Семправил®

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства СЕМПРАВИЛ® (SEMPRAVYL®)

Состав:

действующее вещество: пароксетин;

1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит пароксетина гидрохлорид полуторагидрат в пересчете на пароксетин 20 мг;

вспомогательные вещества: кальция гидрофосфат дигидрат, натрия крахмалгликолят, магния стеарат, покрытие для нанесения оболочки «Opadry13В58802 white»*.

* «Opadry13В58802 white»: гипромеллоза, диоксид титана (Е 171), макрогол, полисорбат 80.

Лекарственная форма. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства: таблетки овальной формы белого или почти белого цвета, покрытые пленочной оболочкой, с риской на одной стороне и гладкие с другой стороны.

Фармакотерапевтическая группа. Антидепрессанты. Селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина. Код АТХ N06A B05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Механизм действия.

Пароксетин является мощным и селективным ингибитором обратного захвата 5-гидрокситриптамина (5-НТ, серотонина), и считается, что его антидепрессивное действие и эффективность при лечении обсессивно-компульсивного расстройства, социальных тревожных расстройств / социальных фобий, генерализованных тревожных расстройств, посттравматических стрессовых расстройств и панических расстройств обусловлены специфическим торможением захвата 5-НТ нейронами головного мозга.

По своей химической структуре пароксетин отличается от трициклических, тетрациклических и других известных антидепрессантов.

Пароксетин обладает низкой сродством к мускариновым холинергическим рецепторам и слабыми антихолинергическими свойствами.

В отличие от трициклических антидепрессантов, он имеет незначительное сродство к альфа1-, альфа2- и бета-адренорецепторам, допаминовым (D2), 5-НТ1-подобным, 5-НТ2- и гистаминовым (Н1-) рецепторам. Известно, что пароксетин не оказывает угнетающего и гипотензивного действия на центральную нервную систему, а также не влияет на психомоторную функцию и не усиливает депрессивное действие этанола.

Как и другие селективные ингибиторы обратного захвата 5-НТ, пароксетин вызывает симптомы избыточной стимуляции 5-НТ-рецепторов при введении животным, которым ранее вводили ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) или триптофан.

Исследования поведения и электроэнцефалография (ЭЭГ) показывают, что пароксетин слабо активируется в дозах, которые обычно превышают дозы, необходимые для ингибирования поглощения 5-НТ. Активирующие свойства не носят «амфетаминоподобного» характера.

При применении здоровым добровольцам пароксетин не влиял на деятельность сердечно-сосудистой системы и не вызывал клинически значимых изменений артериального давления, частоты сердечных сокращений или других параметров электрокардиографии (ЭКГ).

Пароксетин, в отличие от антидепрессантов, подавляющих поглощение норадреналина, обладает значительно сниженной способностью ингибировать антигипертензивные эффекты гуанетидина.

При лечении депрессивных расстройств пароксетин проявляет эффективность, сопоставимую со стандартными антидепрессантами.

Существуют также некоторые доказательства того, что пароксетин может иметь терапевтическое значение для пациентов, не имеющих клинической реакции на стандартную терапию.

Утренний прием пароксетина не влияет ни на качество, ни на продолжительность сна. Более того, пациенты, как правило, ощущают улучшение сна по мере ответа на терапию пароксетином.

Фармакокинетика.

Всасывание.

После перорального приема быстро всасывается и подвергается превращению в печени. Благодаря метаболизму препарата в печени количество пароксетина, циркулирующего в крови, меньше количества, всосавшегося в желудочно-кишечном тракте. При увеличении разовой дозы или при многократном применении возникает эффект частичного насыщения метаболического пути первого прохождения через печень и наблюдается снижение плазменного клиренса. Это приводит к непропорциональному увеличению концентрации пароксетина в плазме крови и изменению фармакокинетических параметров с появлением нелинейной зависимости. Однако такая нелинейность в основном незначительна и наблюдается только у пациентов, у которых при применении низких доз достигается небольшая концентрация препарата в плазме крови.

Постоянная концентрация в крови достигается через 7–14 дней после начала лечения, и в течение дальнейшего длительного лечения фармакокинетика препарата практически не изменяется.

Распределение.

Пароксетин широко распределяется в тканях организма, и значения рассчитанных фармакокинетических параметров указывают на то, что в плазме крови остается лишь 1 % от примененной дозы.

При применении в терапевтических концентрациях около 95 % пароксетина связывается с белками плазмы крови.

Между концентрацией пароксетина в плазме крови и клиническим эффектом (эффективность и нежелательные реакции) корреляция не выявлена.

Метаболизм.

Основными метаболитами пароксетина являются полярные и конъюгированные продукты окисления и метилирования, которые быстро выводятся из организма. Учитывая их относительную недостаточную фармакологическую активность, маловероятно, что они способствуют терапевтическому действию пароксетина.

Метаболизм не нарушает селективное действие пароксетина на поглощение 5-НТ нейронами.

Выведение.

Около 64 % от примененной дозы пароксетина выводится с мочой, при этом количество экскретируемого пароксетина в неизмененном виде составляет менее 2 %. Около 36 % дозы выводится с калом, вероятно, с желчью, из которых неизмененный пароксетин составляет менее 1 % дозы. Таким образом, пароксетин почти полностью выводится путем метаболизма.

Метаболиты пароксетина выводятся в два этапа: сначала путем метаболизма первого прохождения через печень, а затем — путем системного выведения пароксетина.

Период полувыведения в среднем составляет около 1 суток.

Особые группы пациентов.

Пациенты пожилого возраста и пациенты с почечной/печеночной недостаточностью.

У пациентов пожилого возраста и пациентов с почечной или печеночной недостаточностью наблюдается увеличение концентрации пароксетина в плазме крови, однако оно не выходит за пределы колебаний концентрации у здоровых добровольцев.

Клинические характеристики.

Показания.

Для лечения:

• большого депрессивного расстройства;
• обсессивно-компульсивного расстройства;
• панического расстройства с сопутствующей агорафобией или без неё;
• социальных тревожных расстройств / социальной фобии;
• генерализованного тревожного расстройства;
• посттравматического стрессового расстройства.

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к пароксетину или к любому другому компоненту лекарственного средства.
• Комбинация пароксетина с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО). В исключительных случаях линезолид (антибиотик, являющийся обратимым неселективным ингибитором МАО) можно назначать в комбинации с пароксетином при условии наличия средств для тщательного наблюдения за симптомами серотонинового синдрома и мониторинга артериального давления (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Лечение пароксетином можно начинать:

• через две недели после прекращения приёма необратимых ингибиторов МАО или
• не менее чем через 24 часа после прекращения приёма обратимых ингибиторов МАО, например: моклобемида, линезолида, хлорида метилтетиония (метиленового синего).

Между прекращением приёма пароксетина и началом терапии любым ИМАО интервал должен составлять не менее одной недели.

• Пароксетин противопоказан в комбинации с тиоридазином или пимозидом (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Серотонинергические лекарственные средства.

Как и при применении других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), совместное применение с серотонинергическими лекарственными средствами может приводить к 5-НТ-ассоциированному эффекту (серотониновому синдрому — см. раздел «Особенности применения»). Применять пароксетин вместе с такими серотонинергическими лекарственными средствами, как L-триптофан, триптаны, трамадол, линезолид, хлорид метилтетиония (метиленовый синий), СИОЗС, литий, петидин, бупренорфин и трава зверобоя (Hypericum perforatum), следует с осторожностью и с обязательным тщательным контролем клинического состояния пациента. Также рекомендуется соблюдать осторожность при применении фентанила, который используется во время общей анестезии или для лечения хронической боли. Одновременное применение пароксетина и ингибиторов МАО противопоказано из-за риска развития серотонинового синдрома (см. раздел «Противопоказания»).

Пимозид.

Повышение уровня пимозида (в среднем в 2,5 раза) было продемонстрировано в исследовании при совместном применении однократной низкой дозы пимозида (2 мг) и пароксетина (60 мг). Это было объяснено известными ингибиторными свойствами пароксетина в отношении CYP2D6. В связи с узким терапевтическим индексом пимозида и его способностью удлинять интервал QT совместное применение пимозида и пароксетина противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Лекарственные средства, удлиняющие интервал QT.

Риск удлинения интервала QTc и/или желудочковых аритмий (например, Torsades de Pointes) может повышаться при одновременном применении других лекарственных средств, удлиняющих интервал QTc (например, некоторых антипсихотиков) (см. раздел «Особенности применения»). Одновременное применение тиоридазина и пароксетина противопоказано, поскольку, как и другие препараты, угнетающие печеночный фермент CYP450 2D6, пароксетин может повышать уровень тиоридазина в плазме крови, что может удлинять интервал QT (см. раздел «Противопоказания»).

Ферменты, участвующие в метаболизме лекарственных средств.

Метаболизм и фармакокинетические параметры пароксетина могут изменяться под влиянием индукции или ингибирования ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных средств.

При одновременном применении пароксетина с препаратами, ингибирующими ферменты, следует назначать пароксетин в максимально низких эффективных дозах.

При совместном применении с препаратами, индуцирующими ферменты (карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал, фенитоин), нет необходимости изменять начальную дозу пароксетина. Дозу пароксетина (после начала лечения или после прекращения приёма индуктора фермента) следует изменять в соответствии с клиническим эффектом (переносимость и эффективность).

Миорелаксанты.

СИОЗС могут снижать активность холинэстеразы плазмы крови, что приводит к удлинению нейромышечной блокирующей активности мивакуриума и сукцинилхолина.

Фосампренавир/ритонавир.

Совместное применение у здоровых добровольцев фосампренавира/ритонавира (в дозе 700/100 мг дважды в сутки) с пароксетином (20 мг в сутки) в течение 10 дней значительно (примерно на 55 %) снижало уровни пароксетина в плазме крови. Уровни фосампренавира/ритонавира в плазме крови при одновременном применении пароксетина были сопоставимы с контрольными значениями других исследований, что указывает на то, что пароксетин не оказывал значительного влияния на метаболизм фосампренавира/ритонавира. Данные об эффекте длительного (более 10 дней) одновременного применения пароксетина и фосампренавира/ритонавира отсутствуют.

