Tracríum™

INSTRUKCJA dot. stosowania leku Tracríum™

Skład:

substancja czynna: atracuriumu besylat;

1 ml roztworu zawiera 10 mg atracuriumu besylatu;

substancje pomocnicze: roztwór kwasu benzoesulfonowego, woda do wstrzykiwań.

Postać farmaceutyczna. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przezroczysty roztwór o lekko żółtawym zabarwieniu, praktycznie wolny od zanieczyszczeń mechanicznych.

Grupa farmakoterapeutyczna. Relaksujące mięśnie z obwodowym mechanizmem działania. Inne związki amoniowych czwartorzędnych. Kod ATC M03A C04.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Wysoko selektywny miorelaksant działający obwodowo, o niepolaryzującym charakterze konkurencyjnym i średnim czasie działania. Blokuje n-cholinoreceptory płytek końcowych włókien mięśni szkieletowych i przeciwdziała działaniu depolaryzującemu acetylocholiny, w wyniku czego dochodzi do hamowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego na poziomie błony postsynaptycznej.

Dzieci.

Opublikowano ograniczone dane dotyczące możliwych różnic w intensywności i czasie działania atrakuriumu u noworodków (dzieci poniżej 1 miesiąca życia) w porównaniu z dziećmi w innym wieku (patrz sekcja „Dzieci”).

Farmakokinetyka.

Po podaniu dożylnym atrakuriumu besylan spontanicznie ulega metabolizmowi poprzez eliminację Hofmanna (proces nielizosomowy, zachodzący przy fizjologicznych wartościach pH i temperatury ciała) oraz poprzez hydrolizę estrową z udziałem nielizosomowych esteraz osocza krwi. Eliminacja atrakuriumu nie zależy od funkcji nerek ani wątroby. Produktami rozpadu atrakuriumu są laudanozyna i inne metabolity. Metabolity nie wykazują właściwości miorelaksacyjnych. Wiązanie atrakuriumu besylanu z białkami osocza krwi wynosi około 82%, okres półtrwania wynosi 20 minut. Metabolity wydzielane są z moczem i żółcią.

Stężenie metabolitów jest wyższe we krwi pacjentów z oddziałów intensywnej terapii z zaburzeniami funkcji nerek i/lub wątroby (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”). Metabolity te nie uczestniczą w blokadzie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

Właściwości kliniczne.

Wskazania.

Do relaksacji mięśniowej podczas zabiegów chirurgicznych i procedur diagnostycznych (w obecności środków umożliwiających intubację tchawiczą i sztuczną wentylację płuc).

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na atrakurium, cisatracurium lub kwas benzolosulfonowy.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Blokada nerwowo-mięśniowa wywołana przez Tracríum™ może być nasilana przez współużywane anestetyki wziewne, takie jak halotan, izofluran i enfluran.

Możliwe nasilenie się intensywności i długości trwania blokady nerwowo-mięśniowej wywołanej przez miorelaksanty niepolarizujące, w tym Tracríum™, przy jednoczesnym stosowaniu z:

• antybiotykami, w tym aminoglikozydami, polimyksynami, spektynomycyną, tetracyklinami, linkomycyną, klinomycyną i wancomycyną;
• beta-blokerami: propranololem, oksprenololem;
• lekami przeciwnadżymieniowymi: antagonistami wapnia, lidokainą, prokainaamidem, chinidyną;
• diuretykami: furosemidem i ewentualnie mannitolu, diuretykami tiazydowymi, acetyloazolamidem;
• siarczanem magnezu;
• ketaminą;
• solami litu;
• blokerami zwojów (trimetafanem, heksametonium).

Rzadko – przy jednoczesnym stosowaniu z niektórymi lekami, które mogą nasilać objawy miastenii (w tym w przebiegu ukrytym) i wywoływać rozwój zespołu miastenijnego; w wyniku tego może dojść do zwiększonej wrażliwości na atrakuriumu besylan. Do takich leków należą różne antybiotyki, beta-blokery (propranolol, oksprenolol), leki przeciwnadżymieniowe (prokainaamid, chinidyna), leki przeciwreumatyczne (chlorochina, D-penicillamina), trimetafan, chloropromazyna, sterydy, fenytoina i lit.

W przebiegu długotrwałego leczenia lekami przeciwdrgawkowymi możliwe są późniejszy początek i mniejsza długość trwania blokady nerwowo-mięśniowej wywołanej przez Tracríum™.

