Rokurowium bromek Kalcekx

INSTRUKCJA dotyczÄ cza stosowania leku ROKUROWIUM BROMEK KALCEKS (ROCURONIUM BROMIDE KALCEKS)

SkÅ ad:

substancja czynna: rocuronium bromide;

1 ml roztworu zawiera 10 mg rokuronium bromku;

5 ml roztworu (1 fiolka) zawiera 50 mg rokuronium bromku;

substancje pomocnicze: sodu chloridum, sodu acetylan trihydricus, kwas octowy lodowaty, woda do wstrzykiwań.

PostaÄ „ leku. Roztwór do wstrzykiwaÅ„.

Główne fizykochemiczne właściwości: prześwitny bezbarwny lub żółtawy roztwór.

Grupa farmakoterapeutyczna. Miorelaksanta działające na obwodzie. Inne zwiazki amoniu czwartorzędowego. Rokuronium bromek. Kod ATC M03A C09.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania. Rokurowium bromek Kalcekx – szybko działający, niepolarizujący miorelaksant o średnim czasie działania, posiadający wszystkie właściwości farmakologiczne charakterystyczne dla tej klasy leków (działających kuraropodobnie). Działa poprzez konkurencję o receptory cholinergiczne nikotynowe w płytce końcowej nerwu ruchowego. Przeciwdziałają mu inhibitory acetylocholinesterazy, np. neostygmina, edrofonium oraz pirydostygmina.

Oddziaływania farmakodynamiczne

ED90 (dawka potrzebna do zahamowania o 90 % zdolności kurczliwości mięśnia dużego palca przy stymulacji nerwu łokciowego) podczas znieczulenia dożylnego wynosi około 0,3 mg/kg rokurowiu bromek Kalcekx. ED95 u noworodków jest niższe niż u dorosłych i dzieci (0,25; 0,35 i 0,40 mg/kg odpowiednio). Kliniczny czas działania (czas od podania do samoistnego odzyskania zdolności kurczliwości mięśni do poziomu 25 % wartości kontrolnej) przy dawce rokurowiu bromek Kalcekx 0,6 mg/kg wynosi 30–40 minut. Ogólny czas działania (czas do samoistnego odzyskania zdolności kurczliwości mięśni do poziomu 90 % wartości kontrolnej) wynosi 50 minut. Średni czas samoistnego odzyskania zdolności kurczliwości mięśni z zakresu 25 do 75 % (indeks odzyskania) po dawce bolusowej 0,6 mg/kg rokurowiu bromek Kalcekx wynosi 14 minut. Przy niższych dawkach, 0,3–0,45 mg/kg rokurowiu bromek Kalcekx (1½ x ED90), początek działania jest wolniejszy, a czas działania krótszy. Przy wysokich dawkach (2 mg/kg) kliniczny czas działania wynosi 110 minut.

Intubacja podczas standardowej anestezji. W ciągu 60 sekund po podaniu dożylnym dawki 0,6 mg/kg rokurowiu bromek Kalcekx (2 x ED90 pod znieczuleniem dożylnym) odpowiednie warunki do intubacji osiąga się u niemal wszystkich pacjentów, a u 80 % z nich warunki te są oceniane jako doskonałe. Pełny paraliż mięśni, odpowiedni do wykonania dowolnej procedury, osiągany jest w ciągu 2 minut. Po podaniu 0,45 mg/kg rokurowiu bromek Kalcekx odpowiednie warunki do intubacji pojawiają się po 90 sekundach.

Szybka sekwencyjna indukcja. Podczas szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia ogólnego z wykorzystaniem propofolu lub fentanylu/tiopentalu odpowiednie warunki do intubacji osiągane są w ciągu 60 sekund odpowiednio u 93 % i 96 % pacjentów po podaniu rokurowiu bromek Kalcekx w dawce 1,0 mg/kg, z czego u 70 % pacjentów warunki te są oceniane jako doskonałe. Kliniczny czas działania przy tej dawce zbliża się do 1 godziny, po której blokada nerwowo-mięśniowa może bezpiecznie ulec odwróceniu. Po podaniu dawki 0,6 mg/kg rokurowiu bromek Kalcekx odpowiednie warunki do intubacji osiągane są w ciągu 60 sekund odpowiednio u 81 % i 75 % pacjentów przy zastosowaniu techniki szybkiej sekwencyjnej indukcji z propofolem lub fentanylem/tiopentalem. Dawki przekraczające 0,1 mg/kg rokurowiu bromek Kalcekx istotnie nie poprawiają warunków do intubacji, ale wydłużają czas działania. Dawki przekraczające 4 x ED90 nie były badane.

Dzieci. Średni czas początku działania u noworodków, niemowląt i dzieci przy dawce intubacyjnej 0,6 mg/kg rokurowiu bromek Kalcekx jest nieco krótszy niż u dorosłych. Porównanie w grupach dziecięcych wykazało, że średni czas początku działania u noworodków i nastolatków (1,0 min) jest nieco dłuższy niż u niemowląt, dzieci w wieku przedszkolnym i dzieci (0,4; 0,6 i 0,8 min odpowiednio). Czas relaksacji mięśni oraz czas odzyskiwania jest zazwyczaj krótszy u dzieci w porównaniu z niemowlętami i dorosłymi. Porównanie w grupach dziecięcych wykazało, że średni czas do pojawienia się T3 u noworodków i niemowląt był wydłużony (56,7 i 60,7 min odpowiednio) w porównaniu z dziećmi w wieku przedszkolnym, dziećmi i nastolatkami (45,4; 37,6 i 42,9 min odpowiednio).

Tabela 1

Średni (SD) czas do początku działania i kliniczny czas działania po podaniu 0,6 mg/kg rokurowiu bromek Kalcekx w początkowej dawce intubacyjnej* podczas znieczulenia sewofluranem/tlenkiem azotu oraz izofluranem/tlenkiem azotu (wspomagane) w grupie PP (dzieci)

* Dawkę rokurowium podaje się w ciągu 5 sekund.