Проциклидин.

При ежедневном применении пароксетина значительно повышается уровень проциклидина в сыворотке крови. При появлении антихолинергических эффектов дозу проциклидина необходимо уменьшить.

Антиконвульсанты: карбамазепин, фенитоин, натрия вальпроат.

При совместном применении с этими препаратами не наблюдается никакого влияния на фармакокинетику/фармакодинамику препарата у пациентов с эпилепсией.

Способность пароксетина ингибировать фермент CYP2D6.

Пароксетин, как и другие антидепрессанты, являющиеся ингибиторами обратного захвата серотонина, замедляет активность фермента CYP2D6 системы цитохрома P450. Ингибирование CYP2D6 может приводить к увеличению в плазме крови концентрации одновременно вводимых препаратов, метаболизирующихся этим ферментом. К таким препаратам относятся некоторые трициклические антидепрессанты (например, кломипрамин, нортриптилин и дезипрамин), фенотиазиновые нейролептики (например, перфеназин и тиоридазин, см. информацию выше и в разделе «Противопоказания»), рисперидон, атомоксетин, некоторые антиаритмические средства типа 1с (например, пропафенон и флекаинид) и метопролол. Не рекомендуется применять пароксетин в комбинации с метопрололом при сердечной недостаточности из-за узкого терапевтического индекса метопролола при этом показании.

В научных публикациях сообщалось о фармакокинетическом взаимодействии между ингибиторами CYP2D6 и тамоксифеном, приводящем к снижению уровня в плазме крови на 65–75 % одной из наиболее активных форм тамоксифена, то есть эндоксифена. В некоторых исследованиях было выявлено снижение эффективности тамоксифена при одновременном применении определённых антидепрессантов СИОЗС. Поскольку нельзя исключить снижение эффекта тамоксифена, по возможности следует избегать одновременного применения с мощными ингибиторами CYP2D6 (включая пароксетин) (см. раздел «Особенности применения»).

Алкоголь.

Как и при применении других психотропных средств, пациентам необходимо рекомендовать избегать употребления алкоголя во время приёма пароксетина.

Пероральные антикоагулянты.

Может возникнуть фармакодинамическое взаимодействие между пароксетином и пероральными антикоагулянтами. Совместное применение пароксетина и пероральных антикоагулянтов может привести к повышению антикоагулянтной активности и риску кровотечений. Поэтому пациентам, получающим пероральные антикоагулянты, пароксетин следует назначать с осторожностью (см. раздел «Особенности применения»).

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), ацетилсалициловая кислота и антиагреганты.

При совместном применении НПВС / ацетилсалициловой кислоты и пароксетина может возникнуть их фармакодинамическое взаимодействие с повышением риска кровотечений. С осторожностью следует назначать пароксетин вместе с препаратами, влияющими на функцию тромбоцитов или увеличивающими риск кровотечения (см. раздел «Особенности применения»).

Рекомендуется соблюдать осторожность при применении СИОЗС одновременно с пероральными антикоагулянтами, препаратами, влияющими на функцию тромбоцитов или повышающими риск кровотечения (например, атипичными нейролептиками, такими как клозапин, фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловой кислотой, НПВС, ингибиторами циклооксигеназы-2 [ЦОГ-2]) у пациентов с нарушениями со стороны крови или состояниями, которые могут вызвать кровотечение.

Правастатин.

Взаимодействие между пароксетином и правастатином, наблюдаемое в исследованиях, свидетельствует о том, что одновременное применение пароксетина и правастатина может привести к увеличению уровня глюкозы в крови. Пациентам с сахарным диабетом, получающим как пароксетин, так и правастатин, может потребоваться коррекция дозировки пероральных гипогликемических средств и/или инсулина (см. раздел «Особенности применения»).

Особенности применения.

Лечение пароксетином рекомендуется начинать с осторожностью через две недели после прекращения лечения необратимым ингибитором МАО или через 24 часа после прекращения лечения обратимым ингибитором МАО. Дозу пароксетина следует постепенно увеличивать до достижения оптимального ответа (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Дети

Пароксетин не следует применять для лечения детей и подростков (в возрасте до 18 лет). Поведение, связанное с суицидом (попытки суицида и суицидальные мысли), и враждебность (преимущественно агрессия, оппозиционное поведение и гнев) чаще наблюдались в клинических исследованиях среди детей и подростков, получавших антидепрессанты, по сравнению с теми, кто получал плацебо. Если, исходя из клинической необходимости, всё же принято решение о лечении, необходимо тщательно наблюдать за пациентом на предмет появления суицидальных симптомов.

Кроме того, отсутствуют данные длительных исследований безопасности у детей и подростков в отношении роста, полового созревания, когнитивного и поведенческого развития.

Суицид / суицидальные мысли или ухудшение состояния.

Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, самоповреждений и суицида (суицидальность). Этот риск сохраняется до наступления значительной ремиссии. Поскольку улучшение может не наступить в первые несколько недель лечения или даже позже, необходимо продолжать тщательное наблюдение, пока состояние пациента не улучшится. Судя по имеющемуся клиническому опыту, риск суицидов возрастает на ранних стадиях выздоровления.

Другие психические заболевания, при которых назначается пароксетин, также могут быть связаны с повышенным риском суицида. Кроме того, эти состояния могут сопровождать тяжелое депрессивное расстройство. Поэтому при лечении тяжелого депрессивного расстройства необходимо соблюдать те же меры предосторожности, что и при лечении других психических расстройств.

Поскольку риск суицидальных мыслей или попыток суицида выше у пациентов с анамнезом суицидальности или с выраженной суицидальной идеацией до начала лечения, они должны находиться под тщательным наблюдением во время терапии. Метаанализ плацебо-контролируемых клинических исследований применения антидепрессантов у взрослых пациентов с психическими расстройствами показал повышенный риск суицидального поведения у пациентов в возрасте до 25 лет на фоне лечения антидепрессантами по сравнению с плацебо (см. раздел «Фармакологические свойства»).

Необходимо тщательное наблюдение за пациентами, особенно из групп повышенного риска, в начале лечения пароксетином или при изменении его дозировки. Пациентов (и лиц, осуществляющих за ними уход) следует предупредить о необходимости наблюдать за любыми признаками ухудшения состояния, суицидальным поведением/мыслями, а также необычными изменениями в поведении. При появлении таких симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу.

Акитазия / психомоторное беспокойство.

Применение пароксетина ассоциировалось с развитием акитазии — состояния, характеризующегося ощущением внутреннего беспокойства и психомоторным возбуждением, таким как невозможность спокойно сидеть или стоять в сочетании с субъективным ощущением дискомфорта. Вероятность возникновения такого состояния наибольшая в течение первых недель лечения. Пациентам, у которых возникают такие симптомы, увеличение дозы может навредить.

Серотониновый синдром / нейролептический злокачественный синдром.

В отдельных случаях лечение пароксетином может ассоциироваться с развитием серотонинового синдрома или симптомов, характерных для нейролептического злокачественного синдрома, особенно при одновременном применении с другими серотонинергическими и/или нейролептическими препаратами. Поскольку эти синдромы могут привести к угрожающим жизни состояниям, лечение пароксетином следует прекратить при появлении таких явлений (характеризующихся совокупностью таких симптомов, как гипертермия, ригидность, миоклонус, вегетативная нестабильность с возможными быстрыми изменениями основных показателей функционального состояния организма, изменение психического статуса, включая спутанность сознания, раздражительность, крайнюю ажитацию с прогрессированием до делирия и комы), и назначить поддерживающую симптоматическую терапию. Пароксетин не следует применять в комбинации с серотониновыми прекурсорами (такими как L-триптофан, окситриптан) из-за риска развития серотонинергического синдрома (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Мания.

Как и другие антидепрессанты, пароксетин следует с осторожностью применять для лечения пациентов, имеющих в анамнезе манию. Необходимо прекратить применение пароксетина, если у пациента начинается маниакальная фаза.

Нарушение функции почек/печени.

Рекомендуется соблюдать осторожность при применении препарата пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек или печени (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Сахарный диабет.

У пациентов с сахарным диабетом лечение ингибиторами обратного захвата серотонина может изменять гликемический профиль, поэтому дозу инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов следует корректировать. Клинические исследования указывают на то, что повышение уровня глюкозы в крови может наблюдаться при совместном лечении пароксетином и правастатином (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Эпилепсия.

Как и другие антидепрессанты, пароксетин следует с осторожностью применять пациентам с эпилепсией.

Судорожные припадки.

Судорожные припадки у пациентов, принимающих пароксетин, возникают с частотой менее 0,1 %. При возникновении судорог лечение препаратом необходимо прекратить.

Электроконвульсивная терапия (ЭКТ).

Опыт одновременного применения пароксетина и ЭКТ ограничен.

Глаукома.

Пароксетин, как и другие ингибиторы обратного захвата серотонина, может вызвать мидриаз, поэтому его следует с осторожностью применять для лечения пациентов с наличием закрытоугольной глаукомы или глаукомой в анамнезе.

Заболевания сердца.

При лечении пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца необходимо соблюдать обычные меры предосторожности.

Удлинение интервала QT.

В постмаркетинговый период сообщалось о случаях удлинения интервала QT. Пароксетин следует применять с осторожностью у пациентов с отягощённым семейным анамнезом по удлинению интервала QT, при одновременном применении антиаритмических лекарственных средств или других препаратов, которые потенциально могут удлинять интервал QT, при наличии сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, блокады сердца или желудочковой аритмии, брадикардии, гипокалиемии или гипомагниемии (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Гипонатриемия.

Иногда отмечались случаи развития гипонатриемии, преимущественно у пациентов пожилого возраста. Необходимо с осторожностью назначать препарат пациентам с риском развития гипонатриемии, например, вследствие применения сопутствующих лекарственных средств или при наличии цирроза. После отмены пароксетина гипонатриемия обычно проходит.

Кровотечения.

После лечения СИОЗС наблюдались кровоизлияния в кожу, такие как экхимозы и пурпура. Сообщалось о других проявлениях кровотечений, включая желудочно-кишечные и гинекологические кровотечения. Пациенты пожилого возраста могут иметь повышенный риск кровотечений, не связанных с менструацией.

