Пароксетин
Украина
Содержание
ИНСТРУКЦИЯ для медицинского применения лекарственного средства ПАРОКСЕТИН (PAROXETINE)
Состав:
действующее вещество: paroxetine;
1 таблетка содержит пароксетина гидрохлорида 22,22 мг, что эквивалентно пароксетину 20 мг;
вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, кальция гидрофосфат дигидрат, натрия кроскармеллоза, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат.
Лекарственная форма. Таблетки.
Основные физико-химические свойства: плоские таблетки почти белого цвета, со скошенными краями, с риской деления с одной стороны и маркировкой «20» — с другой. Диаметром 9,0–9,2 мм, высотой 3,1–3,4 мм.
Фармакотерапевтическая группа. Антидепрессанты. Код АТХ N06A B05.
Фармакологические свойства.
Фармакодинамика.
Пароксетин — это мощный селективный ингибитор обратного захвата 5-гидрокситриптамина (5-НТ, серотонина). Его антидепрессивное действие и эффективность при лечении обсессивно-компульсивных и панических расстройств обусловлены специфическим угнетением захвата 5-гидрокситриптамина нейронами мозга. По своей химической структуре пароксетин отличается от трициклических, тетрациклических и других известных антидепрессантов.
Препарат обладает низким сродством к мускариновым холинергическим рецепторам. В отличие от трициклических антидепрессантов, пароксетин имеет незначительное сродство к альфа1-, альфа2- и бета-адренорецепторам, допаминовым (D2), 5-НТ1-подобным, 5-НТ2- и гистаминовым (Н1-) рецепторам; не влияет на психомоторную функцию и не усиливает депрессивное действие этанола.
Пароксетин не оказывает влияния на деятельность сердечно-сосудистой системы; не вызывает клинически значимых изменений артериального давления, частоты сердечных сокращений и параметров ЭКГ.
Пароксетин, в отличие от антидепрессантов, ингибирующих захват норадреналина, в значительно меньшей степени влияет на гипотензивное действие гуанетидина.
Фармакокинетика.
Пароксетин после перорального приема быстро всасывается и подвергается превращению в печени.
Основными метаболитами пароксетина являются полярные и конъюгированные продукты окисления и метилирования, которые быстро выводятся из организма.
Приблизительно 64 % введенной дозы пароксетина выводится с мочой, при этом количество экскретируемого пароксетина в неизмененном виде составляет менее 2 %. Около 36 % принятой дозы пароксетина выводится с калом в виде метаболитов.
Метаболиты пароксетина выводятся в два этапа: сначала путем метаболизма первого прохождения через печень, а затем — путем системного выведения пароксетина.
Период полувыведения в среднем составляет приблизительно 1 сутки.
Постоянная концентрация в крови достигается через 7–14 дней после начала лечения, и в течение дальнейшего длительного лечения фармакокинетика препарата практически не изменяется.
Корреляция между концентрацией пароксетина в плазме крови и клиническим эффектом (эффективность и нежелательные реакции) не выявлена.
Благодаря распаду препарата в печени количество пароксетина, циркулирующего в крови, меньше количества, всосавшегося в желудочно-кишечном тракте. При увеличении однократной дозы или при многократном применении возникает эффект частичного насыщения метаболического пути первого прохождения через печень и наблюдается снижение плазменного клиренса. Это приводит к непропорциональному увеличению концентрации пароксетина в плазме крови и изменению фармакокинетических параметров с появлением нелинейной зависимости. Однако такая нелинейность в основном незначительна и наблюдается только у пациентов, у которых при применении низких доз достигается низкая концентрация препарата в плазме крови.
Пароксетин широко распределяется в тканях организма. Значения рассчитанных фармакокинетических параметров указывают на то, что в плазме крови остается лишь 1 % от примененной дозы.
При применении в терапевтических концентрациях около 95 % пароксетина связывается с белками плазмы крови.
У пациентов пожилого возраста и у больных с почечной или печеночной недостаточностью наблюдается увеличение концентрации пароксетина в плазме крови, однако оно не выходит за пределы колебаний концентрации у здоровых взрослых.
Клинические характеристики.
Показания.
Лечение большого депрессивного расстройства.
Лечение симптомов и профилактика рецидивов обсессивно-компульсивного расстройства.
Лечение симптомов и профилактика рецидивов панического расстройства с сопутствующей агорафобией или без неё.
Лечение социальных фобий/социально-тревожных состояний.
Лечение симптомов и профилактика рецидивов генерализованного тревожного расстройства.
Лечение посттравматического стрессового расстройства.
Противопоказания.
Повышенная чувствительность к пароксетину или любому другому компоненту лекарственного средства.