Stosowanie miorelaksantów niepolarizujących razem z atrakuriumu besylanem może prowadzić do silniejszej blokady nerwowo-mięśniowej niż ta, która może wystąpić po podaniu równoważnej całkowitej dawki atrakuriumu besylanu. Efekt synergistyczny może się różnić w zależności od kombinacji tych leków.

Leków miorelaksujących polarizujących (np. chlorku sukcynocholiny) nie można stosować w celu przedłużenia blokady nerwowo-mięśniowej wywołanej przez miorelaksanty niepolarizujące, w tym atrakuriumu besylan, ponieważ możliwe jest wystąpienie długotrwałej i złożonej głębokiej blokady, której trudno jest usunąć za pomocą środków antycholinesterazowych.

Stosowanie leków antycholinesterazowych, szeroko stosowanych w leczeniu choroby Alzheimera, np. donepezilu, może zmniejszać długość trwania i nasilenie blokady nerwowo-mięśniowej wywołanej przez atrakurium.

Szczególne środki ostrożności.

Podobnie jak wszystkie inne leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, atrakurium powoduje porażenie mięśni oddechowych tak samo jak innych mięśni szkieletowych, ale nie wpływa na świadomość. Dlatego lek należy stosować wyłącznie w warunkach odpowiedniej znieczulenia ogólnego, wyłącznie pod ścisłym nadzorem doświadczonego anestezjologa oraz w obecności odpowiednich środków do intubacji endotrahealnej i sztucznej wentylacji płuc.

Stosowanie atrakurium może powodować uwalnianie histaminy. Należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia pacjentów z ciężkimi chorobami układu sercowo-naczyniowego, którzy mogą być bardziej wrażliwi na tymczasową hipotensję, a także pacjentów z w wywiadzie nadwrażliwością na histaminę (np. ciężkie reakcje nadwrażliwościowe na wiele antygenów oraz astma). Takim pacjentom zaleca się powolne dożylne podawanie podzielonych dawek.

Atrakurium należy stosować z ostrożnością u pacjentów z znaną nadwrażliwością na inne leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, ponieważ istnieją doniesienia o wysokim poziomie (powyżej 50 %) nadwrażliwości krzyżowej między blokerami nerwowo-mięśniowymi (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Dlatego przed zastosowaniem atrakurium należy, jeśli to możliwe, wykluczyć nadwrażliwość na inne leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Pacjentom z podejrzeniem nadwrażliwości należy stosować atrakurium wyłącznie w przypadku absolutnych wskazań. Pacjentom z reakcjami nadwrażliwościowymi w wywiadzie podczas znieczulenia ogólnego należy przeprowadzić testowanie nadwrażliwości na inne leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.

Pacjentom z astmą, którzy otrzymują wysokie dawki kortykosteroidów i leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe w oddziale intensywnej terapii, zaleca się kontrolę serii wskaźników kinazy kreatynowej.

W zalecanych dawkach atrakurium nie wykazuje istotnych właściwości wazomotorycznych ani blokujących zwoje. Zatem atrakurium w zalecanych dawkach nie ma istotnego wpływu na częstość skurczów serca i nie zapobiega bradykardii, która może być spowodowana lekami stosowanymi w znieczuleniu oraz pobudzeniem nerwu błędnego podczas operacji. W związku z tym podczas znieczulenia z zastosowaniem atrakurium bradykardia może występować częściej niż przy stosowaniu innych miorelaksantów.

Podobnie jak przy stosowaniu innych niepolarizujących miorelaksantów, u pacjentów z miastenią, innymi chorobami nerwowo-mięśniowymi, z nowotworami lub z ciężkimi zaburzeniami kwasowo-zasadowymi i/lub zaburzeniami elektrolitowymi może wystąpić zwiększona wrażliwość na atrakurium.

Podobnie jak przy stosowaniu innych niepolarizujących miorelaksantów, hipofosfatemia może wydłużyć czas odzyskiwania. Czas odzyskiwania można przyspieszyć. Pacjentom, którzy mogą być niezwykle wrażliwi na obniżenie ciśnienia tętniczego, np. z hipowolemia, atrakurium należy podawać przez co najmniej 60 sekund.

Atrakurium ulega inaktywacji przy wysokim pH roztworu, dlatego nie można go mieszać w jednej strzykawce z tiopentalą ani z żadnym innym roztworem o odczynie zasadowym.