СИОЗС/ИОЗН увеличивают риск послеродовых кровотечений (см. разделы «Применение в период беременности или кормления грудью» и «Побочные реакции»).

Поэтому пароксетин следует применять с осторожностью пациентам, которые одновременно принимают пероральные антикоагулянты, препараты, влияющие на функцию тромбоцитов, или другие препараты, которые повышают риск развития кровотечений (например, атипичные антипсихотические лекарственные средства, такие как клозапин, фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота, НПВС, ингибиторы ЦОГ-2), а также пациентам с частыми коагулопатиями в анамнезе или заболеваниями, которые могут приводить к кровотечениям (см. раздел «Побочные реакции»).

Взаимодействие с тамоксифеном.

Пароксетин, мощный ингибитор CYP2D6, может вызвать снижение концентрации эндоксифена — одного из наиболее важных активных метаболитов тамоксифена. Поэтому во время лечения тамоксифеном необходимо избегать применения пароксетина (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Переломы костей.

В эпидемиологических исследованиях по риску возникновения переломов костей при применении некоторых антидепрессантов, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, была выявлена ассоциативная связь с переломами. Риск возникает во время лечения и является наибольшим на начальных стадиях терапии. При лечении пациентов пароксетином следует учитывать возможность возникновения переломов костей.

Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении применения пароксетина

Симптомы отмены при прекращении лечения являются частыми, особенно если препарат отменён внезапно (см. раздел «Побочные реакции»). По данным клинических исследований, у взрослых побочные реакции при отмене пароксетина возникали у 30 % пациентов по сравнению с 20 % пациентов, принимавших плацебо. Появление симптомов при отмене препарата не является аналогичным ситуации, когда возникает привыкание или зависимость от препарата при его злоупотреблении.

Риск развития симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность терапии, дозу и скорость её снижения.

Сообщалось о таких симптомах, как головокружение, нарушения чувствительности (включая парестезии, ощущение электрического удара и шум в ушах), нарушения сна (включая интенсивные сновидения), ажитация или тревожность, тошнота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, головная боль, диарея, учащение сердцебиения, эмоциональная нестабильность, раздражительность и нарушения зрения. В целом эти симптомы являются лёгкими или умеренными, хотя у некоторых пациентов они могут быть очень интенсивными. Они обычно возникают в течение первых нескольких дней после отмены препарата, хотя были отдельные случаи появления этих симптомов у пациентов, случайно пропустивших приём одной дозы. Обычно эти симптомы проходят самостоятельно в течение 2 недель, хотя у некоторых пациентов этот процесс может быть более длительным (2–3 месяца и дольше). Поэтому рекомендуется при отмене пароксетина дозу постепенно снижать в течение нескольких недель или месяцев в зависимости от индивидуальных особенностей пациента (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Сексуальная дисфункция.

СИОЗС могут вызывать симптомы сексуальной дисфункции (см. раздел «Побочные реакции»). В некоторых случаях эти симптомы продолжались после прекращения лечения СИОЗС.

Натрий.

Этот лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на таблетку, то есть практически не содержит натрия.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность.

Некоторые эпидемиологические исследования свидетельствуют о повышенном риске врождённых пороков развития, в частности сердечно-сосудистых (например, дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки), связанных с применением пароксетина в течение первого триместра беременности. Механизм неизвестен. Данные свидетельствуют о том, что риск рождения ребёнка с сердечно-сосудистым дефектом после приёма пароксетина беременной составляет менее 2/100 по сравнению с ожидаемой частотой таких дефектов приблизительно 1/100 в общей популяции.

Пароксетин следует применять во время беременности только по строгим показаниям. Врач, назначающий препарат, должен рассмотреть возможность альтернативного лечения для беременных или женщин, планирующих беременность. Во время беременности следует избегать резкого прекращения приёма препарата (см. разделы «Особенности применения», «Способ применения и дозы»).

По данным исследований, повышенный риск возникновения послеродового кровотечения (менее чем в 2 раза) наблюдался у женщин, принимавших СИОЗС/ИОЗН за месяц до родов (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»).

Следует обследовать новорождённых, если беременная продолжала принимать пароксетин на поздних сроках беременности, особенно в третьем триместре.

К симптомам, которые могут возникнуть у новорождённых после применения пароксетина беременной на поздних сроках, относятся: респираторный дистресс, цианоз, апноэ, судороги, колебания температуры, трудности при кормлении, рвота, гипогликемия, гипертония, гипотония, гиперрефлексия, тремор, дрожание, возбуждение, летаргия, постоянный плач, сонливость и трудности со сном. Эти симптомы могут быть вызваны серотонинергическими эффектами или симптомами отмены. В некоторых сообщениях симптомы описывались как неонатальные проявления синдрома отмены. В большинстве случаев они возникают сразу или вскоре (< 24 часа) после родов.

По данным эпидемиологических исследований, применение СИОЗС беременными, особенно на поздних сроках беременности, ассоциировалось с увеличенным риском развития персистирующей лёгочной гипертензии новорождённых. Наблюдаемый риск составляет приблизительно 5 случаев на 1 000 беременностей. В общей популяции встречается от одного до двух случаев персистирующей лёгочной гипертензии новорождённых на 1 000 беременностей.

Исследования на животных показали репродуктивную токсичность, но не указали на прямое вредное влияние на беременность, эмбриональное/фетальное развитие, роды или постнатальное развитие.

Период кормления грудью.

Небольшое количество пароксетина экскретируется в грудное молоко. В опубликованных данных исследований концентрации пароксетина в сыворотке крови младенцев, находившихся на грудном вскармливании у женщин, его принимавших, были ниже предела определения (< 2 нг/мл) или очень низкими (< 4 нг/мл), и никаких признаков действия препарата у этих младенцев не наблюдалось. Поскольку эффектов не ожидается, можно рассмотреть вопрос о грудном вскармливании.

Фертильность.

Данные доклинических исследований и исследований in vitro показали, что пароксетин может влиять на качество спермы. Однако сообщения об эффекте некоторых СИОЗС (включая пароксетин) на качество спермы у мужчин, их принимавших, свидетельствуют о том, что их влияние является обратимым. Влияние на фертильность человека до сих пор не наблюдалось.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Опыт применения в клинической практике свидетельствует о том, что этот лекарственный препарат не влияет на когнитивные функции или психомоторные реакции. Однако, как и при применении других психоактивных препаратов, пациентов следует предупредить о возможном нарушении способности управлять автотранспортом или работать с другими механизмами во время лечения.

Пароксетин не усиливает нарушения умственных и моторных реакций, вызванные алкоголем, однако совместное применение пароксетина и алкоголя не рекомендуется.

Способ применения и дозы.

Большое депрессивное расстройство.

Рекомендуемая доза составляет 20 мг в сутки. Улучшение состояния пациентов, как правило, начинается через неделю, однако клинически значимый эффект может проявиться только на второй неделе терапии.

Как и при применении всех других антидепрессантов, дозу пароксетина необходимо тщательно подбирать индивидуально и соответствующим образом корректировать в течение первых 3–4 недель лечения, а затем — в зависимости от клинической необходимости.

Если клинический эффект при применении дозы 20 мг недостаточен, дозу можно постепенно увеличивать (с шагом 10 мг) до максимальной — 50 мг в сутки — в зависимости от реакции пациента.

Пациенты с депрессивным расстройством должны получать лечение в течение длительного периода (не менее 6 месяцев), чтобы обеспечить устранение симптомов.

Обсессивно-компульсивное расстройство.

Рекомендуемая доза составляет 40 мг в сутки. Лечение следует начинать с дозы 20 мг в сутки, а затем еженедельно увеличивать её на 10 мг в сутки до достижения рекомендуемой дозы. Если после нескольких недель приёма рекомендуемой дозы наблюдается недостаточный клинический эффект, некоторым пациентам может потребоваться постепенное увеличение дозы до максимальной — 60 мг в сутки.

Курс лечения пациентов с обсессивно-компульсивными расстройствами должен быть достаточным по продолжительности для обеспечения устранения симптомов. Этот период может длиться несколько месяцев или даже дольше (см. раздел «Фармакодинамика»).

Паническое расстройство.

Рекомендуемая доза составляет 40 мг в сутки. Лечение следует начинать с дозы 10 мг в сутки, а затем еженедельно увеличивать её на 10 мг в зависимости от клинического ответа до достижения рекомендуемой дозы. Если после нескольких недель приёма рекомендуемой дозы наблюдается недостаточный клинический эффект, некоторым пациентам может потребоваться постепенное увеличение дозы до максимальной — 60 мг в сутки.

Курс лечения пациентов с паническими расстройствами должен быть достаточным по продолжительности для обеспечения устранения симптомов. Этот период может длиться несколько месяцев или даже дольше (см. раздел «Фармакодинамика»).

Социальные тревожные расстройства / социальные фобии.

Рекомендуемая доза составляет 20 мг в сутки. Если после нескольких недель приёма рекомендуемой дозы наблюдается недостаточный клинический эффект, некоторым пациентам может потребоваться постепенное увеличение дозы на 10 мг до максимальной — 50 мг/сут. Длительное применение необходимо регулярно оценивать (см. раздел «Фармакодинамика»).

Генерализованное тревожное расстройство.

Рекомендуемая доза составляет 20 мг в сутки. У некоторых пациентов, у которых приём дозы 20 мг оказывается недостаточно эффективным, дозу можно постепенно увеличивать на 10 мг в сутки в зависимости от клинического эффекта до 50 мг в сутки. Длительное применение необходимо регулярно оценивать (см. раздел «Фармакодинамика»).

Посттравматическое стрессовое расстройство.

Рекомендуемая доза составляет 20 мг в сутки. У некоторых пациентов, у которых приём дозы 20 мг оказывается недостаточно эффективным, дозу можно постепенно увеличивать на 10 мг в сутки в зависимости от клинического ответа до 50 мг в сутки. Длительное применение необходимо регулярно оценивать (см. раздел «Фармакодинамика»).

Симптомы отмены, наблюдаемые после прекращения приёма пароксетина.

