Ропилонг

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства РОПИЛОНГ (ROPILONG)

Состав:

действующее вещество: ропивакаин;

1 мл раствора содержит ропивакаина гидрохлорида моногидрат 7,93 мг, что эквивалентно 7,5 мг ропивакаина гидрохлорида;

вспомогательные вещества: натрия хлорид, кислота соляная концентрированная, натрия гидроксид, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная жидкость.

Фармакотерапевтическая группа. Средства для местной анестезии. Амиды.

Код АТХ N01B B09.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Механизм действия. Ропивакаин — чистый энантиомер, являющийся местным анестетиком амидного типа, обладающий как анестезирующим, так и обезболивающим эффектом. При применении высоких доз достигается хирургическая анестезия, тогда как более низкие дозы вызывают сенсорную блокаду (аналгезию) с ограниченной и непрогрессирующей моторной блокадой.

Механизм действия заключается в обратимом снижении проницаемости мембраны нервного волокна для ионов натрия. В результате этого уменьшается скорость деполяризации, а порог возбудимости повышается. Это в конечном итоге приводит к локальной блокаде нервных импульсов.

Время до начала действия и продолжительность местной анестезии зависят от места введения. Продолжительность действия нельзя увеличить путем добавления сосудосуживающих средств (например, адреналина [эпинефрина]). Подробнее см. таблицу 1 в разделе «Способ применения и дозы».

Фармакодинамические эффекты. Ропивакаин in vitro проявлял меньший отрицательный инотропный эффект, чем левобупивакаин и бупивакаин.

Оценка влияния на сердечную деятельность, проведённая in vivo в нескольких исследованиях на животных, показала, что ропивакаин обладает меньшей токсичностью в отношении сердечной деятельности, чем бупивакаин. Эта разница была как качественной, так и количественной.

Ропивакаин вызывает меньшее расширение комплекса QRS, чем бупивакаин, а изменения возникают при более высоких дозах ропивакаина и левобупивакаина, чем бупивакаина.

Прямые кардиоваскулярные эффекты местных анестетиков включают замедление проводимости, отрицательный инотропизм и, в конечном счёте, аритмию и остановку сердца.

В исследовании на собаках, в котором препараты вводили внутривенно до возникновения кардиоваскулярного коллапса, реваскуляризация была более лёгкой и успешной после применения ропивакаина, чем после левобупивакаина и бупивакаина, несмотря на более высокие концентрации свободного ропивакаина в плазме крови. Это свидетельствует о более широком диапазоне безопасности ропивакаина при случайной внутрисосудистой инъекции или передозировке.

Чувствительность к системным токсическим эффектам ропивакаина у беременных овец не была выше, чем у небеременных.

Здоровые добровольцы очень хорошо переносили внутривенное введение ропивакаина в максимальных переносимых дозах; при этом наблюдались ожидаемые симптомы со стороны центральной нервной системы (ЦНС), а также был продемонстрирован значительно меньший потенциал токсичности со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, чем после применения бупивакаина. Симптомы со стороны ЦНС схожи при применении этих препаратов, однако при применении бупивакаина они возникают при более низких дозах и концентрациях в плазме крови, а также имеют более продолжительный характер.

Непрямые кардиоваскулярные эффекты (артериальная гипотензия, брадикардия) могут развиваться после эпидуральной блокады, в зависимости от степени сопутствующей симпатической блокады, что, однако, менее выражено у детей.

При попадании в кровоток большого количества препарата быстро развиваются симптомы со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем (см. раздел «Передозировка»).

Клинический опыт применения этого лекарственного средства свидетельствует о широком терапевтическом диапазоне при применении в рекомендованных дозах.

Фармакокинетика.

Ропивакаин имеет хиральный центр и доступен в виде чистого S-(–)-энантиомера. Ропивакаин — высокорастворимое в липидах соединение. Величина рКа ропивакаина составляет 8,1, а коэффициент распределения — 141 (25 °C, н-октанол/фосфатный буфер при рН 7,4). Все метаболиты обладают местным анестезирующим эффектом, но проявляют значительно меньшую силу действия и имеют более короткую продолжительность действия, чем ропивакаин.

Абсорбция

Ропивакаин демонстрирует полную и двухфазную абсорбцию из эпидурального пространства; период полувыведения для двух фаз составляет приблизительно 14 минут и 4 часа соответственно. Медленная абсорбция является фактором, ограничивающим скорость выведения ропивакаина, и объясняет, почему терминальный период полувыведения после эпидурального применения больше, чем после внутривенного введения препарата.

Распределение

Среднее значение общего плазменного клиренса ропивакаина составляет около 440 мл/мин, почечный клиренс — 1 мл/мин, объём распределения ропивакаина в состоянии равновесия — 47 литров, конечный период полувыведения — 1,8 ч после внутривенного введения. Коэффициент промежуточной печеночной экстракции составляет приблизительно 0,4.

