Паксил
УкраинаСодержание
ИНСТРУКЦИЯ для медицинского применения лекарственного средства ПАКСИЛ (РАХIL)
Состав:
действующее вещество: пароксетин,
1 таблетка содержит пароксетина (в форме гидрохлорида гемигидрата) 20 мг;
вспомогательные вещества: кальция фосфат двузамещенный (дигидрат), натрия крахмалгликолят (тип А), магния стеарат, Opadry White YS-1R-7003 (гидроксипропилметилцеллюлоза, диоксид титана (Е 171), полиэтиленгликоль 400, полисорбат 80).
Лекарственная форма. Таблетки, покрытые оболочкой.
Основные физико-химические свойства: таблетки белого цвета, покрытые оболочкой, овальные двояковыпуклые, с маркировкой «20» с одной стороны и разделительной риской — с другой.
Фармакотерапевтическая группа. Антидепрессанты. Код АТХ N06A B05.
Фармакологические свойства.
Фармакодинамика.
Паксил — это мощный селективный ингибитор обратного захвата 5-гидрокситриптамина (5-НТ, серотонина). Его антидепрессивное действие и эффективность при лечении обсессивно-компульсивных и панических расстройств обусловлены специфическим торможением захвата 5-гидрокситриптамина нейронами головного мозга. По своей химической структуре Паксил отличается от трициклических, тетрациклических и других известных антидепрессантов.
Препарат имеет низкое сродство к мускариновым холинергическим рецепторам. В отличие от трициклических антидепрессантов, он обладает незначительным сродством к альфа1-, альфа2- и бета-адренорецепторам, допаминовым (D2), 5-НТ1-подобным, 5-НТ2- и гистаминовым (Н1) рецепторам; не влияет на психомоторную функцию и не усиливает депрессивное действие этанола.
Паксил не оказывает влияния на деятельность сердечно-сосудистой системы; не вызывает клинически значимых изменений артериального давления, частоты сердечных сокращений и параметров ЭКГ.
Паксил, в отличие от антидепрессантов, тормозящих захват норадреналина, в значительно меньшей степени влияет на гипотензивный эффект гуанетидина.
Фармакокинетика.
После приема внутрь быстро всасывается и подвергается превращению в печени.
Основными метаболитами действующего вещества Паксила (пароксетина) являются полярные и конъюгированные продукты окисления и метилирования, которые быстро выводятся из организма.
Приблизительно 64 % от применённой дозы пароксетина выводится с мочой, при этом количество экскретируемого пароксетина в неизменённом виде составляет менее 2 %. Около 36 % от принятой дозы пароксетина выводится с калом в виде метаболитов.
Метаболиты пароксетина выводятся в два этапа — сначала путём метаболизма при первом прохождении через печень, а затем — путём системного выведения пароксетина.
Период полувыведения в среднем составляет приблизительно 1 сутки.
Постоянная концентрация в крови достигается через 7–14 дней после начала лечения, и в течение дальнейшего длительного лечения фармакокинетика препарата почти не изменяется.
Корреляция между концентрацией пароксетина в плазме крови и клиническим эффектом (эффективностью и нежелательными реакциями) не выявлена.
Благодаря распаду препарата в печени количество пароксетина, циркулирующего в крови, меньше количества, всосавшегося в желудочно-кишечном тракте. При увеличении однократной дозы или при многократном дозировании возникает эффект частичного насыщения метаболического пути первого прохождения через печень и наблюдается снижение плазменного клиренса. Это приводит к непропорциональному увеличению концентрации пароксетина в плазме крови и изменению фармакокинетических параметров с появлением нелинейной зависимости. Однако такая нелинейность в основном незначительна и наблюдается только у пациентов, у которых при применении низких доз достигается небольшая концентрация препарата в плазме крови.
Пароксетин широко распределяется в тканях организма. Значения рассчитанных фармакокинетических параметров указывают на то, что в плазме крови остаётся лишь 1 % от применённой дозы.
При применении в терапевтических концентрациях приблизительно 95 % пароксетина связывается с белками плазмы крови.
У пациентов пожилого возраста и больных с почечной или печеночной недостаточностью наблюдается увеличение концентрации пароксетина в плазме крови, однако оно не выходит за пределы колебаний концентрации у здоровых взрослых.
Клинические характеристики.
Показания.
Взрослые
Большое депрессивное расстройство. Лечение большого депрессивного расстройства.
Обсессивно-компульсивное расстройство. Лечение симптомов и профилактика рецидивов обсессивно-компульсивного расстройства.
Паническое расстройство. Лечение симптомов и профилактика рецидивов панического расстройства с агорафобией или без неё.
Социальные фобии/социально-тревожные расстройства. Лечение социальных фобий/социально-тревожных состояний.
Генерализованное тревожное расстройство. Лечение симптомов и профилактика рецидивов генерализованного тревожного расстройства.
Посттравматическое стрессовое расстройство. Лечение посттравматического стрессового расстройства.
Противопоказания.