Необходимо избегать резкого прекращения приёма (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»). В ходе клинических исследований использовался режим постепенного снижения дозы препарата, включающий уменьшение суточной дозы на 10 мг с интервалом 1 неделя. При появлении выраженных симптомов во время снижения дозы или после прекращения лечения необходимо рассмотреть целесообразность восстановления предыдущей дозы.

В дальнейшем можно продолжить постепенное снижение дозы.

Особые группы пациентов.

Пациенты пожилого возраста.

У пациентов пожилого возраста наблюдаются повышенные концентрации пароксетина в плазме крови, однако диапазон концентраций частично совпадает с таковым у молодых пациентов. Лечение следует начинать с начальной дозы для взрослых. Некоторым пациентам может потребоваться увеличение дозы, однако максимальная доза не должна превышать 40 мг в сутки.

Почечная/печеночная недостаточность.

У пациентов с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина — менее 30 мл/мин) или печеночной недостаточностью наблюдаются повышенные концентрации пароксетина в плазме крови. Поэтому для них дозу необходимо снижать до нижней границы диапазона дозирования.

Способ применения.

Рекомендуется принимать пароксетин 1 раз в сутки — утром во время еды.

Таблетку следует глотать целиком, не разжёвывая.

Дети.

Пароксетин не следует применять для лечения детей (в возрасте до 18 лет), поскольку контролируемые клинические исследования выявили связь между применением пароксетина и повышенным риском суицидального поведения и враждебности. Кроме того, в этих исследованиях эффективность не была адекватно продемонстрирована. Безопасность и эффективность препарата у детей в возрасте до 7 лет не изучались.

Передозировка.

Симптомы.

При передозировке пароксетина, помимо симптомов, указанных в разделе «Побочные реакции», наблюдались повышение температуры тела и непроизвольное сокращение мышц.

Все эти эффекты у большинства пациентов проходят без тяжёлых последствий, даже после приёма дозы 2000 мг. Иногда отмечалась кома или изменения параметров ЭКГ, крайне редко — летальные исходы, однако в большинстве таких случаев пароксетин применялся одновременно с другими психотропными средствами или алкоголем.

Лечение.

Специфический антидот неизвестен.

Лечение передозировки должно включать общие терапевтические мероприятия, аналогичные тем, что применяются при передозировке другими антидепрессантами. В течение нескольких часов после передозировки для уменьшения абсорбции пароксетина может быть целесообразно применение 20–30 г активированного угля. Показано проведение поддерживающей терапии с контролем жизненно важных показателей и тщательным наблюдением за состоянием пациента в условиях стационара. Лечение следует подбирать в зависимости от клинического состояния пациента.

Побочные реакции.

Некоторые из перечисленных ниже побочных реакций могут уменьшаться по интенсивности и частоте при продолжении лечения и обычно не требуют прекращения терапии.

Побочные реакции приведены по системам органов и частоте. Частота определяется следующим образом: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10 000, <1/1 000); очень редко (<1/10 000); неизвестно (невозможно оценить по имеющимся данным).

Со стороны крови и лимфатической системы.

Нечасто: повышенная кровоточивость, преимущественно кожи и слизистых оболочек (включая экхимозы и гинекологические кровотечения), лейкопения.

Очень редко: тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы.

Очень редко: тяжелые и потенциально летальные аллергические реакции (включая анафилактоидные реакции и ангионевротический отек).

Со стороны эндокринной системы.

Очень редко: синдром, обусловленный недостаточной секрецией антидиуретического гормона.

Нарушения метаболизма и питания.

Часто: повышение уровня холестерина, снижение аппетита.

Нечасто: сообщалось об изменении гликемического профиля у пациентов с сахарным диабетом (см. раздел «Особенности применения»);

Редко: гипонатриемия, которая в основном наблюдается у пациентов пожилого возраста и иногда связана с синдромом, обусловленным недостаточной секрецией антидиуретического гормона.

Со стороны психики.

Часто: сонливость, бессонница, ажитация, аномальные сновидения (включая кошмары).

Нечасто: спутанность сознания, галлюцинации.

Редко: маниакальные реакции, беспокойство, деперсонализация, панические атаки, акатизия (см. раздел «Особенности применения»).

Частота неизвестна: суицидальные идеи, суицидальное поведение, агрессия, бруксизм.

Сообщалось о случаях суицидальных мыслей и суицидального поведения во время терапии пароксетином или сразу после прекращения лечения (см. раздел «Особенности применения»).

В постмаркетинговый период наблюдались случаи агрессии.

Эти симптомы могут также быть обусловлены основным заболеванием.

Со стороны нервной системы.

Часто: головокружение, тремор, головная боль, нарушение концентрации.

Нечасто: экстрапирамидные расстройства.

Редко: судороги, синдром беспокойных ног.

Очень редко: серотониновый синдром (может включать ажитацию, спутанность сознания, диафорез, галлюцинации, гиперрефлексию, миоклонус, тремор, тахикардию и дрожь)

Экстрапирамидные расстройства, включая орофациальную дистонию, наблюдаются у пациентов с двигательными нарушениями или у больных, получающих нейролептики.

Со стороны органов зрения.

Часто: нечеткость зрения.

Нечасто: мидриаз (см. раздел «Особенности применения»).

Очень редко: острая глаукома.

Со стороны органов слуха.

Частота неизвестна: звон в ушах.

Со стороны сердечно-сосудистой системы.

Нечасто: синусовая тахикардия, транзиторное повышение или снижение артериального давления, постуральная гипотензия.

Редко: брадикардия.

Сообщалось о временном повышении или снижении артериального давления после лечения пароксетином, обычно у пациентов с уже существующей гипертензией или тревогой.

Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения.

Часто: зевота.

Со стороны желудочно-кишечного тракта.

Очень часто: тошнота;

Часто: запоры, диарея, рвота, сухость во рту.

Очень редко: желудочно-кишечные кровотечения.

Частота неизвестна: микроскопический колит.

Со стороны гепатобилиарной системы.

Редко: повышение уровня печеночных ферментов.

Очень редко: нарушения со стороны печени (такие как гепатиты, иногда с желтухой и/или печеночной недостаточностью).

Есть сообщения о повышении уровня печеночных ферментов. Также очень редко сообщалось о побочных реакциях со стороны печени (такие как гепатиты, иногда связанные с желтухой и/или печеночной недостаточностью). Необходимо рассмотреть возможность прекращения приема пароксетина, если повышение печеночных проб сохраняется.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки.

Часто: усиленное потоотделение;

Нечасто: кожные высыпания, зуд;

Очень редко: тяжелые кожные побочные реакции (включая полиморфную эритему, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз), крапивница, реакции фоточувствительности.

Со стороны мочевыделительной системы.

Нечасто: задержка мочеиспускания, недержание мочи.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез.

Очень часто: сексуальная дисфункция.

Редко: гиперпролактинемия/галакторея, нарушения менструального цикла (включая меноррагии, метроррагии, аменорею, задержку и нерегулярные менструации).

Очень редко: приапизм.

Частота неизвестна: послеродовое кровотечение.

Сообщалось о риске возникновения послеродового кровотечения при приеме препаратов класса СИОЗС/ИЗСН (см. разделы «Особенности применения» и «Применение в период беременности или лактации»).

Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Редко: артралгия, миалгия.

Эпидемиологические исследования, преимущественно проведенные у пациентов в возрасте от 50 лет, свидетельствуют о повышенном риске переломов костей у пациентов, получающих СИОЗС и трициклические антидепрессанты. Механизм, вызывающий этот риск, неизвестен.

Общие расстройства и реакции в месте введения.

Часто: астения, увеличение массы тела.

Очень редко: периферические отеки.

Симптомы, обусловленные отменой пароксетина.

Часто: головокружение, нарушения чувствительности, нарушения сна, тревожность, головная боль.

Нечасто: возбуждение, тошнота, тремор, спутанность сознания, потливость, эмоциональная нестабильность, нарушения зрения, учащенное сердцебиение, диарея, раздражительность.

Прекращение приема пароксетина (особенно резкое) обычно приводит к симптомам отмены. Сообщалось о головокружении, нарушениях чувствительности (включая парестезии, ощущение электрического удара и звон в ушах), нарушениях сна (включая интенсивные сновидения), ажитации или тревожности, тошноте, треморе, спутанности сознания, потливости, головной боли, диарее, учащенном сердцебиении, эмоциональной лабильности, раздражительности и нарушениях зрения.

Обычно эти явления имеют легкий или умеренный характер и проходят самостоятельно; однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми и/или продолжительными. Поэтому, если лечение пароксетином больше не требуется, его следует отменить постепенно, уменьшая дозу (см. разделы «Особенности применения», «Способ применения и дозы» и «Применение в период беременности или лактации»).

Побочные реакции, наблюдавшиеся во время клинических исследований применения пароксетина у детей.

Во время клинических исследований применения пароксетина у детей наблюдалось увеличение частоты таких побочных эффектов: суицидальное поведение (включая попытки самоубийства и суицидальные мысли), преднамеренное самоповреждение, враждебность, снижение аппетита, тремор, потливость, гиперкинезия, возбуждение, эмоциональная лабильность (включая плач и изменения настроения), кровотечения (преимущественно на коже и слизистых оболочках).

Суицидальные мысли и попытки самоубийства наблюдались преимущественно при лечении детей с тяжелыми депрессивными расстройствами; враждебность — у детей с обсессивно-компульсивными расстройствами, особенно в возрасте до 12 лет.

После прекращения приема пароксетина или снижения дозы возникали такие симптомы: эмоциональная лабильность (включая плач, изменения настроения, преднамеренное самоповреждение, суицидальные мысли и попытки самоубийства), нервозность, головокружение, тошнота и боль в животе (см. раздел «Особенности применения»).

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях.

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности.

2 года.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 25 °С в оригинальной упаковке.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 10 таблеток в блистере, по 3 блистера в картонной упаковке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

Кусум Хелтхкер Пвт Лтд /

Kusum Healthcare Pvt Ltd.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Участок № М-3, Специальная экономическая зона Индор, Фаза-II, Питхампур, Район Дхар, Мадхья-Прадеш, Пин-код 454774, Индия /

Plot No. M-3, Indore Special Economic Zone, Phase-II, Pithampur, Distt. Dhar, Madhya Pradesh, Pin 454774, India.

