Revmoxykam®

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE REVMOKSICAM® (REUMOXICAM®)

Composizione:

Principio attivo: meloxicam;

1 ml di medicinale contiene meloxicam, calcolato come sostanza al 100%, 10 mg;

Eccipienti: meglumina (N-metilglucammina), glicina, polossamero 188, glico fururolo, cloruro di sodio, soluzione 0,1 M di idrossido di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: liquido giallo limpido o giallo-verdastro.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici.

Codice ATC M01AC06.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Revmoxykam® è un farmaco antiinfiammatorio non steroideo (FANS) della classe degli acidi enolici, dotato di effetti antiinfiammatori, analgesici e antipiretici.

Il meloxicam ha dimostrato un'elevata attività antiinfiammatoria in tutti i modelli standard di infiammazione. Come per altri FANS, il meccanismo esatto d'azione rimane sconosciuto. Tuttavia, esiste un meccanismo d'azione comune a tutti i FANS (incluso il meloxicam): l'inibizione della biosintesi delle prostaglandine, che sono mediatori dell'infiammazione.

Farmacocinetica.

Assorbimento. Il meloxicam viene completamente assorbito dopo somministrazione intramuscolare. La biodisponibilità relativa rispetto a quella per via orale è quasi del 100%. Pertanto, non è necessario aggiustare la dose quando si passa dalla via intramuscolare a quella orale. Dopo iniezione intramuscolare di 15 mg, la concentrazione massima nel plasma è di circa 1,6–1,8 µg/ml e viene raggiunta entro 1–6 ore.

Distribuzione. Il meloxicam si lega in misura molto elevata alle proteine plasmatiche, principalmente all'albumina (99%). Il meloxicam penetra nel liquido sinoviale, dove la sua concentrazione è circa la metà rispetto a quella nel plasma. Il volume di distribuzione è basso, mediamente 11 litri dopo somministrazione intramuscolare o endovenosa, con deviazioni individuali comprese tra il 7% e il 20%. Il volume di distribuzione dopo somministrazione di dosi orali multiple di meloxicam (da 7,5 a 15 mg) è di 16 litri, con coefficiente di deviazione compreso tra l'11% e il 32%.

Bi trasformazione. Il meloxicam subisce un'estesa biotrasformazione epatica.

Nelle urine sono stati identificati quattro metaboliti diversi del meloxicam, farmacodinamicamente inattivi. Il metabolita principale, il 5’-carbossimeloxicam (60% della dose), si forma per ossidazione del metabolita intermedio 5’-idrossimetilmeloxicam, anch'esso escreto ma in misura minore (9% della dose). Studi in vitro suggeriscono che CYP 2C9 svolge un ruolo importante nel processo di metabolismo, mentre gli isoenzimi CYP 3A4 hanno un ruolo minore. L'attività della perossidasi nei pazienti potrebbe essere responsabile degli altri due metaboliti, che rappresentano rispettivamente il 16% e il 4% della dose somministrata.

Eliminazione. L'eliminazione del meloxicam avviene principalmente sotto forma di metaboliti, in parti uguali attraverso le urine e le feci. Meno del 5% della dose giornaliera viene escreto inalterato nelle feci, una quantità trascurabile nelle urine. L'emivita di eliminazione varia da 13 a 25 ore, a seconda della via di somministrazione (orale, intramuscolare o endovenosa). Il clearance plasmatico è di circa 7–12 ml/min dopo una singola dose orale, endovenosa o rettale.

Linearità della dose. Il meloxicam mostra una farmacocinetica lineare nell'intervallo della dose terapeutica da 7,5 mg a 15 mg, dopo somministrazione orale e intramuscolare.

Popolazioni particolari.

Pazienti con insufficienza epatica/renale. L'insufficienza epatica e renale di grado lieve e moderato non influisce in modo significativo sulla farmacocinetica del meloxicam. Nei pazienti con insufficienza renale moderata si è osservato un clearance totale significativamente più elevato. Una riduzione del legame alle proteine plasmatiche è stata osservata nei pazienti con insufficienza renale terminale. Nell'insufficienza renale terminale, l'aumento del volume di distribuzione può portare a un incremento della concentrazione di meloxicam libero. La dose giornaliera non deve superare i 7,5 mg (vedi sezione «Modalità di somministrazione e dosi»).

Pazienti anziani. Nei pazienti anziani di sesso maschile, i parametri farmacocinetici medi sono simili a quelli dei volontari giovani di sesso maschile. Nelle pazienti anziane di sesso femminile, i valori di AUC sono più elevati e l'emivita di eliminazione è più lunga rispetto ai corrispondenti valori nei giovani volontari di entrambi i sessi. Il clearance plasmatico medio allo stato stazionario nei pazienti anziani è risultato leggermente inferiore rispetto a quello dei giovani volontari.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento sintomatico a breve termine delle crisi acute di artrite reumatoide e di spondilite anchilosante, quando altre vie di somministrazione non possono essere utilizzate.

Controindicazioni.

