическая группа. Миорелаксанты с периферическим механизмом действия. Другие соединения четвертичного аммония. Код АТХ M03A C04.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Высокоселективный миорелаксант периферического действия неконкурентного деполяризующего типа со средней продолжительностью действия. Блокирует никотиновые холинорецепторы концевых пластинок скелетных мышечных волокон и препятствует деполяризующему действию ацетилхолина, в результате чего возникает угнетение нервно-мышечной передачи на уровне постсинаптической мембраны.

Дети.

Опубликованы ограниченные данные о возможной вариабельности развития и продолжительности действия атракурия у новорождённых (детей в возрасте до 1 месяца) по сравнению с детьми другого возраста (см. раздел «Дети»).

Фармакокинетика.

После внутривенного введения атракурия бециллат спонтанно метаболизируется путём элиминирования по Хофману (неферментативный процесс, протекающий при физиологических значениях рН и температуры тела), а также путём эфирного гидролиза с участием неспецифических эстераз плазмы крови. Элиминация атракурия не зависит от функции почек или печени. Продуктами распада атракурия являются лауданозин и другие метаболиты. Метаболиты не обладают миорелаксирующим действием. Связывание атракурия бециллата с белками плазмы крови составляет приблизительно 82 %, период полувыведения — 20 минут. Метаболиты выводятся с мочой и желчью.

Концентрация метаболитов выше в крови у пациентов отделений интенсивной терапии с нарушениями функций почек и/или печени (см. раздел «Особенности применения»). Эти метаболиты не участвуют в блокаде нервно-мышечной передачи.

Клинические характеристики.

Показания.

Для миорелаксации при хирургических вмешательствах и диагностических процедурах (при наличии средств для проведения эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции лёгких).

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к атракуриуму, цисатракуриуму или бензолсульфоновой кислоте.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Нервно-мышечная блокада, вызванная Тракриумом™, может усиливаться при одновременном применении ингаляционных анестетиков, таких как галотан, изофлуран и энфлуран.

Возможно усиление интенсивности и продолжительности нервно-мышечной блокады, вызываемой недеполяризующими миорелаксантами, включая Тракриум™, при одновременном применении со следующими препаратами:

• антибиотиками, включая аминогликозиды, полимиксины, спектиномицин, тетрациклины, линкомицин, клиндамицин и ванкомицин;
• бета-блокаторами: пропранололом, окспренололом;
• антиаритмическими препаратами: антагонистами кальция, лидокаином, прокаинамидом, хинидином;
• диуретиками: фуросемидом и, возможно, маннитолом, тиазидными диуретиками, ацетазоламидом;
• сульфатом магния;
• кетамином;
• солями лития;
• ганглиоблокаторами (триметафаном, гексаметонием).

Редко — при одновременном назначении с некоторыми препаратами, которые могут усиливать проявления миастении (в т.ч. при латентном течении) и провоцировать развитие миастенического синдрома; вследствие этого возможно повышение чувствительности к атракуриуму беcилату. К таким препаратам относятся различные антибиотики, бета-блокаторы (пропранолол, окспренолол), антиаритмические препараты (прокаинамид, хинидин), противоревматические препараты (хлорохин, D-пенициламин), триметафан, хлорпромазин, стероиды, фенитоин и литий.

На фоне длительного лечения противосудорожными препаратами возможны более позднее начало и меньшая продолжительность нервно-мышечной блокады, вызываемой Тракриумом™.

Совместное применение недеполяризующих миорелаксантов вместе с атракуриума беcилатом может вызывать более выраженную нервно-мышечную блокаду, чем та, которая может возникнуть при введении эквивалентной общей дозы атракуриума беcилата. Синергический эффект может варьироваться в зависимости от комбинации этих препаратов.

Деполяризующие миорелаксанты (например, сукцинилхолин хлорид) нельзя применять для продления нервно-мышечной блокады, вызванной недеполяризующими миорелаксантами, включая атракуриума беcилат, поскольку возможна длительная и сложная глубокая блокада, устранить которую с помощью антихолинэстеразных средств трудно.

Прием антихолинэстеразных препаратов, широко применяемых для лечения болезни Альцгеймера, например донепезила, может уменьшать продолжительность и выраженность нервно-мышечной блокады, вызванной атракуриумом.

Особенности применения.

Как и все другие блокаторы нервно-мышечной передачи, атракурий вызывает паралич дыхательных мышц так же, как и других скелетных мышц, но не влияет на сознание. Поэтому препарат следует применять только на фоне адекватной общей анестезии, только под тщательным наблюдением опытного анестезиолога и при наличии соответствующих средств для эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких.