** Obliczono od końca podania dawki do intubacji rokurowium.

Pacjenci w wieku podeszłym oraz pacjenci z chorobami wątroby i/lub dróg żółciowych i/lub z niewydolnością nerek. Czas działania bromku rokurowium w dawce utrzymującej 0,15 mg/kg w przypadku wewnątrzżylnej anestezji może być nieco dłuższy przy stosowaniu anestezji enfluranem i izofluranem u pacjentów w wieku podeszłym oraz u pacjentów z chorobami wątroby i/lub nerek (około 20 minut), niż u pacjentów bez zaburzeń funkcji narządów wydalniczych (około 13 minut) (patrz punkt „Sposób stosowania i dawki”). Nie obserwowano efektu kumulacji (postępującego wydłużania czasu działania) po wielokrotnym podawaniu dawek utrzymujących w zalecanych dawkach.

Stosowanie w oddziałach intensywnej terapii. Po ciągłym wlewie w oddziałach intensywnej terapii czas odzyskania zdolności kurczliwości mięśni po czterokrotnej stymulacji (train of four – TOF) w stosunku do 0,7 zależy od poziomu blokady na końcu wlewania. Po ciągłym wlewaniu przez 20 godzin lub dłużej średni czas (zakres) pomiędzy powrotem T2 w odpowiedzi na czterokrotną stymulację a odzyskaniem stosunku TOF do 0,7 wynosi około 1,5 (1–5) godziny u pacjentów bez niewydolności wielonarządowej i 4 (1–25) godziny u pacjentów z niewydolnością wielonarządową.

Chirurgia kardiologiczna. U pacjentów, u których planuje się operację kardiologiczną, najczęstsze zmiany układu sercowo-naczyniowego obserwowane podczas rozwoju maksymalnej blokady po podaniu 0,6–0,9 mg/kg bromku rokurowium, to niewielkie i klinicznie nieistotne (do 9%) zwiększenie częstości akcji serca oraz wzrost średniego ciśnienia tętniczego (do 16%) w porównaniu z wartościami kontrolnymi.

Odwracanie relaksacji mięśniowej. Podanie inhibitorów acetylocholinesterazy (neostygminy, pirydostygminy lub edrofoniu) przy ponownym pojawieniu się T2 lub przy pierwszych oznakach klinicznego odzyskiwania przeciwdziała działaniu bromku rokurowium.

Farmakokinetyka.

Rozkład i eliminacja. Po jednorazowym dożylnej bolusowej dawce bromku rokurowium stężenie w osoczu krwi przechodzi przez trzy fazy wykładnicze. U zdrowych dorosłych ochotników średni czas półtrwania eliminacji (t1/2) (95% przedział ufności) wynosi 73 (66–80) minuty, pozorny objętość rozkładu w stanie stacjonarnym wynosi 203 (193–214) ml/kg, a klirens osocza wynosi 3,7 (3,5–3,9) ml/kg/min.

Rokurowium wydzielane jest z moczem i żółcią. Wydalanie z moczem wynosi około 40% w ciągu 12–24 godzin. Po podaniu dawki bromku rokurowium oznakowanego radioaktywnie wydalanie radioaktywności po 9 dniach wynosi średnio 47% w moczu i 43% w kale. Oколо 50% leku wydala się w niezmienionej formie.

Biotransformacja. Nie wykryto metabolitów w osoczu krwi.

Dzieci. Farmakokinetykę bromku rokurowium u dzieci (n=146) w wieku od 0 do 17 lat oceniano za pomocą analizy populacyjnej połączonych zbiorów danych farmakokinetycznych z dwóch klinicznych badań anestezji: sevofluran (indukcja) oraz izofluran/tlenek azotu (utrzymywanie anestezji). Stwierdzono, że wszystkie parametry farmakokinetyczne są liniowo proporcjonalne do masy ciała, co potwierdza podobny klirens (l·h⁻¹·kg⁻¹).

Objętość rozkładu (l·kg⁻¹) i t1/2 (godziny) zmniejszają się z wiekiem (lata). Parametry farmakokinetyczne typowego pacjenta pediatrycznego w każdej grupie wiekowej przedstawiono poniżej.

Tabela 2

Obliczone parametry FK (średnia wartość [SD]) bromku rokurowium u typowych pacjentów pediatrycznych podczas stosowania sevofluranu i tlenku azotu (indukcja) oraz izofluranu/tlenku azotu (utrzymywanie anestezji)

Pacjenci w wieku podeszłym oraz pacjenci z chorobami wątroby i/lub dróg żółciowych i/lub pacjenci z niewydolnością nerek. W badaniach kontrolowanych wykazano, że klirens osoczowy u pacjentów w wieku podeszłym oraz u młodszych pacjentów z dysfunkcją nerek był obniżony, jednak w większości badań nie osiągnął poziomu istotności statystycznej. U pacjentów z chorobami wątroby średni t1/2 wydłuża się o 30 minut, a średni klirens osoczowy zmniejsza się o 1 ml/kg/min (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Stosowanie w oddziałach intensywnej terapii. Podczas wstrzykiwania w postaci ciągłej infuzji przez 20 godzin lub dłużej w celu ułatwienia sztucznej wentylacji płuc, średni t1/2 oraz średni (wyobrażalny) objętość rozkładu w stanie stacjonarnym zwiększają się. W kontrolowanych badaniach klinicznych zaobserwowano dużą zmienność między pacjentami, związaną z charakterem i stopniem (wielonarządowej) niewydolności oraz indywidualnymi cechami pacjenta. U pacjentów z niewydolnością wielu narządów średni t1/2 (± SD) wynosi 21,5 (± 3,3) godziny, (wyobrażalny) objętość rozkładu w stanie stacjonarnym wynosi 1,5 (± 0,8) l/kg, a klirens osoczowy wynosi 2,1 (± 0,8) ml/kg/min (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Rokurowium bromek Kalcekx wskazany jest dorosłym i dzieciom (od noworodków dojrzałych do nastolatków [od 0 do <18 lat]) jako lek wspomagający w znieczuleniu ogólnym w celu ułatwienia intubacji tchawicy w trakcie standardowej sekwencyjnej indukcji oraz zapewnienia relaksacji mięśni szkieletowych podczas zabiegów chirurgicznych. Dorosłym rokurowium bromek Kalcekx wskazany jest również w celu ułatwienia intubacji tchawicy w trakcie szybkiej sekwencyjnej indukcji oraz jako lek wspomagający w oddziałach intensywnej terapii (OIT) w celu ułatwienia intubacji tchawicy i sztucznej wentylacji płuc.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na rokurowium, jony bromku lub którąkolwiek z substancji pomocniczych preparatu.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Poniżej wymieniono leki wpływające na siłę i/lub czas trwania działania nierozkurczających leków miodzynnerwowych.