− Ipersensibilità al meloxicam o ad uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale, o ad altri principi attivi con azione simile, come FANS, acido acetilsalicilico. Il meloxicam non deve essere somministrato ai pazienti che hanno manifestato sintomi di asma, polipi nasali, angioedema o orticaria dopo l’assunzione di acido acetilsalicilico o di altri FANS;

− emorragia gastrointestinale o perforazione associata a terapia precedente con FANS, in anamnesi;

− ulcera peptica attiva o recidivante, emorragia gastrointestinale in anamnesi (due o più episodi distinti e confermati di ulcera o emorragia);

− grave insufficienza epatica;

− grave insufficienza renale senza dialisi;

− emorragia gastrointestinale, emorragia cerebrovascolare in anamnesi o altri disturbi della coagulazione;

− disturbi dell’emostasi o contemporaneo utilizzo di anticoagulanti (controindicazioni legate alla via di somministrazione);

− grave insufficienza cardiaca;

− trattamento del dolore perioperatorio in seguito a bypass coronarico (CABG);

− III trimestre di gravidanza (vedi sezione ↔Uso in gravidanza o allattamento≈);

− età inferiore ai 18 anni.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Gli studi sull’interazione sono stati condotti solo su adulti.

Rischi associati all’iperkaliemia.

Alcuni medicinali possono favorire l’iperkaliemia: sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE), antagonisti del recettore dell’angiotensina II, farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), eparina (a basso peso molecolare o non frazionata), ciclosporina, tacrolimus e trimetoprim.

L’insorgenza di iperkaliemia può dipendere dalla presenza di fattori ad essa associati. Il rischio di iperkaliemia aumenta quando i suddetti medicinali sono somministrati contemporaneamente al meloxicam.

Interazioni farmacodinamiche.

Altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) e acido acetilsalicilico ≥ 3 g/giorno. Non è raccomandata la combinazione con altri FANS (vedi sezione «Speciali avvertenze sull’uso»), inclusi acido acetilsalicilico in dosi ≥ 500 mg per dose singola o ≥ 3 g di dose giornaliera totale.

Corticosteroidi (ad esempio glucocorticoidi). L’uso concomitante con corticosteroidi richiede cautela a causa del rischio aumentato di emorragia o di sviluppo di ulcere nel tratto gastrointestinale.

Anticoagulanti o eparina. Il rischio di emorragie aumenta significativamente a causa dell’inibizione della funzione piastrinica e del danno alla mucosa gastroduodenale. I FANS possono potenziare l’effetto di anticoagulanti come il warfarin (vedi sezione «Speciali avvertenze sull’uso»). Non è raccomandato l’uso concomitante di FANS e anticoagulanti o eparina nella pratica geriatrica o a dosi terapeutiche. A causa della somministrazione intramuscolare della soluzione iniettabile di meloxicam, è controindicato nei pazienti in trattamento con anticoagulanti (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Speciali avvertenze sull’uso»).

In altri casi (ad esempio, a dosi profilattiche), l’uso di eparina richiede cautela a causa del rischio aumentato di emorragia.

Farmaci trombolitici e antiaggreganti. Rischio aumentato di emorragia dovuto all’inibizione della funzione piastrinica e al danno alla mucosa gastroduodenale.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). Rischio aumentato di emorragia gastrointestinale.

Diuretici, inibitori dell’ACE e antagonisti del recettore dell’angiotensina II. I FANS possono ridurre l’efficacia dei diuretici e di altri farmaci antipertensivi. In alcuni pazienti con compromissione della funzione renale (ad esempio in pazienti disidratati o anziani con funzione renale compromessa), l’uso concomitante di inibitori dell’ACE o antagonisti del recettore dell’angiotensina II e farmaci che inibiscono la cicloossigenasi può portare a un ulteriore peggioramento della funzione renale, inclusa possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Pertanto, tale combinazione deve essere utilizzata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione e la funzione renale deve essere monitorata all’inizio della terapia combinata e periodicamente in seguito (vedi sezione «Speciali avvertenze sull’uso»).

Altri farmaci antipertensivi (ad esempio beta-bloccanti). Come nell’uso dei farmaci sopra menzionati, può svilupparsi una riduzione dell’effetto antipertensivo dei beta-bloccanti (a causa dell’inibizione dei prostaglandini con effetto vasodilatatore).

Inibitori della calcineurina (ad esempio ciclosporina, tacrolimus). La nefrotossicità degli inibitori della calcineurina può essere potenziata dai FANS attraverso l’effetto mediato dai prostaglandini renali. Durante il trattamento, deve essere monitorata la funzione renale. Si raccomanda un attento controllo della funzione renale, specialmente nei pazienti anziani.

Deferasirox. L’uso concomitante di meloxicam e deferasirox aumenta il rischio di reazioni avverse gastrointestinali. Si raccomanda cautela nell’associazione di questi medicinali.

Interazione farmacocinetica: effetto del meloxicam sulla farmacocinetica di altri medicinali.