Применение атракурия может вызвать высвобождение гистамина. Следует соблюдать особую осторожность при лечении пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые могут быть более чувствительны к временной гипотензии, а также пациентов с повышенной чувствительностью к гистамину в анамнезе (например, тяжелые реакции гиперчувствительности на многочисленные антигены и астма). Таким пациентам рекомендуется медленное внутривенное введение разделенных доз.

Следует с осторожностью применять атракурий пациентам с известной гиперчувствительностью к другим блокаторам нервно-мышечной передачи, поскольку имеются сообщения о высоком уровне (свыше 50 %) перекрестной чувствительности между блокаторами нервно-мышечной передачи (см. раздел «Противопоказания»). Поэтому перед назначением атракурия, по возможности, следует исключить гиперчувствительность к другим блокаторам нервно-мышечной передачи. Пациентам с подозрением на гиперчувствительность следует применять атракурий исключительно по абсолютным показаниям. Пациентам с реакциями гиперчувствительности во время общей анестезии в анамнезе следует провести тестирование на гиперчувствительность к другим блокаторам нервно-мышечной передачи.

Пациентам с астмой, получающим высокие дозы кортикостероидов и блокаторы нервно-мышечной передачи в отделении интенсивной терапии, желательно проводить контроль серии показателей креатинфосфокиназы.

При применении в рекомендованных дозах атракурий не проявляет существенных вагусных и ганглиоблокирующих свойств. Следовательно, атракурий не оказывает существенного влияния на частоту сердечных сокращений в рекомендованных дозах и не предотвращает брадикардию, которая может быть вызвана препаратами для анестезии и стимуляцией блуждающего нерва во время операции. Поэтому во время анестезии с применением атракурия брадикардия может возникать чаще, чем при применении других миорелаксантов.

Как и при применении других недеполяризующих миорелаксантов, у пациентов с миастенией, другими нервно-мышечными заболеваниями, карциноматозом или с тяжелыми кислотно-щелочными и/или электролитными нарушениями возможна повышенная чувствительность к атракурию.

Как и при применении других недеполяризующих миорелаксантов, гипофосфатемия может удлинить время восстановления. Время восстановления можно ускорить. Пациентам, которые могут быть необычно чувствительны к снижению артериального давления, например, с гиповолемией, атракурий следует вводить в течение не менее 60 секунд.

Атракурий инактивируется при высоком рН раствора, поэтому его нельзя смешивать в одном шприце с тиопенталом или любым другим щелочным раствором.

Если препарат вводится путем пункции мелкой вены, после его введения следует ввести достаточное количество 0,9 % раствора натрия хлорида. При совместном назначении с другими препаратами иглу или канюлю следует каждый раз промывать 0,9 % раствором натрия хлорида.

Тракриум™ является гипотоническим раствором и его нельзя применять в одной инфузионной системе с препаратами крови или в одной инфузионной системе при переливании крови. У пациентов, склонных к злокачественной гипертермии, установлено, что атракурий не вызывает появления этого синдрома.

Когда другие средства для анестезии вводятся через ту же иглу или канюлю, что и атракурий, важно после введения каждого препарата промывать иглу или канюлю достаточным объемом стерильной апирогенной воды или 0,9 % раствора натрия хлорида.

Как и при применении других недеполяризующих миорелаксантов, у пациентов с ожогами может развиться резистентность к атракурию. Может возникнуть необходимость применения больших доз препарата таким пациентам в зависимости от времени, прошедшего после ожога, и размера ожогов.

Пациенты отделения интенсивной терапии: по данным клинических исследований на животных, при применении высоких доз препарата лауданозин, метаболит атракурия, может вызывать обратимую гипотензию и у некоторых лиц — эффект церебрального возбуждения. Хотя судороги наблюдались также у пациентов отделения интенсивной терапии, которые лечились Тракриумом™, эти случаи не были определены как обусловленные лауданозином или атракурием, даже когда атракурий применяли путем непрерывной инфузии в течение длительных периодов времени (см. раздел «Побочные реакции»).

Применение в период беременности или кормления грудью.

Фертильность.

Исследования влияния на фертильность на данный момент не проводились.

Беременность.

Исследования на животных показали, что Тракриум™ не оказывает существенного влияния на развитие плода. Как и все блокаторы нервно-мышечной передачи, Тракриум™ следует применять во время беременности только тогда, когда ожидаемая польза для беременной превышает потенциальный риск для плода.