Wpływ innych leków na rokurowium bromek Kalcekx

Wzmacnianie działania:

• halogenowane anestetyki inhalacyjne nasilają blokadę nerwowo-mięśniową wywołaną rokurowium bromkiem Kalcekx. Efekt ten występuje wyłącznie podczas dawkowania utrzymującego (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Odbudowa przewodnictwa nerwowo-mięśniowego za pomocą inhibitorów acetylocholinoesterazy może być hamowana;
• wysokie dawki tiopentalu, metoheksytalu, ketaminy, fentanilu, gama-hydroksymasłanu, etomidatu i propofolu;
• inne nierozkurczające leki miodzynnerwowe;
• po intubacji przy użyciu sukcynocholiny (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”);
• długotrwałe jednoczesne stosowanie glikokortykosteroidów i rokurowium bromku Kalcekx w OIT może prowadzić do wydłużenia czasu trwania blokady nerwowo-mięśniowej lub miopatii (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Reakcje niepożądane”).

Inne leki:

• antybiotyki (aminoglikozydowe, lankozamidowe i polipeptydowe antybiotyki, acyloamino-penicyliny, tetracyklina, wysokie dawki metronidazolu);
• diuretyki, tiamina, inhibitory MAO, chinidyna i jej izomer chinina, protamina, blokery receptorów adrenergicznych, sole magnezu, blokery kanałów wapniowych, sole litu, leki przeciwbólowe miejscowe (lidokaina i/v, bupiwakaina do podania do przestrzeni okołomiejchowrowej) oraz ostre podanie fenytoiny lub beta-blokerów.

Zgłaszano przypadki rekurarizacji po podaniu pooperacyjnym aminoglikozydowych, lankozamidowych, polipeptydowych i acyloamino-penicylowych antybiotyków, chinidyny, chininy i soli magnezu (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Osłabienie działania:

• neostygmina, edrofonium, pirydostygmina, pochodne aminopirydyny;
• wcześniejsze przewlekłe podawanie glikokortykosteroidów, fenytoiny lub karbamazepiny;
• noradrenalina (norepinefryna), azatiopryna (tylko efekt tymczasowy i ograniczony), teofilina, chlorek wapnia, chlorek potasu;
• inhibitory proteaz (gabeksat, ulinastatyna).

Zmienny efekt:

• podanie innych nierozkurczających leków miodzynnerwowych w połączeniu z rokurowium bromkiem Kalcekx może prowadzić do osłabienia lub nasilenia blokady nerwowo-mięśniowej w zależności od kolejności podania i stosowanego leku miodzynnerwowego;
• sukcynocholina podana po rokurowium bromku Kalcekx może nasilać lub osłabiać działanie blokujące nerwowo-mięśniowe rokurowium bromku Kalcekx.

Wpływ rokurowium bromku Kalcekx na inne leki

Rokurowium bromek Kalcekx w połączeniu z lidokainą może prowadzić do szybszego początku działania lidokainy.

Dzieci

Formalnych badań interakcji nie przeprowadzono. Wymienione powyżej interakcje oraz szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatu u dorosłych (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) należy również uwzględniać przy stosowaniu preparatu u dzieci.

Особливости stosowania.

Ponieważ rokuronium bromek powoduje porażenie mięśni oddechowych, u pacjentów otrzymujących ten lek należy koniecznie prowadzić sztuczną wentylację płuc aż do czasu przywrócenia odpowiedniego samodzielnego oddychania. Jak w przypadku wszystkich leków powodujących blokadę nerwowo-mięśniową, należy przewidywać trudności z intubacją, szczególnie w przypadku stosowania leku jako składnika techniki szybkiej sekwencyjnej indukcji zniebolenia.

Tak jak w przypadku innych blokerów nerwowo-mięśniowych, zgłaszano występowanie resztkowej blokady nerwowo-mięśniowej po podaniu rokuronium bromeku. Aby zapobiec powikłaniom spowodowanym resztkową blokadą nerwowo-mięśniową, zaleca się przeprowadzanie ekstubacji tylko po wystarczającym odzyskaniu funkcji po blokadzie nerwowo-mięśniowej. Pacjenci w wieku podeszłym (65 lat i więcej) mogą mieć zwiększony ryzyko wystąpienia resztkowej blokady nerwowo-mięśniowej. Należy również wziąć pod uwagę inne czynniki, które mogą powodować resztkową blokadę nerwowo-mięśniową po ekstubacji w okresie popooperacyjnym (np. interakcje leków lub stan pacjenta). Jeśli stosowanie leku nie jest częścią standardowej praktyki klinicznej, należy rozważyć możliwość zastosowania środka leczniczego odwracającego działanie (np. sugammadexu lub inhibitorów acetylocholinesterazy), szczególnie w przypadkach, gdy wystąpienie resztkowej blokady nerwowo-mięśniowej jest najbardziej prawdopodobne.

Często zgłaszano krzyżową wrażliwość między lekami powodującymi blokadę nerwowo-mięśniową. Dlatego, jeśli to możliwe, przed podaniem rokuronium bromeku należy wykluczyć nadwrażliwość na inne blokery nerwowo-mięśniowe. Rokuronium bromek należy stosować tylko w nagłych przypadkach u wrażliwych pacjentów. Pacjenci, u których wystąpiły reakcje nadwrażliwościowe pod ogólnym znieczuleniem, powinni zostać później przebadani pod kątem nadwrażliwości na inne blokery nerwowo-mięśniowe.

