Рокуроний каби: подробная информация

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства Рокуроний Каби (Rocuronium Kabi)

Состав:

действующее вещество: рокурония бромид;

1 мл раствора содержит 10 мг рокурония бромида;

вспомогательные вещества: натрия хлорид, соляная кислота, натрия гидроксид, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный раствор от бесцветного до
светло-коричневого цвета.

рН раствора: 2,8–3,2.

Осмоляльность: 270–330 мОсмоль/кг.

Фармакотерапевтическая группа. Миорелаксанты с периферическим механизмом действия. Другие соединения четвертичного аммония. Код АТХ М03А С09.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Механизм действия

Рокуроний Каби (рокурония бромид) — быстродействующий миорелаксант средней продолжительности действия, недеполяризующего типа, обладающий всеми фармакологическими эффектами, характерными для препаратов данной группы (курареподобных). Он блокирует никотиновые холинорецепторы концевой пластинки двигательного нерва скелетной мускулатуры. Антагонистами этого действия являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы, например, неостигмин, эдрофоний и пиростигмин.

ED90 (доза бромида рокурония, необходимая для подавления на 90 % сократительной реакции мышцы большого пальца при стимуляции локтевого нерва) при сбалансированной анестезии составляет приблизительно 0,3 мг/кг массы тела. Показатель ED95 у новорождённых ниже, чем у взрослых и детей (0,25, 0,35 и 0,4 мг/кг соответственно).

Интубация при проведении плановой анестезии

В течение 60 секунд после внутривенного введения бромида рокурония в дозе 0,6 мг/кг (2 × ED90 при сбалансированной анестезии) у практически всех пациентов создаются адекватные условия для интубации, а у 80 % из них условия для интубации оцениваются как превосходные. Полное расслабление скелетной мускулатуры, достаточное для любых хирургических вмешательств, достигается в течение 2 минут. Клиническая продолжительность действия (время до спонтанного восстановления сократительной способности скелетных мышц до 25 % контрольного уровня) при дозе бромида рокурония 0,6 мг/кг массы тела составляет 30–40 минут. Общая продолжительность (время до спонтанного восстановления сократительной способности скелетных мышц до 90 % контрольного уровня) составляет 50 мин. Среднее время спонтанного восстановления сократительной способности от 25 до 75 % контрольного уровня (индекс восстановления) после болюсной дозы 0,6 мг/кг массы тела составляет 14 минут. При более низких дозах 0,3–0,45 мг/кг массы тела (1–1½ × ED90) начало действия наступает позже, а продолжительность действия короче. После введения раствора в дозе 0,45 мг/кг приемлемые условия для интубации создаются через 90 секунд. При применении в высоких дозах (2 мг/кг) продолжительность клинического действия составляет 110 минут.

Быстрая последовательная индукция

При быстрой последовательной индукции анестезии с применением пропофола или фентанила/тиопентала адекватные условия для интубации достигаются через 60 секунд у 93 % и 96 % пациентов соответственно после введения дозы бромида рокурония 1 мг/кг массы тела. У 70 % из них они оцениваются как превосходные. Клиническая продолжительность действия при этой дозе приближается к 1 часу, после чего нейромышечная проводимость может быть безопасно восстановлена.

После введения дозы 0,6 мг/кг бромида рокурония адекватные условия для интубации достигаются через 60 секунд у 81 % и 75 % пациентов при проведении быстрой последовательной индукции анестезии с пропофолом или фентанилом/тиопенталом соответственно.

Отделение интенсивной терапии

В отделении интенсивной терапии после непрерывной инфузии время восстановления соотношения амплитуд ответов на серию из четырёх импульсов (TOF) до 0,7 зависит от уровня блокады в конце инфузии.

После непрерывной инфузии в течение 20 часов или более среднее время (диапазон) между возвращением Т2 в ответ на TOF-стимуляцию и восстановлением соотношения TOF до уровня 0,7 составляет приблизительно 1,5 (1–5) часа у пациентов без полиорганной недостаточности и 4 (1–25) часа у пациентов с полиорганной недостаточностью.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста и пациенты с заболеваниями печени и/или желчевыводящих путей и/или с почечной недостаточностью

Продолжительность действия поддерживающих доз 0,15 мг/кг может быть несколько большей при применении анестезии энфлураном и изофлураном у пациентов пожилого возраста и пациентов с заболеваниями печени и/или почек (приблизительно 20 минут), чем у пациентов без нарушения функции экскреторных органов при внутривенной анестезии (приблизительно 13 минут). При многократном введении поддерживающих доз на рекомендуемом уровне кумулятивный эффект (прогрессирующее увеличение продолжительности действия) не наблюдался.

