Rokurowij kabі

INSTRUKCJA dotyczÄ cza stosowania leku Rokurowij kabÄ (Rocuronium Kabi)

SkÅ ad:

substancja czynna: bromek rokuronium;

1 ml roztworu zawiera 10 mg bromku rokuronium;

substancje pomocnicze: chlorek sodu, kwas chlorowodorowy, wodorotlenek sodu, woda do wstrzykiwań.

Postać leku. Roztwór do wstrzykiwań.

GÅÅ wne wÅ‚aÅ›ciwoÅ›ci fizykochemiczne: przezroczysty roztwór od bezbarwnego do jasnobrunatnego.

pH roztworu: 2,8–3,2.

Osmolalność: 270–330 mOsmol/kg.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki rozkurczajÄ ce mięśnie z mechanizmem dziaÅ‚ania obwodowym. Inne zwiazki amoniowe czwartorzÄ™dne. Kod ATC M03AC09.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania

Rokurowij kabі (bromek rokuronii) – szybko działający, o średnim czasie trwania działania, niedepolaryzacyjny miorelaksant, który wykazuje wszystkie efekty farmakologiczne charakterystyczne dla tej klasy leków (działających kuraropodobnie). Blokuje on receptory cholinergiczne nikotynowe na płytce końcowej nerwu ruchowego mięśnia szkieletowego. Antagonistami tego działania są inhibitory acetylocholinoesterazy, np. neostygmina, edrofonium i pirydostygmina.

ED90 (dawka bromku rokuronii potrzebna do zahamowania o 90 % reakcji skurczowej mięśnia dużego palca na stymulację nerwu łokciowego) przy zrównoważonej narkozie wynosi około 0,3 mg/kg masy ciała. Wskaźnik ED95 u niemowląt jest niższy niż u dorosłych i dzieci (0,25, 0,35 i 0,4 mg/kg odpowiednio).

Intubacja podczas planowanej narkozy

W ciągu 60 sekund po wstrzyknięciu dożylnym bromku rokuronii w dawce 0,6 mg/kg (2 × ED90 przy zrównoważonej narkozie) u praktycznie wszystkich pacjentów osiąga się odpowiednie warunki do intubacji, a u 80 % z nich warunki te ocenia się jako doskonałe. Ogólne rozluźnienie mięśni szkieletowych, odpowiednie do wszelkich zabiegów chirurgicznych, osiągane jest w ciągu 2 minut. Kliniczny czas trwania działania (czas do samoistnego powrotu zdolności do skurczu mięśni szkieletowych do 25 % poziomu kontrolnego) przy dawce bromku rokuronii 0,6 mg/kg masy ciała wynosi 30–40 minut. Całkowity czas trwania (czas do samoistnego powrotu zdolności do skurczu mięśni szkieletowych do 90 % poziomu kontrolnego) wynosi 50 min. Średni czas samoistnego powrotu zdolności do skurczu z poziomu 25 do 75 % poziomu kontrolnego (indeks odzyskiwania) po dawce bolusowej 0,6 mg/kg masy ciała wynosi 14 minut. Przy niższych dawkach 0,3–0,45 mg/kg masy ciała (1–1½ × ED90) początek działania występuje później, a czas działania jest krótszy. Po podaniu roztworu w dawce 0,45 mg/kg odpowiednie warunki do intubacji tworzą się po 90 sekundach. Przy zastosowaniu w wysokich dawkach (2 mg/kg) czas trwania działania klinicznego wynosi 110 minut.

Szybka sekwencyjna indukcja

Przy szybkiej sekwencyjnej indukcji narkozy z zastosowaniem propofolu lub fentanylu/tiopentalu odpowiednie warunki do intubacji osiągane są po 60 sekundach u 93 % i 96 % pacjentów odpowiednio po podaniu dawki bromku rokuronii 1 mg/kg masy ciała. U 70 % z nich warunki te ocenia się jako doskonałe. Kliniczny czas trwania działania przy tej dawce zbliża się do 1 godziny, po upływie tego czasu przewodnictwo nerwowo-mięśniowe może być bezpiecznie odzyskane.

Po podaniu dawki 0,6 mg/kg bromku rokuronii odpowiednie warunki do intubacji osiągane są po 60 sekundach u 81 % i 75 % pacjentów przy szybkiej sekwencyjnej indukcji narkozy z propofolem lub fentanylem/tiopentalem odpowiednio.

Oddział intensywnej terapii

Na oddziale intensywnej terapii po ciągłej infuzji czas odzyskania stosunku odpowiedzi na czterokrotne stymulacje (TOF) do 0,7 zależy od poziomu blokady na końcu infuzji.

Po ciągłej infuzji trwającej 20 godzin lub dłużej średni czas (zakres) między powrotem T2 w odpowiedzi na stymulację TOF a odzyskaniem stosunku TOF do poziomu 0,7 wynosi około 1,5 (1–5) godziny u pacjentów bez niewydolności wielonarządowej i 4 (1–25) godziny u pacjentów z niewydolnością wielonarządową.

Osobliwe populacje pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku oraz pacjenci z chorobami wątroby i dróg żółciowych oraz/lub z niewydolnością nerek.

Czas trwania działania dawek utrzymujących 0,15 mg/kg może być nieco dłuższy przy stosowaniu narkozy enfluranem i izofluranem u pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów z chorobami wątroby i/lub nerek (około 20 minut), niż u pacjentów bez zaburzeń funkcji narządów wydalniczych przy narkozie dożylnej (około 13 minut). Przy wielokrotnym podawaniu dawek utrzymujących na zalecanym poziomie nie obserwowano efektu kumulacyjnego (postępującego wydłużenia czasu działania).

