Trakrium™

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO TRACRIUM™ (TRACRIUM™)

Composición:

Principio activo: atracurio besilato;

1 ml de solución contiene 10 mg de atracurio besilato;

Excipientes: solución de ácido bencenosulfónico, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físicas y químicas principales: solución transparente de color amarillento claro, prácticamente libre de inclusiones mecánicas.

Grupo farmacoterapéutico. Miorrelajantes con mecanismo de acción periférico. Otras sustancias de amonio cuaternario. Código ATC M03A C04.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

Miorrelajante periférico altamente selectivo, de tipo competitivo no despolarizante, con duración media de acción. Bloquea los receptores colinérgicos nicotínicos de las placas terminales de las fibras musculares esqueléticas e impide la acción despolarizante de la acetilcolina, produciéndose así una inhibición de la transmisión neuromuscular a nivel de la membrana postsináptica.

Niños.

Existen datos limitados publicados sobre la posible variabilidad en el inicio y duración de acción de la atracurio en recién nacidos (niños menores de 1 mes de edad) en comparación con niños de otras edades (ver sección «Niños»).

Farmacocinética.

Después de la administración intravenosa, el atracurio besilato se metaboliza espontáneamente mediante la eliminación de Hofmann (proceso no enzimático que ocurre a valores fisiológicos de pH y temperatura corporal) y también mediante hidrólisis esterásica con participación de esterasas plasmáticas no específicas. La eliminación del atracurio no depende de la función renal ni hepática. Los productos de degradación del atracurio son la laudanosina y otros metabolitos. Los metabolitos no poseen propiedades miorrelajantes. La unión del atracurio besilato a las proteínas plasmáticas es aproximadamente del 82 %, y su período de semivida es de 20 minutos. Los metabolitos se excretan por orina y bilis.

La concentración de metabolitos es más elevada en sangre en pacientes de unidades de cuidados intensivos con alteraciones de la función renal y/o hepática (ver sección «Instrucciones especiales de uso»). Estos metabolitos no participan en el bloqueo de la transmisión neuromuscular.

Características clínicas.

Indicaciones.

Para relajación muscular durante intervenciones quirúrgicas y procedimientos diagnósticos (siempre que se disponga de medios para realizar intubación endotraqueal y ventilación artificial).

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al atracurio, al cisatracurio o al ácido bencenosulfónico.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

La bloqueo neuromuscular provocado por Tracrium™ puede potenciarse con el uso concomitante de anestésicos inhalatorios, tales como halotano, isoflurano y enflurano.

Puede producirse un aumento en la intensidad y duración del bloqueo neuromuscular provocado por relajantes musculares no despolarizantes, incluyendo Tracrium™, cuando se administran simultáneamente con:

• antibióticos, incluyendo aminoglucósidos, polimixinas, espectinomicina, tetraciclinas, lincomicina, clindamicina y vancomicina;
• betabloqueantes: propranolol, oxprenolol;
• medicamentos antiarrítmicos: antagonistas del calcio, lidocaína, procainamida, quinidina;
• diuréticos: furosemida y, posiblemente, manitol, diuréticos tiazídicos, acetazolamida;
• sulfato de magnesio;
• ketamina;
• sales de litio;
• gangliopléjicos (trimetáfano, hexametonio).

Raramente, cuando se administra simultáneamente con ciertos medicamentos que pueden potenciar las manifestaciones de miastenia (incluso en formas latentes) y provocar el desarrollo de un síndrome miasténico, puede aumentar la sensibilidad al atracurio besilato. Entre estos medicamentos se incluyen varios antibióticos, betabloqueantes (propranolol, oxprenolol), antiarrítmicos (procainamida, quinidina), medicamentos antirreumáticos (cloroquina, D-penicilamina), trimetáfano, clorpromacina, esteroides, fenitoína y litio.

Durante un tratamiento prolongado con medicamentos anticonvulsivantes, puede observarse un inicio más tardío y una duración menor del bloqueo neuromuscular provocado por Tracrium™.