Litio. Esistono dati su FANS che aumentano la concentrazione plasmatica di litio (riducendo l’escrezione renale del litio), fino a raggiungere livelli tossici. L’uso concomitante di litio e FANS non è raccomandato (vedi sezione «Speciali avvertenze sull’uso»). Se la terapia combinata è necessaria, è necessario monitorare attentamente i livelli plasmatici di litio all’inizio del trattamento, durante l’aggiustamento della dose e alla sospensione del meloxicam.

Metotrexato. I FANS possono ridurre la secrezione tubulare del metotrexato, aumentandone così la concentrazione plasmatica. Per questo motivo, non è raccomandato l’uso concomitante di FANS in pazienti che assumono alte dosi di metotrexato (oltre 15 mg/settimana) (vedi sezione «Speciali avvertenze sull’uso»). Il rischio di interazione tra FANS e metotrexato deve essere considerato anche nei pazienti che assumono basse dosi di metotrexato, compresi quelli con funzione renale compromessa. Se necessario un trattamento combinato, devono essere monitorati i parametri ematici e la funzione renale. Si raccomanda cautela se l’assunzione di FANS e metotrexato avviene per 3 giorni consecutivi, poiché il livello plasmatico di metotrexato può aumentare e potenziare la tossicità. Sebbene la farmacocinetica del metotrexato (15 mg/settimana) non sia influenzata dal trattamento concomitante con meloxicam, si deve considerare che la tossicità ematologica del metotrexato può aumentare con il trattamento FANS (vedi sopra e sezione «Reazioni avverse»).

Pemetrexed. Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (clearance della creatinina da 45 a 79 ml/min), l’assunzione di meloxicam deve essere sospesa 5 giorni prima dell’amministrazione del pemetrexed, nel giorno dell’amministrazione e per 2 giorni successivi. Se la combinazione di meloxicam e pemetrexed è necessaria, i pazienti devono essere attentamente monitorati, specialmente per la comparsa di mielosoppressione e reazioni avverse gastrointestinali. Nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 45 ml/min), l’uso concomitante di meloxicam e pemetrexed non è raccomandato.

Nei pazienti con funzione renale normale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min), una dose di 15 mg di meloxicam può ridurre l’eliminazione del pemetrexed, aumentando quindi la frequenza di reazioni avverse legate al pemetrexed. Pertanto, si raccomanda cautela nell’associazione di 15 mg di meloxicam con pemetrexed in pazienti con funzione renale normale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min).

Interazione farmacocinetica: effetto di altri medicinali sulla farmacocinetica del meloxicam.

Collestiramina accelera l’eliminazione del meloxicam alterando la circolazione epatica enteroepatica, aumentando così il suo clearance del 50% e riducendo l’emivita a 13±3 ore. Questa interazione è clinicamente rilevante.

Interazione farmacocinetica: effetto della combinazione di meloxicam e altri medicinali sulla farmacocinetica.

Farmaci antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide)

Il meloxicam viene eliminato quasi completamente attraverso il metabolismo epatico, mediato per circa due terzi dagli enzimi del citocromo (CYP) P450 (principale via CYP 2C9, via secondaria CYP 3A4) e per un terzo attraverso altre vie, come l’ossidazione perossidasica. Si deve considerare la possibilità di interazioni farmacocinetiche quando il meloxicam viene somministrato contemporaneamente a medicinali che inibiscono o sono metabolizzati dal CYP 2C9 e/o CYP 3A4. Interazioni mediate dal CYP 2C9 possono verificarsi in combinazione con medicinali come antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide); tale interazione può portare ad un aumento dei livelli plasmatici di questi farmaci e del meloxicam. I pazienti che assumono meloxicam e sulfoniluree o nateglinide devono essere attentamente monitorati per lo sviluppo di ipoglicemia.

Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche clinicamente significative con antiacidi, cimetidina e digossina.

Caratteristiche di impiego.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa per il periodo di trattamento più breve possibile (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia» e le informazioni relative ai rischi gastrointestinali e cardiovascolari riportate di seguito).

La dose giornaliera massima raccomandata non deve essere superata in caso di insufficiente effetto terapeutico, né si deve assumere un ulteriore FANS, poiché ciò potrebbe aumentare la tossicit combusta, mentre i vantaggi terapeutici non sono dimostrati. Si deve evitare l’uso concomitante di meloxicam con altri FANS, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2.

Il meloxicam non deve essere utilizzato per il trattamento di pazienti che richiedono un rapido sollievo dal dolore acuto.

In assenza di miglioramento dopo alcuni giorni, i benefici clinici del trattamento devono essere rivalutati.

Si deve prestare attenzione all’anamnesi di esofagite, gastrite e/o ulcera peptica al fine di assicurare una completa guarigione prima dell’inizio della terapia con meloxicam. Si deve prestare regolare attenzione al possibile ricorso della malattia nei pazienti trattati con meloxicam e nei pazienti con anamnesi positiva per tali condizioni.

