Ревмоксикам®

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства РЕВМОКСИКАМ® (REUMOXICAM®)

Состав:

действующее вещество: мелоксикам;

1 мл препарата содержит мелоксикама в пересчете на 100 % вещество 10 мг;

вспомогательные вещества: меглюмин (N-метилглюкамин), глицин, полоксамер 188, гликофурол, натрия хлорид, 0,1 М раствор натрия гидроксида, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная желтая или желтовато-зеленоватая жидкость.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.

Код АТС М01А С06.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Ревмоксикам® — это нестероидное противовоспалительное средство (НПВС) класса еноловой кислоты, обладающее противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим эффектами.

Мелоксикам проявляет высокую противовоспалительную активность во всех стандартных моделях воспаления. Как и у других НПВС, точный механизм действия остаётся неизвестным. Однако общий механизм действия всех НПВС (включая мелоксикам) заключается в подавлении биосинтеза простагландинов — медиаторов воспаления.

Фармакокинетика.

Абсорбция. Мелоксикам полностью абсорбируется после внутримышечной инъекции. Относительная биодоступность по сравнению с пероральным применением составляет почти 100 %. Поэтому коррекция дозы при переходе с внутримышечного на пероральный путь применения не требуется. После внутримышечной инъекции 15 мг максимальная концентрация в плазме крови составляет около 1,6–1,8 мкг/мл и достигается через 1–6 часов.

Распределение. Мелоксикам очень сильно связывается с белками плазмы, главным образом с альбумином (99 %). Мелоксикам проникает в синовиальную жидкость, где его концентрация вдвое ниже, чем в плазме крови. Объём распределения низкий, в среднем 11 л после внутримышечного или внутривенного применения, с индивидуальными отклонениями в пределах 7–20 %. Объём распределения после применения многократных пероральных доз мелоксикама (от 7,5 до 15 мг) составляет 16 л с коэффициентом вариации в пределах от 11 % до 32 %.

Биотрансформация. Мелоксикам подвергается обширной биотрансформации в печени.

В моче было идентифицировано 4 различных метаболита мелоксикама, которые фармакодинамически неактивны. Основной метаболит — 5’-карбоксимелоксикам (60 % дозы) — образуется путём окисления промежуточного метаболита 5’-гидроксиметилмелоксикама, который также выделяется, но в меньшей степени (9 % дозы). Исследования in vitro предполагают, что CYP 2C9 играет важную роль в процессе метаболизма, тогда как изоферменты CYP 3А4 играют меньшую роль. Активность пероксидазы у пациентов, возможно, ответственна за два других метаболита, составляющих 16 % и 4 % принятой дозы соответственно.

Элиминация. Выведение мелоксикама происходит в основном в виде метаболитов в равных частях с мочой и калом. Менее 5 % суточной дозы выделяется в неизменённом виде с калом, незначительное количество — с мочой. Период полувыведения составляет от 13 до 25 часов в зависимости от способа применения (перорально, внутримышечно или внутривенно). Плазменный клиренс составляет около 7–12 мл/мин после однократной пероральной дозы, внутривенного или ректального применения.

Линейность дозы. Мелоксикам проявляет линейную фармакокинетику в пределах терапевтической дозы от 7,5 мг до 15 мг после перорального и внутримышечного применения.

Особые группы пациентов.

Пациенты с печеночной/почечной недостаточностью. Лёгкая и умеренная степени печеночной и почечной недостаточности существенно не влияют на фармакокинетику мелоксикама. У пациентов с умеренной степенью почечной недостаточности общий клиренс был значительно выше. Снижение связывания с белками плазмы крови наблюдалось у пациентов с терминальной почечной недостаточностью. При терминальной почечной недостаточности увеличение объёма распределения может привести к повышению концентрации свободного мелоксикама. Не следует превышать суточную дозу 7,5 мг (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Пациенты пожилого возраста. У пожилых пациентов мужского пола средние фармакокинетические параметры схожи с таковыми у молодых добровольцев мужского пола. У пожилых пациенток женского пола значения AUC выше, а период полувыведения длиннее по сравнению с показателями у молодых добровольцев обоих полов. Средний плазменный клиренс в состоянии равновесия у пожилых пациентов был несколько ниже, чем у молодых добровольцев.

Клинические характеристики.

Показания.

Кратковременное симптоматическое лечение острого приступа ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилита, когда другие пути применения не могут быть использованы.

Противопоказания.

