Rocuronio bromuro Kalex

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO ROCURONIO BROMURO KALCEKS (ROCURONIUM BROMIDE KALCEKS)

Composición:

Principio activo: rocuronio bromuro;

1 ml de solución contiene 10 mg de rocuronio bromuro;

5 ml de solución (1 vial) contienen 50 mg de rocuronio bromuro;

Excipientes: cloruro de sodio, acetato de sodio trihidrato, ácido acético glacial, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físicas y químicas principales: solución transparente incolora o de color amarillento.

Grupo farmacoterapéutico. Miorrelajantes con mecanismo de acción periférico. Otras sustancias compuestas de amonio cuaternario. Rocuronio bromuro. Código ATC M03A C09.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinámica.

Mecanismo de acción. El bromuro de rocuronio es un miorrelajante no despolarizante de acción intermedia y rápida, que posee todas las propiedades farmacológicas características de esta clase de medicamentos (tipo curariformes). Actúa compitiendo por los receptores colinérgicos nicotínicos en la placa motora terminal del nervio motor. Los antagonistas de su efecto son los inhibidores de la acetilcolinesterasa, como la neostigmina, edrofonio y piridostigmina.

Efectos farmacodinámicos

La ED90 (dosis necesaria para inhibir en un 90 % la capacidad contráctil del músculo del pulgar mayor con estimulación del nervio cubital) durante anestesia intravenosa es aproximadamente de 0,3 mg/kg de bromuro de rocuronio. La ED95 en lactantes es menor que en adultos y niños (0,25; 0,35 y 0,40 mg/kg, respectivamente). La duración clínica del efecto (tiempo hasta la recuperación espontánea de la contractilidad muscular al 25 % del valor basal) con una dosis de 0,6 mg/kg de bromuro de rocuronio es de 30-40 minutos. La duración total del efecto (tiempo hasta la recuperación espontánea de la contractilidad muscular al 90 % del valor basal) es de 50 minutos. El tiempo medio de recuperación espontánea de la contractilidad muscular del 25 al 75 % (índice de recuperación) tras una dosis bolo de 0,6 mg/kg de bromuro de rocuronio es de 14 minutos. Con dosis más bajas, de 0,3-0,45 mg/kg de bromuro de rocuronio (1½ x ED90), el inicio de acción es más lento y la duración del efecto más corta. Con dosis altas (2 mg/kg), la duración clínica del efecto alcanza los 110 minutos.

Intubación durante anestesia habitual. A los 60 segundos tras la administración intravenosa de una dosis de 0,6 mg/kg de bromuro de rocuronio (2 x ED90 bajo anestesia intravenosa), se logran condiciones adecuadas de intubación en casi todos los pacientes, y en el 80 % de ellos las condiciones se consideran excelentes. La parálisis muscular completa, adecuada para cualquier procedimiento, se alcanza en 2 minutos. Tras la administración de 0,45 mg/kg de bromuro de rocuronio, las condiciones aceptables para intubación se alcanzan a los 90 segundos.

Inducción secuencial rápida. Durante la inducción secuencial rápida de la anestesia con propofol o fentanilo/tiopental, se logran condiciones adecuadas para intubación en 60 segundos en el 93 % y en el 96 % de los pacientes, respectivamente, tras la administración de bromuro de rocuronio en dosis de 1,0 mg/kg, siendo estas condiciones consideradas excelentes en el 70 % de los pacientes. La duración clínica del efecto con esta dosis se aproxima a 1 hora, tras la cual el bloqueo neuromuscular puede revertirse de forma segura. Tras la administración de una dosis de 0,6 mg/kg de bromuro de rocuronio, se logran condiciones adecuadas para intubación en 60 segundos en el 81 % y en el 75 % de los pacientes, respectivamente, con la técnica de inducción secuencial rápida utilizando propofol o fentanilo/tiopental. Dosis superiores a 0,1 mg/kg de bromuro de rocuronio no mejoran significativamente las condiciones de intubación, pero aumentan la duración del efecto. No se han estudiado dosis superiores a 4 x ED90.

Pediatría. El tiempo medio de inicio de acción en lactantes, niños pequeños y niños con una dosis de intubación de 0,6 mg/kg es ligeramente más corto que en adultos. La comparación entre grupos pediátricos mostró que el tiempo medio de inicio de acción en recién nacidos y adolescentes (1,0 min) es ligeramente más largo que en lactantes, niños pequeños y niños (0,4; 0,6 y 0,8 min, respectivamente). La duración de la relajación muscular y el tiempo de recuperación suelen ser más cortos en niños en comparación con lactantes y adultos. La comparación entre grupos de edad pediátrica demostró que el tiempo medio hasta la aparición de T3 en recién nacidos y lactantes fue mayor (56,7 y 60,7 min, respectivamente) en comparación con niños pequeños, niños y adolescentes (45,4; 37,6 y 42,9 min, respectivamente).

Tabla 1

Tiempo medio (DE) hasta el inicio de acción y duración clínica del efecto tras 0,6 mg/kg de rocuronio tras la dosis inicial de intubación* durante anestesia con sevoflurano/óxido nitroso e isoflurano/óxido nitroso (mantenimiento) en el grupo PP (niños)

	Tiempo hasta el bloqueo máximo ** (min)	Tiempo hasta la aparición de T3** (min)
Recién nacidos (0-27 días) n=10	0,98 (0,62)	56,69 (37,04) n=9
Lactantes (28 días - 2 meses) n=11	0,44 (0,19) n=10	60,71 (16,52)
Niños pequeños (3 meses - 23 meses) n=28	0,59 (0,27)	45,46 (12,94) n=27
Niños (2 - 11 años) n=34	0,84 (0,29)	37,58 (11,82)
Adolescentes (12 – 17 años) n=31	0,98 (0,38)	42,90 (15,83) n=30

* La dosis de rocuronio se administra durante 5 segundos.