Повышенная чувствительность к пароксетину или к любому другому компоненту препарата.
Препарат Паксил не следует назначать одновременно с ингибиторами моноаминоксидазы (МОА), включая линезолид — антибиотик, являющийся обратимым неселективным ингибитором МАО, и метилтиония хлорид (метиленовый синий), а также ранее чем через 2 недели после прекращения лечения ингибиторами МАО. Аналогично ингибиторы МАО можно применять не ранее чем через 2 недели после прекращения лечения Паксилом (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Препарат нельзя применять в сочетании с тиоридазином, поскольку, как и другие препараты, угнетающие печеночный фермент CYP450 2D6, Паксил может повышать уровни тиоридазина (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Применение тиоридазина может вызывать удлинение интервала QT с ассоциированной тяжелой желудочковой аритмией (например, torsades de pointes) и внезапной смертью. Паксил нельзя назначать в комбинации с пимозидом (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.
Серотонинергические препараты
Как и при применении других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, совместное применение с серотонинергическими препаратами может привести к 5-НТ-ассоциированному эффекту (серотониновому синдрому).
Препарат Паксил следует применять с осторожностью и с обязательным тщательным контролем клинического состояния пациента при одновременном использовании с такими серотонинергическими препаратами, как L-триптофан, триптаны, трамадол, другие ингибиторы обратного захвата серотонина, литий, фентанил, бупренорфин и трава зверобоя Hypericum perforatum. Совместное применение пароксетина с ингибиторами МАО (включая линезолид — антибиотик, являющийся обратимым неселективным ингибитором МАО, и метилтиония хлорид (метиленовый синий)) противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).
Пимозид
По данным исследования совместного применения однократной низкой дозы пимозида (2 мг) и пароксетина было зафиксировано увеличение уровня пимозида. Это было объяснено известными CYP2D6 ингибиторными свойствами пароксетина. В связи с узким терапевтическим индексом пимозида и его способностью удлинять интервал QT совместное применение пимозида и пароксетина противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).
Ферменты, участвующие в метаболизме лекарственных средств
Метаболизм и фармакокинетические параметры пароксетина могут изменяться под влиянием индукции или ингибирования ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных средств.
При одновременном применении пароксетина с препаратами, ингибирующими ферменты, рекомендуется назначать минимальные эффективные дозы. При совместном применении с препаратами, индуцирующими ферменты (карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал, фенитоин), необходимости в изменении начальной дозы пароксетина нет. Изменение дозы в ходе дальнейшего лечения необходимо проводить в зависимости от клинического эффекта (переносимость и эффективность).
Миорелаксанты
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут снижать активность плазменной холинэстеразы, что приводит к удлинению нейромышечной блокирующей активности мивакуриума и суксаметония.
Фосампренавир/ритонавир
Совместное применение фосампренавира/ритонавира с пароксетином существенно снижает плазменный уровень пароксетина. Изменение дозы в ходе дальнейшего лечения необходимо проводить в зависимости от клинического эффекта (переносимость и эффективность).
Проциклидин
При ежедневном применении пароксетина значительно повышается уровень проциклидина в сыворотке крови. При появлении антихолинергических эффектов дозу проциклидина следует уменьшить.
Антиконвульсанты
Карбамазепин, фенитоин, натрия вальпроат. При совместном применении с этими препаратами не наблюдается никакого влияния на фармакокинетику/фармакодинамику препарата у пациентов с эпилепсией.
Способность пароксетина ингибировать фермент CYP2D6
Паксил, как и другие антидепрессанты, являющиеся ингибиторами обратного захвата серотонина, замедляет активность фермента CYP2D6 системы цитохрома P450. Ингибирование CYP2D6 может приводить к увеличению в плазме крови концентрации одновременно вводимых препаратов, метаболизирующихся этим ферментом. К таким препаратам относятся некоторые трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин, нортриптилин, имипрамин и дезипрамин), фенотиазиновые нейролептики (например, перфеназин и тиоридазин), рисперидон, атомоксетин, некоторые антиаритмические средства типа 1с (например, пропафенон и флекаинид) и метопролол.
Тамоксифен имеет важный активный метаболит эндоксифен, образующийся с участием CYP2D6 и являющийся важной составляющей эффективности тамоксифена. Необратимое ингибирование CYP2D6 пароксетином приводит к снижению концентрации эндоксифена в плазме крови (см. раздел «Особенности применения»).
CYP3A4
В экспериментах in vivo совместное применение Паксила и терфенадина — субстрата фермента CYP3A4 — при достижении стабильной концентрации в крови не сопровождалось влиянием Паксила на фармакокинетику терфенадина. Аналогичное in vivo изучение взаимодействия не выявило никакого влияния препарата на фармакокинетику альпразолама и наоборот. Одновременное введение Паксила и терфенадина, альпразолама и других препаратов, являющихся субстратами CYP3A4, не может быть опасным.
При проведении клинических исследований было установлено, что на всасывание или фармакокинетику Паксила не влияют или почти не влияют (то есть не требуют изменения дозировки) такие факторы: пища, антациды, дигоксин, пропранолол, алкоголь.