− Повышенная чувствительность к мелоксикаму или к другим компонентам лекарственного средства, а также к активным веществам со схожим действием, таким как НПВС, аспирин. Мелоксикам не следует назначать пациентам, у которых после приема аспирина или других НПВС возникали симптомы астмы, назальные полипы, ангионевротический отек или крапивница;

− желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, связанные с предыдущей терапией НПВС, в анамнезе;

− активная или рецидивирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки/кровотечение в анамнезе (два или более подтвержденных отдельных случая язвы или кровотечения);

− тяжелая печеночная недостаточность;

− тяжелая почечная недостаточность без применения диализа;

− желудочно-кишечное кровотечение, цереброваскулярное кровотечение в анамнезе или другие нарушения свертывания крови;

− нарушения гемостаза или одновременное применение антикоагулянтов (противопоказания, связанные с путем применения);

− тяжелая сердечная недостаточность;

− лечение послеоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (АКШ);

− III триместр беременности (см. раздел ↔Применение в период беременности или грудного вскармливания≈);

− возраст пациента до 18 лет.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Исследования по взаимодействию проводились только с участием взрослых.

Риски, связанные с гиперкалиемией.

Некоторые лекарственные средства могут способствовать развитию гиперкалиемии: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), (низкомолекулярные или нефракционированные) гепарины, циклоспорин, такролимус и триметоприм.

Начало гиперкалиемии может зависеть от наличия связанных с ней факторов. Риск развития гиперкалиемии возрастает, если вышеуказанные лекарственные средства применяются одновременно с мелоксикамом.

Фармакодинамические взаимодействия.

Другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) и ацетилсалициловая кислота ≥ 3 г/сут. Комбинирование с другими НПВС не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения»), включая ацетилсалициловую кислоту в дозах ≥ 500 мг за один прием или ≥ 3 г общей суточной дозы.

Кортикостероиды (например, глюкокортикостероиды). Одновременное применение с кортикостероидами требует осторожности из-за повышенного риска кровотечения или появления язв в желудочно-кишечном тракте.

Антикоагулянты или гепарин. Значительно возрастает риск кровотечений вследствие подавления функции тромбоцитов и повреждения желудочно-кишечной слизистой оболочки. НПВС могут усиливать действие антикоагулянтов, таких как варфарин (см. раздел «Особенности применения»). Одновременное применение НПВС и антикоагулянтов или гепарина не рекомендуется в геронтологической практике или при терапевтических дозах. В связи с внутримышечным введением раствор для инъекций мелоксикама противопоказан пациентам, проходящим лечение антикоагулянтами (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

В других случаях (например, при профилактических дозах) применение гепарина требует осторожности из-за повышенного риска кровотечений.

Тромболитические и антиагрегантные лекарственные средства. Повышенный риск кровотечений из-за подавления функции тромбоцитов и повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения.

Диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II. НПВС могут снижать эффективность диуретиков и других антигипертензивных лекарственных средств. У некоторых пациентов с нарушением функции почек (например, у пациентов с дегидратацией или у пожилых пациентов с нарушением функции почек) одновременное применение ингибиторов АПФ или антагонистов ангиотензина II и лекарственных средств, подавляющих циклооксигеназу, может привести к дальнейшему ухудшению функции почек, включая возможную острую почечную недостаточность, которая обычно обратима. Поэтому комбинацию следует применять с осторожностью, особенно у пожилых пациентов. Пациентам необходимо обеспечить адекватное поступление жидкости, а также контролировать функцию почек после начала комбинированной терапии и периодически в дальнейшем (см. раздел «Особенности применения»).

Другие антигипертензивные лекарственные средства (например, бета-адреноблокаторы). Как и при применении вышеуказанных лекарственных средств, может развиться снижение антигипертензивного эффекта бета-блокаторов (вследствие подавления простагландинов с вазодилатирующим эффектом).

Ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорин, такролимус). Нефротоксичность ингибиторов кальциневрина может усиливаться НПВС за счет опосредования эффектов почечных простагландинов. Во время лечения необходимо контролировать функцию почек. Рекомендуется тщательный контроль функции почек, особенно у пожилых пациентов.

Деферасирокс. Совместное применение мелоксикама и деферасирокса повышает риск желудочно-кишечных побочных реакций. При комбинировании этих лекарственных средств следует соблюдать осторожность.

Фармакокинетическое взаимодействие: влияние мелоксикама на фармакокинетику других лекарственных средств.

Литий. Имеются данные о НПВС, которые повышают концентрацию лития в плазме крови (путем снижения почечной экскреции лития), что может достигать токсических уровней. Одновременное применение лития и НПВС не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения»). Если комбинированная терапия необходима, следует тщательно контролировать содержание лития в плазме крови в начале лечения, при подборе дозы и при прекращении лечения мелоксикамом.