** Calculado desde el final de la administración de la dosis intubante de rocuronio.

Pacientes de edad avanzada y pacientes con enfermedades hepáticas y/o de las vías biliares y/o con insuficiencia renal. La duración del efecto del bromuro de rocuronio con una dosis de mantenimiento de 0,15 mg/kg en anestesia intravenosa puede ser ligeramente más prolongada al usar enflurano e isoflurano en pacientes de edad avanzada y en pacientes con enfermedad hepática y/o renal (aproximadamente 20 minutos), en comparación con pacientes sin alteración de la función de los órganos de eliminación (aproximadamente 13 minutos) (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»). No se ha observado efecto acumulativo (aumento progresivo de la duración del efecto) tras la administración repetida de dosis de mantenimiento en el nivel recomendado.

Uso en unidades de cuidados intensivos. Tras la infusión continua en unidades de cuidados intensivos, el tiempo de recuperación de la contractibilidad muscular tras la estimulación tetánica de cuatro impulsos (train of four - TOF) hasta una relación del 0,7 depende del nivel de bloqueo al final de la infusión. Tras una infusión continua durante 20 horas o más, el tiempo medio (rango) entre la reaparición del T2 en respuesta a la estimulación tetánica de cuatro impulsos y la recuperación de la secuencia de la relación TOF hasta 0,7 es de aproximadamente 1,5 (1–5) horas en pacientes sin insuficiencia multiorgánica y de 4 (1–25) horas en pacientes con insuficiencia multiorgánica.

Cirugía cardiovascular. En pacientes programados para cirugía cardiovascular, los cambios cardiovasculares más frecuentes observados durante el desarrollo del bloqueo máximo tras la administración de 0,6–0,9 mg/kg de bromuro de rocuronio fueron un ligero y clínicamente no significativo (hasta un 9 %) aumento de la frecuencia cardíaca y un incremento de la presión arterial media (hasta un 16 %) en comparación con los valores basales.

Reversión de la relajación muscular. La administración de inhibidores de la acetilcolinesterasa (neostigmina, piridostigmina o edrofonio) al reaparecer el T2 o con los primeros signos clínicos de recuperación interrumpe el efecto del bromuro de rocuronio.

Farmacocinética.

Distribución y eliminación. Tras la administración intravenosa única en bolo del bromuro de rocuronio, la concentración plasmática sigue tres fases exponenciales. En voluntarios adultos sanos, el periodo medio de eliminación (t1/2) (IC del 95 %) es de 73 (66–80) minutos, el volumen de distribución en estado estacionario es de 203 (193–214) ml/kg y el aclaramiento plasmático es de 3,7 (3,5–3,9) ml/kg/min.

El rocuronio se excreta por orina y bilis. La excreción urinaria alcanza aproximadamente el 40 % entre las 12 y 24 horas. Tras la administración de una dosis de bromuro de rocuronio marcada con radioisótopos, la excreción de radioactividad fue en promedio del 47 % en orina y del 43 % en heces tras 9 días. Aproximadamente el 50 % del fármaco se excreta sin cambios.

Biotransformación. No se han detectado metabolitos en plasma sanguíneo.

Pediatría. La farmacocinética del bromuro de rocuronio en niños (n=146) de entre 0 y 17 años se evaluó mediante un análisis poblacional combinado de conjuntos de datos farmacocinéticos de dos estudios clínicos de anestesia: sevoflurano (inducción) e isoflurano/óxido nitroso (anestesia de mantenimiento). Se determinó que todos los parámetros farmacocinéticos son linealmente proporcionales al peso corporal, lo que se evidencia por un aclaramiento similar (l·h⁻¹·kg⁻¹).

El volumen de distribución (l·kg⁻¹) y el t1/2 (horas) disminuyen con la edad (años). Los parámetros farmacocinéticos típicos en pediatría en cada grupo de edad se muestran a continuación.

Tabla 2

Parámetros farmacocinéticos calculados (valor medio [DE]) del bromuro de rocuronio en pacientes pediátricos típicos durante la administración de sevoflurano y óxido nitroso (inducción) e isoflurano/óxido nitroso (anestesia de mantenimiento)

Parámetros PK	Rango de edad de los pacientes
	Recién nacidos a término (0-27 días)	Lactantes (28 días - 2 meses)	Niños pequeños (3-23 meses)	Niños (2-11 años)	Adolescentes (12-17 años)
Depuración de la creatinina (l/kg/hora)	0,31 (0,07)	0,30 (0,08)	0,33 (0,10)	0,35 (0,09)	0,29 (0,14)
Volumen de distribución (l/kg)	0,42 (0,06)	0,31 (0,03)	0,23 (0,03)	0,18 (0,02)	0,18 (0,01)
t1/2 β (hora)	1,1 (0,2)	0,9 (0,3)	0,8 (0,2)	0,7 (0,2)	0,8 (0,3)

Pacientes de edad avanzada y pacientes con enfermedades hepáticas y/o de las vías biliares y/o pacientes con insuficiencia renal. En estudios controlados se ha demostrado que el aclaramiento plasmático en pacientes de edad avanzada y en pacientes más jóvenes con disfunción renal estuvo reducido, aunque en la mayoría de los estudios no alcanzó niveles de significación estadística. En pacientes con enfermedad hepática, la semivida media (t1/2) aumenta en 30 minutos y el aclaramiento plasmático medio disminuye en 1 ml/kg/min (véase la sección «Modo de administración y dosis»).