Паксил не усиливает нарушения умственных и двигательных реакций, вызванные действием алкоголя, однако употребление алкогольных напитков во время лечения Паксилом не рекомендуется.
Пероральные антикоагулянты.
При совместном применении пероральных антикоагулянтов и пароксетина возможна фармакодинамическая взаимодействие, которая может привести к повышению антикоагулянтной активности и риска кровотечений. Поэтому пароксетин у пациентов, получающих пероральные антикоагулянты, следует назначать с осторожностью.
Нестероидные противовоспалительные средства, ацетилсалициловая кислота и антиагреганты.
При совместном применении нестероидных противовоспалительных средств/ацетилсалициловой кислоты и пароксетина может возникнуть фармакодинамическая взаимодействие, которая может привести к повышению риска кровотечений. С осторожностью следует назначать пароксетин вместе с препаратами, влияющими на функцию тромбоцитов или увеличивающими риск кровотечений.
Правастатин.
Взаимодействие между пароксетином и правастатином, наблюдаемое в исследованиях, указывает на то, что одновременное применение пароксетина и правастатина может привести к увеличению уровня глюкозы в крови. Пациентам с сахарным диабетом, получающим как пароксетин, так и правастатин, может потребоваться коррекция дозировки пероральных гипогликемических средств и/или инсулина (см. раздел «Особенности применения»).
Особенности применения.
Дети и подростки.
Лечение антидепрессантами связано с повышенным риском развития суицидального поведения и мыслей у детей и подростков с тяжелыми депрессивными и другими психическими расстройствами. По данным клинических исследований, побочные эффекты, связанные с суицидальностью (попытки самоубийства и суицидальные мысли) и враждебностью (преимущественно агрессивность, оппозиционное поведение и раздражительность), наблюдались при лечении детей и подростков Паксилом чаще по сравнению с плацебо-группой (см. раздел «Побочные реакции»). Отсутствуют данные по изучению безопасности препарата у детей и подростков в отношении роста, развития, когнитивных и поведенческих характеристик.
Ухудшение клинического состояния и риск суицида у взрослых.
Молодые взрослые, особенно пациенты с тяжелыми депрессивными расстройствами, могут иметь повышенный риск развития суицидального поведения во время лечения Паксилом. По данным анализа плацебо-контролируемых клинических исследований с участием взрослых, больных психическими расстройствами, было показано, что молодые взрослые (примерно 18–24 лет) имели больший риск развития суицидального поведения, чем пациенты плацебо-группы (17 из 776 (2,19 %) по сравнению с 5 из 542 (0,92 %)), хотя эта разница не является статистически значимой. В группе пациентов старшего возраста (25–64 лет и старше 65 лет) такого увеличения риска выявлено не было. У пациентов с выраженными депрессивными расстройствами (любого возраста), получавших Паксил, было отмечено статистически значимое увеличение частоты возникновения суицидального поведения по сравнению с плацебо-группой (11 из 3455 (0,32 %) по сравнению с 1 из 1978 (0,05 %), все эти случаи были попытками самоубийства). Однако большинство таких попыток (8 из 11) при лечении Паксилом происходили у молодых взрослых пациентов в возрасте 18–30 лет. Эти данные по лечению больших депрессивных расстройств позволяют предположить, что более высокий риск возникновения этих осложнений, наблюдавшийся в группе молодых пациентов с психическими расстройствами, может распространяться на пациентов в возрасте до 24 лет.
У пациентов с депрессивными расстройствами могут обостряться симптомы депрессии и/или формироваться суицидальные мысли и поведение (суицидальность), независимо от того, принимают ли они антидепрессанты или нет. Этот риск сохраняется до тех пор, пока не наступит существенная ремиссия. Общим клиническим опытом лечения при всех курсах антидепрессантов является то, что риск суицидов может возрастать на ранних стадиях выздоровления.
Другие психические расстройства, для лечения которых назначают Паксил, могут ассоциироваться с увеличением риска суицидального поведения, и такие расстройства могут также сочетаться с большими депрессивными нарушениями. Кроме того, пациенты с суицидальным поведением и соответствующими намерениями в анамнезе, молодые пациенты и пациенты с постоянным суицидальным настроем до начала курса лечения являются группой повышенного риска по попыткам самоубийства и суицидальным мыслям. Все пациенты должны находиться под тщательным наблюдением для выявления ухудшения клинического состояния (включая развитие новых симптомов) и суицидальности во время лечения, особенно в начале курса лечения или при изменении дозировки (как увеличение, так и уменьшение).
Пациентов (и лиц, которые за ними ухаживают) необходимо предупредить о необходимости постоянного наблюдения за любым обострением состояния пациента (включая развитие новых симптомов) и/или появлением суицидальных намерений/поведения или мыслей о причинении себе вреда и немедленно обращаться за медицинской помощью при их появлении. Следует понимать, что появление некоторых симптомов, таких как ажитация, акатизия или мания, может быть связано как с течением заболевания, так и с курсом лечения (см. «Акатизия», «Мания и биполярное расстройство» ниже, раздел «Побочные реакции»).
