Rocuronio bromuro Calcex

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE ROCURONIO BROMURO KALCEX (ROCURONIUM BROMIDE KALCEKS)

Composizione:

Principio attivo: rocuronio bromuro;

1 ml di soluzione contiene 10 mg di rocuronio bromuro;

5 ml di soluzione (1 flaconcino) contengono 50 mg di rocuronio bromuro;

Eccipienti: sodio cloruro, sodio acetato triidrato, acido acetico glaciale, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: soluzione trasparente incolore o leggermente giallastra.

Gruppo farmacoterapeutico. Miorilassanti con meccanismo d'azione periferico. Altre sostanze di ammonio quaternario. Rocuronio bromuro. Codice ATC M03A C09.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Meccanismo d'azione. Rocuronio bromuro Calcex è un miorilassante non depolarizzante ad azione rapida e di durata intermedia, che possiede tutte le proprietà farmacologiche tipiche di questa classe di farmaci (di tipo curariforme). Il suo effetto si esplica attraverso la competizione con i recettori colinergici nicotinici della placca motrice terminale del nervo. Gli antagonisti del suo effetto sono gli inibitori della colinesterasi, come neostigmina, edrofonio e piridostigmina.

Effetti farmacodinamici

ED90 (dose necessaria per inibire del 90% la capacità contrattile del muscolo del pollice alla stimolazione del nervo ulnare) durante anestesia endovenosa è di circa 0,3 mg/kg di rocuronio bromuro. L'ED95 nei neonati è inferiore rispetto agli adulti e ai bambini (0,25; 0,35 e 0,40 mg/kg rispettivamente). La durata clinica d'azione (durata fino al ripristino spontaneo della capacità contrattile muscolare al 25% del valore basale) alla dose di 0,6 mg/kg di rocuronio bromuro è di 30-40 minuti. La durata totale d'azione (tempo fino al ripristino spontaneo della capacità contrattile muscolare al 90% del valore basale) è di 50 minuti. Il tempo medio di ripristino spontaneo della capacità contrattile muscolare dal 25% al 75% (indice di recupero) dopo una dose bolus di 0,6 mg/kg di rocuronio bromuro è di 14 minuti. Con dosi più basse, da 0,3 a 0,45 mg/kg di rocuronio bromuro (1½ x ED90), l'insorgenza dell'effetto è più lenta e la durata d'azione più breve. Con dosi elevate (2 mg/kg), la durata clinica d'azione raggiunge i 110 minuti.

Intubazione durante anestesia standard. Entro 60 secondi dall'amministrazione endovenosa di una dose di 0,6 mg/kg di rocuronio bromuro (2 x ED90 sotto anestesia endovenosa), condizioni adeguate per l'intubazione si ottengono pressoché in tutti i pazienti, e nel 80% di essi tali condizioni sono valutate eccellenti. Il blocco muscolare completo, adeguato per qualsiasi procedura, si raggiunge entro 2 minuti. Dopo somministrazione di 0,45 mg/kg di rocuronio bromuro, le condizioni accettabili per l'intubazione si manifestano dopo 90 secondi.

Induzione sequenziale rapida. Durante l'induzione sequenziale rapida dell'anestesia con propofol o fentanil/tiopentale, condizioni adeguate per l'intubazione si ottengono entro 60 secondi rispettivamente nel 93% e nel 96% dei pazienti dopo somministrazione di rocuronio bromuro alla dose di 1,0 mg/kg, di cui nel 70% dei pazienti valutate eccellenti. La durata clinica d'azione a questa dose si avvicina all'ora, dopo la quale il blocco neuromuscolare può essere sicuramente invertito. Dopo somministrazione di 0,6 mg/kg di rocuronio bromuro, condizioni adeguate per l'intubazione si ottengono entro 60 secondi rispettivamente nell'81% e nel 75% dei pazienti con tecnica di induzione sequenziale rapida utilizzando propofol o fentanil/tiopentale. Dosi superiori a 0,1 mg/kg di rocuronio bromuro non migliorano in modo significativo le condizioni di intubazione, ma aumentano la durata d'azione. Dosi superiori a 4 x ED90 non sono state studiate.

Pediatria. Il tempo medio di insorgenza dell'effetto nei neonati, bambini in età precoce e bambini alla dose intubatoria di 0,6 mg/kg è leggermente più breve rispetto agli adulti. Il confronto tra gruppi pediatrici ha mostrato che il tempo medio di insorgenza nei neonati e negli adolescenti (1,0 min) è leggermente più lungo rispetto a neonati, bambini in età precoce e bambini (0,4; 0,6 e 0,8 min rispettivamente). La durata del rilassamento muscolare e il tempo di recupero sono generalmente più brevi nei bambini rispetto ai neonati e agli adulti. Il confronto tra gruppi pediatrici ha dimostrato che il tempo medio per la comparsa di T3 nei neonati e nei lattanti è aumentato (56,7 e 60,7 min rispettivamente) rispetto ai bambini in età precoce, bambini e adolescenti (45,4; 37,6 e 42,9 min rispettivamente).

Tabella 1

Tempo medio (DS) di insorgenza e durata clinica d'azione dopo 0,6 mg/kg di rocuronio alla dose iniziale intubatoria* durante anestesia con sevoflurano/ossido di azoto e isoflurano/ossido di azoto (mantenimento) nel gruppo PP (bambini)

* La dose di rocuronio viene somministrata entro 5 secondi.