Dzieci

Średni czas początku działania bromku rokuronii u niemowląt i dzieci przy dawce intubacyjnej 0,6 mg/kg jest nieco krótszy niż u dorosłych. Porównanie w grupach dzieci wykazało, że średni czas do początku działania u noworodków i nastolatków (1 min) jest nieco dłuższy niż u niemowląt, dzieci w wieku przedszkolnym i starszym (0,4, 0,6 i 0,8 min odpowiednio). U dzieci czas relaksacji i okres odzyskiwania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego są krótsze w porównaniu z niemowlętami i dorosłymi. Porównawcze badania w grupach pediatrycznych wykazały, że średni czas do odzyskania T3 był wydłużony u noworodków i niemowląt (56,7 i 60,7 min odpowiednio) w porównaniu z dziećmi w wieku przedszkolnym, starszym i nastolatkami (45,4, 37,6 i 42,9 min odpowiednio).

Chirurgia kardiologiczna

U pacjentów, u których planuje się operację serca, najczęstszymi zmianami kardiologicznymi obserwowanymi podczas rozwoju maksymalnego bloku po podaniu 0,6–0,9 mg/kg Rokurowij kabі są słabe i klinicznie nieistotne zwiększenie częstości skurczów serca do 9 % i wzrost średniego ciśnienia tętniczego do 16 % poziomu kontrolnego.

Odwracalność bloku nerwowo-mięśniowego

Podanie sugamadexu lub inhibitorów acetylocholinoesterazy (neostygmina, pirydostygmina lub edrofonium) neutralizuje działanie rokuronii. Sugamadex może być podawany w celu standardowego odwrócenia (przy 1–2 potetanicznych skurczach do ponownego pojawienia się T2) lub natychmiastowego odwrócenia (3 minuty po podaniu bromku rokuronii). Inhibitory acetylocholinoesterazy mogą być podawane przy ponownym pojawieniu się T2 lub przy pierwszych objawach klinicznego odzyskiwania.

Farmakokinetyka.

Po dożylnej podaniu pojedynczej dawki bolusowej bromku rokuronii zmiana jego stężenia w osoczu zachodzi w trzech fazach eksponencjalnych. U zdrowych dorosłych ochotników średni (95 % przedział ufności) okres półtrwania wynosi 73 (66–80) minut, (warunkowy) objętość rozkładu w stanie stacjonarnym wynosi 203 (193–214) ml/kg masy ciała, a klirens osocza wynosi 3,7 (3,5–3,9) ml/kg/min.

Badania kontrolowane wykazały, że klirens osocza u pacjentów w podeszłym wieku i u pacjentów z zaburzoną funkcją nerek jest spowolniony, jednak w większości badań obserwowane różnice nie osiągały istotności statystycznej. Okres półtrwania u pacjentów z chorobami wątroby wzrasta średnio o 30 minut, klirens zmniejsza się o 1 ml/kg/min (patrz „Sposób stosowania i dawki”).

Dzieci

Farmakokinetykę bromku rokuronii u dzieci (n = 146) w zależności od wieku (0–17 lat) badano z wykorzystaniem analizy populacyjnej połączonych danych farmakokinetycznych dwóch klinicznych badań narkozy sevofluranem (indukcja) oraz izofluranem/tlenkiem azotu (utrzymywanie narkozy). Wszystkie parametry farmakokinetyczne były liniowo proporcjonalne do masy ciała, co potwierdzono podobnym klirensem (l/godz/kg). Objętość rozkładu (l/kg) oraz okres półtrwania (godz.) zmniejszały się z wiekiem (lata).

Parametry farmakokinetyczne (PFP) u typowych pacjentów pediatrycznych według grup wiekowych podsumowano w tabeli 1 poniżej.

Tabela 1

Prawdopodobne PFP (średnia odchylenie standardowe [ODS]) bromku rokuronii u typowych pacjentów pediatrycznych podczas stosowania sevofluranu i tlenku azotu (indukcja) oraz izofluranu/tlenku azotu (utrzymywanie narkozy)

Oddział intensywnej terapii

Podczas podawania w postaci ciągłej infuzji w celu ułatwienia prowadzenia sztucznej wentylacji płuc przez 20 godzin lub dłużej średni okres półwyladowania oraz średni (warunkowy) objętość rozkładu w stanie równowagi zwiększają się. W trakcie kontrolowanych badań klinicznych stwierdzono istotną międzyindiwidualną zmienność parametrów związaną z różnym pochodzeniem i stopniem nasilenia (poli)niewydolności narządów oraz indywidualnymi cechami pacjenta. U pacjentów z niewydolnością wielu narządów średni (± SD) okres półwyladowania wynosił 21,5 (± 3,3) godziny, (warunkowy) objętość rozkładu w stanie ustalonym – 1,5 (± 0,8) l/kg, a klirens osoczowy – 2,1 (± 0,8) ml/kg/min.