Uso en unidades de cuidados intensivos. Al administrarse mediante infusión continua durante 20 horas o más para facilitar la ventilación mecánica, la semivida media (t1/2) media y el volumen de distribución aparente medio en estado de equilibrio aumentan. En estudios clínicos controlados se observó una gran variabilidad interindividual relacionada con la naturaleza y gravedad de la insuficiencia (múltiple) orgánica y con las características individuales del paciente. En pacientes con insuficiencia multiorgánica, la semivida media (t1/2) media (± DE) es de 21,5 (± 3,3) horas, el volumen de distribución aparente en estado de equilibrio es de 1,5 (± 0,8) l/kg y el aclaramiento plasmático es de 2,1 (± 0,8) ml/kg/min (véase la sección «Modo de administración y dosis»).

Características clínicas.

Indicaciones.

El bromuro de rocuronio está indicado en adultos y niños (desde recién nacidos a término hasta adolescentes [de 0 a <18 años]) como un agente adyuvante en anestesia general para facilitar la intubación traqueal durante la inducción secuencial habitual y para proporcionar relajación muscular esquelética durante intervenciones quirúrgicas. En adultos, el bromuro de rocuronio también está indicado para facilitar la intubación traqueal durante la inducción secuencial rápida y como un agente adyuvante en unidades de cuidados intensivos (UCI) para facilitar la intubación y la ventilación mecánica.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al rocuronio, a los iones de bromuro o a cualquiera de los excipientes del medicamento.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

A continuación se enumeran los medicamentos que influyen en la intensidad y/o duración del efecto de los miorrelajantes no despolarizantes.

Efecto de otros medicamentos sobre el bromuro de rocuronio

Aumento del efecto:

• Los anestésicos inhalatorios halogenados potencian el bloqueo neuromuscular provocado por el bromuro de rocuronio. Este efecto solo se manifiesta durante la administración de dosis de mantenimiento (véase la sección «Modo de administración y dosis»). La recuperación de la transmisión neuromuscular mediante inhibidores de la acetilcolinesterasa puede estar suprimida;
• altas dosis de tiopental, metohexital, ketamina, fentanilo, gammahidroxibutirato, etomidato y propofol;
• otros miorrelajantes no despolarizantes;
• tras la intubación con succinilcolina (véase la sección «Precauciones especiales de uso»);
• la administración concomitante prolongada de corticosteroides y bromuro de rocuronio en UCI puede provocar un aumento de la duración del bloqueo neuromuscular o miopatía (véanse las secciones «Precauciones especiales de uso» y «Reacciones adversas»).

Otros medicamentos:

• antibióticos (aminoglucósidos, lincosamidas y antibióticos polipeptídicos, antibióticos acilamino-penicilínicos, tetraciclina, altas dosis de metronidazol);
• diuréticos, tiamina, inhibidores de la MAO, quinidina y su isómero quinina, protamina, bloqueadores de receptores adrenérgicos, sales de magnesio, bloqueadores de canales de calcio, sales de litio, anestésicos locales (lidocaína i.v., bupivacaína por vía epidural) y administración aguda de fenitoína o betabloqueantes.

Se han notificado casos de recurarización tras la administración postoperatoria de antibióticos aminoglucósidos, lincosamidas, polipeptídicos y acilamino-penicilínicos, quinidina, quinina y sales de magnesio (véase la sección «Precauciones especiales de uso»).

Disminución del efecto:

• neostigmina, edrofonio, piridostigmina, derivados de la aminopiridina;
• administración crónica previa de corticosteroides, fenitoína o carbamazepina;
• noradrenalina (norepinefrina), azatioprina (efecto solo temporal y limitado), teofilina, cloruro de calcio, cloruro de potasio;
• inhibidores de proteasas (gabexato, ulinastatina).

Efecto variable:

• la administración de otros miorrelajantes no despolarizantes junto con el bromuro de rocuronio puede provocar debilitamiento o potenciación del bloqueo neuromuscular, dependiendo del orden de administración y del miorrelajante utilizado;
• la succinilcolina administrada tras el bromuro de rocuronio puede provocar potenciación o debilitamiento del efecto bloqueante neuromuscular del bromuro de rocuronio.

Efecto del bromuro de rocuronio sobre otros medicamentos

El bromuro de rocuronio en combinación con lidocaína puede provocar un inicio más rápido del efecto de la lidocaína.

Niños

No se han realizado estudios formales de interacción. Las interacciones mencionadas anteriormente y las precauciones especiales y medidas preventivas descritas para adultos (véase la sección «Precauciones especiales de uso») también deben tenerse en cuenta al administrar el medicamento a niños.

Características de aplicación.

Dado que el bromuro de rocuronio provoca parálisis de los músculos respiratorios, en los pacientes que reciben este medicamento es obligatorio realizar ventilación artificial hasta que se recupere una respiración espontánea adecuada. Al igual que con todos los medicamentos que provocan bloqueo neuromuscular, es importante prever dificultades en la intubación, especialmente cuando el medicamento se utiliza como parte de una técnica de inducción secuencial rápida de la anestesia.