Пароксетин не следует назначать одновременно с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО), включая линезолид — антибиотик, являющийся обратимым неселективным ингибитором моноаминоксидазы, и метилтиония хлорид (метиленовый синий), а также ранее чем через 2 недели после прекращения лечения ингибиторами МАО (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Не следует применять ингибиторы МАО ранее чем через 2 недели после прекращения лечения пароксетином.
Препарат нельзя применять в сочетании с тиоридазином, поскольку, как и другие препараты, угнетающие печеночный фермент CYP450 2D6, пароксетин может повышать уровни тиоридазина (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Применение тиоридазина может вызывать удлинение интервала QT с ассоциированной тяжелой желудочковой аритмией (например, torsades de pointes) и внезапным летальным исходом.
Пароксетин нельзя назначать в комбинации с пимозидом (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.
Серотонинергические препараты
Как и при применении других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, совместное применение с серотонинергическими препаратами может приводить к 5-НТ-ассоциированному эффекту (серотониновому синдрому).
Применение пароксетина с такими серотонинергическими препаратами, как L-триптофан, триптаны, бупренорфин, трамадол и петидин, линезолид, метилтиония хлорид (метиленовый синий), другие ингибиторы обратного захвата серотонина, литий и препараты травы зверобоя Hypericum perforatum, следует проводить с осторожностью, с обязательным тщательным контролем клинического состояния пациента. Рекомендуется с осторожностью применять фентанил при общей анестезии или для лечения хронической боли. Совместное применение пароксетина и ингибиторов МАО противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).
Пимозид
В исследовании по совместному применению однократной низкой дозы пимозида (2 мг) и пароксетина было зафиксировано увеличение уровня пимозида. Это было объяснено известными ингибиторными свойствами пароксетина в отношении CYP2D6. В связи с узким терапевтическим индексом пимозида и его способностью удлинять интервал QT совместное применение пимозида и пароксетина противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).
Ферменты, участвующие в метаболизме лекарственных средств
Метаболизм и фармакокинетические параметры пароксетина могут изменяться под влиянием индукции или ингибирования ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных средств.
При одновременном применении пароксетина с препаратами, ингибирующими ферменты, рекомендуется назначать наименьшие эффективные дозы. При совместном применении с препаратами, индуцирующими ферменты (карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал, фенитоин), необходимости в изменении начальной дозы пароксетина нет. Изменять дозу в ходе дальнейшего лечения необходимо в соответствии с клиническим эффектом (переносимость и эффективность).
Миорелаксанты
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут снижать активность плазменной холинэстеразы, что приводит к удлинению нейромышечной блокирующей активности мивакуриума и суксаметония.
Фосампренавир/ритонавир
Совместное применение фосампренавира/ритонавира с пароксетином существенно снижает плазменный уровень пароксетина. Изменять дозу в ходе дальнейшего лечения необходимо в зависимости от клинического эффекта (переносимость и эффективность).
Проциклидин
При ежедневном применении пароксетина значительно повышается уровень проциклидина в сыворотке крови. При появлении антихолинергических эффектов доза проциклидина должна быть снижена.
Антиконвульсанты
Карбамазепин, фенитоин, натрия вальпроат. При совместном применении с этими препаратами не наблюдается никакого влияния на фармакокинетику/фармакодинамику препарата у пациентов с эпилепсией.
Способность пароксетина ингибировать фермент CYP2D6
Пароксетин, как и другие антидепрессанты, являющиеся ингибиторами обратного захвата серотонина, замедляет активность фермента CYP2D6 системы цитохрома Р450. Ингибирование CYP2D6 может приводить к увеличению в плазме крови концентрации одновременно вводимых препаратов, метаболизирующихся этим ферментом. К таким препаратам относятся некоторые трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин, нортриптилин, имипрамин и дезипрамин), фенотиазиновые нейролептики (например, перфеназин и тиоридазин), рисперидон, атомоксетин, некоторые антиаритмические средства типа 1с (например, пропафенон и флекаинид) и метопролол.
Тамоксифен
Тамоксифен имеет важный активный метаболит эндоксифен, образующийся с участием CYP2D6, и являющийся важной составляющей эффективности тамоксифена. Необратимое ингибирование CYP2D6 пароксетином приводит к снижению концентрации эндоксифена в плазме крови (см. раздел «Особенности применения»).
CYP3A4
В экспериментах in vivo совместное применение пароксетина и терфенадина — субстрата фермента CYP3A4 — при достижении стабильной концентрации в крови не сопровождалось влиянием пароксетина на фармакокинетику терфенадина. Аналогичное исследование взаимодействия in vivo не выявило никакого влияния препарата на фармакокинетику альпразолама и наоборот. Одновременное введение пароксетина и терфенадина, альпразолама и других препаратов, являющихся субстратами CYP3A4, не может быть опасным.