Rokuronium może zwiększać częstość skurczów serca.

Ogólnie rzecz biorąc, po długotrwałym stosowaniu blokerów nerwowo-mięśniowych u pacjentów w OIChZ odnotowuje się długotrwały paraliż i/lub osłabienie mięśni szkieletowych. Aby zapobiec możliwemu przedłużeniu blokady nerwowo-mięśniowej i/lub przedawkowaniu, zaleca się monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego przez cały okres stosowania miorelaksantów. Ponadto pacjenci powinni otrzymywać odpowiednie łagodzenie bólu i sedację. Dawkowanie miorelaksantów powinno być dostosowywane do osiągnięcia pożądanego efektu indywidualnie dla każdego pacjenta przez doświadczonych lekarzy znających działanie tych środków leczniczych lub innych specjalistów pod nadzorem takiego lekarza, a także przy stosowaniu odpowiednich metod monitorowania funkcji nerwowo-mięśniowej.

Regularnie zgłaszano o miopatiach po długotrwałym podawaniu innych nidepolaryzujących miorelaksantów w połączeniu z terapią kortykosteroidami w OIChZ. Dlatego u pacjentów otrzymujących miorelaksanty i kortykosteroidy, okres stosowania miorelaksantów powinien być ograniczony do minimum.

Jeśli do intubacji stosuje się sukcynocholinę, podanie rokuronium bromeku należy odłożyć do czasu klinicznego odzyskania pacjenta po blokadzie nerwowo-mięśniowej wywołanej sukcynocholiną.

Ponieważ rokuronium bromek jest zawsze stosowany razem z innymi lekami, a także ze względu na ryzyko wystąpienia złośliwej hipertermii podczas znieczulenia, nawet przy braku znanych czynników wyzwalających, lekarze powinni być poinformowani o wczesnych objawach potwierdzających rozpoznanie oraz o sposobach leczenia złośliwej hipertermii przed rozpoczęciem znieczulenia. Badania na zwierzętach wykazały, że rokuronium bromek nie jest czynnikiem wyzwalającym złośliwą hipertermię. Rzadkie przypadki złośliwej hipertermii podczas stosowania rokuronium bromeku obserwowano w okresie nadzoru po rejestracji, jednak związek przyczynowo-skutkowy nie został udowodniony.

Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w 1 ml, czyli praktycznie nie zawiera sodu.

Stanach wymienionych poniżej mogą wpływać na farmakokinetykę i/lub farmakodynamikę rokuronium bromeku:

Choroby wątroby i/lub dróg żółciowych oraz niewydolność nerek

Ponieważ rokuronium jest wydalane z moczem i żółcią, należy z zachowaniem ostrożności stosować go pacjentom z klinicznie istotnymi chorobami wątroby i/lub dróg żółciowych oraz/lub z niewydolnością nerek. U tych grup pacjentów obserwuje się przedłużenie działania rokuronium bromeku przy dawkach 0,6 mg/kg.

Przedłużenie czasu krążenia

Stany związane z przedłużeniem czasu krążenia krwi, takie jak choroby sercowo-naczyniowe, wiek podeszły i obrzęki prowadzące do zwiększenia objętości rozłożenia, mogą powodować wolniejsze rozpoczęcie działania leku. Czas trwania działania może również być przedłużony z powodu obniżonego klirensu osocza.

Choroby układu nerwowo-mięśniowego

Tak jak inne miorelaksanty, rokuronium bromek należy stosować z szczególną ostrożnością u pacjentów z chorobami układu nerwowo-mięśniowego lub u pacjentów, którzy chorowali na poliomyelitę, ponieważ reakcja na miorelaksanty w tych przypadkach może być znacznie zmieniona. Wielkość i kierunek tych zmian mogą być bardzo różne. U pacjentów z ciężką miastenią lub zespołem miastenoidnym (Eaton-McDowella) małe dawki rokuronium bromeku mogą wywoływać nasilone działanie, dlatego dawkę rokuronium bromeku należy dostosować do osiągnięcia odpowiedniej reakcji.

Hipotermia

Podczas przeprowadzania operacji w warunkach hipotermii działanie blokujące rokuronium bromeku na układ nerwowo-mięśniowy nasila się, a czas jego działania wydłuża.

Otyłość

Tak jak inne miorelaksanty, rokuronium bromek może wykazywać dłuższe działanie, a samoistne odzyskiwanie funkcji po jego podaniu może być dłuższe u pacjentów z otyłością, gdy dawki są obliczane według rzeczywistej masy ciała.

Opłuki

Wiadomo, że u pacjentów z oparzeniami rozwija się oporność na nidepolaryzujące miorelaksanty. Zaleca się dozowanie leku w sposób tycyfikacyjny do osiągnięcia odpowiedniej reakcji.

Stany, które mogą nasilać działanie rokuronium bromeku

Hipokaliemia (np. po silnym wymiotowaniu, biegunkach i terapii diuretykami), hiper magnezemia, hipokalcemia (po masowych przetaczaniach krwi), hipoproteinaemia, odwodnienie, acidoza, hiperkapnia i kalectwia mogą nasilać działanie rokuronium bromeku. Z tego powodu należy, jeśli to możliwe, skorygować poważne zaburzenia równowagi elektrolitowej, zmiany pH krwi lub odwodnienie.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Nie ma danych klinicznych dotyczących wpływu rokuronium bromeku na ciążę. Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego lub pośredniego szkodliwego wpływu na ciążę, rozwój embrionalny/fetalny, poród lub rozwój poporodowy. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu rokuronium bromeku kobietom w ciąży.

