Рокурония бромид калцекс

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства РОКУРОНИЯ БРОМИД КАЛЦЕКС (ROCURONIUM BROMIDE KALCEKS)

Состав:

действующее вещество: rocuronium bromide;

1 мл раствора содержит рокурония бромида 10 мг;

5 мл раствора (1 флакон) содержит рокурония бромида 50 мг;

вспомогательные вещества: натрия хлорид, натрия ацетат тригидрат, кислота уксусная ледяная, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный бесцветный или слегка желтоватый раствор.

Фармакотерапевтическая группа. Миорелаксанты с периферическим механизмом действия. Другие соединения четвертичного аммония. Рокурония бромид. Код АТХ M03AC09.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Механизм действия. Рокурония бромид — быстродействующий недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия, обладающий всеми фармакологическими свойствами, характерными для данного класса лекарственных средств (курареподобных). Он действует, конкурируя за никотиновые холинорецепторы на двигательной концевой пластинке. Антагонистами его действия являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы, например, неостигмин, эдрофоний и пиростигмин.

Фармакодинамические эффекты

ED90 (доза, необходимая для подавления на 90 % сократительной способности мышцы большого пальца при стимуляции локтевого нерва) при внутривенной анестезии составляет приблизительно 0,3 мг/кг рокурония бромида. ED95 у новорождённых ниже, чем у взрослых и детей (0,25; 0,35 и 0,40 мг/кг соответственно). Клиническая продолжительность действия (время до спонтанного восстановления сократительной способности мышц до уровня 25 % от контрольного значения) при дозе рокурония бромида 0,6 мг/кг составляет 30–40 минут. Общая продолжительность действия (время до спонтанного восстановления сократительной способности мышц до уровня 90 % от контрольного значения) составляет 50 минут. Среднее время спонтанного восстановления сократительной способности мышц с 25 до 75 % (индекс восстановления) после болюсной дозы 0,6 мг/кг рокурония бромида составляет 14 минут. При более низких дозах — 0,3–0,45 мг/кг рокурония бромида (1½ × ED90) — начало действия наступает медленнее, а продолжительность действия короче. При высоких дозах (2 мг/кг) клиническая продолжительность действия составляет 110 минут.

Интубация при обычной анестезии. В течение 60 секунд после внутривенного введения дозы 0,6 мг/кг рокурония бромида (2 × ED90 при внутривенном наркозе) адекватные условия для интубации достигаются почти у всех пациентов, причём у 80 % из них условия интубации оцениваются как отличные. Полный паралич мышц, достаточный для любой процедуры, достигается в течение 2 минут. После введения 0,45 мг/кг рокурония бромида приемлемые условия для интубации наступают через 90 секунд.

Быстрая последовательная индукция. При быстрой последовательной индукции анестезии под действием пропофола или фентанила/тиопентала адекватные условия для интубации достигаются в течение 60 секунд у 93 % и 96 % пациентов соответственно после введения рокурония бромида в дозе 1,0 мг/кг, причём у 70 % пациентов такие условия оцениваются как отличные. Клиническая продолжительность действия при этой дозе приближается к 1 часу, после чего нейромышечная блокада может безопасно реверсировать. После введения дозы 0,6 мг/кг рокурония бромида адекватные условия для интубации достигаются в течение 60 секунд у 81 % и 75 % пациентов при использовании техники быстрой последовательной индукции с пропофолом или фентанилом/тиопенталом соответственно. Дозы, превышающие 0,1 мг/кг рокурония бромида, существенно не улучшают условия для интубации, однако увеличивают продолжительность действия. Дозы, превышающие 4 × ED90, не изучались.

Дети. Среднее время начала действия у новорождённых, детей раннего возраста и детей при интубационной дозе 0,6 мг/кг несколько короче, чем у взрослых. Сравнение в детских возрастных группах показало, что среднее время начала действия у новорождённых и подростков (1,0 мин) несколько дольше, чем у младенцев, детей раннего возраста и детей (0,4; 0,6 и 0,8 мин соответственно). Продолжительность мышечной релаксации и время восстановления обычно короче у детей по сравнению с младенцами и взрослыми. Сравнение в детских возрастных группах показало, что среднее время до появления Т3 у новорождённых и младенцев было увеличено (56,7 и 60,7 мин соответственно) по сравнению с детьми раннего возраста, детьми и подростками (45,4; 37,6 и 42,9 мин соответственно).

Таблица 1

Среднее (SD) время до начала действия и клиническая продолжительность действия после введения 0,6 мг/кг рокурония в начальной интубационной дозе* при анестезии севофлураном/закисью азота и изофлураном/закисью азота (поддерживающая) в группе PP (дети)

	Время до максимального блока ** (мин)	Время до появления Т3** (мин)
Новорождённые (0–27 дней) n=10	0,98 (0,62)	56,69 (37,04) n=9
Младенцы (28 дней – 2 месяца) n=11	0,44 (0,19) n=10	60,71 (16,52)
Дети раннего возраста (3 месяца – 23 месяца) n=28	0,59 (0,27)	45,46 (12,94) n=27
Дети (2–11 лет) n=34	0,84 (0,29)	37,58 (11,82)
Подростки (12–17 лет) n=31	0,98 (0,38)	42,90 (15,83) n=30

* Доза рокурония вводится в течение 5 секунд.