При проведении клинических исследований было установлено, что на всасывание или фармакокинетику пароксетина не влияют или почти не влияют (то есть не требуют изменения дозировки) такие факторы: пища, антациды, дигоксин, пропранолол, алкоголь.
Пароксетин не усиливает нарушения умственных и двигательных реакций, вызванные действием алкоголя, однако употребление алкогольных напитков во время лечения пароксетином не рекомендуется.
Пероральные антикоагулянты
При совместном применении пероральных антикоагулянтов и пароксетина может возникнуть фармакодинамическое взаимодействие, которое может привести к повышению антикоагулянтной активности и риска кровотечений. Поэтому пациентам, принимающим пероральные антикоагулянты, пароксетин следует назначать с осторожностью.
Нестероидные противовоспалительные средства, ацетилсалициловая кислота и антиагреганты
При совместном применении нестероидных противовоспалительных средств/ацетилсалициловой кислоты и пароксетина может возникнуть фармакодинамическое взаимодействие, которое может привести к повышению риска кровотечений.
Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и пероральных антикоагулянтов, препаратов, влияющих на функцию тромбоцитов или увеличивающих риск кровотечений (например, атипичных нейролептиков, таких как клозапин, фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы циклооксигеназы-2), а также при применении у пациентов с кровотечениями в анамнезе или нарушениями свертываемости крови, что может привести к кровотечению.
Правастатин
Взаимодействие между пароксетином и правастатином, наблюдаемое в исследованиях, указывает на то, что одновременное применение пароксетина и правастатина может привести к увеличению уровня глюкозы в крови. Пациентам с сахарным диабетом, получающим как пароксетин, так и правастатин, может потребоваться коррекция дозировки пероральных гипогликемических средств и/или инсулина (см. раздел «Особенности применения»).
Особенности применения.
Дети и подростки.
Лечение антидепрессантами связано с повышенным риском возникновения суицидального поведения и мыслей у детей и подростков с тяжелыми депрессивными и другими психическими расстройствами. По данным клинических исследований, побочные эффекты, связанные с суицидальностью (попытки самоубийства и суицидальные мысли) и враждебностью (преимущественно агрессивность, оппозиционное поведение и раздражительность), наблюдались при лечении детей и подростков пароксетином чаще по сравнению с плацебо-группой. Отсутствуют данные о влиянии безопасности препарата на рост, развитие, когнитивные и поведенческие характеристики у детей и подростков.
Суицид/суицидальные мысли или клиническое ухудшение
Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, причинения вреда самому себе и суицида. Риск сохраняется до наступления значительной ремиссии. Поскольку улучшение может не наступить в первые недели лечения или даже позже, необходимо продолжать тщательное наблюдение до улучшения состояния. Согласно имеющемуся клиническому опыту, в начальной фазе восстановления риск суицида может возрасти.
Другие психические заболевания, при которых назначается пароксетин, также могут быть связаны с повышенным риском суицидальных явлений. Кроме того, эти состояния могут сопровождать большое депрессивное расстройство. Поэтому при лечении этих заболеваний необходимо соблюдать те же меры предосторожности, что и при лечении большого депрессивного расстройства.
Известно, что риск суицидальных мыслей или попыток суицида повышен у пациентов с такими проявлениями в анамнезе или суицидальными идеями до начала лечения, поэтому во время лечения они должны находиться под тщательным наблюдением. Мета-анализ плацебо-контролируемых клинических исследований применения антидепрессантов взрослым пациентам с психическими расстройствами показал повышенный риск суицидального поведения на фоне лечения антидепрессантами по сравнению с плацебо у пациентов в возрасте до 25 лет (см. также раздел «Фармакодинамика»).
Необходимо тщательно наблюдать за пациентами в начале лечения и при изменении дозы препарата, особенно за пациентами с повышенным риском. Пациентов (и лиц, ухаживающих за ними) следует предупредить о необходимости следить за динамикой симптомов, чтобы своевременно выявить клиническое ухудшение, суицидальное поведение или суицидальные мысли, необычные изменения в поведении и немедленно обратиться к врачу при появлении таких симптомов.
Актизия.
Редко применение пароксетина или других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина может ассоциироваться с развитием акатизии — состояния, характеризующегося ощущением внутреннего беспокойства и психомоторным возбуждением, таким как невозможность спокойно сидеть или стоять в сочетании с субъективным ощущением дискомфорта. Вероятность возникновения этого состояния наибольшая в течение первых недель лечения.
Серотониновый синдром/нейролептический злокачественный синдром.