Дети

Среднее время начала действия бромида рокурония у новорождённых и детей при интубационной дозе 0,6 мг/кг несколько короче, чем у взрослых. Сравнительные исследования в группах детей показали, что среднее время до начала действия у новорождённых и подростков (1 мин) несколько больше, чем у младенцев, детей раннего и старшего возраста (0,4, 0,6 и 0,8 мин соответственно). У детей продолжительность релаксации и период восстановления нейромышечной проводимости короче по сравнению с таковыми у новорождённых и взрослых. Сравнительные исследования в педиатрических группах показали, что среднее время до восстановления Т3 было увеличено у новорождённых и младенцев (56,7 и 60,7 мин соответственно) по сравнению с детьми раннего возраста, старшего возраста и подростками (45,4, 37,6 и 42,9 мин соответственно).

Сердечно-сосудистая хирургия

У пациентов, которым планируется операция на сердце, наиболее частыми сердечно-сосудистыми изменениями, наблюдавшимися во время развития максимального блока после введения 0,6–0,9 мг/кг Рокурония Каби, являются слабое и клинически не выраженное увеличение частоты сердечных сокращений до 9 % и повышение среднего артериального давления до 16 % от контрольного уровня.

Обратимость нейромышечного блока

Введение сахарсуксметекса или ингибиторов ацетилхолинэстеразы (неостигмина, пиростигмина или эдрофония) нейтрализует действие рокурония. Сахарсуксметекс можно вводить с целью стандартного восстановления (при 1–2 посттетанических сокращениях до повторного появления T2) или немедленного восстановления (через 3 минуты после введения бромида рокурония). Ингибиторы ацетилхолинэстеразы можно вводить при повторном появлении T2 или при первых признаках клинического восстановления.

Фармакокинетика.

После внутривенного введения однократной болюсной дозы бромида рокурония изменение его концентрации в плазме крови происходит по трёхэкспоненциальному типу. У здоровых взрослых добровольцев средний (95 % доверительный интервал) период полувыведения составляет 73 (66–80) минуты, (условный) объём распределения в равновесном состоянии — 203 (193–214) мл/кг массы тела, а плазменный клиренс — 3,7 (3,5–3,9) мл/кг/мин.

Контролируемые исследования показали, что плазменный клиренс у пациентов пожилого возраста и у пациентов с нарушением функции почек замедлен, однако в большинстве исследований наблюдавшиеся различия не достигали статистической значимости. Период полувыведения у пациентов с заболеваниями печени увеличивается в среднем на 30 минут, клиренс снижается на 1 мл/кг/мин (см. «Способ применения и дозы»).

Дети

Фармакокинетика бромида рокурония у детей (n = 146) в зависимости от возраста (0–17 лет) изучалась с использованием популяционного анализа объединённых фармакокинетических данных двух клинических исследований анестезии севофлураном (индукция) и изофлураном/закисью азота (поддерживающая анестезия). Все фармакокинетические показатели были линейно пропорциональны массе тела, что подтверждалось схожим клиренсом (л/ч/кг). Объём распределения (л/кг) и период полувыведения (ч) уменьшались с возрастом (в годах).

Фармакокинетические параметры (ФКП) у типичных педиатрических пациентов по возрастным группам приведены в таблице 1 ниже.

Таблица 1

Вероятные ФКП (среднее стандартное отклонение [ССО]) бромида рокурония у типичных педиатрических пациентов при применении севофлурана и закиси азота (индукция) и изофлурана/закиси азота (поддерживающая анестезия)

ФКП	Диапазон возраста пациентов
ФКП	Доношенные новорождённые (0−27 дней)	Младенцы (28 дней− 2 месяца)	Дети раннего возраста (3−23 месяца)	Дети старшего возраста (2−11 лет)	Подростки (12−17 лет)
CL (л/кг/ч)	0,31 (0,07)	0,30 (0,08)	0,33 (0,10)	0,35 (0,09)	0,29 (0,14)
Объём распределения (л/кг)	0,42 (0,06)	0,31 (0,03)	0,23 (0,03)	0,18 (0,02)	0,18 (0,01)
t½β (ч)	1,1 (0,2)	0,9 (0,3)	0,8 (0,2)	0,7 (0,2)	0,8 (0,3)

Отделение интенсивной терапии

При введении в виде непрерывной инфузии для облегчения проведения искусственной вентиляции лёгких в течение 20 часов или дольше средний период полувыведения и средний (условный) объём распределения в равновесном состоянии увеличиваются. В ходе контролируемых клинических исследований была установлена значительная межиндивидуальная вариабельность показателей, связанная с различным генезом и степенью выраженности (поли)органной недостаточности, а также индивидуальными характеристиками пациента. У пациентов с полиорганной недостаточностью средний (± SD) период полувыведения составлял 21,5 (± 3,3) часа, (условный) объём распределения в стабильном состоянии — 1,5 (± 0,8) л/кг, а плазменный клиренс — 2,1 (± 0,8) мл/кг/мин.

Рокуроний выводится с мочой и желчью. Выведение с мочой достигает 40 % в течение 12–24 часов. После инъекции бромида рокурония, меченного радиоактивным изотопом, его выведение в среднем составило 47 % с мочой и 43 % с калом в течение 9 дней. Примерно 50 % препарата выводится в неизменённом виде. В плазме крови метаболиты не обнаружены.

Клинические характеристики.