Al igual que con otros bloqueadores neuromusculares, se han notificado casos de bloqueo neuromuscular residual tras la administración de bromuro de rocuronio. Para prevenir complicaciones provocadas por el bloqueo neuromuscular residual, se recomienda realizar la extubación solo después de que el paciente se haya recuperado suficientemente del bloqueo neuromuscular. Los pacientes de edad avanzada (de 65 años o más) pueden tener un riesgo aumentado de desarrollar bloqueo neuromuscular residual. También deben considerarse otros factores que pueden provocar bloqueo neuromuscular residual tras la extubación en el período postoperatorio (por ejemplo, interacciones medicamentosas o el estado del paciente). Si la administración del medicamento no forma parte de la práctica clínica habitual, se debe considerar la posibilidad de utilizar un medicamento que invierta el efecto (por ejemplo, sugammadex o inhibidores de la acetilcolinesterasa), especialmente en casos en los que sea más probable la aparición de bloqueo neuromuscular residual.

Con frecuencia se han notificado casos de hipersensibilidad cruzada entre medicamentos que provocan bloqueo neuromuscular. Por lo tanto, siempre que sea posible, antes de administrar bromuro de rocuronio se debe descartar la hipersensibilidad a otros bloqueadores neuromusculares. El bromuro de rocuronio debe administrarse solo en caso de extrema necesidad en pacientes sensibles. Los pacientes que presenten reacciones de hipersensibilidad bajo anestesia general deben ser evaluados posteriormente para detectar hipersensibilidad a otros bloqueadores neuromusculares.

El rocuronio puede aumentar la frecuencia cardíaca.

En general, tras el uso prolongado de bloqueadores neuromusculares en pacientes en la UCI, se ha observado parálisis prolongada y/o debilidad muscular esquelética. Para prevenir una posible prolongación del bloqueo neuromuscular y/o una sobredosis, se recomienda encarecidamente el monitoreo de la conducción neuromuscular durante todo el período de administración de los miorelajantes. Además, los pacientes deben recibir analgesia y sedación adecuadas. Asimismo, las dosis de miorelajantes deben ajustarse individualmente hasta alcanzar el efecto deseado por médicos experimentados familiarizados con la acción de estos medicamentos, o por otro profesional bajo supervisión de dicho médico, y utilizando métodos adecuados de monitoreo de la función neuromuscular.

Se han notificado regularmente casos de miopatías tras la administración prolongada de otros miorelajantes no despolarizantes en combinación con terapia con corticosteroides en la UCI. Por lo tanto, en pacientes que reciben miorelajantes y corticosteroides, el período de administración de los miorelajantes debe limitarse al máximo.

Si se utiliza suxametonio para la intubación, la administración de bromuro de rocuronio debe posponerse hasta la recuperación clínica del paciente tras el bloqueo neuromuscular provocado por el suxametonio.

Dado que el bromuro de rocuronio siempre se administra junto con otros medicamentos, y debido al riesgo de desarrollar hipertermia maligna durante la anestesia, incluso en ausencia de factores desencadenantes conocidos, los médicos deben estar informados sobre los síntomas tempranos que confirman el diagnóstico y sobre los métodos de tratamiento de la hipertermia maligna antes del inicio de la anestesia. Estudios en animales han demostrado que el bromuro de rocuronio no es un factor desencadenante de hipertermia maligna. Se han observado casos raros de hipertermia maligna con el uso de bromuro de rocuronio durante la vigilancia poscomercialización, aunque no se ha demostrado un vínculo causal.

Este medicamento contiene menos de 1 mmol (23 mg) de sodio por 1 ml, es decir, prácticamente es libre de sodio.

Los estados descritos a continuación pueden afectar la farmacocinética y/o farmacodinámica del bromuro de rocuronio:

Enfermedad hepática y/o de las vías biliares e insuficiencia renal

Dado que el rocuronio se elimina por orina y bilis, debe administrarse con precaución a pacientes con enfermedades hepáticas y/o de las vías biliares clínicamente significativas y/o con insuficiencia renal. En estos grupos de pacientes se observa una prolongación del efecto del bromuro de rocuronio con dosis de 0,6 mg/kg.

Aumento del tiempo de circulación

Los estados asociados con un aumento del tiempo de circulación sanguínea, como enfermedades cardiovasculares, edad avanzada y edemas que provocan un aumento del volumen de distribución, pueden causar un inicio de acción más lento del medicamento. La duración del efecto también puede aumentar debido a una reducción del aclaramiento plasmático.

Enfermedades del sistema neuromuscular

Al igual que con otros miorelajantes, el bromuro de rocuronio debe administrarse con especial precaución a pacientes con enfermedades del sistema neuromuscular o que hayan padecido poliomielitis, ya que la respuesta a los miorelajantes en estos casos puede alterarse significativamente. La magnitud y dirección de estos cambios pueden ser muy variables. En pacientes con miastenia grave o síndrome miasténico (Eaton-Lambert), pequeñas dosis de bromuro de rocuronio pueden tener un efecto potenciado, por lo que la dosis de bromuro de rocuronio debe ajustarse hasta alcanzar la respuesta adecuada.

Hipotermia

Durante cirugías realizadas en condiciones de hipotermia, el efecto bloqueante del bromuro de rocuronio sobre el sistema neuromuscular se intensifica y su duración aumenta.

Obesidad

Al igual que con otros miorelajantes, el bromuro de rocuronio puede tener un efecto prolongado, y la recuperación espontánea tras su administración puede ser más prolongada en pacientes obesos cuando las dosis se calculan según la masa corporal real.

Quemaduras

Se sabe que los pacientes quemados desarrollan resistencia a los miorelajantes no despolarizantes. Se recomienda ajustar la dosis hasta alcanzar la respuesta adecuada.