В отдельных случаях лечение пароксетином может ассоциироваться с развитием серотонинового или нейролептического злокачественного синдрома, особенно при совместном применении с другими серотонинергическими и/или нейролептическими препаратами. Поскольку эти синдромы могут вызывать угрожающие жизни состояния, лечение пароксетином следует прекратить при появлении таких явлений (характеризующихся совокупностью таких симптомов, как гипертермия, ригидность, миоклонус, вегетативная нестабильность с возможными быстрыми изменениями основных показателей функционального состояния организма, изменения психического статуса, включая спутанность сознания, раздражительность, крайнюю ажитацию с прогрессированием до делирия и комы), и назначить поддерживающую симптоматическую терапию. Пароксетин не следует применять в комбинации с серотониновыми прекурсорами (такими как L-триптофан, окситриптан) из-за риска развития серотонинергического синдрома (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Мания и биполярные расстройства.
Большой депрессивный эпизод может быть начальным проявлением биполярного расстройства. Считается (хотя не подтверждено данными контролируемых клинических исследований), что лечение таких эпизодов только антидепрессантом увеличивает вероятность ускоренного появления смешанных/маниакальных эпизодов у пациентов с повышенным риском развития биполярного расстройства. Перед началом лечения антидепрессантами пациентов следует тщательно обследовать с целью выявления у них любого риска возникновения биполярного расстройства. Такое обследование должно включать детальное изучение анамнеза пациента, в том числе наличие попыток суицида, биполярных расстройств и депрессии у членов семьи. Следует учитывать, что пароксетин не утвержден для лечения депрессии при биполярном расстройстве. Как и другие антидепрессанты, пароксетин следует применять с осторожностью для лечения пациентов, которые в анамнезе имели манию.
Сексуальная дисфункция.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)/ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) могут вызывать симптомы сексуальной дисфункции (см. раздел «Побочные реакции»). Сообщалось о длительной сексуальной дисфункции, когда симптомы сохранялись, несмотря на прекращение приема СИОЗС/СИОЗСН.
Тамоксифен.
По данным некоторых исследований эффективность тамоксифена, измеряемая риском появления рецидива рака молочной железы/летальных случаев, может быть снижена при совместном применении с пароксетином, поскольку пароксетин является необратимым ингибитором CYP2D6 (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Этот риск возрастает с увеличением продолжительности совместного применения. При лечении рака молочной железы тамоксифеном пациенту следует назначать альтернативный антидепрессант с незначительной или полным отсутствием ингибирования CYP2D6.
Препараты, влияющие на рН желудочного сока.
У пациентов, которые применяют суспензию для перорального применения, рН желудочного сока может влиять на концентрацию пароксетина в плазме крови. Данные in vitro демонстрируют, что кислая среда необходима для высвобождения активного вещества из суспензии, поэтому абсорбция может быть снижена у пациентов с высоким рН желудочного сока или ахлоргидрией, а также после применения определенных препаратов (антациды, антагонисты Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы), при сопутствующих заболеваниях (например, атрофические гастриты, злокачественная анемия, хроническая инфекция Helicobacter pylori), после хирургических вмешательств (ваготомия, гастрэктомия). Зависимость от рН необходимо учитывать при изменении лекарственной формы пароксетина (например, концентрация пароксетина в плазме может снижаться после перехода от применения таблеток к применению суспензии для перорального применения у пациентов с высоким уровнем рН желудочного сока). Поэтому рекомендуется соблюдать осторожность в начале и в конце лечения препаратами, которые повышают рН желудочного сока, а также может потребоваться изменение дозировки.
Переломы костей.
По данным эпидемиологических исследований по изучению риска возникновения переломов костей при применении некоторых антидепрессантов, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, риск возникает во время лечения и является наибольшим на начальных стадиях терапии. При лечении пациентов пароксетином следует учитывать возможность возникновения переломов костей.
Ингибиторы моноаминоксидазы.
Лечение пароксетином следует начинать с осторожностью, не ранее чем через 2 недели после прекращения применения ингибиторов МАО; дозу необходимо увеличивать постепенно — до достижения оптимального ответа.
Почечная/печеночная недостаточность.
Рекомендуется применять с осторожностью для лечения пациентов с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью.
Сахарный диабет.
У пациентов с сахарным диабетом лечение ингибиторами обратного захвата серотонина может изменять гликемический профиль, поэтому дозу инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов следует корректировать. Кроме того, клинические исследования указывают на то, что повышение уровней глюкозы крови может наблюдаться при совместном лечении пароксетином и правастатином.
Эпилепсия.
Пароксетин, как и другие антидепрессанты, следует применять с осторожностью при лечении пациентов с эпилепсией.
Припадки.
У пациентов, которых лечат пароксетином, общая частота припадков составляет менее 0,1 %. В случае возникновения у пациента припадков применение пароксетина следует прекратить.
Электроконвульсивная терапия.
Накоплен лишь незначительный клинический опыт применения пароксетина в сочетании с электроконвульсивной терапией.
Глаукома.
Пароксетин, как и другие ингибиторы обратного захвата серотонина, может вызывать мидриаз, поэтому его следует применять с осторожностью для лечения пациентов с закрытоугольной глаукомой.