** Calcolato a partire dalla fine della somministrazione della dose di intubazione di rocuronio.

Pazienti anziani e pazienti con malattie epatiche e/o delle vie biliari e/o con insufficienza renale. La durata d'azione del bromuro di rocuronio con dose di mantenimento di 0,15 mg/kg nell'ambito di anestesia endovenosa può essere leggermente più lunga quando si utilizza anestesia con enflurano e isoflurano in pazienti anziani e in pazienti con malattie epatiche e/o renali (circa 20 minuti), rispetto ai pazienti senza alterazioni della funzionalità degli organi escretori (circa 13 minuti) (vedere paragrafo «Modalità di somministrazione e dosi»). Non è stato osservato alcun effetto cumulativo (aumento progressivo della durata d'azione) con la somministrazione ripetuta di dosi di mantenimento al dosaggio raccomandato.

Uso nelle terapie intensive. Dopo infusione continua nelle terapie intensive, il tempo di recupero della contrattilità muscolare dopo stimolazione a quattro impulsi (train of four - TOF) con rapporto fino a 0,7 dipende dal livello di blocco al termine dell'infusione. Dopo infusione continua per 20 ore o più, il tempo medio (intervallo) tra il ritorno di T2 in risposta alla stimolazione a quattro impulsi e il recupero del rapporto TOF a 0,7 è di circa 1,5 (1–5) ore nei pazienti senza insufficienza multiorgano e di 4 (1–25) ore nei pazienti con insufficienza multiorgano.

Chirurgia cardiovascolare. Nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico cardiovascolare, i più comuni cambiamenti cardiovascolari osservati durante lo sviluppo del blocco massimo dopo somministrazione di 0,6–0,9 mg/kg di bromuro di rocuronio sono un lieve e clinicamente non significativo aumento (fino al 9%) della frequenza cardiaca e un aumento della pressione arteriosa media (fino al 16%) rispetto ai valori di controllo.

Inversione del rilassamento muscolare. La somministrazione di inibitori della colinesterasi (neostigmina, piridostigmina o edrofonio) al ritorno di T2 o ai primi segni di recupero clinico antagonizza l'effetto del bromuro di rocuronio.

Farmacocinetica.

Distribuzione ed eliminazione. Dopo somministrazione endovenosa in bolo di una singola dose di bromuro di rocuronio, la concentrazione plasmatica segue tre fasi esponenziali. In volontari sani adulti, il periodo di dimezzamento medio (t1/2) (IC 95%) è di 73 (66–80) minuti, il volume di distribuzione a concentrazione costante è di 203 (193–214) ml/kg e il clearance plasmatico è di 3,7 (3,5–3,9) ml/kg/min.

Il rocuronio viene escreto con le urine e la bile. L'escrezione urinaria raggiunge circa il 40% entro 12-24 ore. Dopo somministrazione di una dose di bromuro di rocuronio marcati con radioattività, l'escrezione di radioattività media è del 47% nelle urine e del 43% nelle feci entro 9 giorni. Circa il 50% del farmaco viene escreto in forma invariata.

Biotrasformazione. Non sono stati rilevati metaboliti nel plasma.

Bambini. La farmacocinetica del bromuro di rocuronio in bambini (n=146) di età compresa tra 0 e 17 anni è stata valutata mediante analisi popolazionale combinata di dati farmacocinetici da due studi clinici di anestesia: sevoflurano (induzione) e isoflurano/ossido nitroso (anestesia di mantenimento). È stato stabilito che tutti i parametri farmacocinetici sono linearmente proporzionali al peso corporeo, come dimostrato da un clearance simile (l·h⁻¹·kg⁻¹).

Il volume di distribuzione (l·kg⁻¹) e il t1/2 (ore) diminuiscono con l'età (anni). I parametri farmacocinetici tipici in ciascun gruppo d'età pediatrico sono riportati di seguito.

Tabella 2

Parametri PK calcolati (valore medio [DS]) del bromuro di rocuronio in pazienti pediatrici tipici durante l'uso di sevoflurano e ossido nitroso (induzione) e isoflurano/ossido nitroso (anestesia di mantenimento)

Pazienti anziani e pazienti con malattie epatiche e/o delle vie biliari e/o pazienti con insufficienza renale. Negli studi controllati è stato dimostrato che il clearance plasmatico nei pazienti anziani e nei pazienti più giovani con disfunzione renale era ridotto, ma nella maggior parte degli studi non ha raggiunto il livello di significatività statistica. Nei pazienti con malattie epatiche, la t1/2 media aumenta di 30 minuti e il clearance plasmatico medio diminuisce di 1 ml/kg/min (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Uso nelle terapie intensive. Quando somministrato come infusione continua per 20 ore o più per facilitare la ventilazione meccanica, la t1/2 media e il volume di distribuzione apparente a concentrazione stazionaria aumentano. Negli studi clinici controllati è stata osservata una notevole variabilità tra i pazienti, correlata alla natura e al grado (multiorgano) dell'insufficienza d'organo e alle caratteristiche individuali del paziente. Nei pazienti con insufficienza multiorgano, la t1/2 media (± DS) è di 21,5 (± 3,3) ore, il volume di distribuzione apparente a concentrazione stazionaria è di 1,5 (± 0,8) l/kg e il clearance plasmatico è di 2,1 (± 0,8) ml/kg/min (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Rocuronio bromuro Calcex è indicato negli adulti e nei bambini (neonati a termine fino agli adolescenti [da 0 a <18 anni]) come farmaco aggiuntivo nell'anestesia generale per facilitare l'intubazione endotracheale durante l'induzione sequenziale standard e per garantire il rilassamento dei muscoli scheletrici durante gli interventi chirurgici. Negli adulti, Rocuronio bromuro Calcex è inoltre indicato per facilitare l'intubazione endotracheale durante l'induzione rapida sequenziale e come farmaco aggiuntivo nelle terapie intensive (UTI) per facilitare l'intubazione e la ventilazione meccanica.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al rocuronio, agli ioni bromuro o a uno qualsiasi degli eccipienti del farmaco.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Di seguito sono elencati i medicinali che influenzano l'intensità e/o la durata d'azione dei miorilassanti non depolarizzanti.