Jeśli lek jest podawany przez punkcję małej żyły, po jego podaniu należy podać wystarczającą ilość 0,9 % roztworu chlorku sodu. W przypadku jednoczesnego stosowania z innymi lekami igłę lub kaniulę należy każdorazowo przemywać 0,9 % roztworem chlorku sodu.

Tracríum™ jest roztworem hipotonicznym i nie można go stosować w tym samym systemie infuzyjnym z lekami krwi ani w tym samym systemie infuzyjnym podczas przetaczania krwi. U pacjentów z podatnością na złośliwą hipertermię stwierdzono, że atrakurium nie wywołuje tego zespołu.

Gdy inne środki znieczulające są podawane przez tę samą igłę lub kaniulę, co atrakurium, ważne jest, aby po podaniu każdego leku przemyć igłę lub kaniulę wystarczającą objętością wody sterylnej apirogennej lub 0,9 % roztworu chlorku sodu.

Podobnie jak przy stosowaniu innych niepolarizujących miorelaksantów, u pacjentów z oparzeniami może rozwinąć się oporność na atrakurium. Może istnieć konieczność zastosowania większych dawek leku tym pacjentom, w zależności od czasu, który upłynął od urazu, oraz wielkości oparzeń.

Pacjenci oddziału intensywnej terapii: wyniki badań klinicznych na zwierzętach wykazały, że stosowanie wysokich dawek leku może powodować, że laudanozyna, metabolit atrakurium, może powodować odwracalną hipotensję oraz u niektórych osób – efekt pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego. Choć drgawki obserwowano również u pacjentów oddziału intensywnej terapii leczonych Tracríumem™, przypadki te nie zostały uznane za spowodowane przez laudanozynę ani atrakurium, nawet gdy atrakurium stosowano w postaci ciągłej infuzji przez dłuższy okres czasu (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Fertylność.

Badania dotyczące wpływu na płodność nie zostały jeszcze przeprowadzone.

Ciąża.

Badania na zwierzętach wykazały, że Tracríum™ nie wywiera istotnego wpływu na rozwój płodu. Podobnie jak wszystkie leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, Tracríum™ należy stosować w czasie ciąży wyłącznie wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla ciężarnej przeważa potencjalne ryzyko dla płodu.

Lek można stosować podczas zabiegu chirurgicznego (cesarskie cięcie), ponieważ lek nie przenika w klinicznie istotnej ilości przez barierę łożyskową. Należy jednak zawsze brać pod uwagę możliwość wystąpienia depresji oddechowej u noworodka.

Karmienie piersią.

Nie wiadomo, czy besylan atrakuriumu i jego metabolity przenikają do mleka matki.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługi maszyn.

Ostrzeżenie dotyczące wpływu na szybkość reakcji podczas prowadzenia pojazdów lub obsługi maszyn nie odpowiada wskazaniom dotyczącym stosowania atrakurium. Ponieważ atrakurium stosuje się zawsze w połączeniu z lekami stosowanymi w znieczuleniu ogólnym, należy uwzględnić wpływ znieczulenia ogólnego na koncentrację i szybkość reakcji.

Sposób stosowania i dawki.

Ścieżka podania.

Wstrzyknięcie dożylnie lub długotrwała infuzja.

Tracríum™ należy podawać powoli, aby uniknąć przemijającego hipotensji, która czasem występuje po szybkim podaniu.

Dorośli.

Podanie w postaci wstrzyknięcia.

Tracríum™ stosuje się w postaci wstrzyknięcia dożylnego. Dawkowanie dla dorosłych wynosi od 0,3 do 0,6 mg/kg masy ciała, w zależności od wymaganej długości całkowitego blokowania nerwowo-mięśniowego i zapewnia odpowiednie rozluźnienie przez 15–35 minut.

Intubację tchawicy można przeprowadzić w ciągu pierwszych 90 sekund po wstrzyknięciu dożylnym leku w dawkach 0,5–0,6 mg/kg masy ciała.

W razie potrzeby przedłużenia działania blokującego, lek podaje się dodatkowo w dawkach 0,1–0,2 mg/kg masy ciała. Odpowiednie dawkowanie uzupełniające nie zwiększa efektu kumulacyjnego blokady nerwowo-mięśniowej.

Odzyskanie normalnej przewodności nerwowo-mięśniowej następuje po 35 minutach; stwierdzono odzyskanie odpowiedzi tetanicznej do 95% normalnej funkcji nerwowo-mięśniowej.