La administración conjunta de relajantes musculares no despolarizantes junto con atracurio besilato puede provocar un bloqueo neuromuscular más intenso que el que podría ocurrir con una dosis total equivalente de atracurio besilato solo. El efecto sinérgico puede variar según la combinación de estos medicamentos.

No deben utilizarse relajantes musculares despolarizantes (por ejemplo, cloruro de succinilcolina) para prolongar el bloqueo neuromuscular provocado por relajantes musculares no despolarizantes, incluyendo atracurio besilato, ya que podría desarrollarse un bloqueo profundo prolongado y complejo, difícil de revertir con agentes anticolinesterásicos.

La administración de fármacos anticolinesterásicos, ampliamente utilizados en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, como la donepecilo, puede reducir la duración y la intensidad del bloqueo neuromuscular provocado por atracurio.

Características de aplicación.

Al igual que todos los demás bloqueadores neuromusculares, el atracurio provoca parálisis de los músculos respiratorios, al igual que de otros músculos esqueléticos, pero no afecta la conciencia. Por lo tanto, el medicamento debe administrarse únicamente bajo anestesia general adecuada, bajo estricta supervisión de un anestesiólogo experimentado y con disponibilidad de medios apropiados para intubación endotraqueal y ventilación artificial.

La administración de atracurio puede provocar la liberación de histamina. Se debe tener especial precaución al tratar pacientes con enfermedades cardiovasculares graves, que pueden ser más sensibles a la hipotensión transitoria, así como pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a la histamina (por ejemplo, reacciones graves de hipersensibilidad a múltiples antígenos o asma). En tales pacientes se recomienda la administración lenta por vía intravenosa en dosis divididas.

Debe tenerse precaución al administrar atracurio a pacientes con hipersensibilidad conocida a otros bloqueadores neuromusculares, ya que existen informes sobre un alto nivel (superior al 50 %) de sensibilidad cruzada entre los bloqueadores neuromusculares (véase la sección «Contraindicaciones»). Por lo tanto, siempre que sea posible, antes de prescribir atracurio se debe descartar la hipersensibilidad a otros bloqueadores neuromusculares. En pacientes con sospecha de hipersensibilidad, el atracurio debe administrarse únicamente en caso de indicaciones absolutas. A los pacientes con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad durante anestesia general se les debe realizar pruebas de sensibilidad a otros bloqueadores neuromusculares.

En pacientes con asma que reciben altas dosis de corticosteroides y bloqueadores neuromusculares en la unidad de cuidados intensivos, se recomienda realizar controles seriados de creatinfosfocinasa.

Cuando se administra en las dosis recomendadas, el atracurio no presenta propiedades vagales ni gangliopléjicas significativas. Por lo tanto, en las dosis recomendadas, el atracurio no tiene un efecto significativo sobre la frecuencia cardíaca y no previene la bradicardia que puede ser provocada por medicamentos anestésicos o la estimulación del nervio vago durante la cirugía. Por consiguiente, durante la anestesia con atracurio, la bradicardia puede ocurrir con mayor frecuencia que con otros miorrelajantes.

Al igual que con otros miorrelajantes no despolarizantes, en pacientes con miastenia grave, otras enfermedades neuromusculares, carcinomatosis o trastornos graves del equilibrio ácido-base y/o electrolíticos, puede presentarse una sensibilidad aumentada al atracurio.

Al igual que con otros miorrelajantes no despolarizantes, la hipofosfatemia puede prolongar el tiempo de recuperación. El tiempo de recuperación puede acelerarse. El atracurio debe administrarse durante un período no inferior a 60 segundos en pacientes que puedan ser inusualmente sensibles a la disminución de la presión arterial, por ejemplo, en caso de hipovolemia.

El atracurio se inactiva a pH elevado de la solución, por lo que no debe mezclarse en la misma jeringa con tiopental o cualquier otra solución alcalina.

Si el medicamento se administra mediante punción de una vena pequeña, tras su inyección debe administrarse una cantidad suficiente de solución de cloruro sódico al 0,9 %. Cuando se administren simultáneamente otros medicamentos, la aguja o cánula deben lavarse cada vez con solución de cloruro sódico al 0,9 %.