** Рассчитано с момента окончания введения интубационной дозы рокурония.

Пациенты пожилого возраста и пациенты с заболеваниями печени и/или желчевыводящих путей и/или с почечной недостаточностью. Продолжительность действия бромида рокурония при поддерживающей дозе 0,15 мг/кг при внутривенной анестезии может быть несколько дольше при применении анестезии энфлураном и изофлураном у пациентов пожилого возраста и пациентов с заболеваниями печени и/или почек (приблизительно 20 минут), чем у пациентов без нарушения функции выделительных органов (приблизительно 13 минут) (см. раздел «Способ применения и дозы»). Кумулятивного эффекта (прогрессивное увеличение продолжительности действия) при повторном введении поддерживающих доз на рекомендуемом уровне не наблюдалось.

Применение в отделениях интенсивной терапии. После непрерывной инфузии в отделениях интенсивной терапии время восстановления сократительной способности мышц после четырехимпульсной стимуляции (train of four — TOF) до соотношения 0,7 зависит от уровня блокады в конце инфузии. После непрерывной инфузии в течение 20 часов или более среднее время (диапазон) между возвращением Т2 в ответ на четырехимпульсную стимуляцию и восстановлением последовательности соотношения TOF до 0,7 составляет приблизительно 1,5 (1–5) часа у пациентов без полиорганной недостаточности и 4 (1–25) часа у пациентов с полиорганной недостаточностью.

Сердечно-сосудистая хирургия. У пациентов, которым планируется проведение сердечно-сосудистой хирургической операции, наиболее распространённые сердечно-сосудистые изменения, наблюдавшиеся во время развития максимальной блокады после введения 0,6–0,9 мг/кг бромида рокурония, — незначительное и клинически несущественное (до 9 %) увеличение частоты сердечных сокращений и повышение среднего артериального давления (до 16 %) по сравнению с контрольными значениями.

Реверсия мышечной релаксации. Введение ингибиторов ацетилхолинэстеразы (неостигмина, пиростигмина или эдрофония) при повторном появлении Т2 или при первых признаках клинического восстановления препятствует действию бромида рокурония.

Фармакокинетика.

Распределение и выведение. После внутривенного однократного болюсного введения бромида рокурония концентрация его в плазме крови проходит три экспоненциальные фазы. У здоровых взрослых добровольцев средний период полувыведения (t1/2) (95 % ДИ) составляет 73 (66–80) минуты, (условный) объём распределения при стационарной концентрации составляет 203 (193–214) мл/кг, а плазменный клиренс составляет 3,7 (3,5–3,9) мл/кг/мин.

Рокуроний выводится с мочой и желчью. Экскреция с мочой достигает приблизительно 40 % в течение 12–24 часов. После введения дозы бромида рокурония с радиоактивной меткой экскреция радиоактивности составляет в среднем 47 % с мочой и 43 % с калом в течение 9 дней. Приблизительно 50 % препарата выводится в неизменённом виде.

Биотрансформация. Метаболитов в плазме крови не выявлено.

Дети. Фармакокинетику бромида рокурония у детей (n=146) в возрасте от 0 до 17 лет оценивали с использованием популяционного анализа объединённых фармакокинетических наборов данных из двух клинических исследований анестезии: севофлуран (индукция) и изофлуран/закись азота (поддерживающая анестезия). Было установлено, что все фармакокинетические параметры линейно пропорциональны массе тела, о чём свидетельствует аналогичный клиренс (л·ч⁻¹·кг⁻¹).

Объём распределения (л·кг⁻¹) и t1/2 (часы) уменьшаются с возрастом (годы). Фармакокинетические параметры типичной педиатрической группы в каждой возрастной категории приведены ниже.

Таблица 2

Расчётные параметры ФК (среднее значение [SD]) бромида рокурония у типичных педиатрических пациентов при применении севофлурана и закиси азота (индукция) и изофлурана/закиси азота (поддерживающая анестезия)

Параметры ФК	Возрастной диапазон пациентов
	Доношенные новорождённые (0–27 дней)	Младенцы (28 дней – 2 месяца)	Дети раннего возраста (3–23 месяца)	Дети (2–11 лет)	Подростки (12–17 лет)
Клиренс креатинина (л/кг/час)	0,31 (0,07)	0,30 (0,08)	0,33 (0,10)	0,35 (0,09)	0,29 (0,14)
Объём распределения (л/кг)	0,42 (0,06)	0,31 (0,03)	0,23 (0,03)	0,18 (0,02)	0,18 (0,01)
t1/2 β (час)	1,1 (0,2)	0,9 (0,3)	0,8 (0,2)	0,7 (0,2)	0,8 (0,3)