Метотрексат. НПВС могут снижать канальцевую секрецию метотрексата, тем самым повышая его концентрацию в плазме крови. По этой причине не рекомендуется одновременное применение НПВС у пациентов, принимающих высокие дозы метотрексата (свыше 15 мг/неделю) (см. раздел «Особенности применения»). Риск взаимодействия НПВС и метотрексата следует учитывать также у пациентов, принимающих низкие дозы метотрексата, включая пациентов с нарушением функции почек. В случае необходимости комбинированного лечения необходимо контролировать показатели крови и функцию почек. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении НПВС и метотрексата в течение 3 дней подряд, поскольку уровень метотрексата в плазме может повыситься и усилить токсичность. Хотя фармакокинетика метотрексата (15 мг/неделю) не подвергалась влиянию сопутствующего лечения мелоксикамом, следует считать, что гематологическая токсичность метотрексата может возрастать при лечении НПВС (см. выше, а также раздел «Побочные реакции»).

Пеметрексед. При одновременном применении мелоксикама с пеметрекседом у пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина от 45 до 79 мл/мин) прием мелоксикама следует приостановить за 5 дней до введения пеметрекседа, в день введения и в течение 2 дней после введения. Если комбинация мелоксикама с пеметрекседом необходима, пациентов следует тщательно контролировать, особенно на предмет развития миелосупрессии и желудочно-кишечных побочных реакций. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина ниже 45 мл/мин) одновременное применение мелоксикама с пеметрекседом не рекомендуется.

У пациентов с нормальной функцией почек (клиренс креатинина ≥ 80 мл/мин) дозы 15 мг мелоксикама могут снижать элиминацию пеметрекседа, а следовательно, увеличивать частоту побочных реакций, связанных с пеметрекседом. Таким образом, следует соблюдать осторожность при назначении 15 мг мелоксикама одновременно с пеметрекседом пациентам с нормальной функцией почек (клиренс креатинина ≥ 80 мл/мин).

Фармакокинетическое взаимодействие: влияние других лекарственных средств на фармакокинетику мелоксикама.

Холестирамин ускоряет выведение мелоксикама за счет нарушения внутрипеченочной циркуляции, поэтому клиренс мелоксикама повышается на 50 %, а период полувыведения сокращается до 13±3 ч. Это взаимодействие имеет клиническое значение.

Фармакокинетическое взаимодействие: влияние комбинации мелоксикама и других лекарственных средств на фармакокинетику.

Пероральные гипогликемические средства (производные сульфонилмочевины, натеглинид)

Мелоксикам выводится почти полностью за счет метаболизма в печени, который примерно на две трети опосредован ферментами цитохрома (CYP) Р450 (основной путь CYP 2C9 и вспомогательный путь CYP 3A4) и на одну треть — другими путями, например, путем пероксидазного окисления. Следует учитывать возможность фармакокинетических взаимодействий при одновременном применении мелоксикама и лекарственных средств, которые явно подавляют или метаболизируются CYP 2C9 и/или CYP 3A4. Взаимодействие, опосредованное CYP 2C9, можно ожидать в комбинации с такими лекарственными средствами, как пероральные гипогликемические средства (производные сульфонилмочевины, натеглинид); это взаимодействие может привести к повышению уровня этих средств и мелоксикама в плазме крови. Состояние пациентов, принимающих мелоксикам и препараты сульфонилмочевины или натеглинид, следует тщательно контролировать на предмет развития гипогликемии.

Клинически значимого фармакокинетического взаимодействия при одновременном применении с антацидами, циметидином и дигоксином не выявлено.

Особенности применения.

Побочные реакции можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего срока лечения (см. раздел «Способ применения и дозы» и информацию о желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых рисках ниже).

Не следует превышать рекомендованную максимальную суточную дозу при недостаточном терапевтическом эффекте, а также не следует дополнительно применять НПВП, поскольку это может повысить токсичность, тогда как терапевтические преимущества не доказаны. Следует избегать одновременного применения мелоксикама с НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2.

Мелоксикам не следует применять для лечения пациентов, нуждающихся в облегчении острой боли.

При отсутствии улучшения после нескольких дней клинические преимущества лечения следует повторно оценить.

Необходимо обратить внимание на наличие в анамнезе эзофагита, гастрита и/или язвенной болезни с целью обеспечения их полного излечения до начала терапии мелоксикамом. Следует регулярно наблюдать за возможностью рецидива у пациентов, получающих мелоксикам, и у пациентов с такими случаями в анамнезе.