Effetto di altri medicinali sul rocuronio bromuro

Potenziamento dell'effetto:

• gli anestetici inalatori alogenati potenziano il blocco neuromuscolare indotto dal rocuronio bromuro. Questo effetto si manifesta soltanto durante la somministrazione di mantenimento (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Il recupero della trasmissione neuromuscolare mediante inibitori della colinesterasi può risultare inibito;
• alte dosi di tiopentale, metoexital, ketamina, fentanil, gammidrossibutirrato, etomidato e propofol;
• altri miorilassanti non depolarizzanti;
• dopo intubazione con succinilcolina (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»);
• l'uso prolungato concomitante di corticosteroidi e rocuronio bromuro in terapia intensiva può portare ad un aumento della durata del blocco neuromuscolare o a miopatia (vedi sezioni «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego» e «Effetti indesiderati»).

Altri medicinali:

• antibiotici (aminoglicosidi, lincosamidi e antibiotici polipeptidici, antibiotici acilamino-penicillineici, tetraciclina, alte dosi di metronidazolo);
• diuretici, tiamina, inibitori della MAO, chinidina e il suo isomero chinina, protamina, beta-bloccanti, sali di magnesio, bloccanti dei canali del calcio, sali di litio, anestetici locali (lidocaina i.v., bupivacaina per via epidurale) e somministrazione rapida di fenitoina o beta-bloccanti.

È stato riportato il verificarsi di ricurarizzazione dopo la somministrazione postoperatoria di antibiotici aminoglicosidi, lincosamidi, polipeptidici e acilamino-penicillineici, chinidina, chinina e sali di magnesio (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Diminuzione dell'effetto:

• neostigmina, edrofonio, piridostigmina, derivati dell'aminopiridina;
• precedente somministrazione cronica di corticosteroidi, fenitoina o carbamazepina;
• noradrenalina (norepinefrina), azatioprina (solo effetto temporaneo e limitato), teofillina, cloruro di calcio, cloruro di potassio;
• inibitori delle proteasi (gabexato, ulinastatina).

Effetto variabile:

• la somministrazione di altri miorilassanti non depolarizzanti in associazione con rocuronio bromuro può causare un'attenuazione o un potenziamento del blocco neuromuscolare, a seconda dell'ordine di somministrazione e del miorilassante utilizzato;
• la somministrazione di succinilcolina dopo rocuronio bromuro può causare un potenziamento o un'attenuazione dell'effetto bloccante neuromuscolare del rocuronio bromuro.

Effetto del rocuronio bromuro su altri medicinali

L'associazione di rocuronio bromuro con lidocaina può accelerare l'inizio dell'azione della lidocaina.

Bambini

Non sono stati effettuati studi formali sulle interazioni. Le interazioni sopra menzionate e le specifiche avvertenze e precauzioni d'uso negli adulti (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego») devono essere prese in considerazione anche quando il farmaco viene somministrato ai bambini.

Caratteristiche particolari di impiego.

Poiché il rocuronio bromuro induce paralisi dei muscoli respiratori, nei pazienti che ricevono questo medicinale è obbligatorio praticare la ventilazione artificiale fino al ripristino di una respirazione spontanea adeguata. Come per tutti i medicinali che inducono blocco neuromuscolare, è importante prevedere difficoltà di intubazione, specialmente quando il medicinale viene utilizzato come parte della tecnica di induzione rapida sequenziale dell'anestesia.

Come per altri bloccanti neuromuscolari, sono stati riportati casi di blocco neuromuscolare residuo dopo la somministrazione di rocuronio bromuro. Per prevenire complicazioni dovute a blocco neuromuscolare residuo, si raccomanda di effettuare l'estubazione solo dopo che il paziente si sia sufficientemente ripreso dal blocco neuromuscolare. I pazienti anziani (di età pari o superiore a 65 anni) possono presentare un rischio aumentato di sviluppare blocco neuromuscolare residuo. Devono essere considerati anche altri fattori che possono causare blocco neuromuscolare residuo dopo l'estubazione nel periodo postoperatorio (ad esempio interazioni farmacologiche o condizioni del paziente). Se l'uso del medicinale non fa parte della pratica clinica standard, si deve valutare la possibilità di utilizzare un agente che inverte l'effetto (ad esempio sugammadex o inibitori della colinesterasi), specialmente nei casi in cui è più probabile l'insorgenza di blocco neuromuscolare residuo.

È stata spesso riportata sensibilità crociata tra medicinali che inducono blocco neuromuscolare. Pertanto, se possibile, prima della somministrazione di rocuronio bromuro si deve escludere ipersensibilità ad altri bloccanti neuromuscolari. Il rocuronio bromuro deve essere utilizzato solo in caso di assoluta necessità in pazienti sensibili. I pazienti che sviluppano reazioni di ipersensibilità sotto anestesia generale devono essere successivamente valutati per l'ipersensibilità ad altri bloccanti neuromuscolari.