Гипонатриемия.
Иногда отмечались случаи развития гипонатриемии, преимущественно у пациентов пожилого возраста. Также необходимо соблюдать осторожность пациентам с риском гипонатриемии, например при одновременном применении лекарственных средств и циррозе. После прекращения применения пароксетина признаки гипонатриемии, как правило, исчезали.
Кровотечения.
Наблюдались кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, такие как экхимозы и пурпура при применении СИОЗС (включая желудочно-кишечные кровотечения и гинекологические кровотечения). Пациенты пожилого возраста могут иметь повышенный риск возникновения кровотечений, не связанных с менструацией. Поэтому пароксетин следует применять с осторожностью при лечении пациентов, которые одновременно принимают пероральные антикоагулянты, лекарственные средства, влияющие на функцию тромбоцитов, или другие лекарственные средства, которые могут повысить риск появления кровотечений (например, атипичные антипсихотические средства, такие как клозапин, фенотиазины, ингибиторы ЦОГ-2), а также у пациентов с частыми кровотечениями или склонностью к ним.
СИОЗС/СИОЗСН могут увеличить риск послеродовых кровотечений (см. разделы «Применение в период беременности или кормления грудью», «Побочные реакции»).
Заболевания сердца.
При лечении пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца следует соблюдать обычные меры предосторожности.
Симптомы, которые наблюдаются у взрослых при отмене пароксетина.
По данным клинических исследований, у взрослых побочные реакции при отмене лечения пароксетином возникали у 30 % пациентов по сравнению с 20 % пациентов, которые применяли плацебо. Проявления симптомов при отмене препарата отличаются от тех, которые возникают при привыкании или зависимости от препарата при злоупотреблении им. Риск возникновения симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность лечения, дозировку и скорость снижения дозы.
Сообщалось о таких симптомах, как спутанность сознания, сердцебиение, эмоциональная нестабильность, раздражительность, нарушения зрения, головокружение, расстройства чувствительности (включая парестезии, ощущение электрического удара и шум в ушах), нарушения сна (включая интенсивные сновидения), ажитация или тревожность, тошнота, тремор, судороги, повышенное потоотделение, головная боль, диарея. В целом эти симптомы являются легкими или умеренными, хотя у некоторых пациентов они могут быть более интенсивными. Они возникают обычно в течение первых нескольких дней после отмены препарата, хотя были отдельные случаи возникновения этих симптомов у пациентов, которые случайно пропускали прием одной дозы. Обычно эти симптомы проходят самостоятельно в течение 2 недель, хотя у некоторых пациентов этот процесс может быть более длительным (2–3 месяца и дольше). Поэтому рекомендуется при отмене пароксетина дозу снижать постепенно, в течение нескольких недель или месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Симптомы, которые наблюдаются у детей и подростков при отмене пароксетина.
По данным клинических исследований, у детей и подростков побочные реакции при отмене лечения пароксетином возникали у 32 % пациентов по сравнению с 24 % пациентов, которые применяли плацебо. После отмены пароксетина возникали такие побочные эффекты (не менее чем у 2 % пациентов, что было в два раза больше по сравнению с плацебо-группой): эмоциональная лабильность (включая суицидальные намерения, попытки самоубийства, изменения настроения и плаксивость), нервозность, головокружение, тошнота и боль в животе (см. раздел «Побочные реакции»).
Соединения натрия. 1 таблетка лекарственного средства содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия, то есть можно считать, что этот препарат практически свободен от натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Фертильность.
По данным некоторых клинических исследований селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, включая пароксетин, могут оказывать влияние на качество спермы. Считается, что эти явления исчезают после прекращения лечения. Изменение качественных характеристик спермы может влиять на фертильность некоторых мужчин.
Беременность.
По данным исследований на животных, тератогенного или эмбриотоксического эффекта выявлено не было.
В недавних эпидемиологических исследованиях по наблюдению за результатами беременности у женщин, которые лечились антидепрессантами в I триместре беременности, сообщалось о повышенном риске врожденных пороков развития, главным образом сердечно-сосудистых (например, дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки), связанных с приемом пароксетина. Согласно данным этих исследований, риск рождения ребенка с сердечно-сосудистым дефектом у женщины, которая лечилась пароксетином в период беременности, составляет приблизительно 1 на 50, по сравнению с ожидаемым риском возникновения такого дефекта в общей популяции приблизительно 1 на 100.
Врач должен учитывать возможность применения альтернативного лечения беременной или женщины, которая планирует забеременеть, и назначать пароксетин только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. В случае принятия решения о прекращении лечения беременной следует обратиться за дополнительной информацией к соответствующим разделам инструкции по применению лекарственного средства, где описаны дозы и симптомы, возникающие при прекращении лечения пароксетином (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).