ИНСТРУКЦИЯ

для медицинского применения лекарственного средства

СЕМПРАВИЛ®

(SEMPRAVYL®)

Состав:

действующее вещество: пароксетин;

1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит 20 мг пароксетина гидрохлорида полуторагидрата, пересчитанного на пароксетин;

вспомогательные вещества: кальция гидрофосфата дигидрат, натрия крахмалгликолят, магния стеарат, покрытие для нанесения оболочки «Opadry13В58802 white»*.

* «Opadry13В58802 white»: гипромеллоза, диоксид титана (Е 171), макрогол, полисорбат 80.

Лекарственная форма. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства: таблетки овальной формы белого или почти белого цвета, покрытые пленочной оболочкой, с риской с одной стороны и гладкие с другой стороны.

Фармакотерапевтическая группа. Антидепрессанты. Селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина. Код АТХ N06A B05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Механизм действия.

Пароксетин является мощным и селективным ингибитором обратного захвата 5-гидрокситриптамина (5-НТ, серотонина), и считается, что его антидепрессивное действие и эффективность при лечении обсессивно-компульсивного расстройства, социальных тревожных расстройств / социальных фобий, генерализованных тревожных расстройств, посттравматических стрессовых расстройств и панических расстройств обусловлены специфическим торможением захвата 5-НТ нейронами мозга.

По своей химической структуре пароксетин отличается от трициклических, тетрациклических и других известных антидепрессантов.

Пароксетин обладает низкой сродством к мускариновым холинергическим рецепторам и слабыми антихолинергическими свойствами.

В отличие от трициклических антидепрессантов, он обладает незначительным сродством к альфа1-, альфа2- и бета-адренорецепторам, допаминовым (D2), 5-НТ1-подобным, 5-НТ2- и гистаминовым (Н1-) рецепторам. Известно, что пароксетин не оказывает депрессивного и гипотензивного действия на центральную нервную систему, а также не влияет на психомоторную функцию и не усиливает депрессивное действие этанола.

Как и другие селективные ингибиторы обратного захвата 5-НТ, пароксетин вызывает симптомы избыточной стимуляции 5-НТ-рецепторов при введении животным, которым ранее вводили ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) или триптофан.

Исследования поведения и электроэнцефалография (ЭЭГ) показывают, что пароксетин слабо активируется в дозах, которые обычно превышают дозы, необходимые для ингибирования захвата 5-НТ. Активирующие свойства не носят «амфетаминоподобного» характера.

При применении здоровым добровольцам пароксетин не влиял на деятельность сердечно-сосудистой системы и не вызывал клинически значимых изменений артериального давления, частоты сердечных сокращений или других параметров электрокардиографии (ЭКГ).

Пароксетин, в отличие от антидепрессантов, подавляющих захват норадреналина, обладает значительно сниженной способностью ингибировать антигипертензивные эффекты гуанетидина.

При лечении депрессивных расстройств пароксетин проявляет эффективность, сопоставимую со стандартными антидепрессантами.

Существуют также некоторые доказательства того, что пароксетин может иметь терапевтическое значение для пациентов, не имеющих клинической реакции на стандартную терапию.

Утренний прием пароксетина не влияет ни на качество, ни на продолжительность сна. Более того, пациенты, как правило, отмечают улучшение сна по мере ответа на терапию пароксетином.

Фармакокинетика.

Абсорбция.

После перорального приема быстро всасывается и подвергается превращению в печени. Благодаря метаболизму препарата в печени количество пароксетина, циркулирующего в крови, меньше количества, всосавшегося в желудочно-кишечном тракте. При увеличении однократной дозы или при многократном применении возникает эффект частичного насыщения метаболического пути первого прохождения через печень, и наблюдается снижение плазменного клиренса. Это приводит к непропорциональному увеличению концентрации пароксетина в плазме крови и изменению фармакокинетических параметров с появлением нелинейной зависимости. Однако такая нелинейность в основном незначительна и наблюдается только у пациентов, у которых при применении низких доз достигается низкая концентрация препарата в плазме крови.

Постоянная концентрация в крови достигается через 7–14 дней после начала лечения, и в течение дальнейшего длительного лечения фармакокинетика препарата почти не изменяется.

Распределение.

Пароксетин широко распределяется в тканях организма, и значения рассчитанных фармакокинетических параметров указывают на то, что в плазме крови остается лишь 1 % от примененной дозы.

При применении в терапевтических концентрациях около 95 % пароксетина связывается с белками плазмы крови.

Между концентрацией пароксетина в плазме крови и клиническим эффектом (эффективность и нежелательные реакции) корреляция не выявлена.

Метаболизм.

Основными метаболитами пароксетина являются полярные и конъюгированные продукты окисления и метилирования, которые быстро выводятся из организма. Учитывая их относительную фармакологическую неактивность, маловероятно, что они способствуют терапевтическому действию пароксетина.

Метаболизм не нарушает селективное действие пароксетина на захват 5-НТ нейронами.

Выведение.

Около 64 % от примененной дозы пароксетина выводится с мочой, при этом количество экскретированного пароксетина в неизмененном виде составляет менее 2 %. Около 36 % дозы выводится с калом, вероятно, с желчью, из которых неизмененный пароксетин составляет менее 1 % дозы. Таким образом, пароксетин почти полностью выводится путем метаболизма.

Метаболиты пароксетина выводятся в два этапа: сначала путем метаболизма первого прохождения через печень, а затем — путем системного выведения пароксетина.

Период полувыведения в среднем составляет около 1 суток.

Особые группы пациентов.

Пациенты пожилого возраста и больные с почечной/печеночной недостаточностью.

У пациентов пожилого возраста и больных с почечной или печеночной недостаточностью наблюдается увеличение концентрации пароксетина в плазме крови, однако оно не выходит за пределы колебаний концентрации у здоровых добровольцев.

Клинические характеристики.

Показания.

Для лечения:

• большого депрессивного расстройства;
• обсессивно-компульсивного расстройства;
• панического расстройства с сопутствующей агорафобией или без неё;
• социальных тревожных расстройств / социальной фобии;
• генерализованного тревожного расстройства;
• посттравматического стрессового расстройства.

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к пароксетину или к любому другому компоненту лекарственного средства.
• Комбинация пароксетина с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО). В исключительных случаях линезолид (антибиотик, являющийся обратимым неселективным ингибитором МАО) можно назначать в комбинации с пароксетином при условии наличия средств для тщательного наблюдения за симптомами серотонинового синдрома и мониторинга артериального давления (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Лечение пароксетином можно начинать:

• через две недели после прекращения приёма необратимых ингибиторов МАО или
• по меньшей мере через 24 часа после прекращения приёма обратимых ингибиторов МАО, например: моклобемида, линезолида, хлорида метилтетония (метиленового синего).

Между прекращением приёма пароксетина и началом терапии любым ИМАО интервал должен составлять не менее одной недели.

• Пароксетин противопоказан в комбинации с тиоридазином или пимозидом (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Серотонинергические лекарственные средства.

Как и при применении других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), совместное применение с серотонинергическими лекарственными средствами может приводить к 5-НТ-ассоциированному эффекту (серотониновому синдрому — см. раздел «Особенности применения»). Применять пароксетин вместе с такими серотонинергическими лекарственными средствами, как L-триптофан, триптаны, трамадол, линезолид, хлорид метилтетония (метиленовый синий), СИОЗС, литий, петидин, бупренорфин и трава зверобоя (Hypericum perforatum), следует с осторожностью и с обязательным тщательным контролем клинического состояния пациента. Также рекомендуется соблюдать осторожность при применении фентанила, который используется во время общей анестезии или для лечения хронической боли. Одновременное применение пароксетина и ингибиторов МАО противопоказано из-за риска развития серотонинового синдрома (см. раздел «Противопоказания»).

Пимозид.

Повышение уровня пимозида (в среднем в 2,5 раза) было продемонстрировано в исследовании совместного применения однократной низкой дозы пимозида (2 мг) и пароксетина (60 мг). Это было объяснено известными ингибиторными свойствами пароксетина в отношении CYP2D6. В связи с узким терапевтическим индексом пимозида и его способностью удлинять интервал QT совместное применение пимозида и пароксетина противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Лекарственные средства, удлиняющие интервал QT.

Риск удлинения интервала QTc и/или желудочковых аритмий (например, Torsades de Pointes) может повышаться при одновременном применении других лекарственных средств, удлиняющих интервал QTc (например, некоторые антипсихотики) (см. раздел «Особенности применения»). Одновременное применение тиоридазина и пароксетина противопоказано, поскольку, как и другие препараты, подавляющие печеночный фермент CYP450 2D6, пароксетин может повышать уровень тиоридазина в плазме крови, что может удлинять интервал QT (см. раздел «Противопоказания»).

Ферменты, участвующие в метаболизме лекарственных средств.

Метаболизм и фармакокинетические параметры пароксетина могут изменяться под влиянием индукции или ингибирования ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных средств.

При одновременном применении пароксетина с препаратами, ингибирующими ферменты, следует назначать пароксетин в максимально низких эффективных дозах.

При совместном применении с препаратами, индуцирующими ферменты (карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал, фенитоин), нет необходимости в изменении начальной дозы пароксетина. Дозу пароксетина (после начала лечения или после прекращения приёма индуктора фермента) следует изменять в соответствии с клиническим эффектом (переносимость и эффективность).

Миорелаксанты.

СИОЗС могут снижать активность холинэстеразы плазмы крови, что приводит к удлинению нейромышечной блокадной активности мивакуриума и суксаметония.

Фосампренавир/ритонавир.

Совместное применение фосампренавира/ритонавира (в дозе 700/100 мг дважды в сутки) с пароксетином (20 мг в сутки) в течение 10 дней у здоровых добровольцев значительно (примерно на 55 %) снижало уровни пароксетина в плазме крови. Уровни фосампренавира/ритонавира в плазме крови при одновременном применении пароксетина были сопоставимы с контрольными значениями других исследований, что указывает на то, что пароксетин не оказывал значительного влияния на метаболизм фосампренавира/ритонавира. Данные об эффекте длительного (более 10 дней) одновременного применения пароксетина и фосампренавира/ритонавира отсутствуют.