Tracurio™ es una solución hipotónica y no debe administrarse en el mismo sistema de infusión con productos sanguíneos ni durante transfusiones sanguíneas. En pacientes predispuestos a la hipertermia maligna, se ha demostrado que el atracurio no provoca este síndrome.

Cuando otros medicamentos anestésicos se administren a través de la misma aguja o cánula que el atracurio, es importante lavar la aguja o cánula con un volumen suficiente de agua estéril pirogénica o solución de cloruro sódico al 0,9 % tras la administración de cada medicamento.

Al igual que con otros miorrelajantes no despolarizantes, en pacientes quemados puede desarrollarse resistencia al atracurio. Puede surgir la necesidad de administrar dosis más altas del medicamento a estos pacientes, dependiendo del tiempo transcurrido desde la quemadura y del tamaño de la lesión.

Pacientes en la unidad de cuidados intensivos: según datos de estudios clínicos en animales, cuando se administran altas dosis del medicamento, laudanosina, un metabolito del atracurio, puede provocar hipotensión reversible y, en algunas personas, efectos de estimulación cerebral. Aunque se han observado convulsiones en pacientes de la unidad de cuidados intensivos tratados con Tracurio™, estos casos no se han identificado como provocados por laudanosina o atracurio, incluso cuando el atracurio se administró mediante infusión continua durante largos períodos de tiempo (véase la sección «Reacciones adversas»).

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Fertilidad.

Actualmente no se han realizado estudios sobre el efecto sobre la fertilidad.

Embarazo.

Estudios en animales han demostrado que Tracurio™ no tiene un efecto significativo sobre el desarrollo fetal. Al igual que todos los bloqueadores neuromusculares, Tracurio™ debe administrarse durante el embarazo únicamente cuando el beneficio esperado para la madre supere el riesgo potencial para el feto.

El medicamento puede usarse durante intervenciones quirúrgicas (cesárea), ya que no atraviesa la barrera placentaria en cantidades clínicamente significativas. Sin embargo, siempre debe considerarse la posibilidad de depresión respiratoria en el recién nacido.

Lactancia.

No se sabe si el besilato de atracurio y sus metabolitos pasan a la leche materna.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

No existen advertencias específicas sobre el efecto sobre la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria, ya que no corresponden con las indicaciones de uso del atracurio. Dado que el atracurio siempre se administra en combinación con medicamentos para anestesia general, debe considerarse el efecto de los anestésicos generales sobre la concentración y la velocidad de reacción.

Vía de administración y dosis.

Vía de administración.

Inyección intravenosa o infusión prolongada.

Tracrium™ debe administrarse lentamente para evitar la hipotensión transitoria que en ocasiones puede presentarse tras una administración rápida.

Adultos.

Administración mediante inyección.

Tracrium™ se administra por vía intravenosa. La dosis recomendada en adultos oscila entre 0,3 y 0,6 mg/kg de peso corporal, dependiendo de la duración deseada del bloqueo neuromuscular completo, proporcionando una relajación adecuada durante 15-35 minutos.

La intubación endotraqueal puede realizarse dentro de los primeros 90 segundos tras la administración intravenosa del fármaco en dosis de 0,5-0,6 mg/kg de peso corporal.

Si se requiere prolongar el efecto bloqueante, se puede administrar el fármaco adicionalmente en dosis de 0,1-0,2 mg/kg de peso corporal. Una administración adecuada de dosis adicionales no incrementa el efecto acumulativo del bloqueo neuromuscular.

La recuperación de la transmisión neuromuscular normal se produce aproximadamente a los 35 minutos, con restablecimiento de la respuesta tetánica hasta el 95 % de la función neuromuscular normal.

El bloqueo neuromuscular provocado por la administración de Tracrium™ puede revertirse rápidamente mediante la administración de dosis estándar de fármacos anticolinesterásicos (por ejemplo, neostigmina) en combinación con un agente anticolinérgico (por ejemplo, atropina).