Есть сообщения о преждевременных родах у женщин, которые лечились пароксетином или другими селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, хотя причинной связи с приемом препарата установлено не было.
Следует обследовать новорожденных, если беременная продолжала принимать пароксетин в III триместре беременности, поскольку есть сообщения о развитии осложнений у новорожденных при лечении матери пароксетином или другими селективными ингибиторами обратного захвата серотонина в этот период, хотя причинная связь с приемом препарата не установлена. Сообщалось о таких эффектах: респираторный дистресс, цианоз, апноэ, судороги, колебания температуры, трудности при кормлении, рвота, гипогликемия, гипертония, гипотония, гиперрефлексия, тремор, дрожание, возбудимость, летаргия, постоянный плач и сонливость. В некоторых сообщениях симптомы описывались как неонатальные проявления синдрома отмены. В большинстве случаев они возникают сразу или вскоре (< 24 часов) после родов.
По данным эпидемиологических исследований, применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (включая пароксетин) беременным, особенно на поздних сроках беременности, ассоциировалось с повышенным риском развития персистирующей легочной гипертензии новорожденных. У женщин, которые применяли ингибиторы обратного захвата серотонина на поздних сроках беременности, такой риск увеличивался в 4–5 раз по сравнению с общей группой пациентов (1–2 случая на 1000 беременных в общей группе пациентов).
Данные наблюдений указывают на повышенный риск (менее чем в 2 раза) послеродового кровотечения после воздействия СИОЗС/СИОЗСН в течение месяца до родов (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»).
Кормление грудью.
Небольшое количество пароксетина выделяется в грудное молоко. Никаких признаков влияния препарата на новорожденных выявлено не было, однако пароксетин не следует применять в период кормления, за исключением случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для ребенка.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Опыт применения пароксетина в клинической практике свидетельствует, что это лекарственное средство не влияет на когнитивные функции или психомоторные реакции. Однако, как и при применении других психоактивных препаратов, пациентов следует предупредить о возможном нарушении способности управлять автотранспортом или работать с другими механизмами во время лечения. Пароксетин не усиливает нарушения умственных и двигательных реакций, вызванные алкоголем, однако совместное применение пароксетина и алкоголя не рекомендуется.
Способ применения и дозы.
Препарат предназначен для перорального применения, рекомендуется принимать 1 раз в сутки — утром во время еды. Таблетку следует глотать целиком, не разжёвывая.
Как и при применении других средств для лечения психических расстройств, следует избегать резкой отмены препарата.
Большое депрессивное расстройство. Рекомендуемая суточная доза — 20 мг. Обычно улучшение состояния начинается через неделю, однако иногда улучшение наступает только на второй неделе лечения.
Как и для всех других антидепрессивных средств, дозу необходимо тщательно подбирать индивидуально в течение первых 3–4 недель лечения, а затем корректировать в зависимости от клинических проявлений.
Для лечения некоторых пациентов с недостаточным ответом на дозу 20 мг может потребоваться увеличение дозы. Это следует делать постепенно, увеличивая дозу на 10 мг (максимально до 50 мг в сутки) в зависимости от клинической эффективности лечения. Курс лечения пациентов с депрессией должен быть достаточно продолжительным — не менее 6 месяцев, чтобы обеспечить устранение симптомов.
Обсессивно-компульсивное расстройство. Рекомендуемая суточная доза составляет 40 мг. Лечение необходимо начинать с дозы 20 мг в сутки, а затем постепенно увеличивать её на 10 мг в сутки до рекомендованной. У некоторых пациентов улучшение состояния наблюдается только при применении максимальной дозы — 60 мг в сутки. Курс лечения при обсессивно-компульсивном расстройстве должен быть достаточно продолжительным, достаточным для обеспечения устранения симптомов. Этот период может продолжаться несколько месяцев или ещё дольше.
Паническое расстройство. Рекомендуемая доза — 40 мг в сутки. Лечение необходимо начинать с дозы 10 мг в сутки, затем — еженедельно увеличивать её на 10 мг в зависимости от клинического эффекта. У некоторых пациентов улучшение состояния наблюдается только при применении максимальной дозы — 60 мг в сутки.
Для снижения риска усиления симптоматики панического расстройства, которое часто наблюдается в начале лечения этого заболевания, рекомендуется начинать лечение с низкой дозы препарата.
Социальные тревожные расстройства/социальные фобии. Рекомендуемая доза — 20 мг в сутки. Некоторым пациентам дозу можно постепенно увеличивать на 10 мг в сутки — в зависимости от клинического эффекта лечения, до 50 мг в сутки. Интервал между увеличением доз должен составлять не менее 1 недели. Длительное применение препарата необходимо периодически пересматривать.