Il rocuronio può aumentare la frequenza cardiaca.

In generale, dopo un uso prolungato di bloccanti neuromuscolari in pazienti in terapia intensiva si osserva paralisi prolungata e/o debolezza dei muscoli scheletrici. Per prevenire un possibile prolungamento del blocco neuromuscolare e/o un sovradosaggio, si raccomanda fortemente il monitoraggio della trasmissione neuromuscolare durante tutto il periodo di somministrazione dei miorilassanti. Inoltre, i pazienti devono ricevere un'adeguata analgesia e sedazione. Le dosi dei miorilassanti devono essere titolate per ottenere l'effetto desiderato individualmente per ogni paziente da medici esperti familiarizzati con l'azione di questi medicinali, o da altro specialista sotto la supervisione di tali medici, e utilizzando metodi appropriati di monitoraggio della funzione neuromuscolare.

Sono stati regolarmente riportati casi di miopatie dopo somministrazione prolungata di altri miorilassanti non depolarizzanti in combinazione con terapia a base di corticosteroidi in terapia intensiva. Pertanto, per i pazienti che ricevono miorilassanti e corticosteroidi, il periodo di trattamento con miorilassanti deve essere limitato al massimo.

Se per l'intubazione viene utilizzato succinilcolina, la somministrazione di rocuronio bromuro deve essere posticipata fino al ripristino clinico del paziente dal blocco neuromuscolare indotto dalla succinilcolina.

Poiché il rocuronio bromuro viene sempre somministrato in associazione con altri medicinali e a causa del rischio di sviluppare ipertermia maligna durante l'anestesia, anche in assenza di fattori scatenanti noti, i medici devono essere informati sui sintomi iniziali che confermano la diagnosi e sui metodi di trattamento dell'ipertermia maligna prima dell'inizio dell'anestesia. Studi sugli animali hanno dimostrato che il rocuronio bromuro non è un fattore scatenante dell'ipertermia maligna. Sono stati osservati rari casi di ipertermia maligna durante il monitoraggio post-commercializzazione con rocuronio bromuro, ma un rapporto di causalità non è stato dimostrato.

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per 1 ml, cioè praticamente privo di sodio.

Le condizioni elencate di seguito possono influenzare la farmacocinetica e/o la farmacodinamica del rocuronio bromuro:

Malattie epatiche e/o delle vie biliari e insufficienza renale

Poiché il rocuronio viene escreto attraverso l'urina e la bile, deve essere somministrato con cautela ai pazienti con malattie epatiche e/o delle vie biliari clinicamente significative e/o insufficienza renale. In questi gruppi di pazienti si osserva un prolungamento dell'effetto del rocuronio bromuro alle dosi di 0,6 mg/kg.

Aumento del tempo di circolazione

Condizioni associate ad aumento del tempo di circolazione sanguigna, come malattie cardiovascolari, età avanzata e edema, che portano ad un aumento del volume di distribuzione, possono causare un inizio d'azione più lento del medicinale. La durata dell'effetto può essere ulteriormente prolungata a causa di un clearance plasmatico ridotto.

Malattie del sistema neuromuscolare

Come altri miorilassanti, il rocuronio bromuro deve essere somministrato con particolare cautela ai pazienti con malattie del sistema neuromuscolare o che hanno avuto la poliomielite, poiché la risposta ai miorilassanti in questi casi può essere notevolmente alterata. L'entità e la direzione di tali modifiche possono essere molto variabili. In pazienti con grave miastenia o sindrome miastenica (di Eaton-Lambert), piccole dosi di rocuronio bromuro possono esercitare un effetto potenziato; pertanto la dose di rocuronio bromuro deve essere titolata per ottenere la risposta appropriata.

Ipotermia

Durante un intervento chirurgico in condizioni di ipotermia, l'effetto bloccante del rocuronio bromuro sul sistema neuromuscolare si intensifica e la sua durata si prolunga.

Obesità

Come altri miorilassanti, il rocuronio bromuro può avere un effetto prolungato e il recupero spontaneo dopo la sua somministrazione può essere più lungo nei pazienti obesi, quando le dosi sono calcolate in base alla massa corporea effettiva.

Bruciature

È noto che nei pazienti con ustioni si sviluppa resistenza ai miorilassanti non depolarizzanti. Si raccomanda di titolare la dose per ottenere la risposta appropriata.

Condizioni che possono potenziare l'effetto del rocuronio bromuro

Ipokaliemia (ad esempio dopo vomito intenso, diarrea e terapia con diuretici), ipermagnesiemia, ipocalcemia (dopo trasfusioni massive di sangue), ipoproteinemia, disidratazione, acidosi, ipercapnia e cachessia possono potenziare l'effetto del rocuronio bromuro. Pertanto, se possibile, devono essere corretti gravi squilibri elettrolitici, alterazioni del pH ematico o disidratazione.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza

Non esistono dati clinici sull'effetto del rocuronio bromuro durante la gravidanza. Gli studi sugli animali non hanno evidenziato effetti dannosi diretti o indiretti sulla gravidanza, sullo sviluppo embrionale/fetale, sul parto o sullo sviluppo postnatale. Si deve usare cautela quando si somministra rocuronio bromuro a donne in gravidanza.