Желудочно-кишечные нарушения.

Как и при применении других НПВП, потенциально летальные желудочно-кишечные кровотечения, язвы или перфорации могут возникнуть в любое время во время лечения, независимо от наличия предшествующих симптомов или серьезных желудочно-кишечных заболеваний в анамнезе.

Риск желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации выше при увеличении дозы НПВП у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией (см. раздел «Противопоказания»), и у пожилых пациентов. Таким пациентам следует начинать лечение с наименьшей эффективной дозы. Для таких пациентов может быть целесообразной комбинированная терапия с защитными лекарственными средствами (такими как мизопростол или ингибиторы протонной помпы). Это также относится к пациентам, которым требуется одновременное применение низких доз аспирина или других лекарственных средств, повышающих желудочно-кишечные риски (см. информацию ниже и раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе, особенно пожилым, следует сообщать обо всех необычных абдоминальных симптомах (особенно желудочно-кишечных кровотечениях), главным образом на начальных этапах лечения.

Применение мелоксикама не рекомендуется пациентам, одновременно принимающим лекарственные средства, повышающие риск язвы или кровотечения, такие как гепарин, в качестве радикальной терапии или в геронтологической практике, антикоагулянты, такие как варфарин, или другие нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, включая ацетилсалициловую кислоту в противовоспалительных дозах (≥ 500 мг за один прием или ≥ 3 г общей суточной дозы) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язвы у пациентов, принимающих мелоксикам, лечение следует отменить.

НПВП следует применять с осторожностью пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться (см. раздел «Побочные реакции»).

Поражения печени.

У до 15 % пациентов, принимающих НПВП (включая Ревмоксикам®), могут наблюдаться повышения показателей одного или нескольких печеночных тестов. Такие лабораторные отклонения могут прогрессировать, оставаться неизменными или быть временными при продолжении лечения. Значительное повышение уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ) или аспартатаминотрансферазы (АСТ) (примерно в 3 и более раз выше нормы) отмечалось у 1 % пациентов в ходе клинических исследований с НПВП. Кроме того, в ходе клинических исследований с НПВП зафиксированы редкие случаи тяжелой печеночной реакции, включая желтуху и молниеносный летальный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, некоторые из которых имели летальный исход.

Пациентов с симптомами печеночной дисфункции или отклонениями в печеночных тестах необходимо оценить на предмет развития симптомов более тяжелой печеночной недостаточности в ходе терапии Ревмоксикамом®. Если клинические симптомы указывают на развитие заболеваний печени или наблюдаются системные проявления заболевания (например, эозинофилия, сыпь), применение Ревмоксикама® следует прекратить.

Сердечно-сосудистые нарушения.

Пациентам с артериальной гипертензией и/или хронической сердечной недостаточностью легкой и умеренной степени в анамнезе рекомендуется тщательное наблюдение, поскольку при терапии НПВП наблюдались задержка жидкости и отеки.

Пациентам с факторами риска рекомендуется клиническое наблюдение за артериальным давлением в начале терапии мелоксикамом.

Данные исследований и эпидемиологические данные позволяют предположить, что применение некоторых НПВП (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) связано с небольшим повышением риска сосудистых тромботических явлений (таких как инфаркт миокарда или инсульт). Недостаточно данных для исключения такого риска при применении мелоксикама.

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, периферической артериальной болезнью и/или цереброваскулярным заболеванием терапию мелоксикамом следует проводить только после тщательной оценки. Такая оценка необходима до начала длительного лечения пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курильщиков).

НПВП увеличивают риск серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений, инфаркта миокарда и инсульта, которые могут иметь летальный исход. Увеличение риска связано со сроком применения. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний имеют повышенный риск тромботических осложнений.

Поражения кожи.

Сообщалось о жизнеугрожающих тяжелых поражениях кожи: синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз при применении мелоксикама. Пациенты должны быть проинформированы о симптомах тяжелых поражений и внимательно наблюдать за реакциями кожи. Наибольший риск возникновения синдрома Стивенса — Джонсона или токсического эпидермального некролиза существует в первые недели лечения. Если у пациента присутствуют симптомы синдрома Стивенса — Джонсона или токсического эпидермального некролиза (например, прогрессирующая сыпь, часто с пузырями или поражением слизистых оболочек), необходимо прекратить лечение мелоксикамом. Важно как можно быстрее диагностировать и прекратить применение любых препаратов, которые могут вызвать тяжелый синдром Стивенса — Джонсона или токсический эпидермальный некролиз. Это связано с лучшим прогнозом при тяжелых поражениях кожи. Если у пациента диагностирован синдром Стивенса — Джонсона или токсический эпидермальный некролиз при применении мелоксикама, применение препарата в будущем возобновлять нельзя.