Rokurowij kabі wydzielany jest z moczem i żółcią. Wydalanie z moczem osiąga 40 % w ciągu 12–24 godzin. Po wstrzyknięciu znaczonego izotopem radioaktywnym bromku rokuronium jego wydalanie wynosiło średnio 47 % z moczem i 43 % z kałem w ciągu 9 dni. Około 50 % leku wydzielane jest w postaci niezmienionej. Metabolity w osoczu krwi nie zostały wykryte.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Rokurowij kabі wskazany jest u dorosłych i dzieci (od noworodków dojrzałych do nastolatków – od 0 do < 18 roku życia) jako środek wspomagający w znieczuleniu ogólnym w celu ułatwienia intubacji tchawicy podczas standardowej sekwencyjnej indukcji znieczynienia oraz w celu zapewnienia relaksacji mięśni szkieletowych podczas zabiegów chirurgicznych. U dorosłych Rokurowij kabі wskazany jest również w celu ułatwienia intubacji tchawicy podczas szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczynienia oraz jako środek wspomagający w prowadzeniu sztucznej wentylacji płuc w oddziałach intensywnej terapii.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na bromek rokuronium, bromki lub którykolwiek z substancji pomocniczych preparatu.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Leki wpływające na siłę i/lub czas trwania działania nierozkurczowych leków rozkurczowych:

Wzmacnianie działania:

• Lotne anestetyki halogenowane nasilają blokadę nerwowo-mięśniową wywołaną przez bromek rokuronium. Ten efekt staje się zauważalny dopiero po podaniu dawek utrzymujących (patrz sekcja „Sposób i dawki stosowania”). Odbudowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego za pomocą inhibitorów acetylocholinesterazy może być opóźnione.
• Po intubacji z użyciem sukcymetonium (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).
• Długotrwałe współczynne stosowanie kortykosteroidów i bromku rokuronium w oddziale intensywnej terapii może prowadzić do przedłużenia czasu trwania blokady nerwowo-mięśniowej lub do miopatii (patrz sekcje „Szczególne wskazania dotyczące stosowania” i „Reakcje niepożądane”).

Inne leki:

• antybiotyki: aminoglikozydy, lankozamidy i antybiotyki polipeptydowe, antybiotyki z grupy acyloamino-penicyn;
• diuretyki, chinidyna i jej izomer chinina, sole magnezu, blokery kanałów wapniowych, sole litu, leki przeciwbólowe miejscowe (lidokaina dożylne, bupiwakaina do podanie do przestrzeni okołomiejchowej) oraz nagłe podawanie fenytoiny lub β-blokujących.

Rekurarizacja obserwowana była po podaniu aminoglikozydów, lankozamidów, antybiotyków polipeptydowych i acyloamino-penicynowych, chinidyny, chininy i soli magnezu w okresie popooperacyjnym.

Osłabienie działania:

• wcześniejsze długotrwałe stosowanie fenytoiny lub karbamazepiny;
• inhibitory proteaz (gabeksat, ulinastatyna);
• neostygmina, edrofonium, pirydostygmina.

Zmiana działania:

• podawanie innych nierozkurczowych leków rozkurczowych w połączeniu z bromkiem rokuronium może prowadzić do osłabienia lub nasilenia blokady nerwowo-mięśniowej, w zależności od kolejności podania i zastosowanego leku rozkurczowego;
• stosowanie sukcymetonium po podaniu bromku rokuronium może prowadzić do nasilenia lub osłabienia blokady nerwowo-mięśniowej wywołanej działaniem bromku rokuronium.

Wpływ bromku rokuronium na inne leki

Jednoczesne stosowanie bromku rokuronium z lidokainą może przyspieszyć początek działania lidokainy.

Dzieci i nastolatki

Oficjalnych badań interakcji leków z udziałem pacjentów pediatrycznych nie przeprowadzono. Wymienione powyżej interakcje u dorosłych oraz szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności (patrz „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”) należy uwzględnić również w odniesieniu do pacjentów pediatrycznych.

Zgodność przy mieszaniu z innymi lekami

Nie wykorzystane roztwory należy zutylizować.

Roztwór należy wizualnie sprawdzić przed użyciem. Należy stosować wyłącznie przezroczyste roztwory praktycznie wolne od cząstek.

Wykazano, że Rokurowij kabі jest zgodny z: 0,9 % roztworem chlorku sodu, 5 % roztworem glukozy, 5 % roztworem glukozy w 0,9 % roztworze chlorku sodu, roztworem Ringera mlekowego i wodą sterylną do wstrzykiwań.

Szczególne środki ostrożności.

Rokurowij kabі może przepisać wyłącznie anestezjolog z doświadczeniem w stosowaniu leków blokujących przewodzenie nerwowo-mięśniowe; podczas stosowania leku należy mieć gotowe środki do natychmiastowej wentylacji kontrolowanej, podawania tlenu oraz intubacji tchawicy.

Środek leczniczy przeznaczony jest wyłącznie do jednorazowego użytku.

Właściwe podawanie i monitorowanie

Ponieważ bromek rokuronium powoduje porażenie mięśni oddechowych, pacjentom poddanym działaniu tego leku należy zapewnić sztuczną wentylację płuc aż do momentu przywrócenia wystarczającego samodzielnego oddychania. Jak w przypadku innych blokerów nerwowo-mięśniowych, należy uwzględnić również trudności z intubacją, szczególnie gdy bromek rokuronium stosuje się w szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczenia. W przypadku wystąpienia trudności z intubacją, wymagających nagłego zakończenia wywołanej przez rokuronium blokady nerwowo-mięśniowej, należy rozważyć możliwość zastosowania sugamadexu. Przed opuszczeniem sali operacyjnej po znieczeniu należy upewnić się, że pacjent oddycha samodzielnie, głęboko i regularnie.