Препарат можно применять во время хирургического вмешательства (кесарево сечение), поскольку препарат не проникает через плацентарный барьер в клинически значимом количестве. Однако следует всегда учитывать возможность угнетения дыхания у новорожденного.

Кормление грудью.

Неизвестно, проникает ли бециллат атракурия и его метаболиты в грудное молоко.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Предупреждение относительно влияния на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами не соответствует показаниям к применению атракурия. Поскольку атракурий всегда применяется в комбинации с препаратами для проведения общей анестезии, следует учитывать влияние общих анестетиков на концентрацию внимания и скорость реакции.

Способ применения и дозы.

Способ введения.

Внутривенная инъекция или длительная инфузия.

Тракриум™ следует вводить медленно, чтобы избежать транзиторной гипотензии, которая иногда возникает после быстрого введения.

Взрослым.

Введение путем инъекции.

Тракриум™ применяют путем внутривенной инъекции. Дозировка для взрослых составляет от 0,3 до 0,6 мг/кг массы тела в зависимости от необходимой продолжительности полной нервно-мышечной блокады и обеспечивает адекватную релаксацию в течение 15–35 минут.

Эндотрахеальную интубацию можно проводить в течение первых 90 секунд после внутривенного введения препарата в дозах 0,5–0,6 мг/кг массы тела.

При необходимости продления блокирующего действия препарат дополнительно вводят в дозах 0,1–0,2 мг/кг массы тела. Правильное дополнительное дозирование не усиливает кумулятивный эффект нервно-мышечной блокады.

Восстановление нормальной нервно-мышечной передачи происходит через 35 минут; установлено восстановление тетанического ответа до 95 % нормальной нервно-мышечной функции.

Нервно-мышечную блокаду, вызванную применением препарата Тракриум™, можно быстро устранить применением стандартных доз антихолинэстеразных препаратов (например, неостигмина) в комбинации с антихолинергическим средством (например, атропином).

Введение путем инфузии.

После введения начальной дозы препарата 0,3–0,6 мг/кг массы тела путем внутривенной инъекции дальнейшее поддержание нервно-мышечной блокады во время длительного хирургического вмешательства осуществляется путем длительной внутривенной инфузии препарата в режиме 0,005–0,01 мг/кг/мин.

Препарат можно применять путем внутривенных инфузий во время аортокоронарного шунтирования с указанной выше скоростью инфузии. При необходимости гипотермии тела до температуры 25–26 °С снижается уровень инактивации атракуриума, поэтому для поддержания полной нервно-мышечной блокады в этом случае скорость инфузионного введения препарата можно уменьшить вдвое.

Совместимость с другими растворами для проведения инфузии/инъекции и период стабильности препарата приведены ниже:

При разведении в указанных выше растворах и достижении концентрации атракуриума бэсилата 0,5–0,9 мг/мл и выше полученный раствор будет сохранять стабильность при дневном освещении в течение указанного периода времени при температуре не выше 30 °С.

Тракриум™ также можно разводить водой для инъекций до концентрации 0,5–0,9 г/мл, однако это не рекомендуется для введения путем инфузии. При таком разведении раствор сохраняет стабильность в течение 8 часов при температуре не выше 30 °C.

Пациенты пожилого возраста.

Применять в стандартной дозировке, однако рекомендуется назначать самую низкую начальную дозу и вводить препарат медленнее.

Пациенты с почечной и печеночной недостаточностью.

Препарат назначать в стандартных дозах при любых степенях почечной или печеночной недостаточности, включая терминальные стадии.

Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Пациентам с клинически значимыми проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний начальную дозу препарата необходимо вводить медленно в течение периода не менее 60 секунд.

Пациенты, находящиеся в отделениях интенсивной терапии.

После введения необходимой начальной дозы препарата в диапазоне от 0,3 до 0,6 мг/кг массы тела дальнейшее поддержание нейромышечной блокады обеспечивается постоянной внутривенной инфузией препарата со скоростью от 11 до 13 мкг/кг/мин (0,65–0,78 мг/кг/ч). Однако существует широкая индивидуальная вариабельность в режиме дозирования препарата, которая может также изменяться со временем. Некоторым больным может потребоваться более низкая скорость введения препарата, например 4,5 мкг/кг/мин (0,27 мг/кг/ч), тогда как другим — более высокая, например 29,5 мкг/кг/мин (1,77 мг/кг/ч). Имеющиеся данные показывают, что может возникнуть необходимость в увеличении дозирования препарата Тракриум™ при длительном применении пациентам отделений интенсивной терапии, что чаще наблюдается у пациентов с периферическими отеками.