Disturbi gastrointestinali.

Come con altri FANS, emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione potenzialmente letali possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, indipendentemente dalla presenza di sintomi precedenti o di gravi malattie gastrointestinali in anamnesi.

Il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione è maggiore con dosi elevate di FANS, nei pazienti con ulcera in anamnesi, specialmente se complicata da emorragia o perforazione (vedere sezione «Controindicazioni»), e nei pazienti anziani. A tali pazienti si deve iniziare il trattamento con la dose efficace più bassa. Potrebbe essere opportuno un trattamento combinato con farmaci protettivi (come il misoprostolo o gli inibitori della pompa protonica) per questi pazienti. Ciò vale anche per i pazienti che necessitano di assunzione concomitante di aspirina in basso dosaggio o di altri farmaci che aumentano i rischi gastrointestinali (vedere informazioni riportate di seguito e sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Ai pazienti con malattie gastrointestinali in anamnesi, specialmente ai pazienti anziani, si deve raccomandare di riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale), soprattutto nelle fasi iniziali del trattamento.

L’uso di meloxicam non è raccomandato nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che aumentano il rischio di ulcera o emorragia, come eparina, terapia radicale o in pratica geriatrica, anticoagulanti come warfarin o altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, inclusi acido acetilsalicilico in dosi antiinfiammatorie (≥ 500 mg per dose o ≥ 3 g di dose giornaliera totale) (vedere sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

In caso di emorragia gastrointestinale o ulcera nei pazienti che assumono meloxicam, il trattamento deve essere interrotto.

I FANS devono essere usati con cautela nei pazienti con malattie gastrointestinali in anamnesi (colite ulcerosa, malattia di Crohn), poiché tali condizioni possono peggiorare (vedere sezione «Effetti indesiderati»).

Disturbi epatici.

Fino al 15% dei pazienti che assumono FANS (incluso Revmoxykam®) possono presentare un aumento di uno o più test epatici. Tali alterazioni di laboratorio possono progredire, rimanere stabili o essere transitorie durante il proseguimento del trattamento. Aumenti significativi dei livelli di alanina aminotransferasi (ALT) o aspartato aminotransferasi (AST) (circa 3 volte o più rispetto al normale) sono stati osservati nell’1% dei pazienti durante studi clinici con FANS. Inoltre, durante studi clinici con FANS sono stati riportati rari casi di gravi reazioni epatiche, inclusa itterizia, epatite fulminante fatale, necrosi epatica e insufficienza epatica, alcune delle quali con esito fatale.

I pazienti con sintomi di disfunzione epatica o alterazioni nei test epatici devono essere valutati per lo sviluppo di sintomi di insufficienza epatica più grave durante la terapia con Revmoxykam®. Se i sintomi clinici indicano lo sviluppo di malattia epatica o se si verificano manifestazioni sistemiche (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l’uso di Revmoxykam® deve essere interrotto.

Disturbi cardiovascolari.

Si raccomanda un attento monitoraggio nei pazienti con ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderata in anamnesi, poiché con la terapia FANS sono stati osservati ritenzione idrica ed edema.

Nei pazienti con fattori di rischio si raccomanda un monitoraggio clinico della pressione arteriosa all’inizio della terapia con meloxicam.

Dati di studi ed epidemiologici suggeriscono che l’uso di alcuni FANS (specialmente ad alte dosi e con trattamento prolungato) è associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari (come infarto del miocardio o ictus). I dati disponibili non sono sufficienti per escludere tale rischio con l’uso di meloxicam.

La terapia con meloxicam deve essere iniziata solo dopo un’attenta valutazione nei pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica accertata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare. Tale valutazione è necessaria prima di iniziare un trattamento prolungato in pazienti con fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumatori).

I FANS aumentano il rischio di gravi complicanze trombotiche cardiovascolari, infarto del miocardio e ictus, che possono essere fatali. L’aumento del rischio è correlato alla durata dell’uso. I pazienti con malattie cardiovascolari o fattori di rischio per malattie cardiovascolari hanno un rischio aumentato di complicanze trombotiche.

Disturbi cutanei.

Sono stati riportati casi di gravi reazioni cutanee potenzialmente letali: sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica con l’uso di meloxicam. I pazienti devono essere informati sui sintomi di gravi reazioni cutanee e monitorati attentamente. Il rischio maggiore di sviluppare sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica si verifica nelle prime settimane di trattamento. Se un paziente presenta sintomi di sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica (ad esempio eruzione cutanea progressiva, spesso con vesciche o coinvolgimento delle mucose), il trattamento con meloxicam deve essere interrotto. È fondamentale diagnosticare precocemente e interrompere l’uso di qualsiasi farmaco che possa causare gravi reazioni cutanee come la sindrome di Stevens-Johnson o la necrolisi epidermica tossica, poiché ciò migliora la prognosi in caso di gravi lesioni cutanee. Se un paziente ha sviluppato sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica con meloxicam, il farmaco non deve essere riutilizzato in futuro.