Resztkowa kuraryzacja

Podobnie jak w przypadku innych blokerów nerwowo-mięśniowych, po stosowaniu rokuronium opisywano przypadki resztkowej blokady nerwowo-mięśniowej. Aby zapobiec powikłaniom związanym z resztkową blokadą nerwowo-mięśniową, zaleca się ekstubację pacjenta dopiero po pełnym odzyskaniu funkcji po blokadzie nerwowo-mięśniowej. Pacjenci w wieku podeszłym (powyżej 65 roku życia) mogą mieć zwiększone ryzyko wystąpienia resztkowej blokady nerwowo-mięśniowej. Należy również uwzględnić inne czynniki, które po ekstubacji po zabiegu mogą prowadzić do resztkowej blokady nerwowo-mięśniowej (takie jak interakcje leków lub stan zdrowia pacjenta). Jeśli lek stosuje się poza standardową praktyką kliniczną, należy rozważyć możliwość zastosowania środka odwracającego działanie leku (np. sugamadex lub inhibitory acetylocholinesterazy), szczególnie gdy istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia długotrwałej kuraryzacji.

Anafilaksja

Reakcje anafilaktyczne mogą wystąpić po podaniu miorelaksantów. Aby zapobiec takim reakcjom, należy zawsze zachować środki ostrożności. Szczególnie po wcześniejszych przypadkach reakcji anafilaktycznych na jakiekolwiek miorelaksanty należy zachować szczególne środki ostrożności, ponieważ opisywano wysokie wskaźniki alergii krzyżowej między blokerami nerwowo-mięśniowymi.

Długotrwałe stosowanie w oddziałach intensywnej terapii

Ogólnie opisywano przypadki długotrwałego porażenia i/lub osłabienia mięśni szkieletowych po długotrwałym stosowaniu blokerów nerwowo-mięśniowych na oddziałach intensywnej terapii. Aby zapobiec przedłużeniu blokady nerwowo-mięśniowej i/lub przedawkowaniu, zaleca się koniecznie monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego podczas stosowania blokerów nerwowo-mięśniowych. Ponadto pacjenci powinni otrzymywać odpowiednie leczenie przeciwbólowe i uspokajające. Dawkowanie blokerów nerwowo-mięśniowych należy dostosowywać do odpowiedzi na stymulację. Powinno to być wykonywane wyłącznie przez doświadczonych lekarzy lub pod nadzorem doświadczonych lekarzy znających działanie leku oraz odpowiednie techniki monitorowania nerwowo-mięśniowego.

Po długotrwałym stosowaniu innych nielizynujących blokerów nerwowo-mięśniowych na oddziałach intensywnej terapii opisywano przypadki miopatii przy jednoczesnym stosowaniu terapii kortykosteroidami. Z tego powodu u pacjentów otrzymujących jednocześnie kortykosteroidy, okres stosowania blokera nerwowo-mięśniowego powinien być ograniczony do minimum.

Stosowanie z sukcesymetoninem

Rokuronium można podawać dopiero po całkowitym ustąpięciu blokady nerwowo-mięśniowej wywołanej przez sukcesymetonin.

Ponieważ bromek rokuronium stosuje się zawsze w połączeniu z innymi lekami oraz z uwagi na ryzyko złośliwej hipertermii podczas znieczenia, lekarze powinni być zapoznani z wczesnymi objawami, rozpoznaniem i leczeniem złośliwej hipertermii, nawet jeśli przed rozpoczęciem znieczenia nie stwierdzono znanych czynników wyzwalających. Badania na zwierzętach wykazały, że bromek rokuronium nie jest czynnikiem wyzwalającym złośliwej hipertermii. W ramach programu kontroli jakości leków po wprowadzeniu na rynek obserwowano rzadkie przypadki złośliwej hipertermii po stosowaniu bromku rokuronium, jednak związek przyczynowo-skutkowy nie został udowodniony.

Ryzyko śmierci z powodu błędów lekarskich

Podanie leku Rokurowij kabі prowadzi do porażenia, które może spowodować zatrzymanie oddechu i śmierć, co jest najbardziej prawdopodobne u pacjentów, u których lek ten nie został przepisany. Należy upewnić się o właściwym wyborze leku i unikać pomyłek z innymi roztworami do wstrzykiwania dostępnymi na oddziale intensywnej terapii i w innej praktyce klinicznej. Jeśli lek podaje inny pracownik medyczny, należy upewnić się, że dawka podana jest jasno określona i potwierdzona.

Stan, które mogą wpływać na farmakokinetykę i/lub farmakodynamikę bromku rokuronium:

Choroby wątroby i/lub dróg żółciowych oraz niewydolność nerek

Bromek rokuronium wydzielany jest z moczem i żółcią. Dlatego należy stosować go z ostrożnością u pacjentów z klinicznie istotnymi chorobami wątroby i/lub dróg żółciowych lub niewydolnością nerek. U tych grup pacjentów obserwowano przedłużenie działania bromku rokuronium przy dawkach 0,6 mg/kg masy ciała.

Zwiększony czas krążenia

Stany towarzyszące zwiększeniu czasu krążenia, takie jak choroby układu sercowo-naczyniowego, wiek podeszły i obrzęki prowadzące do zwiększenia objętości rozprzędu, mogą opóźnić początek działania leku. Czas działania może być również wydłużony z powodu obniżonego klirensu osocza.

Choroby układu nerwowo-mięśniowego

Tak jak inne blokery nerwowo-mięśniowe, bromek rokuronium należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z chorobami układu nerwowo-mięśniowego oraz u pacjentów po przebytej polioencefalitach, ponieważ odpowiedź na blokery nerwowo-mięśniowe może być znacząco zmieniona. Stopień i rodzaj tych zmian mogą znacznie się różnić. U pacjentów z miastenią gravis lub zespołem miastenijnym (zespół Eaton-Lamberta) niewielkie dawki bromku rokuronium mogą czasem wywołać wyraźne efekty, dlatego dawkę bromku rokuronium należy dostosować do indywidualnej odpowiedzi pacjenta.