Blokadę nerwowo-mięśniową spowodowaną stosowaniem leku Tracríum™ można szybko wyeliminować poprzez zastosowanie standardowych dawek leków przeciwcholinesterazowych (np. neostygmin) w połączeniu ze środkiem antycholinergicznym (np. atropina).

Podanie w postaci infuzji.

Po początkowym podaniu dawki wstępnej leku w dawce 0,3–0,6 mg/kg masy ciała w postaci wstrzyknięcia dożylnego, dalsze utrzymywanie blokady nerwowo-mięśniowej podczas długotrwałego zabiegu chirurgicznego przeprowadza się w postaci długotrwałej infuzji dożylnych leku w dawce 0,005–0,01 mg/kg/min.

Lek można stosować w postaci dożylnej infuzji podczas aortokoronarnego cewnikowania przy powyższej szybkości infuzji. W razie potrzeby hipotermii ciała do temperatury 25–26 °C zmniejsza się poziom inaktywacji atrakuriumu, dlatego w tym przypadku szybkość podawania leku w infuzji można zmniejszyć o połowę.

Zgodność z innymi roztworami do infuzji/wstrzykiwania oraz okres stabilności leku podano poniżej:

Po rozcieńczeniu w powyższych roztworach i osiągnięciu stężenia atrakuriumu bezylianu 0,5–0,9 mg/ml i wyższego, otrzymany roztwór zachowuje stabilność w podanym okresie czasu przy doświetleniu dziennym i temperaturze nie wyższej niż 30 °C.

Tracríum™ można również rozcieńczać wodą do wstrzykiwań do stężenia 0,5–0,9 g/ml, jednak nie zaleca się tego w przypadku podawania za pomocą infuzji. Przy takim rozcieńczeniu roztwór zachowuje stabilność przez 8 godzin przy temperaturze nie wyższej niż 30 °C.

Pacjenci w podeszłym wieku.

Zastosowanie w dawkowaniu standardowym, jednak zaleca się podawanie najniższej dawki początkowej i powolne wprowadzanie leku.

Pacjenci z niewydolnością nerek i wątroby.

Lek należy podawać w dawkach standardowych przy dowolnym stopniu niewydolności nerek lub wątroby, w tym w stadium końcowym.

Pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego.

Pacjentom z klinicznie istotnymi objawami chorób układu sercowo-naczyniowego dawkę początkową należy podawać powoli, przez okres nie krótszy niż 60 sekund.

Pacjenci przebywający w oddziałach intensywnej terapii.

Po podaniu odpowiedniej dawki początkowej leku w zakresie od 0,3 do 0,6 mg/kg masy ciała, dalsze utrzymywanie blokady nerwowo-mięśniowej zapewnia się przez ciągłą donaczyniową infuzję leku z prędkością od 11 do 13 μg/kg/min (0,65–0,78 mg/kg/godz). Jednakże występuje duża indywidualna zmienność w dawkowaniu leku, które może również zmieniać się w czasie. Niektórzy pacjenci mogą wymagać niższej prędkości podawania leku, np. 4,5 μg/kg/min (0,27 mg/kg/godz), podczas gdy inni mogą wymagać wyższej, np. 29,5 μg/kg/min (1,77 mg/kg/godz). Dane dostępne wskazują, że może wystąpić potrzeba zwiększenia dawkowania leku Tracríum™ podczas długotrwałego stosowania pacjentom oddziałów intensywnej terapii, co częściej obserwuje się u pacjentów z obrzękami obwodowymi.

Szybkość odzyskiwania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego u pacjentów nie zależy od długości stosowania leku i, według danych z badań klinicznych, samoistne odzyskanie następuje około po 60 minutach, w zakresie od 32 do 108 minut.

Monitorowanie.

W celu indywidualizacji dawkowania zaleca się monitorowanie funkcjonowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, tak jak w przypadku stosowania innych leków blokujących to przewodnictwo.

Dzieci.

Zastosowanie u dzieci w wieku od 1 miesiąca w tych samych reżimach dawkowania, co u dorosłych, z dawką obliczaną według masy ciała dziecka. Nie zaleca się stosowania u dzieci poniżej 1 miesiąca życia ze względu na ograniczoną ilość danych (patrz punkt «Farmakokinetyka»).

Przedawkowanie.

Objawy.

Przedłużony paraliż mięśni szkieletowych i jego konsekwencje są głównymi objawami przedawkowania.

Leczenie.

Należy zapewnić swobodny dostęp powietrza wraz z sztuczną wentylacją płuc aż do wystąpienia samoistnego, wystarczającego oddychania.