Проциклидин.

При ежедневном применении пароксетина значительно повышается уровень проциклидина в сыворотке крови. При появлении антихолинергических эффектов дозу проциклидина необходимо уменьшить.

Антиконвульсанты: карбамазепин, фенитоин, вальпроат натрия.

При совместном применении с этими препаратами не наблюдается никакого влияния на фармакокинетику/фармакодинамику препарата у пациентов с эпилепсией.

Способность пароксетина подавлять фермент CYP2D6.

Пароксетин, как и другие антидепрессанты, являющиеся ингибиторами обратного захвата серотонина, замедляет активность фермента CYP2D6 системы цитохрома P450. Подавление CYP2D6 может приводить к увеличению в плазме крови концентрации одновременно вводимых препаратов, метаболизирующихся этим ферментом. К таким препаратам относятся некоторые трициклические антидепрессанты (например, кломипрамин, нортриптилин и дезипрамин), фенотиазиновые нейролептики (например, перфеназин и тиоридазин, см. информацию выше и в разделе «Противопоказания»), рисперидон, атомоксетин, некоторые антиаритмические средства типа 1с (например, пропафенон и флекаинид) и метопролол. Не рекомендуется применять пароксетин в комбинации с метопрололом при сердечной недостаточности из-за узкого терапевтического индекса метопролола при этом показании.

В научных публикациях сообщалось о фармакокинетическом взаимодействии между ингибиторами CYP2D6 и тамоксифеном, которое проявляется в снижении уровня в плазме крови на 65–75 % одной из наиболее активных форм тамоксифена, то есть эндоксифена. В некоторых исследованиях было выявлено снижение эффективности тамоксифена при одновременном применении определённых антидепрессантов СИОЗС. Поскольку нельзя исключить снижение эффекта тамоксифена, по возможности следует избегать одновременного применения с мощными ингибиторами CYP2D6 (включая пароксетин) (см. раздел «Особенности применения»).

Алкоголь.

Как и при применении других психотропных средств, пациентам необходимо рекомендовать избегать употребления алкоголя во время приёма пароксетина.

Пероральные антикоагулянты.

Может возникнуть фармакодинамическое взаимодействие между пароксетином и пероральными антикоагулянтами. Совместное применение пароксетина и пероральных антикоагулянтов может привести к повышению антикоагулянтной активности и риску кровотечений. Поэтому пациентам, получающим пероральные антикоагулянты, пароксетин следует назначать с осторожностью (см. раздел «Особенности применения»).

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), ацетилсалициловая кислота и антиагреганты.

При совместном применении НПВС / ацетилсалициловой кислоты и пароксетина может возникнуть их фармакодинамическое взаимодействие с повышением риска кровотечений. С осторожностью следует назначать пароксетин вместе с препаратами, влияющими на функцию тромбоцитов или повышающими риск кровотечения (см. раздел «Особенности применения»).

Рекомендуется соблюдать осторожность при применении СИОЗС одновременно с пероральными антикоагулянтами, препаратами, влияющими на функцию тромбоцитов или повышающими риск кровотечения (например, атипичные нейролептики, такие как клозапин, фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота, НПВС, ингибиторы циклооксигеназы-2 [ЦОГ-2]) пациентам с нарушениями со стороны крови или состояниями, которые могут вызвать кровотечение.

Правастатин.

Взаимодействие между пароксетином и правастатином, наблюдаемое в исследованиях, свидетельствует о том, что одновременное применение пароксетина и правастатина может привести к увеличению уровня глюкозы в крови. Пациентам с сахарным диабетом, получающим как пароксетин, так и правастатин, может потребоваться коррекция дозировки пероральных гипогликемических средств и/или инсулина (см. раздел «Особенности применения»).

Особенности применения.

Лечение пароксетином рекомендуется начинать с осторожностью через две недели после прекращения лечения необратимым ингибитором МАО или через 24 часа после прекращения лечения обратимым ингибитором МАО. Дозу пароксетина следует постепенно увеличивать до достижения оптимального ответа (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Дети

Пароксетин не следует применять для лечения детей и подростков (в возрасте до 18 лет). В клинических исследованиях поведение, связанное с суицидом (попытки суицида и суицидальные мысли), и враждебность (преимущественно агрессия, оппозиционное поведение и гнев) наблюдались чаще у детей и подростков, получавших антидепрессанты, по сравнению с теми, кто получал плацебо. Если, исходя из клинической необходимости, всё же принято решение о лечении, необходимо тщательно наблюдать за пациентом на предмет появления суицидальных симптомов.

Кроме того, отсутствуют данные длительных исследований безопасности у детей и подростков в отношении роста, полового созревания, когнитивного и поведенческого развития.

Суицид / суицидальные мысли или ухудшение состояния.

Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, самоповреждений и суицида (суицидальность). Этот риск сохраняется до наступления значительной ремиссии. Поскольку улучшение может не наступить в первые несколько недель лечения или даже позже, необходимо продолжать тщательное наблюдение, пока состояние пациента не улучшится. Судя по имеющемуся клиническому опыту, риск суицидов возрастает на ранних стадиях выздоровления.

Другие психические заболевания, при которых назначается пароксетин, также могут быть связаны с повышенным риском суицида. Кроме того, эти состояния могут сопровождать тяжелое депрессивное расстройство. Поэтому при лечении тяжелого депрессивного расстройства необходимо соблюдать те же меры предосторожности, что и при лечении других психических расстройств.

Поскольку риск суицидальных мыслей или попыток суицида выше у пациентов с анамнезом суицидальности или с выраженной суицидальной идеацией до начала лечения, они должны находиться под тщательным наблюдением во время терапии. Метаанализ плацебо-контролируемых клинических исследований применения антидепрессантов у взрослых пациентов с психическими расстройствами показал повышенный риск суицидального поведения у пациентов в возрасте до 25 лет на фоне лечения антидепрессантами по сравнению с плацебо (см. раздел «Фармакологические свойства»).

Необходимо тщательное наблюдение за пациентами, особенно из групп повышенного риска, в начале лечения пароксетином или при изменении его дозировки. Пациентов (и лиц, ухаживающих за ними) следует предупредить о необходимости наблюдать за любыми признаками ухудшения состояния, суицидальным поведением/мыслями, а также необычными изменениями в поведении. При появлении таких симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу.

Акитзия / психомоторное беспокойство.

Применение пароксетина ассоциировалось с развитием акитзии — состояния, характеризующегося ощущением внутреннего беспокойства и психомоторным возбуждением, таким как невозможность спокойно сидеть или стоять в сочетании с субъективным ощущением дискомфорта. Вероятность возникновения такого состояния наиболее высока в течение первых недель лечения. У пациентов, у которых возникают такие симптомы, увеличение дозы может нанести вред.

Серотониновый синдром / нейролептический злокачественный синдром.

В отдельных случаях лечение пароксетином может быть связано с развитием серотонинового синдрома или симптомов, характерных для нейролептического злокачественного синдрома, особенно при совместном применении с другими серотонинергическими и/или нейролептическими препаратами. Поскольку эти синдромы могут привести к жизнеугрожающим состояниям, лечение пароксетином следует прекратить при появлении таких явлений (характеризующихся совокупностью таких симптомов, как гипертермия, ригидность, миоклонус, вегетативная нестабильность с возможными быстрыми изменениями основных показателей функционального состояния организма, изменение психического статуса, включая спутанность сознания, раздражительность, крайнюю ажитацию с прогрессированием до делирия и комы), и назначить поддерживающую симптоматическую терапию. Пароксетин не следует применять в комбинации с серотониновыми прекурсорами (такими как L-триптофан, окситриптан) из-за риска развития серотонинергического синдрома (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Мания.

Как и другие антидепрессанты, пароксетин следует с осторожностью применять для лечения пациентов, имеющих в анамнезе манию. Необходимо прекратить применение пароксетина, если у пациента начинается маниакальная фаза.

Нарушения функции почек/печени.

Рекомендуется соблюдать осторожность при применении препарата пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек или печени (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Сахарный диабет.

У пациентов с сахарным диабетом лечение ингибиторами обратного захвата серотонина может изменять гликемический профиль, поэтому дозу инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов следует корректировать. Клинические исследования указывают на то, что повышение уровня глюкозы в крови может наблюдаться при совместном лечении пароксетином и правастатином (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Эпилепсия.

Как и другие антидепрессанты, пароксетин следует с осторожностью применять пациентам с эпилепсией.

Судорожные припадки.

У пациентов, принимающих пароксетин, судорожные припадки возникают с частотой менее 0,1 %. При возникновении судорог лечение препаратом необходимо прекратить.

Электроконвульсивная терапия (ЭКТ).

Опыт одновременного применения пароксетина и ЭКТ ограничен.

Глаукома.

Пароксетин, как и другие ингибиторы обратного захвата серотонина, может вызвать мидриаз, поэтому его следует с осторожностью применять для лечения пациентов с имеющейся закрытоугольной глаукомой или глаукомой в анамнезе.

Заболевания сердца.

При лечении пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца необходимо соблюдать обычные меры предосторожности.

Удлинение интервала QT.

В постмаркетинговый период сообщалось о случаях удлинения интервала QT. Пароксетин следует применять с осторожностью у пациентов с отягощенным семейным анамнезом по удлинению интервала QT, при одновременном применении антиаритмических лекарственных средств или других препаратов, которые потенциально могут удлинять интервал QT, при наличии сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, блокады сердца или желудочковой аритмии, брадикардии, гипокалиемии или гипомагниемии (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Гипонатриемия.

Иногда отмечались случаи развития гипонатриемии, преимущественно у пациентов пожилого возраста. Необходимо с осторожностью назначать препарат пациентам с риском развития гипонатриемии, например, вследствие применения сопутствующих лекарственных средств или при наличии цирроза. После отмены пароксетина гипонатриемия обычно проходит.

Кровотечения.