Hipotermia

Podczas operacji prowadzonych w warunkach hipotermii działanie blokujące nerwowo-mięśniowe bromku rokuronium jest nasilone, a czas działania wydłużony.

Otyłość

Tak jak inne blokery nerwowo-mięśniowe, bromek rokuronium u pacjentów z otyłością może mieć dłuższy czas działania, a czas samodzielnego przywrócenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego może się wydłużać, jeśli stosowane są dawki obliczone wg rzeczywistej masy ciała.

Opłele

Wiadomo, że u pacjentów z oparzeniami może rozwijać się oporność na nielizynujące blokery nerwowo-mięśniowe. Zaleca się dostosowanie dawki do odpowiedzi na stymulację.

Stany, które mogą nasilać działanie bromku rokuronium: hipokaliemia (np. po silnym wymiotach, biegunkach lub leczeniu moczopędnikami), hiper magnezemia, hipokalcemia (po masowych transfuzjach), hipoproteynemia, odwodnienie, acidoza, hiperkapnia i kaheksja.

Z tego powodu ciężkie zaburzenia równowagi elektrolitów, zmiany pH krwi lub odwodnienie, jeśli to możliwe, należy skorygować.

Zawartość sodu

Ten lek zawiera 3,3 mg sodu na mililitr, co odpowiada 0,17 % zalecanego przez WHO maksymalnego dziennego spożycia sodu dla dorosłych, wynoszącego 2 g.

Każda fiolka o pojemności 5 ml zawiera 0,72 mmol (lub 16,7 mg) sodu.

Każda fiolka o pojemności 10 ml zawiera 1,44 mmol (lub 33,4 mg) sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Brak danych klinicznych dotyczących wpływu bromku rokuronium na ciążę. Badania doświadczalne na zwierzętach nie wskazują na bezpośredni lub pośredni szkodliwy wpływ na ciążę, rozwój embrionalny/fetalny, poród lub rozwój poporodowy. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu bromku rokuronium kobietom w ciąży.

Cięcie cesarskie

U pacjentek poddawanych cięciu cesarskiemu, bromek rokuronium może być stosowany jako część szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczenia, pod warunkiem braku przewidywanych trudności z intubacją i podania odpowiedniej dawki środka znieczyniającego, lub po intubacji wykonanej przy użyciu sukcesymetoninu. Udowodniono, że zastosowanie bromku rokuronium w dawce 0,6 mg/kg jest bezpieczne dla kobiet poddawanych cięciu cesarskiemu. Bromek rokuronium nie wpływa na ocenę wg skali Apgar, napięcie mięśniowe noworodka ani jego adaptację kardiologiczno-oddechową.

Analizy próbek krwi z pępowiny wskazują, że bromek rokuronium przenika przez barierę łożyskową jedynie w bardzo niewielkich stężeniach, a u noworodka nie obserwuje się klinicznie istotnych niepożądanych działań.

Uwaga 1: dawkowanie 1,0 mg/kg badano w szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczenia, ale nie u pacjentek poddawanych cięciu cesarskiemu.

Dlatego dla tej grupy pacjentek zalecaną dawką jest wyłącznie 0,6 mg/kg.

Uwaga 2: odwracanie blokady nerwowo-mięśniowej wywołanej przez bloker nerwowo-mięśniowy może być opóźnione lub niewystarczające u pacjentek, które w czasie ciąży otrzymują sole magnezu, ponieważ sole magnezu nasilają blokadę nerwowo-mięśniową. Dlatego u tych pacjentek dawki bromku rokuronium należy zmniejszyć i dostosować do odpowiedzi mięśniowej (skurczów mięśni).

Karmienie piersią

Brak informacji na temat przenikania bromku rokuronium do mleka matki. Badania doświadczalne na zwierzętach wykazały obecność niewielkiej ilości bromku rokuronium w mleku matki. Bromek rokuronium można stosować kobietom karmiącym piersią tylko wtedy, gdy lekarz prowadzący uzna, że korzyści z leczenia przewyższają ryzyko. Nie zaleca się karmienia piersią przez pięć okresów półtrwania bromku rokuronium, tj. około 6 godzin po podaniu pojedynczej dawki.

Wpływ na zdolność do kierowania pojazdami i obsługiwania maszyn.

Ponieważ lek Rokurowij kabі stosuje się jako środek wspomagający w znieczeniu ogólnym, należy stosować standardowe środki ostrożności po znieczeniu ogólnym u pacjentów ambulatoryjnych.

Sposób stosowania i dawki.

Rokurowij kabі, jak i inne leki rozkurczające mięśnie, powinien być podawany wyłącznie przez lekarza z doświadczeniem w stosowaniu podobnych leków lub pod nadzorem takiego specjalisty. Lek stosuje się wyłącznie w warunkach szpitalnych. Rokurowij kabі podaje się dożylnie zarówno jako dawkę bolusową, jak i w postaci ciągłej infuzji. Dawkowanie Rokurowij kabі, jak i innych leków rozkurczających mięśnie, należy dobrać indywidualnie dla każdego pacjenta. Przy doborze dawki należy wziąć pod uwagę metodę znieczulenia i przewidywaną długość operacji, metodę sedacji, przewidywany czas trwania sztucznej wentylacji płuc oraz możliwą interakcję z innymi lekami podawanymi jednocześnie, a także ogólny stan pacjenta. W celu oceny skuteczności blokady nerwowo-mięśniowej i przywracania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego zaleca się stosowanie odpowiedniej metody monitoringu nerwowo-mięśniowego.