Operacja cesarska

Rokuronium bromek może być stosowane u pacjentek poddawanych cesarskiemu cięciu jako część techniki szybkiej sekwencyjnej indukcji zniebolenia, jeśli nie przewiduje się trudności z intubacją i podano wystarczającą dawkę środka znieczulającego, lub po intubacji z podaniem sukcynocholiny. Jednakże po podaniu rokuronium bromeku w dawce 0,6 mg/kg na zapewnienie odpowiednich warunków do intubacji może być potrzebne do 90 sekund od podania. Wykazano, że ta dawka jest bezpieczna dla rodzących kobiet poddawanych cesarskiemu cięciu.

Rokuronium bromek nie wpływa na ocenę wg skali Apgar, tonus mięśniowy ani adaptację kardiopulmonalną noworodka. Analiza krwi pępowinowej wykazała, że tylko ograniczona ilość rokuronium bromeku przenika przez barierę łożyskową, co nie prowadzi do obserwowania klinicznych skutków ubocznych u noworodków.

Uwaga 1. Dawki 1,0 mg/kg badano podczas szybkiej sekwencyjnej indukcji zniebolenia, ale nie u pacjentek poddawanych cesarskiemu cięciu. Dlatego tej grupie pacjentek zaleca się jedynie dawkę 0,6 mg/kg.

Uwaga 2. Odbudowa po blokadzie nerwowo-mięśniowej wywołanej miorelaksantami może być hamowana lub niewystarczająca u pacjentek otrzymujących sole magnezu w celu złagodzenia toksykózy w czasie ciąży, ponieważ sole magnezu nasilają blokadę nerwowo-mięśniową. W związku z tym tym pacjentkom należy zmniejszyć dawkę rokuronium bromeku, a dawkę należy dostosować do osiągnięcia odpowiedniego drgania mięśnia na elektryczne pobudzenie nerwu.

Okres karmienia piersią

Nie wiadomo, czy rokuronium bromek wydzielany jest w mleku matki. Badania na zwierzętach wykazały niewielką ilość rokuronium bromeku w mleku. Niewielka ilość rokuronium bromeku została wykryta w mleku karmiących szczurów. Brak danych dotyczących stosowania rokuronium bromeku w okresie laktacji u ludzi. Inne leki tej klasy wykazują niewielkie wydzielanie do mleka matki i niską absorpcję u dziecka karmionego piersią. Rokuronium bromek należy przepisywać kobietom karmiącym piersią tylko wtedy, gdy według lekarza korzyści przewyższają ryzyko. Po podaniu pojedynczej dawki zaleca się wstrzymanie się od kolejnego karmienia piersią przez pięć okresów półtrwania rokuronium (czyli przez około 6 godzin).

Plodność

Brak danych dotyczących wpływu tego leku na płodność.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub innych urządzeń.

Rokuronium bromek znacząco wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania urządzeń. Ponieważ rokuronium bromek stosuje się jako środek pomocniczy podczas znieczulenia ogólnego, u pacjentów ambulatoryjnych należy stosować standardowe środki ostrożności po znieczuleniu ogólnym. Nie zaleca się obsługiwać potencjalnie niebezpiecznych urządzeń ani prowadzić pojazdów mechanicznych w ciągu pierwszych 24 godzin po pełnym odzyskaniu funkcji po blokadzie nerwowo-mięśniowej wywołanej przez rokuronium bromek.

Sposób stosowania i dawki.

Rokurowium bromek Kalcekx podaje się dożylnie w formie wlewów bolusowych lub w formie ciągłej infuzji.

Rokurowium bromek Kalcekx, podobnie jak inne leki rozkurczowe mięśni, powinno być stosowane wyłącznie przez doświadczonych lekarzy, którzy są zaznajomieni z działaniem i zastosowaniem tych leków, albo też podawane pod kontrolą takich lekarzy.

Podobnie jak w przypadku stosowania innych leków rozkurczowych mięśni, dawkę rokurowium bromku należy dobrać indywidualnie dla każdego pacjenta. Przy ustalaniu dawki należy wziąć pod uwagę metodę znieczulenia oraz przewidywany czas trwania operacji, metodę sedacji i przewidywany czas trwania sztucznej wentylacji płuc, możliwą interakcję z innymi lekami podawanymi jednocześnie, a także stan pacjenta.

Do oceny blokady nerwowo-mięśniowej i przywracania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego zaleca się stosowanie odpowiedniej metody monitoringu nerwowo-mięśniowego.

Środki znieczulające wziewne nasilają działanie blokujące rokurowium bromku na przekazywanie nerwowo-mięśniowe. To nasilenie staje się klinicznie istotne w trakcie znieczulenia, gdy stężenie lotnych środków w tkankach osiągnie poziom konieczny do przejawienia takiej interakcji. Dlatego należy dostosować dawkę rokurowium bromku poprzez podawanie mniejszych dawek utrzymujących w dłuższych odstępach czasu lub poprzez zmniejszenie szybkości infuzji rokurowium bromku podczas długotrwałych zabiegów (ponad 1 godzina), przeprowadzanych z zastosowaniem znieczulenia wziewnego (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

U dorosłych pacjentów poniższe zalecenia dotyczące trybu dawkowania mogą służyć jako ogólne wytyczne przy wykonywaniu intubacji tchawicy oraz zapewnianiu relaksacji mięśni, począwszy od krótkich do długotrwałych zabiegów chirurgicznych, a także przy stosowaniu w oddziałach intensywnej terapii.

Zabiegi chirurgiczne

Intubacja tchawicy

Standardowa dawka rokurowium bromku do intubacji w trakcie zwykłego znieczulenia wynosi 0,6 mg/kg, po której odpowiednie warunki do intubacji ustalają się w ciągu 60 sekund u niemal wszystkich pacjentów. Dawka 1,0 mg/kg rokurowium bromku jest zalecana w celu ułatwienia warunków intubacji tchawicy w trakcie szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia, po której odpowiednie warunki do intubacji ustalają się w ciągu 60 sekund u niemal wszystkich pacjentów. Jeśli do szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia stosowana jest dawka 0,6 mg/kg rokurowium bromku, zaleca się przeprowadzenie intubacji pacjenta po 90 sekundach od podania rokurowium bromku.