Sono stati riportati casi di eruzione fissa da farmaci con l’uso di meloxicam. Il meloxicam non deve essere ripetutamente somministrato a pazienti che hanno avuto in anamnesi un’eruzione fissa da farmaci associata al meloxicam.

Una potenziale reattività crociata può verificarsi con altri oxicam.

Reazioni anafilattiche.

Come con altri FANS, reazioni anafilattiche possono verificarsi in pazienti senza nota reazione a Revmoxykam®. Revmoxykam® non deve essere usato in pazienti con triade aspirinica. Questo complesso sintomatico si verifica in pazienti con asma, nei quali si sono osservati rinite, con o senza polipi nasali, o bronsospasmo grave, potenzialmente fatale, dopo l’assunzione di aspirina o altri FANS. Devono essere intraprese misure di emergenza in caso di reazione anafilattica.

Parametri epatici e funzione renale.

Come con la maggior parte dei FANS, sono stati riportati casi isolati di aumento delle transaminasi nel siero, bilirubina nel siero o altri parametri di funzione epatica, aumento della creatinina nel siero e dell’azotemia, nonché altre alterazioni di laboratorio. Nella maggior parte dei casi tali alterazioni sono state lievi e transitorie. In caso di conferma di alterazioni significative o persistenti, l’uso di meloxicam deve essere interrotto e devono essere effettuati test di controllo.

Insufficienza renale funzionale.

I FANS, inibendo l’effetto vasodilatatorio dei prostaglandini renali, possono indurre insufficienza renale funzionale riducendo la filtrazione glomerulare. Questo effetto indesiderato è dose-dipendente. All’inizio del trattamento o dopo un aumento di dose si raccomanda un attento monitoraggio della diuresi e della funzione renale nei pazienti con i seguenti fattori di rischio:

• età avanzata;
• uso concomitante con inibitori dell’ACE, antagonisti dell’angiotensina II, sartani, diuretici (vedere sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»);
• ipovolemia (di qualsiasi origine);
• insufficienza cardiaca congestizia;
• insufficienza renale;
• sindrome nefrotica;
• nefropatia da lupus;
• grave disfunzione epatica (albumina sierica < 25 g/l o ≥ 10 g/l secondo la classificazione di Child-Pugh).

In rari casi, i FANS possono causare nefrite interstiziale, glomerulonefrite, necrosi midollare renale o sindrome nefrotica.

La dose di meloxicam nei pazienti con insufficienza renale terminale in dialisi non deve superare i 7,5 mg. Nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata la dose non deve essere ridotta (clearance della creatinina > 25 ml/min).

Trattenzione di sodio, potassio e acqua.

I FANS possono aumentare la ritenzione di sodio, potassio e acqua e influenzare gli effetti natriuretici dei diuretici. Inoltre, può verificarsi una riduzione dell’effetto antiipertensivo dei farmaci antipertensivi (vedere sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). Di conseguenza, in pazienti sensibili possono svilupparsi o peggiorare edema, insufficienza cardiaca o ipertensione arteriosa. Pertanto, si raccomanda un monitoraggio clinico nei pazienti a rischio di ritenzione di sodio, potassio e acqua (vedere sezioni «Modalità di somministrazione e posologia» e «Controindicazioni»).

Iperkaliemia.

L’iperkaliemia può essere favorita da diabete mellito o dall’uso concomitante di farmaci che aumentano la kaliemia (vedere sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). In tali casi, è necessario monitorare regolarmente i livelli di potassio.

Combinazione con pemetrexed.

Nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata che ricevono pemetrexed, il trattamento con meloxicam deve essere sospeso almeno 5 giorni prima, nel giorno e almeno 2 giorni dopo la somministrazione di pemetrexed (vedere sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Altre precauzioni e misure di sicurezza.

Gli effetti indesiderati sono peggio tollerati nei pazienti anziani, debilitati o fragili, che richiedono un attento monitoraggio. Come con altri FANS, si deve usare cautela nei pazienti anziani, nei quali è più probabile un deterioramento della funzione renale, epatica e cardiaca. I pazienti anziani hanno una maggiore frequenza di effetti indesiderati da FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali (vedere sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Il meloxicam, come qualsiasi altro FANS, può mascherare i sintomi di malattie infettive.

Come con l’uso intramuscolare di altri FANS, può verificarsi ascesso o necrosi nel sito di iniezione.

L’uso di meloxicam può avere effetti negativi sulla funzione riproduttiva e non è raccomandato alle donne che desiderano una gravidanza. Pertanto, potrebbe essere opportuno interrompere l’assunzione di meloxicam nelle donne che pianificano una gravidanza o che vengono valutate per infertilità (vedere sezione «Uso in gravidanza o allattamento»).

Mascheramento di infiammazione e febbre.

L’azione farmacologica di Revmoxykam® nel ridurre l’infiammazione e la febbre può complicare la diagnosi in caso di sospetto dolore di natura non infettiva.

Trattamento con corticosteroidi.