Ропивакаин в плазме крови преимущественно связывается с α1-кислым гликопротеином; несвязанная фракция составляет приблизительно 6 %.

После внутривенного введения объём распределения ропивакаина в состоянии равновесия составляет 47 литров. При длительной эпидуральной инфузии наблюдалось увеличение общей концентрации ропивакаина и РРХ (пипеколоксилидида) в плазме крови, обусловленное послеоперационным повышением уровней α1-кислого гликопротеина. Увеличение концентрации несвязанного, фармакологически активного ропивакаина в плазме крови было значительно меньше, чем увеличение общей концентрации ропивакаина в плазме крови. Средняя концентрация несвязанного РРХ была приблизительно в 7–9 раз выше, чем средняя концентрация несвязанного ропивакаина после длительной эпидуральной инфузии продолжительностью до 72 часов включительно.

Ропивакаин проникает через плаценту, и для несвязанного ропивакаина между беременной и плодом достигается равновесное состояние. Степень связывания с белками плазмы крови у плода ниже, чем у беременной, что приводит к снижению общей концентрации препарата в плазме крови плода.

Метаболизм

Ропивакаин метаболизируется в печени преимущественно путём ароматического гидроксилирования до 3-гидрокси-ропивакаина (катализируется цитохромом CYP1A2) и путём N-дезалкилирования до РРХ (катализируется цитохромом CYP3A4). РРХ является активным метаболитом. Порог токсичных для ЦНС плазменных концентраций несвязанного РРХ у крыс приблизительно в 12 раз выше, чем порог для несвязанного ропивакаина. РРХ — метаболит, имеющий небольшое значение после применения однократных доз препарата, однако после длительной эпидуральной инфузии он является основным метаболитом.

Выведение

Ропивакаин имеет среднюю и низкую скорость выведения из печени. Поэтому скорость его выведения должна зависеть от плазменной концентрации несвязанных фракций. Послеоперационное повышение α1-кислого гликопротеина приводит к уменьшению несвязанной фракции за счёт увеличения связывания с белком. Как было показано в исследованиях у детей и взрослых, это приводит к снижению общего клиренса, вызывая повышение общей концентрации в плазме крови. Клиренс несвязанного ропивакаина остаётся неизменным, о чём свидетельствуют стабильные концентрации несвязанной фракции препарата во время послеоперационных инфузий. Поэтому фармакодинамические эффекты и токсичность связаны с несвязанной фракцией в плазме крови.

После внутривенного введения из организма с мочой выводится 86 % дозы, из которых лишь около 1 % — в неизменённом виде. Основным метаболитом является 3-гидрокси-ропивакаин (приблизительно 37 %), который выводится преимущественно с мочой в виде конъюгата. Экскреция 4-гидрокси-ропивакаина, N-деалкилированного метаболита (РРХ) и 4-гидрокси-деалкилированного метаболита составляет приблизительно 1–3 % дозы. Конъюгированный и неконъюгированный 3-гидрокси-ропивакаин присутствуют в плазме крови в концентрациях, которые можно легко обнаружить.

Подобная картина метаболитов была выявлена у детей в возрасте от 1 года.

Нарушение функции почек оказывает незначительное влияние или вообще не влияет на фармакокинетику ропивакаина. Почечный клиренс РРХ значительно связан с клиренсом креатинина. Отсутствие корреляции между общей экспозицией, выраженной в виде AUC, и клиренсом креатинина указывает на то, что, помимо почечной экскреции, общий клиренс РРХ включает внепочечное выведение. У некоторых пациентов с нарушением функции почек может наблюдаться повышенный уровень экспозиции РРХ в результате снижения внепочечной элиминации. Поскольку токсическое воздействие РРХ на центральную нервную систему (ЦНС) ниже, чем у ропивакаина, клинические последствия такого влияния при проведении краткосрочного лечения считаются незначительными. Исследования у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, регулярно получающих диализ, не проводились.

Применение в педиатрической практике

Фармакокинетика ропивакаина основана на анализе данных объединённой популяции пациентов, полученных в ходе шести исследований с участием 192 детей в возрасте от 0 до 12 лет.

В первые годы жизни клиренс несвязанного ропивакаина и РРХ зависит от массы тела и возраста ребёнка. Влияние возраста интерпретируется с учётом созревания печеночной функции; клиренс, нормализованный по массе тела, достигает максимума приблизительно в возрасте 1–3 лет. Клиренс несвязанного ропивакаина увеличивается с 2,4 л/ч/кг у новорождённых и 3,6 л/ч/кг у младенцев в возрасте 1 месяц до приблизительно 8–16 л/ч/кг у детей в возрасте 6 месяцев.