Сообщались случаи фиксированной лекарственной сыпи при применении мелоксикама. Мелоксикам не следует повторно назначать пациентам, у которых в анамнезе была фиксированная лекарственная сыпь, связанная с применением мелоксикама.

Возможна потенциальная перекрестная реактивность с другими оксикамами.

Анафилактические реакции.

Как и при применении других НПВП, анафилактические реакции могут наблюдаться у пациентов без известной реакции на Ревмоксикам®. Ревмоксикам® не следует применять пациентам с аспириновой триадой. Этот симптомокомплекс встречается у пациентов с астмой, у которых наблюдались риниты, с назальными полипами или без них, или у которых проявлялся тяжелый, потенциально летальный бронхоспазм после применения аспирина или других НПВП. При выявлении анафилактической реакции следует принять меры неотложной помощи.

Показатели функции печени и почек.

Как и при лечении большинством НПВП, описаны единичные случаи повышения уровня трансаминаз в сыворотке крови, билирубина в сыворотке крови или других показателей функции печени, повышения креатинина в сыворотке крови и азота мочевины крови, а также другие отклонения лабораторных показателей. В большинстве случаев эти отклонения были незначительными и носили временный характер. При значительном или стойком подтверждении таких отклонений применение мелоксикама следует прекратить и провести контрольные тесты.

Функциональная почечная недостаточность.

НПВП вследствие подавления вазодилатирующего действия почечных простагландинов могут индуцировать функциональную почечную недостаточность путем снижения клубочковой фильтрации. Этот побочный эффект является дозозависимым. В начале лечения или после увеличения дозы рекомендуется тщательное наблюдение за диурезом и функцией почек у пациентов с такими факторами риска:

• пожилой возраст;
• одновременное применение с ингибиторами АПФ, антагонистами ангиотензина II, сартанами, диуретиками (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»);
• гиповолемия (любого генеза);
• хроническая сердечная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• нефротический синдром;
• волчаночная нефропатия;
• тяжелая степень печеночной дисфункции (сывороточный альбумин < 25 г/л или ≥ 10 г/л по классификации Child-Pugh).

В отдельных случаях НПВП могут приводить к интерстициальному нефриту, гломерулонефриту, почечному медуллярному некрозу или нефротическому синдрому.

Доза мелоксикама для пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на диализе, не должна превышать 7,5 мг. Пациентам с легкой и умеренной почечной недостаточностью дозу можно не снижать (уровень клиренса креатинина более 25 мл/мин).

Задержка натрия, калия и воды.

НПВП могут усиливать задержку натрия, калия и воды и влиять на натрийуретические эффекты диуретиков. Кроме того, может наблюдаться снижение антигипертензивного эффекта гипотензивных лекарственных средств (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). В результате у чувствительных пациентов могут развиваться или усугубляться отеки, сердечная недостаточность или артериальная гипертензия. Поэтому пациентам с риском задержки натрия, калия и воды рекомендуется клинический мониторинг (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Противопоказания»).

Гиперкалиемия.

Гиперкалиемии может способствовать сахарный диабет или одновременное применение лекарственных средств, повышающих калиемию (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). В таких случаях необходимо регулярно контролировать уровень калия.

Комбинация с пеметрекседом.

У пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью, получающих пеметрексед, лечение мелоксикамом следует приостановить как минимум за 5 дней до введения пеметрекседа, в день введения и как минимум на 2 дня после введения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Другие предупреждения и меры безопасности.

Побочные реакции хуже переносятся пожилыми, слабыми или ослабленными пациентами, которым требуется тщательное наблюдение. Как и при лечении другими НПВП, следует соблюдать осторожность у пожилых пациентов, у которых более вероятно снижение функции почек, печени и сердца. У пожилых пациентов выше частота возникновения побочных реакций к НПВП, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, которые могут быть летальными (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Мелоксикам, как и любой другой НПВП, может маскировать симптомы инфекционных заболеваний.

Как и при внутримышечном применении других НПВП, в месте инъекции может возникнуть абсцесс или некроз.

Применение мелоксикама может негативно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендуется женщинам, которые хотят забеременеть. Поэтому для женщин, планирующих беременность, или проходящих обследование на бесплодие, может быть целесообразным прекращение приема мелоксикама (см. раздел «Применение в период беременности или лактации»).