W kwestii stosowania rokurowium bromku podczas szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia u pacjentek, którym wykonywany jest cięcie cesarskie, patrz sekcja „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”.

Wyższe dawki

Jeśli istnieją podstawy do wyboru wyższych dawek dla poszczególnych pacjentów, w badaniach klinicznych nie stwierdzono żadnych wskazówek, że stosowanie dawek początkowych do 2 mg/kg rokurowium bromku wiąże się ze zwiększonym występowaniem lub nasileniem działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego. Stosowanie tak wysokich dawek rokurowium bromku opóźnia początek i wydłuża czas działania (patrz sekcja „Farmakodynamika”).

Dawki utrzymujące

Zalecana dawka utrzymująca rokurowium bromku wynosi 0,15 mg/kg; w przypadku długotrwałego znieczulenia wziewnego dawkę należy zmniejszyć do 0,075–0,1 mg/kg rokurowium bromku. Dawki utrzymujące należy podawać w momencie, gdy amplituda skurczów mięśni odzyskała 25% wartości wyjściowej lub gdy pojawiają się 2–3 odpowiedzi na serię czterech impulsów podczas elektrycznej stymulacji nerwu (train of four – TOF).

Ciągła infuzja

Jeśli rokurowium bromek Kalcekx podaje się w formie ciągłej infuzji, zaleca się podanie dawki załadowującej 0,6 mg/kg, a następnie, gdy zacznie się przywracać przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, należy rozpocząć infuzję. Szybkość infuzji należy dobrać tak, aby utrzymać amplitudę skurczów mięśni na poziomie 10% wartości wyjściowej lub utrzymać 1–2 odpowiedzi na serię czterech impulsów podczas elektrycznej stymulacji nerwu (TOF). U dorosłych pod ogólnym znieczuleniem dożylnej szybkość infuzji niezbędną do utrzymania blokady nerwowo-mięśniowej na tym poziomie wynosi 0,3–0,6 mg/kg/godz. (300–600 µg/kg/godz.), a przy znieczuleniu wziewnym szybkość infuzji wynosi 0,3–0,4 mg/kg/godz. Należy prowadzić ciągły monitoring stopnia blokady nerwowo-mięśniowej, ponieważ wymagania dotyczące szybkości infuzji różnią się od pacjenta do pacjenta i zależą od zastosowanej metody znieczulenia.

Dzieci

Dla noworodków (0–27 dni), niemowląt (28 dni – 2 miesiące), dzieci w wieku przedszkolnym (3–23 miesiące), dzieci (2–11 lat) i młodzieży (12–17 lat) zalecana dawka do intubacji w trakcie zwykłego znieczulenia oraz dawka utrzymująca są analogiczne jak u dorosłych.

Jednak czas działania pojedynczej dawki podczas intubacji będzie dłuższy u noworodków i niemowląt niż u dzieci (patrz sekcja „Farmakodynamika”).

Dla ciągłej infuzji u dzieci szybkość infuzji, z wyjątkiem dzieci w wieku 2–11 lat, jest taka sama jak u dorosłych. U dzieci w wieku 2–11 lat może być konieczna wyższa szybkość infuzji.

Dlatego u dzieci (2–11 lat) zaleca się taką samą początkową szybkość infuzji jak u dorosłych, a następnie należy ją dostosować w trakcie zabiegu tak, aby utrzymać amplitudę skurczów mięśni na poziomie 10% wartości wyjściowej lub utrzymać 1–2 odpowiedzi na serię czterech impulsów podczas elektrycznej stymulacji nerwu (TOF).

Doświadczenie stosowania rokurowium bromku do szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia u dzieci jest ograniczone, dlatego rokurowium bromek Kalcekx nie jest zalecany do ułatwienia warunków intubacji tchawicy w trakcie szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia u dzieci.

Pacjenci starsi oraz pacjenci z chorobami wątroby i/lub dróg żółciowych i/lub z niewydolnością nerek

Standardowa dawka do intubacji dla pacjentów starszych oraz młodszych pacjentów z chorobami wątroby i/lub dróg żółciowych i/lub z niewydolnością nerek przy zwykłym znieczuleniu wynosi 0,6 mg/kg rokurowium bromku. Dawka 0,6 mg/kg powinna być rozważana przy szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia u pacjentów, u których oczekuje się dłuższy czas działania leku. Niezależnie od zastosowanej metody znieczulenia, zalecana dawka utrzymująca dla tych pacjentów wynosi 0,075–0,1 mg/kg rokurowium bromku, a zalecana szybkość infuzji wynosi 0,3–0,4 mg/kg/godz. (patrz „Ciągła infuzja” oraz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Pacjenci z nadmierną masą ciała i otyłością

Przy stosowaniu leku u pacjentów z nadmierną masą ciała lub otyłością (czyja masa ciała przekracza o 30% lub więcej masę ciała idealną) dawki należy zmniejszać, uwzględniając idealną masę ciała.

Zabiegi w intensywnej terapii

Intubacja tchawicy

Do intubacji tchawicy należy stosować te same dawki, które opisano powyżej przy zabiegach chirurgicznych.

Dawki utrzymujące

Zaleca się zastosowanie początkowej dawki załadowującej 0,6 mg/kg rokurowium bromku, a następnie ciągłej infuzji, natychmiast gdy stopień skurczów mięśni odzyska 10% wartości wyjściowej lub gdy pojawią się 1–2 odpowiedzi na serię czterech impulsów podczas elektrycznej stymulacji nerwu (TOF). Dawkę należy zawsze dobrać indywidualnie, aby osiągnąć odpowiedni efekt u każdego pacjenta. Zalecana początkowa szybkość infuzji do utrzymania blokady nerwowo-mięśniowej na poziomie 80–90% (1–2 odpowiedzi na stymulację TOF) u dorosłych pacjentów wynosi 0,3–0,6 mg/kg/godz. przez pierwszą godzinę podawania, która powinna być zmniejszona w ciągu następnych 6–12 godzin, w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta. Po tym czasie indywidualne wymagania dotyczące dawki pozostają względnie stałe.