Кроме того, объём распределения несвязанного ропивакаина, нормализованный по массе тела, увеличивается с возрастом и достигает максимума к 2 годам. Объём распределения несвязанного ропивакаина увеличивается с 22 л/кг у новорождённых и 26 л/кг у одномесячных младенцев до 42–66 л/кг у младенцев в возрасте 6 месяцев.

Период полувыведения ропивакаина дольше: 5–6 часов у новорождённых и одномесячных младенцев по сравнению с 3 часами у детей старшего возраста.

Период полувыведения РРХ ещё больше: около 43 часов у новорождённых и 26 часов у одномесячных младенцев по сравнению с 15 часами у детей старшего возраста.

В зависимости от незрелости функции печени системная экспозиция выше у новорождённых и несколько выше у младенцев в возрасте 1–6 месяцев по сравнению с детьми старшего возраста. Рекомендации по дозировке препарата для проведения длительной эпидуральной инфузии частично компенсируют это различие.

Клинические характеристики.

Показания.

Ропилонг 7,5 мг/мл и 10 мг/мл показан взрослым и детям в возрасте от 12 лет для анестезии при хирургических вмешательствах:

• эпидуральная анестезия при хирургических вмешательствах, включая кесарево сечение;
• блокада крупных нервов;
• блокада периферических нервов.

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к ропивакаину или к любому из вспомогательных веществ;
• повышенная чувствительность к другим местным анестетикам амидного типа;
• общие противопоказания, связанные с эпидуральной или регионарной анестезией, независимо от того, какой местный анестетик применяется;
• не применять для внутривенной регионарной анестезии;
• не применять для парацервикальной анестезии в акушерстве;
• не применять для эпидуральной анестезии у пациентов с гиповолемией.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Ропилонг следует с осторожностью применять одновременно с лекарственными средствами, схожими по структуре с местными анестетиками, то есть антиаритмическими средствами класса IB, такими как лидокаин и мексилетин, поскольку их токсические эффекты являются аддитивными. Одновременное применение препарата Ропилонг с общими анестетиками или опиоидами может усиливать неблагоприятные эффекты обоих препаратов.

Специфические исследования взаимодействия ропивакаина с антиаритмическими средствами класса III (например, амиодароном) не проводились, однако при одновременном применении рекомендуется соблюдать осторожность (см. также раздел «Особенности применения»).

Цитохром P450 (CYP) 1A2 участвует в образовании 3-гидрокси-ропивакаина — основного метаболита. В условиях in vivo плазменный клиренс ропивакаина снижался до 77 % при его одновременном применении с флуоксамином — селективным и сильнодействующим ингибитором CYP1A2. Таким образом, одновременное применение сильнодействующих ингибиторов CYP1A2, таких как флуоксамин и эноксацин, с ропивакаином может вызвать метаболическую взаимодействие, в результате чего повышается его концентрация в плазме крови. Следовательно, следует избегать длительного применения ропивакаина у пациентов, получающих одновременно сильнодействующие ингибиторы CYP1A2 (см. также раздел «Особенности применения»).

В условиях in vivo плазменный клиренс ропивакаина снижался на 15 % при его одновременном применении с кетоконазолом — селективным и сильнодействующим ингибитором CYP3A4. Однако подавление этого изофермента, вероятно, не имеет клинического значения.

В условиях in vitro ропивакаин является конкурентным ингибитором CYP2D6, однако маловероятно, что он подавляет этот изофермент при клинически достижимых концентрациях препарата в плазме крови.

Особенности применения.

Регионарную анестезию должен проводить только опытный персонал в соответствующем образом оборудованном помещении. Оборудование и препараты, необходимые для мониторинга и оказания неотложной реанимационной помощи, должны быть быстро доступны.

Пациенты, которым проводят блокаду плечевого сплетения, должны находиться в оптимальном состоянии; перед проведением блокады пациенту следует установить внутривенный катетер. Ответственный врач должен принять необходимые меры предосторожности, чтобы избежать внутрисосудистого введения препарата (см. раздел «Способ применения и дозы»), и иметь соответствующую подготовку, а также быть ознакомленным с диагностикой и лечением нежелательных эффектов / передозировки, системной токсичности и других осложнений (см. разделы «Побочные реакции» и «Передозировка»). Одним из таких осложнений является случайное введение препарата в субарахноидальное пространство, что может привести к развитию высокой степени спинальной блокады с апноэ и артериальной гипотензией. Развитие судорог чаще всего наблюдается после проведения блокады плечевого сплетения и эпидуральной анестезии, что может быть результатом либо случайного внутрисосудистого введения препарата, либо быстрой абсорбции препарата из места инъекции.