Estados que pueden potenciar el efecto del bromuro de rocuronio

La hipokalemia (por ejemplo, tras vómitos intensos, diarrea o tratamiento con diuréticos), hipermagnesemia, hipocalcemia (tras transfusiones masivas de sangre), hipoproteinemia, deshidratación, acidosis, hipercapnia y caquexia pueden potenciar el efecto del bromuro de rocuronio. Por ello, siempre que sea posible, deben corregirse los trastornos graves del equilibrio electrolítico, los cambios en el pH sanguíneo o la deshidratación.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

No existen datos clínicos sobre el efecto del bromuro de rocuronio en el embarazo. Los estudios en animales no revelaron efectos perjudiciales directos o indirectos sobre el embarazo, el desarrollo embrionario/fetal, el parto o el desarrollo postnatal. Debe tenerse precaución al administrar bromuro de rocuronio a mujeres embarazadas.

Cesárea

En pacientes sometidas a cesárea, el bromuro de rocuronio puede utilizarse como parte de una técnica de inducción secuencial rápida de la anestesia, siempre que no se espere dificultad en la intubación y se administre una dosis adecuada de agente anestésico, o tras la intubación con suxametonio. Tras la administración de una dosis de 0,6 mg/kg de bromuro de rocuronio, pueden requerirse hasta 90 segundos para lograr condiciones adecuadas para la intubación. Se ha demostrado que esta dosis es segura para las madres durante la cesárea.

El bromuro de rocuronio no afecta la puntuación de Apgar, el tono muscular ni la adaptación cardiorrespiratoria del feto. El análisis de sangre del cordón umbilical muestra que solo una cantidad limitada de bromuro de rocuronio atraviesa la barrera placentaria, lo que no conduce a efectos adversos clínicos observables en los recién nacidos.

Nota 1. Dosis de 1,0 mg/kg han sido estudiadas durante la inducción secuencial rápida de la anestesia, pero no en pacientes embarazadas sometidas a cesárea. Por lo tanto, en este grupo de pacientes se recomienda únicamente la dosis de 0,6 mg/kg.

Nota 2. La recuperación tras el bloqueo neuromuscular provocado por miorelajantes puede estar inhibida o ser insatisfactoria en pacientes que reciben sales de magnesio para tratar la toxemia durante el embarazo, ya que estas sales potencian el bloqueo neuromuscular. Por lo tanto, en estas pacientes debe reducirse la dosis de bromuro de rocuronio, y la dosis debe ajustarse hasta alcanzar la respuesta adecuada a la estimulación eléctrica del nervio.

Período de lactancia

No se sabe si el bromuro de rocuronio se excreta en la leche materna humana. Estudios en animales mostraron cantidades insignificantes de bromuro de rocuronio en la leche materna. Se detectó una cantidad insignificante de bromuro de rocuronio en la leche de ratas lactantes. No existen datos sobre el uso de bromuro de rocuronio durante la lactancia en humanos. Otros medicamentos de esta clase muestran una excreción insignificante en la leche materna y una baja absorción en el lactante. El bromuro de rocuronio debe administrarse a mujeres lactantes solo si, según el criterio del médico, el beneficio supera el riesgo. Tras la administración de una dosis única, se recomienda suspender la lactancia durante cinco períodos de semivida del rocuronio (es decir, aproximadamente durante 6 horas).

Fertilidad

No existen datos sobre el efecto de este medicamento sobre la fertilidad.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

El bromuro de rocuronio afecta significativamente la capacidad para conducir vehículos y operar maquinaria. Dado que el bromuro de rocuronio se administra como un agente adicional en anestesia general, en pacientes ambulatorios deben observarse las precauciones habituales tras anestesia general. No se recomienda operar maquinaria potencialmente peligrosa ni conducir vehículos durante las primeras 24 horas tras la recuperación completa del efecto bloqueante neuromuscular del bromuro de rocuronio.

Vía de administración y dosis.

El bromuro de rocuronio se administra por vía intravenosa, bien como inyección en bolo, bien como infusión continua.

El bromuro de rocuronio, al igual que otros relajantes musculares, debe ser administrado únicamente por médicos experimentados familiarizados con la acción y el uso de estos medicamentos, o bien debe administrarse bajo la supervisión de tales médicos.

Como ocurre con otros relajantes musculares, la dosis de bromuro de rocuronio debe individualizarse para cada paciente. Al determinar la dosis, se debe tener en cuenta el tipo de anestesia y la duración prevista de la intervención quirúrgica, el método de sedación y la duración esperada de la ventilación mecánica, posibles interacciones con otros medicamentos administrados simultáneamente, así como el estado clínico del paciente.

Para evaluar el grado de bloqueo neuromuscular y la recuperación de la transmisión neuromuscular, se recomienda utilizar una técnica adecuada de monitorización neuromuscular.

Los anestésicos inhalatorios potencian el efecto bloqueante del bromuro de rocuronio sobre la transmisión neuromuscular. Este potenciamiento adquiere relevancia clínica durante la anestesia, cuando la concentración de agentes volátiles en los tejidos alcanza el nivel necesario para que se produzca dicha interacción. Por lo tanto, es necesario ajustar la dosis de bromuro de rocuronio mediante la administración de dosis de mantenimiento más pequeñas a intervalos más largos, o bien reduciendo la velocidad de infusión del bromuro de rocuronio durante procedimientos prolongados (más de 1 hora) realizados con anestesia inhalatoria (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

En adultos, las recomendaciones de dosificación que se indican a continuación pueden servir como guía general para la intubación traqueal y para asegurar la relajación muscular, desde procedimientos quirúrgicos cortos hasta largos, así como para su uso en unidades de cuidados intensivos.