Ponieważ świadomość pacjentów nie jest zaburzona, może być konieczna pełna sedacja.

Zasadne jest stosowanie leków antycholinesterazowych w połączeniu z atropiną lub glikopirylatem, gdy tylko pojawią się oznaki samoistnego odzyskiwania funkcji.

Niepożądane działania.

Najczęściej zgłaszane niepożądane działania: hipotensja (łagodna, przejściowa) oraz zaczerwienienie skóry. Oba te działania są związane z uwalnianiem histaminy. Bardzo rzadko zgłaszano ciężkie reakcje anafilaktyczne lub anafilakto-idne u pacjentów otrzymujących atrakurium razem z jednym lub kilkoma lekami stosowanymi w znieczuleniu.

Poniżej wymienione niepożądane działania sklasyfikowano według narządów i układów oraz częstości występowania. Częstość występowania działań niepożądanych: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100 i < 1/10); rzadko (≥ 1/1000 i < 1/100); niezbyt rzadko (≥ 1/10 000 i < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10 000). Dane dotyczące „bardzo często”, „często” i „rzadko” pochodzą z badań klinicznych. Dane dotyczące „niezbyt rzadko” i „bardzo rzadko” pochodzą zwykle z obserwacji spontanicznych. Określenie „nieznane” dotyczy działań niepożądanych, których częstość nie może być ustalona na podstawie dostępnych źródeł. Działanie niepożądane związane z uwalnianiem histaminy oznaczono gwiazdką*.

Dane uzyskane z badań klinicznych.

Zaburzenia układu naczyniowego

Często: hipotensja (łagodna, przejściowa)*, zaczerwienienie.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i tkanek śródpiersia

Rzadko: skurcz oskrzeli*.

Dane uzyskane z doświadczeń po rejestracji.

Zaburzenia układu odpornościowego

Bardzo rzadko: reakcja anafilaktyczna, reakcja anafilakto-idna, w tym wstrząs, niewydolność krążenia i zatrzymanie krążenia.

Podczas stosowania Tracríum™ w połączeniu z innymi lekami znieczulającymi pojawiały się pojedyncze doniesienia o wystąpieniu ciężkich reakcji anafilakto-idnych lub anafilaktycznych (we wszystkich zgłoszonych przypadkach natychmiastowe działania resuscytacyjne przyniosły pozytywne rezultaty).

Zaburzenia układu nerwowego

Nieznane: drgawki.

Istnieją pojedyncze doniesienia o wystąpieniu drgawek u pacjentów leczonych intensywnie podczas stosowania Tracríum™ w połączeniu z innymi lekami. Pacjenci ci mieli zazwyczaj jeden lub więcej czynników predysponujących do wystąpienia drgawek (uraz głowy, obrzęk mózgu, wirusowe zapalenie mózgu, encefalopatia hipoksyjna, uremia). Związek przyczynowy z terapią atrakurium nie został ustalony. Dane z badań klinicznych nie wykazały korelacji między stężeniem laudanozyny we krwi a wystąpieniem drgawek.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Niezbyt rzadko: pokrzywka.

Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej

Nieznane: miopatia, osłabienie mięśni.

Podczas długotrwałego stosowania leków rozkurczowych u ciężko chorych pacjentów leczonych na oddziałach intensywnej terapii zgłaszano przypadki wystąpienia osłabienia mięśni i/lub miopatii. Większość z tych pacjentów otrzymywała terapię wspomagającą kortykosteroidami. Takie doniesienia były rzadkie i nie stwierdzono związku przyczynowego z zastosowaniem Tracríum™.

Okres ważności. 18 miesięcy.

Warunki przechowywania.

Przechowywać ampułki w opakowaniu zewnętrznym w temperaturze od 2 °C do 8 °C. Nie zamrażać. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niekompatybilność. Tracríum™ jest roztworem hipotonicznym i nie powinien być stosowany w tym samym układzie infuzyjnym z lekami krwi ani w tym samym układzie infuzyjnym podczas przetaczania krwi. Atrakurium nie powinno być mieszane z tiopentalem ani z żadnym roztworem alkalicznym, ponieważ ulega inaktywacji przy wysokim pH.

Opakowanie. 2,5 ml lub 5 ml roztworu w ampułce szklanej. 5 ampułek w folii aluminiowej w pudełku kartonowym.

Kategoria receptury. Na receptę.

Producent. GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Strada Provinciale Asolana nr 90 (lok. SAN POLO) 43056 Torri le (PR), Włochy.