Показания.

Рокуроний Каби показан взрослым и детям (от доношенных новорожденных до подростков – от 0 до < 18 лет) в качестве вспомогательного средства при общей анестезии для облегчения интубации трахеи при обычной последовательной индукции анестезии и для обеспечения релаксации скелетной мускулатуры во время хирургических операций. Взрослым Рокуроний Каби также показан для облегчения интубации трахеи при быстрой последовательной индукции анестезии и в качестве вспомогательного средства для проведения искусственной вентиляции лёгких в отделениях интенсивной терапии.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к рокурония бромиду, бромидам или к любому вспомогательному веществу препарата.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Лекарственные средства, влияющие на силу и/или продолжительность действия недеполяризующих миорелаксантов:

Усиление эффекта:

Галогенизированные летучие анестетики усиливают нейромышечную блокаду, вызванную рокурония бромидом. Этот эффект становится заметным только при введении поддерживающих доз (см. раздел «Способ применения и дозы»). Восстановление нейромышечной проводимости с помощью ингибиторов ацетилхолинэстеразы может замедляться.
После интубации с применением суксаметония (см. раздел «Особенности применения»).
Продолжительное одновременное применение кортикостероидов и рокурония бромида в отделении интенсивной терапии может привести к увеличению продолжительности нейромышечной блокады или к миопатии (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»).

Другие лекарственные средства:

антибиотики: аминогликозиды, линкозамиды и полипептидные антибиотики, антибиотики ряда ациламино-пенициллинов;
диуретики, хинидин и его изомер хинин, соли магния, блокаторы кальциевых каналов, соли лития, местные анестетики (лидокаин внутривенно, бупивакаин эпидурально) и неотложное введение фенитоина или β-адреноблокаторов.

Рекураризация отмечалась после постоперационного введения аминогликозидов, линкозамидов, полипептидных и ациламино-пенициллиновых антибиотиков, хинидина, хинина и солей магния.

Ослабление эффекта:

предшествующее продолжительное применение фенитоина или карбамазепина;
ингибиторы протеазы (габексат, улинстатин);
неостигмин, эдрофоний, пиростигмин.

Изменение эффекта:

введение других недеполяризующих миорелаксантов в комбинации с рокурония бромидом может вызывать ослабление или усиление нейромышечной блокады в зависимости от последовательности введения и применяемого миорелаксанта;
применение суксаметония после введения рокурония бромида может привести к усилению или ослаблению нейромышечной блокады, вызванной действием рокурония бромида.

Влияние рокурония бромида на другие лекарственные средства

Одновременное применение рокурония бромида с лидокаином может ускорить начало действия лидокаина.

Дети и подростки

Официальные исследования взаимодействия лекарственных средств с участием педиатрических пациентов не проводились. Вышеуказанные взаимодействия у взрослых и особые предупреждения и меры предосторожности (см. «Особенности применения») необходимо учитывать и в отношении педиатрических пациентов.

Совместимость при смешивании с другими лекарственными средствами

Любые неиспользованные растворы следует утилизировать.

Раствор следует визуально проверить перед применением. Следует использовать только прозрачные растворы, практически свободные от частиц.

Показано, что Рокуроний Каби совместим с: 0,9 % раствором натрия хлорида, 5 % раствором глюкозы, 5 % раствором глюкозы в 0,9 % растворе натрия хлорида, раствором лактата Рингера и стерильной водой для инъекций.

Особенности применения.

Рокуроний Каби должен назначать только анестезиолог, имеющий опыт применения препаратов, блокирующих нейромышечную передачу; при применении препарата должны быть готовы средства для экстренной вентиляции легких, подачи кислорода и интубации трахеи.

Лекарственное средство предназначено только для одноразового использования.

Правильное введение и мониторинг

Поскольку рокурония бромид вызывает паралич дыхательной мускулатуры, пациентам, получающим этот препарат, необходимо проводить искусственную вентиляцию легких до тех пор, пока не восстановится достаточное спонтанное дыхание. Как и при применении других нейромышечных блокаторов, важно учитывать также трудности при интубации, особенно если рокуроний бромид используется для быстрой последовательной индукции анестезии. Если возникают трудности интубации, требующие неотложного прекращения нейромышечной блокады, вызванной рокуронием, следует рассмотреть возможность применения сахарекса. Необходимо убедиться, что пациент дышит самостоятельно, глубоко и регулярно, прежде чем он покинет операционную после анестезии.

Остаточная кураризация

Как и при применении других нейромышечных блокаторов, при использовании рокурония сообщалось о случае остаточной нейромышечной блокады. Для предотвращения осложнений, связанных с остаточной нейромышечной блокадой, рекомендуется экстубировать пациента только тогда, когда он достаточно восстановился после нейромышечной блокады. Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет) могут иметь повышенный риск остаточной нейромышечной блокады. Также необходимо учитывать другие факторы, которые после экстубации после операции могут привести к остаточной нейромышечной блокаде (такие как взаимодействие лекарственных средств или состояние здоровья пациента). Если препарат используется не в рамках стандартной клинической практики, следует рассмотреть возможность применения лекарственного средства, устраняющего действие препарата (например, сахарекс или ингибиторы холинэстеразы), особенно если существует высокая вероятность развития длительной кураризации.