Генерализованное тревожное расстройство. Рекомендуемая доза — 20 мг в сутки. При недостаточной эффективности при применении дозы 20 мг дозу можно постепенно увеличивать на 10 мг в сутки в зависимости от клинического эффекта, до 50 мг в сутки. Длительное применение препарата необходимо периодически пересматривать.
Посттравматическое стрессовое расстройство. Рекомендуемая доза — 20 мг в сутки. При недостаточной эффективности при применении дозы 20 мг дозу можно постепенно увеличивать на 10 мг в сутки в зависимости от клинического эффекта, до 50 мг в сутки. Длительное применение препарата необходимо периодически пересматривать.
Отмена Пароксетина.
Как и при применении других препаратов для лечения психических заболеваний, следует избегать резкой отмены препарата. В ходе клинических исследований использовали режим постепенного снижения дозы препарата, включавший уменьшение суточной дозы на 10 мг с интервалом в 1 неделю. После достижения режима дозирования 20 мг в сутки пациенты принимали препарат в такой дозе ещё одну неделю перед полной отменой. При появлении выраженных симптомов во время снижения дозы или после отмены лечения необходимо решать вопрос о восстановлении лечения в предыдущей дозе. В дальнейшем можно продолжить снижение дозы, но более медленными темпами.
Пациенты пожилого возраста. Лечение следует начинать с обычной начальной дозы для взрослых, которую затем можно постепенно увеличить до 40 мг в сутки. Отмечены случаи повышения концентрации пароксетина в плазме крови у пациентов пожилого возраста, однако диапазон концентраций у этой группы пациентов совпадает с соответствующим диапазоном у пациентов более молодого возраста.
Дети. Пароксетин не показан для лечения детей.
Почечная и печеночная недостаточность. У пациентов с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) или печеночной недостаточностью наблюдается повышение концентрации пароксетина в плазме крови. Поэтому для таких пациентов дозу необходимо снижать до нижней границы диапазона дозирования.
Дети. Пароксетин не показан для лечения детей.
Передозировка.
При передозировке Пароксетина, помимо симптомов, указанных в разделе «Побочные реакции», наблюдались повышение температуры тела, изменения артериального давления, непроизвольные сокращения мышц, тревожность и тахикардия.
Все эти эффекты у пациентов, как правило, проходили без тяжёлых последствий, даже после применения дозы 2000 мг. Иногда наблюдались кома или изменения параметров ЭКГ, крайне редко отмечались летальные случаи, однако в основном в таких случаях Пароксетин принимали вместе с другими психотропными средствами, иногда — с алкоголем.
Специфический антидот неизвестен.
Лечение передозировки должно включать общие терапевтические мероприятия, аналогичные тем, что применяются при передозировке других антидепрессантов. Показано проведение поддерживающей терапии с контролем жизненно важных показателей и тщательным наблюдением за состоянием пациента.
Побочные реакции.
Ниже приведенные побочные эффекты классифицированы по органам и системам и по частоте возникновения. Частота определяется следующим образом: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, < 1/10), нечасто (≥ 1/1000, < 1/100), редко (≥ 1/10000, < 1/1000), очень редко (< 1/10000, включая единичные случаи).
Кровь и лимфатическая система.
Нечасто: повышенная кровоточивость, преимущественно кожи и слизистых оболочек (включая экхимозы и гинекологические кровотечения). Очень редко: тромбоцитопения.
Иммунная система.
Очень редко: тяжелые и потенциально летальные аллергические реакции (включая анафилактоидные реакции и ангионевротический отек).
Эндокринная система.
Очень редко: синдром, обусловленный недостаточной секрецией антидиуретического гормона.
Обмен веществ и нарушения пищеварения.
Часто: повышение уровня холестерина, снижение аппетита. Нечасто: имеются сообщения об изменении гликемического профиля у пациентов с сахарным диабетом (см. раздел «Особенности применения»). Редко: гипонатриемия. Гипонатриемия в основном наблюдается у пожилых пациентов и иногда связана с синдромом, обусловленным недостаточной секрецией антидиуретического гормона.
Психические расстройства.
Часто: сонливость, бессонница, ажитация, аномальные сновидения (включая кошмары). Нечасто: спутанность сознания, галлюцинации. Редко: маниакальные реакции, беспокойство, деперсонализация, панические атаки, акатизия. Частота неизвестна: суицидальные мысли, суицидальное поведение и агрессия.
Эти симптомы могут быть также обусловлены основным заболеванием.
Нервная система.
Часто: головокружение, тремор, головная боль. Нечасто: экстрапирамидные расстройства. Редко: судороги, акатизия, синдром беспокойных ног. Очень редко: серотониновый синдром (может включать ажитацию, спутанность сознания, потливость, галлюцинации, гиперрефлексию, миоклонус, тахикардию и тремор), нарушения концентрации, дрожание.