Маскирование воспаления и лихорадки.

Фармакологическое действие Ревмоксикама® по уменьшению выраженности лихорадки и воспаления может затруднить диагностику при подозреваемом болевом синдроме неинфекционной природы.

Лечение кортикостероидами.

Ревмоксикам® не может быть вероятной заменой кортикостероидов при лечении кортикостероидной недостаточности.

Гематологические эффекты.

Анемия может наблюдаться у пациентов, получающих НПВП, включая Ревмоксикам®. Это может быть связано с задержкой жидкости, желудочно-кишечным кровотечением неизвестного происхождения, макроскопическим кровотечением или неполностью описанным влиянием на эритропоэз. У пациентов при длительном лечении НПВП, включая Ревмоксикам®, следует контролировать гемоглобин или гематокрит при наличии симптомов анемии.

НПВП тормозят агрегацию тромбоцитов и могут удлинить время кровотечения у некоторых пациентов. В отличие от аспирина, их влияние на функцию тромбоцитов количественно меньше, кратковременно и обратимо. Требуется тщательное наблюдение за пациентами, которым назначено Ревмоксикам®, и у которых возможны побочные эффекты на функцию тромбоцитов, такие как нарушения свертывания крови, а также пациентами, получающими антикоагулянты.

Применение пациентам с астмой.

Пациенты с астмой могут иметь аспирин-чувствительную астму. Применение аспирина пациентам с аспирин-чувствительной астмой ассоциировано с тяжелым бронхоспазмом, который может быть летальным. В связи с перекрестной реакцией, включая бронхоспазм, между аспирином и другими НПВП Ревмоксикам® не следует применять пациентам, чувствительным к аспирину, и следует с осторожностью применять пациентам с астмой.

Лекарственное средство содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на ампулу 1,5 мл, то есть практически не содержит натрия.

Применение в период беременности или лактации.

Фертильность. Мелоксикам, как и другие лекарственные средства, ингибирующие синтез циклооксигеназы/простагландинов, может негативно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендуется женщинам, которые хотят забеременеть. Поэтому для женщин, планирующих беременность, или проходящих обследование на бесплодие, следует рассмотреть возможность прекращения применения мелоксикама.

Беременность. Подавление синтеза простагландинов может негативно влиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований позволяют предположить увеличение риска выкидыша, развития пороков сердца и гастрошизисов после применения ингибиторов синтеза простагландинов в ранние сроки беременности. Абсолютный риск развития пороков сердца увеличился с менее чем 1 % до около 1,5 %. Считается, что этот риск возрастает с увеличением дозы и продолжительности лечения.

Начиная с 20-й недели беременности применение мелоксикама может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это может произойти вскоре после начала лечения и обычно обратимо после прекращения лечения. Кроме того, есть сообщения о сужении артериального протока после лечения во втором триместре беременности, большинство из которых прошли после прекращения лечения. Поэтому в I и II триместрах беременности мелоксикам не следует применять, за исключением острой необходимости. Для женщины, которая пытается забеременеть, или в I и II триместрах беременности дозировка и продолжительность лечения мелоксикамом должны быть минимальными. Дополнительный мониторинг олигогидрамниона и сужения артериального протока следует рассмотреть после воздействия мелоксикама в течение нескольких дней, начиная с 20-й гестационной недели. Применение лекарственного средства Ревмоксикам**®** следует прекратить, если выявлен олигогидрамнион или сужение артериального протока.

Во III триместре беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут создавать для плода риск:

• сердечно-легочной токсичности (преждевременное сужение/закрытие артериального протока и легочная гипертензия);
• нарушения функции почек, которые могут привести к почечной недостаточности с олигогидрамнионом (см. выше).

Риски в поздние сроки беременности для матери и новорожденного:

• возможность удлинения времени кровотечения, противосвертывающего эффекта, даже при очень низких дозах;
• подавление сокращений матки, приводящее к задержке или затягиванию родов.

Поэтому мелоксикам противопоказан в период III триместра беременности (см. раздел «Противопоказания»).

Лактация. Хотя конкретных данных по Ревмоксикаму® нет, известно, что НПВП могут проникать в грудное молоко. Поэтому применение не рекомендуется женщинам, кормящим грудью.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и другими механизмами.