Revmoxykam® non può sostituire i corticosteroidi nel trattamento della carenza di corticosteroidi.

Effetti ematologici.

Anemia può verificarsi in pazienti che assumono FANS, inclusi Revmoxykam®. Ciò può essere correlato alla ritenzione idrica, emorragia gastrointestinale di origine sconosciuta, emorragia macroscopica o a un effetto incompletamente descritto sull’eritropoiesi. Nei pazienti sottoposti a trattamento prolungato con FANS, inclusi Revmoxykam®, si deve monitorare l’emoglobina o l’ematocrito in caso di sintomi di anemia.

I FANS inibiscono l’aggregazione piastrinica e possono prolungare il tempo di sanguinamento in alcuni pazienti. A differenza dell’aspirina, il loro effetto sulla funzione piastrinica è quantitativamente minore, di breve durata e reversibile. Richiedono un attento monitoraggio i pazienti a cui è stato prescritto Revmoxykam® e che possono avere effetti indesiderati sulla funzione piastrinica, come disturbi della coagulazione, nonché i pazienti che assumono anticoagulanti.

Uso nei pazienti con asma.

I pazienti con asma possono avere asma sensibile all’aspirina. L’uso di aspirina in pazienti con asma sensibile all’aspirina è associato a grave bronsospasmo, potenzialmente fatale. A causa della reazione crociata, inclusa broncospasmo, tra aspirina e altri FANS, Revmoxykam® non deve essere usato in pazienti sensibili all’aspirina e deve essere usato con cautela nei pazienti con asma.

Il medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per fiala da 1,5 ml, cioè è praticamente privo di sodio.

Uso in gravidanza o allattamento.

Fertilità. Il meloxicam, come altri medicinali che inibiscono la sintesi della cicloossigenasi/prostaglandine, può avere effetti negativi sulla funzione riproduttiva e non è raccomandato alle donne che desiderano una gravidanza. Pertanto, si deve considerare l’interruzione dell’uso di meloxicam nelle donne che pianificano una gravidanza o che vengono valutate per infertilità.

Gravidanza. L’inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell’embrione/feto. I dati epidemiologici suggeriscono un aumento del rischio di aborto spontaneo, malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nel primo trimestre di gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumenta da meno dell’1% a circa l’1,5%. Si ritiene che questo rischio aumenti con l’aumento della dose e della durata del trattamento.

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l’uso di meloxicam può causare oligoidramnios a causa di disfunzione renale fetale. Ciò può verificarsi poco dopo l’inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l’interruzione del trattamento. Inoltre, sono stati riportati casi di costrizione del dotto arterioso dopo trattamento nel secondo trimestre, nella maggior parte dei casi reversibili dopo l’interruzione del trattamento. Pertanto, meloxicam non deve essere usato durante il I e II trimestre di gravidanza, salvo in caso di stretta necessità. Per le donne che cercano di concepire o durante il I e II trimestre di gravidanza, la dose e la durata del trattamento con meloxicam devono essere ridotte al minimo. Si deve considerare un monitoraggio ecografico di oligoidramnios e costrizione del dotto arterioso dopo esposizione a meloxicam per diversi giorni a partire dalla 20ª settimana di gestazione. L’uso di Revmoxykam® deve essere interrotto se viene riscontrato oligoidramnios o costrizione del dotto arterioso.

Durante il III trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono comportare per il feto rischi:

• tossicità cardio-polmonare (precoce costrizione/chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• alterazioni della funzione renale, che possono evolvere in insufficienza renale con oligoidramnios (vedere sopra).

Rischi negli ultimi stadi di gravidanza per madre e neonato:

• possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante, anche con dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, che può portare a ritardo o prolungamento del travaglio.

Pertanto, meloxicam è controindicato durante il III trimestre di gravidanza (vedere sezione «Controindicazioni»).

Allattamento. Sebbene non ci siano dati specifici su Revmoxykam®, è noto che i FANS possono passare nel latte materno. Pertanto, l’uso non è raccomandato alle donne che allattano.

Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Non sono stati effettuati studi specifici sull’effetto del medicinale sulla capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari. Sulla base del profilo farmacodinamico e degli effetti indesiderati osservati, si può presumere che meloxicam non abbia alcun effetto o un effetto trascurabile su tale attività. Tuttavia, ai pazienti in cui si verificano disturbi della funzione visiva, inclusa visione offuscata, capogiri, sonnolenza, vertigini o altri disturbi del sistema nervoso centrale, si raccomanda di astenersi dalla guida di veicoli o dall’uso di macchinari.

Modalità e posologia di somministrazione.

Dosaggio.

Una iniezione da 15 mg una volta al giorno.

NON SUPERARE LA DOSE DI 15 mg/giorno.