Administración mediante infusión.

Tras la administración inicial de una dosis de 0,3-0,6 mg/kg de peso corporal mediante inyección intravenosa, el mantenimiento del bloqueo neuromuscular durante intervenciones quirúrgicas prolongadas se realiza mediante infusión intravenosa continua del fármaco a una velocidad de 0,005-0,01 mg/kg/min.

El fármaco puede administrarse mediante infusión intravenosa durante derivaciones aortocoronarias, a la velocidad de infusión indicada anteriormente. En caso de hipotermia corporal necesaria hasta temperaturas de 25-26 °C, la inactivación del atracurio se reduce, por lo que en este caso la velocidad de infusión del fármaco puede reducirse a la mitad.

La compatibilidad con otras soluciones para infusión/inyección y el período de estabilidad del fármaco se indican a continuación:

Al diluir en las soluciones indicadas anteriormente y alcanzar una concentración de atracurio besilato de 0,5−0,9 mg/ml o superior, la solución obtenida mantendrá su estabilidad a la luz diurna durante el período indicado a una temperatura no superior a 30 °C.

Tracrium™ también puede diluirse con agua para inyección hasta una concentración de 0,5–0,9 g/ml, sin embargo, no se recomienda esta dilución para la administración por infusión. En este caso, la solución mantiene su estabilidad durante 8 horas a una temperatura no superior a 30 °C.

Pacientes de edad avanzada.

Administrar en dosis estándar, sin embargo, se recomienda utilizar la dosis inicial más baja y administrar el medicamento más lentamente.

Pacientes con insuficiencia renal o hepática.

El medicamento debe administrarse en dosis estándar en cualquier grado de insuficiencia renal o hepática, incluyendo las etapas terminales.

Pacientes con enfermedades cardiovasculares.

En pacientes con manifestaciones clínicamente significativas de enfermedades cardiovasculares, la dosis inicial debe administrarse lentamente durante un período no inferior a 60 segundos.

Pacientes en unidades de cuidados intensivos.

Tras la administración de la dosis inicial necesaria del medicamento, comprendida entre 0,3 y 0,6 mg/kg de peso corporal, el mantenimiento del bloqueo neuromuscular se consigue mediante infusión intravenosa continua del fármaco a una velocidad de entre 11 y 13 µg/kg/min (0,65–0,78 mg/kg/h). Sin embargo, existe una amplia variabilidad individual en el régimen posológico, que además puede cambiar con el tiempo. Algunos pacientes podrían requerir una velocidad de administración más baja, como 4,5 µg/kg/min (0,27 mg/kg/h), mientras que otros podrían necesitar una velocidad más alta, como 29,5 µg/kg/min (1,77 mg/kg/h). Los datos disponibles indican que puede surgir la necesidad de aumentar la dosis de Tracrium™ durante su uso prolongado en pacientes de unidades de cuidados intensivos, lo cual ocurre más frecuentemente en pacientes con edemas periféricos.

La velocidad de recuperación de la transmisión neuromuscular en los pacientes no depende de la duración del tratamiento y, según los estudios clínicos, la recuperación espontánea se produce aproximadamente a los 60 minutos, con un rango entre 32 y 108 minutos.

Monitorización.

Con el fin de individualizar el régimen posológico, se recomienda controlar la función de la transmisión neuromuscular, como ocurre con otros medicamentos que la bloquean.

Niños.

Administrar para el tratamiento de niños a partir de 1 mes de edad en los mismos regímenes posológicos que en adultos, calculando la dosis según el peso corporal del niño. No se recomienda su uso en niños menores de 1 mes debido a la limitada disponibilidad de datos (ver sección «Farmacocinética»).

Sobredosificación.

Síntomas.

La parálisis prolongada de la musculatura esquelética y sus consecuencias son las principales manifestaciones de sobredosificación.

Tratamiento.

Debe mantenerse una vía aérea libre junto con ventilación artificial hasta que se produzca una respiración espontánea adecuada.