Следует рассмотреть возможность изменения режима терапевтического лечения, включая отмену препарата, для пациентов с клиническим ухудшением состояния (включая развитие новых симптомов) и/или появлением суицидальных намерений/поведения, особенно если эти симптомы являются тяжелыми, возникают внезапно или не являются частью предыдущего симптомокомплекса этого пациента.
Акатизия.
Редко применение Паксила или других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина может ассоциироваться с развитием акатизии — состояния, характеризующегося ощущением внутреннего беспокойства и психомоторным возбуждением, таким как невозможность спокойно сидеть или стоять, в сочетании с субъективным ощущением дискомфорта. Вероятность возникновения этого состояния наибольшая в течение первых недель лечения.
Серотониновый синдром/нейролептический злокачественный синдром.
В отдельных случаях лечение Паксилом может ассоциироваться с развитием серотонинового синдрома или симптомов, характерных для нейролептического злокачественного синдрома, особенно при совместном применении с другими серотонинергическими и/или нейролептическими препаратами. Поскольку эти синдромы могут привести к жизнеугрожающим состояниям, лечение Паксилом следует прекратить при появлении таких явлений (характеризующихся совокупностью таких симптомов, как гипертермия, ригидность, миоклонус, вегетативная нестабильность с возможными быстрыми изменениями основных показателей функционального состояния организма, изменения психического статуса, включая спутанность сознания, раздражительность, крайнюю ажитацию с прогрессированием до делирия и комы), и назначить поддерживающую симптоматическую терапию. Паксил не следует применять в комбинации с серотониновыми прекурсорами (такими как L-триптофан, окситриптан) из-за риска развития серотонинергического синдрома (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Мания и биполярные расстройства.
Большой депрессивный эпизод может быть начальным проявлением биполярного расстройства. Существует общепринятое (хотя и не подтвержденное данными контролируемых клинических исследований), что лечение таких эпизодов только антидепрессантом может увеличивать вероятность ускоренного появления смешанных/маниакальных эпизодов у пациентов с повышенным риском развития биполярного расстройства. Перед началом лечения антидепрессантами пациенты должны быть тщательно обследованы с целью выявления у них любого риска возникновения биполярного расстройства. Такое обследование должно включать детальное изучение истории болезни пациента, в том числе наличие суицидальных попыток, биполярных расстройств и депрессии у членов семьи. Следует учитывать, что Паксил не утвержден для лечения депрессии при биполярном расстройстве. Как и другие антидепрессанты, Паксил следует применять с осторожностью для лечения пациентов, которые в анамнезе имеют манию.
Тамоксифен.
По данным некоторых исследований было установлено, что эффективность тамоксифена, измеряемая риском появления рецидива рака молочной железы/летальных случаев, может быть снижена при совместном применении с Паксилом, поскольку пароксетин является необратимым ингибитором CYP2D6 (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Этот риск увеличивается с увеличением продолжительности совместного применения. При лечении рака молочной железы тамоксифеном пациенту следует назначать альтернативный антидепрессант с незначительной или полным отсутствием ингибирования CYP2D6.
Переломы костей.
По данным эпидемиологических исследований по изучению риска возникновения переломов костей при применении некоторых антидепрессантов, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, сообщалось об ассоциативной связи с переломами. Риск возникает во время лечения и является наибольшим на начальных стадиях терапии. При лечении пациентов Паксилом следует учитывать возможность возникновения переломов костей.
Ингибиторы моноаминоксидазы.
Лечение Паксилом следует начинать с осторожностью, не ранее чем через 2 недели после прекращения применения ингибиторов МАО; дозу необходимо постепенно увеличивать до достижения оптимальной реакции.
Печеночная/почечная недостаточность.
Рекомендуется применять с осторожностью для лечения пациентов с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью.
Сахарный диабет.
У пациентов с сахарным диабетом лечение ингибиторами обратного захвата серотонина может изменять гликемический профиль, поэтому дозу инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов следует корректировать. Кроме того, клинические исследования указывают на то, что повышение уровней глюкозы крови может наблюдаться при совместном лечении пароксетином и правастатином.
Эпилепсия.
Паксил, как и другие антидепрессанты, следует применять с осторожностью при лечении пациентов с эпилепсией.
Судороги.
У пациентов, получающих Паксил, общая частота судорог составляет менее 0,1 %.
В случае возникновения у пациента судорог применение Паксила следует прекратить.
Электроконвульсивная терапия.
Накоплен лишь незначительный клинический опыт применения Паксила в сочетании с электроконвульсивной терапией.
Глаукома.
Паксил, как и другие ингибиторы обратного захвата серотонина, может вызывать мидриаз, поэтому его следует применять с осторожностью для лечения пациентов с закрытоугольной глаукомой.
Гипонатриемия.