Środki do znieczulenia inhalacyjnego wzmocniają działanie blokujące leku Rokurowij kabі na przekazywanie nerwowo-mięśniowe. Wzmocnienie to może stać się klinicznie istotne, gdy w trakcie ogólnego znieczulenia stężenie podanych inhalacyjnie substancji w tkankach osiągnie poziom wystarczający do takiej interakcji. Dlatego należy korygować dawkę Rokurowij kabі poprzez podawanie najmniejszych dawek utrzymujących w dłuższych odstępach czasu lub poprzez maksymalne zmniejszenie szybkości infuzji podczas długotrwałych (ponad 1 godzinę) zabiegów przeprowadzanych z zastosowaniem znieczulenia inhalacyjnego.

Niebezpieczeństwo błędów lekarskich: przypadkowe podanie leków rozkurczających mięśnie może spowodować poważne działania niepożądane, w tym śmiertelne. Przechowuj Rokurowij kabі z nieuszkodzoną pokrywką i pierścieniem zabezpieczającym w sposób minimalizujący możliwość pomylenia leku (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Dla dorosłych pacjentów poniższe zalecenia dotyczące trybu dawkowania można stosować jako ogólny schemat podczas przeprowadzania intubacji do tchawicy, zapewnienia relaksacji mięśniowej podczas operacji o różnym czasie trwania, a także przy stosowaniu w oddziale intensywnej terapii.

Zabiegi chirurgiczne

Intubacja do tchawicy

Standardowa dawka bromku rokuronia, po której odpowiednie warunki do intubacji tchawicy ustalają się po około 60 sekundach u niemal wszystkich pacjentów podczas planowego znieczulenia, wynosi 0,6 mg/kg masy ciała. Podczas szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia zalecana dawka bromku rokuronia wynosi 1 mg/kg masy ciała, po której odpowiednie warunki do intubacji tchawicy ustalają się po około 60 sekundach u niemal wszystkich pacjentów. Przy stosowaniu bromku rokuronia w dawce 0,6 mg/kg masy ciała w celu przeprowadzenia szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia zaleca się przeprowadzić intubację tchawicy pacjenta po 90 sekundach od podania Rokurowij kabі. W przypadku stosowania bromku rokuronia podczas szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia u pacjentek, którym wykonywany jest cięcie cesarskie, patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”.

Dawki utrzymujące

Zalecana dawka utrzymująca wynosi 0,15 mg/kg masy ciała; w przypadku długotrwałego znieczulenia inhalacyjnego należy ją zmniejszyć do 0,075–0,1 mg/kg masy ciała.

Dawki utrzymujące najlepiej podawać w momencie, gdy amplituda skurczów mięśni odzyskała 25% wartości wyjściowej lub pojawiają się 2–3 odpowiedzi podczas monitorowania w trybie sekwencyjnej czterokrotnej stymulacji (TOF).

Ciągła infuzja

Jeśli Rokurowij kabі jest podawany w sposób ciągły przez infuzję, zaleca się najpierw podać dawkę ładującą 0,6 mg/kg masy ciała, a gdy przewodnictwo nerwowo-mięśniowe zacznie się odtwarzać, należy rozpocząć podawanie infuzji. Szybkość infuzji należy dobrać tak, aby reakcja skracania mięśni szkieletowych utrzymywała się na poziomie 10% wartości wyjściowej lub utrzymywane były 1–2 odpowiedzi podczas monitorowania w trybie czterokrotnej stymulacji.

U dorosłych podczas ogólnego znieczulenia dożylnego szybkość infuzji konieczna do utrzymania blokady nerwowo-mięśniowej na tym poziomie wynosi 0,3–0,6 mg/kg/godz, a podczas znieczulenia inhalacyjnego – 0,3–0,4 mg/kg/godz.

Zaleca się ciągły monitoring przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, ponieważ wymagana szybkość infuzji może się różnić w zależności od metody znieczulenia i indywidualnych pacjentów.

Dawkowanie dla pacjentów w podeszłym wieku oraz dla pacjentów z chorobami wątroby i/lub dróg żółciowych lub z zaburzeniami funkcji nerek

Standardowa dawka Rokurowij kabі do intubacji pacjentów w podeszłym wieku oraz pacjentów z chorobami wątroby i/lub dróg żółciowych lub z zaburzeniami funkcji nerek podczas zwykłego znieczulenia wynosi 0,6 mg/kg masy ciała. Dawka 0,6 mg/kg stosuje się do szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia u pacjentów, u których oczekuje się długotrwałego działania. Niezależnie od stosowanej techniki znieczulenia, zalecana dawka utrzymująca dla tych pacjentów wynosi 0,075–0,1 mg/kg bromku rokuronia, a zalecana szybkość infuzji wynosi 0,3–0,4 mg/kg/godz (patrz również „Ciągła infuzja”).

Dawkowanie dla pacjentów z nadmierną masą ciała i otyłością

Przy stosowaniu leku u pacjentów z nadmierną masą ciała lub otyłością (których masa ciała przekracza masę idealną o 30% lub więcej) dawki należy zmniejszać, uwzględniając idealną masę ciała.

Dzieci

Dla noworodków (0–27 dni), niemowląt (28 dni – 3 miesiące), dzieci w wieku przedszkolnym (od 3 miesięcy do 23 miesięcy), dzieci w wieku szkolnym (2–11 lat) i młodzieży (12–17 lat) zalecana dawka do intubacji podczas planowego znieczulenia i dawka utrzymująca są analogiczne do dawek dla dorosłych. Jednak czas trwania działania pojedynczej dawki przy intubacji będzie dłuższy u noworodków i niemowląt niż u starszych dzieci. Podczas ciągłego podawania leku pacjentom pediatrycznym szybkość infuzji, z wyjątkiem dzieci w wieku 2–11 lat, jest taka sama jak u dorosłych. U dzieci w wieku 2–11 lat mogą być wymagane wyższe szybkości infuzji.