Анафилаксия

Анафилактические реакции могут возникать после введения миорелаксантов. Для предотвращения таких реакций всегда следует соблюдать меры предосторожности. Особенно при наличии в анамнезе анафилактических реакций на любые миорелаксанты следует соблюдать специальные меры предосторожности, поскольку сообщалось о высоких показателях перекрестной аллергии между нейромышечными блокаторами.

Длительное применение в отделениях интенсивной терапии

В целом сообщалось о длительном параличе и/или слабости скелетных мышц после длительного применения нейромышечных блокаторов в отделении интенсивной терапии. Чтобы предотвратить продолжение нейромышечной блокады и/или избежать передозировки, настоятельно рекомендуется проводить мониторинг нейромышечной проводимости при применении нейромышечных блокаторов. Кроме того, пациенты должны получать адекватное обезболивание и седацию. Дозы нейромышечных блокаторов следует подбирать в зависимости от ответа на стимуляцию. Это должно проводиться только опытными врачами или под наблюдением опытных врачей, знакомых с действием препарата и соответствующими методиками нейромышечного мониторинга.

После длительного применения других недеполяризующих нейромышечных блокаторов в отделении интенсивной терапии сообщалось о миопатии при их применении в сочетании с кортикостероидной терапией. По этой причине для пациентов, одновременно получающих кортикостероиды, период применения нейромышечного блокатора должен быть максимально ограничен.

Применение с сукцинилхолином

Рокуроний можно вводить только тогда, когда нейромышечная блокада, вызванная сукцинилхолином, полностью исчезнет.

Поскольку рокурония бромид всегда применяется вместе с другими лекарственными средствами и с учетом риска злокачественной гипертермии во время анестезии, врачи должны быть знакомы с ранними симптомами, диагностикой и лечением злокачественной гипертермии, даже при отсутствии известных триггерных факторов до начала анестезии. Исследования на животных показали, что рокурония бромид не является триггерным фактором для злокачественной гипертермии. В рамках программы контроля качества лекарственных средств после выхода препарата на рынок наблюдались редкие случаи злокачественной гипертермии при применении рокурония бромида, однако причинно-следственная связь не была доказана.

Риск смерти из-за медицинских ошибок

Введение препарата Рокуроний Каби приводит к параличу, который может привести к остановке дыхания и смерти, что наиболее вероятно у пациентов, которым этот препарат не назначен. Следует убедиться в правильном выборе назначенного лекарственного средства и избегать путаницы с другими инъекционными растворами, имеющимися в наличии в отделении интенсивной терапии и в другой клинической практике. Если препарат вводит другой медицинский работник, убедитесь, что вводимая доза четко определена и подтверждена.

Состояния, которые могут влиять на фармакокинетику и/или фармакодинамику рокурония бромида:

Заболевания печени и/или желчных путей и почечная недостаточность

Рокурония бромид выводится с мочой и желчью. Поэтому пациентам с клинически значимыми заболеваниями печени и/или желчных путей или почечной недостаточностью его следует применять с осторожностью. У этих групп пациентов наблюдалось удлинение действия рокурония бромида при дозах 0,6 мг на 1 кг массы тела.

Увеличение времени циркуляции

Состояния, сопровождающиеся увеличением времени циркуляции, такие как сердечно-сосудистые заболевания, пожилой возраст и отеки, приводящие к увеличению объема распределения, могут способствовать более позднему началу действия препарата. Продолжительность действия может также увеличиваться из-за сниженного клиренса плазмы.

Заболевания нервно-мышечной системы

Как и другие нейромышечные блокаторы, рокурония бромид следует применять с особой осторожностью у пациентов с заболеваниями нервно-мышечной системы и у пациентов, перенесших полиомиелит, поскольку реакция на нейромышечные блокаторы в таких случаях может существенно изменяться. Степень выраженности и тип этих изменений могут значительно варьироваться. У пациентов с миастенией гравис или миастеническим синдромом (синдром Эйтона – Ламберта) небольшие дозы рокурония бромида иногда могут вызывать выраженные эффекты, поэтому дозу рокурония бромида следует подбирать в зависимости от индивидуальной реакции пациента.

Гипотермия

При проведении операций на фоне гипотермии нейромышечный блокирующий эффект рокурония бромида усиливается, а продолжительность действия увеличивается.

Ожирение

Как и другие нейромышечные блокаторы, рокурония бромид у пациентов с ожирением может иметь более длительное действие, а время спонтанного восстановления нейромышечной проводимости может увеличиваться, если будут вводиться дозы, рассчитанные по фактической массе тела.

Ожоги

Известно, что у пациентов с ожогами может развиваться резистентность к недеполяризующим нейромышечным блокаторам. Рекомендуется подбирать дозу в зависимости от ответа на стимуляцию.