Parto cesareo

Il rocuronio bromuro può essere utilizzato in pazienti sottoposte a parto cesareo come parte della tecnica di induzione rapida sequenziale dell'anestesia, se non ci si aspettano complicazioni durante l'intubazione e viene somministrata una dose adeguata di anestetico, oppure dopo intubazione con somministrazione di succinilcolina. Dopo somministrazione di rocuronio bromuro in dose di 0,6 mg/kg, possono essere necessari fino a 90 secondi per ottenere condizioni adeguate per l'intubazione. È stato dimostrato che questa dose è sicura per le partorienti sottoposte a parto cesareo.

Il rocuronio bromuro non influenza il punteggio Apgar, il tono muscolare o l'adattamento cardiorespiratorio del feto. L'analisi del sangue del cordone ombelicale indica che solo una quantità limitata di rocuronio bromuro attraversa la barriera placentaria, senza causare effetti collaterali clinici nei neonati.

Nota 1. Dosi di 1,0 mg/kg sono state studiate durante l'induzione rapida sequenziale dell'anestesia, ma non in pazienti sottoposti a parto cesareo. Pertanto, in questo gruppo di pazienti si raccomanda solo la dose di 0,6 mg/kg.

Nota 2. Il recupero dal blocco neuromuscolare indotto da miorilassanti può essere inibito o insufficiente in pazienti che ricevono sali di magnesio per il trattamento della tossicosi durante la gravidanza, poiché i sali di magnesio potenziano il blocco neuromuscolare. Pertanto, in queste pazienti la dose di rocuronio bromuro deve essere ridotta e la dose deve essere titolata per ottenere la risposta appropriata alla stimolazione elettrica del nervo.

Periodo di allattamento

Non è noto se il rocuronio bromuro sia escreto nel latte materno umano. Studi sugli animali hanno mostrato una quantità trascurabile di rocuronio bromuro nel latte materno. Una quantità trascurabile di rocuronio bromuro è stata riscontrata nel latte di ratti in allattamento. Non esistono dati sull'uso di rocuronio bromuro durante l'allattamento in donne. Altri medicinali di questa classe mostrano una scarsa escrezione nel latte materno e una bassa assorbimento nel neonato allattato. Il rocuronio bromuro deve essere somministrato alle donne che allattano solo se, a giudizio del medico, il beneficio supera i rischi. Dopo la somministrazione di una dose singola, si raccomanda di astenersi dall'allattamento per cinque emivite del rocuronio (cioè per circa 6 ore).

Fertilità

Non esistono dati sull'effetto di questo medicinale sulla fertilità.

Capacità di influire sulla velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

Il rocuronio bromuro influenza significativamente la capacità di guidare veicoli e di utilizzare macchinari. Poiché il rocuronio bromuro viene utilizzato come coadiuvante nell'anestesia generale, per i pazienti ambulatoriali devono essere osservate le normali precauzioni dopo anestesia generale. Non è raccomandato guidare veicoli o utilizzare macchinari potenzialmente pericolosi nelle prime 24 ore dopo il completo recupero dall'effetto bloccante neuromuscolare del rocuronio bromuro.

Modalità e dosi di somministrazione.

Rocuronio bromuro Calcex viene somministrato per via endovenosa, sia come iniezione in bolo che come infusione continua.

Rocuronio bromuro Calcex, come tutti gli altri miorilassanti, deve essere somministrato esclusivamente da medici esperti familiarizzati con l'azione e l'uso di questi farmaci, oppure deve essere somministrato sotto il controllo di tali medici.

Come per l'uso di altri miorilassanti, la dose di rocuronio bromuro Calcex deve essere individualizzata per ogni paziente. Nella determinazione della dose si devono considerare il tipo di anestesia e la durata prevista dell'intervento chirurgico, il metodo di sedazione e la durata prevista della ventilazione meccanica, eventuali interazioni con altri farmaci somministrati contemporaneamente e lo stato clinico del paziente.

Per valutare il blocco neuromuscolare e il recupero della trasmissione neuromuscolare si raccomanda l'uso di un adeguato metodo di monitoraggio neuromuscolare.

Gli anestetici inalatori potenziano l'effetto bloccante del rocuronio bromuro Calcex sulla trasmissione neuromuscolare. Questo potenziamento diventa clinicamente significativo durante l'anestesia, quando la concentrazione degli agenti volatili nei tessuti raggiunge il livello necessario per manifestare tale interazione. Pertanto, durante procedure prolungate (oltre 1 ora) effettuate con anestesia inalatoria, la dose di rocuronio bromuro Calcex deve essere adeguata riducendo le dosi di mantenimento e aumentandone gli intervalli o riducendo la velocità di infusione (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Negli adulti, le raccomandazioni di seguito riportate possono servire come guida generale per l'intubazione endotracheale e per garantire il rilassamento muscolare, da interventi chirurgici brevi a quelli più prolungati, nonché per l'uso nelle terapie intensive.

Procedure chirurgiche

Intubazione endotracheale

La dose standard di rocuronio bromuro Calcex per l'intubazione durante anestesia convenzionale è di 0,6 mg/kg, dopo la quale condizioni adeguate per l'intubazione si stabiliscono entro 60 secondi in quasi tutti i pazienti. La dose di 1,0 mg/kg di rocuronio bromuro Calcex è raccomandata per facilitare le condizioni di intubazione durante induzione rapida sequenziale dell'anestesia, dopo la quale condizioni adeguate per l'intubazione si stabiliscono entro 60 secondi in quasi tutti i pazienti. Se per l'induzione rapida sequenziale dell'anestesia si utilizza una dose di 0,6 mg/kg di rocuronio bromuro Calcex, si raccomanda di effettuare l'intubazione del paziente 90 secondi dopo la somministrazione del farmaco.