Пациенты пожилого возраста и пациенты с заболеваниями печени и/или желчевыводящих путей и/или пациенты с почечной недостаточностью. В контролируемых исследованиях было показано, что плазменный клиренс у пациентов пожилого возраста и у более молодых пациентов с почечной дисфункцией был снижен, однако в большинстве исследований это не достигало уровня статистической значимости. У пациентов с заболеваниями печени средний t1/2 увеличивается на 30 минут, а средний плазменный клиренс уменьшается на 1 мл/кг/мин (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Применение в отделениях интенсивной терапии. При введении в виде непрерывной инфузии в течение 20 часов и более для облегчения искусственной вентиляции лёгких средний t1/2 и средний (кажущийся) объём распределения при стабильной концентрации увеличиваются. В контролируемых клинических исследованиях отмечена большая вариабельность между пациентами, связанная с характером и степенью (множественной) недостаточности органов и индивидуальными особенностями пациента. У пациентов с полиорганной недостаточностью средний t1/2 (± SD) составляет 21,5 (± 3,3) часа, (кажущийся) объём распределения при стабильной концентрации составляет 1,5 (± 0,8) л/кг, а плазменный клиренс составляет 2,1 (± 0,8) мл/кг/мин (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Клинические характеристики.

Показания.

Рокурония бромид показан взрослым и детям (от доношенных новорождённых до подростков [от 0 до <18 лет]) в качестве вспомогательного средства при общей анестезии для облегчения интубации трахеи при обычной последовательной индукции и для обеспечения релаксации скелетной мускулатуры во время хирургических операций. Взрослым рокурония бромид также показан для облегчения интубации трахеи при быстрой последовательной индукции и в качестве вспомогательного средства в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) для облегчения интубации и искусственной вентиляции лёгких.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к рокуронию, ионам бромида или к любой из вспомогательных субстанций препарата.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Ниже перечислены лекарственные средства, влияющие на силу и/или продолжительность действия недеполяризующих миорелаксантов.

Влияние других лекарственных средств на рокурония бромид

Усиление действия:

• галогенированные ингаляционные анестетики усиливают нервно-мышечную блокаду, вызванную рокурония бромидом. Эффект проявляется только при поддерживающем дозировании (см. раздел «Способ применения и дозы»). Восстановление нервно-мышечной проводимости с помощью ингибиторов ацетилхолинэстеразы может быть подавлено;
• высокие дозы тиопентала, метогекситала, кетамина, фентанила, гамма-гидроксибутирата, этомидата и пропофола;
• другие недеполяризующие миорелаксанты;
• после интубации с помощью суксаметония (см. раздел «Особенности применения»);
• длительное одновременное применение кортикостероидов и рокурония бромида в ОИТ может привести к увеличению продолжительности нервно-мышечной блокады или миопатии (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»).

Другие лекарственные средства:

• антибиотики (аминогликозидные, линкозамидные и полипептидные антибиотики, ациламино-пенициллиновые антибиотики, тетрациклин, высокие дозы метронидазола);
• диуретики, тиамин, ингибиторы МАО, хинидин и его изомер хинин, протамин, блокаторы адренергических рецепторов, соли магния, блокаторы кальциевых каналов, соли лития, местные анестетики (лидокаин в/в, бупивакаин эпидурально) и острое введение фенитоина или бета-блокаторов.

Сообщалось о рекураризации после постоперационного введения аминогликозидных, линкозамидных, полипептидных и ациламино-пенициллиновых антибиотиков, хинидина, хинина и солей магния (см. раздел «Особенности применения»).

Снижение действия:

• неостигмин, эдрофоний, пиростигмин, производные аминопиридина;
• предшествующее хроническое введение кортикостероидов, фенитоина или карбамазепина;
• норадреналин (норэпинефрин), азатиоприн (только временный и ограниченный эффект), теофиллин, хлорид кальция, хлорид калия;
• ингибиторы протеазы (габексат, улинстатин).

Изменчивый эффект:

• введение других недеполяризующих миорелаксантов в сочетании с рокурония бромидом может вызвать ослабление или усиление нервно-мышечной блокады в зависимости от последовательности введения и используемого миорелаксанта;
• суксаметоний, введённый после рокурония бромида, может вызвать усиление или ослабление нервно-мышечного блокирующего действия рокурония бромида.

Влияние рокурония бромида на другие лекарственные средства

Рокурония бромид в сочетании с лидокаином может привести к более быстрому началу действия лидокаина.

Дети

Формальные исследования взаимодействия не проводились. Вышеуказанные взаимодействия и особые предупреждения и меры предосторожности при применении препарата взрослым (см. раздел «Особенности применения») следует учитывать также при применении его детям.

Особенности применения.

Поскольку рокурония бромид вызывает паралич дыхательных мышц, у пациентов, получающих этот препарат, обязательно необходимо проводить искусственную вентиляцию лёгких до тех пор, пока не восстановится адекватное спонтанное дыхание. Как и для всех препаратов, вызывающих нервно-мышечную блокаду, важно предусмотреть трудности интубации, особенно при применении препарата в составе техники быстрой последовательной индукции анестезии.