После лечения СИОЗС наблюдались кровоизлияния в кожу, такие как экхимозы и пурпура. Сообщалось о других проявлениях кровотечений, включая желудочно-кишечные и гинекологические кровотечения. Пациенты пожилого возраста могут иметь повышенный риск кровотечений, не связанных с менструацией.

СИОЗС/ИЗЗН увеличивают риск послеродовых кровотечений (см. разделы «Применение в период беременности или лактации» и «Побочные реакции»).

Поэтому пароксетин следует применять с осторожностью пациентам, которые одновременно принимают пероральные антикоагулянты, препараты, влияющие на функцию тромбоцитов, или другие препараты, которые повышают риск развития кровотечений (например, атипичные антипсихотические лекарственные средства, такие как клозапин, фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота, НПВС, ингибиторы ЦОГ-2), а также пациентам с частыми коагулопатиями в анамнезе или заболеваниями, которые могут приводить к кровотечениям (см. раздел «Побочные реакции»).

Взаимодействие с тамоксифеном.

Пароксетин, мощный ингибитор CYP2D6, может вызвать снижение концентрации эндоксифена — одного из наиболее важных активных метаболитов тамоксифена. Поэтому во время лечения тамоксифеном следует избегать применения пароксетина (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Переломы костей.

В эпидемиологических исследованиях риска возникновения переломов костей при применении некоторых антидепрессантов, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, была выявлена ассоциативная связь с переломами. Риск возникает во время лечения и является наибольшим на начальных стадиях терапии. При лечении пациентов пароксетином следует учитывать возможность возникновения переломов костей.

Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении применения пароксетина

Симптомы отмены при прекращении лечения являются частыми, особенно если препарат отменён внезапно (см. раздел «Побочные реакции»). По данным клинических исследований, побочные реакции при отмене пароксетина у взрослых возникали у 30 % пациентов по сравнению с 20 % пациентов, принимавших плацебо. Появление симптомов при отмене препарата не аналогично ситуации, когда возникает привыкание или зависимость от препарата при его злоупотреблении.

Риск развития симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность терапии, дозу и скорость её снижения.

Сообщалось о таких симптомах, как головокружение, расстройства чувствительности (включая парестезии, ощущение электрического удара и шум в ушах), нарушения сна (включая интенсивные сновидения), ажитация или тревожность, тошнота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, головная боль, диарея, учащение сердцебиения, эмоциональная нестабильность, раздражительность и нарушения зрения. В целом эти симптомы являются лёгкими или умеренными, хотя у некоторых пациентов они могут быть очень интенсивными. Они обычно возникают в течение первых нескольких дней после отмены препарата, хотя были отдельные случаи возникновения этих симптомов у пациентов, случайно пропустивших приём одной дозы. Обычно эти симптомы проходят самостоятельно в течение 2 недель, хотя у некоторых пациентов этот процесс может быть более длительным (2–3 месяца и дольше). Поэтому рекомендуется при отмене пароксетина постепенно снижать дозу в течение нескольких недель или месяцев в зависимости от индивидуальных особенностей пациента (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Сексуальная дисфункция.

СИОЗС могут вызывать симптомы сексуальной дисфункции (см. раздел «Побочные реакции»). В некоторых случаях эти симптомы продолжались после прекращения лечения СИОЗС.

Натрий.

Этот лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на таблетку, то есть практически не содержит натрия.

Применение в период беременности или лактации.

Беременность.

Некоторые эпидемиологические исследования свидетельствуют о повышенном риске врождённых пороков развития, в частности сердечно-сосудистых (например, дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки), связанных с применением пароксетина в первом триместре беременности. Механизм неизвестен. Данные свидетельствуют о том, что риск рождения ребёнка с сердечно-сосудистым дефектом после приёма пароксетина беременной составляет менее 2/100 по сравнению с ожидаемой частотой таких дефектов около 1/100 в общей популяции.

Пароксетин следует применять во время беременности только по строгим показаниям. Врач, назначающий препарат, должен рассмотреть возможность альтернативного лечения для беременных или женщин, планирующих беременность. Во время беременности следует избегать резкого прекращения приёма препарата (см. разделы «Особенности применения», «Способ применения и дозы»).

По данным исследований, повышенный риск возникновения послеродового кровотечения (менее чем в 2 раза) наблюдался у женщин, принимавших СИОЗС/ИЗЗН за месяц до родов (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»).

Следует обследовать новорождённых, если беременная продолжала принимать пароксетин на поздних сроках беременности, особенно в третьем триместре.

К симптомам, которые могут возникнуть у новорождённых после применения пароксетина беременной на поздних сроках, относятся: респираторный дистресс, цианоз, апноэ, судороги, колебания температуры, трудности с кормлением, рвота, гипогликемия, гипертония, гипотония, гиперрефлексия, тремор, дрожь, возбуждение, летаргия, постоянный плач, сонливость и трудности со сном. Эти симптомы могут быть вызваны серотонинергическими эффектами или симптомами отмены. В некоторых сообщениях симптомы описывались как неонатальные проявления синдрома отмены. В большинстве случаев они возникают сразу или вскоре после родов (< 24 часов).

По данным эпидемиологических исследований, применение СИОЗС беременными, особенно на поздних сроках беременности, ассоциировалось с увеличенным риском развития персистирующей лёгочной гипертензии новорождённых. Наблюдаемый риск составляет приблизительно 5 случаев на 1 000 беременностей. В общей популяции встречается от одного до двух случаев персистирующей лёгочной гипертензии новорождённых на 1 000 беременностей.

Исследования на животных показали репродуктивную токсичность, но не указали на прямое вредное влияние на беременность, эмбриональное/фетальное развитие, роды или постнатальное развитие.

Период лактации.

Небольшое количество пароксетина выделяется в грудное молоко. В опубликованных данных исследований концентрация пароксетина в сыворотке крови младенцев, находившихся на грудном вскармливании у женщин, его принимавших, была ниже предела определения (< 2 нг/мл) или очень низкой (< 4 нг/мл), и никаких признаков действия препарата у этих младенцев не наблюдалось. Поскольку эффекта не ожидается, можно рассмотреть вопрос о грудном вскармливании.

Фертильность.

Данные доклинических исследований и исследований in vitro показали, что пароксетин может влиять на качество спермы. Однако сообщения об влиянии некоторых СИОЗС (включая пароксетин) на качество спермы у мужчин, их принимавших, свидетельствуют о том, что их влияние является обратимым. Влияние на фертильность человека до сих пор не наблюдалось.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Опыт применения в клинической практике свидетельствует о том, что этот лекарственный препарат не влияет на когнитивные функции или психомоторные реакции. Однако, как и при применении других психоактивных препаратов, пациентов следует предупредить о возможном нарушении способности управлять автотранспортом или работать с другими механизмами во время лечения.

Пароксетин не усиливает нарушения умственных и моторных реакций, вызванные алкоголем, однако совместное применение пароксетина и алкоголя не рекомендуется.

Способ применения и дозы.

Большое депрессивное расстройство.

Рекомендуемая доза составляет 20 мг в сутки. Улучшение у пациентов, как правило, начинается через неделю, однако клинически значимый эффект может проявиться только на второй неделе терапии.

Как и при применении всех других антидепрессантов, дозу пароксетина необходимо тщательно подбирать индивидуально и соответствующим образом корректировать в течение первых 3–4 недель терапии, а затем — в зависимости от клинической необходимости.

Если клинический эффект при применении дозы 20 мг оказывается недостаточным, дозу можно постепенно увеличивать (с шагом 10 мг) до максимальной — 50 мг в сутки в зависимости от реакции пациента.

Пациенты с депрессивным расстройством должны получать лечение в течение длительного периода (не менее 6 месяцев), чтобы обеспечить устранение симптомов.

Обсессивно-компульсивное расстройство.

Рекомендуемая доза составляет 40 мг в сутки. Лечение следует начинать с дозы 20 мг в сутки, а затем еженедельно увеличивать её на 0 мг в сутки до достижения рекомендуемой дозы. Если после нескольких недель приёма рекомендуемой дозы наблюдается недостаточный клинический эффект, некоторым пациентам может потребоваться постепенное повышение дозы до максимальной — 60 мг в сутки.

Курс лечения пациентов с обсессивно-компульсивными расстройствами должен быть достаточным для обеспечения устранения симптомов. Этот период может продолжаться несколько месяцев или даже дольше (см. раздел «Фармакодинамика»).

Паническое расстройство.

Рекомендуемая доза составляет 40 мг в сутки. Лечение следует начинать с дозы 10 мг в сутки, а затем еженедельно увеличивать её на 10 мг в сутки в зависимости от клинической реакции до достижения рекомендуемой дозы. Если после нескольких недель приёма рекомендуемой дозы наблюдается недостаточный клинический эффект, некоторым пациентам может потребоваться постепенное повышение дозы до максимальной — 60 мг в сутки.

Курс лечения пациентов с паническими расстройствами должен быть достаточным для обеспечения устранения симптомов. Этот период может продолжаться несколько месяцев или даже дольше (см. раздел «Фармакодинамика»).

Социальные тревожные расстройства / социальные фобии.

Рекомендуемая доза составляет 20 мг в сутки. Если после нескольких недель приёма рекомендуемой дозы наблюдается недостаточный клинический эффект, некоторым пациентам может потребоваться постепенное повышение дозы на 10 мг до максимальной — 50 мг/сутки. Длительное применение необходимо регулярно оценивать (см. раздел «Фармакодинамика»).

Генерализованное тревожное расстройство.

Рекомендуемая доза составляет 20 мг в сутки. Некоторым пациентам, у которых приём 20 мг оказывается недостаточно эффективным, дозу можно постепенно увеличивать на 10 мг в сутки в зависимости от клинического эффекта до 50 мг в сутки. Длительное применение необходимо регулярно оценивать (см. раздел «Фармакодинамика»).

Посттравматическое стрессовое расстройство.

Рекомендуемая доза составляет 20 мг в сутки. Некоторым пациентам, у которых приём 20 мг оказывается недостаточно эффективным, дозу можно постепенно увеличивать на 10 мг в сутки в зависимости от клинической реакции до 50 мг в сутки. Длительное применение необходимо регулярно оценивать (см. раздел «Фармакодинамика»).