Per quanto riguarda l'uso di rocuronio bromuro Calcex durante induzione rapida sequenziale dell'anestesia in pazienti sottoposte a taglio cesareo, vedere la sezione «Uso in gravidanza o durante l'allattamento».

Dosi più elevate

Quando vi siano motivi per scegliere dosi più elevate in singoli pazienti, negli studi clinici non vi sono indicazioni che l'uso di dosi iniziali fino a 2 mg/kg di rocuronio bromuro Calcex sia associato a un aumento della frequenza o gravità degli effetti indesiderati cardiovascolari. L'uso di tali dosi elevate di rocuronio bromuro Calcex rallenta l'insorgenza e aumenta la durata d'azione (vedere la sezione «Farmacodinamica»).

Dosi di mantenimento

La dose di mantenimento raccomandata di rocuronio bromuro Calcex è di 0,15 mg/kg; in caso di anestesia inalatoria prolungata, la dose deve essere ridotta a 0,075-0,1 mg/kg di rocuronio bromuro Calcex. Le dosi di mantenimento devono essere somministrate quando l'ampiezza delle contrazioni muscolari si è ripristinata al 25% del valore basale oppure quando si osservano 2-3 risposte su una serie di quattro impulsi durante stimolazione elettrica del nervo (train of four – TOF).

Infusione continua

Se rocuronio bromuro Calcex viene somministrato mediante infusione continua, si raccomanda di somministrare una dose di carico di 0,6 mg/kg e di iniziare l'infusione quando la trasmissione neuromuscolare inizia a ripristinarsi. La velocità di infusione deve essere regolata in modo da mantenere l'ampiezza delle contrazioni muscolari al 10% del valore basale oppure da mantenere 1-2 risposte su una serie di quattro impulsi durante stimolazione elettrica del nervo (TOF). Negli adulti sottoposti ad anestesia endovenosa, la velocità di infusione necessaria per mantenere il blocco neuromuscolare a questo livello è di 0,3-0,6 mg/kg/ora (300-600 µg/kg/ora), mentre con anestesia inalatoria la velocità di infusione è di 0,3-0,4 mg/kg/ora. È necessario effettuare un monitoraggio continuo del grado di blocco neuromuscolare, poiché i requisiti di velocità di infusione variano da paziente a paziente e dipendono dal tipo di anestesia utilizzato.

Pediatria

Per neonati (0-27 giorni), lattanti (28 giorni – 2 mesi), bambini in età precoce (3-23 mesi), bambini (2-11 anni) e adolescenti (12-17 anni), la dose raccomandata per l'intubazione durante anestesia convenzionale e la dose di mantenimento sono analoghe a quelle negli adulti.

Tuttavia, la durata d'azione di una dose singola durante l'intubazione sarà più lunga nei neonati e nei lattanti rispetto ai bambini (vedere la sezione «Farmacodinamica»).

Per l'infusione continua nei bambini, la velocità di infusione è la stessa degli adulti, eccetto che per i bambini di età compresa tra 2 e 11 anni, per i quali può essere necessaria una velocità di infusione più elevata.

Pertanto, per i bambini (2-11 anni) si raccomanda la stessa velocità iniziale di infusione degli adulti, che successivamente dovrà essere aggiustata durante la procedura per mantenere l'ampiezza delle contrazioni muscolari al 10% del valore basale oppure per mantenere 1-2 risposte su una serie di quattro impulsi durante stimolazione elettrica del nervo (TOF).

L'esperienza con l'uso di rocuronio bromuro Calcex per induzione rapida sequenziale dell'anestesia nei bambini è limitata; pertanto, rocuronio bromuro Calcex non è raccomandato per facilitare le condizioni di intubazione durante induzione rapida sequenziale dell'anestesia nei bambini.

Pazienti anziani e pazienti con malattie epatiche e/o delle vie biliari e/o con insufficienza renale

La dose standard per l'intubazione nei pazienti anziani e nei pazienti più giovani con malattie epatiche e/o delle vie biliari e/o con insufficienza renale durante anestesia convenzionale è di 0,6 mg/kg di rocuronio bromuro Calcex. La dose di 0,6 mg/kg deve essere considerata per l'induzione rapida sequenziale dell'anestesia in pazienti nei quali si prevede una durata d'azione prolungata del farmaco. Indipendentemente dal tipo di anestesia utilizzato, la dose di mantenimento raccomandata per questi pazienti è di 0,075-0,1 mg/kg di rocuronio bromuro Calcex, e la velocità di infusione raccomandata è di 0,3-0,4 mg/kg/ora (vedere «Infusione continua» e la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Pazienti con sovrappeso e obesità

Nei pazienti con massa corporea eccessiva o obesità (il cui peso corporeo supera del 30% o più il peso corporeo ideale), le dosi devono essere ridotte in base al peso corporeo ideale.

Procedure in terapia intensiva

Intubazione endotracheale

Per l'intubazione endotracheale devono essere utilizzate le stesse dosi descritte precedentemente per le procedure chirurgiche.