Скорость восстановления нейромышечной передачи у больных не зависит от продолжительности применения препарата и, согласно данным клинических исследований, спонтанное восстановление происходит примерно через 60 минут, диапазон составляет от 32 до 108 минут.

Мониторинг.

С целью индивидуализации режима дозирования рекомендуется контролировать функционирование нейромышечной передачи, как и при применении других препаратов, блокирующих её.

Дети.

Применять для лечения детей в возрасте от 1 месяца в тех же самых режимах дозирования, что и для взрослых, рассчитывая дозу по массе тела ребенка. Применение детям в возрасте до 1 месяца не рекомендуется в связи с ограниченным количеством данных (см. раздел «Фармакокинетика»).

Передозировка.

Симптомы.

Продолжительный паралич скелетной мускулатуры и его последствия являются основными признаками передозировки.

Лечение.

Необходимо обеспечивать беспрепятственный доступ воздуха вместе с искусственной вентиляцией легких до появления спонтанного адекватного дыхания.

Поскольку сознание пациентов не нарушается, может потребоваться полная седация.

Целесообразно применение антихолинэстеразных препаратов вместе с атропином или гликопирролатом, как только появляются признаки спонтанного восстановления.

Побочные реакции.

Наиболее часто сообщали о следующих побочных реакциях: гипотензия (умеренная, транзиторная) и гиперемия кожи. Эти реакции связаны с высвобождением гистамина. Очень редко сообщалось о тяжелых анафилактоидных или анафилактических реакциях у пациентов, получавших атракуриум одновременно с одним или несколькими препаратами для анестезии.

Ниже перечислены побочные реакции, классифицированные по органам и системам, а также по частоте возникновения. Частота возникновения побочных эффектов: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100 и < 1/10); нечасто (≥ 1/1000 и < 1/100); редко (≥ 1/10 000 и < 1/1000); очень редко (< 1/10000). Данные «очень часто», «часто» и «нечасто» получены из клинических исследований. Данные «редко» и «очень редко» обычно получали при спонтанных наблюдениях. Определение «неизвестно» относится к тем побочным действиям, установить частоту которых по имеющимся источникам невозможно. Побочное действие, обусловленное высвобождением гистамина, отмечено звездочкой*.

Данные, полученные из клинических исследований.

Со стороны сосудов

Часто: гипотензия (умеренная, транзиторная)*, приливы.

Со стороны дыхательной системы и органов грудной клетки

Нечасто: бронхоспазм*.

Данные, полученные при пострегистрационном применении.

Со стороны иммунной системы

Очень редко: анафилактическая реакция, анафилактоидная реакция, включая шок, циркуляторную недостаточность и остановку сердца.

При применении Тракриума™ с другими препаратами для анестезии имеются единичные сообщения о возникновении тяжелых анафилактоидных или анафилактических реакций (во всех сообщенных случаях результат немедленных реанимационных мероприятий был положительным).

Со стороны нервной системы

Неизвестно: судороги.

Имеются отдельные сообщения о возникновении судорог у пациентов на интенсивной терапии при применении Тракриума™ с другими препаратами. У этих больных обычно имелся один или более факторов предрасположенности к судорогам (травма головы, отек мозга, вирусный энцефалит, гипоксическая энцефалопатия, уремия). Причинно-следственная связь с терапией атракуриумом не установлена. По данным клинических исследований, корреляция между уровнем лауданозина в плазме и появлением судорог не установлена.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки

Редко: крапивница.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани

Неизвестно: миопатия, мышечная слабость.

При длительном применении миорелаксантов у тяжелобольных, лечившихся в отделениях интенсивной терапии, сообщалось о случаях возникновения мышечной слабости и/или миопатии. Большинство из этих пациентов получали сопутствующую терапию кортикостероидами. Такие сообщения были редкими, и причинно-следственная связь с применением Тракриума™ не установлена.

Срок годности. 18 месяцев.

Условия хранения.

Хранить ампулы в наружной коробке при температуре от 2 °С до 8 °С. Не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость. Тракриум™ является гипотоническим раствором и его нельзя применять в одной инфузионной системе с препаратами крови или при переливании крови. Атракуриум не следует смешивать с тиопенталом или любым щелочным раствором, поскольку он инактивируется при высоком рН.

Упаковка. По 2,5 мл или 5 мл раствора в стеклянной ампуле. По 5 ампул в контурной пластиковой упаковке в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель. ГлаксоСмитКляйн Мануфактуринг С.П.А.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Страда Провинсиаль Асолана № 90 (лок. САН ПОЛО) 43056 Торриле (ПР), Италия.