Состояния, которые могут усиливать действие рокурония бромида: гипокалиемия (например, после сильной рвоты, диареи или лечения диуретиками), гипермагниемия, гипокальциемия (после массивных трансфузий), гипопротеинемия, дегидратация, ацидоз, гиперкапния и кахексия.

По этой причине тяжелые нарушения электролитного баланса, изменения pH крови или дегидратация, если это возможно, должны быть скорректированы.

Содержание натрия

Этот лекарственный препарат содержит 3,3 мг натрия на миллилитр, что эквивалентно 0,17 % от рекомендованной ВОЗ максимальной суточной нормы потребления натрия для взрослого человека, составляющей 2 г.

Каждый флакон объемом 5 мл содержит 0,72 ммоль (или 16,7 мг) натрия.

Каждый флакон объемом 10 мл содержит 1,44 ммоль (или 33,4 мг) натрия.

Применение в период беременности или грудного вскармливания.

Беременность

Отсутствуют клинические данные о влиянии рокурония бромида на беременность. Экспериментальные исследования на животных не указывают на наличие прямого или косвенного вредного влияния на беременность, эмбриональное/фетальное развитие, роды или постнатальное развитие. Необходима осторожность при назначении рокурония бромида беременной женщине.

Кесарево сечение

У пациенток, которым проводится кесарево сечение, рокурония бромид может применяться как часть быстрой последовательной индукции анестезии при условии, что не ожидается трудностей с интубацией и была введена достаточная доза анестетика, или после интубации, выполненной с использованием сукцинилхолина. Доказано, что применение рокурония бромида в дозировке 0,6 мг/кг является безопасным для женщин, которым проводится кесарево сечение. Рокурония бромид не влияет на оценку по шкале Апгар, мышечный тонус плода и его кардиореспираторную адаптацию.

Анализы проб крови из пуповины свидетельствуют о том, что рокурония бромид проникает через плацентарный барьер лишь в очень незначительной концентрации, при этом у новорожденного не наблюдается клинически значимых нежелательных эффектов.

Примечание 1: дозировка 1,0 мг/кг исследовалась при проведении быстрой последовательной индукции анестезии, но не у пациенток, которым проводилось кесарево сечение.

Поэтому для этой группы пациенток рекомендуемой дозой является только 0,6 мг/кг.

Примечание 2: устранение нейромышечной блокады, вызванной нейромышечным блокатором, может быть замедленным или недостаточным у пациенток, которые во время беременности получают соли магния, поскольку соли магния усиливают нейромышечную блокаду. Поэтому для таких пациенток дозы рокурония бромида должны быть снижены и скорректированы в соответствии с мышечной реакцией (мышечными сокращениями).

Грудное вскармливание

Отсутствует информация о том, проникает ли рокурония бромид в грудное молоко. Экспериментальные исследования на животных показали наличие незначительного количества рокурония бромида в грудном молоке. Рокурония бромид можно применять женщинам, кормящим грудью, только в случае, если лечащий врач решит, что преимущества лечения превышают риски. Не рекомендуется кормить грудью после введения однократной дозы в течение пяти периодов полувыведения рокурония, то есть примерно в течение 6 часов.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Поскольку препарат Рокуроний Каби применяют как вспомогательное средство при проведении общей анестезии, следует соблюдать обычные меры предосторожности после общей анестезии для амбулаторных пациентов.

Способ применения и дозы.

Рокуроний Каби, как и другие миорелаксанты, должен вводить только врач, имеющий опыт применения подобных препаратов, либо введение препарата должно осуществляться под контролем такого специалиста. Препарат применяют только в условиях стационара. Рокуроний Каби вводят внутривенно как болюсно, так и в виде непрерывной инфузии. Дозировку Рокурония Каби, как и других миорелаксантов, необходимо подбирать индивидуально для каждого конкретного пациента. При подборе дозы следует учитывать метод анестезии и ожидаемую продолжительность операции, метод седации, ожидаемую продолжительность искусственной вентиляции лёгких и возможное взаимодействие с другими лекарственными средствами, вводимыми одновременно, а также общее состояние пациента. Для оценки эффективности нейромышечной блокады и восстановления нейромышечной проводимости рекомендуется использовать соответствующую методику нейромышечного мониторинга.

Средства для ингаляционного наркоза усиливают блокирующее действие препарата Рокуроний Каби на нейромышечную передачу. Это усиление может стать клинически значимым тогда, когда в процессе общей анестезии концентрация введённых ингаляционных веществ в тканях достигает уровня, достаточного для такой взаимодействия. Поэтому необходимо корректировать дозу Рокурония Каби путём введения наименьших поддерживающих доз препарата через более длительные интервалы времени или путём максимального снижения скорости инфузии при длительных (более 1 часа) процедурах, проводимых с применением ингаляционного наркоза.

Опасность лекарственных ошибок: случайное введение миорелаксантов может вызвать серьёзные побочные эффекты, включая летальные. Храните Рокуроний Каби с неповреждённой крышкой и защитным кольцом и таким образом, чтобы минимизировать возможность неправильного выбора препарата (см. раздел «Особенности применения»).