Dosi di mantenimento

Si raccomanda di somministrare una dose di carico iniziale di 0,6 mg/kg di rocuronio bromuro Calcex seguita da infusione continua, non appena il grado di contrazioni muscolari si ripristini al 10% oppure alla comparsa di 1-2 risposte su una serie di quattro impulsi durante stimolazione elettrica del nervo (TOF). La dose deve sempre essere titolata fino al raggiungimento dell'effetto desiderato in ciascun paziente. La velocità di infusione iniziale raccomandata per mantenere il blocco neuromuscolare all'80-90% (1-2 risposte alla stimolazione TOF) negli adulti è di 0,3-0,6 mg/kg/ora durante la prima ora di somministrazione, che deve essere ridotta nelle successive 6-12 ore in base alla risposta individuale del paziente. Successivamente, i requisiti individuali di dose rimangono relativamente costanti.

Negli studi clinici controllati è stata osservata una notevole variabilità tra i pazienti riguardo alla velocità oraria di infusione. La velocità media di infusione oraria è di 0,2-0,5 mg/kg/ora, a seconda del tipo e del grado di compromissione d'organo, del trattamento farmacologico concomitante e delle caratteristiche individuali del paziente. Per garantire un controllo ottimale e individualizzato del paziente, si raccomanda fortemente il monitoraggio della trasmissione neuromuscolare. È stato studiato l'uso del farmaco per un periodo fino a 7 giorni.

Gruppi di pazienti particolari

Rocuronio bromuro Calcex non è raccomandato per facilitare la ventilazione meccanica in terapia intensiva nei bambini e nei pazienti anziani a causa della mancanza di dati sulla sicurezza ed efficacia.

Rocuronio bromuro Calcex nelle concentrazioni di 0,5 mg/ml e 2,0 mg/ml è compatibile con soluzione fisiologica 0,9%, soluzione al 5% di destrosio, soluzione al 5% di destrosio in soluzione fisiologica, acqua sterile per iniezioni e soluzione di lattato di Ringer. L'infusione deve essere iniziata immediatamente dopo la miscelazione e deve essere completata entro 24 ore.

I medicinali non utilizzati o i materiali usati devono essere smaltiti in conformità con i requisiti locali.

Pediatria.

Rocuronio bromuro Calcex è utilizzato nei pazienti pediatrici: neonati (0-27 giorni), lattanti (28 giorni-2 mesi), bambini in età precoce (3 mesi-23 mesi), bambini più grandi (2-11 anni) e adolescenti (12-17 anni).

Sovradosaggio.

In caso di sovradosaggio e blocco neuromuscolare prolungato, il paziente deve continuare a ricevere ventilazione e sedazione. Esistono due opzioni per il ripristino del blocco neuromuscolare.

(1) Negli adulti, sugammadex può essere utilizzato per invertire un blocco intenso (profondo). La dose di sugammadex da somministrare dipende dal grado di blocco neuromuscolare.

(2) Un inibitore della colinesterasi (ad esempio neostigmina, edrofonio, piridostigmina) o sugammadex può essere utilizzato alle dosi appropriate dopo l'inizio del recupero spontaneo. Se la somministrazione di un inibitore della colinesterasi non inverte il blocco neuromuscolare indotto da rocuronio bromuro Calcex, la ventilazione deve essere continuata fino al ripristino della respirazione spontanea. La ripetuta somministrazione di un inibitore della colinesterasi può essere pericolosa.

Negli studi sugli animali, un grave depressione della funzione cardiovascolare, che alla fine porta al collasso cardiocircolatorio, non è stata osservata fino a quando non è stata somministrata una dose cumulativa pari a 750 x ED90 (135 mg/kg di rocuronio bromuro Calcex).

Effetti indesiderati.

Durante l'uso del medicinale, le reazioni avverse più frequentemente osservate nei pazienti sono: dolore/reazioni nel sito di iniezione, alterazioni delle funzioni vitali e blocco neuromuscolare prolungato. Le reazioni avverse gravi più comunemente riportate nel periodo di sorveglianza post-commercializzazione sono reazioni anafilattiche e anafilattoidi e i sintomi ad esse correlati.

Frequenza degli effetti indesiderati: non comune (≥1/1000, <1/100), raro (≥1/10000, <1/1000), molto raro (<1/10000), frequenza non nota (impossibile determinare sulla base dei dati disponibili). Le frequenze sono tratte da rapporti di sorveglianza post-commercializzazione e dati della letteratura generale. Per quanto riguarda "non comune" e "rado", i dati di sorveglianza post-commercializzazione non consentono di determinare con precisione la frequenza di insorgenza. Per questo motivo, la frequenza delle segnalazioni è stata suddivisa in due categorie anziché in cinque (indicata come "non comune/raido").

Dal sistema immunitario: molto raro – ipersensibilità, reazione anafilattica, reazione anafilattoide, shock anafilattico, shock anafilattoide.

Dal sistema nervoso: molto raro – paralisi flaccida.

Dal cuore: non comune/raido – tachicardia; frequenza non nota – sindrome di Coonins.

Dal sistema vascolare: non comune/raido – ipotensione; molto raro – collasso vascolare e shock, arrossamento del viso.

Dal sistema respiratorio, organi del torace e mediastino: molto raro – broncospasmo.

Da cute e tessuto sottocutaneo: molto raro – edema angioneurotico, orticaria, eruzioni cutanee, eruzioni eritematose.

Dal sistema muscoloscheletrico e tessuto connettivo: debolezza muscolare, miopatia da steroidi (dopo un uso prolungato in TI).

Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione: non comune/raido – inefficacia del medicinale, effetto farmacologico/risposta terapeutica ridotta, effetto farmacologico/risposta terapeutica aumentata, dolore nel sito di iniezione, reazione nel sito di iniezione; molto raro – gonfiore del viso.