Иногда отмечались случаи развития гипонатриемии, преимущественно у пациентов пожилого возраста. После прекращения применения Паксила признаки гипонатриемии в большинстве случаев исчезали.
Кровотечения.
После лечения Паксилом наблюдались кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки (включая желудочно-кишечные и гинекологические кровотечения). Поэтому Паксил следует применять с осторожностью при лечении пациентов, которым одновременно назначены препараты, повышающие риск появления кровотечений, а также пациентов с частыми кровотечениями или склонностью к ним. Пациенты пожилого возраста могут иметь повышенный риск возникновения кровотечений, не связанных с менструацией. СИОЗС/ИОЗН (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина/ингибиторы обратного захвата норадреналина) могут увеличить риск послеродовых кровотечений (см. разделы «Применение в период беременности или кормления грудью» и «Побочные реакции»).
Заболевания сердца.
При лечении пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца следует соблюдать обычные предостережения.
Симптомы, наблюдаемые у взрослых при отмене Паксила.
По данным клинических исследований, у взрослых побочные реакции при отмене лечения Паксилом возникали у 30 % пациентов по сравнению с 20 % пациентов, получавших плацебо. Появление симптомов при отмене препарата не является аналогичным ситуации, когда возникает привыкание или зависимость от препарата при его злоупотреблении.
Сообщалось о таких симптомах, как головокружение, расстройства чувствительности (включая парестезии, ощущение электрического удара и шум в ушах), нарушения сна (включая интенсивные сновидения), ажитация или тревожность, тошнота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, головная боль, диарея. В целом эти симптомы являются легкими или умеренными, хотя у некоторых пациентов они могут быть более интенсивными. Они возникают обычно в течение первых нескольких дней после отмены препарата, но были отдельные случаи возникновения этих симптомов у пациентов, которые случайно пропускали прием одной дозы. Обычно эти симптомы проходят самостоятельно в течение 2 недель, хотя у некоторых пациентов этот процесс может быть более длительным (2–3 месяца и дольше). Поэтому рекомендуется при отмене Паксила дозу постепенно снижать в течение нескольких недель или месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Симптомы, наблюдаемые у детей и подростков при отмене Паксила.
По данным клинических исследований, у детей и подростков побочные реакции при отмене лечения Паксилом возникали у 32 % пациентов по сравнению с 24 % пациентов, получавших плацебо. После отмены Паксила возникали такие побочные эффекты (с частотой не менее чем у 2 % пациентов и с частотой возникновения в два раза выше по сравнению с плацебо-группой): эмоциональная лабильность (включая суицидальные намерения, попытки самоубийства, изменения настроения и плаксивость), нервозность, головокружение, тошнота и боль в животе (см. раздел «Побочные реакции»).
Сексуальная дисфункция.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут вызывать симптомы сексуальной дисфункции (см. раздел «Побочные реакции»). Сообщалось о случаях длительной сексуальной дисфункции и после прекращения лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.
Предупреждение относительно вспомогательных веществ.
Соединения натрия
1 таблетка лекарственного средства содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия, то есть можно считать, что этот препарат практически свободен от натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Фертильность.
По данным некоторых клинических исследований было показано, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, включая Паксил, могут влиять на качество спермы. Считается, что эти явления исчезают после прекращения лечения. Изменение качественных характеристик спермы может влиять на фертильность некоторых мужчин.
Беременность.
По данным исследований на животных, тератогенного или эмбриотоксического эффекта выявлено не было.
По данным эпидемиологических исследований по наблюдению за исходами беременности у женщин, получавших антидепрессанты в I триместре беременности, сообщалось об увеличении риска врожденных нарушений развития, главным образом сердечно-сосудистых (например, дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки), связанных с приемом пароксетина. Согласно этим данным можно предположить, что риск рождения ребенка с сердечно-сосудистым дефектом у женщины, получавшей пароксетин в период беременности, составляет приблизительно 1 на 50 по сравнению с ожидаемым риском возникновения такого дефекта в общей популяции, который составляет приблизительно 1 на 100.
Врач должен взвесить возможность применения альтернативного лечения у беременной или женщины, планирующей беременность, и назначать пароксетин только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. В случае принятия решения об отмене лечения беременной следует обратиться за дополнительной информацией к соответствующим разделам Инструкции по медицинскому применению препарата, где описаны дозы и симптомы, возникающие при прекращении лечения пароксетином (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).
По данным исследований, повышенный риск возникновения послеродового кровотечения (менее чем в 2 раза) наблюдался у женщин, принимавших СИОЗС/ИОЗН за месяц до родов (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»).
Есть сообщения о преждевременных родах у женщин, получавших Паксил или другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, хотя причинно-следственные связи с приемом препарата не установлены.