Procedimientos quirúrgicos

Intubación traqueal

La dosis estándar de bromuro de rocuronio para la intubación durante anestesia convencional es de 0,6 mg/kg, tras la cual las condiciones adecuadas para la intubación se establecen en aproximadamente 60 segundos en casi todos los pacientes. Se recomienda una dosis de 1,0 mg/kg de bromuro de rocuronio para facilitar las condiciones de intubación traqueal durante la inducción secuencial rápida de la anestesia, tras la cual las condiciones adecuadas para la intubación se alcanzan en aproximadamente 60 segundos en casi todos los pacientes. Si se utiliza una dosis de 0,6 mg/kg de bromuro de rocuronio para la inducción secuencial rápida de la anestesia, se recomienda realizar la intubación del paciente a los 90 segundos tras la administración del bromuro de rocuronio.

Para la administración de bromuro de rocuronio durante la inducción secuencial rápida de la anestesia en pacientes sometidas a cesárea, véase la sección «Uso durante el embarazo o la lactancia».

Dosis más altas

Cuando existan razones para elegir dosis más altas en pacientes individuales, en estudios clínicos no se ha observado ninguna indicación de que el uso de dosis iniciales de hasta 2 mg/kg de bromuro de rocuronio se asocie con una mayor frecuencia o gravedad de efectos adversos cardiovasculares. El uso de estas dosis tan altas de bromuro de rocuronio ralentiza el inicio y prolonga la duración del efecto (véase la sección «Farmacodinámica»).

Dosis de mantenimiento

La dosis de mantenimiento recomendada de bromuro de rocuronio es de 0,15 mg/kg; en caso de anestesia inhalatoria prolongada, la dosis debe reducirse a 0,075-0,1 mg/kg de bromuro de rocuronio. Las dosis de mantenimiento deben administrarse preferiblemente cuando la amplitud de las contracciones musculares haya recuperado el 25 % del valor basal, o cuando aparezcan 2-3 respuestas en una serie de cuatro impulsos durante la estimulación eléctrica del nervio (train of four – TOF).

Infusión continua

Si el bromuro de rocuronio se administra mediante infusión continua, se recomienda administrar una dosis de carga de 0,6 mg/kg y comenzar la infusión cuando comience la recuperación de la transmisión neuromuscular. La velocidad de infusión debe ajustarse para mantener la amplitud de las contracciones musculares en un 10 % del valor basal, o mantener 1-2 respuestas en una serie de cuatro impulsos durante la estimulación eléctrica del nervio (TOF). En adultos bajo anestesia intravenosa, la velocidad de infusión necesaria para mantener el bloqueo neuromuscular en este nivel es de 0,3-0,6 mg/kg/hora (300-600 µg/kg/hora), mientras que con anestesia inhalatoria la velocidad de infusión es de 0,3-0,4 mg/kg/hora. Debe realizarse un monitoreo continuo del grado de bloqueo neuromuscular, ya que los requerimientos de velocidad de infusión varían de un paciente a otro y dependen del método de anestesia utilizado.

Pacientes pediátricos

Para recién nacidos (0-27 días), lactantes (28 días – 2 meses), niños pequeños (3 – 23 meses), niños (2–11 años) y adolescentes (12–17 años), la dosis recomendada para la intubación durante anestesia convencional y la dosis de mantenimiento son similares a las de los adultos.

Sin embargo, la duración del efecto de una dosis única durante la intubación será más larga en recién nacidos y lactantes que en niños (véase la sección «Farmacodinámica»).

Para la infusión continua en niños, la velocidad de infusión, excepto en niños de 2-11 años, es la misma que en adultos. En niños de 2-11 años puede requerirse una velocidad de infusión más alta.

Por lo tanto, para niños (2–11 años) se recomienda la misma velocidad inicial de infusión que en adultos, que luego debe ajustarse durante el procedimiento para mantener la amplitud de las contracciones musculares en un 10 % del valor basal o mantener 1-2 respuestas en una serie de cuatro impulsos durante la estimulación eléctrica del nervio (TOF).

La experiencia con el uso de bromuro de rocuronio durante la inducción secuencial rápida de la anestesia en niños es limitada; por lo tanto, no se recomienda su uso para facilitar las condiciones de intubación traqueal durante la inducción secuencial rápida de la anestesia en niños.

Pacientes de edad avanzada y pacientes con enfermedad hepática y/o vías biliares y/o insuficiencia renal

La dosis estándar para intubación en pacientes de edad avanzada y en pacientes más jóvenes con enfermedad hepática y/o vías biliares y/o insuficiencia renal durante anestesia convencional es de 0,6 mg/kg de bromuro de rocuronio. La dosis de 0,6 mg/kg debe considerarse para la inducción secuencial rápida de la anestesia en pacientes en los que se espera una duración prolongada del efecto del medicamento. Independientemente del método de anestesia utilizado, la dosis de mantenimiento recomendada para estos pacientes es de 0,075–0,1 mg/kg de bromuro de rocuronio, y la velocidad de infusión recomendada es de 0,3–0,4 mg/kg/hora (véase «Infusión continua» y la sección «Precauciones de uso»).

Pacientes con sobrepeso y obesidad

Al administrar el medicamento a pacientes con sobrepeso o obesidad (cuyo peso corporal exceda en un 30 % o más el peso corporal ideal), las dosis deben reducirse basándose en el peso corporal ideal.