Экстрапирамидные расстройства, включая орофациальную дистонию, наблюдаются у пациентов с двигательными нарушениями или у пациентов, получающих нейролептики.
Органы зрения.
Часто: нечеткость зрения. Нечасто: мидриаз (см. раздел «Особенности применения»). Очень редко: острая глаукома.
Органы слуха.
Частота неизвестна: шум в ушах.
Сердечно-сосудистая система.
Нечасто: синусовая тахикардия, постуральная гипотензия, транзиторное повышение или снижение артериального давления. Редко: брадикардия.
После лечения пароксетином сообщалось о преходящем повышении или снижении артериального давления, как правило, у пациентов с ранее существовавшей гипертонией или тревожностью.
Дыхательная система.
Часто: зевота.
Желудочно-кишечный тракт.
Очень часто: тошнота. Часто: запоры, диарея, сухость во рту. Очень редко: желудочно-кишечные кровотечения. Частота неизвестна: микроскопический колит.
Гепатобилиарная система.
Редко: повышение уровня печеночных ферментов. Очень редко: нарушения со стороны печени (такие как гепатиты, иногда с желтухой и/или печеночной недостаточностью).
Имеются сообщения о повышении уровня печеночных ферментов. Также очень редко сообщалось о побочных реакциях со стороны печени (такие как гепатиты, иногда сопровождающиеся желтухой и/или печеночной недостаточностью). Необходимо рассмотреть возможность прекращения приема пароксетина, если повышение печеночных проб сохраняется.
Кожа и подкожные ткани.
Часто: повышенное потоотделение. Нечасто: кожные высыпания, зуд. Очень редко: тяжелые кожные побочные реакции (включая полиморфную эритему, синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз), крапивница, реакции фоточувствительности.
Мочевыделительная система.
Нечасто: задержка мочеиспускания, недержание мочи.
Репродуктивная система.
Очень часто: сексуальная дисфункция. Редко: гиперпролактинемия/галакторея, нарушения менструального цикла (включая меноррагии, метроррагии, аменорею, задержку и нерегулярность менструаций). Очень редко: приапизм. Частота неизвестна: послеродовое кровотечение (относится к терапевтической группе СИОЗС/СИОЗСН (см. разделы «Особенности применения» и «Применение в период беременности или лактации»)).
Опорно-двигательный аппарат.
Редко: артралгия, миалгия.
Эпидемиологические исследования, проведенные преимущественно среди пациентов в возрасте от 50 лет, свидетельствуют о повышенном риске переломов костей у пациентов, получающих СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и ТЦА (трициклические антидепрессанты). Механизм, приводящий к этому риску, неизвестен.
Общие расстройства.
Часто: астения, увеличение массы тела. Очень редко: периферические отеки.
Симптомы, обусловленные прекращением препарата.
Часто: головокружение, нарушения чувствительности, нарушения сна, тревожность, головная боль. Нечасто: ажитация, тошнота, тремор, спутанность сознания, потливость, диарея, эмоциональная нестабильность, нарушения зрения, учащенное сердцебиение, возбуждение.
Как и при применении других препаратов для лечения психических расстройств, отмена Пароксетина (особенно резкая) может привести к возникновению таких симптомов, как головокружение, нарушения чувствительности (включая парестезии, ощущение «удара током» и шум в ушах), нарушения сна (включая интенсивные сновидения), ажитация или тревожность, тошнота, головная боль, тремор, спутанность сознания, диарея, потливость, учащенное сердцебиение, возбуждение, эмоциональная лабильность, нарушения зрения. У большинства пациентов эти симптомы имеют легкую или умеренную степень тяжести и проходят без лечения. Группы повышенного риска по этим симптомам не выявлено, поэтому в случае необходимости отмены лечения Пароксетином дозу следует снижать постепенно (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).
Сообщение о предполагаемых побочных реакциях.
Сообщение о предполагаемых побочных реакциях лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения пользы и рисков, связанных с применением лекарственного средства.
При возникновении побочных реакций и вопросах, касающихся безопасности применения лекарственного средства, просим обращаться через форму обратной связи на веб-сайте: www.ukraine.medochemie.com
Срок годности. 3 года.
Условия хранения. Хранить при температуре не выше 25 °С в оригинальной упаковке, в недоступном для детей месте.
Упаковка. По 10 таблеток в блистере, по 3 блистера в картонной коробке.
Категория отпуска. По рецепту.
Производитель. Медохеми Лимитед / Medochemie Limited.
Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.
Агиос Атанасиос, промышленная зона, ул. Михаила Ираклеуса, 2, Агиос Атанасиос, Лимассол, 4101, Кипр / Agios Athanassios Industrial Area, Michail Irakleous 2, Agios Athanassios, Limassol, 4101, Cyprus.