Следует обследовать новорожденных, если беременная продолжала принимать Паксил в III триместре беременности, поскольку есть сообщения о развитии осложнений у новорожденных при лечении матери Паксилом или другими селективными ингибиторами обратного захвата серотонина в этот период, хотя причинная связь с приемом препарата не установлена. Сообщалось о таких эффектах: респираторный дистресс, цианоз, апноэ, судороги, колебания температуры, трудности при кормлении, рвота, гипогликемия, гипертония, гипотония, гиперрефлексия, тремор, дрожь, возбуждение, летаргия, постоянный плач и сонливость. В некоторых сообщениях симптомы описывались как неонатальные проявления синдрома отмены. В большинстве случаев они возникают сразу или вскоре после родов (< 24 часов).
По данным эпидемиологических исследований, применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (включая пароксетин) беременными, особенно на поздних сроках беременности, ассоциировалось с увеличенным риском развития персистирующей легочной гипертензии новорожденных. У женщин, принимавших ингибиторы обратного захвата серотонина на поздних сроках беременности, такой риск увеличивался в 4–5 раз по сравнению с общей группой пациентов (1–2 случая на 1000 беременных в общей группе пациентов).
Кормление грудью.
Небольшое количество Паксила экскретируется в грудное молоко. Никаких признаков влияния препарата на новорожденных выявлено не было, однако Паксил не следует применять в период кормления грудью, за исключением случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для ребенка.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Опыт применения Паксила в клинической практике свидетельствует, что этот препарат не влияет на когнитивные функции или психомоторные реакции. Однако, как и при применении других психоактивных препаратов, пациентов следует предупредить о возможном нарушении способности управлять автотранспортом или работать с другими механизмами во время лечения.
Паксил не усиливает нарушения умственных и двигательных реакций, вызванные алкоголем, однако совместное применение Паксила и алкоголя не рекомендуется.
Способ применения и дозы.
Общие рекомендации.
Препарат предназначен для перорального применения, рекомендуется принимать 1 раз в сутки — утром во время еды. Таблетку следует глотать, не разжёвывая. Таблетка имеет линию разлома, что позволяет при необходимости получить дозу 10 мг.
Как и для всех других антидепрессивных средств, дозу необходимо тщательно подбирать индивидуально в течение первых 2–3 недель лечения, а затем корректировать в зависимости от клинических проявлений.
Курс лечения должен быть достаточно продолжительным, достаточным для того, чтобы обеспечить устранение симптомов. Этот период может длиться несколько месяцев при лечении большого депрессивного расстройства, а при обсессивно-компульсивном и паническом расстройствах — ещё дольше. Как и при применении других средств для лечения психических расстройств, следует избегать резкой отмены препарата.
Большое депрессивное расстройство. Рекомендуемая доза — 20 мг в сутки. Для лечения некоторых пациентов может потребоваться увеличение дозы. Это следует делать постепенно, увеличивая дозу на 10 мг (максимально до 50 мг в сутки), в зависимости от клинической эффективности лечения.
Обсессивно-компульсивное расстройство. Рекомендуемая доза — 40 мг в сутки. Лечение необходимо начинать с дозы 20 мг в сутки, а затем еженедельно увеличивать её на 10 мг в сутки. У некоторых пациентов улучшение состояния наблюдается только при применении максимальной дозы 60 мг в сутки.
Паническое расстройство. Рекомендуемая доза — 40 мг в сутки. Лечение необходимо начинать с дозы 10 мг в сутки, а затем еженедельно увеличивать её на 10 мг в сутки, в зависимости от клинического эффекта. У некоторых пациентов улучшение состояния наблюдается только при применении максимальной дозы 60 мг в сутки.
Для снижения риска возможного усиления симптоматики панического расстройства, которое часто наблюдается в начале лечения этого заболевания, рекомендуется начинать лечение с низкой дозы препарата.
Социальные тревожные расстройства / социальные фобии. Рекомендуемая доза — 20 мг в сутки. Некоторым пациентам дозу можно постепенно увеличивать на 10 мг в сутки, в зависимости от клинического эффекта лечения, вплоть до 50 мг в сутки. Интервал между увеличением доз должен быть не менее 1 недели.
Генерализованное тревожное расстройство. Рекомендуемая доза — 20 мг в сутки. Некоторым пациентам, приём которых 20 мг является недостаточно эффективным, дозу можно постепенно увеличивать на 10 мг в сутки, в зависимости от клинического эффекта, вплоть до 50 мг в сутки.
Посттравматическое стрессовое расстройство. Рекомендуемая доза — 20 мг в сутки. Некоторым пациентам, приём которых 20 мг является недостаточно эффективным, дозу можно постепенно увеличивать на 10 мг в сутки, в зависимости от клинического эффекта, вплоть до 50 мг в сутки.
Отмена Паксила.
Как и при применении других препаратов для лечения психических заболеваний, следует избегать резкой отмены препарата. В ходе клинических исследований использовался режим постепенного снижения дозы препарата, включавший уменьшение суточной дозы на 10 мг в сутки с интервалом 1 неделя. После достижения режима дозирования 20 мг в сутки пациенты ещё неделю принимали препарат в такой дозе перед полной его отменой. При появлении выраженных симптомов во время снижения дозы или после отмены лечения необходимо решать вопрос о восстановлении лечения в прежней дозе. Позже можно продолжать снижать дозу, но медленнее.