Procedimientos en cuidados intensivos

Intubación traqueal

Para la intubación traqueal deben utilizarse las mismas dosis descritas anteriormente para procedimientos quirúrgicos.

Dosis de mantenimiento

Se recomienda administrar una dosis de carga inicial de 0,6 mg/kg de bromuro de rocuronio seguida de una infusión continua tan pronto como el grado de contracción muscular recupere el 10 %, o aparezcan 1-2 respuestas en una serie de cuatro impulsos durante la estimulación eléctrica del nervio (TOF). La dosis debe ajustarse siempre hasta alcanzar el efecto deseado en cada paciente individual. La velocidad de infusión inicial recomendada para mantener el bloqueo neuromuscular en un nivel del 80-90 % (1-2 respuestas a la estimulación TOF) en adultos es de 0,3-0,6 mg/kg/hora durante la primera hora de administración, que debe reducirse durante las siguientes 6-12 horas según la respuesta individual del paciente. Después de este período, los requerimientos individuales de dosis permanecen relativamente constantes.

En estudios clínicos controlados se observó una gran variabilidad entre pacientes respecto a la velocidad horaria de infusión. La velocidad media de infusión horaria es de 0,2-0,5 mg/kg/hora, dependiendo del tipo y grado de disfunción orgánica, tratamiento medicamentoso concomitante y características individuales del paciente. Para asegurar un control óptimo individualizado del paciente, se recomienda encarecidamente la monitorización de la transmisión neuromuscular. Se ha estudiado la administración del medicamento durante hasta 7 días.

Grupos de pacientes especiales

El bromuro de rocuronio no se recomienda para facilitar la ventilación mecánica en cuidados intensivos en niños y pacientes de edad avanzada debido a la falta de datos sobre seguridad y eficacia.

El bromuro de rocuronio en concentraciones de 0,5 mg/ml y 2,0 mg/ml es compatible con solución de cloruro de sodio al 0,9 %, solución de dextrosa al 5 %, solución de dextrosa al 5 % en solución salina fisiológica, agua estéril para inyección y solución de lactato de Ringer. La administración debe iniciarse inmediatamente tras la mezcla y debe completarse dentro de las 24 horas.

Los medicamentos no utilizados o los materiales usados deben eliminarse de acuerdo con los requisitos locales.

Pacientes pediátricos.

El bromuro de rocuronio se administra a pacientes pediátricos: recién nacidos (0–27 días), lactantes (28 días–2 meses), niños pequeños (3 meses–23 meses), niños mayores (2–11 años) y adolescentes (12–17 años).

Sobredosis.

En caso de sobredosis y bloqueo neuromuscular prolongado, el paciente debe continuar recibiendo ventilación y sedación. Existen dos opciones para revertir el bloqueo neuromuscular.

(1) En adultos, el sugammadex puede utilizarse para revertir el bloqueo intenso (profundo). La dosis de sugammadex a administrar depende del grado de bloqueo neuromuscular.

(2) Un inhibidor de la acetilcolinesterasa (por ejemplo, neostigmina, edrofonio, piridostigmina) o sugammadex puede administrarse en dosis adecuadas tras el inicio de la recuperación espontánea. Si la administración de un inhibidor de la acetilcolinesterasa no revierte el bloqueo neuromuscular inducido por el bromuro de rocuronio, debe continuarse la ventilación hasta que se recupere la respiración espontánea. La administración repetida de un inhibidor de la acetilcolinesterasa puede ser peligrosa.

En estudios en animales, una profunda depresión cardiovascular finalmente conduce al colapso cardíaco, pero no se observó hasta que se administró una dosis acumulada de 750 x ED90 (135 mg/kg de bromuro de rocuronio).

Reacciones adversas.

Durante la administración del medicamento, las reacciones adversas más frecuentemente observadas en los pacientes son: dolor/reacciones en el sitio de inyección, alteraciones de funciones vitales y bloqueo neuromuscular prolongado. Las reacciones adversas graves más frecuentemente notificadas durante la vigilancia poscomercialización son reacciones anafilácticas y anafilactoides y los síntomas asociados.

Frecuencia de aparición de efectos adversos: no frecuente (≥1/1000, <1/100), raro (≥1/10000, <1/1000), muy raro (<1/10000), frecuencia desconocida (no puede determinarse con los datos disponibles). Las frecuencias se obtuvieron de informes de vigilancia poscomercialización y datos de la literatura general. En cuanto a «no frecuente» y «raro», los datos de la vigilancia poscomercialización no permiten determinar la frecuencia exacta de aparición. Por esta razón, la frecuencia de notificación se ha dividido en dos categorías en lugar de cinco (indicada como «no frecuente/raro»).

Del sistema inmunitario: muy raro – hipersensibilidad, reacción anafiláctica, reacción anafilactoide, shock anafiláctico, shock anafilactoide.

Del sistema nervioso: muy raro – parálisis flácida.

Del corazón: no frecuente/raro – taquicardia; frecuencia desconocida – síndrome de Cournand.

Del sistema vascular: no frecuente/raro – hipotensión; muy raro – colapso vascular y shock, enrojecimiento facial.

Del sistema respiratorio, órganos torácicos y mediastino: muy raro – broncoespasmo.

De la piel y tejido subcutáneo: muy raro – angioedema, urticaria, erupción cutánea, erupciones eritematosas.

Del sistema músculo-esquelético y tejido conjuntivo: debilidad muscular, miopatía esteroidea (tras administración prolongada en UCI).