Dla dzieci w wieku 2–11 lat początkowe szybkości infuzji zaleca się takie same jak u dorosłych, a w trakcie procedury należy je skorygować w celu utrzymania amplitudy skurczów mięśniowych na poziomie 10% amplitudy wyjściowej lub utrzymania 1–2 odpowiedzi podczas monitorowania w trybie czterokrotnej stymulacji.

Doświadczenie z zastosowaniem bromku rokuronia podczas szybkiej sekwencyjnej indukcji u pacjentów pediatrycznych jest ograniczone, dlatego bromku rokuronia nie zaleca się do poprawy warunków intubacji tchawicy podczas szybkiej sekwencyjnej indukcji u pacjentów pediatrycznych.

Stosowanie na oddziale intensywnej terapii

Intubacja do tchawicy

Przy intubacji do tchawicy stosować te same dawki, co przy zabiegach chirurgicznych.

Dawki utrzymujące

Zaleca się stosowanie bromku rokuronia w początkowej dawce ładującej 0,6 mg/kg masy ciała, a następnie natychmiast po tym, jak stopień skurczów mięśni odzyska 10% wartości wyjściowej lub uzyskane zostaną 1–2 odpowiedzi podczas monitorowania w trybie czterokrotnej stymulacji, rozpocząć ciągłą infuzję. Dawki bromku rokuronia należy zawsze dobrać indywidualnie w zależności od skuteczności u każdego pacjenta. Zalecana początkowa szybkość infuzji w celu utrzymania blokady nerwowo-mięśniowej na poziomie 80–90% (1–2 odpowiedzi przy stymulacji w trybie TOF) u dorosłych pacjentów wynosi 0,3–0,6 mg/kg/godz w pierwszej godzinie podawania, po czym w ciągu 6–12 godzin należy stopniowo zmniejszać szybkość podawania zgodnie z indywidualną reakcją pacjenta. Po tym czasie indywidualne wymagania dotyczące dawki pozostają względnie stałe.

W kontrolowanych badaniach klinicznych zaobserwowano dużą zmienność między pacjentami co do godzinnej szybkości infuzji, przy średniej wartości 0,2–0,5 mg/kg/godz, w zależności od przyczyny i stopnia uszkodzenia narządów, towarzyszącej terapii lekowej oraz indywidualnych cech pacjenta. W celu zapewnienia optymalnej kontroli stanu każdego pacjenta zaleca się koniecznie prowadzenie monitoringu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Badano podawanie leku przez czas do 7 dni.

Pacjenci z grup szczególnych

Lek nie zaleca się stosować do prowadzenia sztucznej wentylacji płuc w intensywnej terapii u dzieci i pacjentów w podeszłym wieku ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności stosowania leku u tych grup pacjentów.

Dzieci.

Stosuje się u pacjentów pediatrycznych: u noworodków dojrzałych (0–27 dni), niemowląt (28 dni – 2 miesiące), dzieci w wieku przedszkolnym (3–23 miesiące), dzieci w wieku szkolnym (2–11 lat) i młodzieży (12–17 lat).

Przedawkowanie.

W przypadku przedawkowania i długotrwałej blokady nerwowo-mięśniowej pacjentowi należy zapewnić wspomaganą wentylację płuc i terapię uspokajającą. W tej sytuacji istnieją dwa sposoby odwracania blokady nerwowo-mięśniowej:

1. U dorosłych sugammadex może być stosowany do odwracania intensywnej (postępującej) i głębokiej blokady. Dawka sugammadexu zależy od poziomu blokady nerwowo-mięśniowej.
2. Po rozpoczęciu spontanicznego odbudowywania się należy podać w odpowiednich dawkach inhibitor acetylocholinesterazy (np. neostygminę, edrofonium, pirydostygminę) lub sugammadex. Jeśli podanie inhibitora acetylocholinesterazy nie usuwa efektu blokującego, należy kontynuować sztuczną wentylację płuc, aż do przywrócenia się samodzielnego oddychania. Powtórne podanie inhibitora acetylocholinesterazy może być niebezpieczne. W badaniach na zwierzętach ciężkie zahamowanie czynności sercowo-naczyniowej prowadzące do kolapsu sercowego nie wystąpiło, dopóki nie podano dawki kumulacyjnej 750 × ED90 (135 mg bromku rokuronia na 1 kg masy ciała).

Niepożądane działania.

Do typowych niepożądanych działań należą ból/reakcja w miejscu wstrzyknięcia, zmiany wskaźników czynności życiowych oraz wydłużenie trwania blokady nerwowo-mięśniowej. Najczęstszymi poważnymi niepożądanymi działaniami po wprowadzeniu leku na rynek są reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidealne oraz związane z nimi objawy. Zobacz również objaśnienia podane po tabeli 2.

Tabela 2

a Częstotliwość obliczana jest na podstawie doniesień zgłaszanych po wprowadzeniu leku na rynek oraz danych z literatury ogólnodostępnej.

b Dane zgromadzone po wprowadzeniu leku na rynek nie pozwalają na określenie dokładnych wartości częstości występowania. Z tego powodu przedstawione są tutaj tylko dwie kategorie częstości zamiast pięciu.

c W kontekście potencjalnego zwiększenia przepuszczalności lub naruszenia integralności bariery krew–mózg (BBB).

d Po długotrwałym stosowaniu w oddziale intensywnej terapii.

Reakcje anafilaktyczne.