Как и в случае других нервно-мышечных блокаторов, сообщалось о наличии остаточной нервно-мышечной блокады после введения рокурония бромида. Во избежание осложнений, вызванных остаточной нервно-мышечной блокадой, рекомендуется проводить экстубацию только после достаточного восстановления пациента после нервно-мышечной блокады. У пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) может быть повышен риск развития остаточной нервно-мышечной блокады. Также следует учитывать и другие факторы, которые могут вызвать остаточную нервно-мышечную блокаду после экстубации в послеоперационном периоде (например, лекарственные взаимодействия или состояние пациента). Если применение препарата не является частью стандартной клинической практики, следует рассмотреть возможность применения лекарственного средства, вызывающего обратный эффект (например, сахармадекса или ингибиторов холинэстеразы), особенно в случаях, когда вероятность возникновения остаточной нервно-мышечной блокады наиболее высока.

Часто сообщалось о перекрёстной чувствительности между лекарственными средствами, вызывающими нервно-мышечную блокаду. Поэтому, по возможности, перед введением рокурония бромида следует исключить гиперчувствительность к другим нервно-мышечным блокаторам. Рокурония бромид следует применять только в крайних случаях у чувствительных пациентов. Пациенты, у которых возникают реакции гиперчувствительности под общей анестезией, в дальнейшем должны быть обследованы на наличие гиперчувствительности к другим нервно-мышечным блокаторам.

Рокуроний может увеличить частоту сердечных сокращений.

В целом, после длительного применения нервно-мышечных блокаторов у пациентов в ОИТ отмечается длительный паралич и/или слабость скелетных мышц. Для предотвращения возможного удлинения нервно-мышечной блокады и/или передозировки настоятельно рекомендуется мониторинг нервно-мышечной проводимости в течение всего периода применения миорелаксантов. Кроме того, пациенты должны получать адекватное обезболивание и седацию. Также дозы миорелаксантов необходимо подбирать до достижения желаемого эффекта индивидуально для каждого пациента опытными врачами, знакомыми с действием этих лекарственных средств, или другим специалистом под наблюдением такого врача, а также при использовании соответствующих методов мониторинга нервно-мышечной функции.

Регулярно сообщалось о миопатиях после длительного введения других недеполяризующих миорелаксантов в сочетании с терапией кортикостероидами в ОИТ. Следовательно, для пациентов, получающих миорелаксанты и кортикостероиды, период применения миорелаксантов должен быть максимально ограничен.

Если для интубации применяется суксаметоний, введение рокурония бромида следует отложить до клинического восстановления пациента после нервно-мышечной блокады, вызванной суксаметонием.

Поскольку рокурония бромид всегда применяется совместно с другими лекарственными средствами, а также из-за риска возникновения злокачественной гипертермии во время анестезии, даже при отсутствии известных пусковых факторов, врачи должны быть проинформированы о ранних симптомах, подтверждающих диагноз, и о способах лечения злокачественной гипертермии до начала анестезии. Исследования на животных показали, что рокурония бромид не является пусковым фактором злокачественной гипертермии. Редкие случаи злокачественной гипертермии при применении рокурония бромида наблюдались в период пострегистрационного наблюдения, однако причинно-следственная связь не была доказана.

Этот лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия в 1 мл, то есть практически не содержит натрия.

Нижеуказанные состояния могут влиять на фармакокинетику и/или фармакодинамику рокурония бромида:

Заболевания печени и/или желчевыводящих путей и почечная недостаточность

Поскольку рокуроний выводится с мочой и желчью, его следует с осторожностью применять пациентам с клинически значимыми заболеваниями печени и/или желчевыводящих путей и/или с почечной недостаточностью. У этих групп пациентов наблюдается удлинение действия рокурония бромида при дозах 0,6 мг/кг.

Увеличение времени циркуляции

Состояния, связанные с увеличением времени циркуляции крови, такие как сердечно-сосудистые заболевания, пожилой возраст и отёки, приводящие к увеличению объёма распределения, могут вызывать более медленное начало действия препарата. Длительность действия также может быть увеличена из-за снижения плазменного клиренса.

Заболевания нервно-мышечной системы

Как и другие миорелаксанты, рокурония бромид следует с особой осторожностью применять пациентам с заболеваниями нервно-мышечной системы или пациентам, перенесшим полиомиелит, поскольку реакция на миорелаксанты в этих случаях может быть значительно изменена. Величина и направление этих изменений могут быть очень разными. У пациентов с тяжёлой миастенией или миастеническим синдромом (Итона-Ламберта) небольшие дозы рокурония бромида могут оказывать усиленное действие, поэтому дозу рокурония бромида следует подбирать до достижения соответствующей реакции.

Гипотермия

При проведении хирургической операции в гипотермических условиях блокирующее действие рокурония бромида на нервно-мышечную систему усиливается, а его продолжительность увеличивается.

Ожирение

Как и другие миорелаксанты, рокурония бромид может оказывать более длительное действие, и спонтанное восстановление после его применения может быть более продолжительным у пациентов с ожирением, если дозы рассчитываются по фактической массе тела.

Ожоги

Известно, что у пациентов с ожогами развивается устойчивость к недеполяризующим миорелаксантам. Рекомендуется титровать дозу до достижения соответствующей реакции.