Применение избыточной дозы препарата, вводимой в субарахноидальное пространство, может привести к общей спинальной блокаде (см. раздел «Передозировка»).

Необходима осторожность, чтобы избежать инъекций препарата в воспалённые участки.

При введении лекарственного средства Ропилонг путём внутрисуставной инъекции рекомендуется проявлять осторожность при подозрении на недавнюю обширную внутрисуставную травму или при наличии обширных открытых поверхностей в суставе, образовавшихся в ходе хирургических процедур, поскольку это может ускорить абсорбцию и привести к повышению концентрации препарата в плазме крови.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

Эпидуральная анестезия может привести к артериальной гипотензии и брадикардии. Риск этих эффектов можно снизить, например, путём введения сосудосуживающих средств. Артериальную гипотензию следует быстро лечить внутривенным введением симпатомиметиков, повторяя введение по необходимости.

Пациенты, получающие лечение антиаритмическими препаратами III класса (например, амиодароном), должны находиться под тщательным наблюдением. Кроме того, может потребоваться ЭКГ-мониторинг из-за возможного аддитивного кардиального действия.

Известны редкие случаи остановки сердца при применении ропивакаина для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов, особенно после непреднамеренного случайного внутрисосудистого введения препарата пожилым пациентам и пациентам с сопутствующими заболеваниями сердца. В некоторых случаях реанимация была затруднена. При остановке сердца могут потребоваться длительные реанимационные мероприятия для достижения положительного результата.

Блокады в области головы и шеи

Некоторые процедуры с местными анестетиками, такие как инъекции в области головы и шеи, могут быть связаны с повышенной частотой серьёзных нежелательных реакций независимо от типа применяемого местного анестетика.

Большие блокады периферических нервов

Большие блокады периферических нервов могут требовать применения больших объёмов местного анестетика в сильно васкуляризированных областях, где часто скрыты крупные сосуды, что повышает риск внутрисосудистой инъекции и/или быстрой системной абсорбции, что может привести к высоким концентрациям препарата в плазме крови.

Повышенная чувствительность

Следует учитывать возможность развития перекрёстной повышенной чувствительности при применении препарата с другими местными анестетиками амидного типа (см. раздел «Противопоказания»).

Гиповолемия

У пациентов с гиповолемией при проведении эпидуральной анестезии, независимо от типа применяемого местного анестетика, независимо от причины может развиться внезапная и тяжёлая артериальная гипотензия (см. раздел «Противопоказания»).

Пациенты с ослабленным общим состоянием здоровья

Пациенты с ослабленным общим состоянием здоровья из-за пожилого возраста и наличия таких компрометирующих факторов, как частичная или полная атриовентрикулярная блокада II или III степени, прогрессирующие заболевания печени или тяжёлые нарушения функции почек, требуют особого внимания, хотя таким пациентам часто показана регионарная анестезия.

Пациенты с нарушениями функции печени и почек

Ропивакаин метаболизируется в печени, поэтому препарат следует с осторожностью применять пациентам с тяжёлыми заболеваниями печени: из-за замедленного выведения препарата из организма может потребоваться снижение повторных доз. Обычно нет необходимости в изменении дозы для пациентов с нарушением функции почек, если препарат применяется однократно или для кратковременного лечения.

Ацидоз и снижение концентрации белков плазмы крови, которые часто наблюдаются у пациентов с хронической почечной недостаточностью, повышают риск развития системной токсичности.

Этот риск следует также учитывать, если питание пациента недостаточно и если пациент лечился от гиповолемического шока.

Острая порфирия

Ропилонг, раствор для инъекций или инфузий, может провоцировать развитие порфирии, поэтому его следует назначать пациентам с острой порфирией только в случае отсутствия безопасного альтернативного варианта.

Для чувствительных пациентов следует принять соответствующие меры предосторожности.

Хондролиз

После выхода ропивакаина на рынок поступали сообщения о развитии хондролиза у пациентов, получавших длительную инфузию препарата при проведении внутрисуставной местной анестезии. Чаще всего сообщалось о развитии хондролиза с вовлечением плечевого сустава. Из-за наличия ряда провоцирующих факторов и противоречивых научных данных о механизме действия ропивакаина причинно-следственная связь не установлена. Длительная внутрисуставная инфузия не является утверждённым способом применения лекарственного средства Ропилонг.