Пациенты пожилого возраста. Лечение начинать с применения обычной начальной дозы для взрослых, которую затем можно постепенно увеличить до 40 мг в сутки. Отмечены случаи повышенных концентраций пароксетина в плазме крови пациентов пожилого возраста, однако диапазон концентраций в этой группе пациентов совпадает с соответствующим диапазоном у пациентов младшего возраста.
Дети. Паксил не показан для лечения детей.
Почечная и печеночная недостаточность. У пациентов с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина — менее 30 мл/мин) или печеночной недостаточностью наблюдается повышение концентрации пароксетина в плазме крови. Поэтому для таких пациентов дозу необходимо снижать до нижней границы диапазона дозирования.
Дети.
Паксил не показан для лечения детей.
По результатам контролируемых клинических исследований, эффективность не была продемонстрирована и не получены подтверждающие данные по применению Паксила для лечения детей, страдающих депрессией. Безопасность и эффективность препарата у детей в возрасте до 7 лет не изучались.
Передозировка.
При передозировке Паксила, помимо симптомов, указанных в разделе «Побочные реакции», наблюдались повышение температуры тела, изменения артериального давления, непроизвольные сокращения мышц, тревожность и тахикардия.
Все эти эффекты у пациентов в большинстве случаев проходили без тяжёлых последствий, даже после применения дозы 2000 мг. Иногда наблюдались кома или изменения параметров ЭКГ, крайне редко отмечались летальные случаи, но в основном в таких случаях Паксил принимали вместе с другими психотропными средствами и иногда — с алкоголем.
Специфический антидот неизвестен.
Лечение передозировки должно включать общие терапевтические мероприятия, такие же, как и при передозировке другими антидепрессантами. Показано проведение поддерживающей терапии с контролем жизненно важных показателей и тщательным наблюдением за состоянием пациента.
Побочные реакции.
Побочные эффекты, приведенные ниже, классифицированы по органам и системам и по частоте возникновения. Частота определяется следующим образом: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, < 1/10), нечасто (≥ 1/1000, < 1/100), редко (≥ 1/10000, < 1/1000), очень редко (< 1/10000), включая единичные случаи.
Кровь и лимфатическая система.
Нечасто: повышенная кровоточивость, преимущественно кожи и слизистых оболочек (включая экхимозы и гинекологические кровотечения).
Очень редко: тромбоцитопения.
Иммунная система.
Очень редко: тяжелые и потенциально летальные аллергические реакции (включая анафилактоидные реакции и ангионевротический отек).
Эндокринная система.
Очень редко: синдром, обусловленный недостаточной секрецией антидиуретического гормона.
Обмен веществ и нарушения питания.
Часто: повышение уровня холестерина, снижение аппетита.
Нечасто: имеются сообщения об изменении гликемического профиля у пациентов с сахарным диабетом (см. раздел «Особенности применения»).
Редко: гипонатриемия. Гипонатриемия в основном наблюдается у пожилых пациентов и иногда связана с синдромом, обусловленным недостаточной секрецией антидиуретического гормона.
Психические расстройства.
Часто: сонливость, бессонница, ажитация, аномальные сновидения (включая кошмары).
Нечасто: спутанность сознания, галлюцинации.
Редко: маниакальные реакции, беспокойство, деперсонализация, панические атаки, акатизия.
Частота неизвестна: суицидальные идеи, суицидальное поведение и агрессия.
Эти симптомы могут быть также обусловлены основным заболеванием.
Нервная система.
Часто: головокружение, тремор, головная боль.
Нечасто: экстрапирамидные расстройства.
Редко: судороги, акатизия, синдром беспокойных ног.
Очень редко: серотониновый синдром (может включать ажитацию, спутанность сознания, потливость, галлюцинации, гиперрефлексию, миоклонус, тахикардию и тремор).
Экстрапирамидные расстройства, включая орофациальную дистонию, наблюдаются у пациентов с двигательными нарушениями или у пациентов, получающих нейролептики.
Органы зрения.
Часто: нечеткость зрения.
Нечасто: мидриаз (см. раздел «Особенности применения»).
Очень редко: острая глаукома.
Органы слуха.
Частота неизвестна: шум в ушах.
Сердечно-сосудистая система.
Нечасто: синусовая тахикардия, постуральная гипотензия, транзиторное повышение или снижение артериального давления.
Редко: брадикардия.
Дыхательная система.
Часто: зевота.
Желудочно-кишечный тракт.
Очень часто: тошнота.
Часто: запоры, диарея, рвота, сухость во рту.
Очень редко: желудочно-кишечные кровотечения.
Частота неизвестна: микроскопический колит.
Гепатобилиарная система.
Редко: повышение уровня печеночных ферментов.
Очень редко: нарушения со стороны печени (такие как гепатиты, иногда с желтухой и/или печеночной недостаточностью).