Для взрослых пациентов приведённые ниже рекомендации по режиму дозирования можно использовать как общую схему при проведении эндотрахеальной интубации, для обеспечения мышечной релаксации при операциях различной продолжительности, а также при применении в отделении интенсивной терапии.

Хирургические вмешательства

Эндотрахеальная интубация

Стандартная доза рокурония бромида, после которой надлежащие условия для интубации трахеи устанавливаются приблизительно через 60 секунд почти у всех пациентов при плановой анестезии, составляет 0,6 мг/кг массы тела. При проведении быстрой последовательной индукции анестезии рекомендованная доза рокурония бромида — 1 мг/кг массы тела, после которой надлежащие условия для интубации трахеи устанавливаются приблизительно через 60 секунд почти у всех пациентов. При применении рокурония бромида в дозе 0,6 мг/кг массы тела для проведения быстрой последовательной индукции анестезии рекомендуется проводить интубацию трахеи пациента через 90 секунд после введения Рокурония Каби. По вопросу применения рокурония бромида во время быстрой последовательной индукции анестезии у пациенток, которым проводят кесарево сечение, см. раздел «Применение в период беременности или грудного вскармливания».

Поддерживающие дозы

Рекомендованная поддерживающая доза составляет 0,15 мг/кг массы тела; при длительном ингаляционном наркозе её следует уменьшить до 0,075–0,1 мг/кг массы тела.

Поддерживающие дозы лучше всего вводить в тот момент, когда амплитуда мышечных сокращений восстановилась до 25 % контрольного уровня или при появлении 2–3 ответов при мониторинге в режиме последовательной четырёхразрядной стимуляции (TOF).

Непрерывная инфузия

Если Рокуроний Каби вводят путём непрерывной инфузии, рекомендуется сначала ввести нагрузочную дозу 0,6 мг/кг массы тела, и когда нейромышечная проводимость начнёт восстанавливаться, следует начать инфузионное введение. Скорость инфузии следует подобрать так, чтобы сократительная реакция скелетных мышц находилась на уровне 10 % контрольного уровня или поддержания 1–2 ответов при мониторинге в режиме четырёхразрядной стимуляции.

У взрослых при внутривенной общей анестезии скорость инфузии, необходимая для поддержания нейромышечного блока на этом уровне, составляет 0,3–0,6 мг/кг/ч, а при ингаляционном наркозе — 0,3–0,4 мг/кг/ч.

Рекомендуется проводить постоянный мониторинг нейромышечной проводимости, поскольку необходимая скорость инфузии может быть разной при различных методах анестезии и для разных пациентов.

Дозирование для пациентов пожилого возраста и для пациентов с заболеваниями печени и/или жёлчевыводящих путей или с нарушением почечной функции

Стандартная доза Рокурония Каби для интубации пациентов пожилого возраста и пациентов с заболеваниями печени и/или жёлчевыводящих путей или с нарушением почечной функции при обычной анестезии составляет 0,6 мг/кг массы тела. Дозу 0,6 мг/кг применяют для быстрой последовательной индукции анестезии пациентам, у которых ожидается длительная продолжительность действия. Независимо от техники анестезии, применяемой, рекомендованная поддерживающая доза для таких пациентов составляет 0,075–0,1 мг/кг рокурония бромида, а рекомендованная скорость инфузии составляет 0,3–0,4 мг/кг/ч (см. также «Непрерывная инфузия»).

Дозирование для пациентов с избыточной массой тела и ожирением

При применении препарата пациентам с избыточной массой тела или ожирением (масса тела которых на 30 % и более превышает идеальную) дозы следует уменьшать с учётом идеальной массы тела.

Дети

Для новорождённых (0–27 дней), младенцев (28 дней – 3 месяца), детей раннего возраста (от 3 месяцев до 23 месяцев), детей старшего возраста (2–11 лет) и подростков (12–17 лет) рекомендованная доза для интубации при плановой анестезии и поддерживающая доза аналогичны дозам для взрослых. Однако продолжительность действия однократной дозы при интубации будет дольше у новорождённых и младенцев, чем у старших детей. При непрерывном введении препарата педиатрическим пациентам скорость инфузии, за исключением детей 2–11 лет, такая же, как и для взрослых. Для детей в возрасте 2–11 лет могут потребоваться более высокие скорости инфузии.

Для детей 2–11 лет начальные скорости инфузии рекомендуются такими же, как и для взрослых, и во время процедуры их необходимо скорректировать для поддержания амплитуды мышечных сокращений на уровне 10 % контрольной амплитуды или для поддержания 1–2 ответов при мониторинге в режиме четырёхразрядной стимуляции.

Опыт применения рокурония бромида при быстрой последовательной индукции у педиатрических пациентов ограничен, поэтому рокуроний бромид не рекомендуется для улучшения условий трахеальной интубации при быстрой последовательной индукции у педиатрических пациентов.