Симптомы отмены, наблюдаемые после прекращения приёма пароксетина.

Необходимо избегать резкого прекращения приёма (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»). В клинических исследованиях использовался режим постепенного снижения дозы препарата, включающий уменьшение суточной дозы на 10 мг с интервалом 1 неделя. При появлении выраженных симптомов во время снижения дозы или после отмены лечения необходимо рассмотреть целесообразность восстановления лечения в предыдущей дозе.

В дальнейшем можно продолжить постепенно снижать дозу.

Особые группы пациентов.

Пациенты пожилого возраста.

У пациентов пожилого возраста наблюдаются повышенные концентрации пароксетина в плазме крови, однако диапазон концентраций частично совпадает с таковым у молодых пациентов. Лечение следует начинать с начальной дозы для взрослых. Некоторым пациентам может потребоваться увеличение дозы, однако максимальная доза не должна превышать 40 мг в сутки.

Почечная/печеночная недостаточность.

У пациентов с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина — менее 30 мл/мин) или печеночной недостаточностью наблюдается повышение концентрации пароксетина в плазме крови. Поэтому для них дозу необходимо снижать до нижней границы диапазона дозирования.

Способ применения.

Рекомендуется принимать пароксетин 1 раз в сутки — утром во время еды.

Таблетку следует глотать, не разжёвывая.

Дети.

Пароксетин не следует применять для лечения детей (в возрасте до 18 лет), поскольку контролируемые клинические исследования выявили связь между применением пароксетина и повышенным риском суицидального поведения и враждебности. Кроме того, в этих исследованиях эффективность не была адекватно продемонстрирована. Безопасность и эффективность препарата у детей в возрасте до 7 лет не изучались.

Передозировка.

Симптомы.

При передозировке пароксетина, помимо симптомов, указанных в разделе «Побочные реакции», наблюдались повышение температуры тела и непроизвольное сокращение мышц.

Все эти эффекты у большинства пациентов проходят без тяжёлых последствий даже после приёма дозы 2000 мг. Иногда наблюдалась кома или изменения параметров ЭКГ, крайне редко отмечались летальные исходы, однако в большинстве таких случаев пароксетин применялся вместе с другими психотропными средствами или алкоголем.

Лечение.

Специфический антидот неизвестен.

Лечение передозировки должно включать общие терапевтические мероприятия, аналогичные тем, что применяются при передозировке другими антидепрессантами. В течение нескольких часов после передозировки для уменьшения абсорбции пароксетина может быть целесообразным применение 20–30 г активированного угля. Показано проведение поддерживающей терапии с контролем жизненно важных показателей и тщательным наблюдением за состоянием пациента в условиях стационара. Лечение следует подбирать в зависимости от клинического состояния пациента.

Побочные реакции.

Некоторые из перечисленных ниже побочных реакций могут уменьшаться по интенсивности и частоте при продолжении лечения и обычно не требуют прекращения терапии.

Побочные реакции приведены по системам органов и частоте. Частота определяется как: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10 000, <1/1 000); очень редко (<1/10 000); неизвестно (нельзя оценить по имеющимся данным).

Со стороны крови и лимфатической системы.

Нечасто: повышенная кровоточивость, преимущественно кожи и слизистых оболочек (включая экхимозы и гинекологические кровотечения), лейкопения.

Очень редко: тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы.

Очень редко: тяжелые и потенциально летальные аллергические реакции (включая анафилактоидные реакции и ангионевротический отек).

Со стороны эндокринной системы.

Очень редко: синдром, обусловленный недостаточной секрецией антидиуретического гормона.

Нарушения метаболизма и питания.

Часто: повышение уровня холестерина, снижение аппетита.

Нечасто: имеются сообщения об изменении гликемического профиля у пациентов с сахарным диабетом (см. раздел «Особенности применения»);

Редко: гипонатриемия, которая в основном наблюдается у пациентов пожилого возраста и иногда связана с синдромом, обусловленным недостаточной секрецией антидиуретического гормона.

Со стороны психики.

Часто: сонливость, бессонница, ажитация, аномальные сновидения (включая кошмары).

Нечасто: спутанность сознания, галлюцинации.

Редко: маниакальные реакции, беспокойство, деперсонализация, панические атаки, акатизия (см. раздел «Особенности применения»).

Частота неизвестна: суицидальные идеи, суицидальное поведение, агрессия, бруксизм.

Сообщалось о случаях суицидальных мыслей и суицидального поведения во время терапии пароксетином или сразу после прекращения лечения (см. раздел «Особенности применения»).

В постмаркетинговый период наблюдались случаи агрессии.

Эти симптомы могут быть также обусловлены основным заболеванием.

Со стороны нервной системы.

Часто: головокружение, тремор, головная боль, нарушение концентрации.

Нечасто: экстрапирамидные расстройства.

Редко: судороги, синдром беспокойных ног.

Очень редко: серотониновый синдром (может включать ажитацию, спутанность сознания, диафорез, галлюцинации, гиперрефлексию, миоклонус, тремор, тахикардию и дрожь)

Экстрапирамидные расстройства, включая орофациальную дистонию, наблюдаются у пациентов с двигательными нарушениями или у больных, получающих нейролептики.

Со стороны органов зрения.

Часто: нечеткость зрения.

Нечасто: мидриаз (см. раздел «Особенности применения»).

Очень редко: острая глаукома.

Со стороны органов слуха.

Частота неизвестна: шум в ушах.

Со стороны сердечно-сосудистой системы.

Нечасто: синусовая тахикардия, транзиторное повышение или снижение артериального давления, постуральная гипотензия.

Редко: брадикардия.

Сообщалось о временном повышении или снижении артериального давления после лечения пароксетином, обычно у пациентов с уже существующей гипертензией или тревогой.

Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения.

Часто: зевота.

Со стороны желудочно-кишечного тракта.

Очень часто: тошнота;

Часто: запоры, диарея, рвота, сухость во рту.

Очень редко: желудочно-кишечные кровотечения.

Частота неизвестна: микроскопический колит.

Со стороны гепатобилиарной системы.

Редко: повышение уровня печеночных ферментов.

Очень редко: нарушения со стороны печени (такие как гепатиты, иногда с желтухой и/или печеночной недостаточностью).

Имеются сообщения о повышении уровня печеночных ферментов. Также очень редко сообщали о побочных реакциях со стороны печени (такие как гепатиты, иногда связанные с желтухой и/или печеночной недостаточностью). Необходимо рассмотреть возможность прекращения приема пароксетина, если повышение печеночных проб сохраняется.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки.

Часто: повышенное потоотделение;

Нечасто: кожные высыпания, зуд;

Очень редко: тяжелые кожные побочные реакции (включая полиморфную эритему, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз), крапивница, реакции фоточувствительности.

Со стороны мочевыделительной системы.

Нечасто: задержка мочеиспускания, недержание мочи.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез.

Очень часто: сексуальная дисфункция.

Редко: гиперпролактинемия/галакторея, нарушения менструального цикла (включая меноррагии, метроррагии, аменорею, задержанные и нерегулярные менструации).

Очень редко: приапизм.

Частота неизвестна: послеродовое кровотечение.

Сообщалось о риске возникновения послеродового кровотечения во время приема препаратов класса СИОЗС/ИЗСН (см. разделы «Особенности применения» и «Применение в период беременности или лактации»).

Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани.

Редко: артралгия, миалгия.

Эпидемиологические исследования, преимущественно проведенные у пациентов в возрасте от 50 лет, свидетельствуют о повышенном риске переломов костей у пациентов, получающих СИОЗС и трициклические антидепрессанты. Механизм, обуславливающий этот риск, неизвестен.

Общие расстройства и реакции в месте введения.

Часто: астения, увеличение массы тела.

Очень редко: периферические отеки.

Симптомы, обусловленные отменой пароксетина.

Часто: головокружение, нарушения чувствительности, нарушения сна, тревожность, головная боль.

Нечасто: возбуждение, тошнота, тремор, спутанность сознания, потливость, эмоциональная нестабильность, нарушения зрения, учащенное сердцебиение, диарея, раздражительность.

Прекращение приема пароксетина (особенно резкое) обычно приводит к симптомам отмены. Сообщалось о головокружении, нарушениях чувствительности (включая парестезии, ощущение электрического удара и шум в ушах), нарушениях сна (включая интенсивные сновидения), ажитации или тревожности, тошноте, треморе, спутанности сознания, потливости, головной боли, диарее, учащенном сердцебиении, эмоциональной лабильности, раздражительности и нарушениях зрения.

Обычно эти явления имеют легкий или умеренный характер и проходят самостоятельно; однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми и/или продолжительными. Поэтому, если лечение пароксетином более не требуется, его следует отменить постепенно, снижая дозу (см. разделы «Особенности применения», «Способ применения и дозы» и «Применение в период беременности или лактации»).

Побочные реакции, наблюдавшиеся во время клинических исследований применения пароксетина детям.

Во время клинических исследований применения пароксетина детям наблюдалось увеличение частоты таких побочных эффектов: суицидальное поведение (включая попытки самоубийства и суицидальные мысли), преднамеренное самоповреждение, враждебность, снижение аппетита, тремор, потливость, гиперкинезия, возбуждение, эмоциональная лабильность (включая плач и изменения настроения), кровотечения (преимущественно на коже и слизистых оболочках).

Суицидальные мысли и попытки самоубийства наблюдались преимущественно при лечении детей с тяжелыми депрессивными расстройствами; враждебность — у детей с обсессивно-компульсивными расстройствами, особенно в возрасте до 12 лет.

После прекращения приема пароксетина или снижения дозы возникали такие симптомы: эмоциональная лабильность (включая плач, изменения настроения, преднамеренное самоповреждение, суицидальные мысли и попытки самоубийства), нервозность, головокружение, тошнота и боль в животе (см. раздел «Особенности применения»).

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях.

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности.

2 года.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 25 °С в оригинальной упаковке.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 10 таблеток в блистере, по 3 блистера в картонной упаковке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

ТОВ «ГЛЕДФАРМ ЛТД».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

40020, Украина, Сумская область, г. Сумы, ул. Давидовского Григория, 54.