Имеются сообщения о повышении уровня печеночных ферментов. Также очень редко сообщалось о побочных реакциях со стороны печени (такие как гепатиты, иногда с желтухой и/или печеночной недостаточностью). Необходимо рассмотреть возможность прекращения приема пароксетина, если повышение печеночных проб сохраняется.
Кожа и подкожные ткани.
Часто: повышенное потоотделение.
Нечасто: кожные высыпания, зуд.
Очень редко: тяжелые кожные побочные реакции (включая полиморфную эритему, синдром Стивенса – Джонсона и токсический эпидермальный некролиз), крапивница, реакции фоточувствительности.
Мочевыделительная система.
Нечасто: задержка мочеиспускания, недержание мочи.
Репродуктивная система.
Очень часто: сексуальная дисфункция.
Редко: гиперпролактинемия/галакторея, нарушения менструального цикла (включая меноррагии, метроррагии, аменорею, задержку и нерегулярные менструации).
Очень редко: приапизм.
Частота неизвестна: послеродовое кровотечение.
Сообщается о риске возникновения послеродового кровотечения при приеме препаратов класса СИОЗС/ИЗСН (см. разделы «Особенности применения» и «Применение в период беременности или лактации»).
Опорно-двигательный аппарат.
Редко: артралгия, миалгия.
Эпидемиологические исследования, проведенные преимущественно среди пациентов в возрасте от 50 лет, свидетельствуют о повышенном риске переломов костей у пациентов, получающих СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и ТЦА (трициклические антидепрессанты). Механизм, приводящий к этому риску, неизвестен.
Общие расстройства.
Часто: астения, увеличение массы тела.
Очень редко: периферические отеки.
Симптомы, обусловленные прекращением приема препарата.
Часто: головокружение, нарушения чувствительности, нарушения сна, тревожность, головная боль.
Нечасто: ажитация, тошнота, тремор, спутанность сознания, потливость, диарея, эмоциональная нестабильность, нарушения зрения, учащенное сердцебиение, возбуждение.
Как и при применении других препаратов для лечения психических расстройств, прекращение приема Паксила (особенно резкое) может привести к возникновению таких симптомов, как головокружение, нарушения чувствительности (включая парестезии, ощущение электрических разрядов и шум в ушах), нарушения сна (включая интенсивные сновидения), ажитация или тревожность, тошнота, головная боль, тремор, спутанность сознания, диарея, потливость, учащенное сердцебиение, возбуждение, эмоциональная лабильность, нарушения зрения. У большинства пациентов эти симптомы имеют легкую или умеренную степень тяжести и проходят без лечения. Группы особого риска по возникновению этих симптомов не выявлено, поэтому в случае необходимости прекращения лечения Паксилом дозу следует постепенно снижать (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).
Побочные реакции, полученные при проведении клинических исследований применения препарата у детей.
При проведении клинических исследований применения препарата у детей были выявлены следующие побочные эффекты (с частотой не менее чем у 2 % пациентов и с частотой возникновения вдвое выше, чем в группе плацебо): эмоциональная лабильность (включая самоповреждение, суицидальные мысли, плач с угрозами самоубийства и изменения настроения), враждебность, снижение аппетита, тремор, повышенное потоотделение, гиперкинезия и ажитация. Суицидальные мысли и попытки самоубийства наблюдались преимущественно в ходе клинических исследований при лечении подростков с депрессивными расстройствами. Враждебность наблюдалась преимущественно у детей с обсессивно-компульсивными расстройствами, особенно у детей в возрасте до 12 лет.
При проведении исследований с применением режима постепенного снижения дозы (снижение суточной дозы на 10 мг/сут с интервалом в 1 неделю до дозы 10 мг/сут в течение недели) или после отмены препарата наблюдались следующие симптомы (с частотой не менее чем у 2 % пациентов и с частотой возникновения вдвое выше, чем в группе плацебо): эмоциональная лабильность, нервозность, головокружение, тошнота и боль в животе (см. раздел «Особенности применения»).
Сообщения о подозреваемых побочных реакциях
Сообщение о подозреваемых побочных реакциях на лекарственное средство в пострегистрационный период имеет важное значение. Это обеспечивает непрерывный мониторинг соотношения риск/польза от применения лекарственного средства. Специалисты в области здравоохранения, а также пациенты могут сообщать о подозреваемых побочных реакциях в ООО «ГлаксоСмитКляйн Фармасьютикалс Украина» по круглосуточному телефону (044) 585-51-85 или на электронную почту [email protected].
Срок годности. 3 года.
Условия хранения.
Хранить при температуре не выше 30 °С. Хранить в недоступном для детей месте.
Упаковка.
По 14 таблеток в блистере, по 2 блистера в картонной коробке.
Категория отпуска. По рецепту.
Производитель.
Делфарм Познань С.А., Польша.
Delpharm Poznan S.A., Poland.
Местонахождение производителя и его адрес ведения деятельности.
189, ул. Грюнвальдская, 60-322 Познань, Польша.
189 Grunwaldzka Str., 60-322 Poznan, Poland.