Длительное применение препарата

Следует избегать длительного применения ропивакаина у пациентов, получающих сильные ингибиторы CYP1А2, такие как флувоксамин и эноксацин (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Дети

В связи с незрелостью определённых органов и метаболических функций новорождённые могут требовать особого внимания. Большие колебания концентраций ропивакаина в плазме крови, наблюдавшиеся при клинических исследованиях у новорождённых, позволяют предположить повышенный риск развития системной токсичности, особенно при длительной эпидуральной инфузии. Рекомендации по дозировке препарата для новорождённых основаны на ограниченных клинических данных. У новорождённых при применении ропивакаина из-за замедленного выведения препарата из организма необходим регулярный мониторинг в связи с возможным развитием системной токсичности (например, путём контроля признаков токсического воздействия на ЦНС, показателей ЭКГ, контроля насыщения периферического кислорода) и местной нейротоксичности (например, длительного периода восстановления), который следует продолжить после окончания инфузии.

Случаи применения более высоких концентраций (более 5 мг/мл) препарата детям не зарегистрированы.

• Безопасность и эффективность применения ропивакаина в концентрации 7,5 мг/мл и
  10 мг/мл детям в возрасте до 12 лет не установлены.
• Безопасность и эффективность применения ропивакаина в концентрации 2 мг/мл для проведения регионарной блокады детям в возрасте < 12 лет не установлены.
• Безопасность и эффективность применения ропивакаина в концентрации 2 мг/мл для проведения блокады периферических нервов младенцам (в возрасте < 1 года) не установлены.

Вспомогательные вещества

Этот лекарственный препарат содержит 0,148 ммоль (или 3,4 мг) натрия на дозу 1 мл, то есть практически без натрия.

Этот лекарственный препарат содержит 14,8 ммоль (или 340 мг) натрия на дозу 100 мл. Следует соблюдать осторожность при применении у пациентов, соблюдающих диету с контролируемым содержанием натрия.

Применение в период беременности или грудного вскармливания.

Применение в период беременности

Помимо данных об эпидуральном введении препарата при применении в акушерской практике, достаточных данных о применении препарата у беременных женщин нет. Данные, полученные в ходе исследований на животных, не указывают на прямое или опосредованное вредное воздействие лекарственного средства на беременность, эмбриональное/внутриутробное развитие, роды или послеродовой период.

О спинальном введении препарата во время кесарева сечения сообщений не поступало.

Применение в период грудного вскармливания

На данный момент остаётся неизвестным, проникает ли ропивакаин в грудное молоко.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Данные отсутствуют. В зависимости от дозы местные анестетики, помимо прямого анестезирующего эффекта, могут оказывать незначительное влияние на психические функции и координацию, даже при отсутствии явного токсического воздействия на ЦНС, а также могут временно ухудшить двигательную активность и бдительность.

Способ применения и дозы.

Ропивакаин должен вводиться только врачами, имеющими опыт проведения регионарной анестезии, или под их наблюдением.

Для достижения достаточной степени анестезии необходимо применять минимальные возможные дозы лекарственного средства.

Взрослые и дети в возрасте от 12 лет

Ниже приведены рекомендуемые дозы препарата; дозировку следует корректировать в зависимости от степени блокады и общего состояния пациента.

Анестезия при хирургических вмешательствах обычно требует высоких доз и более высоких концентраций, чем обезболивание с целью купирования острой боли, для которого обычно рекомендуется концентрация 2 мг/мл. Однако для внутрисуставных инъекций рекомендуется концентрация 7,5 мг/мл.

Таблица 1

Взрослые и дети в возрасте от 12 лет

Важно соблюдать особую осторожность для предотвращения случайных внутрисосудистых инъекций. Перед и во время введения общей дозы рекомендуется тщательно проводить аспирационную пробу. Общую дозу следует вводить медленно, со скоростью 25–50 мг/мин или отдельными дозами, постоянно наблюдая за состоянием пациента. При эпидуральном введении рекомендуется ввести пробную дозу 3−5 мл ксилокаина с адреналином. Случайное внутрисосудистое введение может вызвать, например, кратковременное увеличение частоты сердечных сокращений, а случайное внутритеkальное введение может привести к появлению признаков спинальной блокады. При возникновении симптомов интоксикации введение препарата следует немедленно прекратить.

При проведении эпидуральной блокады при хирургических вмешательствах применяют одноразовые дозы до 250 мг ропивакаина, которые хорошо переносятся.

При блокаде плечевого нервного сплетения путем введения 40 мл препарата Ропилонг с концентрацией 7,5 мг/мл максимальные концентрации ропивакаина в плазме крови у некоторых пациентов могут приближаться к уровню, при котором описывались легкие симптомы токсического воздействия препарата на ЦНС. Поэтому не рекомендуется применять дозы, превышающие 40 мл препарата Ропилонг с концентрацией 7,5 мг/мл (300 мг ропивакаина).