Il trattamento deve essere limitato a una singola iniezione all’inizio della terapia; la durata massima del trattamento è di 2-3 giorni solo in casi eccezionali e debitamente giustificati (ad esempio, quando le vie di somministrazione orale e rettale non sono praticabili). Gli effetti indesiderati possono essere ridotti al minimo utilizzando la dose efficace più bassa per il periodo di trattamento più breve necessario al controllo dei sintomi (vedi sezione «Precauzioni per l’uso»).

È necessario valutare periodicamente la necessità di un sollievo sintomatico e la risposta del paziente al trattamento.

Categorie speciali di pazienti.

Pazienti anziani (vedi sezione «Farmacocinetica»)

La dose raccomandata per i pazienti anziani è di 7,5 mg al giorno (metà fiala da 1,5 ml) (vedi anche sezione «Modalità e posologia di somministrazione» «Pazienti con aumentato rischio di reazioni avverse» e sezione «Precauzioni per l’uso»).

Pazienti con aumentato rischio di reazioni avverse (vedi sezione «Precauzioni per l’uso»)

Nei pazienti con aumentato rischio di reazioni avverse, ad esempio con anamnesi di patologie gastrointestinali o fattori di rischio per malattie cardiovascolari, il trattamento deve essere iniziato con una dose di 7,5 mg al giorno (metà fiala da 1,5 ml).

Insufficienza renale

Questo medicinale è controindicato nei pazienti con grave insufficienza renale non sottoposti a emodialisi (vedi sezione «Controindicazioni»).

Nei pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale sottoposti a emodialisi, la dose non deve superare i 7,5 mg al giorno (metà fiala da 1,5 ml).

Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (ossia con clearance della creatinina superiore a 25 ml/min) non è necessaria alcuna riduzione della dose.

Insufficienza epatica

Nei pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata non è necessaria alcuna riduzione della dose. Per quanto riguarda i pazienti con grave insufficienza epatica, vedere sezione «Controindicazioni».

Modalità di somministrazione.

Per uso intramuscolare.

Il medicinale deve essere somministrato lentamente mediante iniezione intramuscolare profonda nel quadrante supero-esterno della natica, rispettando rigorosamente le norme di asepsi. In caso di somministrazioni ripetute, si raccomanda di alternare la natica destra e sinistra. Prima dell’iniezione è fondamentale verificare che la punta dell’ago non sia all’interno di un vaso sanguigno.

L’iniezione deve essere immediatamente interrotta in caso di intenso dolore durante la somministrazione.

Se il paziente ha un’endoprotesi dell’articolazione coxo-femorale, l’iniezione deve essere effettuata nell’altra natica.

Per il proseguimento del trattamento si devono utilizzare le formulazioni orali del medicinale (compresse).

Popolazione pediatrica.

Revmoxykam®, soluzione iniettabile 15 mg / 1,5 ml, è controindicato nei bambini (sotto i 18 anni di età).

Sovradosaggio.

Sintomi.

I sintomi di sovradosaggio acuto di FANS sono generalmente limitati a letargia, sonnolenza, nausea, vomito e dolore epigastrico, che di solito sono reversibili con un trattamento di supporto. Può verificarsi emorragia gastrointestinale. Un’intossicazione grave può causare ipertensione arteriosa, insufficienza renale acuta, disfunzione epatica, depressione respiratoria, coma, convulsioni, insufficienza cardiovascolare e arresto cardiaco. Sono state riportate reazioni anafilattoidi durante il trattamento terapeutico con FANS, che possono manifestarsi anche in caso di sovradosaggio.

Trattamento.

In caso di sovradosaggio di FANS, si raccomandano misure sintomatiche e di supporto. Studi hanno dimostrato un’eliminazione accelerata di meloxicam mediante 4 dosi orali di colestiramina, somministrate 3 volte al giorno.

Effetti indesiderati.

I dati degli studi e i dati epidemiologici permettono di ipotizzare che l'uso di alcuni FANS (in particolare a dosi elevate e durante un trattamento prolungato) sia associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari (come infarto del miocardio o ictus) (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni particolari di impiego»).

Edemi, ipertensione arteriosa e insufficienza cardiaca sono stati osservati durante il trattamento con FANS.

La maggior parte degli effetti indesiderati osservati riguarda il tratto gastrointestinale. È possibile lo sviluppo di ulcera peptica, perforazione o emorragia gastrointestinale, talvolta fatale, specialmente nei pazienti anziani (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni particolari di impiego»). Dopo l'assunzione si possono verificare nausea, vomito, diarrea, meteorismo, stitichezza, dispepsia, dolore addominale, melena, vomito di sangue, stomatite ulcerosa, peggioramento del colite e della malattia di Crohn (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni particolari di impiego»). Con minore frequenza si è osservata gastrite.

Sono stati riportati casi gravi di lesioni cutanee: sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni particolari di impiego»).

Criteri di valutazione della frequenza degli effetti indesiderati del medicinale: molto frequenti (≥ 1/10); frequenti (≥ 1/100, < 1/10); non comuni (≥ 1/1000, < 1/100); rari (≥ 1/10000, < 1/1000); molto rari (<1/10000); non noti (non possono essere determinati sulla base dei dati disponibili).