Применение в отделении интенсивной терапии

Эндотрахеальная интубация

При эндотрахеальной интубации применять те же дозы, что и при хирургических вмешательствах.

Поддерживающие дозы

Рекомендуется применять рокуроний бромид в начальной нагрузочной дозе 0,6 мг/кг массы тела с последующей непрерывной инфузией сразу после того, как степень мышечных сокращений восстановится до 10 % от контрольного уровня или будет получено 1–2 ответа при мониторинге в режиме четырёхразрядной стимуляции. Дозы рокурония бромида всегда следует титровать в зависимости от эффективности для каждого отдельного пациента. Рекомендованная начальная скорость инфузии для поддержания нейромышечной блокады на уровне 80–90 % (1–2 ответа при стимуляции в режиме TOF) у взрослых пациентов составляет 0,3–0,6 мг/кг/ч в течение первого часа введения, после чего в течение 6–12 часов необходимо снижать скорость введения в соответствии с индивидуальной реакцией пациента. После этого индивидуальные потребности в дозе остаются относительно постоянными.

В контролируемых клинических исследованиях была выявлена большая вариабельность между пациентами по часовой скорости инфузии со средним значением 0,2–0,5 мг/кг/ч в зависимости от причины и степени органных нарушений, сопутствующей медикаментозной терапии и индивидуальных характеристик пациента. Для обеспечения оптимального контроля состояния каждого пациента настоятельно рекомендуется проводить мониторинг нейромышечной проводимости. Исследовано введение препарата продолжительностью до 7 дней.

Пациенты особых групп

Лекарственное средство не рекомендуется применять для проведения искусственной вентиляции лёгких при интенсивной терапии детей и пациентов пожилого возраста из-за отсутствия данных о безопасности и эффективности применения препарата этим категориям пациентов.

Дети.

Применяют педиатрическим пациентам: доношенным новорождённым (0–27 дней), младенцам (28 дней – 2 месяца), детям раннего возраста (3–23 месяца), детям старшего возраста (2–11 лет) и подросткам (12–17 лет).

Передозировка.

В случае передозировки и длительной нейромышечной блокады пациенту необходимо проводить поддерживающую вентиляцию лёгких и седативную терапию. В этой ситуации существуют два пути для обратимости нейромышечной блокады:

У взрослых, сугамадекс можно применить для обратимости интенсивной (прогрессирующей) и глубокой блокады. Доза сугамадекса зависит от уровня нейромышечной блокады.
После начала спонтанного восстановления следует ввести в соответствующих дозах ингибитор ацетилхолинэстеразы (например, неостигмин, эдрофоний, пиростигмин) или сугамадекс. Если введение ингибитора ацетилхолинэстеразы не снимает блокирующего эффекта, необходимо продолжать искусственную вентиляцию лёгких, пока не восстановится самостоятельное дыхание. Повторное введение ингибитора ацетилхолинэстеразы может быть опасным. В ходе исследований на животных тяжёлое угнетение сердечно-сосудистой функции, приводившее к сердечному коллапсу, не происходило, пока не ввели кумулятивную дозу 750 × ED90 (135 мг рокурония бромида на 1 кг массы тела).

Побочные реакции.

К типичным побочным реакциям относятся боль/реакция в месте инъекции, изменения показателей жизнедеятельности организма и увеличение продолжительности нейромышечной блокады. Наиболее частыми серьезными побочными реакциями после выхода препарата на рынок являются анафилактические и анафилактоидные реакции и связанные с ними симптомы. См. также пояснения, приведенные после таблицы 2.

Таблица 2

MedDRA (Медицинский словарь для регуляторной деятельности) Классификация по органам и системам	Частота появленияа
				Неизвестно
	Иногда/редкоb (< 1/100, > 1/10 000)	Очень редко (< 1/10 000)		Неизвестно
Нарушения со стороны иммунной системы		Гиперчувствительность, анафилактическая реакция, анафилактоидная реакция, анафилактический шок, анафилактоидный шок
Нарушения со стороны нервной системы		Вялый паралич
Нарушения со стороны органов зрения			Мидриазс, фиксированные зрачкис
Нарушения со стороны сердца	Тахикардия			Синдром Коуниса
Нарушения со стороны сосудов	Гипотензия	Сосудистый коллапс и шок, внезапное покраснение лица
Нарушения со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения		Бронхоспазм		Апноэ, дыхательная недостаточность
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки		Ангионевротический отек, крапивница, сыпь, эритематозная сыпь, зуд, экзантема
Нарушения со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани		Мышечная слабостьd, стероидная миопатияd
Общие нарушения и реакции в месте введения	Неэффективность лекарственного средства, ослабленное действие лекарственного средства/терапии, усиленное действие лекарственного средства/терапии, боль/реакция в месте инъекции	Отек лица
Травма, отравления и осложнения, обусловленные вмешательствами	Длительная нейромышечная блокада, замедленное восстановление после анестезии	Осложнения, связанные с анестезией, со стороны дыхательных путей

а Частота рассчитывается на основе сообщений, поступивших после вывода средства на рынок, и данных из общей литературы.

b Данные, полученные после вывода средства на рынок, не могут отражать точные цифры по частоте. По этой причине здесь представлены только две категории частоты вместо пяти.

c В контексте потенциального повышения проницаемости или нарушения целостности гематоэнцефалического барьера (ГЭБ).

d После длительного применения в отделении интенсивной терапии.