При проведении длительной инфузии или повторных болюсных инъекций следует учитывать риск возникновения токсических концентраций в плазме крови или поражения местного нерва. Суммарные дозы до 675 мг ропивакаина, вводимые в течение 24 часов, хорошо переносились взрослыми пациентами во время анестезии при хирургических вмешательствах и при купировании послеоперационной боли. Хорошая переносимость также наблюдалась у взрослых при длительных эпидуральных инфузиях, которые проводили после хирургического вмешательства в течение 72 часов со скоростью инфузии до 28 мг/ч. У ограниченного числа пациентов введение более высоких доз препарата (до 800 мг/сутки) сопровождалось появлением относительно небольшого количества нежелательных реакций.

Купирование послеоперационной боли. Блокаду проводят до хирургического вмешательства путем введения лекарственного средства Ропилонг 10 мг/мл или 7,5 мг/мл либо после хирургического вмешательства путем эпидурального болюсного введения лекарственного средства Ропилонг 7,5 мг/мл. Анальгезию поддерживают эпидуральной инфузией лекарственного средства Ропилонг 2 мг/мл. Клинические исследования продемонстрировали, что инфузия со скоростью 6−14 мл (12−28 мг) в час обычно обеспечивает удовлетворительную анестезию при умеренной и сильной послеоперационной боли, причем в большинстве случаев наблюдается лишь слабый и непрогрессирующий моторный блок. Максимальная продолжительность эпидуральной блокады составляет 3 дня. Однако следует проводить тщательный мониторинг анальгетического действия препарата с целью удаления катетера, как только болевой синдром позволит это сделать. Эта методика позволяет значительно снизить потребность в дополнительном применении опиоидных анальгетиков.

Также проводились клинические исследования, в которых ропивакаин в дозе 2 мг/мл применяли отдельно или в сочетании с фентанилом (1−4 мкг/мл) в течение 72 часов в виде эпидуральной инфузии для послеоперационного обезболивания. Ропивакаин 2 мг/мл (6−14 мг/ч) обеспечивал адекватное обезболивание у большинства пациентов. Комбинация ропивакаина с фентанилом обеспечивала лучшее обезболивание, однако вызывала нежелательные опиоидные эффекты.

При кесаревом сечении эпидуральное применение ропивакаина в концентрации более 7,5 мг/мл или спинальное применение не задокументировано.

При проведении длительной блокады периферических нервов путем длительной инфузии или повторных инъекций следует учитывать риск достижения токсической концентрации препарата в плазме крови или возникновения местного неврологического повреждения. В клинических исследованиях блокада бедренного нерва до хирургического вмешательства достигалась путем введения 300 мг ропивакаина с концентрацией 7,5 мг/мл, а межреберная блокада — путем введения 225 мг ропивакаина с концентрацией 7,5 мг/мл. Далее анальгезию поддерживали введением ропивакаина в дозе 2 мг/мл. Скорость инфузий или периодические инъекции по 10−20 мг в час в течение 48 часов обеспечивали достаточную анальгезию и хорошо переносились.

Ропивакаин в дозах 7,5 и 10 мг/мл может оказывать системное токсическое действие и токсическое действие на центральную нервную систему у детей. Таким образом, для применения у таких пациентов более приемлемым является самый низкий уровень концентрации препарата (2 мг/мл).

Указания по дозам препарата для проведения периферической блокады у младенцев и детей представляют собой методологическую основу применения препарата детям без серьезных заболеваний. Детям с серьезными заболеваниями рекомендуется применение более низких доз препарата и тщательный мониторинг.

Применение ропивакаина недоношенным детям не было задокументировано.

Важно соблюдать повышенную осторожность для предотвращения случайных внутрисосудистых инъекций. Перед и во время введения общей дозы рекомендуется тщательно проводить аспирационную пробу. Во время введения препарата следует внимательно наблюдать за жизненно важными функциями пациента. При появлении признаков токсического действия введение препарата следует немедленно прекратить.

При применении расчетных доз рекомендуется фракционирование общей дозы независимо от пути введения препарата.

Каудальная эпидуральная инъекция ропивакаина в дозе 2 мг/мл обеспечивает адекватное послеоперационное обезболивание ниже уровня Т12 у большинства детей, когда доза 2 мг/кг применяется в объеме 1 мл/кг. Объем каудальной эпидуральной инъекции может быть скорректирован для достижения контроля за распространением сенсорной блокады. Дозы препарата до 3 мг/кг включительно при концентрации ропивакаина 3 мг/мл безопасно применяли детям в возрасте от 4 лет.

Опыт применения каудальных блокад детям с массой тела более 25 кг ограничен.

Дети.

Лекарственное средство применяется в педиатрической практике.

Указания по применению и утилизации

Ропилонг, раствор для инъекций, не содержит консервантов и предназначен только для одноразового применения. Остатки раствора следует утилизировать. Невскрытую упаковку не следует подвергать повторному автоклавированию.

Перед применением лекарственное средство следует визуально проверить. Можно использовать только прозрачный раствор в неповрежденной упаковке.