Dado que la conciencia del paciente no se ve afectada, puede ser necesaria una sedación completa.

Es conveniente el uso de agentes anticolinesterásicos junto con atropina o glicopirrolato, tan pronto como aparezcan signos de recuperación espontánea.

Reacciones adversas.

Las reacciones adversas más frecuentemente notificadas son: hipotensión (moderada, transitoria) y enrojecimiento cutáneo. Estas reacciones están relacionadas con la liberación de histamina. Muy raramente se han notificado reacciones anafilactoides o anafilácticas graves en pacientes que recibieron atracurio de forma simultánea con uno o varios medicamentos para anestesia.

Las reacciones adversas que se indican a continuación se clasifican por órganos y sistemas y por frecuencia de aparición. La frecuencia de aparición de los efectos adversos es la siguiente: muy frecuente (≥ 1/10); frecuente (≥ 1/100 y < 1/10); poco frecuente (≥ 1/1.000 y < 1/100); rara (≥ 1/10.000 y < 1/1.000); muy rara (< 1/10.000). Los datos de «muy frecuente», «frecuente» y «poco frecuente» proceden de estudios clínicos. Los datos de «rara» y «muy rara» se obtuvieron generalmente a partir de notificaciones espontáneas. El término «no conocido» se refiere a aquellas reacciones adversas cuya frecuencia no puede determinarse a partir de los datos disponibles. Las reacciones adversas debidas a la liberación de histamina se indican con un asterisco*.

Datos obtenidos de estudios clínicos.

Del sistema vascular

Frecuente: hipotensión (moderada, transitoria)*, sofocos.

Del sistema respiratorio, torácico y mediastínico

Poco frecuente: broncoespasmo*.

Datos obtenidos del uso poscomercialización.

Del sistema inmunitario

Muy rara: reacción anafiláctica, reacción anafilactoide, incluyendo shock, insuficiencia circulatoria y paro cardíaco.

Durante la administración de Tracrium™ junto con otros medicamentos anestésicos, se han notificado casos aislados de reacciones anafilactoides o anafilácticas graves (en todos los casos notificados, las medidas de reanimación inmediatas tuvieron resultado positivo).

Del sistema nervioso

No conocido: convulsiones.

Existen notificaciones aisladas de aparición de convulsiones en pacientes sometidos a tratamiento intensivo que recibieron Tracrium™ junto con otros medicamentos. Estos pacientes solían presentar uno o más factores predisponentes a convulsiones (traumatismo craneal, edema cerebral, encefalitis vírica, encefalopatía hipóxica, uremia). No se ha establecido una relación causal con el tratamiento con atracurio. Según los datos de estudios clínicos, no se ha demostrado correlación entre los niveles plasmáticos de laudanosina y la aparición de convulsiones.

De la piel y del tejido subcutáneo

Rara: urticaria.

Del sistema muscular esquelético y del tejido conjuntivo

No conocido: miopatía, debilidad muscular.

Se han notificado casos de debilidad muscular y/o miopatía en pacientes graves tratados en unidades de terapia intensiva que recibieron miorrelajantes durante períodos prolongados. La mayoría de estos pacientes también recibieron tratamiento concomitante con corticosteroides. Estos casos han sido infrecuentes y no se ha establecido una relación causal con el uso de Tracrium™.

Periodo de validez. 18 meses.

Condiciones de conservación.

Conservar las ampollas en su envase exterior a una temperatura entre 2 °C y 8 °C. No congelar. Conservar en un lugar fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidades. Tracrium™ es una solución hipotónica y no debe administrarse en el mismo sistema de infusión que productos sanguíneos ni durante la transfusión de sangre. El atracurio no debe mezclarse con tiopental ni con ninguna solución alcalina, ya que se inactiva a pH elevado.

Presentación. 2,5 ml o 5 ml de solución en ampolla de vidrio. 5 ampollas por envase plástico termoformado, en caja de cartón.

Categoría de dispensación. Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante. GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Strada Provinciale Asolana nº 90 (loc. SAN POLO), 43056 Torrile (PR), Italia.