Состояния, которые могут усиливать действие рокурония бромида

Гипокалиемия (например, после сильной рвоты, диареи и терапии диуретиками), гипермагниемия, гипокальциемия (после массивных переливаний крови), гипопротеинемия, дегидратация, ацидоз, гиперкапния и кахексия могут усиливать действие рокурония бромида. В связи с этим следует, по возможности, устранить серьёзные нарушения электролитного баланса, изменения рН крови или дегидратацию.

Применение в период беременности или лактации.

Беременность

Клинических данных о влиянии рокурония бромида на беременность нет. Исследования на животных не выявили прямого или косвенного вредного влияния на беременность, эмбриональное/фетальное развитие, роды или постнатальное развитие. Следует соблюдать осторожность при назначении рокурония бромида беременным женщинам.

Кесарево сечение

Пациенткам при кесаревом сечении рокурония бромид может быть использован как часть техники быстрой последовательной индукции анестезии, если при этом не ожидается возникновение осложнений при интубации и вводится достаточная доза анестезирующего средства, или после интубации с введением суксаметония. После введения рокурония бромида в дозе 0,6 мг/кг для обеспечения адекватных условий для интубации может потребоваться до 90 секунд. Было показано, что эта доза безопасна для рожениц при кесаревом сечении.

Рокурония бромид не влияет на оценку по шкале Апгар, мышечный тонус или кардиореспираторную адаптацию плода. Анализ пуповинной крови показывает, что лишь ограниченное количество рокурония бромида проникает через плацентарный барьер, что не приводит к наблюдению клинических побочных эффектов у новорождённых.

Примечание 1. Дозы 1,0 мг/кг изучались при быстрой последовательной индукции анестезии, но не у пациенток при кесаревом сечении. Поэтому этой группе пациенток рекомендуется только доза 0,6 мг/кг.

Примечание 2. Восстановление после нервно-мышечной блокады, вызванной миорелаксантами, может быть ингибировано или может быть неудовлетворительным у пациенток, получающих соли магния для устранения токсикоза во время беременности, поскольку соли магния усиливают нервно-мышечную блокаду. Таким образом, этим пациенткам следует уменьшить дозу рокурония бромида, и дозу необходимо титровать до достижения соответствующего подергивания при электрической стимуляции нерва.

Период лактации

Неизвестно, выводится ли рокурония бромид в грудное молоко человека. Исследования на животных показали незначительное количество рокурония бромида в грудном молоке. Незначительное количество рокурония бромида было обнаружено в молоке кормящих крыс. Нет данных о применении рокурония бромида в период лактации у человека. Другие лекарственные средства этого класса показывают незначительное выделение в грудное молоко и низкую абсорбцию у ребёнка, находящегося на грудном вскармливании. Рокурония бромид следует назначать женщинам, кормящим грудью, только в случае, если, по мнению врача, польза превышает риски. После введения однократной дозы рекомендуется воздержаться от последующего кормления грудью в течение пяти периодов полувыведения рокурония (то есть примерно в течение 6 часов).

Фертильность

Нет данных о влиянии этого препарата на фертильность.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Рокурония бромид значительно влияет на способность управлять транспортным средством и обслуживать механизмы. Поскольку рокурония бромид применяют как дополнительное средство при общей анестезии, для амбулаторных пациентов следует соблюдать обычные меры предосторожности после общей анестезии. Не рекомендуется обслуживать потенциально опасные механизмы или управлять транспортным средством в течение первых 24 часов после полного восстановления от нервно-мышечного блокирующего действия рокурония бромида.

Способ применения и дозы.

Рокурония бромид вводят внутривенно либо в виде болюсной инъекции, либо в виде непрерывной инфузии.

Рокурония бромид, как и другие миорелаксанты, должен вводиться только опытными врачами, знакомыми с действием и применением этих препаратов, либо под контролем таких врачей.

Как и при применении других миорелаксантов, дозу рокурония бромида следует подбирать индивидуально для каждого пациента. При определении дозы следует учитывать метод анестезии и предполагаемую продолжительность операции, метод седации и ожидаемую продолжительность искусственной вентиляции легких, возможное взаимодействие с другими препаратами, вводимыми одновременно, а также состояние пациента.

Для оценки нервно-мышечной блокады и восстановления нервно-мышечной проводимости рекомендуется использовать соответствующую методику нервно-мышечного мониторинга.

Ингаляционные анестетики усиливают блокирующее действие рокурония бромида на нервно-мышечную передачу. Это усиление становится клинически значимым в процессе анестезии, когда концентрация летучих агентов в тканях достигает уровня, необходимого для проявления такого взаимодействия. Следовательно, необходимо корректировать дозу рокурония бромида путем введения меньших поддерживающих доз с большими интервалами или снижением скорости инфузии рокурония бромида во время длительных процедур (более 1 часа), проводимых с применением ингаляционного наркоза (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

У взрослых пациентов приведённые ниже рекомендации по режиму дозирования могут служить общим руководством при проведении интубации трахеи и для обеспечения мышечной релаксации — от кратковременных до длительных хирургических процедур, а также для применения в отделениях интенсивной терапии.