Специальных исследований влияния лекарственного средства на способность управлять автомобилем или работать с другими механизмами не проводилось. На основании фармакодинамического профиля и побочных реакций, наблюдавшихся, можно предположить, что мелоксикам не влияет или оказывает незначительное влияние на указанную деятельность. Однако пациентам, у которых наблюдались нарушения функции зрения, включая нечеткость зрения, головокружение, сонливость, вертиго или другие нарушения центральной нервной системы, рекомендуется воздержаться от управления автомобилем или работы с другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Дозировка.

Одна инъекция 15 мг 1 раз в сутки.

НЕ ПРЕВЫШАТЬ ДОЗУ 15 мг/сутки.

Лечение ограничить одним введением в начале терапии, максимальная продолжительность терапии — до 2–3 дней в обоснованных исключительных случаях (например, когда пероральный и ректальный пути применения невозможны). Побочные реакции можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего срока лечения, необходимого для контроля симптомов (см. раздел «Особенности применения»).

Следует периодически оценивать потребность пациента в симптоматическом облегчении и его ответ на лечение.

Особые категории пациентов.

Пациенты пожилого возраста (см. раздел «Фармакокинетика»)

Рекомендуемая доза для пациентов пожилого возраста составляет 7,5 мг в сутки (половина ампулы объемом 1,5 мл) (см. также раздел «Способ применения и дозы» «Пациенты с повышенным риском развития побочных реакций» и раздел «Особенности применения»).

Пациенты с повышенным риском развития побочных реакций (см. раздел «Особенности применения»)

Пациентам с повышенным риском развития побочных реакций, например, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта в анамнезе или факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, лечение следует начинать с дозы 7,5 мг в сутки (половина ампулы объемом 1,5 мл).

Почечная недостаточность

Этот лекарственный препарат противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью, не находящимся на гемодиализе (см. раздел «Противопоказания»).

Для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе, доза не должна превышать 7,5 мг в сутки (половина ампулы 1,5 мл).

Пациентам с легкой и умеренной почечной недостаточностью (а именно пациентам с клиренсом креатинина выше 25 мл/мин) снижение дозы не требуется.

Печеночная недостаточность

Пациентам с легкой и умеренной печеночной недостаточностью снижение дозы не требуется. Что касается пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью, см. раздел «Противопоказания».

Способ применения.

Для внутримышечного применения.

Препарат следует вводить медленно путем глубокой внутримышечной инъекции в верхний наружный квадрант ягодицы, соблюдая строгую асептическую технику. При повторном введении рекомендуется чередовать левую и правую ягодицы. Перед инъекцией важно убедиться, что кончик иглы не находится в сосуде.

Инъекцию следует немедленно прекратить в случае сильной боли во время введения.

Если у пациента установлен эндопротез тазобедренного сустава, инъекцию следует делать в другую ягодицу.

Для продолжения лечения следует применять пероральные формы препарата (таблетки).

Дети.

Ревмоксикам®, раствор для инъекций 15 мг / 1,5 мл, противопоказан детям (в возрасте до 18 лет).

Передозировка.

Симптомы.

Симптомы острой передозировки НПВП, как правило, ограничиваются летаргией, сонливостью, тошнотой, рвотой и болью в эпигастральной области, которые в целом обратимы при поддерживающей терапии. Может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение. Тяжелое отравление может привести к артериальной гипертензии, острой почечной недостаточности, дисфункции печени, угнетению дыхания, коме, судорогам, сердечно-сосудистой недостаточности и остановке сердца. Сообщалось об анафилактоидных реакциях при терапевтическом применении НПВП, которые также могут наблюдаться при передозировке.

Терапия.

При передозировке НПВП пациентам рекомендованы симптоматические и поддерживающие мероприятия. Исследования показали ускоренное выведение мелоксикама с помощью 4 пероральных доз холестирамина 3 раза в сутки.

Побочные реакции.

Данные исследований и эпидемиологические данные позволяют предположить, что применение некоторых НПВП (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) связано с небольшим повышением риска сосудистых тромботических явлений (таких как инфаркт миокарда или инсульт) (см. раздел «Особенности применения»).

Отек, артериальная гипертензия и сердечная недостаточность наблюдались при лечении НПВП.

Большинство наблюдаемых побочных эффектов имеют желудочно-кишечное происхождение. Возможны пептическая язва, перфорация или желудочно-кишечное кровотечение, иногда летальные, особенно у пациентов пожилого возраста (см. раздел «Особенности применения»). После применения наблюдались тошнота, рвота, диарея, метеоризм, запор, диспепсия, абдоминальная боль, мелена, рвота кровью, язвенный стоматит, обострение колита и болезни Крона (см. раздел «Особенности применения»). С меньшей частотой наблюдался гастрит.