Alteraciones generales y reacciones en el sitio de administración: no frecuente/raro – ineficacia del medicamento, efecto terapéutico/disminución de la respuesta terapéutica, efecto terapéutico/aumento de la respuesta terapéutica, dolor en el sitio de inyección, reacción en el sitio de inyección; muy raro – hinchazón facial.

Lesiones, intoxicaciones y complicaciones procedimentales: no frecuente/raro – bloqueo neuromuscular prolongado, retraso en la recuperación de la anestesia; muy raro – complicaciones respiratorias durante anestesia.

Anafilaxia

Aunque muy raramente, se han notificado reacciones anafilácticas graves a miorrelajantes, incluyendo bromuro de rocuronio. Las reacciones anafilácticas/anafilactoides incluyen: broncoespasmo, alteraciones cardiovasculares (por ejemplo, hipotensión, taquicardia, colapso vascular – shock) y alteraciones cutáneas (por ejemplo, angioedema, urticaria). En algunos casos, estas reacciones han conducido a desenlaces fatales. Por lo tanto, al administrar el medicamento, siempre debe considerarse la posibilidad de que ocurran estas reacciones graves y deben tomarse las medidas preventivas necesarias.

Dado que se sabe que los miorrelajantes pueden inducir la liberación de histamina tanto localmente en el sitio de inyección como sistémicamente, siempre debe considerarse la posibilidad de prurito y reacciones eritematosas en el sitio de inyección y/o reacciones generalizadas (anafilactoides) mediadas por histamina al administrar estos medicamentos (ver también información sobre reacciones anafilácticas anteriormente).

En estudios clínicos, solo se observó un ligero aumento del nivel medio de histamina en plasma tras la administración rápida en bolo de 0,3 - 0,9 mg/kg de bromuro de rocuronio.

Bloqueo neuromuscular prolongado

La reacción adversa más común a los miorrelajantes no despolarizantes como clase es la extensión del efecto farmacológico más allá del período necesario. El grado de este efecto puede variar desde debilidad muscular esquelética hasta parálisis profunda y prolongada de la musculatura esquelética, lo que puede provocar insuficiencia respiratoria o apnea.

Miopatía

Se han notificado casos de miopatía tras la administración de diversos miorrelajantes en combinación con corticosteroides en UCI (ver sección «Precauciones especiales de uso»).

Reacciones en el sitio de inyección

Durante la inducción rápida secuencial de anestesia, se han notificado casos de dolor en el sitio de inyección, especialmente cuando el paciente aún no ha perdido completamente la conciencia, particularmente al usar propofol como agente de inducción. En estudios clínicos, el dolor en el sitio de inyección se observó en el 16 % de los pacientes sometidos a inducción rápida secuencial de anestesia con propofol, y en menos del 0,5 % de los pacientes sometidos a inducción rápida secuencial de anestesia con fentanilo y tiopental.

Período de validez.

2 años.

No utilizar después de la fecha de caducidad indicada en el envase.

Condiciones de conservación.

Conservar en nevera a una temperatura de entre 2 y 8 °C. No congelar.

Conservar en un lugar fuera del alcance de los niños.

Conservación fuera de la nevera

El bromuro de rocuronio también puede conservarse fuera de la nevera a una temperatura no superior a 25 °C durante un máximo de 12 semanas, tras lo cual debe destruirse. Si el medicamento se ha conservado fuera de la nevera, no debe volver a colocarse en la nevera. El período de conservación no debe exceder el período de validez.

Después de la dilución

Tras la dilución con soluciones para perfusión (ver sección «Modo de administración y dosis»), se ha demostrado la estabilidad química y física durante 72 horas a una temperatura de 30 °C.

Desde el punto de vista microbiológico, la solución debe utilizarse inmediatamente. Si no se utiliza inmediatamente, el usuario será responsable del tiempo y condiciones de conservación. Habitualmente, el tiempo de conservación no debe exceder las 24 horas a una temperatura de entre 2 y 8 °C, salvo que la dilución se haya realizado en condiciones asépticas bien controladas y validadas.

Incompatibilidad.

Este medicamento no debe mezclarse con otros medicamentos, excepto los indicados en la sección «Modo de administración y dosis».

El bromuro de rocuronio es físicamente incompatible con las soluciones de los siguientes medicamentos: anfotericina, amoxicilina, azatioprina, cefazolina, cloxacilina, dexametasona, diazepam, enoximona, eritromicina, famotidina, furosemida, succinato sódico de hidrocortisona, insulina, Intralipid, metohexital, metilprednisolona, succinato sódico de prednisolona, tiopental, trimetoprima y vancomicina.

Si el bromuro de rocuronio se administra a través de la misma línea de perfusión utilizada para otros medicamentos, es importante que la línea se lave adecuadamente (por ejemplo, con solución de cloruro sódico al 0,9 %) entre la administración de bromuro de rocuronio y los medicamentos con los que se ha demostrado incompatibilidad o cuya compatibilidad con el bromuro de rocuronio no está establecida.

Envase.

5 ml en viales de vidrio incoloro de clase I hidrolítica, cerrados con tapones de goma y cubiertas de aluminio.

5 viales por envase blíster (bandeja) de película de poliestireno.

2 envases blíster (bandejas) junto con el prospecto en una caja de cartón.

Categoría de dispensación.

Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante.

Fabricante responsable del lanzamiento del lote: S.A. «Kalceks».

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Calle Krustpils, 71E, Riga, LV-1057, Letonia.

Titular del medicamento.

S.A. «Kalceks».

Dirección del titular del medicamento.

Calle Krustpils, 71E, Riga, LV-1057, Letonia.