Хирургические процедуры

Интубация трахеи

Стандартная доза рокурония бромида для интубации при обычной анестезии составляет 0,6 мг/кг, после чего подходящие условия для интубации устанавливаются в течение 60 секунд почти у всех пациентов. Доза 1,0 мг/кг рокурония бромида рекомендуется для облегчения условий интубации трахеи при быстрой последовательной индукции анестезии, после которой подходящие условия для интубации устанавливаются в течение 60 секунд почти у всех пациентов. Если для быстрой последовательной индукции анестезии применяется доза 0,6 мг/кг рокурония бромида, рекомендуется проводить интубацию пациента через 90 секунд после введения рокурония бромида.

Что касается применения рокурония бромида при быстрой последовательной индукции анестезии у пациенток, которым проводится кесарево сечение, см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью».

Более высокие дозы

Если есть основания для выбора более высоких доз для отдельных пациентов, в клинических исследованиях нет указаний на то, что применение начальных доз до 2 мг/кг рокурония бромида связано с повышенной частотой возникновения или тяжестью побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Применение таких высоких доз рокурония бромида замедляет начало и увеличивает продолжительность действия (см. раздел «Фармакодинамика»).

Поддерживающие дозы

Рекомендуемая поддерживающая доза рокурония бромида составляет 0,15 мг/кг; при длительной ингаляционной анестезии доза должна быть снижена до 0,075–0,1 мг/кг рокурония бромида. Поддерживающие дозы лучше всего вводить в тот момент, когда амплитуда мышечных сокращений восстановилась до 25 % от контрольной или когда наблюдаются 2–3 ответа на серию из четырёх импульсов при электрической стимуляции нерва (train of four — TOF).

Непрерывная инфузия

Если рокурония бромид вводится путём непрерывной инфузии, рекомендуется ввести нагрузочную дозу 0,6 мг/кг и, когда нервно-мышечная проводимость начнёт восстанавливаться, начать введение путём инфузии. Скорость инфузии должна быть подобрана так, чтобы поддерживать амплитуду мышечных сокращений на уровне 10 % от контрольного уровня или поддерживать 1–2 ответа на серию из четырёх импульсов при электрической стимуляции нерва (TOF). У взрослых под внутривенным наркозом скорость инфузии, необходимая для поддержания нервно-мышечной блокады на этом уровне, составляет 0,3–0,6 мг/кг/час (300–600 мкг/кг/час), а при ингаляционном наркозе скорость инфузии составляет 0,3–0,4 мг/кг/час. Следует проводить постоянный мониторинг степени нервно-мышечной блокады, поскольку требования к скорости инфузии варьируют от пациента к пациенту и зависят от используемого метода анестезии.

Дети

Для новорождённых (0–27 дней), младенцев (28 дней – 2 месяца), детей раннего возраста (3–23 месяца), детей (2–11 лет) и подростков (12–17 лет) рекомендуемая доза для интубации при обычной анестезии и поддерживающая доза аналогичны таковым у взрослых.

Однако продолжительность действия однократной дозы при интубации будет дольше у новорождённых и младенцев, чем у детей (см. раздел «Фармакодинамика»).

Для непрерывной инфузии детям скорость инфузии, за исключением детей (2–11 лет), такая же, как и для взрослых. Для детей в возрасте 2–11 лет может потребоваться более высокая скорость инфузии.

Поэтому для детей (2–11 лет) рекомендуется такая же начальная скорость инфузии, как и для взрослых, а затем во время процедуры её следует подобрать таким образом, чтобы поддерживать амплитуду мышечных сокращений на уровне 10 % от контрольного уровня или поддерживать 1–2 ответа на серию из четырёх импульсов при электрической стимуляции нерва (TOF).

Опыт применения рокурония бромида для быстрой последовательной индукции анестезии у детей ограничен, поэтому рокурония бромид не рекомендуется применять для облегчения условий интубации трахеи при быстрой последовательной индукции анестезии у детей.

Пациенты пожилого возраста и пациенты с заболеваниями печени и/или желчевыводящих путей и/или с почечной недостаточностью

Стандартная доза для интубации для пожилых пациентов и пациентов моложе возраста с заболеваниями печени и/или желчевыводящих путей и/или с почечной недостаточностью при обычной анестезии составляет 0,6 мг/кг рокурония бромида. Доза 0,6 мг/кг должна рассматриваться для быстрой последовательной индукции анестезии пациентам, у которых ожидается длительное действие препарата. Независимо от того, какой метод анестезии используется, рекомендуемая поддерживающая доза для этих пациентов составляет 0,075–0,1 мг/кг рокурония бромида, а рекомендуемая скорость инфузии составляет 0,3–0,4 мг/кг/час (см. «Непрерывная инфузия» и раздел «Особенности применения»).

Пациенты с избыточной массой тела и ожирением

При применении препарата пациентам с избыточной массой тела или ожирением (масса тела которых на 30 % или более превышает идеальную массу тела) дозы следует снижать с учётом идеальной массы тела.