Были сообщения о тяжелых поражениях кожи: синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (см. раздел «Особенности применения»).

Критерии оценки частоты развития побочных реакций лекарственного средства: очень частые (≥ 1/10); частые (≥ 1/100, < 1/10); нечастые (≥ 1/1000, < 1/100); единичные (≥ 1/10000, < 1/1000); редкие (<1/10000); неизвестно (невозможно определить по имеющимся данным).

Со стороны системы крови и лимфатической системы:

нечастые – анемия;

единичные – отклонения показателей анализа крови от нормы (включая изменение количества лейкоцитов), лейкопения, тромбоцитопения.

Сообщалось о очень редких случаях агранулоцитоза (см. «Отдельные серьезные и/или частые побочные реакции»).

Со стороны иммунной системы:

нечастые – аллергические реакции, кроме анафилактических или анафилактоидных;

неизвестно – анафилактический шок, анафилактическая реакция, анафилактоидная реакция, включая шок.

Психические расстройства:

единичные – изменение настроения, ночные кошмары;

неизвестно – спутанность сознания, дезориентация, бессонница.

Со стороны нервной системы:

частые – головная боль;

нечастые – головокружение, сонливость.

Со стороны органов зрения:

единичные – нарушения функции зрения, включая нечеткость зрения; конъюнктивит.

Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата:

нечастые – головокружение;

единичные – звон в ушах.

Кардиальные нарушения:

единичные – ощущение сердцебиения.

Сообщалось о сердечной недостаточности, связанной с применением НПВП.

Со стороны сосудов:

нечастые – повышение артериального давления (см. раздел «Особенности применения»), приливы.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:

единичные – астма у пациентов с аллергией на аспирин и другие НПВП;

неизвестно – инфекции верхних дыхательных путей, кашель.

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

очень частые – нарушения со стороны пищеварительной системы: диспепсия, тошнота, рвота, боль в животе, запор, метеоризм, диарея;

нечастые – скрытое или макроскопическое желудочно-кишечное кровотечение, стоматит, гастрит, отрыжка;

единичные – колит, гастродуоденальная язва, эзофагит;

редкие – перфорация желудочно-кишечного тракта;

неизвестно – панкреатит.

Желудочно-кишечное кровотечение, язвы или перфорация могут быть тяжелыми и потенциально летальными, особенно у пациентов пожилого возраста (см. раздел «Особенности применения»).

Со стороны гепатобилиарной системы:

нечастые – нарушения показателей функции печени (например, повышение трансаминаз или билирубина);

редкие – гепатит;

неизвестно – желтуха, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки:

нечастые – ангионевротический отек, зуд, сыпь;

единичные – синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, крапивница;

редкие – буллезный дерматит, мультиформная эритема;

неизвестно – реакции фоточувствительности, эксфолиативный дерматит, фиксированный лекарственный дерматит (см. раздел «Особенности применения»).

Со стороны мочевыделительной системы:

нечастые – задержка натрия и воды, гиперкалиемия (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»), изменения показателей функции почек (повышение креатинина и/или мочевины сыворотки крови);

редкие – острая почечная недостаточность, особенно у пациентов с факторами риска (см. раздел «Особенности применения»);

неизвестно – инфекции мочевыводящих путей, нарушения частоты мочеиспускания.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез:

неизвестно – женское бесплодие, задержка овуляции.

Общие расстройства и реакции в месте введения:

частые – уплотнение в месте инъекции, боль в месте инъекции;

нечастые – отек, включая отек нижних конечностей;

неизвестно – гриппоподобные симптомы.

Со стороны костно-мышечной системы:

неизвестно – артралгия, боль в спине, признаки и симптомы, связанные с суставами.

Отдельные серьезные и/или частые побочные реакции.

Сообщалось о очень редких случаях агранулоцитоза у пациентов, принимавших мелоксикам и другие потенциально миелотоксические лекарственные средства (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Побочные реакции, которые не ассоциировались с применением препарата, но которые характерны для других соединений класса.

Органическое поражение почек, которое, вероятно, приводит к острой почечной недостаточности: сообщалось о очень редких случаях интерстициального нефрита, острого тубулярного некроза, нефротического синдрома и папиллярного некроза (см. раздел «Особенности применения»).

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности.

4 года.

Не применять препарат после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре от 8 °С до 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 1,5 мл в ампуле. По 3 или 5 ампул в блистере. По 1 блистеру в пачке. Или по 5 ампул в пачке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель. АТ «Фармак».

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

Украина, 04080, г. Киев, ул. Кириловская, 74.