Передозировка.

Токсичность

После случайных внутрисосудистых инъекций при проведении блокад плечевого нервного сплетения и других периферических блокад наблюдались случаи судорог.

После спинального применения системная токсичность не ожидается, поскольку в этом случае применяется низкая доза препарата. Внутритеkальное применение очень высокой дозы препарата может привести к тотальной спинальной блокаде, что, в свою очередь, приведет к тяжелому угнетению деятельности сердечно-сосудистой системы и развитию дыхательной недостаточности.

Симптомы

Системные токсические реакции в основном затрагивают центральную нервную и сердечно-сосудистую системы. Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (от нескольких секунд до нескольких минут) системные токсические реакции. При передозировке системная токсичность проявляется позже (через 15−60 минут после инъекции) вследствие более медленного увеличения концентрации местного анестетика в крови.

Лечение

При появлении признаков острой системной токсичности применение местных анестетиков следует немедленно прекратить. Симптомы, влияющие на ЦНС (судороги и угнетение ЦНС), необходимо немедленно лечить с помощью соответствующей поддержки дыхания, поддержания хорошей вентиляции, оксигенации, кровообращения и введения противосудорожного средства. Всегда следует обеспечивать подачу кислорода, а при необходимости проводить искусственную вентиляцию легких. Если судороги не прекращаются спонтанно в течение 15−20 секунд, пациенту следует ввести внутривенно тиопентал натрия в дозе 1−3 мг/кг для обеспечения надлежащей вентиляции легких или ввести внутривенно диазепам 0,1 мг/кг (действует значительно медленнее). Длительные судороги угрожают дыханию пациента и оксигенации. Инъекция миорелаксанта (например, суксаметония в дозе 1 мг/кг) создает более благоприятные условия для обеспечения вентиляции легких пациента и оксигенации, однако требует опыта проведения трахеальной интубации и искусственной вентиляции легких.

При остановке кровообращения следует немедленно начать проведение сердечно-легочной реанимации. Поддержание надлежащего уровня оксигенации, вентиляции легких и кровообращения, а также лечение ацидоза имеют большое значение.

При угнетении сердечной функции (низкое артериальное давление / брадикардия) следует рассмотреть вопрос о назначении соответствующего лечения с внутривенным введением жидкости, вазопрессора (например, внутривенное введение эфедрина в дозе 5−10 мг, которое можно повторить через 2−3 минуты), хронотропного и/или инотропного лекарственного средства. При лечении детей следует применять дозы, соответствующие их возрасту и массе тела.

При остановке сердца достижение положительного результата может потребовать длительных реанимационных мероприятий.

При лечении симптомов токсичности у детей следует применять дозы, соответствующие их возрасту и массе тела.

Побочные реакции.

Профиль побочных эффектов лекарственного средства Ропилонг схож на профиль побочных эффектов других пролонгированных местных анестетиков амидного типа. В ходе проведения клинических исследований был зарегистрирован большой спектр симптомов, которые могут развиваться независимо от типа применяемого местного анестетика, а также часто представляют собой физиологические эффекты, возникающие в результате блокады нервов и развития клинической ситуации. Побочные эффекты, вызванные применением лекарственного средства, трудно отличить от физиологических эффектов, обусловленных блокадой нервов и симпатической блокадой, а также явлений, вызванных непосредственно пункцией иглой (например, спинальная гематома, головная боль после пункции дурального пространства, менингит и эпидуральный абсцесс). Многие из наиболее частых нежелательных реакций, таких как тошнота, рвота и артериальная гипотензия, наблюдаются очень часто во время анестезии и хирургических вмешательств, и эти нежелательные реакции, возникшие в результате развития клинической ситуации, невозможно отличить от нежелательных реакций, вызванных применением лекарственного средства или возникших в результате проведения блокады.

Частоту побочных реакций классифицируют следующим образом: очень часто (≥ 1/10); часто (от ≥ 1/100 до < 1/10); нечасто (от ≥ 1/1000 до < 1/100); редко (от ≥ 1/10000 до < 1/1000); очень редко (< 1/10000) и частота неизвестна (невозможно установить на основании имеющихся данных).

Таблица 2

а Артериальная гипотензия является менее распространенной у детей (> 1/100).

b Рвота очень распространена у детей (> 1/10).

* Эти симптомы обычно возникают в результате случайного внутрисосудистого введения препарата, передозировки или быстрой абсорбции (см. также раздел «Передозировка»).

Побочные реакции, связанные с классом препарата

Ниже перечислены побочные реакции, включая осложнения, связанные с техникой проведения анестезии, независимо от типа применяемого местного анестетика.