Dal sistema emolinfopoietico:

non comuni – anemia;

rari – alterazioni degli esami ematici rispetto alla norma (incluso il cambiamento del numero di leucociti), leucopenia, trombocitopenia.

Sono stati riportati casi molto rari di agranulocitosi (vedere «Effetti indesiderati gravi e/o comuni specifici»).

Dal sistema immunitario:

non comuni – reazioni allergiche, esclusi gli eventi anafilattici o anafilattoidi;

non noti – shock anafilattico, reazione anafilattica, reazione anafilattoide, inclusa la forma con shock.

Disturbi psichici:

rari – alterazione dell'umore, incubi notturni;

non noti – confusione mentale, disorientamento, insonnia.

Dal sistema nervoso:

frequenti – cefalea;

non comuni – vertigini, sonnolenza.

Organi della vista:

rari – disturbi della funzione visiva, inclusa la vista offuscata; congiuntivite.

Organi dell'udito e apparato vestibolare:

non comuni – vertigini;

rari – acufeni.

Disturbi cardiaci:

rari – palpitazioni.

È stato riportato insufficienza cardiaca associata all'uso di FANS.

Dal sistema vascolare:

non comuni – aumento della pressione arteriosa (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni particolari di impiego»), vampate di calore.

Dal sistema respiratorio, torace e mediastino:

rari – asma in pazienti con allergia all'acido acetilsalicilico e ad altri FANS;

non noti – infezioni delle vie respiratorie superiori, tosse.

Dal tratto gastrointestinale:

molto frequenti – disturbi gastrointestinali: dispepsia, nausea, vomito, dolore addominale, stitichezza, meteorismo, diarrea;

non comuni – emorragia gastrointestinale occulto o macroscopica, stomatite, gastrite, eruttazione;

rari – colite, ulcera gastroduodenale, esofagite;

molto rari – perforazione gastrointestinale;

non noti – pancreatite.

Emorragia gastrointestinale, ulcere o perforazione possono essere gravi e potenzialmente letali, specialmente nei pazienti anziani (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni particolari di impiego»).

Dal sistema epatobiliare:

non comuni – alterazioni degli esami di funzionalità epatica (ad esempio aumento delle transaminasi o della bilirubina);

molto rari – epatite;

non noti – ittero, insufficienza epatica.

Pelle e tessuto sottocutaneo:

non comuni – edema angioneurotico, prurito, eruzioni cutanee;

rari – sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, orticaria;

molto rari – dermatite bollosa, eritema multiforme;

non noti – reazioni di fotosensibilità, dermatite esfoliativa, eruzione fissa da farmaci (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni particolari di impiego»).

Dal sistema urinario:

non comuni – ritenzione di sodio e acqua, iperkaliemia (vedere le sezioni «Avvertenze speciali e precauzioni particolari di impiego» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»), alterazioni degli esami di funzionalità renale (aumento della creatinina e/o dell'urea nel siero);

molto rari – insufficienza renale acuta, in particolare in pazienti con fattori di rischio (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni particolari di impiego»);

non noti – infezioni delle vie urinarie, alterazioni della frequenza della minzione.

Dal sistema riproduttivo e dalle ghiandole mammarie:

non noti – infertilità femminile, ritardo dell'ovulazione.

Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione:

frequenti – indurimento nel sito di iniezione, dolore nel sito di iniezione;

non comuni – edema, incluso edema degli arti inferiori;

non noti – sintomi simil-influenzali.

Dal sistema muscoloscheletrico:

non noti – artralgia, dolore alla schiena, segni e sintomi correlati alle articolazioni.

Effetti indesiderati gravi e/o comuni specifici.

Sono stati riportati casi molto rari di agranulocitosi in pazienti che assumevano meloxicam e altri farmaci potenzialmente mielotossici (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Effetti indesiderati non associati all'uso del medicinale, ma tipici di altre sostanze della classe.

Danno renale organico, che probabilmente porta a insufficienza renale acuta: sono stati riportati casi molto rari di nefrite interstiziale, necrosi tubulare acuta, sindrome nefrotica e necrosi papillare (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni particolari di impiego»).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse dopo la commercializzazione del medicinale è di grande importanza. Permette di monitorare il rapporto beneficio/rischio del medicinale. Il personale medico e farmaceutico, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e di mancata efficacia del medicinale attraverso il Sistema informatizzato automatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Durata della validità.

4 anni.

Non utilizzare il medicinale dopo la data di scadenza indicata sull’imballaggio.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell’imballaggio originale a una temperatura compresa tra 8 °C e 25 °C.

Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezionamento.

1,5 ml in una fiala. 3 o 5 fiale in un blister. 1 blister in una confezione. Oppure 5 fiale in una confezione.

Categoria di dispensazione. Su prescrizione medica.

Produttore. S.P. «Farmak».

Indirizzo del produttore e sede dell’attività.

Ucraina, 04080, Kiev, via Kirilivska, 74.