Процедуры в интенсивной терапии

Интубация трахеи

Для интубации трахеи следует использовать те же дозы, которые описаны выше при хирургических вмешательствах.

Поддерживающие дозы

Рекомендуется применять начальную нагрузочную дозу 0,6 мг/кг рокурония бромида с последующей непрерывной инфузией, как только степень мышечных сокращений восстановится до 10 %, или при появлении 1–2 ответов на серию из четырёх импульсов при электрической стимуляции нерва (TOF). Дозу всегда следует титровать до достижения эффекта у каждого отдельного пациента. Рекомендуемая начальная скорость инфузии для поддержания нервно-мышечной блокады на уровне 80–90 % (1–2 ответа на стимуляцию TOF) у взрослых пациентов составляет 0,3–0,6 мг/кг/час в течение первого часа введения, которая должна быть снижена в течение последующих 6–12 часов в зависимости от индивидуальной реакции пациента. После этого индивидуальные требования к дозе остаются относительно постоянными.

В контролируемых клинических исследованиях была выявлена большая вариабельность между пациентами по часовой скорости инфузии. Средняя скорость часовой инфузии составляет 0,2–0,5 мг/кг/час в зависимости от характера и степени органных нарушений, сопутствующей медикаментозной терапии и индивидуальных особенностей пациента. Для обеспечения оптимального индивидуального контроля пациента настоятельно рекомендуется проводить мониторинг нервно-мышечной проводимости. Исследовано введение препарата продолжительностью до 7 дней.

Особые группы пациентов

Рокурония бромид не рекомендуется для облегчения искусственной вентиляции легких в интенсивной терапии у детей и пациентов пожилого возраста из-за отсутствия данных о безопасности и эффективности применения.

Рокурония бромид в концентрациях 0,5 мг/мл и 2,0 мг/мл совместим с 0,9 % раствором натрия хлорида, 5 % раствором декстрозы, 5 % раствором декстрозы в физиологическом растворе, стерильной водой для инъекций и раствором лактата Рингера. Введение должно быть начато немедленно после смешивания и должно быть завершено в течение 24 часов.

Неиспользованные лекарственные средства или использованные материалы должны быть уничтожены в соответствии с местными требованиями.

Дети.

Рокурония бромид применяют педиатрическим пациентам: новорождённым (0–27 дней), младенцам (28 дней–2 месяца), детям раннего возраста (3 месяца–23 месяца), детям старшего возраста (2–11 лет) и подросткам (12–17 лет).

Передозировка.

В случае передозировки и длительной нервно-мышечной блокады пациент должен продолжать получать вентиляцию лёгких и седацию. Существует два варианта реверсии нервно-мышечной блокады.

(1) У взрослых сугаммадекс можно применять для устранения интенсивной (глубокой) блокады. Доза сугаммадекса, которую следует вводить, зависит от уровня нервно-мышечной блокады.

(2) Ингибитор ацетилхолинэстеразы (например, неостигмин, эдрофоний, пиростигмин) или сугаммадекс можно применять в соответствующих дозах после начала спонтанного восстановления. Если введение ингибитора ацетилхолинэстеразы не снимает нервно-мышечную блокаду, вызванную рокурония бромидом, необходимо продолжать вентиляцию лёгких, пока не восстановится спонтанное дыхание. Повторное введение ингибитора ацетилхолинэстеразы может быть опасным.

В исследованиях на животных тяжёлое угнетение сердечно-сосудистой функции, в конечном итоге приводящее к сердечному коллапсу, не наблюдалось, пока не была введена кумулятивная доза 750 × ED90 (135 мг/кг рокурония бромида).

Побочные реакции.

При применении препарата у пациентов наиболее часто наблюдаются следующие побочные реакции: боль/реакции в месте инъекции, изменения жизненно важных функций и продолжительная нервно-мышечная блокада. Серьезными побочными реакциями, о которых чаще всего сообщалось в период после регистрации, являются анафилактические и анафилактоидные реакции и связанные с ними симптомы.

Частота возникновения побочных эффектов: нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10000, <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (невозможно определить по имеющимся данным). Частоты получены из отчетов пострегистрационного наблюдения и данных из общей литературы. Что касается «нечасто» и «редко», данные пострегистрационных наблюдений не позволяют определить точную частоту возникновения. По этой причине частота сообщений была разделена на две, а не на пять категорий (указана как «нечасто/редко»).

Со стороны иммунной системы: очень редко – повышенная чувствительность, анафилактическая реакция, анафилактоидная реакция, анафилактический шок, анафилактоидный шок.

Со стороны нервной системы: очень редко – вялый паралич.

Со стороны сердца: нечасто/редко – тахикардия; частота неизвестна – синдром Коуэна.

Со стороны сосудистой системы: нечасто/редко – гипотензия; очень редко – сосудистый коллапс и шок, покраснение лица.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: очень редко – бронхоспазм.

Со стороны кожи и подкожной ткани: очень редко – ангионевротический отек, крапивница, сыпь, эритематозные высыпания.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: мышечная слабость, стероидная миопатия (после длительного применения в ОИТ).