Zgłaszano poważne reakcje anafilaktyczne na leki blokujące nerwowo-mięśniowo, w tym na rokuronium bromek, choć bardzo rzadko. Reakcje anafilaktyczne/anafilakto-idowe obejmują skurcz oskrzeli, objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego (takie jak hipotonia, tachykardia, kolaps naczyniowy i wstrząs) oraz reakcje skórne (np. obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka). W niektórych przypadkach reakcje te były śmiertelne. Ze względu na możliwość wystąpienia poważnych reakcji należy zawsze zachować odpowiednie środki ostrożności.

Reakcje miejscowe w miejscu wstrzyknięcia.

Podczas szybkiej sekwencyjnej indukcji zniebolenia zgłaszano ból w miejscu wstrzyknięcia, szczególnie gdy pacjent nie utracił jeszcze całkowicie przytomności i w szczególności, gdy do indukcji stosowano propofol. W badaniach klinicznych ból w miejscu wstrzyknięcia obserwowano u 16 % pacjentów poddawanych szybkiej sekwencyjnej indukcji zniebolenia z użyciem propofolu oraz u mniej niż 0,5 % pacjentów poddawanych szybkiej sekwencyjnej indukcji z użyciem fentanylu i tiopentalu.

Podwyższenie poziomu histaminy.

Ponieważ wiadomo, że leki blokujące nerwowo-mięśniowo mogą powodować uwalnianie histaminy zarówno lokalnie w miejscu wstrzyknięcia, jak i ogólnoustrojowo, przy podawaniu tych leków zawsze można oczekiwać swędzenia i reakcji zaczerwieniowych w miejscu wstrzyknięcia i/lub ogólnoustrojowych reakcji podobnych do histaminowych (anafilakto-idowych) (zob. także „Reakcje anafilaktyczne” powyżej).

W badaniach klinicznych po szybkim bolusowym wstrzyknięciu 0,3–0,9 mg rokuronium bromku na 1 kg masy ciała obserwowano jedynie niewielki wzrost stężenia histaminy w osoczu.

Przedłużona blokada nerwowo-mięśniowa.

Najczęstszą niepożądaną reakcją po zastosowaniu leków z grupy nierepolaryzujących miorelaksantów jest przedłużenie czasu działania substancji poza wymagany okres. Objawy mogą się różnić od osłabienia mięśni szkieletowych po głęboki i długotrwały paraliż mięśniowy prowadzący do niewydolności oddechowej lub apnei.

Miopatia.

Po zastosowaniu różnych leków blokujących nerwowo-mięśniowo w połączeniu z kortykosteroidami (zob. „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” poniżej) w oddziale intensywnej terapii zgłaszano przypadki miopatii.

Dzieci i młodzież.

W ramach metaanalizy 11 badań klinicznych dotyczących stosowania rokuronium bromku (do 1 mg/kg) u pacjentów pediatrycznych (n = 704) zaobserwowano tachykardię jako reakcję niepożądaną z częstością występowania 1,4 %.

Zgłaszanie podejrzewanych reakcji niepożądanych

Zgłaszanie reakcji niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich przedstawiciele prawni powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych reakcji niepożądanych leku poprzez Automatyczny System Informacyjny nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności.

2 lata.

Warunki przechowywania.

Dla tego leku nie są wymagane żadne specjalne warunki przechowywania.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Przechowywanie po rozcieńczeniu. Stabilność chemiczna i fizyczna rozcieńczonego leku została potwierdzona przez 72 godziny w temperaturze nie wyższej niż 30 °C.

Z mikrobiologicznego punktu widzenia rozcieńczony preparat należy użyć natychmiast. Jeśli roztwór nie zostanie użyty natychmiast, lekarz podający lek ponosi odpowiedzialność za określenie okresu i warunków przechowywania przed zastosowaniem. Czas przechowywania nie powinien przekraczać 24 godzin w temperaturze 2–8 °C, jeśli rozcieńczenie leku przeprowadzono z zachowaniem rygorystycznych warunków aseptyki.

Niezgodność.

Wykazano fizyczną niezgodność Rokuronium Kabі z roztworami zawierającymi następujące substancje czynne: amfoterycyna, amoksycylina, azatiopryna, cefazolina, kloksacylina, dexametazon, diazepam, enoksymon, erytromycyna, famotydyna, furosemid, hydroksykortyzonu natrium sukcynek, insulinę, intralipid, metoheksytal, metyloprednizolon, prednizolonu natrium sukcynek, tiopental, trimetoprym i wancomycyna.

Rokuronium Kabі nie może być również mieszany z innymi lekami, z wyjątkiem 0,9 % roztworu chlorku sodu, 5 % roztworu glukozy, 5 % roztworu glukozy w 0,9 % roztworze chlorku sodu, roztworu Ringera mlekowego oraz wody do wstrzykiwań.

Jeśli Rokuronium Kabі jest podawany przez ten sam system infuzyjny co inne leki, należy dokładnie przepłukać system (np. 0,9 % roztworem NaCl) pomiędzy podaniem roztworu Rokuronium Kabі a lekami z nim niezgodnymi, a także w przypadku, gdy zgodność nie została ustalona.

Opakowanie.

5 ml roztworu w fiolce szklanej; 5 lub 10 fiolki w pudełku kartonowym.

10 ml roztworu w fiolce szklanej; 5 lub 10 fiolki w pudełku kartonowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

Frezenuis Kabi Austria GmbH / Fresenius Kabi Austria GmbH.

Miejsce produkcji i adres siedziby prowadzącego działalność.

Hafnerstraße 36, 8055 Graz, Austria / Hafnerstrasse 36, 8055 Graz, Austria.