Неврологические осложнения

Нейропатия и дисфункция спинного мозга (например, синдром передней спинномозговой артерии, арахноидит, синдром конского хвоста), которые могут редко привести к развитию необратимых последствий, были связаны с регионарной анестезией независимо от типа применяемого местного анестетика.

После эпидурального введения местной анестезии, особенно у беременных женщин, краниальное распространение местной анестезии иногда может вызвать синдром Горнера, характеризующийся миозом, птозом и ангидрозом. После прекращения применения местной анестезии симптомы исчезают самостоятельно.

Полная спинальная блокада

Полная спинальная блокада может развиться при случайном внутритекальном введении эпидуральной дозы или при применении очень большой спинальной дозы препарата. Эффекты системной передозировки и случайных внутрисосудистых инъекций могут быть серьезными (см. раздел «Передозировка»).

Острая системная токсичность

Системные токсические реакции в основном затрагивают центральную нервную и сердечно-сосудистую системы. Возникновение таких реакций обусловлено высокой концентрацией в крови местных анестетиков, которая может быть вызвана случайным внутрисосудистым введением препарата, передозировкой или исключительно быстрой абсорбцией из сильно васкуляризованных областей (см. также раздел «Особенности применения»).

Симптомы со стороны ЦНС являются схожими при применении всех местных анестетиков амидного типа, тогда как симптомы со стороны сердца в большей степени зависят от типа препарата как количественно, так и качественно.

Токсическое воздействие на центральную нервную систему

Токсическое воздействие на центральную нервную систему представляет собой поэтапную реакцию с симптомами и признаками, сопровождающимися ростом степени тяжести. Сначала наблюдаются такие симптомы, как нарушение зрения или слуха, онемение вокруг рта, головокружение, затуманенность сознания, покалывание и парестезия. Дизартрия, ригидность мышц и судорожные движения мышц являются более серьезными симптомами и могут предшествовать генерализованным судорогам. Эти признаки не следует ошибочно принимать за невротическое поведение. После этого может наблюдаться потеря сознания и большой эпилептический приступ, которые могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Во время судорог быстро развиваются гипоксия и гиперкапния из-за повышенной мышечной активности, недостаточной вентиляции и возможного ухудшения дыхательной функции. В тяжелых случаях может даже развиться остановка дыхания. Развитие дыхательного и метаболического ацидоза, гиперкалиемии, гипокальциемии и дефицита кислорода усиливает и удлиняет токсическое действие местных анестетиков.

Восстановление зависит от распределения местного анестетика за пределы центральной нервной системы и последующего его метаболизма и экскреции. Восстановление происходит быстро, за исключением случаев, когда препарат был введен в очень больших количествах.

Токсическое воздействие на сердечно-сосудистую систему

Токсическое воздействие на сердечно-сосудистую систему обычно является более серьезным. В результате действия высоких системных концентраций местных анестетиков могут развиться артериальная гипотензия, брадикардия, аритмия и даже остановка сердца. У добровольцев при внутривенной инфузии ропивакаина наблюдались признаки подавления проводимости и сократимости.

Признаки развития токсического воздействия препарата на центральную нервную систему, как правило, являются предшественниками токсического воздействия препарата на сердечно-сосудистую систему, если пациенту не проводится общая анестезия или если он не находится под действием сильных седативных препаратов, таких как бензодиазепины или барбитураты.

Ранние признаки токсического воздействия местных анестетиков на организм обычно трудно выявить у детей, поскольку они не могут адекватно описать эти признаки (см. также раздел «Особенности применения»).

Дети

Частота, тип и степень тяжести побочных реакций у детей, как ожидается, будут такими же, как и у взрослых, за исключением артериальной гипотензии, которая возникает реже у детей (< 1/10), и рвоты, которая возникает чаще у детей (> 1/10).

Ранние признаки токсического воздействия местных анестетиков на организм обычно трудно выявить у детей, поскольку они не могут адекватно описать эти признаки (см. также раздел «Особенности применения»).

Лечение острой системной токсичности

См. раздел «Передозировка».

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua

Срок годности. 3 года.

Срок годности после первого вскрытия

С микробиологической точки зрения лекарственное средство следует применять немедленно. Если раствор не используется сразу, сроки и условия хранения после вскрытия упаковки являются ответственностью пользователя и не должны превышать 24 часа при температуре от 2 до 8 °С.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 25 °С в оригинальной упаковке. Не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость.

Щелочение раствора может вызвать преципитацию, поскольку ропивакаин плохо растворяется при pH выше 6,0.

Упаковка.

По 10 мл в ампулах стеклянных, по 5 ампул в контурной ячеечной упаковке, по 1 контурной ячеечной упаковке в пачке из картона.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

ООО «Юрия-Фарм».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 18030, Черкасская обл., г. Черкассы, ул. Кобзарская, 108. Тел.: (044) 281-01-01.