Общие нарушения и реакции в месте введения: нечасто/редко – препарат неэффективен, лекарственный эффект/терапевтический ответ снижен, лекарственный эффект/терапевтический ответ повышен, боль в месте инъекции, реакция в месте инъекции; очень редко – отек лица.

Травма, отравление и процедурные осложнения: нечасто/редко – продолжительная нервно-мышечная блокада, задержка восстановления от наркоза; очень редко – осложнения дыхательных путей при анестезии.

Анафилаксия

Хотя и очень редко, но сообщалось о серьезных анафилактических реакциях на миорелаксанты, включая бромид рокурония. Анафилактические/анафилактоидные реакции: бронхоспазм, сердечно-сосудистые изменения (например, гипотензия, тахикардия, сосудистый коллапс — шок) и кожные изменения (например, ангионевротический отек, крапивница). В некоторых случаях эти реакции приводили к летальному исходу. Поэтому при применении препарата всегда следует учитывать возможность возникновения таких серьезных реакций и соблюдать необходимые меры предосторожности.

Поскольку известно, что миорелаксанты способны вызывать высвобождение гистамина как локально в месте инъекции, так и системно, при введении этих препаратов всегда следует учитывать возможность возникновения зуда и эритематозных реакций в месте инъекции и/или генерализованных (анафилактоидных) реакций, обусловленных гистамином (см. также информацию об анафилактических реакциях выше).

В клинических исследованиях наблюдалось лишь незначительное повышение среднего уровня гистамина в плазме крови после быстрого болюсного введения 0,3–0,9 мг/кг бромида рокурония.

Продолжительная нервно-мышечная блокада

Наиболее частой неблагоприятной реакцией на недеполяризующие миорелаксанты как класс является удлинение фармакологического действия препарата за пределы необходимого периода времени. Степень этого эффекта может варьировать от слабости скелетных мышц до глубокого и продолжительного паралича скелетной мускулатуры, что приводит к дыхательной недостаточности или апноэ.

Миопатия

Сообщалось о миопатии после применения различных миорелаксантов в сочетании с кортикостероидами в ОИТ (см. раздел «Особенности применения»).

Реакции в месте инъекции

При быстрой последовательной индукции анестезии сообщалось о боли при инъекции, особенно когда пациент еще не полностью потерял сознание, в частности при применении пропофола в качестве индукционного средства. В клинических исследованиях боль при инъекции отмечалась у 16 % пациентов, которым проводилась быстрая последовательная индукция анестезии пропофолом, и менее чем у 0,5 % пациентов, которым проводилась быстрая последовательная индукция анестезии с применением фентанила и тиопентала.

Срок годности.

2 года.

Не применять после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия хранения.

Хранить в холодильнике при температуре от 2 до 8 °С. Не замораживать.

Хранить в недоступном для детей месте.

Хранение вне холодильника

Бромид рокурония также может храниться вне холодильника при температуре не выше 25 °C в течение максимум 12 недель, после чего его следует уничтожить. Если лекарственное средство хранилось вне холодильника, его нельзя помещать обратно в холодильник. Срок хранения не должен превышать срок годности.

После разведения

После разведения инфузионными растворами (см. раздел «Способ применения и дозы») химическая и физическая стабильность при применении была продемонстрирована в течение 72 часов при температуре 30 °C.

С микробиологической точки зрения раствор следует использовать немедленно. Если он не применяется немедленно, то ответственность за условия хранения и использования несет пользователь. Обычно срок хранения составляет не более 24 часов при температуре от 2 до 8 °C, если только разведение не проводилось в хорошо контролируемых и валидированных асептических условиях.

Несовместимость.

Данный лекарственный препарат нельзя смешивать с другими лекарственными средствами, кроме указанных в разделе «Способ применения и дозы».

Бромид рокурония физически несовместим с растворами следующих препаратов: амфотерицин, амоксициллин, азатиоприн, цефазолин, клоксациллин, дексаметазон, диазепам, эноксипон, эритромицин, фамотидин, фуросемид, гидрокортизона натрия сукцинат, инсулин, интраллипид, метогекситал, метилпреднизолон, преднизолона натрия сукцинат, тиопентал, триметоприм и ванкомицин.

Если бромид рокурония вводится по той же инфузионной линии, которая используется также для введения других лекарственных средств, важно, чтобы эта инфузионная линия тщательно промывалась (например, 0,9 % раствором натрия хлорида) между введением бромида рокурония и лекарственными средствами, с которыми установлено несовместимость или для которых совместимость с бромидом рокурония не установлена.

Упаковка.

По 5 мл во флаконах из бесцветного стекла I гидролитического класса, закупоренных резиновыми пробками и обжимными колпачками.

По 5 флаконов в ячейковую упаковку (поддон) из полистирольной пленки.

По 2 ячейковые упаковки (поддона) вместе с инструкцией по медицинскому применению в картонной пачке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

Производитель, ответственный за выпуск серии: АО «Калцекс».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Ул. Крустпилс, 71Е, Рига, LV-1057, Латвия.

Заявитель.

АО «Калцекс».

Местонахождение заявителя.

Ул. Крустпилс, 71E, Рига, LV-1057, Латвия.