W kontrolowanych badaniach klinicznych zaobserwowano dużą zmienność między pacjentami co do godzinnej szybkości infuzji. Średnia szybkość infuzji godzinnej wynosi 0,2–0,5 mg/kg/godz., w zależności od charakteru i stopnia uszkodzenia narządów, towarzyszącej terapii lekowej oraz indywidualnych cech pacjenta. W celu zapewnienia optymalnej indywidualnej kontroli pacjenta zaleca się konieczność prowadzenia monitoringu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Badano podawanie leku przez okres do 7 dni.

Osobne grupy pacjentów

Rokurowium bromek Kalcekx nie jest zalecane do ułatwienia sztucznej wentylacji płuc w intensywnej terapii u dzieci i pacjentów starszych z powodu braku danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności stosowania.

Rokurowium bromek Kalcekx w stężeniach 0,5 mg/ml i 2,0 mg/ml jest kompatybilne z 0,9% roztworem natrium chloridum, 5% roztworem dekstrozy, 5% roztworem dekstrozy w roztworze fizjologicznym, wodą sterylą do wstrzykiwań oraz roztworem laktału Ringera. Wlewanie należy rozpocząć natychmiast po zmieszaniu i powinno być zakończone w ciągu 24 godzin.

Nie wykorzystane leki lub zużyte materiały należy zniszczyć zgodnie z lokalnymi przepisami.

Dzieci.

Rokurowium bromek Kalcekx stosuje się u pacjentów pediatrycznych: noworodkach (0–27 dni), niemowlętach (28 dni–2 miesiące), dzieciach w wieku przedszkolnym (3 miesiące–23 miesiące), starszych dzieciach (2–11 lat) i młodzieży (12–17 lat).

Przedawkowanie.

W przypadku przedawkowania i długotrwałej blokady nerwowo-mięśniowej pacjent powinien nadal otrzymywać wentylację płuc i sedację. Istnieją dwie możliwości odwrócenia blokady nerwowo-mięśniowej.

(1) U dorosłych sugammadex może być stosowany do odwrócenia intensywnej (głębokiej) blokady. Dawka sugammadexu, którą należy podać, zależy od poziomu blokady nerwowo-mięśniowej.

(2) Inhibitor acetylocholinesterazy (np. neostygmina, edrofonium, pirydostygmina) lub sugammadex może być stosowany w odpowiednich dawkach po rozpoczęciu spontanicznego odzyskiwania. Jeśli podanie inhibitora acetylocholinesterazy nie likwiduje wywołanej przez rokurowium bromek Kalcekx blokady nerwowo-mięśniowej, należy kontynuować wentylację płuc, aż do odzyskania spontanicznego oddychania. Powtórne podanie inhibitora acetylocholinesterazy może być niebezpieczne.

W badaniach na zwierzętach ciężkie osłabienie funkcji sercowo-naczyniowej prowadzi ostatecznie do kolapsu serca, ale nie obserwowano go, dopóki nie podano dawki kumulacyjnej 750 x ED90 (135 mg/kg rokurowium bromku).

Reakcje niepożądane.

Podczas stosowania leku u pacjentów najczęściej obserwowane są następujące reakcje niepożądane: ból/reakcje w miejscu wstrzyknięcia, zmiany funkcji życiowych oraz długotrwała blokada nerwowo-mięśniowa. Najczęściej zgłaszanymi poważnymi reakcjami niepożadanymi w okresie nadzoru po rejestracji są reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidealne oraz związane z nimi objawy.

Częstość występowania działań niepożądanych: rzadko (≥1/1000, <1/100), bardzo rzadko (≥1/10000, <1/1000), niezwykle rzadko (<1/10000), częstość nieznana (niemożliwe do ustalenia na podstawie dostępnych danych). Częstości pochodzą ze zgłoszeń z okresu po rejestracji oraz danych z literatury ogólnej. W odniesieniu do „rzadko” i „bardzo rzadko”, dane z okresu po rejestracji nie pozwalają na ustalenie dokładnej częstości występowania. Z tego powodu częstość zgłoszeń została podzielona na dwie, a nie na pięć kategorii (wskazana jako „rzadko/bardzo rzadko”).

Zaburzenia ze strony układu odpornościowego: niezwykle rzadko – podwyższona wrażliwość, reakcja anafilaktyczna, reakcja anafilaktoidealna, wstrząs anafilaktyczny, wstrząs anafilaktoidealny.

Zaburzenia ze strony układu nerwowego: niezwykle rzadko – miękkie porażenie.

Zaburzenia ze strony serca: rzadko/bardzo rzadko – tachykardia; częstość nieznana – zespół Koynisa.

Zaburzenia ze strony układu krążenia: rzadko/bardzo rzadko – hipotensja; niezwykle rzadko – kolaps naczyniowy i wstrząs, zaczerwienienie twarzy.

Zaburzenia ze strony układu oddechowego, narządów klatki piersiowej i śródpiersia: niezwykle rzadko – skurcz oskrzeli.

Zaburzenia ze strony skóry i tkanki podskórnej: niezwykle rzadko – obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka, wysypka, wysypka rumieniowa.

Zaburzenia ze strony układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej: osłabienie mięśni, miopatia sterydowa (po długotrwałym stosowaniu w OIOW).

Zaburzenia ogólne i reakcje w miejscu podania: rzadko/bardzo rzadko – nieskuteczność leku, zmniejszony efekt leku/odpowiedź terapeutyczna, zwiększony efekt leku/odpowiedź terapeutyczna, ból w miejscu wstrzyknięcia, reakcja w miejscu wstrzyknięcia; niezwykle rzadko – obrzęk twarzy.

Zranienia, zatrucia i komplikacje proceduralne: rzadko/bardzo rzadko – długotrwała blokada nerwowo-mięśniowa, opóźnione przywrócenie po narkozie; niezwykle rzadko – komplikacje dróg oddechowych podczas znieczulenia.