Анафилактические реакции.

Сообщалось о серьезных анафилактических реакциях на нейромышечные блокаторы, включая рокурония бромид, хотя и очень редко. Анафилактические/анафилактоидные реакции включают бронхоспазм, проявления со стороны сердечно-сосудистой системы (такие как гипотония, тахикардия, сосудистый коллапс и шок) и кожные реакции (например, ангионевротический отек, крапивница). Эти реакции в некоторых случаях были смертельными. С учетом того, что могут возникать серьезные реакции, всегда следует принимать необходимые меры предосторожности.

Местные реакции в месте инъекции

При быстрой последовательной индукции анестезии сообщалось о боли во время введения инъекции, прежде всего, если пациент еще не полностью утратил сознание и, в частности, если при индукции применялся пропофол. В рамках клинических исследований боль при введении инъекции наблюдалась у 16 % пациентов, которым проводилась быстрая последовательная индукция анестезии с применением пропофола, и менее чем у 0,5 % пациентов при быстрой последовательной индукции анестезии с применением фентанила и тиопентала.

Повышенный уровень гистамина

Поскольку известно, что нейромышечные блокаторы могут вызывать высвобождение гистамина как локально в месте инъекции, так и системно, при введении этих лекарственных средств всегда можно ожидать появления зуда и эритематозных реакций в месте инъекции и/или генерализованных гистаминоподобных (анафилактоидных) реакций (см. также «Анафилактические реакции» выше).

В рамках клинических исследований после быстрой болюсной инъекции 0,3–0,9 мг рокурония бромида на 1 кг массы тела наблюдалось лишь незначительное повышение уровня гистамина в плазме.

Продленная нейромышечная блокада

Наиболее частой побочной реакцией при применении препаратов из группы недеполяризующих миорелаксантов является увеличение продолжительности фармакологического действия вещества с выходом за пределы необходимого периода времени. Проявления могут варьироваться от слабости скелетных мышц до глубокого и продолжительного мышечного паралича, приводящего к дыхательной недостаточности или апноэ.

Миопатия

После применения в отделении интенсивной терапии различных нейромышечных блокаторов в сочетании с кортикостероидами (см. «Особенности применения») сообщалось о миопатии.

Дети и подростки

В рамках метаанализа 11 клинических исследований по применению рокурония бромида (до 1 мг/кг) с участием педиатрических пациентов (n = 704) в качестве побочной реакции наблюдалась тахикардия с частотой возникновения 1,4 %.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях

Сообщения о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеют важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему по фармаконадзору по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности.

2 года.

Условия хранения.

Для данного лекарственного средства не требуется каких-либо специальных условий хранения.

Хранить в недоступном для детей месте.

Хранение после разведения. Химическая и физическая стабильность разведенного лекарственного средства была продемонстрирована в течение 72 часов при температуре не выше 30 °С.

С микробиологической точки зрения разведенный препарат необходимо использовать немедленно. Если раствор не используется немедленно, ответственность за определение периода хранения и условий его хранения до применения лежит на враче, вводящем препарат. Продолжительность хранения не должна превышать 24 часа при температуре 2–8 °С, если разведение препарата проводилось с соблюдением условий строгой асептики.

Несовместимость.

Доказана физическая несовместимость Рокурония Каби с растворами, содержащими следующие активные вещества: амфотерицин, амоксициллин, азатиоприн, цефазолин, клоксациллин, дексаметазон, диазепам, эноксимон, эритромицин, фамотидин, фуросемид, гидрокортизона натрия сукцинат, инсулин, интраліпид, метогекситал, метилпреднизолон, преднизолона натрия сукцинат, тиопентал, триметоприм и ванкомицин.

Рокуроний Каби также нельзя смешивать с другими лекарственными средствами, за исключением 0,9 % раствора натрия хлорида, 5 % раствора глюкозы, 5 % раствора глюкозы в 0,9 % растворе натрия хлорида, раствора Рингера лактатного и стерильной воды для инъекций.

Если Рокуроний Каби вводится через одну инфузионную систему с другими лекарственными препаратами, необходимо тщательно промывать систему (например, 0,9 % раствором NaCl) между введением раствора Рокурония Каби и препаратов, с которыми он несовместим, а также если совместимость не установлена.

Упаковка.

По 5 мл раствора в стеклянном флаконе; по 5 или 10 флаконов в картонной коробке.

По 10 мл раствора в стеклянном флаконе; по 5 или 10 флаконов в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

Фрезениус Каби Австрия ГмбХ /
Fresenius Kabi Austria GmbH.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Хафнерштрассе 36, 8055 Грац, Австрия /
Hafnerstrasse 36, 8055 Graz, Austria.