Traumi, avvelenamenti e complicanze procedurali: non comune/raido – blocco neuromuscolare prolungato, ritardo nel recupero dall'anestesia; molto raro – complicanze delle vie respiratorie durante l'anestesia.

Anafilassi

Sebbene molto raro, sono stati riportati casi gravi di reazioni anafilattiche ai miorilassanti, incluso il rocuronio bromuro Calcex. Le reazioni anafilattiche/anafilattoidi includono: broncospasmo, alterazioni cardiovascolari (ad esempio ipotensione, tachicardia, collasso vascolare - shock) e alterazioni cutanee (ad esempio edema angioneurotico, orticaria). In alcuni casi, tali reazioni hanno avuto esito fatale. Pertanto, durante l'uso del medicinale si deve sempre considerare la possibilità di tali reazioni gravi e adottare le opportune precauzioni.

Poiché è noto che i miorilassanti possono indurre il rilascio di istamina sia localmente nel sito di iniezione che a livello sistemico, durante la somministrazione di questi farmaci si deve sempre considerare la possibilità di prurito e reazioni eritematose nel sito di iniezione e/o reazioni generalizzate (anafilattoidi) mediate dall'istamina (vedere anche informazioni sulle reazioni anafilattiche sopra).

Negli studi clinici è stato osservato solo un lieve aumento del livello medio plasmatico di istamina dopo somministrazione rapida in bolo di 0,3 - 0,9 mg/kg di rocuronio bromuro Calcex.

Blocco neuromuscolare prolungato

La reazione avversa più comune ai miorilassanti non depolarizzanti come classe è l'estensione dell'effetto farmacologico oltre il periodo necessario. Il grado di questo effetto può variare da debolezza muscolare scheletrica fino a paralisi profonda e prolungata della muscolatura scheletrica, che può causare insufficienza respiratoria o apnea.

Miopatia

È stata riportata miopatia dopo l'uso di diversi miorilassanti in combinazione con corticosteroidi in TI (vedere sezione "Informazioni importanti sull'uso").

Reazioni nel sito di iniezione

Durante l'induzione rapida sequenziale dell'anestesia, è stato riportato dolore in seguito all'iniezione, specialmente quando il paziente non ha ancora perso completamente coscienza, in particolare quando si utilizza propofol come agente induttivo. Negli studi clinici, il dolore in seguito all'iniezione è stato osservato nel 16% dei pazienti sottoposti a induzione rapida sequenziale dell'anestesia con propofol e in meno dello 0,5% dei pazienti sottoposti a induzione rapida sequenziale dell'anestesia con fentanil e tiopentale.

Periodo di validità.

2 anni.

Non utilizzare dopo la data di scadenza indicata sull’imballaggio.

Condizioni di conservazione.

Conservare in frigorifero a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C. Non congelare.

Conservare in un luogo non accessibile ai bambini.

Conservazione fuori dal frigorifero

Rocuronio bromuro Calcex può essere conservato anche fuori dal frigorifero a una temperatura non superiore a 25 °C per un massimo di 12 settimane, dopo di che deve essere eliminato. Se il medicinale è stato conservato fuori dal frigorifero, non deve essere rimesso in frigorifero. Il periodo di conservazione non deve superare la data di scadenza indicata.

Dopo ricostituzione

Dopo diluizione con soluzioni per infusione (vedere sezione "Modalità di somministrazione e dosi"), la stabilità chimica e fisica è stata dimostrata per 72 ore a una temperatura di 30 °C.

Dal punto di vista microbiologico, la soluzione deve essere utilizzata immediatamente. Se non viene utilizzata immediatamente, l'utente è responsabile del tempo e delle condizioni di conservazione. Generalmente, il tempo di conservazione non deve superare le 24 ore a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C, a meno che la diluizione non sia stata effettuata in condizioni asettiche ben controllate e validate.

Incompatibilità.

Questo medicinale non deve essere miscelato con altri medicinali, eccetto quelli indicati nella sezione "Modalità di somministrazione e dosi".

Rocuronio bromuro Calcex è fisicamente incompatibile con le soluzioni dei seguenti medicinali: anfotericina, amoxicillina, azatioprina, cefazolina, cloxacillina, desametasone, diazepam, enoximone, eritromicina, famotidina, furosemide, idrocortisone sodico succinato, insulina, Intralipid, metohexitale, metilprednisolone, prednisolone sodico succinato, tiopentale, trimetoprim e vancomicina.

Se rocuronio bromuro Calcex viene somministrato attraverso la stessa linea di infusione utilizzata per altri medicinali, è fondamentale assicurarsi che la linea venga adeguatamente lavata (ad esempio con soluzione fisiologica 0,9% di sodio cloruro) tra la somministrazione di rocuronio bromuro Calcex e qualsiasi medicinale con cui sia incompatibile o di cui non sia stata stabilita la compatibilità.

Confezione.

5 ml in flaconi di vetro incolore di classe I idrolitica, chiusi con tappi di gomma e sigillati con capsula in alluminio.

5 flaconi in confezione blister (placca) in film di polistirene.

2 confezioni blister (placche) insieme al foglietto illustrativo in una scatola di cartone.

Categoria di prescrivibilità.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Produttore responsabile del rilascio del lotto: A.T. «Calcex».

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Strada Krustpils, 71E, Riga, LV-1057, Lettonia.

Titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio.

A.T. «Calcex».

Indirizzo del titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio.

Strada Krustpils, 71E, Riga, LV-1057, Lettonia.