Anafilaksja

Chociaż bardzo rzadko, zgłaszano poważne reakcje anafilaktyczne na miorelaksanty, w tym na Rokurowium bromek Kalcekx. Reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidealne: skurcz oskrzeli, zmiany sercowo-naczyniowe (np. hipotensja, tachykardia, kolaps naczyniowy – wstrząs) oraz zmiany skórne (np. obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka). W niektórych przypadkach reakcje te prowadziły do śmiertelnego skutku. Dlatego przy stosowaniu leku należy zawsze brać pod uwagę możliwość wystąpienia takich poważnych reakcji i stosować odpowiednie środki ostrożności.

Ponieważ wiadomo, że miorelaksanty mogą indukować uwalnianie histaminy zarówno lokalnie w miejscu wstrzyknięcia, jak i ogólnoustrojowo, przy podawaniu tych leków należy zawsze brać pod uwagę możliwość wystąpienia swędzenia i reakcji rumieniowych w miejscu wstrzyknięcia oraz/lub ogólnoustrojowych (anafilaktoidealnych) reakcji wywołanych histaminą (zob. również informacje o reakcjach anafilaktycznych powyżej).

W badaniach klinicznych obserwowano jedynie niewielki wzrost średniego poziomu histaminy w osoczu po szybkim wstrzyknięciu bolusowym dawki 0,3–0,9 mg/kg Rokurowium bromek Kalcekx.

Długotrwała blokada nerwowo-mięśniowa

Najczęstszą niepożądaną reakcją na miorelaksanty niepolarizujące jako klasę jest przedłużenie działania farmakologicznego leku poza wymagany okres czasu. Stopień tego działania może się różnić od osłabienia mięśni szkieletowych po głęboki i długotrwały paraliż mięśni szkieletowych, prowadzący do niewydolności oddechowej lub apnei.

Miopatia

Zgłaszano o miopatii po stosowaniu różnych miorelaksantów w połączeniu ze steroidami w OIOW (zob. sekcję „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Reakcje w miejscu wstrzyknięcia

Podczas szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia zgłaszano ból po wstrzyknięciu, szczególnie gdy pacjent nie stracił jeszcze całkowicie przytomności, w szczególności przy stosowaniu propofolu jako środka indukcyjnego. W badaniach klinicznych ból po wstrzyknięciu stwierdzono u 16% pacjentów, u których przeprowadzono szybką sekwencyjną indukcję znieczulenia propofolem, oraz u mniej niż 0,5% pacjentów, u których przeprowadzono szybką sekwencyjną indukcję znieczulenia z zastosowaniem fentanylu i tiopentalu.

Termin ważności.

2 lata.

Nie stosować po upływie daty ważności podanej na opakowaniu.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w lodówce w temperaturze od 2 do 8 °C. Nie zamrażać.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Przechowywanie poza lodówką

Rokurowium bromek Kalcekx może również być przechowywany poza lodówką w temperaturze nie przekraczającej 25 °C przez maksymalnie 12 tygodni, po upływie których należy go zniszczyć. Jeśli lek był przechowywany poza lodówką, nie można go ponownie umieszczać w lodówce. Okres przechowywania nie może przekraczać terminu ważności.

Po rozcieńczeniu

Po rozcieńczeniu roztworami do wlewu (zob. sekcję „Sposób stosowania i dawki”) stwierdzono stabilność chemiczną i fizyczną w warunkach użytkowania przez 72 godziny w temperaturze 30 °C.

Z mikrobiologicznego punktu widzenia roztwór należy stosować natychmiast. Jeśli nie jest stosowany natychmiast, użytkownik ponosi odpowiedzialność za warunki i czas przechowywania. Zazwyczaj czas przechowywania nie powinien przekraczać 24 godzin w temperaturze od 2 do 8 °C, chyba że rozcieńczenie przeprowadzono w dobrze kontrolowanych i walidowanych warunkach bezpyłowych.

Niezgodność.

Niniejszego leku nie można mieszać z innymi lekami, z wyjątkiem tych wymienionych w sekcji „Sposób stosowania i dawki”.

Rokurowium bromek Kalcekx jest fizycznie niezgodny z roztworami następujących leków: amfoterycyna, amoksycylina, azatiopryna, cefazolina, kloksacylina, dexametazon, diazepam, enoksymon, erytromycyna, famotydyna, furosemid, bursztynian sodu hydrokortyzonu, insulinę, Intralipid, metoheksytal, metylprednizolon, bursztynian sodu prednizolonu, tiopental, trimetoprym i wancomycyna.

Jeśli Rokurowium bromek Kalcekx jest podawany tą samą linią wlewową, która jest również stosowana do podawania innych leków, ważne jest, aby odpowiednio przemyć linię wlewową (np. 0,9% roztworem chlorku sodu) pomiędzy podaniem Rokurowium bromek Kalcekx a lekami, wobec których stwierdzono niezgodność z Rokurowium bromek Kalcekx lub wobec których zgodność z Rokurowium bromek Kalcekx nie została ustalona.

Opakowanie.

Po 5 ml w fiolkach z bezbarwnego szkła klasy I pod względem odporności na działanie wody, zatkanych korkami gumowymi i osłonkami aluminiowymi.

Po 5 fiol w opakowaniu komórkowym (podkładce) z folii polistyrenowej.

Po 2 opakowania komórkowe (podkładki) razem z instrukcją dla użytkownika medycznego w pudełku z tektury.

Kategoria do odprowadzenia.

Na receptę.

Producent.

Producent odpowiedzialny za wydanie serii: Spółka akcyjna „Kalcekx”.

Miejsce produkcji i adres miejsca prowadzenia działalności.

ul. Krustpils 71E, Ryga, LV-1057, Łotwa.

Wnioskodawca.

Spółka akcyjna „Kalcekx”.

Miejsce zamieszkania wnioskodawcy.

ul. Krustpils 71E, Ryga, LV-1057, Łotwa.